Epidemi i bulkskipnæringen?- Et casestudie av Leros

Strength-forliset

InnholdsfortegnelseInnledning.............................................................1

Teori..................................................................2

Komplekse systemer....................................................2

Westrum...............................................................5

Makt..................................................................7

Caset..................................................................9

Litt om klasseselskap.................................................9

Leros Strengths «formelle» historie..................................10

Leros Strengths «ekte historie»......................................10

Enhanced Survey Programme (ESP)......................................11

Klassifikasjon eller regulering?.....................................13

En presset shippingbransje...........................................14

Besetningen..........................................................14

Skipets eiere........................................................15

Analyse og drøfting...................................................16

Patologiske og byråkratiske trekk hos eierne Lambda Sea Ship Co......16

Patologiske og byråkratiske trekk hos RINA...........................17

Typologienes svakhet.................................................18

Maktens første dimensjon.............................................19

Maktens andre dimensjon..............................................20

Maktens tredje dimensjon - idealet om selvregulering.................21

Dekker og Nyce.......................................................22

Kontrollmekanismer og regulering.....................................24

Selvregulering som «systemdesign»....................................25

Oppsummerende drøfting og konklusjon..................................27

Postskriptum..........................................................28

Teoretiske betraktninger.............................................28

Videre forskning.....................................................28

Referanser............................................................29

Vedlegg 1: Faksimile over ulike «sykdomstegn».........................30

InnledningCase for oppgaven er M/S «Leros Strength», som forliste 30

nautiske mil utenfor Stavanger 8. februar 1997. Forliset

kostet 20 polske sjøfolk livet, og tungoljen ombord

forurenset to kilometer strandlinje sør på Karmøy. I sin

granskningsrapport av forliset konkluderer

Sjøfartsdirektoratet (2000, s. 2) med at «…the structural integrity

of the ship during this voyage cannot have been up to the required standards».

Etter hendelsen var det likevel ingen som ville ta ansvar

for ulykken. At ingen umiddelbart vedkjente eierskap av

skipet, førte til at det ble iverksatt norske undersøkelser

som belyste kritikkverdige forhold ved det maritime

reguleringsregimet, eiere, klasseselskap og

forsikringsselskap. Forliset skjedde omtrent samtidig som en

konferanse om maritimt miljø og sikkerhet, der

Sjøfartsminister Grethe Knudsen var til stede. Ministeren

uttalte i denne anledning at «Et smutthull i internasjonal sjøfart er å

flagge rustholkene til et “snilt” og uansvarlig skipsregister» (Lindøe og

Karlsen, 1997, s. 2).

I denne oppgaven forsøker vi å sette sammen ulike

teoribidrag for å studere deler av systemet som omgir

SIDE 1

bulkskipnæringen. Formålet er å undersøke noen trekk ved det

komplekse systemet knyttet til klasseselskaper, hvor vi ser

på Leros Strength som en indikator for noen av problemene

bulkskipsnæringen stod ovenfor på den tiden. Hvordan fikk et

skip i så dårlig teknisk stand som Leros Strength legge ut

på sin siste reise? For å undersøke dette har vi valgt å gå

ut fra følgende problemstilling:

«I lys av Leros Strength: Hvordan kan vi forklare fremveksten av patologiske

organisasjoner i bulkskipsnæringen på 80- og 90-tallet?»

For å gi en helhetlig forståelse av caset vil vi anvende

Leveson (2004) og systemteori for å få frem at Leros

Strength utgjør en del av et større system, og ikke opererer

isolert. Vi har så supplert med en tekst av Sidney Dekker

(2013) for å peke på noen utfordringer knyttet til styring

og kontroll. Vi har også med Westrum (2009) sine

organisasjonstypologier for å se hvordan de kan belyse noen

patologiske trekk ved de involverte organisasjonene. For å

gi en forklaring på hvordan disse trekkene kan vokse frem,

har vi tatt med teorier om makt slik det er presentert av

Antonsen (2008) og Dekker og Nyce (2014).

Caset Leros Strength er stort og komplekst. På grunn av

rammene for vår oppgave, har vi

derfor vært nødt til å gjøre noen

avgrensninger. Kildematerialet som

SIDE 2

beskriver de ulike aktørene er omfattende, og vi har derfor

vært nødt til å gjøre et utvalg. Vårt hovedfokus ligger

videre i oppgaven på forholdet mellom aktører vi anser som

viktige, herunder klasseselskap, Leros Strengths eiere og

bulkskipsredere. Andre involverte aktører (eksempelvis

mannskapsagenter, flaggstater, havnestater, IMO) blir også

nevnt, men deres rolle blir ikke analysert utfyllende.

TeoriKOMPLEKSE SYSTEMER

For å forstå en ulykke hevder Leveson (2004) at man må ta

alle relevante faktorer, fra tekniske omstendigheter til

sosiale og organisatoriske strukturer, i betraktning. De

interessante egenskapene til et system kan bare studeres og

forstås når det behandles i sin helhet. Å ta det fra

hverandre, og undersøke individuelle komponenter eller

prosesser gir ifølge Leveson (2004) et forvrengt bilde uten

verdi. Vi må derfor forstå interaksjonene og synergiene som

kan oppstå mellom komponentene. Leveson (2004, s. 12)

definerer sikkerhet som en «kontinuerlig kontrolloppgave», hvor vi

hele tiden må søke å innføre de nødvendige begrensningene i

systemet for å snevre inn aktører og organisasjoners

handlingsrom. På denne måten kan man «lede» handling inn i

sikre beslutninger og endringer. Dette gjøres gjennom

tilbakemeldingssløyfer, informasjon og kontroll.

SIDE 3

Systemene opererer i en dynamisk prosess av kontinuerlig

tilpasning for å møte endrende mål og verdier. Leveson

baserer sin modell på en forståelse av systemer som et

hierarki av kontroll hvor hvert nivå vil legge begrensninger

på frihetsgradene til nivået under. Leveson (2004) hevder at

ulykker skjer ved manglende kontroll, og at dette kan utarte

seg på ulike nivåer og på ulike måter, blant annet fordi;

Farer, og dermed begrensningene som er nødvendig for å

håndtere disse farene, er ukjente eller at man ikke har

god nok håndheving av rammene man har satt

Kontrolloperasjonene man har designet kan bli utdaterte

og usynkronisert gjennom naturlig endring og tilpasning

Man kan gjøre endringer i subsystemer som er optimale

der og da, men som fører til en suboptimalisering når

man tar det opp på et høyere systemnivå

Man kan ha lagt inn feil begrensninger fra begynnelsen

av fordi man ikke har vurdert omgivelsene godt nok, som

igjen fører til feil kontrollhandlinger

Det kan også være manglende eller feil feedback som

gjør at man får feil informasjon om systemet, og derav

om begrensningene har noen effekt

For å belyse beslutningene som ligger bak manglende kontroll

på ulike nivåer, understreker Leveson (2004, s. 20) at det

vil være nødvendig å «evaluate the context in which decisions are made

and the behavior shaping mechanisms». Leveson (2004, s. 26) hevder

SIDE 4

at komplekse prosesser knyttet til bl.a sosiale og

organisatoriske faktorer, sikkerhetskultur og dårlige

ledelsesbeslutninger er viktig, og hun mener å ta høyde for

dette i sin modell. Likevel opplever vi at Leveson er litt

uklar på hva som faktisk ligger i dette, og at hun ikke går

nærmere inn på hvilke mekanismer i samfunnet som skaper den

manglende kontrollen. Det blir også i liten grad

problematisert hvorvidt man faktisk kan kontrollere

begrensninger. Derfor har vi valgt å utfylle Leveson (2004)

med Dekkers (2013) artikkel «Drifting into failure: Complexity theory

and the management of risk».

Dekker og Leveson deler mange av de samme synene på behovet

for systemteori, men vi mener Dekker (2013) går enda

tydeligere inn på egenskaper ved konteksten som gjør at det

oppstår manglende kontroll. Dette er interessant for vårt

case, da Leros Strength vanskelig kan ses som et klart

definert system med tydelige kontrollmekanismer. Gjennom

problemstillingen vår forsøker vi å undersøke hvordan

patologiske trekk ved organisasjoner oppstår, og ved hjelp

av Dekker (2013) mener vi at dette kan belyses enda

grundigere.

