383
KAMU HASTANELERĠNDE MEVZUAT VE UYGULAMA AÇISINDAN
FATURALAMAYA YÖNELĠK KAYITLAMA VE DENETĠM SÜREÇLERĠNĠN
ĠLĠġKĠSĠ
Ferhat SAYIM*
Yıldırım TEMĠR**
ÖZET
Bu çalıĢmada faturalama için kayıtlama süreçlerinde yaĢanan sorunlar ele alınmakta
ve bu çerçeveden kamu hastaneleri incelenmektedir. ÇalıĢmada faturalamaya yönelik
kayıtlama süreçlerinde yaĢanan sorunların ve olası çözüm yollarının tespiti amaçlanmıĢtır.
ÇalıĢma dört bölümden oluĢmaktadır.
Birinci bölümde denetim kavramı, genel fatura kavramı, faturalamanın usul ve
esaslarına ait tanımlara yer verilmektedir. Hastane ve ÇalıĢanlardan elde edilen bilgilerle
,ikinci bölümde kamu hastanelerindeki kayıtlama süreçleri ve bu süreçlerde rol alan
birimlerin denetlemeye esas kayıtların tutulması sırasında karĢılaĢtığı sorunlara
değinilmektedir. Ayrıca denetim faaliyetinin etkinliğinin önündeki sorunlara ayrı bir baĢlık
açılmakta ve sıralanmaktadır. Dördüncü bölümde ise, denetleme faaliyetleri için tespit edilen
sorunlar değerlendirilmeye tabi tutularak bu sorunlar için ifade edilen çözüm önerileri
sıralanmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Kamu Hastaneleri, Faturalama, Fatura Denetimi Saymanlık Birimleri,
Hastane Yönetimi,
* Yrd.Doç.Dr., Yaloval Üniversitesi, Ġktisadi ve Ġdari Bilimler Fakültesi, ĠĢletme Bölümü,
Dr.BĢhkm Yrd., Yalova Devlet Hastanesi, [email protected]
384
THE RELATIONSHIP BETWEEN PROCESSES REGISTRATION AND CONTROL
FOR MEDĠCAL BILLING IN THE PUBLIC HOSPITALS IN TERMS OF
LEGISLATION AND PRACTICE
ABSTRACT
In this study, in the process of registering for billing problems are discussed. Public
hospitals are examined from this perspective. In this study, the problems in the process of
registering for billing and is intended for the detection of possible solutions. The study
consists of four sections.
In the first chapter the concept of control, the general concept of the bill, mainly
belonging to the invoicing procedures and definitions are given. Research was conducted
with information obtained from employees. In the second part, public hospitals have been
addressed in the process of registering. The problems faced by the units involved in the
process are discussed. In addition, problems that hamper the effectiveness of audit activities
are listed. In the fourth chapter, the problems identified for audit activities are evaluated.
Solutions for these problems expressed are listed..
Key Words: Public Hospitals, Billing Services, Accounting Department, Hospital
Management
GiriĢ
Literatürde denetim kavramı ile ilgili çok çeĢitli tanımlara rastlamak mümkündür.
AĢağıda bazıları sıralanmıĢtır.
Denetim; iĢletmelerin belirli hesap dönemleriyle ilgili bilgilerinin önceden tespit edilmiĢ
ölçülerle doğruluğunu belirlemek üzere, tarafsızlık ilkesine uygun olarak kanıtların
toplanması ve toplanan kanıtların değerlendirilerek bir rapor halinde ilgililere sunulması
sürecidir (Bakır, 2011, s. 1).
Genel anlamda, denetim; iktisadi faaliyet ve olaylara iliĢkin iddiaların, önceden
saptanmıĢ ölçütlere uygunluk derecesini araĢtırmak ve sonuçlarını ilgi duyanlara bildirmek
amacıyla tarafsızca kanıt toplayan ve bu kanıtları değerleyen sistematik bir süreç olarak
tanımlanmaktadır (Kaval, 2008, s. 3).
Denetim eskiden ―murakabe‖ olarak tanımlanan sözcüğün bugünkü karĢılığıdır.
Ġnsanların topluluk halinde yaĢamasıyla birlikte doğan bir zorunluluk sonucu geliĢmiĢtir
(Güçlü, 2007, s. 1). Denetim kavramını değiĢik biçimlerde tanımlamak mümkündür. En
yaygın kabul gören denetim kavramı: Ekonomik faaliyet ve diğer olaylarla ilgili iddiaların
önceden saptanmıĢ ölçütlere uygunluk derecesini araĢtırmak ve sonuçlarını ilgi duyanlara
iletmek amacıyla tarafsızca kanıt toplayan ve bu kanıtları irdeleyip, değerlendiren sonucunu
muhataplara bildiren sistematik bir süreçtir (Auditing Concepts Committee: Report: Of the
Comittee on Basic Auditing. Concepts..1972 ve 1973‘ten akt. (Güçlü, 2007, s. 1) ve
(Gücenme, 2004, s. 1))
385
Denetim Kavramları Komitesinin tanımı benzer olarak Ģu Ģekilde aktarılabilmektedir.
―Denetim, iktisadi faaliyet ve olaylarla ilgili iddiaların önceden saptanmıĢ ölçütlere uygunluk
derecesini araĢtırmak ve sonuçları ilgi duyanlara bildirmek amacıyla tarafsızca kanıt toplayan
ve bu kanıtları değerleyen sistematik bir süreçtir‖ (Güredin, 2010, s. 11) ve (Çaldağ, 2007, s.
37).
