Infections nosocomiales

Généralités sur les

infections nosocomiales

Pr Guillaume Arlet

Département de Bactériologie

Diaporama préparé par le Pr Jérôme Robert

Un monde plein de bactéries

Bactéries = première forme de vie sur terre (3,5 milliards d’années)

108 À 109 bactéries / g de terre de surface

1015 bactéries chez l’homme => 10 fois plus de bactéries que de cellules dans le corps = les flores bactériennes

108 / ml dans rhinopharynx

1011 / g de selles

G. Arlet - UPMC - 2015

La difficulté

Soigner les malades sans les infecter avec

les bactéries

Des flores (du malade ou du soignant)

De l’environnement (air, eau)

Et tous les autres microorganismes …

Virus dans les secrétions humaines (grippe, HIV,

virus des hépatites)

Champignons dans l’air, l’eau …


DEFINITION :

infection nosocomiale

Infection NOSOCOMIALE : acquise dans un

établissement de soins:

ni présente à l'admission

ni en cours d’incubation à l'admission

secondaire ou non à un acte invasif

Délai de survenue :

variable; en cas de difficulté pour préciser le début, on applique

le critère si > 48-72 h après admission => nosocomial

infection de site opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours

prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an

Remarque :

Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des

infections du site opératoire)


DEFINITION : infection associée

aux soins

Infection associée aux soins (source ; CTINILS mai

2007):

Acquise dans un établissement de soins =

nosocomiale

Acquise au cours ou au décours d’une prise en

charge d’un patient et en dehors de l’hôpital

Hospitalisation à domicile

Cabinet médical ; Cabinet dentaire

Cabinet d’infirmière ; Cabinet de kinésithérapie

Soin infirmier à domicile, …

Laboratoire d’analyse


Définition des infections associées

aux soins


http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf

Différents types d’infections

Nosocomiale : acquise à l’hôpital

référence au lieu d’acquisition

Iatrogène : directement liée aux actes médico-

techniques

référence aux circonstances d’acquisition

Opportuniste : en cas d’immunodéficience

référence au terrain

3 notions indépendantes qui peuvent être

complémentaires


Infections nosocomiales

Acte invasif Infection sur sonde urinaire

Infection sur cathéter de perfusion

Infection du site opératoire

Pas d’acte invasif, à partir d’une personne malade

Grippe acquise à partir d’un soignant malade

Pas d’acte invasif, à partir de l’environnement Légionellose (infection pulmonaire) acquise à partir

du réseau d’eau contaminé de l’hôpital chez un malade insuffisant respiratoire (douche)


Infections iatrogènes

Acte invasif et nosocomial Infection sur sonde urinaire

Infection sur cathéter de perfusion

Infection du site opératoire

Acte invasif et non nosocomial Infiltration du genou au cabinet médical

Injection IM à domicile

Pas d’acte invasif, chez un immunodéprimé

Aspergillose (champignon de l’air) chez un cancéreux avec chimiothérapie


Infections opportunistes

Acte invasif et nosocomial et iatrogène Infection sur cathéter de perfusion avec un germe peu

pathogène chez un immunodéprimé

Pas d’acte invasif mais iatrogène (traitement) Aspergillose (champignon de l’air) chez un cancéreux avec

chimiothérapie

Vaginite à Candida (levure) après traitement antibiotique pour une infection urinaire

Pas d’acte invasif, chez un immunodéprimé Aspergillose (champignon de l’air) chez un cancéreux avec

chimiothérapie (iatrogène)

Légionellose à l’hôpital ou en ville (non nosocomial, non iatrogène)



Infections

iatrogènes

Infections

opportunistes

Infections

nosocomiales

Infection après

inoculation en ville

(IM, infiltration)

Vaginite à Candida en

ville après traitement

antibiotique

Infection à espèce

à faible potentiel

pathogène après

manoeuvre invasive

chez un

immunodéprimé

Infection

- urinaire sur sonde

- sur cathéter veineux

- de la plaie opératoire

- virale (hépatite, VIH)

Transmission inter-malades

grippe, tuberculose

Infection urinaire

(malade non sondé)

Aspergillose

Légionellose

(acquises à l’hôpital)

Aspergillose (acquise en ville)

Légionellose (acquise en ville)

Conséquences

- Morbidité : 600 000 à 1 million de patients par an en court séjour

- Mortalité : environ 4000 à 8 000 décès par an ?