Dekker (2013) hevder at komplekse systemer i prinsippet ikke

er mulige å regulere. I sin rene form betyr regulering at

man kontrollerer eller opprettholder visse deler av

aktiviteten, med hensikt om at ting skal fungere som

SIDE 5

tiltenkt. Dekker (2013) sier at konseptene om regulering og

kontroll er for tett knyttet til metaforen om at

organisasjoner kan fungere som maskiner. I dette ligger at

vi kan identifisere komponenter i organisasjonen, og vite

hvordan koblingene mellom disse fungerer. I virkeligheten er

ikke organisasjoner så enkle å forstå, og vi bør heller

legge mer vekt på kompleksitet. Vi mener at en slik

tilnærming ligger nærmere metaforen om organisasjoner som

organismer (jf. Morgan, 2004). Dette åpner for å se på

organisasjoner som grenseløse, levende systemer som er en

del av et større nettverk, framfor et hierarki. Dekker

(2013, s. 6) skriver at:

«This creates a wonderful paradox. The whole structure that is designed

(and has evolved) to keep the organization’s risk under control, can make

the functioning and malfunctioning of that organization more opaque…»

Dekker (2013, s. 4) peker på at det kan oppstå en «drift into

disaster—a slow, incremental decline into bad judgment by organizations that

take past results as a guarantee for continued success». Dette skjer fordi

man ikke klarer å se langsiktig, men tar valg basert på

lokale rasjonaliteter. Man fokuserer på egen virksomhet og

interessene den innehar, og tar ikke den «globale ligningen»

i betraktning. Hendelser skjer derfor gjennom det som ofte

er normalt arbeid, utført av normale personer, i det som er

en tilsynelatende normal organisasjon (Dekker, 2013, s. 5).

De beslutninger, valg og prioriteringer som virker umoralske

SIDE 6

og ulogiske i retrospekt ble ikke sett på som det da de

skjedde.

Dekker (2013, s. 13) hevder at det er to punkter som er

viktige forklaringsfaktorer på dette, nemlig

ressursbegrensninger og konkurranse, samt organisasjonens

egne «protective structures»:

«Perhaps the three terms most closely associated with protective structures

—regulation, compliance, oversight and inspection—are all fundamentally

mismatched to complexity».

Med tanke på vårt case vil det være interessant å se på

hvilke forhold som kan gjøre kontroll og regulering

utfordrende.

WESTRUM

Ron Westrum (2009) gir et nyttig rammeverk for å analysere

den organisatoriske konteksten som Leveson i liten grad

fokuserer på i sin tekst. Westrum argumenterer for at målet

er å skape høyintegritetsorganisasjoner. Dette er et konsept

som forsøker å samle egenskapene «High reliability» og «High

performance». Førstnevnte fokuserer på feilfrie prosesser,

mens sistnevnte fokuserer på effektivitet og resultat

(Westrum, 2009, s. 3). Organisasjoner med høy integritet vil

være preget av både internt press, og krav fra omgivelsene.

På denne måten vil virksomhetene hele tiden være nødt til å

balansere sikker drift på den ene siden, og

SIDE 7

effektivitetshensyn på den andre. Det viktigste momentet i

en høyintegritetsorganisasjon er at informasjon blir

kommunisert korrekt og nøyaktig. Ut fra dette definerer

Westrum tre ulike organisasjonstyper («den patologiske»,

«byråkratiske» og «generative organisasjon»), som han hevder

vil fungere på ulike måter når det gjelder håndteringen av

informasjon.

Tabell 1 Hovedtrekk ved de ulike organisasjonstypene

Slik vi forstår Westrums organisasjonstypologier er dette

bare idealmodeller av virkeligheten. Organisasjoner vil

derfor ikke være utelukkende det ene eller det andre, men

SIDE 8

Patologisk Byråkratisk GenerativVil ikke vite Finner det ikke ut Søker info

Budbringeren «skytes»Blir lyttet tilhvis de følgertjenestevei

Budbringere bliroppmuntret

Ansvaret lagt påvarsleren

Ansvaret smuldrerbort/bliroppstykket

Ansvaret blir delt

Sammenkobling avressurser blir

frarådet

Sammenkobling avressurser blirtillatt, men

oversett

Sammenkobling avressurser blir

belønnet

Feil blir straffeteller dekket over

Man gjør så godtman kan

Undersøkelser ogendringer

Nye ideer blir skuttned

Nye ideer blir settpå som et problem

Nye ideer ervelkomne

vil som regel inneholde noen trekk av de ulike kategoriene,

avhengig av situasjonen man befinner seg i. Westrum skriver

om typologiene knyttet til organisasjonskultur på et

mesonivå. Særlig interessant for vårt case, er dog hvordan

uregelmessigheter og avvik ble behandlet hos de ulike

aktørene, og de karakteristiske trekkene som gjør seg

gjeldende på et overordnet nivå. Kan man sies å ha et system

med patologiske trekk, og hvordan har det i så fall vokst

frem? Da vi i vårt case ønsker å fokusere på hva som gikk

galt går vi ikke dypere inn i den «generative» typologien.

Vi vil derfor kort peke på noen hovedtrekk ved den

byråkratiske og den patologiske organisasjonen.

En byråkratisk organisasjon tar ikke nødvendigvis bevisste

valg for å ignorere informasjon, men informasjon blir ofte

tapt i grensesnittene mellom ulike enheter i en

organisasjon, samt mellom ulike organisasjoner (Westrum,

2009, s. 28). Det er gjerne organisasjoner som er preget av

«vanntette skott» og silotenkning der det oppstår

fragmentert informasjon, som man ikke klarer å sette sammen

slik at man får et fullgodt bilde av situasjonen. Det er

ofte slik at når to organisasjoner eller enheter begge har

ansvar for et problem kan problemet havne i ingenmannsland,

og man får ansvarsfraskrivelse fra begge parter.

Byråkratiske organisasjoner er også gjerne preget av

institusjonell treghet hvor problemer ofte håndteres som

SIDE 9

Figur 1 Klassifisering av respons på problemer/avvik (modell fra Westrum, 2004)

«local fixes». Dette fører til at man håndterer symptomene

snarere enn problemene (ibid), eller at man fikser

kortsiktige problemer for å bevare sitt rykte («Public

relations»).

En organisasjon som er hovedsakelig patologisk håndterer

derimot problemer og avvik ved å undertrykke og ignorere dem

(«Supression» og «Encapsulation»). Man vil forsøke å dekke

over ting som skjer, og heller ta hånd om budbringeren

fremfor det faktiske problemet. En patologisk organisasjon

ses ofte i lys av makt og interessekamper, der man handler i

tråd med press fra omgivelsene og der det ofte vil være

konflikterende mål knyttet til kostnad og drift (Westrum,

2009).

For å oppsummere typologiene, kan en byråkratisk

organisasjon sies å være når man har alle delene av et

puslespill, men ikke klarer å se dem i sammenheng (evt.

mangler noen biter). En patologisk organisasjon vil være om

man sitter med alle brikkene til puslespillet og bare nekter

å sette det sammen. Typologiene sier likevel lite om hvordan

en organisasjon går fra å ha byråkratiske trekk, mot å bli

mer patologisk. Som en konsekvens av begrensningene en

SIDE 10

skjematisk fremstilling gir, er det nødvendig å

videreutvikle forståelsen av Westrums teori med å inkludere

maktbegrepet i større grad. Dette mener vi vil gi en

hensiktsmessig forklaring på hvordan et stort og

internasjonalt maritimt system kan fostre organisasjoner med

patologiske trekk.

MAKT

Både Dekker (2014) og Antonsen (2008) mener at makt er noe

som til stadighet blir underkommunisert i teorier om

sikkerhet, og som ofte bare blir sett på som en

«restkategori» når andre forklaringsfaktorer ikke strekker

til. Med tanke på vårt case ser vi teorier om makt som

vesentlige for å forstå Leros Strength- forliset. Videre vil

vi først se på Antonsens artikkel for å belyse maktbegrepet,

og deretter undersøke om Dekker kan bidra med noen nye

elementer knyttet til dette.

Antonsen baserer maktperspektivet i artikkelen sin på Lukes’

(1974, i Antonsen 2008) klassifisering av makt i tre

komplementære dimensjoner. Den første dimensjonen knytter

seg opp mot Robert Dahls (1957, i Antonsen 2008, s. 185)

klassiske definisjon; «A har makt over B når han kan få B til å gjøre noe

B ellers ikke ville ha gjort». Definisjonen viser til makt som en

kausal kraft som er tilstrekkelig for å endre andre aktørers

handlinger, og knytter seg dermed opp mot et

avhengighetsforhold. Videre følger det at makt blir

SIDE 11

strategisk utøvd gjennom intensjonell og rasjonell

kalkulasjon. Fokuset ligger på at utøvelsen av makt

resulterer i observerbar atferd, og kan altså ses som noe

som kan spores tilbake til aktører, gjennom posisjonsmakt,

ved å ha makt over ressurser, informasjon,

sanksjonsmuligheter eller ved å danne allianser (Antonsen,

2008).

Maktens andre dimensjon peker på at problemene i

organisasjoner eller samfunnet ikke alltid resulterer i åpne

konflikter (Antonsen, 2008). Makt kan dermed utøves gjennom

ikke-avgjørelser, som holder problemene unna

beslutningstakernes radar, eller andre «usynlige»

strategier, som makt til å sette agenda, eller påvirke den

offentlige dagsorden. Når kampen mellom aktørene skjer under

overflaten, er det til slutt de mektigste som får

gjennomslag for hvilke problemer som skal inkluderes eller

ekskluderes. Den andre dimensjonen vil derfor også knyttes

opp mot den første, da det trengs ressurser og tilgang for å

sette agenda (ibid).

