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10.aEDICIÓN

DesarrolloEMBRIONARIO

Keith L. Moore | T. V. N. Persaud | Mark G. Torchia

Keith L. Moore, BA, MSc, PhD, DSc (OSU), DSc (WU), FIAC, FRSM, FAAA T. V. N. Persaud, MD, PhD, DSc, FRCPath (Lond.), FAAA Mark G. Torchia, MSc, PhD

Una descripción clínicamente relevante y profusamente ilustrada del desarrollo humano normal y patológico.

Mediante la explicación de los aspectos esenciales del desarrollo humano normal y patológico para estudiantes de diversas disciplinas de las ciencias de la salud, Desarrollo embrionario, 10.ª edición, presenta los más recientes hallazgos de la investigación y la práctica clínica en un texto conciso y profusamente ilustrado. Esta edición ha sido actualizada por completo por embriólogos de prestigio internacional, y se basa en el popular libro Embriología clínica, escrito por el mismo equipo de autores. Facilita la comprensión de los últimos avances en embriología, entre los que se incluyen la embriogénesis normal y patológica, las causas de las anomalías congénitas y el papel de los genes en el desarrollo humano.

• Presentacontenidorevisadoyactualizado,numerosasfotografíasdecasosclínicosqueilustranpatologíasfrecuentes,explicacionesembriológicas,ilustraciones didácticas y cerca de 700 preguntas de autoevaluación con respuestas razonadas para ayudar en la preparación de exámenes profesionales.

• Contienecasos clínicos interactivos en todos los capítulos, que correlacionan el desarrollo embrionario con la práctica clínica, lo que también resulta ideal para la preparación de exámenes.

• Incorpora18 animaciones en color, narradas por expertos en cada materia, que guían a los estudiantes a través de conceptos clave en el aprendizaje de las complejidades del desarrollo embrionario.

• Incluyeun gran número de fotografías nuevas en color, nuevas imágenes diagnósticas(ecografía3D,tomografíascomputarizadaseimágenesderesonanciamagnética),unasecciónactualizadasobreteratología,informaciónrevisada y destacada sobre los aspectos moleculares de la biología del desarrollo, y nuevos datos sobre las bases celulares y moleculares del desarrollo embrionario.

• Incluye acceso al ebook a través de Student Consult.Podrárealizarbúsquedasentodoeltexto,lasfigurasylasreferenciasbibliográficasdellibrodesde diversos dispositivos. Todo el contenido electrónico de la obra está en inglés.

9 788491 139584

ISBN978-84-9113-958-4

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DESARROLLO EMBRIONARIO

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KEITH L. MOORE

El Dr. Moore ha obtenido numerosos premios y reconocimientos de prestigio. Ha recibido las máximas condecoraciones por su destacado historial de publicaciones de libros de anatomía y embriología con orientación clínica. Fue galardonado con el primer Henry Gray/Elsevier Distinguished Educator Award en 2007, la máxima condecoración otorgada por la American Association of Anatomists en reconocimiento a la excelencia en la enseñanza de la anatomía humana en estudios de grado y doctorado de ciencias médicas y odontológicas; galardonado también con el Honored Member Award de la American Associa-tion of Clinical Anatomists (1994) por sus notables contribuciones en el campo de la anatomía clínica, y con el J.C.B. Grant Award de la Canadian Association of Anatomists (1984) «en reconocimiento a su meritorio servicio y a su extraordinaria erudición en el campo de las ciencias anatómicas». En 2008, el profesor Moore pasó a ser Fellow de la American Association of Anatomists (AAA). El rango de Fellow honra a los miembros distinguidos de la AAA que han alcanzado cotas de excelencia en su desarrollo científi co y en sus contribuciones a las ciencias médicas. En 2012, el Dr. Moore recibió el grado de Honorary Doctor of Science por la Ohio State University y por la University of Western Ontario en 2015; la Queen Elizabeth II Diamond Jubilee Medal canadiense en honor de sus notables contribuciones y logros, y el Benton Adkins Jr. Distinguished Service Award por su extraordinaria hoja de servicios a la American Association of Clinical Anatomists.

T.V.N. (VID) PERSAUD

El Dr. Persaud fue galardonado con el Henry Gray/Elsevier Distinguished Educator Award en 2010, «la máxima distinción de la American Association of Anatomists en reconocimiento a la excelencia continuada y el liderazgo en la enseñanza de la anatomía humana»; con el Honored Member Award de la American Association of Clinical Anatomists (2008) por «su distinguida carrera y sus notables con-tribuciones en el campo de la anatomía clínica, la embriología y la historia de la anatomía, y con el J.C.B. Grant Award de la Canadian Association of Anatomists (1991) «en reconocimiento a su meritorio servicio y a su extraordinaria erudición en el campo de las ciencias anatómicas». En 2010, el profesor Persaud pasó a ser Fellow de la American Association of Anatomists. El rango de Fellow honra a los miembros distinguidos de la AAA que han alcanzado cotas de excelencia en su desarrollo científi co y en sus con-tribuciones a las ciencias médicas. En 2003, el Dr. Persaud fue galardonado con la Queen Elizabeth II Golden Jubilee Medal, nominado por el Gobierno de Canadá, por «su notable contribución a la nación, a la comunidad y a sus compatriotas canadienses».

MARK G. TORCHIA

El Dr. Mark G. Torchia recibió el primer Governor General Award for Innovation, que «reconoce y celebra a las personas, equipos y organizaciones canadienses destacados, pioneros y creadores que con-tribuyen al éxito de nuestro país, que ayudan a confi gurar nuestro futuro y que inspiran a la siguiente generación». El Dr. Torchia también ha recibido el Manning Principle Prize (2015), que reconoce a los «líderes y visionarios que tienen un impacto positivo en la economía canadiense a la vez que mejoran la experiencia humana en todas sus dimensiones alrededor del mundo». Asimismo, ha recibido el Norman and Marion Bright Memorial Medal and Award para «los individuos que han realizado una contribución destacada a la tecnología química» y el TIMEC Medical Device Champion Award. El Dr. Torchia sigue implicado con estudiantes de todos los niveles mediante actividades de divulgación e impartición de cursos. Ha sido nominado para los premios a la docencia de la Manitoba Medical Students’ Association (MMSA) desde su inicio y ha sido galardonado con el Award for Teaching Excellence (2016) de la Rady Faculty of Health Sciences, University of Manitoba.

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Keith L. Moore , BA, MSc, PhD, DSc (OSU), DSc (WU), FIAC, FRSM, FAAA

Professor Emeritus, Division of Anatomy, Department of Surgery Former Professor and Chair, Department of Anatomy,

and Associate Dean for Basic Medical Sciences Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Former Professor and Head of Anatomy, Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

T.V.N. (Vid) Persaud , MD, PhD, DSc, FRCPath (Lond.), FAAA

Professor Emeritus and Former Head, Department of Human Anatomy and Cell Science

Professor of Pediatrics and Child Health Associate Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences,

Max Rady College of Medicine, Faculty of Health Sciences, Faculty of Medicine, University ofManitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

Part-Time Professor of Anatomy, St. George’s University, Grenada, West Indies

Mark G. Torchia , MSc, PhD Associate Professor, Department of Surgery; Associate Professor,

Department of Human Anatomy and Cell Sciences, Max Rady College of Medicine, Rady Faculty of Health Sciences

Executive Director, Centre for the Advancement of Teaching and Learning, Vice-Provost (Teaching and Learning) University of Manitoba,

Winnipeg, Manitoba, Canada

Acceda al contenido electrónico en inglés en StudentConsult.com

Décima edición

DESARROLLO EMBRIONARIO

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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Before We Are Born: Essentials of Embryology and Birth Defects, 10th edition Copyright © 2020, Elsevier Inc. All rights reserved. Previous editions copyrighted 2016, 2013, 2008, 2003, 1998, 1993, 1989, 1983 and 1974 ISBN: 978-0-323-60849-7

This translation of Before We Are Born: Essentials of Embryology and Birth Defects, 10th ed., by Keith L. Moore, T.V.N. (Vid) Persaud and Mark G. Torchia, was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier, Inc.

Esta traducción de Before We Are Born: Essentials of Embryology and Birth Defects, 10.ª ed., de Keith L. Moore, T.V.N. (Vid) Persaud y Mark G. Torchia, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc.

Desarrollo embrionario, 10.ª ed., de Keith L. Moore, T.V.N. (Vid) Persaud y Mark G. Torchia © 2021 Elsevier España, S.L.U. ISBN: 978-84-9113-958-4 eISBN: 978-84-1382-069-9

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra ( www.conlicencia.com ; 91 702 19 70/93 272 04 45).

Advertencia Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verifi cados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.

Revisión científi ca: Concepción Martínez Álvarez Catedrática de Universidad Departamento de Anatomía y Embriología Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B 6899-2021 Impreso en España

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En recuerdo de Marion A mi amada esposa y mi mejor amiga, por su apoyo y paciencia infi nitos. Agra-dezco su aliento y comprensión durante las incontables horas dedicadas a escribir

las primeras tres ediciones de Desarrollo embrionario . Mis maravillosos recuerdos la mantienen viva en mi corazón y mi mente. Agradezco el continuo

apoyo que he recibido de mis hijas Pam y Kate y quiero expresar mi gratitud a mi yerno, Ron Crowe, por su capacidad técnica. Estoy muy orgulloso de mis cinco hijos, Warren, Pam, Karen, Laurel y Kate, de nuestros nueve nietos, Kristin, Lauren, Caitlin, Mitchel, Jayme, Courtney, Brooke, Melissa y Alicia, así como

de nuestros bisnietos, James y Charlotte. -KLM

Para Gisela Mi amada esposa y mi mejor amiga, por su apoyo y paciencia infi nitos; a nues-tros tres hijos, Indrani, Sunita y Rainer (Ren), y nuestros nietos (Brian, Amy

y Lucas). -TVNP

Para Barbara, Muriel y Erik Gracias por vuestro apoyo, aliento, risas y amor. Vuestros logros personales siguen

asombrándome. Este libro está dedicado a vosotros. -MGT

Para los alumnos y sus profesores A nuestros alumnos: esperamos que disfrutéis con la lectura de este libro, que

amplíe vuestros conocimientos sobre embriología humana, que aprobéis todos vuestros exámenes y que os sintáis emocionados y bien preparados cuando tengáis que

atender a vuestros pacientes, así como cuando os apliquéis en tareas de investigación y de docencia. Os quedaréis con algo de lo que escuchéis, gran parte de lo que leáis,

una parte aún mayor de lo que veáis y con casi todo lo que experimentéis y comprendáis completamente. A sus profesores: deseamos que este libro constituya un recurso útil para vosotros y para vuestros alumnos. Apreciamos los numerosos

y constructivos comentarios que hemos recibido a lo largo de los años, tanto de alumnos como de profesores. Vuestras observaciones han sido inestimables

para que hayamos sido capaces de mejorar esta obra.