Denetim; ekonomik eylemler ve olaylar hakkındaki savlar ile oluĢturulmuĢ kriterler
arasındaki uygunluğun derecesini araĢtırmak için bağımsız bir uzman tarafından bu savlarla
ilgili kanıtların nesnel olarak elde edilmesi, değerlendirilmesi ve sonuçların bilgi
kullanıcılarına iletilmesi sürecidir (Çömlekçi, Yılancı, Erdoğan, Önce, KardeĢ Selimoğlu, &
Kaya, 2010, s. 5).
Denetim ÇeĢitleri
Denetim türleri çeĢitli yazarlar tarafından farklı Ģekillerde sınıflandırmalara tabi
tutulmuĢtur.
Denetim türleri, konusuna ve amacına göre ya da denetçinin niteliğine göre olmak üzere
temel olarak iki grup içinde sınıflandırılabilir
Temel ayırım bu Ģekilde olmasına karĢın denetim çalıĢmaları yapılan denetime göre
çeĢitli açılardan sınıflandırılabilmektedir. AĢağıda, denetimle ulaĢılmak istenen amaca göre,
denetimi yapan denetçilere göre ve denetimin uygulandığı zamana göre; denetçi ve iĢletme
arasındaki iliĢki düzeyi açısından ya da denetimi yapan denetçinin konumuna göre denetimin
türleri çeĢitli kaynaklardan birleĢtirilerek baĢlıklandırılmaktadır. (Gücenme, 2004, s. 2)
(Çömlekçi, Yılancı, Erdoğan, Önce, KardeĢ Selimoğlu, & Kaya, 2010, s. 6-8) (ElitaĢ, 2011, s.
29). (Bakır, 2011, s. 14-17). (Kaval, 2008, s. 9). Bunlar;
Denetimle ulaĢılmak istenen amaca göre denetim türleri
1. Mali Tablolar Denetimi ya da Muhasebe Denetimi (Finansal denetim)
2. Uygunluk Denetimi(Biçimsel denetim) 3. Faaliyet (Yönetim) Denetimi(Performans denetimi)
Denetimi yapan denetçiler açısından denetim türleri
1. Kamu denetimi
2. Ġç denetim
3. Bağımsız denetim
Denetimin uygulanma zamanına göre denetim türleri
1. Devamlı denetim
2. Ara denetim
3. Son denetim
Denetçi ile iĢletme arasındaki örgütsel iliĢki açısından denetim türleri
DıĢ Denetim
o Bağımsız Denetim
o Kamu Denetimi
Ġç Denetimi
Denetimi ayrıca; Örneğin;
a. Denetim elemanları
386
b. Ġdari birimler; (muhakkiklik) tarafından yapılan denetim, diye ikiye ayırmak da
mümkündür (Güçlü, 2007, s. 4)..
Bu çalıĢmada bütün denetim sınıflandırmaları ayrı ayrı ele alınmayacak hastane
faturalama sisteminde kullanılan temel denetim çerçeveleri ele alınacaktır.
Muhasebe Denetimi
Muhasebe denetimi, bir iĢletmenin mali tablolarının veya kamuya açıklanacak diğer
bilgilerinin, mali tablo düzenleme ve raporlama standartlarına uygunluğu hususunda makul
güvence sağlayacak yeterli ve uygun bağımsız denetim kanıtlarının elde edilmesi amacıyla,
bağımsız denetim standartlarında öngörülen gerekli tüm bağımsız denetim tekniklerinin
uygulanması ve değerlendirilerek rapora bağlanmasıdır. Mali tabloların ve bu tabloların
dayanağını oluĢturan kayıt, belge ve diğer ipuçları üzerinden yürütülen çalıĢmalara dayanan
ve bulguları denetim raporunda özetleyen sistematik incelemedir (Kaval, 2008, s. 10).
Genel ve temel bir içerik olarak bir tanım yapılmak istendiğinde; ―muhasebe denetimi,
bir ekonomik birim veya döneme ait bilgilerin önceden saptanarak belirlenmiĢ olan ölçütlere
uygunluk derecesini araĢtırmak ve bu konuda bir rapor düzenlemek amacıyla bağımsız
uzmanlar tarafından yapılan kanıt toplama ve elde edilen kanıtları değerlendirerek bir sonuca
ulaĢma sürecidir‖ Ģeklinde tanımlanabilir (ElitaĢ, 2011, s. 28).
Belge Ġncelemesi
Belge incelemesi geleneksel denetim iĢlemleri içinde en önemli olanıdır. Daha
muhasebe kaydına baĢlanırken yapılacak bir hata ileriye doğru tüm muhasebe kayıtlarına aynı
yönde yansır. Önemli olan hataların kaynağında yakalanması ve ileriye yansımasının
önlenmesidir. Bu açıdan belge incelemesi büyük önem taĢır. Belge incelemesi iki kısımda
düĢünülmelidir. Bunlar (1) belge ile defter kayıtları arasında uygunluk sağlanması ve (2)
belgelerin Ģekli ve maddi uygunluklarının araĢtırılmasıdır (Güredin, 2010, s. 250).
Denetçi, iĢletmenin günlük defter ve büyük defter gibi kayıt ortamlarında yer alan
muhasebe verilerini ve bilgilerini inceleyerek buradan bağlantılı belgelere ulaĢır. Bu belgeler
denetçi için birer kanıt niteliğindedir. Belgeler iç ve dıĢ belgeler olarak iki ayrımda ele
alınabilir. Örneğin bir ücret bordrosu , iĢletme içi belge, bir satıcı faturası ise iĢletme dıĢı
belgedir. Kayıtlarda yer alan bir tutarın faturası, bir çek ya da senet, denetçi için çok önemli
kanıtlardır (ElitaĢ, 2011, s. 76).