Lukes’ tredje dimensjon fokuserer på at det ikke alltid

behøver å være en konflikt til stede for at makt skal

utøves. Der er heller ikke slik at makt alltid kan spores

tilbake til individuelle handlinger. I stedet peker han på

at sosiale systemer ofte reflekterer noen få gruppers

verdier, på bekostning av verdiene til andre grupper, noe

SIDE 12

Lukes mener er en spesielt effektiv form for makt (Antonsen,

2008). Maktens tredje dimensjon kan betegnes som kulturell

eller symbolsk makt, og er mer marxistisk og kollektivistisk

orientert. Her handler makt om å påvirke menneskers

tenkemåter og syn på virkeligheten, og Marx (1845, i

Engelstad, 1999, s. 31) hevder i denne sammenheng at «de

herskende tanker er de herskendes tanker». I et slikt perspektiv vil

også sosialiseringsprosesser fungere som sentrale mekanismer

for å tjene de mer privilegerte. Lukes mener at alle de tre

dimensjonene trengs for å dekke maktens ulike aspekter. Men

i disse tre dimensjonene er makt fortsatt et relasjonelt

fenomen, i betydningen av å «ha makt over noen». De tre

dimensjonene konseptualiserer dermed makt som et nullsum-

spill, hvor noen aktører begrenser andres vilje og

handlinger (Antonsen, 2008). Dekker og Nyce (2014) mener

derimot at makt i alt for liten grad peker på den

innvirkningen strukturene har på vår atferd, og at vi er

altfor aktørorientert i sikkerhetstenkningen. De hevder at:

«Questions about capitalism or communism as social and economic

systems of power distribution that produce precisely the sorts of problems

safety science has to address are dismissed as too vague and unpractical»

(2014, s. 45).

De postulerer at makt er noe som er overalt, inkorporert i

diskurser, kunnskap, aktører, strukturer og prosedyrer. Makt

er ikke noe som kan besittes og utøves passivt på mennesker,

SIDE 13

men noe som skapes, reproduseres og institusjonaliseres

gjennom menneskers samhandling. Makt handler dermed ikke om

aktører som undertrykker og begrenser, men er noe som

muliggjør og legger til rette for all menneskelig handling.

Makt kan på denne måten ikke nødvendigvis spores tilbake til

bestemte aktører eller grupper, men er noe strukturelt

(ibid).

CasetVi skal i det følgende belyse noen aspekter og forhold ved

Leros Strength-forliset vi mener er relevante for å besvare

problemstillingen. Vi har basert redegjørelsen på

Sjøfartsdirektoratets granskingsrapport, artikler fra

TradeWinds (fagblad for maritim næring), og en rapport fra

Rogalandsforskning. Det må tas høyde for at redegjørelsen

bygger på sekundært kildemateriale som er beheftet med en

grad av usikkerhet.

LITT OM KLASSESELSKAP

Klasseselskapene er tradisjonelle og respekterte private

institusjoner, som italienske RINA, med røtter helt tilbake

til 1861 (Rina.org, 2014). Selskapenes hovedformål er å

kontrollere at skipene holder den tekniske standard som til

enhver tid er fastsatt i myndighetsbestemmelser, i

selskapenes egne, samt andre relevante regelverk.  I Norge

var det Sjødyktighetsloven av 1906 som åpnet for at

SIDE 14

inspeksjon og vurdering av skip kunne delegeres fra staten

til private aktører. Klasseselskapene har dermed fått både

lovgivende og dømmende myndighet i vurdering av teknologi,

og risiko (Lindøe og Karlsen, 1997).

Klasseselskapene opererer i et marked med knallhard

konkurranse. I 1997 fantes det mer enn 40 stykk, men bare 10

(11)1 av disse tilhørte den mer eksklusive gruppen

International Association of Classification Society (IACS),

som arbeidet for å heve kvaliteten i bransjen (Lindøe og

Karlsen, 1997). Skip må være klasset for å få de nødvendige

og pålagte sertifikater, tegne forsikringer, og for å kunne

bli omsatt i markedet (TradeWinds, 1997, 08.05). For å holde

tritt med den teknologiske utviklingen, investerte spesielt

IACS’ medlemmer årlig store summer i forsknings-, og

utviklingsarbeid. Klasseselskapene fryktet i tiden rundt

Leros Strength-forliset at det skulle bryte ut priskrig dem

imellom, og at aktører med lavere teknisk kompetanse og

standard skulle tiltrekke seg kunder med aldrende bulkskip

(Lindøe og Karlsen, 1997).

Ifølge IACS’ data, hadde 57 bulkskip forlist som følge av

svikt i konstruksjonen i løpet av perioden 1980 til 1997.

1 Inntil mai 1997 inngikk 11 klasseselskap i IACS, da Polish Register of Shipping (PRS) ble suspendert som det første medlem noensinne. Avgjørelsen om suspensjon ble tatt etter at selskapet hadde gjort flere feilaktige vurderinger av skip, og var et ledd i IACS forsøk på å stramme opp bransjen (Lindøe og Karlsen, 1997).

SIDE 15

Ytterligere 40 skip fikk betydelige problemer, men overlevde

forlis. Gjennomsnittsalderen på de forulykkede skipene var

18 år, og svakheter i de fremste lasterommene var

overrepresentert (40%) i forlis med fatale utfall

(TradeWinds 1997, 14.02). Leros Strength-forliset skjedde

derfor på et spesielt kritisk tidspunkt for

klasseselskapene. De mange ulykkene gjorde at næringen ble

de satt i dårlig lys, og den negative oppmerksomheten skapte

et sterkt, politisk press for å øke sikkerheten til sjøs

(Lindøe og Karlsen, 1997).

LEROS STRENGTHS «FORMELLE» HISTORIE

Noen måneder før Leros Strength sank hadde det gått gjennom

en utvidet inspeksjon i tråd med industriens nyeste

sikkerhetsstandard; Enhanced Survey Programme (ESP), som ble

innført i 1993. Skipet var sikkerhetsklarert fra registeret

det var overført til; italienske RINA - som var medlem av

IACS. Skipets overgang fra ABS til RINA var i

overensstemmelse med de nyeste rapporteringsprosedyrene i

TOCA-avtalen; Transfer Of Class Agreement (TradeWinds, 1997,

13.02; Sjøfartdirektoratet, 2000).

TOCA var et viktig kontrollinstrument for

skipsfartsindustrien, fordi det skulle sikre at

klasseskifter var i overensstemmelse med gjeldende

regelverk. Hensikten var å forhindre at skipene unndro seg

påleggene det tidligere klasseselskapet hadde gitt om

SIDE 16

utestående forbedrings,- og vedlikeholdsarbeid. RINA hevdet

at de hadde fulgt opp alle ABS’ anbefalinger om nødvendige

utbedringer, sågar hadde de hatt skipet inne til en utvidet

spesialinspeksjon (ESP), i tråd med IACS’ nyeste

sikkerhetskrav (Sjøfartdirektoratet, 2000).

LEROS STRENGTHS «EKTE HISTORIE»Ifølge TradeWinds (1997, 13.02) skiftet Leros Strengths

kypriotiske eiere, Lambda Sea Ship Co, klasseselskap fra ABS

til RINA sommeren 1996. Grunnen til dette var at de ikke

fikk innvilget en tre måneders utsettelse av ESP, som var

påkrevd for å sertifisere skipet videre. ABS gikk ikke med

på utsettelsen, fordi skipet allerede hadde mange andre

utestående reparasjoner og utsatte inspeksjoner. Ifølge ABS

ble derfor Leros Strength «avklasset» ved ankomst til første

havn etter 31. mai 1996 (Sjøfartsdirektoratet, 2000).

Skipets eiere søkte riktignok om et formelt klasseskifte til

RINA, men dette ble først datert 11. juni 1996 - altså 11

dager etter at skipets påbudte lastesertifikat,

miljøsertifikat, og sertifikat for sikker konstruksjon var

utgått. Den første delen av inspeksjonene knyttet til Leros

Strengths formelle overgang til RINA, ble utført i Colombia

mellom 14. og 21. juni 1996. Etter inspeksjonene ble det

hverken utstedt de manglende påbudte sertifikater, eller

midlertidig klassesertifikat. I stedet ble skipet gitt et

«Certificate of Technical Fitness» tilsvarende en

SIDE 17

overflatisk vurdering som ikke var godkjent av

klasseselskapenes overordnede organ, IMO. Deretter seilte

skipet videre til Curacao for å bli inspisert i tørrdokk

(ibid).

TOCA-avtalen inneholdt detaljerte retningslinjer om hvilken

informasjon som skulle utveksles, og hvor lang tid

klasseselskapene hadde til å gjennomføre overføringen. For å

følge opp de utestående inspeksjonene, måtte RINA utstede de

midlertidige klassesertifikatene innen en måned. Ifølge

RINAs egen dokumentasjon, var datoen for utstedelsen av de

midlertidige klassesertifikatene 22. juni 1996, på tross av

at inspektøren kun skrev ut et ugyldig «Certificate of

Technical Fitness» (Sjøfartdirektoratet, 2000).