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Colaboradores

COLABORADORES

David D. Eisenstat , MD, MA, FRCPC Professor and Chair, Department of Oncology, University

of Alberta, Muriel & Ada Hole Kids with Cancer Society Chair in Pediatric Oncology; Professor, Departments of Medical Genetics and Pediatrics, Faculty of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Canada

Jeffrey T. Wigle , PhD Principal Investigator, Institute of Cardiovascular Sciences,

St. Boniface Hospital Research Centre; Associate Professor, Department of Biochemistry and Medical Genetics, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

REVISORES CLÍNICOS

Albert E. Chudley , MD, FRCPC, FCCMG Professor Emeritus of Pediatrics and Child Health, and

Biochemistry and Medical Genetics, Max Rady College of Medicine, Faculty of Health Sciences, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

Michael Narvey , MD, FRCPC, FAAP Section Head, Neonatal Medicine, Health Sciences

Centre and St. Boniface Hospital; Assistant Professor of Pediatrics and Child Health, Max Rady College of Medicine, Faculty of Health Sciences, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

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COLABORADORES vii

FIGURAS E IMÁGENES (FUENTES) Agradecemos a los colegas que enumeramos a continuación las imágenes clínicas que nos han prestado para este libro, así como su autorización para usar fi guras de sus trabajos publicados:

Steve Ahing , DDS Division of Oral Diagnosis and Radiology, Faculty

of Dentistry, Department of Pathology, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Figura 18.10B-D

Franco Antoniazzi , MD Vassilios Fanos , MD Department of Pediatrics, University of Verona, Verona,

Italy Figura 19.3

Volker Becker , MD † Pathologisches Institut der Universität, Erlangen, Germany

Figuras 8.12 y 8.14

J. Been , MD M. Shuurman , MD S. Robben , MD Maastricht University Medical Centre, Maastricht, The

Netherlands Figura 11.6B

David Bolender , MD Department of Cell Biology, Neurobiology, and Anatomy,

Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, USA Figura 15.13A

Peter C. Brugger , MD, PhD Associate Professor/Privat Dozent, Center for Anatomy

and Cell Biology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria Imagen de cubierta (resonancia magnética de un feto de nalgas)

Jack C.Y. Cheng , MD Department of Orthopaedics and Traumatology,

The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China Figura 15.18

Albert E. Chudley , MD, FRCPC, FCCMG Department of Pediatrics and Child Health, Section of

Genetics and Metabolism, Children’s Hospital, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Figuras 5.12, 10.30, 12.17AB, 12.24, 13.13, 13.26, 15.24, 15.25, 15.26, 16.10, 16.11, 16.23, 17.14, 19.4, 19.5, 19.6, 19.9, 19.10, 19.12 y 19.14A

Blaine M. Cleghorn , DMD, MSc Faculty of Dentistry, Dalhousie University, Halifax, Nova

Scotia, Canada Figura 18.10A

Heather Dean , MD, FRCPC Department of Pediatrics and Child Health, University

of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Figuras 13.17, 13.25 y 19.13

Marc Del Bigio , MD, PhD, FRCPC Department of Pathology (Neuropathology), University

of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Figuras 15.10, 16.22 y 16.26

João Carlos Fernandes Rodrigues , MD Servico de Dermatologia, Hospital de Desterro, Lisbon,

Portugal Figura 18.3

Frank Gaillard , MB, BS, MMed Department of Radiology, Royal Melbourne Hospital,

Melbourne, Victoria, Australia; Radiopaedia.org Figuras 9.8C y 10.17

Gary Geddes , MD Lake Oswego, Oregon, USA

Figura 15.13B

Barry H. Grayson , MD Bruno L. Vendittelli , MD New York University Medical Center, Institute of

Reconstructive Plastic Surgery, New York, New York, USA Figura 10.31

Christopher R. Harman , MD, FRCSC, FACOG Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive

Sciences, Women’s Hospital and University of Maryland , Baltimore, Maryland, USA Figura 12.16

Jean Hay , MSc † University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

Figuras 7.2 y 7.4 Health Sciences Centre Children’s Hospital and University of Manitoba, Winnipeg,

Manitoba, Canada Figuras 10.13 y 19.7

Lyndon M. Hill , MD Magee-Women’s Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania, USA

Figura 12.5

Klaus V. Hinrichsen , MD † Medizinische Fakultät, Institut für Anatomie,

Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Germany Figuras 10.2 y 10.25

Evelyn Jain , MD, FCFP Breastfeeding Clinic, Calgary, Alberta, Canada

Figura 10.22

† Fallecido.

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viii COLABORADORES

John A. Jane , Sr. , MD Department of Neurological Surgery, University of Virginia

Health System, Charlottesville, Virginia, USA Figura 15.11AB

Dagmar K. Kalousek , MD Department of Pathology, University of British Columbia;

Children’s Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada Figuras 12.12A y 13.10

James Koenig , MD, FRCPC Department of Radiology, Health Sciences Centre,

Winnipeg, Manitoba, Canada Figura 14.28D

Wesley Lee , MD Department of Obstetrics and Gynecology, Division of

Fetal Imaging, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan, USA Figura 16.12A

Deborah Levine , MD, FACR Department of Radiology, Obstetric and Gynecologic

Ultrasound, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USA Figuras 7.5B, 16.12B e imagen de cubierta (resonancia magnética de un feto de 27 semanas)

Mina Leyder , MD Universitair Ziekenhaus Brussels, Brussels, Belgium

Figura 14.19

E.A. (Ted) Lyons , OC, MD, FRCPC, FACR Departments of Radiology, Obstetrics & Gynecology, and

Human Anatomy & Cell Science, Division of Ultrasound, Health Sciences Centre, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Figuras 4.6B, 5.1, 5.10, 6.6, 7.1, 7.9, 8.4, 12.17CD e imagen de cubierta (ecografía de un feto de 9 semanas)

Maulik S. Patel , MD Consultant Pathologist, Surat, India; Radiopaedia.org

Figura 5.13

Martin H. Reed , MD, FRCPC Department of Radiology, University of Manitoba and,

Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada Figura 12.23

Gregory J. Reid , MD, FRCSC Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive

Sciences, University of Manitoba, Women’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada Figura 14.9

Michael and Michele Rice Figura 7.6

Prem S. Sahni , MD Formerly of the Department of Radiology, Children’s

Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada Figura 15.14

Gerald S. Smyser , MD Formerly of the Altru Health System, Grand Forks, North

Dakota, USA Figuras 10.17, 15.11C y 17.13

Pierre Soucy , MD, FRCSC Division of Pediatric Surgery, Children’s Hospital

of Eastern Ontario, Ottawa, Ontario, Canada Figuras 10.10 y 10.11

Alexandra Stanislavsky , MD Department of Radiology, Mercy Hospital for Women,

Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria, Australia; Radiopaedia.com Figura 12.12B

R. Shane Tubbs , PhD W. Jerry Oakes , MD Department of Pediatric Neurosurgery, Children’s,

Hospital, Birmingham, Alabama, USA Figura 16.24

Edward O. Uthman , MD Consultant Pathologist, Houston/Richmond, Texas, USA

Figura 5.3C

Elspeth H. Whitby , BSc, MB, ChB (Hons), FFDRCSI Academic Unit of Reproductive and Developmental

Medicine, Department of Academic Pathology, University of Sheffi eld, Sheffi eld, England, United Kingdom Figura 16.25

Nathan E. Wiseman , MD, FRCSC Department of Surgery, Section of Pediatric and

Cardiothoracic Surgery, Children’s Hospital, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Figuras 9.8B y 12.15

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Prefacio

Hace más de 46 años que publicamos Desarrollo embrionario . Esta concisa obra está basada en nuestra otra obra, Embriología clínica, 11.ª edición, más extensa .

La 10.ª edición de Desarrollo embrionario se ha actualizado por completo para refl ejar los conocimientos existentes actualmente en embriología clínica humana. Proporciona los fundamentos del desarrollo normal y patológico. Como en ediciones anterio-res, la información clínica aparece destacada en cuadros de color verde . Cada capítulo ha sido revisado meticulosamente con el fi n de refl ejar los nuevos avances científi cos y su relevancia clínica, así como nuevos conocimientos en biología del desarrollo.

Hemos incorporado nuevas y numerosas fotografías en color de embriones, fetos (normales y patológicos), neonatos (recién nacidos) y niños. También aparecen muchas imágenes diagnósticas nuevas: ecografías (sonogramas), TC (tomografías computarizadas) e IRM (imágenes de resonancia magnética) de embriones y fetos.

Un rasgo importante de este libro son las Preguntas orientadas clínicamente que aparecen al fi nal de cada capítulo. Se incluyen, asimismo, muchos estudios de casos clínicos de interés prácti-co, disponibles en studentconsult.com * , junto con preguntas, respuestas y explicaciones. Este material será de utilidad para todos aquellos alumnos que quieran autoevaluarse y preparar exámenes.

Un conjunto innovador de 18 animaciones en color acompaña esta 10.ª edición de Desarrollo embrionario, cuyo fi n es apoyar a los estudiantes en el aprendizaje de las complejidades del desarrollo embrionario. Estas animaciones están accesibles en studentcon-sult.com . Los profesores disponen también de animaciones en alta resolución para su uso en las clases si han adquirido o bien este libro o bien Embriología clínica (consulte al representante de Elsevier). Cuando una animación presenta especial interés para el texto del libro aparece este icono al margen.

La sección de teratología (estudio de las anomalías congé-nitas) ha sido actualizada, pues es necesario el conocimiento del desarrollo patológico para comprender las causas de las anomalías congénitas y el modo en que pueden prevenirse. Se resaltan los aspectos moleculares de la biología del desarrollo a lo largo de todo el libro, especialmente en aquellas áreas que parecen prometedoras para la medicina clínica y futuras inves-tigaciones. Asimismo, el capítulo 20 se dedica en exclusiva a aportar información más detallada sobre las bases celulares y moleculares del desarrollo.