Fatura Bedelleri ve Denetimi:
Faturadaki bedel, her hastanın tükettiği hizmet miktarı ve kalitelerinden hesaplanır.
Hastaneler de sundukları hizmet karĢılığı olan faturalarını düzenlerken mevzuata uygun
hareket etmek zorundadır.
Kamu hastanelerinde, hizmet bedellerinin belirlenmesinde çoğunlukla Sağlık Bakanlığı,
Maliye Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu etkileĢimi ortaya çıkabilmektedir.
Hastane içinde hastanın tüketebileceği hizmetlerin tamamının, önceden belirlenmiĢ bir
fiyatı olduğu durumda, hastanın tükettiği her hizmetin fiyatı faturasına eklenmelidir. Hasta
hekimle görüĢtüğünde, hekimin muayene defterine kaydedilmesiyle birlikte, hastanın faturası
açılır. Hasta hekime muayene olduğunda, hasta için bir ödeme tahakkuk eder. Ancak bu
ödeme hastadan hemen talep edilmez. Hekim hastayı tetkik için laboratuvara gönderdiğinde,
yapılan tetkiklerin her biri için belirli fiyatlardan hasta borçlanmayı sürdürür. Eğer hasta
hastanede yatacaksa, yatak ücreti de hastanın hesabına eklenir. Hastanede yemek ücreti,
387
genellikle yatak ücretine dâhildir. Ancak ilaç ya da tıbbi malzemelerin ücretleri ayrı ayrı
hesaba eklenir. Hastanede en önemli ödemeler, ameliyat ve yoğun bakım ücretleridir.
Faturadaki bedel, hastanın hastaneden aldığı hizmetlerin bir karĢılığıdır. Hastanede oluĢan
maliyetler ıĢığında, hastalara sunulan hizmetlerin her biri ücretlendirilir (Kurt, 2008, s. 17)
Süreçler
Hastaneler sundukları hizmet karĢılığı olan faturalarını düzenlerken mevzuata uygun
hareket etmek zorundadır.
Kamu hastanelerinde faturalama iĢlemleri son zamanlarda önem kazanmaya
baĢlamıĢtır, önceleri Döner Sermaye Kanunu (209 Sayılı Kanun) olmasına rağmen hastane
giderlerinin karĢılanmasında merkezi yönetim (Sağlık Bakanlığı) kamu hastanelerini finanse
ediyordu ayrıca ödemeci kurumlarının çok fazla olması ve fatura bedellerinin ödenmesindeki
sorunlar nedeniyle fatura miktarları ve içerikleri konusunda yeterli özen gösterilmiyordu.
Kamuya ait sağlık hizmet sunucularının (5283 Sayılı Kanun) ve ödemeci kurumlarının (5502
Sayılı Kanun), (5510 Sayılı Kanun) birleĢtirilmesi sonucu kamu sağlık hizmetlerinin
finansman yöntemleri değiĢmeye baĢladı. Her ne kadar kamu hastanelerinde gelir tahakkuk
birimleri hakkında yasal düzenlemeler ( SAĞLIK BAKANLIĞI, 1983/449 Sayılı
Yönetmelik), (SAĞLIK BAKANLIĞI, 2003/69 Sayılı Genelge) olmasına rağmen özellikle
2005 yılından sonra kamu hastanelerinde faturalama hizmetleri ve birimleri önem kazanmaya
baĢladı. Hastaya sunulan hizmetlerin faturalanması iĢleminin bir süreç olduğu kabul edilirse,
bu sürecin kesintiye uğramadan tam ve zamanında uygulanması gerekir. Sürecin tam ve
zamanında uygulanması hastane açısından gelir kaybının engellenmesi ve ileriye yönelik
planlamasının gerçekçi olmasını sağladığı gibi hasta veya ödemeci birimler açısından aldığı
hizmetin bedelinde zarara uğraması engellenmiĢ olur. Kamu hastanelerinde faturalama
süreçlerini inceleme konusunda birçok bakıĢ açısı kullanılabilir.
Bir bakıĢ açısına göre faturalama süreci: SGK SözleĢmeleri ve Faturalandırması,/Medula
ve fonksiyonları/Sağlık-NET/UBB (Ulusal Bilgi Bankası - HUAP) /Fatura Süreç
Yönetimi/Mevcut Durum Analizi/Hastane Yönetimine Raporlama/Durum
Değerlendirmesi/Eğitim Süreci/ĠyileĢtirme Süreci vb. konuları kapsamaktadır. (Töz, 2008)
Kamu hastanelerinde faturalama (gelir tahakkuk) süreçleri; (Kayıtlama Süreçleri
>Yönetim süreçleri > Denetim S. > Mevzuat > Eğitim > Ödemeci Birimler>Donanım) Ģeklindeki bölümlemede kabul edilebilir. Bu çalıĢmada üçüncü sıradaki denetim süreçleri
incelenmiĢtir. AĢağıda hastanece hizmetlerin sunulması, faturalanması, ödemeci birimlere
teslim edilmesi sürecinde yapılan denetim uygulamaları ve denetim birimleri ele alınmaktadır.
Denetim Süreçleri
Doğru gelir tahakkuku ancak doğru faturalandırma ile mümkündür. Fatura birimi
tarafından hastane içi denetimden geçen fatura içeriğine konu evraklar son kez kontrol edilir.