- durée d'hospitalisation (2-10 jours)

- Coût économique

- Coût social, impact psychologique

- Emergence de bactéries multirésistantes (BMR)


Coût estimé des IN en Europe

7500 infections nosocomiales / 106 habitants / an

5% des admissions, principal effet II à l’hôpital

UE (377 M habitants) 2.8 Millions IN/an

Coût/infection : 2250 € (US,1992), 5200 € (UK,1999), 2250 € (Belgique,2005)

Coût hospitalier (soins, hotellerie, pharmacie, labo)

Non inclus : post-hospitalisation, coût social, coût humain

coût estimé UE: 6.3 milliards (x109) € / an

Base sur une moyenne d’augmentation de 4 J d’hospitalisation


Modes d’acquisition d’une

infection nosocomiale EXOGENE

- Transmission du microorganisme par les mains : manuportage (environ 40% des IN)

via le personnel de soins

- A partir de l ’environnement

Air (Aspergillus...)

Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….)

Sol, Matériels contaminés (C. difficile, Acinetobacter...)

ENDOGENE

- Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière)

ex: infections sur dispositifs invasifs (perfusion, sonde urinaire, prothèse …)


Mode de Transmission :

contact

Direct

Micro-organisme transféré directement d’une personne à une autre (++ entre patients et soignants)

Indirect

Transfert du micro-organisme par l’intermédiaire d’objet (thermomètre électronique, brassard à tension, stéthoscope, jouets)

LES MAINS touchent les parties infectées ou colonisées du corps ou les objets contaminés puis touchent une autre personne SANS hygiène des mains entre les 2


Mode de Transmission :

gouttelettes

Transmission par gouttelettes

Une forme de transmission par contact mais avec un

mécanisme de transfert particulier

=> mesures complémentaires de prévention

Micro-organisme n’est pas propulsé à pus de 1,5 mètres

Micro-organisme ne reste pas en suspension dans l’air

Transmission généralement par contact avec une muqueuse

(bouche, nez, œil)


Précautions “gouttelettes”

Exemples de maladies qui nécessitent

des précautions gouttelettes et durée de

ces précautions

Bordetella pertussis 5 jours

Virus influenza = grippe 5 jours

Rhinovirus ?

Neisseria meningitidis 24 h de Tt

Streptococcus Groupe A 24 h de Tt


Mode de Transmission : air

Dissémination de noyau de gouttelettes ou droplet nuclei

(gouttelettes “desséchée) = petites particules de ≤5µm qui

contiennent le micro-organisme

Droplet nuclei peut rester dans l’air pendant de longues périodes

Droplet nuclei peuvent être transportées par des mouvements d’air

ou des particules de poussière =>

Exposition peut survenir soit à proximité » (même chambre) soit à

distance

A l’opposé des gouttelettes, les particules

= droplet nuclei sont

inhalées par l’hôte


Mode de Transmission : air

Exemples d’agents infectieux transmis par

l’air

- Varicella zoster – varicelle

- Mycobacterium tuberculosis

- Fièvres hémorragiques (Marburg, Ebola)


Fréquence

des infections nosocomiales

Enquête nationale de prévalence 2006

(dite « un jour donné »)

2337 établissements

438 000 lits (95% des lits d’hospitalisation

français)


• Patients infectés : 5,0%

• Infections: 5,4%

(données 2011 en attente)

Fréquence des IN selon

le type d’hôpital (ENP 2006)