Keith L. Moore T.V.N. (Vid) Persaud

Mark G. Torchia

* Todos los contenidos de studentconsult.com están en inglés

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Agradecimientos

Muchos colegas y alumnos han aportado valiosas contribuciones a esta 10.ª edición del libro Desarrollo embrionario . Quedamos en deuda con los siguientes colegas (nombrados alfabéticamente), bien por sus revisiones críticas de los capítulos, por sugerir mejo-ras en el libro o por proporcionar algunas de las fi guras nuevas: Dr. Steve Ahing, Faculty of Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba; Dr. David Bolender, Department of Cell Biology, Neurobiology, and Anatomy, Medical College of Wis-consin, Milwaukee, Wisconsin; Professor Margaret Buckingham, Department of Developmental Biology, Pasteur Institute, Paris, France; Dr. Albert Chudley, Departments of Pediatrics and Child Health and Biochemistry and Medical Genetics, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba; Dr. Blaine M. Cleghorn, Faculty of Dentistry, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia; Dr. Frank Gaillard, Radiopaedia.org, Royal Melbourne Hospital, Melbour-ne, Victoria; Dr. David F. Gomez-Gil, Chicago, Illinois; Dr. Boris Kablar, Department of Anatomy and Neurobiology, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia; Dr. Deborah Levine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts; Dr. Marios Loukas, St. George’s University, True Blue, Grenada; Profes-sor Bernard J. Moxham, Cardiff School of Biosciences, Cardiff University, Cardiff, Wales; Dr. Michael Narvey, Department of Pediatrics and Child Health, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba; Dr. Drew Noden, Department of Biomedical Sciences, Cornell University, College of Veterinary Medicine, Ithaca, New York; Dr. Shannon E. Perry, San Francisco State University, San Francisco, California; Dr. Gregory J. Reid, Department of Obs-tetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba; Professor Sir Peter W.J. Rigby, The Babraham Institute, Cambridge, England; Dr. L. Ross,

Department of Neurobiology and Anatomy, University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas; Dr. Michael A. Rudnicki, Regenerative Medicine Program, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Ontario; Dr. J. Elliott Scott, Depart-ments of Oral Biology and Human Anatomy & Cell Science, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba; Dr. Gerald S. Smyser, anteriormente en Altru Health System, Grand Forks, North Dakota; Dr. Alexandra Stanislavsky, Department of Radio-logy, Mercy Hospital for Women, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria; Dr. Richard Shane Tubbs, Children’s Hos-pital, Birmingham, Alabama; Dr. Edward O. Uthman, Consultant Pathologist, Richmond, Texas, y Dr. Michael Wiley, Department of Surgery, Division of Anatomy, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario.

Los dibujos fueron realizados por Hans Neuhart, presidente del Electronic Illustrators Group en Fountain Hills, Arizona. De la editorial Elsevier, nuestro agradecimiento a Mr. Jeremy Bowes, Content Strategist, por su valiosa percepción e intuición para dar apoyo en la preparación de la 10.ª edición de este libro. Agradecemos también a Ms. Sharon Nash, Content Development Specialist, por su asesoramiento y sus muchas y útiles sugerencias. Finalmente, agradecemos al equipo de producción de Elsevier, especialmente a Mrs. Julie Taylor, Project Manager, por llevar a término este libro. Esta nueva edición de Desarrollo embrionario es el resultado de su dedicación y pericia técnica.

Keith L. Moore T.V.N. (Vid) Persaud

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Saca el mayor partido de la 10.ª edición de Desarrollo embrionario .

Con la compra de este libro tendrás acceso a una gran variedad de MATERIAL COMPLEMENTARIO que refuerzan los contenidos del libro impreso y te ayudarán en tu aprendizaje * . Este icono indica qué secciones del libro van acompañadas de material electrónico directamente relacionado: • 18 magnífi cas animaciones, locutadas por expertos, para guiarte a través de conceptos embriológicos clave:

Título de la animación Capítulo(s) asociado(s)

Fecundación 2, 3Blastocisto 3, 4Implantación 4Gastrulación 5Plegamiento del embrión 6Cavidades corporales 9, 14Aparato faríngeo 10Cara y paladar 10Aparato respiratorio 11

Título de la animación Capítulo(s) asociado(s)

Tracto gastrointestinal 12Aparato urinario 12, 13Aparato reproductivo 13Corazón 14Sistema vascular 14Desarrollo de los miembros 15Sistema nervioso 5, 16Desarrollo de los ojos 17Desarrollo de los oídos 17

• Casi 700 preguntas de respuesta múltiple, con respuestas razonadas, para ayudarte a comprobar tu conocimiento y a preparar los exámenes

• Casos clínicos interactivos que acompañan a cada capítulo, para ayudarte a relacionar el desarrollo humano y la práctica clínica diaria

No te pierdas todo este contenido adicional –mira en el interior de la cubierta para obtener las instrucciones de acceso.

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* Todos los contenidos de studentconsult.com están en inglés

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Índice de contenidos

1 Introducción al desarrollo humano, 1

2 Reproducción humana, 5

3 Primera semana del desarrollo humano, 19

4 Segunda semana del desarrollo humano, 27

5 Tercera semana del desarrollo humano, 33

6 Cuarta a octava semanas del desarrollo humano, 45

7 Periodo fetal: de la novena semana al nacimiento, 57

8 Placenta y membranas fetales, 65

9 Cavidades corporales, mesenterios y diafragma, 83

10 Aparato faríngeo, cara y cuello, 91

11 Aparato respiratorio, 117

12 Aparato digestivo, 125

13 Aparato urogenital, 147

14 Aparato cardiovascular, 175

15 Sistema musculoesquelético, 209

16 Sistema nervioso, 233

17 Desarrollo de los ojos y los oídos, 257

18 Sistema tegumentario, 269

19 Anomalías congénitas humanas, 279

20 Bases celulares y moleculares del desarrollo, 295

Bibliografía y lecturas recomendadas, 305

Apéndice: respuestas a las preguntas orientadas clínicamente, 311

Índice alfabético, 319

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Placenta y membranas fetales

8 La parte fetal de la placenta y las membranas fetales separan el embrión o el feto del endometrio, la capa más interna de la pared uterina. Las membranas fetales están constituidas por el corion, el amnios, la vesícula umbilical y la alantoides. A través de la placenta tiene lugar el intercambio de sustancias (p. ej., nu-trientes y oxígeno) entre la sangre materna y la fetal. Los vasos del cordón umbilical conectan la circulación placentaria con la circulación fetal.

PLACENTA

La placenta es el principal lugar de intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el feto. Es un órgano fetomaterno con dos componentes:

• Una parte fetal, desarrollada desde de una parte del sacocoriónico.

• Una parte materna, derivada del endometrio, membranamucosa que incluye la capa más interna de la pared uterina.

La placenta y el cordón umbilical constituyen el sistema detransporte de sustancias que transitan entre la madre y el feto. Los nutrientes y el oxígeno pasan a través de la placenta desde la sangre materna a la fetal, mientras que las sustancias de desecho y el dióxido de carbono lo hacen desde la sangre fetal a través de la placenta hasta la sangre materna. La placenta y las membranas fetales realizan las siguientes funciones y actividades: protección, nutrición, respiración, excreción de productos de desecho y producción de hormonas. Poco después del nacimiento, la placenta y las membranas fetales son expulsadas desde el útero, denominándose secundinas (productos de desecho expulsados).

DECIDUA La decidua es el endometrio del útero de una mujer gestante. Es la capa funcional del endometrio que se separa del resto del útero tras el parto . Las tres regiones de que consta la decidua se denominan de acuerdo con su relación con el lugar de implan-tación del embrión ( fi g. 8.1 ):

• Decidua basal: parte de la decidua situada profundamenteal producto de la concepción (embrión y membranas) queforma la parte materna de la placenta.

• Decidua capsular: parte superfi cial de la decidua que cubreal producto de la concepción.

• Decidua parietal: el resto de la decidua.

En respuesta a los niveles crecientes de progesterona en la sangrematerna, las células del tejido conjuntivo de la decidua se alargan y toman una coloración pálida a la tinción, denominándose célu-las deciduales. Se alargan porque acumulan glucógeno y lípidos en su citoplasma. Los cambios celulares y vasculares que sufre la

decidua como resultado del embarazo se denominan en conjun-to reacción decidual. Muchas células deciduales degeneran cerca del saco coriónico en la región del sincitiotrofoblasto y, junto con la sangre materna y las secreciones uterinas, proporcionan una buena fuente de nutrición para el embrión. Las regiones deciduales, claramente reconocibles ecográfi camente, son importantes para hacer el diagnóstico precoz del embarazo .

DESARROLLO DE LA PLACENTA El desarrollo temprano de la placenta se caracteriza por la proli-feración rápida del trofoblasto y el desarrollo del saco coriónico y las vellosidades coriónicas. Al fi nal de la tercera semana se ha establecido la disposición anatómica de las distintas estructuras necesaria para los cambios fi siológicos que han de producirse entre la madre y el feto. Al fi nal de la cuarta semana se desa-rrolla una compleja red vascular en la placenta que permite el intercambio de gases, nutrientes y productos metabólicos de desecho entre la madre y el feto.

Las vellosidades coriónicas cubren por completo el saco coriónico hasta el comienzo de la octava semana (v. fi gs. 8.1D y 8.2 ). A medida que el saco crece, se comprimen las vellosida-des asociadas a la decidua capsular, reduciéndose así el aporte sanguíneo que les llega. Estas vellosidades degeneran pronto, originando un área desnuda, relativamente avascular, el corion liso (v. fi g. 8.1 D). Conforme estas vellosidades desparecen, se incrementa el número de vellosidades asociadas a la decidua basal, que se ramifican profusamente y se alargan ( fig. 8.3 ). Esta parte tupida del saco coriónico es el corion velloso o corion frondoso (v. fi gs. 8.1E y 8.4 ).

Los genes Homeobox (HLX, MSX2 y DLX3), expresados en el trofo-blasto y en los vasos sanguíneos, inducen la invasión del trofoblasto y colaboran en la regulación del desarrollo de la placenta.

Ecografía del saco coriónico

El tamaño del saco coriónico es útil para determinar la edad gestacional de embriones en pacientes con historia de mens-truaciones irregulares. El crecimiento del saco coriónico es extremadamente rápido entre las semanas 5 y 10 del desarro-llo. Los aparatos de ecografía modernos permiten detectar el saco coriónico cuando posee un diámetro medio de entre 2 y 3 mm (v. fi g. 8.4 ). Sacos coriónicos con este diámetro indican que la edad gestacional es aproximadamente de 18 días tras la fecundación.

UNIÓN FETO-MATERNA La parte fetal de la placenta (corion velloso) se une a la parte materna de la placenta (decidua basal) por la cubierta citotrofoblástica,

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66 DESARROLLO EMBRIONARIO

Cavidad uterina

Cavidad uterina

Amnios

Corion velloso

Saco coriónico(corion liso)

Decidua basalSaco amniótico

Decidua basal

Decidua capsular

Decidua parietal

Decidua parietal

Decidua capsular en degeneración

Cavidad coriónica

Vesícula umbilical

Vesícula umbilical

B

C D

E F

Trompa uterina

Decidua capsular

Amnios Espacio intervelloso

Corion velloso

Vesícula umbilical

Decidua basal

Corion liso

Sitio del orificiointerno del útero

Tapón mucosoTapón mucoso

Tapón mucoso

*

Vagina

Membranaamniocoriónica

Vellosidadescoriónicasen el sacocoriónico

Decidua parietal

Miometrio

Tapón mucoso Tapón mucoso

A

Placenta

Fig. 8.1 Desarrollo de la placenta y las membranas fetales. A, Sección coronal del útero que muestra la elevación de la decidua capsular y el saco coriónico en expansión a las 4 semanas. B, Esquema aumentado del lugar de implantación. Las vellosidades coriónicas se han expuesto practicando una abertura en la decidua capsular. C a F, Secciones sagitales de un útero grávido (gestante) desde la semana 5 a la 22, que muestra la relación cambiante entre las membranas fetales y la decidua. En F, el amnios y el corion están fusionados entre sí y con la decidua parietal, obliterándose así la cavidad uterina.

