383

KAMU HASTANELERĠNDE MEVZUAT VE UYGULAMA AÇISINDAN

FATURALAMAYA YÖNELĠK KAYITLAMA VE DENETĠM SÜREÇLERĠNĠN

ĠLĠġKĠSĠ

Ferhat SAYIM*

Yıldırım TEMĠR**

ÖZET

Bu çalıĢmada faturalama için kayıtlama süreçlerinde yaĢanan sorunlar ele alınmakta

ve bu çerçeveden kamu hastaneleri incelenmektedir. ÇalıĢmada faturalamaya yönelik

kayıtlama süreçlerinde yaĢanan sorunların ve olası çözüm yollarının tespiti amaçlanmıĢtır.

ÇalıĢma dört bölümden oluĢmaktadır.

Birinci bölümde denetim kavramı, genel fatura kavramı, faturalamanın usul ve

esaslarına ait tanımlara yer verilmektedir. Hastane ve ÇalıĢanlardan elde edilen bilgilerle

,ikinci bölümde kamu hastanelerindeki kayıtlama süreçleri ve bu süreçlerde rol alan

birimlerin denetlemeye esas kayıtların tutulması sırasında karĢılaĢtığı sorunlara

değinilmektedir. Ayrıca denetim faaliyetinin etkinliğinin önündeki sorunlara ayrı bir baĢlık

açılmakta ve sıralanmaktadır. Dördüncü bölümde ise, denetleme faaliyetleri için tespit edilen

sorunlar değerlendirilmeye tabi tutularak bu sorunlar için ifade edilen çözüm önerileri

sıralanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Kamu Hastaneleri, Faturalama, Fatura Denetimi Saymanlık Birimleri,

Hastane Yönetimi,

* Yrd.Doç.Dr., Yaloval Üniversitesi, Ġktisadi ve Ġdari Bilimler Fakültesi, ĠĢletme Bölümü,

f_sayim@hotmail.com

Dr.BĢhkm Yrd., Yalova Devlet Hastanesi, yildirimtemir@gmail.com

384

THE RELATIONSHIP BETWEEN PROCESSES REGISTRATION AND CONTROL

FOR MEDĠCAL BILLING IN THE PUBLIC HOSPITALS IN TERMS OF

LEGISLATION AND PRACTICE

ABSTRACT

In this study, in the process of registering for billing problems are discussed. Public

hospitals are examined from this perspective. In this study, the problems in the process of

registering for billing and is intended for the detection of possible solutions. The study

consists of four sections.

In the first chapter the concept of control, the general concept of the bill, mainly

belonging to the invoicing procedures and definitions are given. Research was conducted

with information obtained from employees. In the second part, public hospitals have been

addressed in the process of registering. The problems faced by the units involved in the

process are discussed. In addition, problems that hamper the effectiveness of audit activities

are listed. In the fourth chapter, the problems identified for audit activities are evaluated.

Solutions for these problems expressed are listed..

Key Words: Public Hospitals, Billing Services, Accounting Department, Hospital

Management

GiriĢ

Literatürde denetim kavramı ile ilgili çok çeĢitli tanımlara rastlamak mümkündür.

AĢağıda bazıları sıralanmıĢtır.

Denetim; iĢletmelerin belirli hesap dönemleriyle ilgili bilgilerinin önceden tespit edilmiĢ

ölçülerle doğruluğunu belirlemek üzere, tarafsızlık ilkesine uygun olarak kanıtların

toplanması ve toplanan kanıtların değerlendirilerek bir rapor halinde ilgililere sunulması

sürecidir (Bakır, 2011, s. 1).

Genel anlamda, denetim; iktisadi faaliyet ve olaylara iliĢkin iddiaların, önceden

saptanmıĢ ölçütlere uygunluk derecesini araĢtırmak ve sonuçlarını ilgi duyanlara bildirmek

amacıyla tarafsızca kanıt toplayan ve bu kanıtları değerleyen sistematik bir süreç olarak

tanımlanmaktadır (Kaval, 2008, s. 3).

Denetim eskiden ―murakabe‖ olarak tanımlanan sözcüğün bugünkü karĢılığıdır.

Ġnsanların topluluk halinde yaĢamasıyla birlikte doğan bir zorunluluk sonucu geliĢmiĢtir

(Güçlü, 2007, s. 1). Denetim kavramını değiĢik biçimlerde tanımlamak mümkündür. En

yaygın kabul gören denetim kavramı: Ekonomik faaliyet ve diğer olaylarla ilgili iddiaların

önceden saptanmıĢ ölçütlere uygunluk derecesini araĢtırmak ve sonuçlarını ilgi duyanlara

iletmek amacıyla tarafsızca kanıt toplayan ve bu kanıtları irdeleyip, değerlendiren sonucunu

muhataplara bildiren sistematik bir süreçtir (Auditing Concepts Committee: Report: Of the

Comittee on Basic Auditing. Concepts..1972 ve 1973‘ten akt. (Güçlü, 2007, s. 1) ve

(Gücenme, 2004, s. 1))

385

Denetim Kavramları Komitesinin tanımı benzer olarak Ģu Ģekilde aktarılabilmektedir.

―Denetim, iktisadi faaliyet ve olaylarla ilgili iddiaların önceden saptanmıĢ ölçütlere uygunluk

derecesini araĢtırmak ve sonuçları ilgi duyanlara bildirmek amacıyla tarafsızca kanıt toplayan

ve bu kanıtları değerleyen sistematik bir süreçtir‖ (Güredin, 2010, s. 11) ve (Çaldağ, 2007, s.

37).