På tross av dette fantes det også annen dokumentasjon fra

RINA som beskrev at alle nødvendige sertifikater ble utstedt

22. juli 1996 - en måned for seint etter TOCAs

retningslinjer. RINA mente at misforståelsen rundt datoene

skyldtes at en kontoransatt hadde gjort feil (ibid).

Sjøfartsdirektoratet (2000) avdekket imidlertid at Leros

Strength ikke ble formelt overført til - og klasset i RINA

før dagen etter at skipet hadde forlist.

ENHANCED SURVEY PROGRAMME (ESP)Utvidede inspeksjoner av bulkskipene skulle bekrefte at den

strukturelle integriteten (spesielt skrog og lasterom) var i

SIDE 18

overensstemmelse med de skjerpede kravene som ble innført

for å øke bulkskipenes sikkerhet i 1993. Programmet ble

utført i 5-års intervaller, i tillegg til de årlige

inspeksjonene. ESP var mer utfordrende å gjennomføre jo

eldre skipene ble. Om programmet skulle fungere etter

hensikt, var det avgjørende at inspeksjonen ble grundig

utført, og at rapporten og den endelige kvalitetskontrollen

ble gjort av klasseselskapets hoved/regionskontor.

(Sjøfartsdirektoratet, 2000).

Sjøfartsdirektoratet (2000) skriver at RINA sendte en

inspektør fra Pireus i Hellas til Curacao i ens ærend for å

undersøke Leros Strength. RINAs forklaring på dette, var at

inspektørene i området ikke hadde nok erfaring til å utføre

inspeksjonen. Sjøfartsdirektoratet (2000) sier at det skal

være opp til klasseselskapets skjønn å oppnevne inspektører,

men det må unngås at skipseierne kan påvirke inspektørene på

utilbørlig vis. Leros Strengths eiere hadde tilknytning til

Pireus, og påvirket mest sannsynlig valget av inspektør. I

tillegg er det ifølge Sjøfartsdirektoratet (2000) verdt å

bemerke at den greske inspektøren også signerte som både

«inspektør» og «sjef for regionskontor» på skjemaene fra

Leros Strengths ESP, på tross av at disse krevde signatur

fra to ulike personer.

SIDE 19

Det finnes ingen klar dokumentasjon som viser til at den

omtalte inspektøren underrettet RINAs hovedkontor og skipets

flaggstat Kypros om at Leros Strength aldri fikk hverken

midlertidige klassepapirer, eller påbudte sertifikater. Det

er heller ikke dokumentert om det ble foretatt noen

reparasjoner på skipet, på tross av at ABS i henhold til

TOCA mente dette var påkrevd for videre sertifisering

(ibid).

Bare en måned etter gjennomført ESP, ble Leros Strength

holdt tilbake av havnestatskontrollen i Rotterdam grunnet en

rekke feil og mangler, blant annet utbredt korrosjon, store

mangler på lastelukene og løse spant i skipssidene

(TradeWinds, 1997, 14.02; Sjøfartsdirektoratet, 2000).

Feilene var av en slik karakter at de burde ha blitt

oppdaget og utbedret i forbindelse med ESP. Da RINA ble

konfrontert med de avdekkede manglene, møtte de kritikken

med å si at det sannsynligvis skyldtes prosedyresvikt hos

kontrollørene (TradeWinds, 1997, 14.04).

Leros Strength seilte deretter fra Rotterdam til Gdansk i

Polen for å utbedre feilene havnestatskontrollen påpekte, og

senere også til Bilbao og Pireus i Hellas. Tidligere hadde

også små reparasjoner funnet sted i ulike deler av verden.

Sjøfartsdirektoratet (2000) påpeker at det ikke foreligger

SIDE 20

positiv dokumentasjon som bekrefter at de utestående

påleggene om reparasjoner fra ABS ble utført. Inspektørene i

Gdansk var også kritiske til at flere uautoriserte og

provisoriske reparasjoner hadde blitt utført av skipets

besetning mens skipet har vært i trafikk. Blant annet ble

det fremhevet at slike reparasjoner ofte medførte bruk av

uoriginale deler, og var en trussel for sikkerheten.

KLASSIFIKASJON ELLER REGULERING?

Leros Strength ble det første bulkskipet som forliste etter

å ha gjennomgått ESP, som skulle være en

«sikkerhetsgaranti». Kort tid etter forliste et lignende

bulkskip, som også hadde passert ESP; Albion Two (Lindøe og

Karlsen, 1997). I diskusjonen om hvordan sikkerheten nå

skulle forbedres, uttalte IACS til TradeWinds (1997, 14.02)

at ESP ikke var omfattende nok. Dermed ville ikke et

strengere kontrollregime være noen garanti for at skipene

eksempelvis kunne ta inn vann som følge av konstruksjonsfeil

eller korrosjon.

Det oppstod en intern strid der flere ville styrke IACS’

rolle som pådriver og garantist for høy standard (Lindøe og

Karlsen, 1997). Et av IACS’ krav var at skipsrederne nå måtte

ta grep for å forbedre sikkerheten gjennom å forsterke skrog

og lasterom i sine respektive bulkflåter. Mange

bulkskipsredere var imot dette. De protesterte mot kravene,

SIDE 21

og begrunnet dette med at de fleste forlisene hadde skjedd

før ESP ble innført (Tradewinds, 1997, 14.02).

For bulkskipsrederne ville flere kontroller være en bedre

løsning, fordi kostnadene forbundet med utbedringer på alle

skip ble alt for høye (ibid). De mente det var opp til

klasseselskapenes inspeksjoner å undersøke spesielt sårbare

deler av skipene nøyere, og på den måten luke ut

verstingene. Ifølge TradeWinds (1997, 14.02) ble det også

reist spørsmål om IACS virkelig hadde legitimitet til å

pålegge disse kravene, da de bare talte 11 medlemmer, mot

over 40 bransjeaktører totalt. Klasseselskapene uttalte på

sin side at til syvende og sist, er det eiernes holdning til

vedlikehold som avgjør sikkerhetsstandarden på ethvert skip:

«Enhanced special surveys cannot totally eliminate the possibility of water

ingress resulting from between - survey incidents of, for example

accelerated corrotion, fatigue, cracks, hatch cover failure, localized

mechanichal damage or increased stress through overloading or improper

cargo handling procedures» (TradeWinds 1997, 14.02).

EN PRESSET SHIPPINGBRANSJE

Informasjonsdirektøren i DNV uttalte at den mindre seriøse

delen av bulkshippingbransjen gjerne registrerer skipene

sine i anerkjente klasseselskap, men når vedlikeholdsbehovet

øker i takt med skipenes alder, flyttes de over til

selskaper med lavere krav og færre ressurser til kontroll og

SIDE 22

oppfølging (Lindøe og Karlsen, 1997).

I Leros Strengths tilfelle, var også flaggstaten Kypros

notorisk kjent for å unngå å granske forlis og ulykker i

særlig grad, på tross av sin posisjon som en av de største

flaggstatene i verden (TradeWinds, 1997, 21.02). Oppklarende

undersøkelser av Leros Strength og Albion Two ble for dyrt

for Kypros, på tross av at begge vrakposisjonene var kjent.

BESETNINGEN

Da Leros Strength ankom Murmansk etter en overfart med

aluminiumsstøv fra USA i januar 1997, mønstret tre av

besetningsmedlemmene av, fordi de var bekymret for skipets

tilstand. Siden lastelukene ikke var tette, rant det vann

inn i lasten under overfarten, slik at aluminiumsstøvet

klumpet seg og ble liggende å slå mot lasterommets vegger.

Det antas at dette bidro til å svekke skipets konstruksjon

ytterligere (Sjøfartsdirektoratet, 2000). Etter overfarten

ble Leros Strength liggende til kai i en måned, mens

mannskapet ble satt til å hakke løs aluminiumsflak i

lasterommet (Lindøe og Karlsen, 1997).

Mannskapet var hyret av mannskapsagenten Morska Agencja

Gdynia (MAG), som hadde drevet siden 50-tallet og

spesialiserte seg på «gamle mannskap». Sjømennene fikk bare

kontrakter på 6-8 måneder om gangen, og de som uttalte seg

til media om Leros Strength-saken, fikk ikke jobb videre

(Lindøe og Karlsen, 1997).

SIDE 23

En av dem som mønstret av, matrosen Alfred Peda, hevdet at

det var alvorlige feil med skipet, blant annet løse spant i

skipets fremste lasterom. Peda fortalte at også flere i

mannskapet var bekymret for skipets dårlige tilstand

(TradeWinds, 1997, 14.02). Advokatene som forsvarte Leros

Shipping, mente på sin side at Peda ikke mønstret av

frivillig, men ble satt på land grunnet alkoholmisbruk.

(TradeWinds, 1997, 21.02).

SKIPETS EIERE

Ifølge Lindøe og Karlsen (1997) er det rimelig å anta at

skipets eiere visste at det var i dårlig stand, blant annet

fordi det ble sagt at skipet skulle «overhales på et senere

tidspunkt» da det lå i Murmansk. Lindøe og Karlsen (1997)

skriver videre at eierne også mest sannsynlig visste at de

løse spantene måtte repareres på verksted, og at kapteinen

også hadde jevnlig kontakt med eierne.