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 67

capa externa de células trofoblásticas situadas en la superfi cie materna de la placenta ( fi g. 8.5 ). Las vellosidades coriónicas se unen fi rmemente a la decidua basal a través de la cubierta citotrofoblástica, anclando el saco coriónico a la decidua basal. Las arterias y las venas endometriales atraviesan libremente las hendiduras existentes en la cubierta citotrofoblástica y se abren en el espacio intervelloso (v. fi g. 8.5 ).

La forma de la placenta viene determinada por la forma del área de las vellosidades coriónicas (v. fi g. 8.1 F). Generalmente esta área es circular y da a la placenta una morfología discoidal. A medida que las vellosidades coriónicas invaden la decidua basal durante la formación de la placenta, el tejido decidual es erosionado con el fi n de incrementar el espacio intervelloso. Esta erosión causa varias áreas cuneiformes de decidua –los tabiques placentarios – que se proyectan hacia la placa coriónica (v. fi g. 8.5 ). Los tabiques placentarios dividen la parte fetal de la placenta en áreas convexas irregulares – cotiledones (v. fi g. 8.3 )–. Cada cotiledón está constituido por dos troncos vellosos o más y por muchas vellosidades ramifi cadas.

La decidua capsular, capa suprayacente al saco coriónico implantado, forma una cápsula sobre la superfi cie externa del saco (v. fi g. 8.1 A a D). Conforme crece el producto de la con-cepción, la decidua capsular protruye en la cavidad uterina y se debilita. Finalmente, partes de la decidua capsular contactan y

se fusionan con la decidua parietal, de forma que poco a poco se ocupa la cavidad uterina (v. fi g. 8.1 E y F). Entre las 22 y las 24 semanas, la reducción del aporte sanguíneo a la decidua capsular provoca su degeneración y desaparición.

ESPACIO INTERVELLOSO Este espacio de la placenta contiene sangre materna proce-dente de las lagunas que se formaron en el sincitiotrofoblasto durante la segunda semana del desarrollo (v. cap. 4 , fi g. 4.1 B). Este gran espacio está lleno de sangre y se genera por la coales-cencia y agrandamiento de las redes lacunares. Está dividido en compartimentos por los tabiques placentarios; sin embargo, existe libre comunicación entre los compartimentos porque los tabiques no alcanzan la placa coriónica (v. fi g. 8.5 ), la parte del corion asociada a la placenta. La sangre materna penetra en el espacio intervelloso desde las arterias espirales de la decidua basal (v. fi g. 8.5 ); estas arterias pasan atravesando hendiduras de la cubierta citotrofoblástica y expulsan sangre al espacio interve-lloso. Las células trofoblásticas invaden las arterias espirales y crean tapones dentro de las arterias. Estos tapones permiten la entrada únicamente del plasma materno al espacio intervelloso. Como consecuencia, se crea un gradiente negativo de oxígeno; se ha demostrado que niveles altos de oxígeno durante los peri o-

Amnios cubriendo los vasos coriónicos

Vellosidades coriónicas del corion velloso

Vasos coriónicos

Corion liso

Cordón umbilical

Fig. 8.2 Visión lateral de un aborto espontáneo correspondiente a un embrión del estadio 14 de Carnegie y de aproximadamente 32 días. Se han abierto los sacos coriónico y amniótico para visualizar el embrión.

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68 DESARROLLO EMBRIONARIO

dos tempranos del desarrollo pueden producir complicaciones tales como aborto espontáneo y preeclampsia. Sin embargo, entre las 11 y las 14 semanas, conforme los tapones comienzan a romperse, la sangre materna comienza a fl uir, elevándose las

concentraciones de oxígeno. Este espacio intervelloso drena en las venas endometriales, que penetran también en la cubierta citotrofoblástica. Las numerosas vellosidades ramifi cadas, pro-cedentes de las vellosidades troncales, están continuamente regadas por sangre materna, a medida que esta circula por el espacio intervelloso. En este espacio, la sangre lleva oxígeno y nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo fetal. La sangre materna contiene también productos de desecho, como dióxido de carbono, sales y productos del metabolismo proteico.

MEMBRANA AMNIOCORIÓNICA

El saco amniótico crece más que el saco coriónico. Como resul-tado, el amnios y el corion liso se fusionan pronto para formar la membrana amniocoriónica (v. fi g. 8.1 F). Esta membrana com-puesta se fusiona con la decidua capsular y, tras la desaparición de esta parte de la decidua, se adhiere a la decidua parietal. Es la membrana amniocoriónica la que se rompe durante el mecanismo del parto . La rotura precoz de esta membrana es la situación que causa más frecuentemente un parto prematuro. Cuando se rompe la membrana amniocoriónica, el líquido amniótico se escapa a través del cuello del útero y la vagina.

CIRCULACIÓN PLACENTARIA Las numerosas vellosidades coriónicas ramificadas de la placenta proporcionan una gran superfi cie para que los materiales (p. ej., oxí-geno y nutrientes) se intercambien cruzando la delgada membrana placentaria interpuesta entre las circulaciones fetal

Corion liso Codo

de un fetode 13 semanas

Cotiledón

Espacio intervelloso

Corion velloso

Fig. 8.3 Saco coriónico humano que contiene un feto de 13 semanas abortado espontáneamente. Las vellosidades coriónicas persisten en el corion velloso, formando la parte fetal de la placenta. Cuando se encontraba en su lugar en el útero, los cotiledones estaban unidos a la decidua basal y el espacio intervelloso contenía sangre materna.

M

Fig. 8.4 Imagen según un plano axial de una ecografía intravaginal correspondiente a un útero grávido con un saco coriónico de 3 sema-nas (fl echa) en el endometrio de la parte posterior del útero (decidua). Se observa un anillo brillante (ecogénico) de vellosidades coriónicas (fl echas abiertas) alrededor del saco. M, miometrio. (Por cortesía del Dr. E. A. Lyons, MD, Professor of Radiology, Obstetrics and Gynecology, and Anatomy, University of Manitoba, Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 69

y materna ( fi g. 8.6 B y C). El intercambio principal de material entre la madre y el feto tiene lugar a través de las vellosidades ramifi cadas. La membrana placentaria está formada por tejidos extrafetales.

CIRCULACIÓN FETOPLACENTARIA La sangre poco oxigenada sale del feto y pasa a través de las arterias umbilicales (v. fi gs. 8.5 y 8.7 ). En la zona de inserción del cordón umbilical en la placenta, estas arterias se dividen en varias arterias coriónicas, dispuestas radialmente, que se dividen a su vez libremente en la placa coriónica antes de penetrar en las vellosidades coriónicas (v. fig. 8.5 ). Los vasos sanguíneos forman un extenso sistema arteriocapilar-venoso dentro de las vellosidades coriónicas (v. fi g. 8.6 A), situando la sangre fetal en contacto muy cercano con la sangre materna (v. fi g. 8.7 ). Este sistema proporciona una gran superfi cie para el intercambio de productos metabólicos y gaseosos entre la sangre materna y la fetal. Normalmente, las sangres materna y fetal no se mezclan . La sangre fetal rica en oxígeno de los capilares fetales alcanza las delgadas venas que se continúan con las arterias coriónicas hasta

la zona de inserción del cordón umbilical, donde convergen para formar la vena umbilical. Este gran vaso transporta sangre rica en oxígeno hasta el feto (v. fi g. 8.5 ).

CIRCULACIÓN MATERNOPLACENTARIA La sangre materna penetra en el espacio intervelloso a través de entre 80 y 100 arterias endometriales espirales de la deci-dua basal (v. fi g. 8.5 ). Esta sangre que llega se encuentra a una presión considerablemente más alta que la existente en el espa-cio intervelloso, motivando su entrada a borbotones a la placa coriónica. Conforme la presión disminuye, el fl ujo sanguíneo se ralentiza alrededor de las vellosidades ramifi cadas, favoreciendo el intercambio de productos metabólicos y gaseosos con la sangre fetal. La sangre retorna fi nalmente a la circulación materna a través de las venas endometriales (v. fi g. 8.7 ). Si la circulación uteroplacentaria disminuye se produce hipoxia fetal (nivel redu-cido de oxígeno) y restricción del crecimiento intrauterino. El espacio intervelloso de una placenta madura contiene alrededor de 150 ml de sangre que es recambiada tres o cuatro veces cada minuto.

Membrana amniocoriónica

Placa coriónica

Circulación fetal

Vena umbilical(sangre rica en O2)

Arterias umbilicales(sangre pobre en O2)

Espacio intervelloso

Tronco velloso principal

Muñón de troncovelloso principal

AmniosCorion liso

Decidua parietal

Vellosidadesramificadas

Tabique placentario

Decidua basal

MiometrioVenas

endometrialesArterias

endometriales

Circulación materna

Cubierta citotrofoblásticaArteriaespiral

Vellosidad de anclaje

Fig. 8.5 Esquema de una sección horizontal de una placenta a término que muestra: 1) la relación del corion velloso (parte fetal de la placenta) con la decidua basal (parte materna de la placenta); 2) la circulación placentaria fetal, y 3) la circulación placentaria materna. La sangre materna fl uye a borbotones desde las arterias espirales hacia el espacio intervelloso y el intercambio con la sangre fetal tiene lugar a medida que la sangre materna circula alrededor de las vellosidades ramifi cadas. La entrada de la sangre materna empuja a la sangre venosa fuera del espacio intervelloso y hacia las venas endometriales. Nótese que las arterias umbilicales transportan sangre fetal poco oxigenada (en azul ) a la placenta y que la vena umbilical traslada sangre oxigenada (en rojo ) al feto. Solo se muestra una vellosidad troncal en cada cotiledón, pero están indicados los muñones de aquellos que han sido eliminados. Las fl echas señalan la dirección del fl ujo de sangre materno (en rojo y azul ) y fetal (en negro ).

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70 DESARROLLO EMBRIONARIO

MEMBRANA PLACENTARIA La membrana placentaria está constituida por los tejidos extra-fetales que separan la sangre materna y la fetal. Hasta aproxi-madamente la semana 20, la membrana placentaria está formada por cuatro capas (v. fi g. 8.6 B y C): sincitiotrofoblasto, citotrofo-blasto, tejido conjuntivo de las vellosidades y el endotelio de los capilares fetales. Después de la semana 20, tienen lugar cambios microscópicos en las vellosidades ramifi cadas que conducen al debilitamiento del citotrofoblasto en muchas de las vellosidades. Aparecen macrófagos fetales (células de Hofbauer) en ellas, que juegan un papel fundamental en la formación y función de la placenta (v. fi g. 8.6 B).