Denetim; ekonomik eylemler ve olaylar hakkındaki savlar ile oluĢturulmuĢ kriterler

arasındaki uygunluğun derecesini araĢtırmak için bağımsız bir uzman tarafından bu savlarla

ilgili kanıtların nesnel olarak elde edilmesi, değerlendirilmesi ve sonuçların bilgi

kullanıcılarına iletilmesi sürecidir (Çömlekçi, Yılancı, Erdoğan, Önce, KardeĢ Selimoğlu, &

Kaya, 2010, s. 5).

Denetim ÇeĢitleri

Denetim türleri çeĢitli yazarlar tarafından farklı Ģekillerde sınıflandırmalara tabi

tutulmuĢtur.

Denetim türleri, konusuna ve amacına göre ya da denetçinin niteliğine göre olmak üzere

temel olarak iki grup içinde sınıflandırılabilir

Temel ayırım bu Ģekilde olmasına karĢın denetim çalıĢmaları yapılan denetime göre

çeĢitli açılardan sınıflandırılabilmektedir. AĢağıda, denetimle ulaĢılmak istenen amaca göre,

denetimi yapan denetçilere göre ve denetimin uygulandığı zamana göre; denetçi ve iĢletme

arasındaki iliĢki düzeyi açısından ya da denetimi yapan denetçinin konumuna göre denetimin

türleri çeĢitli kaynaklardan birleĢtirilerek baĢlıklandırılmaktadır. (Gücenme, 2004, s. 2)

(Çömlekçi, Yılancı, Erdoğan, Önce, KardeĢ Selimoğlu, & Kaya, 2010, s. 6-8) (ElitaĢ, 2011, s.

29). (Bakır, 2011, s. 14-17). (Kaval, 2008, s. 9). Bunlar;

Denetimle ulaĢılmak istenen amaca göre denetim türleri

1. Mali Tablolar Denetimi ya da Muhasebe Denetimi (Finansal denetim)

2. Uygunluk Denetimi(Biçimsel denetim) 3. Faaliyet (Yönetim) Denetimi(Performans denetimi)

Denetimi yapan denetçiler açısından denetim türleri

1. Kamu denetimi

2. Ġç denetim

3. Bağımsız denetim

Denetimin uygulanma zamanına göre denetim türleri

1. Devamlı denetim

2. Ara denetim

3. Son denetim

Denetçi ile iĢletme arasındaki örgütsel iliĢki açısından denetim türleri

DıĢ Denetim

o Bağımsız Denetim

o Kamu Denetimi

Ġç Denetimi

Denetimi ayrıca; Örneğin;

a. Denetim elemanları

386

b. Ġdari birimler; (muhakkiklik) tarafından yapılan denetim, diye ikiye ayırmak da

mümkündür (Güçlü, 2007, s. 4)..

Bu çalıĢmada bütün denetim sınıflandırmaları ayrı ayrı ele alınmayacak hastane

faturalama sisteminde kullanılan temel denetim çerçeveleri ele alınacaktır.

Muhasebe Denetimi

Muhasebe denetimi, bir iĢletmenin mali tablolarının veya kamuya açıklanacak diğer

bilgilerinin, mali tablo düzenleme ve raporlama standartlarına uygunluğu hususunda makul

güvence sağlayacak yeterli ve uygun bağımsız denetim kanıtlarının elde edilmesi amacıyla,

bağımsız denetim standartlarında öngörülen gerekli tüm bağımsız denetim tekniklerinin

uygulanması ve değerlendirilerek rapora bağlanmasıdır. Mali tabloların ve bu tabloların

dayanağını oluĢturan kayıt, belge ve diğer ipuçları üzerinden yürütülen çalıĢmalara dayanan

ve bulguları denetim raporunda özetleyen sistematik incelemedir (Kaval, 2008, s. 10).

Genel ve temel bir içerik olarak bir tanım yapılmak istendiğinde; ―muhasebe denetimi,

bir ekonomik birim veya döneme ait bilgilerin önceden saptanarak belirlenmiĢ olan ölçütlere

uygunluk derecesini araĢtırmak ve bu konuda bir rapor düzenlemek amacıyla bağımsız

uzmanlar tarafından yapılan kanıt toplama ve elde edilen kanıtları değerlendirerek bir sonuca

ulaĢma sürecidir‖ Ģeklinde tanımlanabilir (ElitaĢ, 2011, s. 28).

Belge Ġncelemesi

Belge incelemesi geleneksel denetim iĢlemleri içinde en önemli olanıdır. Daha

muhasebe kaydına baĢlanırken yapılacak bir hata ileriye doğru tüm muhasebe kayıtlarına aynı

yönde yansır. Önemli olan hataların kaynağında yakalanması ve ileriye yansımasının

önlenmesidir. Bu açıdan belge incelemesi büyük önem taĢır. Belge incelemesi iki kısımda

düĢünülmelidir. Bunlar (1) belge ile defter kayıtları arasında uygunluk sağlanması ve (2)

belgelerin Ģekli ve maddi uygunluklarının araĢtırılmasıdır (Güredin, 2010, s. 250).

Denetçi, iĢletmenin günlük defter ve büyük defter gibi kayıt ortamlarında yer alan

muhasebe verilerini ve bilgilerini inceleyerek buradan bağlantılı belgelere ulaĢır. Bu belgeler

denetçi için birer kanıt niteliğindedir. Belgeler iç ve dıĢ belgeler olarak iki ayrımda ele

alınabilir. Örneğin bir ücret bordrosu , iĢletme içi belge, bir satıcı faturası ise iĢletme dıĢı

belgedir. Kayıtlarda yer alan bir tutarın faturası, bir çek ya da senet, denetçi için çok önemli

kanıtlardır (ElitaĢ, 2011, s. 76).