Hastanın sevk evrakı, geliĢ-gidiĢ tarihleri, kurumu, tedavi olduğu bölüm, fatura eki belgeleri
tekrar gözden geçirilir. Sunulan hizmetlerin mevzuata ve etik kurallara uygun olarak
kayıtlanması öncelikle hastanelerin iç denetim birimlerince kontrol edilir, ödemeci birimler
tarafından da uygunluk kontrolleri yapılan faturalarda hala bir yanlıĢlık veya yolsuzluk var ise
devletin teftiĢ birimlerince de denetlemeler yapılır.
Kamu hastanelerinde gelir tahakkuk birimlerinin yaptığı iĢlemler Ģekil ve mevzuat
yönünden öncelikle hastane BaĢhekimi tarafından denetlenir. Herhangi bir Ģikayet durumunda
hastane tarafından görevlendirilen muhakkik veya Sağlık Bakanlığı müfettiĢleri tarafından da
incelemeler yapılır. Bunların dıĢında belirli periyotlarda gelir tahakkuk biriminin iĢ ve
388
iĢlemleri kontrol edilir. Bu kontrolleri hastane bünyesinde bulunan Fatura Ġnceleme Heyeti
,Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen rutin teftiĢlerde Sağlık Bakanlığı MüfettiĢleri, SayıĢtay
Denetçileri, SGK‘nın Fatura Ġnceleme Komisyonları tarafından yapılır. Faturalama
süreçlerindeki denetleme mekanizmaları;
Hastane Fatura Ġnceleme Heyeti
Fatura inceleme heyeti tarafından yürütülen bu denetleme hizmetinin uygulanmasında
da oldukça zorlu bir süreç izlenmekte, faturalar ciddi bir denetimden geçirilmektedir. Devlet
hastanelerinde sunulan hizmetlerin denetimi, en az 3 en fazla 9 uzman hekimden oluĢan bir
heyet tarafından gerçekleĢir.
Heyet Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve KuruluĢlarında görevli Personele Döner
Sermaye Gelirlerinden ek ödeme yapılmasına dair yönetmelik çerçevesinde kurularak görev
yapar (RESMĠ GAZETE, 2006/26166 Sayılı Yönetmelik) Ġlgili yönetmeliğin 2. Bölümdeki
Döner Sermaye Ek Ödemelerinde Uygulanacak Temel Esaslar baĢlıklı 5. Maddesinin ç
bendinde heyetin teĢkili ve çalıĢma usulleri açıklanmıĢtır.
SGK Fatura Ġnceleme Komisyonu
SGK tarafından yayınlanan 12.03.2009 tarih ve 3671952 (2009/44) sayılı Fatura
Bedellerinin Ödenmesine dair genelgesi ve SGK BaĢkanlığının 05.04.2010 tarihli olur‘u ile
uygulamaya konulan incelemelerde standardizasyonu sağlamak üzere rehber niteliğinde
hazırlanmıĢ olan ―Fatura Ġnceleme Usul ve Esasları‖ konulu doküman yayınlanmıĢtır. Bu
iĢlemlerin yürütülmesi görevi de Fatura inceleme Komisyonuna verilmiĢtir. Ġlk fatura
inceleme usul ve esasları 19.04.2010 tarihinde yayımlanmıĢ 01.04.2011 tarihinde düzenleme
yapılmıĢtır. Bu doküman faturalama iĢlemlerinde en önemli dokümanlardan biri olduğu için
aĢağıda ilk hali ile belirtilmiĢtir. Yayımından sonra bir çok değiĢiklikler ve eklemeler
yapılmıĢtır ve yapılmaya devam edilmektedir. Yine de denetimlerde denetçilerin bilgi, görgü
ve iĢ yapma tekniklerinden arınmıĢ bir denetim yapılmasını sağlamak açısından belli bir
standardın oluĢması sağlanmıĢtır.
Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu
Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu tarafından
kamu hastanelerine rutin teftiĢler için müfettiĢ görevlendirmesi yapılır. MüfettiĢ hastanenin
gelir tahakkuk biriminde yaptığı inceleme sonucunda ―Mali Süreçleri Denetleme Tutanağı‖
düzenler. Bu tutanakta aĢağıdaki bilgilere yer verir.
SGK tarafından faturalardan yapılan kesintiler incelenerek nedenleri ve çözümüne yönelik çalıĢma var mı?
Medula kurulmamıĢ ise gerekçesi nedir? ya da sorumluları hakkında iĢlem tesis edilmiĢ
mi?
Cari yıl bütçesi oluĢturulurken 2007/ 83 sayılı genelgeye uyulmuĢ mu?
Döner sermaye saymanlığı ambar kayıtları ile döner sermaye iĢletmesi kayıtları arasında uyum var mı?
Döner sermaye iĢletmelerinden yapılan ödemeler Muhasebat Genel Müdürlüğünün
yazısına uygun mu?
Rutin teftiĢler dıĢında Ģikayet veya yolsuzluk nedeniyle de faturalar incelemeye alınabilir.
389
SayıĢtay BaĢkanlığı
SayıĢtay BaĢkanlığı tarafından kamum kurum ve kuruluĢlarının mali iĢlemleri rutin
olarak denetlenir ve raporlar hazırlanır. Varsa kamu zararlarının tazmini için yasal iĢlemler
yürütülür. SayıĢtay baĢkanlığı sağlık alanında yaptığı incelemeler sonucu çeĢitli raporlar da
düzenleyebilmektedir. Bu çerçevede 2005 yılında yayınladığı rapor da (SAYIġTAY, Genel
Kurulu 10.3.2005 Tarih ve 5117/1 Sayılı Kararı) sağlık yöneticileri tarafından ele
alınabilecektir.
Kamu Hastanesi Örneği
Kamu hastaneleri yatak kapasitelerine, eğitim vermelerine göre sınıflandırılırlar.