Finalmente, las células citotrofoblásticas desaparecen en extensas áreas de las vellosidades, dejando solo delgados parches de sincitiotrofoblasto. Como resultado, la membrana placentaria a término está formada únicamente en su mayor parte por tres capas (v. fi g. 8.6 C). En ciertas áreas, la membrana placentaria es extremadamente delgada. En esas zonas, el sincitiotrofoblas-to establece contacto directo con el endotelio de los capilares fetales, constituyendo la membrana placentaria vasculosincitial.

Pocas sustancias, endógenas o exógenas, tienen imposibili-dad de atravesar la membrana placentaria. En ese sentido, la membrana placentaria actúa como una verdadera barrera para

aquellas moléculas u organismos que poseen cierto tamaño, confi guración o carga. La mayoría de los fármacos y otras sustancias del plasma materno atraviesan la membrana placentaria y son detectados en el plasma fetal (v. fi g. 8.7 ). Numerosos núcleos del sincitiotrofo-blasto de las vellosidades se agrupan durante el tercer trimestre para formar nudos sincitiales – agregados nucleares (v. fi g. 8.6 C)–. Estos nudos se desprenden regularmente y son transportados desde el espacio intervelloso a la circulación materna. Algunos nudos pueden alojarse en capilares pulmonares maternos, donde son rápidamente destruidos por la acción de enzimas locales. Se forma material fi brinoide en la superfi cie de las vellosidades hacia el fi nal de la gestación (v. fi g. 8.6 C).

FUNCIONES DE LA PLACENTA La placenta posee múltiples funciones:

• Metabólicas (p. ej., síntesis de glucógeno). • Transporte de gases, nutrientes, fármacos y agentes infec-

ciosos. • Protección derivada de los anticuerpos maternos. • Excreción de productos de desecho. • Síntesis y secreción de hormonas (p. ej., gonadotropina corió-

nica humana).

Capilaresfetales

Arterias

Vellosidadesramificadas

Endoteliodel capilar fetal

Tejido conjuntivocentralde la vellosidad

Célulasde Hofbauer

Célulaspersistentesdel citotrofoblasto

Materialfibrinoide Sangre

fetal ricaen oxígeno

Membranaplacentaria

Sangreescasamenteoxigenadaen un capilar fetal

CitotrofoblastoSincitiotrofoblasto

Nudo sincitial

MembranaplacentariaRed arteriocapilar-

venosa

Sincitiotrofoblasto

Placa coriónica

VenaAmnios

A

B

C Fig. 8.6 A, Esquema de las vellosidades coriónicas troncales ilustrando el sistema arteriocapilar-venoso. Las arterias transportan sangre pobre en oxígeno y productos de desecho del feto, mientras que la vena traslada sangre oxigenada y nutrientes al feto. B y C, Secciones a través de una vellosidad ramifi cada a las 10 semanas de gestación y a término, respectivamente. La membrana placentaria, compuesta por tejidos extrafetales, separa la sangre materna en el espacio intervelloso de la sangre fetal contenida en los capilares de las vellosidades. Obsérvese que la membrana placentaria se adelgaza al llegar al término de la gestación. Se cree que las células de Hofbauer (B) son células fagocíticas.

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 71

Metabolismo placentario La placenta sintetiza glucógeno, colesterol y ácidos grasos, fuente de nutrientes y energía para el embrión o feto. Muchas de las actividades metabólicas que lleva a cabo la placenta son cruciales para otras dos de sus actividades más importantes: el transporte y la secreción endocrina. Al fi nal de la gestación, estas necesidades metabólicas suponen la utilización por parte de la placenta de entre el 40% y el 60% del oxígeno y la glucosa que llegan al útero.

Transporte placentario La extensa superficie de la membrana placentaria facilita el transporte de sustancias en ambas direcciones entre la placenta y la sangre materna. Casi todos los materiales son transportados a través de la membrana placentaria por uno de los cuatro meca-nismos de transporte principales siguientes: difusión simple, difusión facilitada, transporte activo y pinocitosis.

El transporte pasivo por difusión simple suele ser el empleado por sustancias que se mueven desde áreas de mayor concentración a otras con menor concentración, hasta que se restablece el equili-brio. La difusión facilitada precisa la presencia de un sistema de transporte, pero no requiere energía. El transporte activo contra un gradiente de concentración sí precisa energía. Este mecanis-mo de transporte puede necesitar moléculas transportadoras que se unen temporalmente a las sustancias que tienen que ser transportadas. La pinocitosis es una forma de endocitosis en la que el material que se fagocita es una pequeña cantidad de líquido extracelular, aunque también algunas proteínas son transportadas muy lentamente por pinocitosis a través de la placenta.

Transferencia de gases . El oxígeno y el dióxido de carbono cruzan la placenta por difusión simple. La interrupción del trans-porte de oxígeno por varios minutos pone en peligro la supervivencia del embrión o feto. La eficacia de la membrana placentaria en este transporte se aproxima bastante a la de los pulmones. La cantidad de oxígeno que llega al feto es limitada por el fl ujo de sangre, más que por la difusión. La hipoxia fetal es fundamen-talmente debida a factores que reducen bien el fl ujo sanguíneo uterino o el fetal a través de la placenta. La placenta posee algu-nos mecanismos que le permiten reaccionar a varias situaciones, incluyendo la hipoxia, de forma que se minimizan los efectos sobre el feto. El óxido nitroso, un analgésico y anestésico por vía inhalatoria, y el monóxido de carbono, un tóxico ambiental, atraviesan rápidamente la placenta.

Sustancias nutritivas . Los nutrientes constituyen la mayor parte de sustancias transferidas desde la madre al embrión o feto. El agua se intercambia velozmente por difusión simple, aumentando las cantidades transferidas conforme avanza la gestación. La glucosa producida por la madre y la placenta se transporta con rapidez al embrión o al feto por difusión facilitada, mediada fundamental-mente por GLUT-1 –un transportador de glucosa independiente de la insulina. También se transfi eren el colesterol, triglicéridos y fosfolípidos maternos. Aunque los ácidos grasos libres son también transportados, las cantidades transferidas parece ser relativamente pequeñas, teniendo preferencia los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Los aminoácidos en altas concen-traciones precisan el transporte activo para pasar de la placenta al feto. Las vitaminas cruzan la membrana placentaria y son

Espa

cio

inte

rvel

loso

Capilar fetal

A través de las arterias umbilicales

Membrana placentaria RiñonesPulmones

A través de la vena umbilical

Venas endometrialesSistema venoso materno

Arterias espirales

endometriales

Productos de desecho

Dióxido de carbono, agua, urea, ácido úrico, bilirrubina

Otras sustancias

Antígenos de hematíesHormonas

Oxígeno y nutrientes

AguaCarbohidratosAminoácidosLípidosElectrolitosHormonasVitaminasHierroRastros de elementos

Rubéola

Drogas (p. ej., alcohol)Veneno y monóxidode carbono

Virus

Anticuerpos, IgG y vitaminas

Otras sustancias

Bacterias, heparina, IgS e IgM

Elementos intransferibles

Sustancias dañinas

Toxoplasma gondii

Citomegalovirus

Fig. 8.7 Transporte a través de la membrana placentaria. Los tejidos extrafetales, a través de los cuales tiene lugar el transporte de sustancias entre la madre y el feto, constituyen en conjunto la membrana placentaria. IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M; IgS, inmunoglobulina S.

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72 DESARROLLO EMBRIONARIO

cruciales para el desarrollo normal. Una proteína materna, la transferrina, atraviesa la membrana placentaria y transporta hierro al embrión o al feto. La superficie placentaria posee receptores especiales para esta proteína.

Hormonas . Las hormonas proteicas, tales como la insulina y las hormonas hipofi sarias, no llegan al embrión o al feto en cantida-des importantes, a excepción de la tiroxina y la triyodotironina, que son transferidas lentamente. Los esteroides no conjugados atraviesan la membrana placentaria con relativa facilidad. La testosterona y algunos progestágenos sintéticos cruzan también la placenta (v. cap. 19 ).

Electrolitos . Estos elementos son intercambiados libremente en cantidades importantes, cada uno a su propio ritmo. Cuando a la madre se le administran líquidos intravenosos con elec-trolitos, estos pasan también al feto, modifi cando su situación hidroelectrolítica.

Medicamentos y sus metabolitos . La mayoría de los medica-mentos y sus metabolitos atraviesan la placenta por difusión simple. Los fármacos ingeridos por la madre pueden afectar directa o indirectamente al embrión o al feto, interfi riendo con el metabolismo placentario o materno. Algunos medicamentos causan anomalías congénitas importantes (v. cap. 19 ). Cuando la madre consume drogas como heroína, puede aparecer adicción fetal a las mismas y los recién nacidos pueden experimentar al nacer síntomas del síndrome de abstinencia. La mayoría de los fármacos empleados durante el parto atraviesan la membrana placentaria con rapidez. Dependiendo de la dosis y del momento en que se administran en relación con el fi nal del parto, estos fármacos pueden causar depresión respiratoria en el neonato. Durante la asistencia obstétrica pueden emplearse agentes bloqueantes de la actividad neuromuscular, tales como la succinilcolina, que cruzan la placenta en muy pequeñas cantidades. Todos los sedantes y analgésicos afectan al feto en cierto grado. Los anes-tésicos inhalatorios pueden atravesar también la membrana placentaria y, si se administran durante el parto, pueden alterar la respiración fetal.

Agentes infecciosos . Virus como el citomegalovirus, el virus de la rubéola, el virus Coxsackie y otros virus asociados a la viruela, varicela, sarampión y poliomielitis pueden atravesar la mem-brana placentaria y causar infección fetal . En algunos casos, como es el de la infección por el virus de la rubéola, pueden aparecer anomalías congénitas severas (v. cap. 19 ). Treponema pallidum puede causar sífi lis congénita, mientras que la infección por Toxoplasma gondii puede producir cambios destructivos en el encéfalo y en los ojos del feto.

Protección placentaria por anticuerpos maternos El feto produce únicamente pequeñas cantidades de anticuer-pos, debido a que su sistema inmune es inmaduro. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la placenta, confiriendo al feto una cierta inmunidad pasiva, si bien solo la inmunoglobulina G puede ser transferida mediante transcitosis mediada por recep-tores. A partir de la semana 16, anticuerpos maternos confi eren inmunidad para enfermedades tales como difteria, viruela y sarampión, aunque el feto no adquiere inmunidad para la tos ferina o la varicela.