Fatura Bedelleri ve Denetimi:

Faturadaki bedel, her hastanın tükettiği hizmet miktarı ve kalitelerinden hesaplanır.

Hastaneler de sundukları hizmet karĢılığı olan faturalarını düzenlerken mevzuata uygun

hareket etmek zorundadır.

Kamu hastanelerinde, hizmet bedellerinin belirlenmesinde çoğunlukla Sağlık Bakanlığı,

Maliye Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu etkileĢimi ortaya çıkabilmektedir.

Hastane içinde hastanın tüketebileceği hizmetlerin tamamının, önceden belirlenmiĢ bir

fiyatı olduğu durumda, hastanın tükettiği her hizmetin fiyatı faturasına eklenmelidir. Hasta

hekimle görüĢtüğünde, hekimin muayene defterine kaydedilmesiyle birlikte, hastanın faturası

açılır. Hasta hekime muayene olduğunda, hasta için bir ödeme tahakkuk eder. Ancak bu

ödeme hastadan hemen talep edilmez. Hekim hastayı tetkik için laboratuvara gönderdiğinde,

yapılan tetkiklerin her biri için belirli fiyatlardan hasta borçlanmayı sürdürür. Eğer hasta

hastanede yatacaksa, yatak ücreti de hastanın hesabına eklenir. Hastanede yemek ücreti,

387

genellikle yatak ücretine dâhildir. Ancak ilaç ya da tıbbi malzemelerin ücretleri ayrı ayrı

hesaba eklenir. Hastanede en önemli ödemeler, ameliyat ve yoğun bakım ücretleridir.

Faturadaki bedel, hastanın hastaneden aldığı hizmetlerin bir karĢılığıdır. Hastanede oluĢan

maliyetler ıĢığında, hastalara sunulan hizmetlerin her biri ücretlendirilir (Kurt, 2008, s. 17)

Süreçler

Hastaneler sundukları hizmet karĢılığı olan faturalarını düzenlerken mevzuata uygun

hareket etmek zorundadır.

Kamu hastanelerinde faturalama iĢlemleri son zamanlarda önem kazanmaya

baĢlamıĢtır, önceleri Döner Sermaye Kanunu (209 Sayılı Kanun) olmasına rağmen hastane

giderlerinin karĢılanmasında merkezi yönetim (Sağlık Bakanlığı) kamu hastanelerini finanse

ediyordu ayrıca ödemeci kurumlarının çok fazla olması ve fatura bedellerinin ödenmesindeki

sorunlar nedeniyle fatura miktarları ve içerikleri konusunda yeterli özen gösterilmiyordu.

Kamuya ait sağlık hizmet sunucularının (5283 Sayılı Kanun) ve ödemeci kurumlarının (5502

Sayılı Kanun), (5510 Sayılı Kanun) birleĢtirilmesi sonucu kamu sağlık hizmetlerinin

finansman yöntemleri değiĢmeye baĢladı. Her ne kadar kamu hastanelerinde gelir tahakkuk

birimleri hakkında yasal düzenlemeler ( SAĞLIK BAKANLIĞI, 1983/449 Sayılı

Yönetmelik), (SAĞLIK BAKANLIĞI, 2003/69 Sayılı Genelge) olmasına rağmen özellikle

2005 yılından sonra kamu hastanelerinde faturalama hizmetleri ve birimleri önem kazanmaya

baĢladı. Hastaya sunulan hizmetlerin faturalanması iĢleminin bir süreç olduğu kabul edilirse,

bu sürecin kesintiye uğramadan tam ve zamanında uygulanması gerekir. Sürecin tam ve

zamanında uygulanması hastane açısından gelir kaybının engellenmesi ve ileriye yönelik

planlamasının gerçekçi olmasını sağladığı gibi hasta veya ödemeci birimler açısından aldığı

hizmetin bedelinde zarara uğraması engellenmiĢ olur. Kamu hastanelerinde faturalama

süreçlerini inceleme konusunda birçok bakıĢ açısı kullanılabilir.

Bir bakıĢ açısına göre faturalama süreci: SGK SözleĢmeleri ve Faturalandırması,/Medula

ve fonksiyonları/Sağlık-NET/UBB (Ulusal Bilgi Bankası - HUAP) /Fatura Süreç

Yönetimi/Mevcut Durum Analizi/Hastane Yönetimine Raporlama/Durum

Değerlendirmesi/Eğitim Süreci/ĠyileĢtirme Süreci vb. konuları kapsamaktadır. (Töz, 2008)

Kamu hastanelerinde faturalama (gelir tahakkuk) süreçleri; (Kayıtlama Süreçleri

>Yönetim süreçleri > Denetim S. > Mevzuat > Eğitim > Ödemeci Birimler>Donanım) Ģeklindeki bölümlemede kabul edilebilir. Bu çalıĢmada üçüncü sıradaki denetim süreçleri

incelenmiĢtir. AĢağıda hastanece hizmetlerin sunulması, faturalanması, ödemeci birimlere

teslim edilmesi sürecinde yapılan denetim uygulamaları ve denetim birimleri ele alınmaktadır.

Denetim Süreçleri

Doğru gelir tahakkuku ancak doğru faturalandırma ile mümkündür. Fatura birimi

tarafından hastane içi denetimden geçen fatura içeriğine konu evraklar son kez kontrol edilir.