Kamu hastaneleri öncelikle eğitim araĢtırma-üniversite hastaneleri ile genel hastaneler olarak
iki sınıfa ayrılırlar.
Kamu hastaneleri Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından
belirlenmiĢ rollerine göre sınıflandırılmıĢtır (SAĞLIK BAKANLIĞI, Tedavi Hizmetleri
Genel Müdürlüğü 2009/46143 Sayılı Onay) Bakanlık onayında esas alınan kriterler ve
sebepleri belirtilmiĢtir.
Bu çalıĢmada Sağlık Bakanlığı hastane rollerine göre aĢağıda evren ve örneklem
kısmında belirtilen gruba iliĢkin kamu hastanelerindeki faturalama süreçleri incelenmektedir.
AraĢtırmanın Amacı
Bu çalıĢma kamu hastanelerinde faturalama süreçlerinin denetiminde yaĢanan
sorunları ve çözüm yollarını incelemeyi amaçlamıĢtır. Bu çerçevede ortaya çıkacak sonuçların
yaĢanan sorunların çözümüne yönelik olarak, öncelikli sorunların daha bütüncül olarak ortaya
konabilmesi ve koordinasyon çalıĢmalarına katkı sunması de hedeflenmiĢtir.
Evren ve Örneklem
Bu çalıĢmada hastane rollerine göre B grubu, SGK sınıflamasına göre ise H4 grubu
kamu hastanelerindeki faturalama süreçlerinde denetim unsuru incelenmektedir.
AraĢtırmanın çalıĢma evrenini Yalova Devlet Hastanesi ve iliĢkide olduğu diğer 3 hastane
oluĢturmuĢtur.
ÇalıĢmanın Yöntemi
ÇalıĢmada genel literatür taramasının yanı sıra, kamu hastaneleri için faturalama
süreçlerinin denetiminde rol alan birimler –Hastane Fatura Ġnceleme Heyeti, SGK Fatura
Ġnceleme Komisyonu, Yalova Ġli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Mali Hizmetler
BaĢkanlığı, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu, SayıĢtay
BaĢkanlığı, konuyla ilgili görevleri ve tabi oldukları mevzuat çerçevesinde incelenmiĢtir.
Ayrıca örnek hastane olarak seçilen kamu hastanesinde bu birimlerde yaĢanan uygulama
sorunları saha çalıĢanları ve yöneticileri ile yüz yüze görüĢmeler ile tespit edilerek çözüm
önerileri getirilmeye çalıĢılmıĢtır. Bu çerçevede faturalama süreçlerinin yöneticisi ve
sorumlusu konumundaki Hastane Ġdari ve Mali ĠĢler Müdürü ve üstte sayılan birimlerde
çalıĢan toplam 20 kiĢi ile görüĢülmüĢ denetimin gerekliliği, etkinliği, yaĢanan sorunlar ve
çözüm önerileri baĢlıklarında sorular sorulmuĢtur.
390
Bulgular
Denetim süreçlerinin ve etkinliğinin hastanelerdeki kayıtlama süreçlerinin etkinliği ile
yakından ilintili olduğu tespit edilmiĢtir. Faturalama süreci; hasta kabul ve bilgi kayıtlaması
ile baĢlayan, her aĢamada kayıtlama ve sorgulama ile devam eden, ödemeci kiĢi ve kurumlara
faturanın gönderilmesi ve tahsilatı ile sona eren bir sistem olarak kabul edilebilir. Bu
çerçevede denetimi yapılacak bu kayıtlama sürecinin basamakları Ģu Ģekilde ifade edilebilir.
Kayıtlama süreçleri
Müracaat birimlerinde kayıt süreçleri,
Ayaktan tanı ve tedavi hizmeti sunan birimlerde kayıt süreçleri, Yatarak tanı ve tedavi hizmeti sunan birimlerde kayıt süreçleri, Hizmetlere ait bilgi ve belgelerin toplanması ve teslimi süreçleri,
Bu kayıt faaliyetlerinin nasıl ve hangi genelgelere göre yürütüldüğü de ayrıca incelenmiĢ ve
raporlanmıĢtır. Ancak çalıĢmanın sunumuna iliĢkin hacim kısıtlamaları sebebiyle bu
birimlerde yaĢanan sorunlara odaklanılması ve çalıĢmaya kayıtlama sürecinde yaĢanan
sorunlar ve denetim faaliyeti ile ilgili sorunların alınması uygun görülmüĢtür.
Kayıtlama Ġle Ġlgili Sorunlar
Müracaat Birimlerinde Denetime Esas Kayıtlama Sorunları
Poliklinikler, Acil Servis ve Protokol Hastalarının ilk kayıtları aĢamasında yaĢanan
sorunlar sürecin tüm aĢamalarını etkilemekte ve sunulan hizmetlerin tamamının
faturalanamamasına sebep olmaktadır. Bu aĢamadaki sorunlar;
1. Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerinde yaĢanan aksaklıklar, 2. T.C kimlik numarasının yanlıĢ kaydı, 3. Hastanın kimlik bilgilerinin yanlıĢ kaydı, 4. Hastanın adres ve iletiĢim bilgilerinin yanlıĢ kayıtlanması, 5. BaĢkasının kimlik kaydının diğer hastaya kayıtlanması, 6. Hastanın bilerek baĢkasının kimlik kaydıyla hizmet almaya çalıĢması, 7. Hastanın kurumunun yanlıĢ kayıtlanması, 8. Ücretli hastaların kurumlu olarak kaydedilmesi, 9. Sevk ve baĢvuru için gerekli bilgi ve belgelerin alınmaması veya eksik alınması, 10. Hasta belgelerindeki vize tarihlerine dikkat edilmemesi,
11. Kayıt iĢlemlerinin TC. kimlik no sorgulama ve medula provizyon sorgulaması olmadan yapılması,
12. Taahhütname alınmaması, 13. Adli vaka, trafik kazası , yurt dıĢı sigortalı hastalarına ait kayıtların ve belgelerin eksik
olması,
14. Sağlık kurulu hasta kayıtlarının eksik yapılması, 15. Acil servise müracaatlarda kimlik tespitinin yapılamaması, hastanın kaçması, kimlik
bilgilerinin yanlıĢ kaydedilmesi,
16. Protokol hastalarının müracaatlarında talep eden kurumun talep formu ve
protokolünün olmaması,
17. Ödeme gücü olmayan hastalara düzenlenen belgelerin eksik olması, 18. Hastanın müracaatında yaĢanan sorunla diğer geliĢlerinde karĢılaĢmamak için