Da jakten på eierne i kjølvannet av forliset startet, var

det ikke mulig å oppdrive dem. Avisen Aftenposten

(TradeWinds, 1997, 13.02) forsøkte å komme i kontakt med den

greske eieren Lambda Sea Ship Co, gjennom deres advokat Nick

Shepherd. Men Shepherd sier han ikke vet hvem eieren bak

selskapet er. Han beskriver det som en «normal situasjon» i

shippingbransjen. Aftenpostens journalist spør om

SIDE 24

kontaktinformasjon til eierne, med det har han ikke. Når

journalisten spør om firmaet bare er en postboks, vil

Shepherd verken bekrefte eller avkrefte dette. Shepherd

fortsetter å si at han representerer eieren gjennom

operatøren, og understreker nok en gang at dette er helt

normalt (Lindøe og Karlsen, 1997). TradeWinds (1997, 13.02)

skriver at:

«After all, that's the way it works, isn't it? To people inside the business, this

is    standard operating procedure - and that is the problem. Some

shipowners hide behind a smokescreen when things go wrong, and others

help them do it»

Analyse og drøftingUnder hovedproblemstillingen presentert innledningsvis, vil

vi forsøke å se på noen spesifikke momenter og underspørsmål

vi ser som viktige, deriblant:

SIDE 25

Hvilke patologiske trekk kan vi identifisere i caset, og på hvilken måte kan

man si at patologiske trekk er noe som «vokser frem»?

Hvordan kan ulike forståelser av makt belyse ulike sider av det maritime

reguleringsregimet?

I et systemteoretisk perspektiv: Hvilke forhold kan gjøre kontroll og

regulering problematisk?

Først vil vi ta for oss de ulike elementene vi har tatt med

i disse underspørsmålene, før vi gir en drøftende konklusjon

for å besvare hovedproblemstillingen.

PATOLOGISKE OG BYRÅKRATISKE TREKK HOS EIERNE LAMBDA SEA SHIP CO.

Som vist med puslespillmetaforen i teorikapittelet, er det

et trekk ved patologiske organisasjoner at de ikke handler

selv om de har den nødvendige informasjonen. Dette er trekk

som kan identifiseres på eier/reder-siden i Leros Strength-

caset (Lindøe og Karlsen, 1997). Feil på lasteluker og løse

spant hadde blant annet blitt påvist allerede før eierne

byttet klasseselskap. På tross av at disse feilene hadde

blitt dokumentert en rekke ganger, unnlot eierne å utbedre

dem på forsvarlig måte. Provisoriske utbedringer ble

riktignok gjennomført i 1996, men disse bar preg av å være

«local fixes», utført av besetningen på skipet. Når skipet

ble eldre og i stadig dårligere forfatning, forsøkte eierne

å dekke over feilene ved å flytte skipet over til et

klasseselskap med lavere krav. I forbindelse med

inspeksjonene som skulle klassifisere Leros Strength hos

SIDE 26

RINA, er det også sannsynlig at eierne forsøkte å holde

problemene skjult ved å påvirke inspektøren som ble fløyet

fra Pireus for å kontrollere skipet. Dette kan tolkes som et

uttrykk for det Westrum betegner som «supression», altså at

eierne «gjemmer unna» informasjon.

Da ulykken var et faktum, ble det ikke iverksatt granskning

fra verken eieren, rederiets eller flaggstatens side for å

finne ut hvorfor skipet hadde forlist. En av de tre

besetningsmedlemmene som mønstret av Leros Strength

Murmansk, Alfred Peda, rapporterte om store tekniske mangler

på skipet. I stedet for å ta informasjonen til etterretning,

iverksatte Leros Shippings advokater en svertekampanje mot

Peda ved å fremstille ham som en trøblete alkoholmisbruker.

Behandlingen av Peda viser forsøk på ta hånd om budbringeren

fremfor det faktiske problemet, som også er et tegn på en

patologisk organisasjon sett opp mot Westrums skjema. For å

belyse Leros Strength-forliset må vi også rette et blikk mot

klasseselskapene som var involvert. Hvilke patologiske og

byråkratiske trekk finner vi hos disse aktørene?

PATOLOGISKE OG BYRÅKRATISKE TREKK HOS RINA

I forbindelse med at Leros Strength skiftet klasseselskap,

hevdet RINA at de hadde fulgt opp alle ABS’ anbefalinger om

nødvendige utbedringer på skipet. Dette er i strid med

Sjøfartsdirektoratets rapport, som hevder at det ikke

foreligger positiv dokumentasjon som bekrefter at de

SIDE 27

utestående påleggene om reparasjoner fra ABS ble utført.

RINA er således lite villige til å ta på seg ansvar i saken,

selv om det ble avdekket av Sjøfartsdirektoratet at endelig

klasseskifte ikke var formalisert før skipet sank.

Inspektøren fra RINA utstedte slik vi beskriver i caset kun

et ugyldig «technical fitness» -sertifikat. I forbindelse

med skipets manglende dokumentasjon, peker RINA blant annet

ut en syndebukk i kontorstaben som skal ha rotet med

papirene. Også i forbindelse med at feil på blant annet

lastelukene ble avdekket i Rotterdam, møtte RINA kritikken

møtt med å skylde på prosedyresvikt hos kontrollørene. Dette

viser et patologisk trekk, ved at man dekker over feil,

fremfor å utbedre dem.

Historien om Leros Strength viser en rekke eksempler på at

klasseselskapene, gjennom utstedelse av midlertidige

tillatelser, legger til rette for symptomhåndtering og

«local fixes» i bransjen. At båten aldri blir undersøkt på

samme sted, og at inspeksjonene deles opp mellom ulike

verft, viser også hvordan problemer utsettes, og dermed

dekkes over. Når inspeksjonene forskyves og splittes opp fra

havn til havn, skapes det bevisst et fragmentert bilde av

skipets egentlige tilstand. Som del av IACS, ville RINA også

legge ansvaret over på rederne, og hevdet at det var

redernes holdning til vedlikehold som avgjorde

sikkerhetsstandarden på ethvert skip. Dette er i tråd med

SIDE 28

patologiske trekket «encapsulation», hvor man isolerer

budbringeren, slik at informasjon ikke når fram.

TYPOLOGIENES SVAKHET

Westrums typologier fremstilles skjematisk i hans artikkel

(jf. tabell 1). Etter vår mening burde typologiene, på samme

måte som modellen om respons på avvik (jf. figur 1), heller

blitt presentert på et kontinuum. Dette ville fremhevet at

organisasjoner kan inneholde trekk fra alle typologiene, og

at disse trekkene varierer. Som nevnt vil en

høyintegritetsorganisasjon måtte balansere behovene for

sikker drift og profitt, og om disse målene havner i

ubalanse ender vi opp på forskjellige ytterpunkter av

kontinuumet. Westrums teori innehar etter vår mening også en

svakhet knyttet til dens manglende forklaring på hvordan de

patologiske trekkene vokser frem i en organisasjon. Vi synes

det er problematisk å snakke om en «patologisk

organisasjon», uten å belyse dens mulige opphav og

utvikling.

Hvorfor Westrum bruker akkurat ordet «patologisk» er litt

utydelig, og kommer ikke eksplisitt frem i hans artikkel.

Det er vanskelig å forstå hvorvidt han mener organisasjonene

skal ses på som «syke» i betydningen patologi som

sykdomslære (jf. Snl.no, 2009) eller «umoralske» og

SIDE 29

«ekstreme». Blant annet har Hudson valgt å bruke Westrums

typologier i sin HSE Culture ladder, og skriver i den

sammenheng at holdningen «Who cares, as long as we don’t get caught»

(2007, s. 704) er typisk for den patologiske organisasjon.

Denne formuleringen kan gi konnotasjoner til at det er

intenderte valg organisasjonen selv har tatt, og at det

finnes en «ukultur» og umoralskhet. Forholder man seg

derimot til sykdomstilnærmingen, vil ikke en patologisk

organisasjon være et produkt av intenderte hendelser, men

snarere at det ligger noen strukturelle føringer til grunn.

I et slikt tilfelle kan man heller spørre seg; hvem blir man

smittet av, og hvordan kan man unngå å bli smittet?

Vi forstår den byråkratiske organisasjonen som et

«referansepunkt» mellom de to momentene som trengs i en

høyintegritetsorganisasjon. Om man er en generativ eller

patologisk organisasjon vil, slik vi fortolker det, avhenge

av hvorvidt man heller mot High Reliability og sikker drift

på den ene siden, eller High Performance og profitt på den

andre siden. I caset ser vi at det er mange aktører som

opererer i ulike land, og disse opererer igjen ut fra ulike

rammebetingelser. Dette åpner opp for en «grensesnitt»-

problematikk som kan finnes igjen i byråkratiske

organisasjoner. Likevel ser vi at det ikke bare er uklare

regler og dokumentasjon som er problemet. Dokumentasjonen

blir også endret og holdt skjult bevisst - slik vi ser for

SIDE 30

eksempel hos inspektøren som dobbeltsignerte. Aktørene i

caset kan derfor sies å gå i en retning av å ha flere

patologiske trekk, dersom vi tenker at typologiene plasserer

seg på et kontinuum.