Hastanın sevk evrakı, geliĢ-gidiĢ tarihleri, kurumu, tedavi olduğu bölüm, fatura eki belgeleri

tekrar gözden geçirilir. Sunulan hizmetlerin mevzuata ve etik kurallara uygun olarak

kayıtlanması öncelikle hastanelerin iç denetim birimlerince kontrol edilir, ödemeci birimler

tarafından da uygunluk kontrolleri yapılan faturalarda hala bir yanlıĢlık veya yolsuzluk var ise

devletin teftiĢ birimlerince de denetlemeler yapılır.

Kamu hastanelerinde gelir tahakkuk birimlerinin yaptığı iĢlemler Ģekil ve mevzuat

yönünden öncelikle hastane BaĢhekimi tarafından denetlenir. Herhangi bir Ģikayet durumunda

hastane tarafından görevlendirilen muhakkik veya Sağlık Bakanlığı müfettiĢleri tarafından da

incelemeler yapılır. Bunların dıĢında belirli periyotlarda gelir tahakkuk biriminin iĢ ve

388

iĢlemleri kontrol edilir. Bu kontrolleri hastane bünyesinde bulunan Fatura Ġnceleme Heyeti

,Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen rutin teftiĢlerde Sağlık Bakanlığı MüfettiĢleri, SayıĢtay

Denetçileri, SGK‘nın Fatura Ġnceleme Komisyonları tarafından yapılır. Faturalama

süreçlerindeki denetleme mekanizmaları;

Hastane Fatura Ġnceleme Heyeti

Fatura inceleme heyeti tarafından yürütülen bu denetleme hizmetinin uygulanmasında

da oldukça zorlu bir süreç izlenmekte, faturalar ciddi bir denetimden geçirilmektedir. Devlet

hastanelerinde sunulan hizmetlerin denetimi, en az 3 en fazla 9 uzman hekimden oluĢan bir

heyet tarafından gerçekleĢir.

Heyet Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve KuruluĢlarında görevli Personele Döner

Sermaye Gelirlerinden ek ödeme yapılmasına dair yönetmelik çerçevesinde kurularak görev

yapar (RESMĠ GAZETE, 2006/26166 Sayılı Yönetmelik) Ġlgili yönetmeliğin 2. Bölümdeki

Döner Sermaye Ek Ödemelerinde Uygulanacak Temel Esaslar baĢlıklı 5. Maddesinin ç

bendinde heyetin teĢkili ve çalıĢma usulleri açıklanmıĢtır.

SGK Fatura Ġnceleme Komisyonu

SGK tarafından yayınlanan 12.03.2009 tarih ve 3671952 (2009/44) sayılı Fatura

Bedellerinin Ödenmesine dair genelgesi ve SGK BaĢkanlığının 05.04.2010 tarihli olur‘u ile

uygulamaya konulan incelemelerde standardizasyonu sağlamak üzere rehber niteliğinde

hazırlanmıĢ olan ―Fatura Ġnceleme Usul ve Esasları‖ konulu doküman yayınlanmıĢtır. Bu

iĢlemlerin yürütülmesi görevi de Fatura inceleme Komisyonuna verilmiĢtir. Ġlk fatura

inceleme usul ve esasları 19.04.2010 tarihinde yayımlanmıĢ 01.04.2011 tarihinde düzenleme

yapılmıĢtır. Bu doküman faturalama iĢlemlerinde en önemli dokümanlardan biri olduğu için

aĢağıda ilk hali ile belirtilmiĢtir. Yayımından sonra bir çok değiĢiklikler ve eklemeler

yapılmıĢtır ve yapılmaya devam edilmektedir. Yine de denetimlerde denetçilerin bilgi, görgü

ve iĢ yapma tekniklerinden arınmıĢ bir denetim yapılmasını sağlamak açısından belli bir

standardın oluĢması sağlanmıĢtır.

Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu

Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu tarafından

kamu hastanelerine rutin teftiĢler için müfettiĢ görevlendirmesi yapılır. MüfettiĢ hastanenin

gelir tahakkuk biriminde yaptığı inceleme sonucunda ―Mali Süreçleri Denetleme Tutanağı‖

düzenler. Bu tutanakta aĢağıdaki bilgilere yer verir.

SGK tarafından faturalardan yapılan kesintiler incelenerek nedenleri ve çözümüne yönelik çalıĢma var mı?

Medula kurulmamıĢ ise gerekçesi nedir? ya da sorumluları hakkında iĢlem tesis edilmiĢ

mi?

Cari yıl bütçesi oluĢturulurken 2007/ 83 sayılı genelgeye uyulmuĢ mu?

Döner sermaye saymanlığı ambar kayıtları ile döner sermaye iĢletmesi kayıtları arasında uyum var mı?

Döner sermaye iĢletmelerinden yapılan ödemeler Muhasebat Genel Müdürlüğünün

yazısına uygun mu?

Rutin teftiĢler dıĢında Ģikayet veya yolsuzluk nedeniyle de faturalar incelemeye alınabilir.

389

SayıĢtay BaĢkanlığı

SayıĢtay BaĢkanlığı tarafından kamum kurum ve kuruluĢlarının mali iĢlemleri rutin

olarak denetlenir ve raporlar hazırlanır. Varsa kamu zararlarının tazmini için yasal iĢlemler

yürütülür. SayıĢtay baĢkanlığı sağlık alanında yaptığı incelemeler sonucu çeĢitli raporlar da

düzenleyebilmektedir. Bu çerçevede 2005 yılında yayınladığı rapor da (SAYIġTAY, Genel

Kurulu 10.3.2005 Tarih ve 5117/1 Sayılı Kararı) sağlık yöneticileri tarafından ele

alınabilecektir.

Kamu Hastanesi Örneği

Kamu hastaneleri yatak kapasitelerine, eğitim vermelerine göre sınıflandırılırlar.