Type d’hôpital % infection

- CHR/CHU 6,8

- CH/CHG 5,0

- Clinique MCO 3,6

- SSR/SLD 6,0

- CLCC 9,3


CHR/CHU : centre hospitalier régional ou universitaire

CH/CHG : centre hospitalier ou CH général

MCO : médecine-chirurgie-obstétrique

SSR : Soins de suite et de réadaptation

SLD : Soins de longue durée

CLCC : centre de lutte contre le cancer

Fréquence des IN selon

le type de séjour

Type de séjour % infection

Court séjour 5,3

- Médecine 5,3

- Chirurgie 5,4

- Réanimation 22,4

SSR 7,1

SLD 4,4

Psychiatrie 1,4

G. Arlet - UPMC - 2015 ENP 2006

Distribution relative des sites

des infections nosocomiales

Inf. cutanées10%

Inf. digestives3%

ISO14%

Pneumonies15%

Inf. urinaires30%

Inf. respiratoires autres

7%

Bactériémies6%

Inf. cathéter3%

Autres12%

G. Arlet - UPMC - 2015 ENP 2006

Fréquence des IN selon les

caractéristiques des patients

Age <65 ans 3,5 % >65 ans 6,1 %

Immunodépression Oui 10,8 % Non 4,4 %

Cathéter

Oui 9,2 % Non 3,7 %

Sonde vésicale Oui le jour de l’enquête 17,1 % Non 3,9 %


ENP 2006

% de patients infectés

Taux de prévalence des IN

selon le type de service


Enquête nationale de prévalence 1996, J Hosp Inf 2000


selon le type de spécialité médicale




selon le type de spécialité chirurgicale



Distribution des infections nosocomiales

Tous types de services



Distribution des infections

nosocomiales en médecine




nosocomiales en chirurgie

G. Arlet - UPMC - 2015 Enquête nationale de prévalence 1996, J Hosp Inf 2000


nosocomiales en réanimation

G. Arlet - UPMC - 2015 Enquête nationale de prévalence 1996, J Hosp Inf 2000

Les germes des infections

nosocomiales


Tube digestif Peau

Environnement

Prévention des

infections nosocomiales

Les précautions

« standard »

Précautions « standard »

Circulaire DGS/DH/98/249/ du 20/4/1998

Quel que soit le patient, des précautions

d’hygiène doivent être appliquées afin

d’assurer une protection systématique des

patients et du personnels vis-à-vis des risques

infectieux.

A appliquer

lors de chaque soin

par tous les soignant lors d’une situation à risque,

contact ou projection avec :

liquides biologiques

peau lésée, muqueuses G. Arlet - UPMC - 2015


Les Recommandations

Lavage et/ou désinfection des mains

Port de gants si risque de contact avec du sang, ou tout autre

produit biologique, les muqueuses, la peau lésée du patient

lors de manipulation de tubes de prélèvements biologiques, le linge et le matériel souillés

lorsque les mains des soignants comportent des lésions

Les gants doivent être changés entre chaque patient, et entre deux activités chez un même patient


PHA : comment ?

Technique spécifique

sur des mains non souillées, non lésées, sèches

prendre une dose dans le creux de la main

à l’aide d’une pompe

ou d’un flacon de 100 mL

se frotter les mains jusqu’à séchage complet


• Manches courtes

• Pas de bijoux ni montre

• Hygiène des mains et des poignets

Technique spécifique

Fréquence de l’hygiène des mains dans

un CHU - Évolution 2005-06 / 2007


2007 2005

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Type

Inconnu

S.antisept.

Savon

Pha50%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Type

Savon

Pha

53%

47%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Type

Inconnu

S.antisept.

Savon

Pha68%

27%

2009

Formation

Qualité de la désinfection des mains par

friction dans un CHU

57%

42%

1%

Satisfaisant *

Non satisfaisant

Inc.


2009

32%

68%

2005

Formation

Qualité du lavage des mains avec du savon

dans un CHU

35%

13%

52%

Satisfaisant *

Non satisfaisant

Inc.