Excreción placentaria de productos de desecho La urea, un producto nitrogenado de desecho, y el ácido úrico atraviesan la membrana placentaria por difusión simple. La bili-rrubina conjugada, soluble en grasa, es transportada fácilmente por la placenta y se elimina rápidamente.

Síntesis y secreción endocrina por la placenta El sincitiotrofoblasto de la placenta sintetiza proteínas y hormonas esteroideas usando precursores bien del feto, de la madre o de ambos. Las hormonas proteicas sintetizadas por la placenta incluyen las siguientes:

• Gonadotropina coriónica humana (hCG). • Somatomamotropina coriónica humana (lactógeno placen-

tario humano). • Tirotropina coriónica humana. • Corticotropina coriónica humana.

La glicoproteína hCG, similar a la hormona luteinizante, es inicialmente secretada por el sincitiotrofoblasto durante la segunda semana de desarrollo. La hCG mantiene el cuerpo lúteo, evitando el comienzo de los periodos menstruales. La concen-tración de hCG en la sangre y la orina maternas alcanza un máximo en la semana 8 y luego disminuye. La placenta juega también un papel importante en la producción de hormonas esteroideas (p. ej., progesterona y estrógenos). La progesterona es esencial para el mantenimiento de la gestación. Otras hormonas producidas son la relaxina y la activina.

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Pequeñas cantidades de sangre fetal pueden pasar a la san-gre materna a través de roturas microscópicas de la mem-brana placentaria. Si el feto es Rh-positivo y la madre es Rh-negativa, las células fetales pueden estimular la formación de anticuerpos anti-Rh por el sistema inmune de la madre. Estos anticuerpos pasan a la sangre fetal y causan en el feto hemólisis de sus hematíes Rh-positivos y anemia. Algunos fetos con enfermedad hemolítica del recién nacido, o eritroblastosis fetal, no llevan a cabo un ajuste intrauteri-no sufi ciente. Pueden fallecer a menos que se adelante el parto o se les proporcionen transfusiones intraperitoneales o intravenosas de concentrados de células sanguíneas que permitan mantenerlos vivos hasta el nacimiento. La enfermedad hemolítica del recién nacido es relativamente infrecuente en la actualidad debido a la administración a la madre de inmunoglobulina Rh 0 (D), evitando así la aparición de la enfermedad en el feto.

CRECIMIENTO UTERINO DURANTE LA GESTACIÓN El útero de una mujer no gestante se encuentra en la pelvis, pero aumenta de tamaño durante la gestación para alojar al feto en constante crecimiento. A medida que el útero se agranda, aumenta de peso y sus paredes se vuelven más delgadas. Durante el primer trimestre, el útero sobrepasa la cavidad pélvica y, a las 20 semanas, alcanza generalmente el nivel del ombligo materno. Entre las 28 y las 30 semanas, el fondo uterino llega hasta la región epigástrica, área entre la apófi sis xifoides del esternón y el ombligo.

PARTO

El parto es el proceso por el cual el feto, la placenta y las mem-branas fetales son expulsadas desde el útero materno al exterior ( fig. 8.8 ). El trabajo del parto es la secuencia de contracciones uterinas que causan la dilatación del cuello uterino y el n aci-

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 73

Amnios y corion Placenta Vagina

Ano

Pared uterina

Conducto cervical

PubisCordón umbilical

Hematoma(coágulo de sangre)

Útero contraído

Pared abdominal anterior

Placenta,membranasy cordón umbilicalexpulsados

A B

C D

E F

G H Fig. 8.8 Esquema que ilustra los acontecimientos que tienen lugar durante el parto. A y B, El cuello uterino se dilata durante la primera etapa del trabajo del parto. C a E, El feto pasa a través del cuello uterino y la vagina durante la segunda etapa del trabajo del parto. F y G, A medida que el útero se contrae durante la tercera etapa del parto, la placenta se pliega y se separa de la pared uterina. Esta separación ocasiona san-grado y la formación de un gran hematoma (masa de sangre). La presión ejercida sobre el abdomen facilita la separación de la placenta. H, La placenta es expulsada y el útero se contrae.

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miento del feto y la placenta. Los factores que disparan el trabajo del parto no son completamente conocidos, pero el inicio de las contracciones está relacionado con la presencia de varias hormonas. El hipotálamo fetal secreta la hormona liberadora de corticotropina, que estimula la producción hormona adre-nocorticotropa (ACTH) por la hipófi sis. La ACTH induce la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal, involucrado en la síntesis de estrógenos.

La oxitocina, liberada por la neurohipófi sis materna, induce la producción de contracciones peristálticas de las células mus-culares lisas del útero. Esta hormona se administra clínicamente cuando se precisa inducir el parto. Asimismo, la oxitocina esti-mula la liberación de prostaglandinas, las cuales, a su vez, estimulan la contracción de las células del miometrio sensibilizándolas a la oxitocina. También los estrógenos incrementan la actividad contráctil del miometrio, estimulando la liberación de oxitocina y prostaglandinas. El tejido conjuntivo del cuello uterino se altera igualmente, permitiendo su relajación y dilatación.

ETAPAS DEL TRABAJO DEL PARTO El trabajo del parto es un proceso continuo. Sin embargo, con fi nes clínicos, puede ser dividido en tres etapas:

• Dilatación, que se inicia con la dilatación progresiva del cuello uterino (v. fi g. 8.8 A y B) y fi naliza cuando la dilatación del cuello es completa. Durante esta etapa, las contracciones del útero tienen lugar a intervalos menores de 10 min. La duración media de esta etapa es de aproximadamente 12 h en primíparas (primera gestación) y alrededor de 7 h en multíparas (mujeres que ya han tenido un bebé anteriormente).

• Expulsión, que comienza cuando el cuello se ha dilatado com-pletamente y termina cuando el feto ha nacido (v. fi g. 8.8 C a E). Durante esta etapa, el feto desciende a través del cuello uterino y la vagina . Tan pronto como el feto se encuentra fuera de su madre, empieza a llamarse neonato . La duración media de

esta etapa es de 50 min en las primíparas y de 20 min en las multíparas.

• Separación placentaria. Esta fase empieza tan pronto ha naci-do el feto y termina con la expulsión de la placenta y las membranas fetales (v. fi g. 8.8 F a H). Profundo a la placenta se forma un hematoma que la separa de la pared uterina. La placenta y las membranas fetales son expulsadas entonces. Las con-tracciones del útero constriñen las arterias espirales, evitando el excesivo sangrado en el útero. Esta etapa dura unos 15 min. Una placenta retenida, o placenta adherente, que no se expul-sa en el transcurso de 1 h tras el nacimiento, causa sangrado posparto .

PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES TRAS EL NACIMIENTO La placenta tiene habitualmente una forma discoide, un diáme-tro de entre 15 y 20 cm y un grosor de 2 a 3 cm ( fi g. 8.9 ). Los márgenes de la placenta se continúan con los desgarrados sacos amniótico y coriónico.

VARIACIONES DE LA FORMA PLACENTARIA Conforme se desarrolla la placenta, las vellosidades coriónicas persisten solo generalmente allá donde el corion velloso contacta con la decidua basal (v. fi g. 8.1 E y F). Cuando las vellosidades persisten en cualquier lugar, pueden apreciarse variaciones de la forma placentaria, tales como la placenta accesoria ( fi g. 8.10 ). El examen de la placenta, bien prenatalmente mediante ecografía o posnatalmente mediante estudio macro y microscópico, puede proporcionar gran información clínica sobre las causas de dis-función placentaria, restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal seguido de muerte y patología neonatal. El examen posnatal de la placenta puede determinar también si la placenta expulsada está completa. La retención de cotiledones o la presencia de una placenta accesoria en el útero causan hemorragia uterina posparto.

CotiledónSurcos

A Cordón umbilical

Vasosumbilicales

Amnios

B Fig. 8.9 Placentas y membranas fetales tras el nacimiento que presentan un tamaño de aproximadamente un tercio de su tamaño real. A, Superfi cie materna, donde se pueden apreciar los cotiledones y los surcos a su alrededor. Cada cotiledón, de forma convexa, está constituido por un cierto número de vellosidades troncales principales con sus muchas vellosidades ramifi cadas. Los surcos estaban ocupados por los tabiques placentarios cuando las partes materna y fetal de la placenta estaban juntas (v. fi g. 8.5 ). B, Superfi cie fetal que permite observar los vasos sanguíneos discurriendo en la placa coriónica, profunda al amnios, que convergen para formar los vasos umbilicales en la zona de inserción del cordón umbilical.

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 75

Anomalías placentarias

Se denomina placenta accreta a la adherencia anómala de las vellosidades coriónicas al miometrio de la pared uterina ( fi g. 8.11 ). Cuando las vellosidades coriónicas penetran en todo el perimetrio del miometrio (recubrimiento peritoneal), la anomalía recibe el nombre de placenta percreta. El signo más frecuente de la presencia de alguna de estas anomalías es el sangrado en el tercer trimestre de la gestación. Tras el nacimiento, la placenta no se separa de la pared uterina, y los intentos por extraerla pueden causar hemorragia severa difícil de controlar. Cuando el blastocisto se implanta cerca o alrededor del orifi cio interno del útero, la anomalía placentaria que resulta es la placenta previa, que cursa con hemorragia al fi nal de la gestación. En tales casos, el feto debe ser extraído por cesárea, pues la placenta bloquea el conducto cervical. Para evidenciar estas situaciones anómalas de colocación de la placenta se emplean la resonancia magnética y la ecografía.

SUPERFICIE MATERNA DE LA PLACENTA La superfi cie materna de la placenta presenta una apariencia adoquinada, causada por la leve protrusión de las áreas vellosas –los cotiledones –, separados por surcos previamente ocupados por los tabiques placentarios (v. fi g. 8.9 A).

SUPERFICIE FETAL DE LA PLACENTA El cordón umbilical generalmente se inserta cerca del centro de la superfi cie fetal de la placenta y su epitelio se continúa con el amnios, que se adhiere a la placa coriónica de la placenta (v. fi g. 8.9 B), lo que da a la superfi cie fetal una textura suave. Los vasos coriónicos se irradian desde y hacia el cordón umbili-cal, siendo visibles a través del amnios, transparente. Los vasos umbilicales se ramifican en la superficie fetal, formando los vasos coriónicos, que penetran en las vellosidades coriónicas (v. fi g. 8.5 ).

Ausencia de la arteria umbilical

En aproximadamente 1 de cada 200 recién nacidos se encuen-tra la presencia de una única arteria umbilical ( fi g. 8.12 ). Esta situación puede estar asociada a anomalías cromosómicas y fetales. La ausencia de una arteria umbilical se acompaña de una incidencia de entre un 15% y un 20% de anomalías cardiovasculares fetales. La ausencia de una arteria es producto bien de la agenesia o de la degeneración de este vaso durante el desarrollo temprano.