Kamu hastaneleri öncelikle eğitim araĢtırma-üniversite hastaneleri ile genel hastaneler olarak

iki sınıfa ayrılırlar.

Kamu hastaneleri Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından

belirlenmiĢ rollerine göre sınıflandırılmıĢtır (SAĞLIK BAKANLIĞI, Tedavi Hizmetleri

Genel Müdürlüğü 2009/46143 Sayılı Onay) Bakanlık onayında esas alınan kriterler ve

sebepleri belirtilmiĢtir.

Bu çalıĢmada Sağlık Bakanlığı hastane rollerine göre aĢağıda evren ve örneklem

kısmında belirtilen gruba iliĢkin kamu hastanelerindeki faturalama süreçleri incelenmektedir.

AraĢtırmanın Amacı

Bu çalıĢma kamu hastanelerinde faturalama süreçlerinin denetiminde yaĢanan

sorunları ve çözüm yollarını incelemeyi amaçlamıĢtır. Bu çerçevede ortaya çıkacak sonuçların

yaĢanan sorunların çözümüne yönelik olarak, öncelikli sorunların daha bütüncül olarak ortaya

konabilmesi ve koordinasyon çalıĢmalarına katkı sunması de hedeflenmiĢtir.

Evren ve Örneklem

Bu çalıĢmada hastane rollerine göre B grubu, SGK sınıflamasına göre ise H4 grubu

kamu hastanelerindeki faturalama süreçlerinde denetim unsuru incelenmektedir.

AraĢtırmanın çalıĢma evrenini Yalova Devlet Hastanesi ve iliĢkide olduğu diğer 3 hastane

oluĢturmuĢtur.

ÇalıĢmanın Yöntemi

ÇalıĢmada genel literatür taramasının yanı sıra, kamu hastaneleri için faturalama

süreçlerinin denetiminde rol alan birimler –Hastane Fatura Ġnceleme Heyeti, SGK Fatura

Ġnceleme Komisyonu, Yalova Ġli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Mali Hizmetler

BaĢkanlığı, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu, SayıĢtay

BaĢkanlığı, konuyla ilgili görevleri ve tabi oldukları mevzuat çerçevesinde incelenmiĢtir.

Ayrıca örnek hastane olarak seçilen kamu hastanesinde bu birimlerde yaĢanan uygulama

sorunları saha çalıĢanları ve yöneticileri ile yüz yüze görüĢmeler ile tespit edilerek çözüm

önerileri getirilmeye çalıĢılmıĢtır. Bu çerçevede faturalama süreçlerinin yöneticisi ve

sorumlusu konumundaki Hastane Ġdari ve Mali ĠĢler Müdürü ve üstte sayılan birimlerde

çalıĢan toplam 20 kiĢi ile görüĢülmüĢ denetimin gerekliliği, etkinliği, yaĢanan sorunlar ve

çözüm önerileri baĢlıklarında sorular sorulmuĢtur.

390

Bulgular

Denetim süreçlerinin ve etkinliğinin hastanelerdeki kayıtlama süreçlerinin etkinliği ile

yakından ilintili olduğu tespit edilmiĢtir. Faturalama süreci; hasta kabul ve bilgi kayıtlaması

ile baĢlayan, her aĢamada kayıtlama ve sorgulama ile devam eden, ödemeci kiĢi ve kurumlara

faturanın gönderilmesi ve tahsilatı ile sona eren bir sistem olarak kabul edilebilir. Bu

çerçevede denetimi yapılacak bu kayıtlama sürecinin basamakları Ģu Ģekilde ifade edilebilir.

Kayıtlama süreçleri

Müracaat birimlerinde kayıt süreçleri,

Ayaktan tanı ve tedavi hizmeti sunan birimlerde kayıt süreçleri, Yatarak tanı ve tedavi hizmeti sunan birimlerde kayıt süreçleri, Hizmetlere ait bilgi ve belgelerin toplanması ve teslimi süreçleri,

Bu kayıt faaliyetlerinin nasıl ve hangi genelgelere göre yürütüldüğü de ayrıca incelenmiĢ ve

raporlanmıĢtır. Ancak çalıĢmanın sunumuna iliĢkin hacim kısıtlamaları sebebiyle bu

birimlerde yaĢanan sorunlara odaklanılması ve çalıĢmaya kayıtlama sürecinde yaĢanan

sorunlar ve denetim faaliyeti ile ilgili sorunların alınması uygun görülmüĢtür.

Kayıtlama Ġle Ġlgili Sorunlar

Müracaat Birimlerinde Denetime Esas Kayıtlama Sorunları

Poliklinikler, Acil Servis ve Protokol Hastalarının ilk kayıtları aĢamasında yaĢanan

sorunlar sürecin tüm aĢamalarını etkilemekte ve sunulan hizmetlerin tamamının

faturalanamamasına sebep olmaktadır. Bu aĢamadaki sorunlar;

1. Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerinde yaĢanan aksaklıklar, 2. T.C kimlik numarasının yanlıĢ kaydı, 3. Hastanın kimlik bilgilerinin yanlıĢ kaydı, 4. Hastanın adres ve iletiĢim bilgilerinin yanlıĢ kayıtlanması, 5. BaĢkasının kimlik kaydının diğer hastaya kayıtlanması, 6. Hastanın bilerek baĢkasının kimlik kaydıyla hizmet almaya çalıĢması, 7. Hastanın kurumunun yanlıĢ kayıtlanması, 8. Ücretli hastaların kurumlu olarak kaydedilmesi, 9. Sevk ve baĢvuru için gerekli bilgi ve belgelerin alınmaması veya eksik alınması, 10. Hasta belgelerindeki vize tarihlerine dikkat edilmemesi,