Spørsmålet blir da hvilke mekanismer som gjør aktørene

plasserer seg ulikt på kontinuumet som strekker seg fra

generative til patologiske organisasjoner. Er grunnen til at

sikker drift ble nedprioritert så kraftig i bulkskipsæringen

en konsekvens av, eller trekk ved en patologiske

organisasjoner? Slik vi har forstått caset ble sikker drift

av bulkskipene nedprioritert som en konsekvens av et større,

patologisk system. Dette reflekteres i valgene de ulike

aktørene må ta for å overleve i et konkurranseutsatt marked.

Slik sett kan noen organisasjoner være mer utsatt for

«smitte» enn andre. Det åpnes opp for et A-lag med bedre

«immunforsvar» enn det svakere B-laget, som ifølge Lindøe og

Karlsen (1997, s. 26) «finner hverandre gjennom felles interesser, men

med ulike spilleregler».

MAKTENS FØRSTE DIMENSJON

Mannskapsagenten MAG hadde makt over mannskapet gjennom bruk

av enkeltkontrakter for de som fikk hyre. Praksisen med

disse kontraktene førte til at sjømennene var i et

avhengighetsforhold til MAG. Mannskapsagenten hadde sin

maktbase i ressurser og mulighet til sanksjonere de som

protesterte mot arbeidsforholdene. Konsekvensene av

SIDE 31

sanksjoner fra mannskapsagentene var store, da sjøfolkene

ofte ikke hadde noen andre alternativer for å skaffe seg

jobb. MAG valgte eksempelvis å kvitte seg med Alfred Peda,

som var en av dem som uttalte seg om Leros Strengths dårlige

tilstand. Dette er et tydelig eksempel både på maktens

første dimensjon og et patologisk trekk.

Klasseselskapene har også en formell makt gjennom sin

posisjon som garantist for sikkerhet, der de var ansvarlig

for inspeksjoner av skipene. De hadde makten til å

sertifisere skipene, jf. «power to» (Law, i Antonsen, 2008).

Dette er en positiv makt, som kan gi klasseselskapene makt

til å stoppe drift som går utover sikkerheten. På tross av

dette seilte likevel Leros Strength i over seks måneder uten

å være formelt klasset i RINA. Videre har RINA valgt å bruke

noen utvalgte inspektører, og å endre på informasjon. Hva

kan forklare denne praksisen? Ser vi dette i et

maktperspektiv er det interessant hvorvidt klasseselskapenes

makt er reell, eller om de også er underlagt noen

maktforhold som påvirker deres atferd, og gjør dem «syke».

MAKTENS ANDRE DIMENSJON

Slik vi gjorde rede for i teorikapittelet, handler maktens

andre dimensjon om å sette dagsorden. Denne formen for makt

har sitt utspring i ressurstilgang, grupperinger og andre

usynlige forhold. Her vil det være viktig å tenke på hva man

ikke har fokus på, og som dermed fører til ikke-

SIDE 32

beslutninger. Et representativt eksempel fra caset vil være

hvordan konfliktene mellom klasseselskapene og grupperinger

blant bulkskipsrederne førte til at det ikke ble tatt

umiddelbare beslutninger om å øke sikkerheten. Konflikter

som potensielt kunne skade klasseselskapene ulmet under

overflaten, eksempelvis at det kunne bryte ut priskrig. Når

kun 11 av de 40 klasseselskapene grupperte seg i IACS, ble

det stilt spørsmål ved om de hadde tilstrekkelig legitimitet

til å pålegge bulkskipsbransjen strengere krav på vegne av

hele bransjen.

Ikke-beslutninger skjedde også gjennom manglende positiv

rapportering fra de ulike inspektørene og kontrollørene som

undersøkte skipet. Utsettelse av reparasjoner fremkommer i

dokumentasjonen fra RINA, noe som kan indikere at kritiske

klassekrav ble unnlatt, og at viktig informasjon ikke ble

formidlet. På denne måten ble problemene holdt unna

beslutningsagendaen. Midlertidige reparasjoner og påkrevde

inspeksjoner ble avholdt i mange ulike deler av verden, og

på den måten ble informasjonen fragmentert. Mangel på

informasjon om skipets tekniske tilstand kan ha bidratt til

at det ikke fantes tilstrekkelig beslutningsgrunnlag til å

avklasse skipet, slik at forliset kunne avverges. Dette kan

ses i sammenheng med patologiske trekk, der vi viste til at

informasjon blir holdt adskilt med viten og vilje.

SIDE 33

Ser vi maktens andre dimensjon opp mot bulkskipnæringen som

helhet, vil det manglende fokuset på både Albion Two og

Leros Strength- forliset, samt flaggstatens manglende vilje

og evne til å granske, bidra til å dysse ned at ulykkene

skjedde på tross av begge skipene hadde vært gjennom ESP.

Bulkskipnæringen ønsket som vi beskrev i caset, at ESP

skulle intensiveres som et kontrollinstrument for å øke

sikkerheten, og hadde derfor ikke interesse av at forlisene

ble løftet opp på den offentlige dagsorden.

MAKTENS TREDJE DIMENSJON - IDEALET OM SELVREGULERING

Private institusjoner har fått et delegert ansvar til å være

dømmende og lovgivende når det gjelder skipenes tekniske

tilstand, og dermed også sikkerheten. Flere hundre år gamle

tradisjoner gir selvregulering mange fortrinn, og er således

et innarbeidet og institusjonalisert reguleringsregime.

Dette er også et eksempel på maktens tredje dimensjon, hvor

det ikke nødvendigvis er en åpen konflikt til stede.

Problemet er snarere at det ikke dukker opp konflikter, fordi

man ikke stiller spørsmål ved tingenes tilstand. Denne

formen for makt er institusjonalisert gjennom

samfunnsstrukturene, jf. Marx’ utsagn fra teoridelen. De

strukturelle forholdene var også en sentral diskurs på 80-

tallet, da økt fokus på klasseselskapenes rolle for å øke

sikkerheten til sjøs skapte krysspress fra markedet,

samfunnet og politikerne. Hele legitimiteten til

SIDE 34

klasseselskapene stod på spill, dersom de ikke fikk kontroll

på sikkerheten. Presidenten i ABS, Bob Somerville ble sitert

i Tradewinds (1997, 21.03) hvor han uttalte at:

«This is not a game of poker. There is no bluffing. The issue is absolutely

fundamental. Does the industry want to self-regulate, or be regulated?

Does it want classification or regulation?»

Alternativet til klasseselskapene er sterkere

myndighetsregulering, men dette stod som en motsetning til

den internasjonale trenden om «desentraliserte

styringsmekanismer». Diskursene rundt det politiske

kursskiftet mot New Public Management på 1980-tallet førte

til en overgang mot et mer funksjonsbaserte regelverk som

satte rammebetingelser, snarere enn detaljkrav.

Klasseselskapene fikk dermed vind i seilene, noe som førte

til et gunstig klima for å få gjennomslag for fortsatt

selvregulering. Dette gav klasseselskapene, hvor IACS’

medlemmer også var ledende innen teknologisk utvikling,

videre mulighet til å «holde orden i eget hus» (Lindøe og Karlsen,

1997, s. 34).

Problemer oppstod imidlertid når de tekniske kravene ble for

høye, slik at redere som ikke maktet å etterkomme dem, søkte

til selskap med lavere krav. Dersom aktørene som stod for

teknologivurderingen opererte ut fra andre økonomiske og

politiske rammebetingelser enn eksempelvis de nordeuropeiske

SIDE 35

eller amerikanske aktørene, åpnet dette opp for et kynisk

spill, der innsatsen var helse, miljø og sikkerhet (Lindøe

og Karlsen, 1997). Spørsmålet ble dermed om markedet på

bakgrunn av disse forholdene tvinger klasseselskapene, med

IACS i spissen - i spagat mellom målet om kunder og profitt

på den ene siden, og målet om sikre skip på den andre siden.

Antonsen (2008) mener de tre dimensjonene av makt kun er

analytiske begrep, som vil flyte over i hverandre. Likevel

vil makt, slik Antonsen fremstiller det, kunne spores

tilbake til noen grupper eller eliter som påvirker

diskursene.

DEKKER OG NYCE

Ser vi derimot makt fra Dekker og Nyce (2014) sitt

perspektiv, vil det ikke være nok å se på aktørene alene.

Dekker skriver hvordan makt kan være forankret i

strukturene, gjennom kontinuerlig reproduksjon og

institusjonalisering. Vi mener dette er relevant med tanke

på det økonomiske systemet, slik blant annet Adam Smith (i

Østerud, 2014) beskriver i sin metafor om «den usynlige

hånd» og det selvregulerende markedet. Det økonomiske

systemet er slik sett en positiv funksjon i sin opprinnelige

form. I caset ble IACS’ krav om å forsterke skrogene eller å

skifte ut hele bulkflåter alt for høyt for mange aktører i

bulkskipnæringen, som allerede var i en presset økonomisk

situasjon.