2007

9%

91%

2005


Les Recommandations (2)

Port de sur-blouse, lunettes, masque :

si risque de projection ou d’aérosols de sang ou de produit biologique

Matériel souillé: (objets piquants, coupants, tranchants) conteneur adapté, situé au plus près du soin

Surfaces souillées par liquide biologique : nettoyer et désinfecter immédiatement

Transport des prélèvements biologiques, du linge et matériel souillés : transportés dans un emballage étanche et fermé



Ne jamais recapuchonner une aiguille




Ne jamais désadapter

une aiguille à la main


Dépôt des

aiguilles dans

un conteneur



Transport des prélèvements


Sac double poche

1 - Emballage étanche

2 - Demande d’analyse

dans un compartiment

séparé du prélèvement

Précautions « standard » :

les Gants

Différents types de gants


Indications du port de gants

Non stériles pour la réalisation de gestes contaminants

manipulation de liquides biologiques

sang

linge souillé

contact avec muqueuses

cathétérisme périphérique

Stériles pour les procédures invasives nécessitant une asepsie chirurgicale


Un patient = une paire de gants

Une paire de gants = un geste

PREVENTION DES INFECTIONS

NOSOCOMIALES

Procédures de soins

4-

Prévention des infections urinaires

sur sonde

- Limitation des indications

- Système clos

- Limitation de la durée

- Réévaluation quotidienne de l’indication

- Pas de changement systématique de sonde

- Pas de traitement ATB systématique des colonisations urinaires


Déconnexion

Valve anti-reflux

Vidange des urines

Site de prélèvemen

t

Conférence de consensus, 2001

Prévention des infections sur

cathéter veineux périphérique


PONCTION RETRAIT du

MANDRIN MISE EN SECURITE AVANT PONCTION

- Détersion cutanée + antisepsie

- Changement CVP toutes les 72-96 heures

- Changement des pansements si souillés ou décollés

- Changement des cathéters posés en urgence

Prévention des infections liées aux cathéters périphériques, HAS, 2005

Prévention des infections

du site opératoire


Dépilation uniquement si indispensable

Rasage proscrit

Tonte ou dépilation chimique

Douche antiseptique pré-opératoire

Détersion + antisepsie large (antiseptique alcoolique)

Rasoir

Conférence de consensus, 2004


NOSOCOMIALES

isolements des malades

Précautions spécifiques :

isolement


Isolement protecteur

Isolement septique

ISOLEMENT PROTECTEUR


** ** **

**

Chambre du patient

• Signalisation

• Zone air maîtrisé sas / porte fermée

• Surblouse

• Masque

• Hygiène des mains

Objectif

• Eviter la transmission des agents infectieux à un patient immunodéprimé

Ex : Patient aplasique (<500 PNN)

LES ISOLEMENTS SEPTIQUES


Mesures communes aux 3 types d’isolement : La mise en œuvre et la levée des mesures d’isolements sont des

prescriptions médicales

Informer les patients, les visiteurs, le service d ’accueil si déplacement

Signaler le type d’isolement

Organiser des soins (terminer les soins par le patient isolé)

Isoler

Isoler géographique : chambre individuelle

Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin

**

** **

**

Objectif

• Eviter la transmission des agents infectieux à d’autres patients ou au personnel médical

LES 3 ISOLEMENTS SEPTIQUES

Mesures spécifiques = précautions complémentaires -

dépendent de l’agent infectieux et de son mode de

transmission

- Isolement ou précautions complémentaires « respiratoire » (agent

transmissible par l’air ou les gouttelettes)

“ AIR ” (ex : tuberculose, )

“ GOUTTELETTES ” (Ex : grippe, coqueluche, …)

- Isolement ou précautions complémentaires “ CONTACT ”

= transmission manuportée (Ex : typhoïde, choléra, gale, BMR… )


**

** **

**

Précautions « Air »


Chambre

• Signalisation

• Porte fermée

Masque spécifique avant d’entrer

• Retrait du masque après la sortie


• Bio-nettoyage standard

BUT : éviter la transmission aéroportée des

agents infectieux aux autres patients et

au personnel soignant.

Ex : Tuberculose respiratoire

**

** **

**

Masque FFP1 ou 2

(personnel, visiteurs)

Masques

(patient) Poubelle en dehors

de la chambre

« précautions air »

Précautions « gouttelettes »


Chambre

• Signalisation

• Porte ouverte ou fermée

Masque chirurgical quand proche du patient (<2m)

• Retrait du masque à distance du patient



BUT : éviter la transmission des agents

infectieux contenus dans les gouttelettes de

Pflügge.