11. Kayıt iĢlemlerinin TC. kimlik no sorgulama ve medula provizyon sorgulaması olmadan yapılması,

12. Taahhütname alınmaması, 13. Adli vaka, trafik kazası , yurt dıĢı sigortalı hastalarına ait kayıtların ve belgelerin eksik

olması,

14. Sağlık kurulu hasta kayıtlarının eksik yapılması, 15. Acil servise müracaatlarda kimlik tespitinin yapılamaması, hastanın kaçması, kimlik

bilgilerinin yanlıĢ kaydedilmesi,

16. Protokol hastalarının müracaatlarında talep eden kurumun talep formu ve

protokolünün olmaması,

17. Ödeme gücü olmayan hastalara düzenlenen belgelerin eksik olması, 18. Hastanın müracaatında yaĢanan sorunla diğer geliĢlerinde karĢılaĢmamak için

otomasyon sisteminde gerekli uyarı ve engellemelerin yapılmaması,

19. Yeterli sayı ve nitelikte personelin çalıĢtırılamaması, olarak sayılabilir.

391

Ayaktan Tanı Tedavi Hizmeti Sunan Birimlerde Denetime Esas Kayıtlama Sorunları

Poliklinik, acil servis, görüntüleme birimleri, laboratuvarlar, fizik tedavi üniteleri,

diyaliz merkezleri, diğer tanı ve tedavi ünitelerinde hastaların kabulü, muayenesi, tetkik ve

tedavi iĢlemlerinin yapılması aĢamasında yaĢanan sorunlar.

Bu aĢamada yaĢanan eksiklik sürecin tüm aĢamalarını etkilemekte ve sunulan

hizmetlerin tamamının faturalanamamasına sebep olmaktadır. Bu aĢamadaki sorunlar;

1. Müracaat kaydı olmayan hastanın kabul edilmesi,

2. Kimlik kontrolü yapılmadan hastanın kabul edilmesi, 3. Hastaya ait basılı belgelerin doldurulmaması veya eksik doldurulması, 4. Hastanın muayene bilgilerinin otomasyon sistemine kayıt edilmemesi, 5. Tetkiklerin otomasyon üzerinden eksiksiz istenmemesi, 6. Hastaya ait raporların düzenlenmemesi veya onaylanmaması, 7. SGK‘ lı hastalara sunulan hizmetlerin SUT kurallarına uygun olarak kaydının

yapılmaması,

8. Otomasyon sistemi üzerinden hasta muayene sonlandırmasının yapılmaması, 9. Hastaya sunulan görüntüleme, laboratuvar ve diğer tanı hizmetlerinin kayıt ve

raporlamasının eksik yapılması,

10. Yapılmayan hizmetlerin yapılmıĢ gibi kayıtlanması, 11. Polikliniklerde yapılan günübirlik hizmetlerin kaydının yapılmaması ve provizyon

alınmaması,

12. Hastaya hastane tarafından kullanılan ilaç ve tıbbi malzemelerin kaydının

yapılmaması,

13. Müracaat kaydı yaptığı halde muayene olmayan hastaların kayıtlarının silinmemesi,

14. BaĢka bir sağlık kuruluĢuna sevk edilen hastanın sevk kaydının yapılmaması, 15. Hastanın muayene olduğu gün yapılamayan tetkiklerinin yapılmıĢ gibi iĢlem görmesi

ve randevu günü müracaatına da yeni muayene gibi iĢlem yapılması,

16. Hastanın vaka baĢı veya normal muayene iĢleminin gerçeğe uygun olmaması, 17. SUT tanıya dayalı veya hizmet baĢı ödeme kurallarına dikkat edilmemesi, 18. SUT bazı tetkiklerin tekrarlanması için zaman kısıtlaması koyduğu halde bu

kısıtlamalara uyulmaması,

19. Hekimlerin performans kaygısıyla fazla veya gereksiz iĢlem girmesi, 20. Yapılan tetkik ve tedavilerde tanı-tetkik-tedavi uyumu aranmaktadır, bu kurala

uyulmaması,

21. Bazı iĢlemlerin bir günde yapılma sayılarının belli olmasına rağmen bu kurala uyulmaması, olarak sayılabilir.

Yatarak Tanı ve Tedavi Hizmeti Sunan Birimlerde Denetime Esas Kayıtlama Sorunları

Klinikler ve Yoğun Bakım Üniteleri gibi hastaların yatarak tedavi gördüğü birimlerde

sunulan iĢlemler aĢamasında yaĢanan sorunlar .

Bu aĢamada yaĢanan eksiklik sürecin faturalama aĢamalarını etkilemekte ve sunulan

hizmetlerin bir kısmının faturalanamamasına sebep olmaktadır. Bu aĢamadaki sorunlar;