otomasyon sisteminde gerekli uyarı ve engellemelerin yapılmaması,
19. Yeterli sayı ve nitelikte personelin çalıĢtırılamaması, olarak sayılabilir.
391
Ayaktan Tanı Tedavi Hizmeti Sunan Birimlerde Denetime Esas Kayıtlama Sorunları
Poliklinik, acil servis, görüntüleme birimleri, laboratuvarlar, fizik tedavi üniteleri,
diyaliz merkezleri, diğer tanı ve tedavi ünitelerinde hastaların kabulü, muayenesi, tetkik ve
tedavi iĢlemlerinin yapılması aĢamasında yaĢanan sorunlar.
Bu aĢamada yaĢanan eksiklik sürecin tüm aĢamalarını etkilemekte ve sunulan
hizmetlerin tamamının faturalanamamasına sebep olmaktadır. Bu aĢamadaki sorunlar;
1. Müracaat kaydı olmayan hastanın kabul edilmesi,
2. Kimlik kontrolü yapılmadan hastanın kabul edilmesi, 3. Hastaya ait basılı belgelerin doldurulmaması veya eksik doldurulması, 4. Hastanın muayene bilgilerinin otomasyon sistemine kayıt edilmemesi, 5. Tetkiklerin otomasyon üzerinden eksiksiz istenmemesi, 6. Hastaya ait raporların düzenlenmemesi veya onaylanmaması, 7. SGK‘ lı hastalara sunulan hizmetlerin SUT kurallarına uygun olarak kaydının
yapılmaması,
8. Otomasyon sistemi üzerinden hasta muayene sonlandırmasının yapılmaması, 9. Hastaya sunulan görüntüleme, laboratuvar ve diğer tanı hizmetlerinin kayıt ve
raporlamasının eksik yapılması,
10. Yapılmayan hizmetlerin yapılmıĢ gibi kayıtlanması, 11. Polikliniklerde yapılan günübirlik hizmetlerin kaydının yapılmaması ve provizyon
alınmaması,
12. Hastaya hastane tarafından kullanılan ilaç ve tıbbi malzemelerin kaydının
yapılmaması,
13. Müracaat kaydı yaptığı halde muayene olmayan hastaların kayıtlarının silinmemesi,
14. BaĢka bir sağlık kuruluĢuna sevk edilen hastanın sevk kaydının yapılmaması, 15. Hastanın muayene olduğu gün yapılamayan tetkiklerinin yapılmıĢ gibi iĢlem görmesi
ve randevu günü müracaatına da yeni muayene gibi iĢlem yapılması,
16. Hastanın vaka baĢı veya normal muayene iĢleminin gerçeğe uygun olmaması, 17. SUT tanıya dayalı veya hizmet baĢı ödeme kurallarına dikkat edilmemesi, 18. SUT bazı tetkiklerin tekrarlanması için zaman kısıtlaması koyduğu halde bu
kısıtlamalara uyulmaması,
19. Hekimlerin performans kaygısıyla fazla veya gereksiz iĢlem girmesi, 20. Yapılan tetkik ve tedavilerde tanı-tetkik-tedavi uyumu aranmaktadır, bu kurala
uyulmaması,
21. Bazı iĢlemlerin bir günde yapılma sayılarının belli olmasına rağmen bu kurala uyulmaması, olarak sayılabilir.
Yatarak Tanı ve Tedavi Hizmeti Sunan Birimlerde Denetime Esas Kayıtlama Sorunları
Klinikler ve Yoğun Bakım Üniteleri gibi hastaların yatarak tedavi gördüğü birimlerde
sunulan iĢlemler aĢamasında yaĢanan sorunlar .
Bu aĢamada yaĢanan eksiklik sürecin faturalama aĢamalarını etkilemekte ve sunulan
hizmetlerin bir kısmının faturalanamamasına sebep olmaktadır. Bu aĢamadaki sorunlar;
1. YatıĢ iĢlemlerinin kayıtlanmaması, 2. YatıĢ provizyonunun alınmaması, 3. YatıĢa esas bilgi ve belgelerin olmaması veya eksik olması, 4. Hastaya sunulan tüm uygulamaların, ilaçların, özellikli malzemelerin, ameliyatların,
yoğun bakım vb. hizmetlerin tam ve zamanında kayıtlanamaması,
392
5. Hastaya rapor, epikriz vb. dokümanların hazırlanmaması veya eksik hazırlanması, 6. Hasta taburcu iĢlemlerinin tam ve zamanında yapılamaması, 7. Hasta taburcu olduktan sonra hastaya hizmet, ilaç vb. giriĢi yapılması, 8. SUT tanıya dayalı veya hizmet baĢı ödeme kurallarına dikkat edilmemesi, 9. SUT‘ ta bazı iĢlemlerin günde belli sayıda faturalanmasına izin verdiği halde fazla
sayıda iĢlem girilmesi,
10. SUT bazı tetkiklerin tekrarlanması için zaman kısıtlaması koyduğu halde bu
kısıtlamalara uyulmaması,
11. ÇalıĢanların performans ve ek ödeme kaygısıyla fazla veya gereksiz iĢlem girmesi, 12. Yapılan tetkik ve tedavilerde tanı-tetkik-tedavi uyumu aranmaktadır, bu kurala
uyulmaması,
13. Yapılmayan hizmetlerin yapılmıĢ gibi kayıtlanması, 14. Hastaya sunulan hizmetle fatura içeriğinin uyuĢmaması, 15. Hizmet verilmeyen hastalara fatura üretilmesi, olarak sayılabilir.