Ex : Grippe, infection invasive à méningocoque

**

** **

**

Masque chirurgical

(personnel, visiteurs)

Poubelle dans

la chambre

« précautions gouttelettes »

Précautions de CONTACT « BMR »


Retrait des

gants =

Hygiène

des mains

Chambre

• Signalisation

• Hygiène des mains à l’entrée et à la sortie


• Si contact étendu avec patient : gants et tabliers

(ou surblouses)

BUT : éviter la transmission des agents infectieux

aux autres patients et au personnel soignant. Ex : Staphylococcus aureus méticilline résistant (SARM)

Entérobactéries productrices de

ßlactamases à spectre étendu (E-BLSE)

**

** **

**


NOSOCOMIALES

Prévention des risques professionnels

liés aux accidents d’exposition au sang

(AES) et autres liquides biologiques

AES : quels sont les risques ?


Virus Risque moyen de transmission par

exposition à du sang porteur de virus

VHB 30%

(Ag Hbe +)

VHC 3%

VIH 0.3% percutané

0.03% cutanéo-muqueux

• AES = accident avec risque d’exposition au sang ou tout autre liquide biologique (piqûre, coupure, morsure, projection)

• En cas d ’AES, on redoute la transmission des virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C (VHC) et du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)…

Conduite à tenir après UN AES


NE PAS FAIRE SAIGNER

2 RINCER ABONDAMMENT

3 DESINFECTER PAR CONTACT OU TREMPAGE AVEC UN ANTISEPTIQUE - chloré : Dakin ou eau de Javel (2.6% Cl) diluée 1/5e, 5 mn - polyvidone iodée (bétadine dermiqueND), 5mn

B

D

CONTACTER RAPIDEMENT (< 4h) LE MEDECIN REFERENT VIH : - Voir affiche dans le service « conduite à tenir en cas d’AES » - - Évaluer le risque infectieux - S’informer sur les mesures à prendre (prophylaxie antivirale)

CONTACTER LE MEDECIN DU TRAVAIL (<8jours ) : - Assurer le suivi - Analyser les mécanismes de l’AES pour éviter qu’il se reproduise

A

G E R E S

GROUPE D ’ETUDE SUR LE RISQUE

D ’EXPOSITION DES SOIGNANTS

aux agents infectieux

C DECLARER L ’ACCIDENT : - Dans le « cahier des accidents bénins»

NETTOYER LA PLAIE A L ’EAU ET AU SAVON+++

1

AES : comment les prévenir ?

Assurer la mise à jour des vaccinations obligatoires (DTPolio - Hépatite virale B - BCG) (Typhoide pour les laboratoires) (hépatite 1 pour le travail auprès des enfants)

Respecter en toutes circonstances, les précautions « standard »

Utilisation de matériels de sécurité et de matériel de protection


Organisation de la lutte

contre les infections

nosocomiales

Organisation de la lutte contre

les infections nosocomiales


Structures

NATIONAL

Haut Conseil de Santé Publique

Commission spécialisée

Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements

indésirables liés aux soins et aux pratiques

REGIONAL

Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales

(CCLIN) (arrêté du 3 août 1992)

HOPITAL

CME- Sous-commission chargée de la qualité et de la sécurité des soins

Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière (EOH )

POLE

SERVICE

Correspondants hygiènes médicaux et para-médicaux

(Circulaire du 19 avril 1995)

Elaboration de recommandations


www.sf2h.

Signalement des Infections nosocomiales

Décret n° 2001-671 du 26/07/2001

Signalement externe : aux autorités sanitaires

Après un signalement interne : à l ’équipe d ’hygiène qui fera une

enquête

Que signaler ?

- IN inhabituelles (microorganismes, résistances, dispositif médical, risque

collectif)

- IN cause d’un décès

- IN liées à une source environnementale (aspergillose)

- IN et maladies à déclaration obligatoire (légionellose, TIAC, …)

Comment ?