1. YatıĢ iĢlemlerinin kayıtlanmaması, 2. YatıĢ provizyonunun alınmaması, 3. YatıĢa esas bilgi ve belgelerin olmaması veya eksik olması, 4. Hastaya sunulan tüm uygulamaların, ilaçların, özellikli malzemelerin, ameliyatların,

yoğun bakım vb. hizmetlerin tam ve zamanında kayıtlanamaması,

392

5. Hastaya rapor, epikriz vb. dokümanların hazırlanmaması veya eksik hazırlanması, 6. Hasta taburcu iĢlemlerinin tam ve zamanında yapılamaması, 7. Hasta taburcu olduktan sonra hastaya hizmet, ilaç vb. giriĢi yapılması, 8. SUT tanıya dayalı veya hizmet baĢı ödeme kurallarına dikkat edilmemesi, 9. SUT‘ ta bazı iĢlemlerin günde belli sayıda faturalanmasına izin verdiği halde fazla

sayıda iĢlem girilmesi,

10. SUT bazı tetkiklerin tekrarlanması için zaman kısıtlaması koyduğu halde bu

kısıtlamalara uyulmaması,

11. ÇalıĢanların performans ve ek ödeme kaygısıyla fazla veya gereksiz iĢlem girmesi, 12. Yapılan tetkik ve tedavilerde tanı-tetkik-tedavi uyumu aranmaktadır, bu kurala

uyulmaması,

13. Yapılmayan hizmetlerin yapılmıĢ gibi kayıtlanması, 14. Hastaya sunulan hizmetle fatura içeriğinin uyuĢmaması, 15. Hizmet verilmeyen hastalara fatura üretilmesi, olarak sayılabilir.

Denetim Faaliyetinin Yürütülmesine ĠliĢkin Sorunlar

Hastanelerde sağlık hizmeti sunumu, kayıtlanması, denetimi, faturalanması ve tahsilâtı

gibi süreçler ile hizmetin personel ve donanım olarak planlanması, yatırıma yönelik

tedbirlerin alınması hastane idarecilerinin asli görevleri arasındadır. Bu görevin planlama,

uygulama ve denetleme aĢamalarında yaĢanacak herhangi bir kesinti faturalama süreçlerinde

de sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunların bir kısmı kayıtlama sistemleri ve teknik

altyapısı ile ilgili olarak “Kayıtlama Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Bir kısmı alınan

politika kararların yerinde olmayıĢı, bekleneni vermemesi, amaca hizmet edememesi,

uygulanabilir olmayıĢı ya da hedeflenen fayda dıĢında baĢka bir takım olumsuzluklara sebep

olmaları sebebiyle “Yönetim Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Bir kısmı ise özellikle

aksaklıkların tespiti ve geri bildirimlerin iletilmesi süreçlerinin sağlayacak denetim sistemi

eksikliklerinden kaynaklanmakta olup “Denetim Faaliyeti Sorunları” olarak ele

alınmaktadır.

Yapılan görüĢme ve incelenen örnekler çerçevesinde tespit edilen sorunlardan

aĢağıda sıralananların bu çalıĢmanın odağı olan“Denetimle Ġlgili Sorunlar” çerçevesinde

ele alınabileceğine dair hastane yöneticileri tarafından görüĢ beyan edilmiĢtir.

Hastanede sunulan hizmetlerin baĢlama ve sona erme anına kadar geçen tüm

aĢamalarda birim ve hastane genelinde denetimler yapılmalıdır. Yeterli denetim yapılamazsa

faturalamada sorunlar yaĢanabilir. Hastane çalıĢanları idari, hukuki ve maddi yaptırım ve

cezalarla karĢılaĢabilir. Bu çerçevede denetimle ilgili yaĢanan sorunlar Ģu üst baĢlıklarda ifade

edilebilmektedir.

1. Hastane içi denetim mekanizmalarının kurulmaması, 2. Hastane içi denetim heyetinde görevlendirilen personelin yetkin olmaması, 3. Hastane içi fatura denetimlerinin tam ve zamanında yapılmaması, 4. Denetim iĢleminin ikincil görev olarak yapılması,

5. Ġade ve kesinti nedenlerine yönelik denetlemelerin yapılmaması, 6. SGK Fatura Ġnceleme Komisyonu personelinin standart denetim yapmaması, 7. Denetim personelinin bilgi ve önceliklerinin farklı olması, 8. SGK nın kesinti nedenlerine birkaç örnek olarak Ģunlar verilebilmektedir;

a. Prim günü eksik olan sevkler

b. Yüksek tutarlı faturalarda tahsil iĢlemlerinde açıklama yapılmamıĢsa c. Tanıya uyumsuz yapılan tetkiklerde

393

d. Hasta tabelasında EHU onayı gerektiren ilaçlar onaylanmamıĢsa kesintiye

uğrar

e. Human Albümin kullanılmıĢsa 2.5 altında gösterir belge kupür istenir yoksa

kesinti yapılır

f. Malzeme ve ilaç raporu ve barkotları olmazsa kesintiye uğrar

9. Ġl Kamu Hastaneleri Genel Sekreterliklerinin fatura denetimi ve bütçe uygulamaları konusunda daha etkin çalıĢma ve koordinasyon faaliyeti yürütmeleri süreci sağlıklı

hale getirebilir,

10. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu tarafından yapılan denetimler daha çok Ģikayet veya yolsuzluk nedeniyle yapıldığından sürecin

iyileĢtirilmesinde faydası tartıĢılabilir,

11. SayıĢtay BaĢkanlığınca yapılan denetimlerin eğitici olabilmesi için cari yılın denetlenmesi daha faydalı olacaktır. SayıĢtay Denetçilerinin yaptığı incelemelerde

kamu hastanelerindeki faturalama hatalarından bazıları Ģu Ģekilde ifade edilebilir;

a. Nebulizatör ile ilaç uygulama bedelinin günde bir adetten fazla,

b. Ġntravenöz ilaç infüzyonu bedelinin günde bir adetten fazla, c. Monitorizasyon bedelinin günde bir adetten fazla,

d. IM enjeksiyon bedelinin günde üç adetten fazla,

e. Damar yolu açılması bedelinin günde bir adetten fazla,

f. Yara pansumanı bedelinin günde bir adetten fazla,

g. Oksijen inhalasyon iĢlem bedelinin günde bir adetten fazla

faturalandırılması,

TartıĢma ve Sonuç

ÇalıĢmada hastanelerde faturalama süreçlerinin denetiminde yaĢandığı tespit edilen

sorunlara ne tür çözüm önerileri de ifade edildiği araĢtırılmıĢtır. Bu çözüm önerilerinden

―Denetimle Ġlgili Sorunlar‖ la ilinti kurulan öneriler Ģu Ģekilde sıralanabilecektir. GörüĢülen

sağlık kurumu yöneticileri aĢağıdaki hususlara dikkat edilmesinin faydalı olacağı yönünde

görüĢ beyan etmiĢtir.