Denetim Faaliyetinin Yürütülmesine ĠliĢkin Sorunlar
Hastanelerde sağlık hizmeti sunumu, kayıtlanması, denetimi, faturalanması ve tahsilâtı
gibi süreçler ile hizmetin personel ve donanım olarak planlanması, yatırıma yönelik
tedbirlerin alınması hastane idarecilerinin asli görevleri arasındadır. Bu görevin planlama,
uygulama ve denetleme aĢamalarında yaĢanacak herhangi bir kesinti faturalama süreçlerinde
de sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunların bir kısmı kayıtlama sistemleri ve teknik
altyapısı ile ilgili olarak “Kayıtlama Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Bir kısmı alınan
politika kararların yerinde olmayıĢı, bekleneni vermemesi, amaca hizmet edememesi,
uygulanabilir olmayıĢı ya da hedeflenen fayda dıĢında baĢka bir takım olumsuzluklara sebep
olmaları sebebiyle “Yönetim Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Bir kısmı ise özellikle
aksaklıkların tespiti ve geri bildirimlerin iletilmesi süreçlerinin sağlayacak denetim sistemi
eksikliklerinden kaynaklanmakta olup “Denetim Faaliyeti Sorunları” olarak ele
alınmaktadır.
Yapılan görüĢme ve incelenen örnekler çerçevesinde tespit edilen sorunlardan
aĢağıda sıralananların bu çalıĢmanın odağı olan“Denetimle Ġlgili Sorunlar” çerçevesinde
ele alınabileceğine dair hastane yöneticileri tarafından görüĢ beyan edilmiĢtir.
Hastanede sunulan hizmetlerin baĢlama ve sona erme anına kadar geçen tüm
aĢamalarda birim ve hastane genelinde denetimler yapılmalıdır. Yeterli denetim yapılamazsa
faturalamada sorunlar yaĢanabilir. Hastane çalıĢanları idari, hukuki ve maddi yaptırım ve
cezalarla karĢılaĢabilir. Bu çerçevede denetimle ilgili yaĢanan sorunlar Ģu üst baĢlıklarda ifade
edilebilmektedir.
1. Hastane içi denetim mekanizmalarının kurulmaması, 2. Hastane içi denetim heyetinde görevlendirilen personelin yetkin olmaması, 3. Hastane içi fatura denetimlerinin tam ve zamanında yapılmaması, 4. Denetim iĢleminin ikincil görev olarak yapılması,
5. Ġade ve kesinti nedenlerine yönelik denetlemelerin yapılmaması, 6. SGK Fatura Ġnceleme Komisyonu personelinin standart denetim yapmaması, 7. Denetim personelinin bilgi ve önceliklerinin farklı olması, 8. SGK nın kesinti nedenlerine birkaç örnek olarak Ģunlar verilebilmektedir;
a. Prim günü eksik olan sevkler
b. Yüksek tutarlı faturalarda tahsil iĢlemlerinde açıklama yapılmamıĢsa c. Tanıya uyumsuz yapılan tetkiklerde
393
d. Hasta tabelasında EHU onayı gerektiren ilaçlar onaylanmamıĢsa kesintiye
uğrar
e. Human Albümin kullanılmıĢsa 2.5 altında gösterir belge kupür istenir yoksa
kesinti yapılır
f. Malzeme ve ilaç raporu ve barkotları olmazsa kesintiye uğrar
9. Ġl Kamu Hastaneleri Genel Sekreterliklerinin fatura denetimi ve bütçe uygulamaları konusunda daha etkin çalıĢma ve koordinasyon faaliyeti yürütmeleri süreci sağlıklı
hale getirebilir,
10. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu tarafından yapılan denetimler daha çok Ģikayet veya yolsuzluk nedeniyle yapıldığından sürecin
iyileĢtirilmesinde faydası tartıĢılabilir,
11. SayıĢtay BaĢkanlığınca yapılan denetimlerin eğitici olabilmesi için cari yılın denetlenmesi daha faydalı olacaktır. SayıĢtay Denetçilerinin yaptığı incelemelerde
kamu hastanelerindeki faturalama hatalarından bazıları Ģu Ģekilde ifade edilebilir;
a. Nebulizatör ile ilaç uygulama bedelinin günde bir adetten fazla,
b. Ġntravenöz ilaç infüzyonu bedelinin günde bir adetten fazla, c. Monitorizasyon bedelinin günde bir adetten fazla,
d. IM enjeksiyon bedelinin günde üç adetten fazla,
e. Damar yolu açılması bedelinin günde bir adetten fazla,
f. Yara pansumanı bedelinin günde bir adetten fazla,
g. Oksijen inhalasyon iĢlem bedelinin günde bir adetten fazla
faturalandırılması,
TartıĢma ve Sonuç
ÇalıĢmada hastanelerde faturalama süreçlerinin denetiminde yaĢandığı tespit edilen
sorunlara ne tür çözüm önerileri de ifade edildiği araĢtırılmıĢtır. Bu çözüm önerilerinden
―Denetimle Ġlgili Sorunlar‖ la ilinti kurulan öneriler Ģu Ģekilde sıralanabilecektir. GörüĢülen
sağlık kurumu yöneticileri aĢağıdaki hususlara dikkat edilmesinin faydalı olacağı yönünde
görüĢ beyan etmiĢtir.