SIDE 36

Tekniske sikkerhetsgodkjenninger kunne dermed bli et

nødvendig onde for å tilfredsstille minimumsstandarder hos

de svakeste klasseselskapene. I tillegg ble skipene flagget

til «bekvemmelighetsstater» som stilte lavere krav (Lindøe

og Karlsen, 1997). Dette kan ses i sammenheng med det

«gunstige klimaet» selvreguleringen skapte. Kan man i dette

perspektivet si at makt er noe som oppstår som en uintendert

effekt, fordi det økonomiske systemet tillater enkelte

aktører å følge sin egeninteresse?

I tekstene til både Antonsen (2008) samt Dekker og Nyce

(2014) er makt i fokus, men et begrep de ikke snakker om er

avmakt. Avmakt, i motsetning til det å ha liten makt, er noe

som inntrer når betingelsene for målrettet handling ikke

lenger er tilfredsstilt (Hernes, 1975, s. 134). I TradeWinds

(1997, 08.05) blir det blant annet uttalt av en gresk reder

at:

«Greske eiere blir tvunget til å følge markedet, og markedet tillater oss ikke

å gå glipp av en slik mulighet for innsparing. Det er den eneste grunnen til

at gresk shipping bytter klasseselskap».

Selv om Dekker og Nyce (2014) ikke eksplisitt bruker dette

begrepet, opplever vi at de anvender en forståelse av

avmakt. Maktforsker Gudmund Hernes (1975) viser til en

spesifikk form for avmakt i det han kaller systemtvang.

SIDE 37

Dette oppstår når «handlingsvilkårene er slik at enhver tvinges til av

individuell rasjonalitet å velge en fremferd som er ødeleggende for alle - selv om

alle vet at det de gjør er destruktivt» (Hernes, 1975, s. 169).

Når vi legger de ulike maktbidragene til grunn, kan vi

stille spørsmålet; har klasseselskapene makt, eller er de

faktisk i en avmaktssituasjon der hensyn til markedet blir

«trumfet» gjennom på bekostning av sikker drift? En av

fallgruvene til Dekker og Nyce sitt syn på makt, er at det

kan være for altomfattende. Fredrik Engelstad (1999) har

kritisert strukturelle teorier om makt. Han sier at dersom

makt er «alt», hvordan skal vi da kunne analysere den?

Kanskje kan også et slikt syn på makt føre til en

strukturdeterministisk maktesløshet og ansvarsfraskrivelse

av aktørene? Det vil i tilfelle undergrave aktørenes

intenderte handlinger om å skjule Leros Strengths manglende

klassifikasjon, og det faktum at de tok bevisste valg i

saken. Selv om Dekker hevder at makt ikke bare begrenser,

men også muliggjør handling, kan det i Engelstads syn

fortsatt virke fatalistisk å hevde at makt er i

«kapillærårene», og dermed uhåndgripelig. Med en

innfallsvinkel hvor systemet er så iboende «sykt» som det

kan tolkes i Dekkers syn, vil det være vanskelig å komme seg

bort fra de patologiske trekkene vi har beskrevet tidligere

i oppgaven. Likevel tolker vi også Dekker (2013) dithen at

det finnes en viss grad av samhandling mellom aktør og

SIDE 38

struktur, som også kan påvirke strukturene, jf. det Anthony

Giddens (1984) forklarer gjennom sin strukturasjonsteori.

KONTROLLMEKANISMER OG REGULERING

Klasseselskapene skulle sørge for et høyt nivå av sikkerhet

i skipsfarten, men gjennom denne oppgaven har vi forsøkt å

undersøke om selvreguleringsidealet ble avspeilet i

virkeligheten på 80- og 90-tallet. Vi har hittil sett at

både organisasjoner og systemer kan ha patologiske trekk. I

lys av Leveson (2004) kan klasseselskapene ses på som en

kontrollmekanisme i systemet, hvor de har ansvar for å

innføre begrensninger i undersystemene. Men er de ikke en

del av systemet selv? Med Dekker (2013) kan vi argumentere

for at klasseselskapene også er innlemmet i det økonomiske

systemet, og dermed avhengig av markedet. Dette gjør det

problematisk å snakke om kontroll i hierarkiske termer, slik

Leveson gjør. Dersom vi legger Dekker til grunn, blir det

vanskelig å se hvem som egentlig legger begrensninger på

hvem, og hvem som er «på toppen» i et system der aktørene

påvirker hverandre.

Leveson (2004) ser på sikkerhet som en kontrolloppgave.

Overført til caset, kan TOCA og ESP ses som

kontrollinstrumenter som skulle sørge for sikkerhet.

Førstnevnte fungerer ved å kontrollere at skiftet mellom

klasseselskapene var i overensstemmelse med gjeldende

regelverk, og sistnevnte skulle sørge for utvidet, teknisk

SIDE 39

kontroll av at skipene var sjødyktige. Forutsetningen for at

kontrollinstrumenter skal fungere, er ifølge Leveson at det

må eksistere en dynamisk prosess av kontinuerlig tilpasning

som kan møte endrende mål og verdier. Sjøfartsdirektoratet

(2000) konkluderer med at TOCA og ESP ikke fungerte etter

hensikten for Leros Strength. Hvordan kunne det skje?

I caset hevdet rederne i bulkskipsnæringen at

kontrollregimet måtte intensiveres for avdekke useriøse

aktører. For denne gruppen lå noe av problemet i at

kontrollregimet tillot at gamle skip ble klassifisert på

tross av mangelfull teknisk tilstand - slik tilfellet var

med Leros Strength. I dette henseendet ville begrensninger,

slik Leveson beskriver, være grundigere inspeksjoner.

Klasseselskapene mente på sin side at det var rederne som

måtte sørge for at skipene var designet mer hensiktsmessig,

eksempelvis at skrogene ble modifisert og forsterket, jf.

IACS’ uttalelse om at flere inspeksjoner ikke var en garanti

mot at skip kunne ta inn vann mellom kontrollene.   

Bruk av inspeksjoner som en kontrollmekanisme vil i stor

grad basere seg på etterslep og reaktive handlinger for å

utbedre feil som allerede har oppstått. Eksempelvis slik vi

så i caset, der Leros Strength hadde mange utestående

inspeksjoner, men fikk seile på tross av at dette var en

sikkerhetstrussel i seg selv. Gjennom periodiske

inspeksjoner får vi dermed kontrollhandlinger som i liten

SIDE 40

grad er tilpasningsdyktige, og ikke fanger opp «sykdomstegn»

slik Leveson (2004) hevder er viktige forutsetninger for et

effektivt kontrollsystem

SELVREGULERING SOM «SYSTEMDESIGN»

Selvregulering kan ses på som et eget systemdesign for

kontroll. Men kanskje var selvregulering som

kontrollhandling et feil valg på denne tiden, med tanke på

det maritime systemet bulkskipsnæringen opererte innenfor?

Selvregulering krever stor grad av tillit, men dette kan

fort bli sårbart i en internasjonal kontekst, der aktørene

opererer ut fra ulike rammebetingelser. Makt og tillit blir

på mange måter to sider av samme sak. Disse er også viktige

faktorer på lokalt nivå, eksempelvis fordi klasseselskapene

utførte kontroll og inspeksjoner på selvstendig grunnlag,

samtidig som de ikke skulle la seg påvirke av kundene sine.

Men hvem er det som kontrollerer kontrolløren i denne

sammenhengen? Slik vi ser det, var selvregulering bygd på

tillit, men når de patologiske trekkene i systemet gjorde

seg mer gjeldende, ble tilliten i stor grad fraværende.

Dette kan blant annet skyldes at det var vanskelig å få grep

om hvem som hadde makt over hvem. Ser vi dette opp mot

Markus Schöbel (2009) sitt begrep om institusjonell tillit,

kan vi kanskje sies å ha en overdreven tro på systemet og de

kontrollmekanismene vi har «designet». Dette sammenfaller

med det Dekker (2013) skriver om at tilsyn og etterlevelse

SIDE 41

av regler vil være vanskelig i et fragmentert, komplekst

system der aktørene har sine egne handlingslogikker.

I caset kommer det fram at kontrollørene manipulerte

informasjon om Leros Strengths tilstand. I et selvregulert

system må man stole på at feedbacksløyfene er korrekte, og

legge til grunn at aktørene har intensjoner om å følge

spillereglene. Uriktig eller manglende informasjon vil føre

til at de ikke fungerer som tiltenkt, og det kan ta lang tid

før det blir oppdaget, såkalt «time lag» (Leveson, 2004,

s.23). Et eksempel fra caset er kontrolløren i Curacao, som

signerte både som inspektør og sjef for regionskontoret, og

holdt tilbake viktig informasjon om skipets manglende

sertifisering. Legger vi et makt og tillitsperspektiv til

grunn, kan manglende kontroll over informasjonens validitet

forklare hvorfor TOCA og ESP ikke fungerte etter hensikten.