1. Faturalama süreçlerindeki iĢ ve iĢlemleri takip etmek, raporlamak ve düzeltici tedbirleri önermek üzere hastane içi denetim mekanizmaları kurulmalıdır.

2. Denetim heyetinde görevlendirilen personelin tıbbi bilgi yanında idari, mali ve

hukuki konularda da eğitime tabi tutulmalıdır.

3. Faturalama süreçleri tam ve zamanında yapılmalı yaĢanan aksaklıklar hızlı bir biçimde ilgili, birimlere iletilmelidir.

4. Denetimde görevli personel mümkün olduğu kadar baĢka görevlerde de

çalıĢtırılmamalıdır.

5. Ödemeci birimler tarafından yapılan iade ve kesinti nedenlerine yönelik

denetlemeler yapılmalıdır.

6. SGK Fatura Ġnceleme Komisyonu inceleme usul ve esasları ile ilgili mevzuat geliĢtirilmeli ve denetçilerin tek mevzuat üzerinden denetim yapmaları

sağlanmalıdır.

7. SGK nın örneklem üzerinde yaptığı denetimler de yetersiz kalmaktadır. BiliĢim teknolojilerindeki geliĢmeler, klasik insan temelli denetim yöntemlerinin yerini, gün

geçtikçe daha fazla, otomasyona dayalı gözetim ve denetim sistemlerinin almasına

yol açmaktadır. Önceleri insan eliyle yapılan hesaplama ve sorgulamalar yerini,

biliĢim teknolojileri destekli sistemlere bırakmaya baĢlamıĢ ve neredeyse düĢünüp

394

karar veren akıllı algoritmalarla artık potansiyel riski algılamaya ve önlemeye

yönelik sistemler gündeme gelmiĢtir Bu nedenle denetim mekanizmalarının her

aĢamasında biliĢim teknolojileri kullanılmalıdır.

8. Medula sistemi hastane otomasyon sistemleriyle entegre edilerek hizmetlerin

kayıtlanması aĢamasında provizyon kurallarına uygun denetim sağlanmalıdır.

9. Ġl Kamu Hastaneleri Genel Sekreterliklerinin fatura denetimi ve bütçe uygulamaları konusunda daha etkin çalıĢma ve koordinasyon faaliyeti yürütmeleri süreci sağlıklı

hale getirebilir,

10. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu tarafından yapılan denetimlerin sadece Ģikayet veya yolsuzluk nedeniyle olmaması bu gibi

durumların yaĢanmamasını sağlayacak eğitim programları Ģeklinde olması

sağlanmalıdır.

11. SayıĢtay BaĢkanlığınca yapılan denetimlerden elde edilen sonuçların ve düzeltici görüĢlerin yer alacağı raporlar yapılacak eğitim programlarıyla uygulayıcılara

duyurulmalıdır.

12. Yapılan denetim ve teftiĢler sonucunda tespit edilen aksaklık veya yolsuzluk için mutlaka idari ve adli iĢlemler de yapılmalıdır.

Kaynaklar

1.BAKIR, Mehmet. (2011). Denetim ve Meslek Hukuku. Trabzon: MurarHan Yayınevi.

2.ÇALDAĞ, Yurdakul. (2007). Denetim ve Raporlama Finansal Tablolar ve Analiz

Teknikleri . Ankara: Gazi Kitabevi .

3.ÇÖMLEKÇĠ, Ferruh., Yılancı, M., Erdoğan, N., Önce, S., KardeĢ Selimoğlu, S., & Kaya, E.

(2010). Muhasebe Denetimi ve Mali Analiz. EskiĢehir: Anadolu Üniversitesi.

4.ELĠTAġ, Cemal. (2011). Muhasebe Denetiminde ÇalıĢma Kağıtları. Ankara: Gazi Kitabevi.

5.GÜCENME, Ümit. (2004). Muhasebe Denetimi. Bursa: Aktüel.

6.GÜÇLÜ, Faruk. (2007). Muhasebe Denetimi Ġlkeler ve Teknikler. Ankara: Detay

Yayıncılık.

7.GÜREDĠN, Ersin. (2010). Denetim ve Güvence Hizmetleri . Ġstanbul: Türkmen Kitabevi .

8.KAVAL, Hasan. (2008). Uluslararası Finansal Raporlama Standartları (IFRS/IAS)

Uygulama Örnekleri Ġle Muhasebe Denetimi. Ankara: Gazi Kitabevi.

9.KURT, Malik Ejder. (2008, Ocak). Hastanelerde Kullanılan Otomasyon Sistemlerinin

ÇalıĢan Memnuniyetine Etkileri. KahramanmaraĢ Sütçü Ġmam Üniversitesi Sosyal Bilimler

10.Enstitüsü ĠĢletme Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Projesi . http://kutuphane.ksu.edu.tr/e-

tez/sbe/T00830/m.ejder_kurt_tez.pdf.

11.TÖZ, Ġrfan. (2008). Faturalama Süreci. http://kisi.deu.edu.tr/irfan.toz/index-4.html .