1. Faturalama süreçlerindeki iĢ ve iĢlemleri takip etmek, raporlamak ve düzeltici tedbirleri önermek üzere hastane içi denetim mekanizmaları kurulmalıdır.
2. Denetim heyetinde görevlendirilen personelin tıbbi bilgi yanında idari, mali ve
hukuki konularda da eğitime tabi tutulmalıdır.
3. Faturalama süreçleri tam ve zamanında yapılmalı yaĢanan aksaklıklar hızlı bir biçimde ilgili, birimlere iletilmelidir.
4. Denetimde görevli personel mümkün olduğu kadar baĢka görevlerde de
çalıĢtırılmamalıdır.
5. Ödemeci birimler tarafından yapılan iade ve kesinti nedenlerine yönelik
denetlemeler yapılmalıdır.
6. SGK Fatura Ġnceleme Komisyonu inceleme usul ve esasları ile ilgili mevzuat geliĢtirilmeli ve denetçilerin tek mevzuat üzerinden denetim yapmaları
sağlanmalıdır.
7. SGK nın örneklem üzerinde yaptığı denetimler de yetersiz kalmaktadır. BiliĢim teknolojilerindeki geliĢmeler, klasik insan temelli denetim yöntemlerinin yerini, gün
geçtikçe daha fazla, otomasyona dayalı gözetim ve denetim sistemlerinin almasına
yol açmaktadır. Önceleri insan eliyle yapılan hesaplama ve sorgulamalar yerini,
biliĢim teknolojileri destekli sistemlere bırakmaya baĢlamıĢ ve neredeyse düĢünüp
394
karar veren akıllı algoritmalarla artık potansiyel riski algılamaya ve önlemeye
yönelik sistemler gündeme gelmiĢtir Bu nedenle denetim mekanizmalarının her
aĢamasında biliĢim teknolojileri kullanılmalıdır.
8. Medula sistemi hastane otomasyon sistemleriyle entegre edilerek hizmetlerin
kayıtlanması aĢamasında provizyon kurallarına uygun denetim sağlanmalıdır.
9. Ġl Kamu Hastaneleri Genel Sekreterliklerinin fatura denetimi ve bütçe uygulamaları konusunda daha etkin çalıĢma ve koordinasyon faaliyeti yürütmeleri süreci sağlıklı
hale getirebilir,
10. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Denetleme Kurulu tarafından yapılan denetimlerin sadece Ģikayet veya yolsuzluk nedeniyle olmaması bu gibi
durumların yaĢanmamasını sağlayacak eğitim programları Ģeklinde olması
sağlanmalıdır.
11. SayıĢtay BaĢkanlığınca yapılan denetimlerden elde edilen sonuçların ve düzeltici görüĢlerin yer alacağı raporlar yapılacak eğitim programlarıyla uygulayıcılara
duyurulmalıdır.
12. Yapılan denetim ve teftiĢler sonucunda tespit edilen aksaklık veya yolsuzluk için mutlaka idari ve adli iĢlemler de yapılmalıdır.
Kaynaklar
1.BAKIR, Mehmet. (2011). Denetim ve Meslek Hukuku. Trabzon: MurarHan Yayınevi.
2.ÇALDAĞ, Yurdakul. (2007). Denetim ve Raporlama Finansal Tablolar ve Analiz
Teknikleri . Ankara: Gazi Kitabevi .
3.ÇÖMLEKÇĠ, Ferruh., Yılancı, M., Erdoğan, N., Önce, S., KardeĢ Selimoğlu, S., & Kaya, E.
(2010). Muhasebe Denetimi ve Mali Analiz. EskiĢehir: Anadolu Üniversitesi.
4.ELĠTAġ, Cemal. (2011). Muhasebe Denetiminde ÇalıĢma Kağıtları. Ankara: Gazi Kitabevi.
5.GÜCENME, Ümit. (2004). Muhasebe Denetimi. Bursa: Aktüel.
6.GÜÇLÜ, Faruk. (2007). Muhasebe Denetimi Ġlkeler ve Teknikler. Ankara: Detay
Yayıncılık.
7.GÜREDĠN, Ersin. (2010). Denetim ve Güvence Hizmetleri . Ġstanbul: Türkmen Kitabevi .
8.KAVAL, Hasan. (2008). Uluslararası Finansal Raporlama Standartları (IFRS/IAS)
Uygulama Örnekleri Ġle Muhasebe Denetimi. Ankara: Gazi Kitabevi.
9.KURT, Malik Ejder. (2008, Ocak). Hastanelerde Kullanılan Otomasyon Sistemlerinin
ÇalıĢan Memnuniyetine Etkileri. KahramanmaraĢ Sütçü Ġmam Üniversitesi Sosyal Bilimler
10.Enstitüsü ĠĢletme Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Projesi . http://kutuphane.ksu.edu.tr/e-
tez/sbe/T00830/m.ejder_kurt_tez.pdf.
11.TÖZ, Ġrfan. (2008). Faturalama Süreci. http://kisi.deu.edu.tr/irfan.toz/index-4.html .
Top Related