Placenta principal

Placentaaccesoria

Cordónumbilical

Fig. 8.10 Superfi cie materna de una placenta a término y una pla-centa accesoria. El cordón umbilical está insertado en el borde de la superfi cie fetal de la placenta.

Cavidad uterina

Endometrio

OvarioVellosidades coriónicas

Placenta percreta

Placenta accreta

Placenta previa

Cuello uterino

Orificio externo del útero

Orificio interno del útero

Hemorragia

Vagina

Trompa uterina

Miometrio

Perimetrio

Fig. 8.11 Anomalías placentarias. En la placenta accreta hay una adherencia anormal de la placenta al miometrio (capa muscular). En la placenta percreta, la placenta ha penetrado en el miometrio por completo. En la placenta previa, la placenta sobrepasa el orifi cio interno del útero, bloqueando el conducto cervical.

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CORDÓN UMBILICAL La inserción del cordón umbilical a la placenta se encuentra generalmente cerca de la parte central de la superfi cie fetal de la misma (v. fi g. 8.9 B), aunque puede insertarse en otras localiza-ciones (v. fi g. 8.9 B). El cordón tiene aproximadamente 1 o 2 cm de diámetro y entre 30 y 90 cm de longitud (v. fi g. 8.10 ). Pueden usarse la ecografía Doppler y la resonancia magnética para el diagnós-tico prenatal de la posición y anomalías estructurales del cordón. Los cordones largos tienen tendencia a prolapsarse a través del cuello uterino o a enrollarse alrededor del feto. El diagnóstico precoz del prolapso del cordón umbilical es importante, pues puede comprimirse durante el parto entre alguna parte del cuerpo del feto y la pelvis materna, provocando anoxia fetal. Si la disminución de oxígeno persiste más de 5 min, puede dañarse el encéfalo fetal.

El cordón umbilical presenta habitualmente dos arterias y una vena rodeadas por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton) . Son comunes el retorcimiento y la incurvación del cordón motivados porque los vasos umbilicales son más largos que el propio cordón. El cordón forma bucles con frecuencia, produciendo falsos nudos que no son importantes. Sin embargo, en el 1% aproximadamente de todas las gestaciones se forman nudos verdaderos en el cordón umbilical. Estos pueden apretarse y causar la muerte fetal secundaria a anoxia fetal ( fi g. 8.13 C). En la mayoría de los casos, los nudos se forman durante el parto como consecuencia de que el feto pasa a través de un bucle del cordón. Debido a que habitualmente estos nudos son fl ojos, no tienen importancia clínica. Aparecen en ocasiones bucles simples del cordón alrededor del feto. De hecho, en alrededor de un quinto de todos los nacimientos el cordón se encuentra rodeando el cuello sin apretar, no suponiendo riesgo para el feto.

AMNIOS Y LÍQUIDO AMNIÓTICO

El amnios es un saco amniótico membranoso, lleno de líquido, que rodea al embrión y más tarde al feto. El líquido que contiene es el líquido amniótico (v. fi g. 8.13 ). Conforme se agranda, el amnios va obliterando gradualmente la cavidad coriónica y for-ma el recubrimiento epitelial del cordón umbilical (v. fi g. 8.13 A y B). El líquido amniótico juega un papel fundamental en el cre-cimiento y desarrollo del feto. Al principio, las células del amnios secretan cierta cantidad de líquido amniótico. La mayor parte de este líquido proviene del líquido intersticial materno obtenido por difusión a través de la membrana amniocoriónica desde la decidua parietal (v. fi g. 8.5 ). Posteriormente, el líquido difunde a través de la placa coriónica desde la sangre de los espacios intervellosos de la placenta.

Antes de que se produzca la queratinización (formación de queratina) de la piel del feto, la vía más importante para el paso de agua y solutos desde el líquido intersticial del feto a la cavidad amniótica la constituye la piel. También se secreta líquido a partir de los tractos respiratorio y gastrointestinal, que llega a la cavidad amniótica. Desde el principio de la semana 11, el feto contribuye a formar líquido amniótico con la expulsión de orina a la cavidad amniótica. Entre las semanas 19 a 20, la orina es la fuente principal del líquido amniótico, pues la piel comienza a queratinizarse y no aporta más líquido por difusión.

El contenido acuoso del líquido amniótico cambia cada 3 h. Pasan grandes cantidades de agua a través de la membrana amniocoriónica al líquido intersticial materno y a los capilares uterinos. Existe también un intercambio de líquido con la sangre fetal a través del cordón umbilical en el lugar donde el amnios se adhiere a la placa coriónica en la superfi cie fetal de la placenta (v. fi gs. 8.5 y 8.9 B), indicando la presencia de un equilibrio entre el líquido amniótico y la circulación fetal.

El feto deglute líquido amniótico, absorbiéndolo por los tractos digestivo y respiratorio. Se estima que, al fi nal de la ges-tación, el feto deglute hasta 400 ml de líquido amniótico diarios. El líquido se absorbe por el tracto gastrointestinal y pasa a la corriente sanguínea del feto. Los productos de desecho cruzan la membrana placentaria y penetran en la sangre materna en el espacio intervelloso. El exceso de agua en la sangre fetal es excretado por los riñones fetales y devuelto al saco amniótico a través del tracto urinario fetal.

Prácticamente todo el líquido de la cavidad amniótica es agua en la cual se encuentran en suspensión elementos insolubles, tales como células fetales descamadas. El líquido amniótico contiene aproximadamente la misma cantidad de componentes orgánicos disueltos que de sales inorgánicas. La mitad de los constituyentes orgánicos son proteínas, mientras que la otra mitad está compues-ta por carbohidratos, grasas, enzimas, hormonas y pigmentos. A medida que avanza la gestación, la composición del líquido amniótico varía debido a la adición de la orina fetal. Como la orina fetal se elimina al líquido amniótico, es posible estudiar los procesos enzimáticos fetales, presencia de aminoácidos, hor-monas y otras sustancias examinando el líquido extraído por amniocentesis. Igualmente, el análisis de las células presentes en el líquido amniótico permite detectar anomalías cromosómicas.

Trastornos del volumen de líquido amniótico

Si existe insuficiencia placentaria, con disminución del flujo sanguíneo placentario, se reduce el volumen de líquido amnió-tico, constituyendo lo que se denomina oligohidramnios. La rotura precoz de la membrana amniocoriónica es la causa más frecuente de oligohidramnios. La causa principal de oligohi-dramnios cuando el feto presenta agenesia renal (fracaso en la formación de los riñones) es la ausencia de orina fetal en el líquido amniótico. Un descenso similar de líquido amniótico aparece en casos de uropatía obstructiva (obstrucción del tracto urinario). La consecuencias del oligohidramnios incluyen anomalías fetales (hipoplasia pulmonar, anomalías faciales y de los miembros) causadas por compresión fetal producida por la pared uterina.

Se denomina polihidramnios al volumen excesivo de líquido amniótico. La mayoría de los casos de polihidramnios (60%) son idiopáticos (de origen desconocido); el 20% de los casos son de origen materno, mientras que el 20% son causados por el feto. Puede haber polihidramnios por anomalías del sis-tema nervioso central, como la meroencefalia (anencefalia) (v. cap. 16 ). En otras anomalías congénitas, tales como la atresia esofágica, el líquido amniótico se acumula porque no pasa al estómago e intestino fetal para su absorción.

Amnios

TejidoconjuntivomucosoArteriaumbilical

Venaumbilical

Fig. 8.12 Sección transversal del cordón umbilical. Se puede obser-var cómo el cordón está cubierto por un epitelio monocapa (simple) derivado del amnios circundante. Posee un centro de tejido conjuntivo mucoso. Apréciese también que el cordón incluye una arteria umbilical y una vena umbilical. Generalmente hay dos arterias umbilicales. (Por cortesía del Profesor V. Becker, Pathologisches Institut der Universität, Erlangen, Alemania.)

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 77

IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO El embrión fl ota libremente en el saco amniótico. El líquido amniótico posee funciones críticas en el desarrollo del embrión y el feto:

• Permite el crecimiento externo uniforme del embrión. • Actúa como barrera a la infección. • Permite el desarrollo pulmonar fetal. • Impide la adherencia del amnios al embrión. • Amortigua en el embrión un posible daño por impactos que

pueda recibir la madre. • Contribuye al control de la temperatura corporal al mantener

una temperatura relativamente constante. • Permite el libre movimiento al feto, lo que favorece el desa-

rrollo muscular (p. ej., de las extremidades). • Colabora en el mantenimiento de la homeostasis de líquido

y electrolitos.

VESÍCULA UMBILICAL

La vesícula umbilical puede observarse ecográfi camente al prin-cipio de la quinta semana de gestación. En el día 32, la vesícula umbilical es grande (v. fi g. 8.1 C). A las 10 semanas ha disminuido

y se aprecia como un resto piriforme de alrededor de 5 mm de diámetro (v. fi g. 8.13 A). A las 20 semanas, la vesícula umbilical es muy pequeña (v. fi g. 8.13 B).

IMPORTANCIA DE LA VESÍCULA UMBILICAL La vesícula umbilical no posee la función de reserva que tiene el vitelo de los animales ovíparos, pero su presencia es crucial por varias razones:

• Tiene un papel en la transferencia de nutrientes al embrión durante la segunda y tercera semanas, antes de que se esta-blezca la circulación uteroplacentaria.

• Se desarrollan las primeras células sanguíneas al principio de la tercera semana en el mesodermo extraembrionario, bien vascularizado, que cubre la pared de la vesícula umbilical (v. cap. 5 ), continuando esta producción hasta que el hígado comienza su actividad hematopoyética en la sexta semana.

• La parte dorsal de la vesícula umbilical se incorpora al embrión durante la cuarta semana, formando el intestino primitivo (v. cap. 6 , fi g. 6.1 ). Su endodermo, derivado del epi-blasto, origina el epitelio de la tráquea, los bronquios, los pulmones y el tracto digestivo .

• En la tercera semana, aparecen células germinativas primitivas en el recubrimiento endodérmico de la pared de la vesícula

A

B

C

Amnios

Saco coriónico(corion liso)

Vesícula umbilical

Cordón umbilical (cubierto por amnios)

Saco amniótico

Intestino

Cavidad coriónica

Resto de la vesícula umbilical

Cordón umbilical

Placenta (corion velloso)

Saco amniótico

Fig. 8.13 Esquemas de cómo el amnios se agranda, llena el saco coriónico y envuelve el cordón umbilical. Obsérvese que parte de la vesícula umbilical se incorpora al embrión formando el intestino primitivo. También se muestran la formación de la parte fetal de la placenta y la degeneración de las vellosidades coriónicas. A, A las 10 semanas. B, A las 20 semanas. C, Feto de 12 semanas dentro de su saco amniótico (tamaño real). El feto y sus membranas forman parte de un aborto espontáneo. Se extrajo de su saco coriónico manteniendo el saco amniótico intacto.