Dekker (2013) påpeker at markedsforholdene også er en viktig

faktor, og dette kan forklare hvorfor det er vanskelig å

kontrollere et så komplekst system som bulkskipnæringen.

Klasseselskap og flaggstater finnes over hele verden. Det

gjør det mulig å velge både flaggstat og klasseselskap etter

redernes behov - for eksempel å føre skipene over til

klasseselskap med lavere krav etterhvert som

vedlikeholdsbehovet øker. Som vi har forklart, vil

konkurranseutsatte markeder preges av aktørenes egne, lokale

rasjonaliteter for å tilpasse seg omgivelsene. Dette ser vi

SIDE 42

i forbindelse med den fragmenterte gjennomføringen av TOCA

og ESP for Leros Strength. Valgene om å utsette inspeksjoner

kan knyttes til patologiske trekk, men kan også være en

overlevelsesstrategi. Et eksempel er tilfellet med de greske

rederne som blir «tvunget» til å skifte klasseselskap, og

dermed lemper på sikkerheten, noe vi knytter til Levesons

(2004) tanke om at ulykker kan oppstå som systematiske

biprodukter av systemet.

Både Leveson (2004) og Dekker (2013) bemerker at manglende

kontroll skjer ved dårlig evne til å se de langsiktige

konsekvensene og interaksjonene mellom komponentene, slik at

det skapes et suboptimalisert system, som vi beskrev gjennom

A-lag og B-lag. Aktørene i et organisk perspektiv kan hele

tiden tilpasse seg «begrensningene», der de lærer å sno seg

unna regelverket. Når Nick Shepherd referer til at «det er helt

normalt» å operere på denne måten speiler han det Dekker

(2013) sier om at man i retrospekt oppdager feil og

«umoralskhet», men at man på tiden det skjedde tok de «rette

valgene» for egen organisasjon.

SIDE 43

Oppsummerende drøfting og konklusjonOppgaven tok utgangspunkt i følgende problemstilling:

«I lys av Leros Strength: Hvordan kan vi forklare fremveksten av patologiske

organisasjoner i bulkskipsnæringen på 80- og 90-tallet?»

Gjennom å analysere sentrale aspekter fra Leros Strength-

forliset knyttet til håndtering av informasjon, har vi

trukket frem flere patologiske trekk ved sentrale aktører i

caset. Vi har også forsøkt å se på hvilke patologiske trekk

som gjør seg gjeldende i selve systemet. Der vi tok opp

sykdomstilnærmingen til begrepet, mener vi at utformingen av

systemet danner en grobunn for at organisasjoner med

patologiske trekk kan operere i bulkskipsnæringen. Dette kan

resultere i en «epidemi», som blant annet materialiserte seg

i at de 57 bulkskipene gikk ned som følge av svikt i

konstruksjonen i årene 1980 til 1997.

Som vi har vist, kan makt og avmakt ses som viktige

smittekilder til denne epidemien, der systemet legger

føringer på de ulike organisasjonenes handlingsrom innenfor

de begrensningene som finnes. Slik vi ser det, kan ikke makt

ses på som noe grunnleggende hierarkisk, og det er ikke

alltid mulig å spore makt tilbake til en enkelt aktør. I

vårt case ser vi også at klasseselskapene skal fungere som

en kontrollmekanisme for bulkskipenes sikkerhet, men i

stedet danner makt og markedsforhold et gunstig klima for

SIDE 44

fremveksten av useriøse aktører. På bakgrunn av dette, mener

vi at systemer bør ses i et i organisk perspektiv, der flere

subsystemer opererer innenfor et større system, lik en

russisk Matryoshka-dukke.

Fremveksten av patologiske organisasjoner skjer gjennom

tilpasninger og endringer, der aktører gjør det de kan for å

tilpasse seg et komplekst og dynamisk system som styres av

markedslogikker. Derfor er det som vi har sett gjennom

oppgaven; utfordrende å kontrollere dette. Inspeksjoner og

håndheving kan ses på som en kur for å bekjempe «sykdommen»

i systemet, men etterhvert som «sykdommen» tilpasser seg og

blir mer resistent, kan den opprinnelige kuren miste noe av

sin effekt. I Dekker (2013) sitt syn vil det være umulig å

kontrollere et slikt system, vi kan i beste fall forsøke å

påvirke det.

PostskriptumTEORETISKE BETRAKTNINGER

Vår case vil bare være et utsnitt av en kompleks verden og

gjennom valg av teori og empiri kan man snevre seg inn på

enkelte momenter ved en hendelse.

Når vi først spiller på sykdomsmetaforen, er det også verdt

å nevne at Barry Turners (1997) begrep om «inkubasjonstid»

også kunne ha vært en interessant infallsvinkel til dette

SIDE 45

caset, men vi valgte likevel en systemteoretisk tilnærming,

slik at vi kunne fokusere på interaksjonene mellom

komponentene i systemet, slik Leveson (2004) skriver.

VIDERE FORSKNING

Vi syns det kan være interessant å trekke problemstillingen

vår opp mot noen utfordringer i andre sektorer, og som med

fordel kunne ha blitt analysert ut fra lignende teoretiske

tilnærminger:

Det er interessant å dra noen paralleller fra

utenlandske bulkskip til den stadig økende

godstransporten med utenlandske vogntog, hvor aktørene

i stor grad opererer i et internasjonalt marked med

ulike rammebetingelser. Vogntogsjåfører omtales som «de

nye sjømenn» av NRK

Transport av radioaktivt avfall langs den værharde

norskekysten, hvor gamle frakteskip i dårlig teknisk

stand står for befraktningen

Har utenlandske aktører høyere ulykkesrisiko enn norske

aktører ved frakt av gods på sjø? Sett opp mot NIS/NOR,

da statistikk viser at skip som seiler under norsk

flagg (NIS/NOR) har omtrent tre ganger høyere risiko

for rapporterte skipsulykker som skip under utenlandske

flagg med norsk operatør (TØI-rapport, 1333/2014)

SIDE 46

Telebransjens kontraktregime, hvilket beskrives som en

«uoversiktlig underskog med gode vekstvilkår for

useriøse arbeidsgivere»

Referanser

Antonsen, S. (2009). Safety culture and the issue of power. Safety Science,

47, 183-191.

Dekker, S. (2013). Drifting into failure: Complexity theory and the

management of risk. Chaos and Complexity Theory for management: Nonlinear

Dynamics, 241-253.

Dekker, S., og Nyce, J. (2014). There is safety in power or power in

safety. Safety Science, 67, 44-49.

Engelstad, F. (1999). Om makt - Teori og kritikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Giddens, A. (1984). The constitution of society: outline of the theory of structuration.

Oxford: Polity Press.

Hernes, G. (1975). Makt og avmakt - en begrepsanalyse. Oslo:

Universitetsforlaget.

Hudson, P. (2007). Implementing a safety culture in a major multi-

national. Safety Science, 697-722.

Leveson, N. (2004). A new accident model for engineering safer systems.

Safety Science, 230-270.

SIDE 47

Lindøe, P., & Karlsen, J. (1997). Leros Strength forliset: En organisert ulykke?

Stavanger: Rogalandsforskning.

Morgan, G. (2004). Organisasjonsbilder. Innføring i organisasjonsteori. Oslo:

Universitetsforlaget.

Nævestad, T.-O., Caspersen, E., Hovi, I. B., Bjørnskau, T., &

Steinsland, C. (2014). Ulykkesrisikoen til norskopererte godsskip . Oslo:

Transsportøkonomisk institutt

Roald, B. (2009). Patologi. Store Norske Leksikon. Hentet 05.09 2014 fra

http://sml.snl.no/patologi

RINA. (2014). Our History. Rina Services. Hentet 10.10 2014 fra

http://www.rina.org/en/ourhistory

Schöbel, L. (2009). Trust in high-reliability organizations, Social Science

Information, 315-333

Sjøfartsdirektoratet (2000). Investigations by the Norwegian Maritime Directorate into

the sinking of the bulk carrier Leros Strength. Oslo: Sjøfartsdirektoratet.

TradeWinds. (1997, 21. 02.). Bulker singing puts Cyprus to the test.

TradeWinds. (1997, 13. 02.). 'Completely normal' isn't good enough.

TradeWinds. (1997, 21. 03.). Gloves off in bulker debate.

TradeWinds. (1997, 08. 05). Huge price savings lure owners to Polish

Register.

TradeWinds. (1997, 14. 02.). Safety measures failed in latest bulker

tragedy.

Turner, Barry A. og Pidgeon, N. (1997). Man Made Disasters, Oxford:

Butterworth-Heinemann

SIDE 48

Westrum, R. (2004). A typology of organisational cultures. BMJ Quality &

Safety, 22-27.

Westrum, R. (2009). Organizational factors associated with safety and

mission success in aviation environments. In Handbook of Aviation

Human Factors, Second Edition (pp. 5.1-5.37). CRC Press.

Østerud, Ø. (2014). Statsvitenskap - innføring i politisk analyse (Vol. 5). Oslo:

Universitetsforlaget.

Vedlegg 1: Faksimile over ulike «sykdomstegn»

SIDE 49