- Tout événement défini doit être signalé

par un personnel médical ou soignant au Chef de service et au médecin de

l ’équipe d’hygiène

- Un professionnel de santé désigné par direction/CLIN transmet à DDASS

et C-CLIN


CTINILS : programme minimum

de surveillance


Local :

• Services Cliniques :

- Chirurgie : infections du site opératoire

- Réanimation : cathéter+bactériémies

pneumonies

- Immunodéprimés : aspergillose

• Laboratoire :

- Bactériémies

- Bactéries multirésistantes

- Infections urinaires

National ou inter-régional (C.CLIN)

réseaux, enquêtes de prévalence /3 à 5 ans

Organisation régionale


CTIN-ILS

Les missions des C-CLIN


Investigations

Documentation Recommandations

Formation

Etudes

multicentriques Réseaux de

surveillance

Aide technique

Coordination

Programme de lutte contre les Infections

Nosocomiales dans un établissement

Un niveau « consultatif / administratif »

– le comité de lutte contre les infections

nosocomiales = CLIN

(n’est plus obligatoire)

Un niveau « actif »

- l’Equipe Opérationnelle en Hygiène

Hospitalière (EOH)


L’EOH : l’équipe opérationnelle

d’hygiène

Ce sont les « professionnels » de l ’hygiène dans l ’hôpital Médecin ou pharmacien spécialiste en hygiène

Infirmière ou cadre infirmier spécialiste en hygiène

Secrétaire et technicien bio-hygiéniste

Met en œuvre la politique du CLIN ou de la structure administrative ayant établi le programme d’action

Organisation variable selon l’hôpital ou le pays Service ou département

Unité Fonctionnelle rattachée à un service

Equipe inter-hospitalière (pour les hôpitaux < 400 lits )

Taille variable selon l’hôpital - 400 à 800 lits : 1 infirmière-hygiéniste Temps-Plein

- > 800 lits : + 1 Médecin Temps-Plein


L’EOH : l’équipe opérationnelle

d’hygiène

S’assure que le programme a été

prévu,

co-ordonne sa mise en oeuvre, et

Évalue l’impact des mesures.


Rôle de l’équipe opérationnelle

d’hygiène

Participe au développement du programme du CLLIN

Développe et écrit des procédures d’hygiène

Supervise et surveille les techniques de soins

Organise un programme de surveillance épidémiologique des IN

Forme le personnel aux bonnes pratiques d’hygiène => plan de formation

Aide à l’achat d’équipement

Audit

Traçabilité

Participe à la surveillance de la résistance aux antibiotiques


Les rapports standardisés de lutte

contre les infections nosocomiales

OBLIGATOIRES

A transmettre à la DASS (départemental)

le C-CLIN (régional)

Disponible sur demande pour les usagers

Et une partie des « indicateurs » disponibles sur INTERNET (site du ministère de la santé) www.icalin.sante.gouv.fr www.platines.sante.gouv.fr


Les rapports standardisés de lutte

contre les infections nosocomiales

Les moyens

Le programme

Les bactéries multirésistantes : SARM et EBLSE

L’environnement légionellose et aspergillose

Surveillance : infections du site opératoire

Formation

Evaluation : audits

(Consommation des solutions hydro-alcooliques)

(La consommation des antibiotiques)


Droits des malades et qualité du système

de santé - Loi n° 2002-303 du 04/03/02

S’articule en 5 titres dont la réparation des conséquences des risques sanitaires

Met à la charge de la collectivité l’aléa thérapeutique

Nécessité d’information du patient dans les 15 j

Implique la création de 3 structures :

Commission nationale des accidents médicaux

Office national d’indemnisation des accidents médicaux

Commissions régionales de conciliation et d ’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales


Au total

La lutte contre les infections nosocomiales est l’affaire de tous Les professionnels

Les malades

Un cadre législatif est très incitateur pour les établissements de soins

Plus récemment, la pratique de ville et « à domicile » a été incluse dans ce cadre législatif

Certaines infections nosocomiales sont évitables, d’autres non.

Il n’y a pas de risque « 0 » d’infection nosocomiale

L’application des précautions « standard » devrait faire diminuer les infections nosocomiales


Infections nosocomiales

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