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78 DESARROLLO EMBRIONARIO

umbilical, que posteriormente emigran a las gónadas en desa-rrollo –testículos u ovarios (v. cap. 13 ). Estas células se dife-rencian a espermatogonias en el sexo masculino y a ovogonias en el femenino.

ALANTOIDES

La alantoides no es funcional en los embriones humanos. Sin embargo, es importante por tres razones:

• Se producen células sanguíneas en su pared durante las sema-nas tercera a quinta del desarrollo.

• Sus vasos sanguíneos se convierten en la vena y arterias umbi-licales.

• La porción intraembrionaria de la alantoides se dirige desde el ombligo a la vejiga urinaria, con la cual se continúa (v. cap. 13 , fi g. 13.11 E). Al agrandarse la vejiga, la alantoides involuciona para formar un tubo grueso, el uraco (v. cap. 13 , fi g. 13.11 G). Tras el nacimiento, el uraco se convierte en un cordón fi broso, el ligamento umbilical medio, que se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo.

Rotura prematura de las membranas fetales

La rotura prematura de la membrana amniocoriónica es el acontecimiento que con más frecuencia conduce a un parto prematuro y la complicación que causa oligohidramnios más habitualmente. La pérdida de líquido amniótico suprime la mayor protección que tiene el feto contra las infecciones. La rotura de esta membrana puede ser el origen de distintas anomalías congénitas que constituyen el síndrome de bridas amnióticas o complejo de disrupción amniótico ( fi g. 8.14 ). Estos defectos congénitos se asocian a varias anomalías que van desde la constricción de los dedos a anomalías más importantes del cuero cabelludo, craneofaciales y viscerales. La causa de estos defectos está probablemente relacionada con la formación de anillos amnióticos de constricción (v. fi g. 8.14 ).

EMBARAZOS MÚLTIPLES

Los embarazos múltiples se asocian a mayor riesgo de presentar anomalías cromosómicas, morbilidad fetal y mortalidad fetal que los embarazos únicos. El riesgo se incrementa progresivamente con el número de fetos. En Norteamérica, los embarazos geme-lares aparecen de forma natural en aproximadamente 1 de cada 85 embarazos, los embarazos triples (trillizos) en alrededor de 1 de cada 90 2 gestaciones, los cuádruples (cuatrillizos) en 1 de cada 90 3 , y los quíntuples (quintillizos) en 1 de cada 90 4 gestaciones.

GEMELOS Y MEMBRANAS FETALES Los gemelos que se originan de dos cigotos se denominan gemelos dicigóticos (DC) –gemelos fraternos ( fi g. 8.15 )–, mientras que aquellos producto de un solo cigoto son gemelos monocigóticos (MC) –gemelos idénticos ( fi g. 8.16 )–. Las membranas fetales y las placentas varían de acuerdo al origen de los gemelos. Dos tercios, aproximadamente, de los gemelos son dicigóticos, creciendo su tasa de aparición con la edad materna . El estudio de los gemelos es de importancia en genética humana, pues sirve para comparar los efectos de los genes y el ambiente en el desarrollo. Si una anomalía no sigue un patrón genético único, la comparación de su incidencia en gemelos MC y DC puede indicar la participación de la herencia en su aparición.

GEMELOS DICIGÓTICOS Como estos gemelos proceden de la fecundación de dos ovocitos por dos espermatozoides, los gemelos DC pueden tener diferen-te sexo. Por idéntica razón, no son más parecidos genéticamente que hermanos nacidos de gestaciones distintas. Los gemelos DC poseen siempre dos amnios y dos coriones (v. fi g. 8.15 A), pero los coriones y las placentas pueden estar fusionados (v. fi g. 8.15 B). La gemelaridad DC muestra una tendencia hereditaria. El riesgo de recurrencia en familias con un par de gemelos DC es aproximadamente el triple que el de la población general. La incidencia de gemelaridad DC presenta una considerable variación en función de la raza, yendo desde 1 en 500 para las poblaciones asiáticas a 1 en 125 en la raza blanca y a 1 de cada 20 en algunas poblaciones africanas.

Corion

Bandasfibrosas

del amnios roto

Superficie fetalde la placenta

Cordón umbilical Fig. 8.14 Feto con síndrome de bridas amnióticas, donde se muestran las bridas que constriñen su brazo izquierdo. (Por cortesía del Profesor V. Becker, Pathologisches Institut der Universität, Erlangen, Alemania.)

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 79

GEMELOS MONOCIGÓTICOS Debido a que los gemelos MC son producto de la fecundación de un único ovocito y se desarrollan de un solo cigoto (v. fi g. 8.16 ), los gemelos MC son del mismo sexo, genéticamente idénticos y similares en apariencia física. Las diferencias físicas entre gemelos MC son inducidas por el entorno, como por ejemplo si ocurre anas-tomosis de vasos placentarios que origina diferencias en el aporte sanguíneo placentario ( fi g. 8.17 ). La gemelaridad MC comienza generalmente en la fase de blastocisto, alrededor del fi nal de la cuarta semana, y resulta de la división del embrioblasto en dos

primordios embrionarios (v. fi g. 8.16 ). Seguidamente se desa-rrollan dos embriones, cada uno con su propio saco amniótico, pero dentro de un solo saco coriónico y compartiendo una pla-centa común, la placenta monocoriónica-diamniótica. Rara vez la separación temprana de los blastómeros embrionarios (p. ej., en el estadio de dos a ocho células) genera gemelos MC con dos amnios, dos coriones y dos placentas, que pueden estar fusiona-das o no ( fi g. 8.18 ). En tales casos es imposible determinar si los gemelos son monocigóticos o dicigóticos exclusivamente por la presencia de las membranas.

Implantaciónde los blastocistos

Sacos coriónicos fusionados

Placentas fusionadas

Dos amniosDos coriones(fusionados)

Dos amniosDos coriones

A

B

Fase de blastocisto

Sacos coriónicos separados

Placentas separadas

Doscigotos

Fase dedos células

Implantaciónde los blastocistosjuntos

Fig. 8.15 Gemelos dicigóticos desarrollados a partir de dos cigotos. Se muestran las relaciones entre las membranas fetales y las placentas respecto a los casos en que los blastocistos se implantan por separado (A) y a los casos en que los blastocistos se implantan juntos (B). En ambas situaciones hay dos amnios y dos coriones.

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80 DESARROLLO EMBRIONARIO

CigotoFase de

dos células

Dos embrioblastos

Una placentaUn saco coriónicoDos sacos amnióticos

Placenta única

Anastomosis de los vasos placentarios y comunicación arteriovenosa entre los sistemas circulatorios de los gemelos

Dos amnios

Fig. 8.16 Esquemas que ilustran cómo aproximadamente el 65% de los gemelos monocigóticos se desarrollan de un solo cigoto por división de la masa celular interna (embrioblasto) del blastocisto. Estos gemelos siempre poseen amnios separados, un único saco coriónico y una placenta común. Si existe anastomosis de los vasos placentarios, uno de los gemelos puede recibir más nutrición desde la placenta que el otro (v. fi g. 8.17 ).

Fig. 8.17 Gemelos monocigóticos, monocoriónicos y diamnióticos. Apréciese la gran diferencia de tamaño causada por una anastomosis arteriovenosa descompensada de los vasos placentarios. La sangre fue derivada desde el gemelo pequeño al grande, causando el síndrome de transfusión feto-fetal.

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CAPÍTULO 8 — PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES 81

Síndrome de transfusión feto-fetal

El síndrome de transfusión feto-fetal aparece entre un 10% y un 15% de los gemelos MC monocoriónicos-diamnióticos. La sangre arterial puede desviarse de modo preferente des-de uno de los gemelos hacia la circulación venosa del otro gemelo a través de anastomosis arteriovenosas umbilico-placentarias unidireccionales en la placenta. El gemelo donante es pequeño, pálido y anémico (v. fi g. 8.17 ), mientras que el gemelo receptor es grande y policitémico (es decir, posee un recuento de hematíes mayor de lo normal). La placenta muestra anomalías similares; la parte de la placenta suministradora al gemelo anémico es pálida, mientras que la parte que lo hace al gemelo policitémico es roja oscura. En los casos letales, el gemelo donante fallece por anemia y el gemelo receptor fallece por insufi ciencia cardíaca congestiva.

Determinación de la cigosidad de los gemelos

La determinación de la cigosidad de los gemelos es importante, especialmente debido a la implantación de tejidos y el trasplante de órganos (p. ej., trasplantes de médula ósea). La cigosidad de los gemelos se determina actualmente por pruebas mole-culares. Dos personas que no sean gemelos MC mostrarán casi siempre diferencias en algunos de los muchos marcadores de ADN que pueden analizarse.

La división tardía de las células embrionarias tempranas (es decir, división del disco embrionario durante la segunda semana) da lugar a gemelos MC con un saco amniótico y un solo saco coriónico (1% de los gemelos MC). La presencia de una placenta mocoriónica-monoamniótica se asocia con una tasa de mortalidad que se aproxima al 50%. Los cordones umbilicales suelen estar tan enredados que la circulación de la sangre a través de ellos cesa y fallecen uno o los dos fetos.

La ecografía juega un papel importante en el diagnóstico de los embarazos gemelares, así como de la evolución del manejo de las variadas situaciones que pueden complicar estos embarazos, tales como la restricción del crecimiento intrauterino, el sufrimiento fetal intraútero y el parto prematuro.

CigotoFase de

dos células

Placentasdiamnióticasy dicoriónicasseparadas

Sacos coriónicos separados

Sacos coriónicos fusionados

Placentasdiamnióticasy dicoriónicasfusionadas

Dos coriones Dos amnios

Coriones fusionados

Placentas separadas

Placentas fusionadas

Dos amnios

Dosmórulas

Dos blastocistos

Fig. 8.18 Esquemas que muestran que aproximadamente el 35% de los gemelos monocigóticos se desarrolla de un solo cigoto. La separación entre blastómeros puede tener lugar en cualquier momento desde el estadio de dos células al de mórula, generándose dos blastocistos idénticos. Seguidamente, cada embrión desarrolla sus propios sacos amniótico y coriónico. Las placentas pueden estar separadas o fusionadas. En la mayoría de los casos se forma una placenta única resultado de una fusión secundaria, mientras que en pocos casos se ven dos placentas. En estas últimas situaciones, el examen de la placenta podría sugerir que se trata de gemelos dicigóticos. Esto explica el hecho de que algunos gemelos monocigóticos puedan ser clasifi cados incorrectamente al nacer como dicigóticos.

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82 DESARROLLO EMBRIONARIO

OTROS TIPOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES Los trillizos pueden derivarse de:

• Un solo cigoto, de manera que son idénticos. • Dos cigotos, de forma que hay dos gemelos idénticos y

otro no. • Tres cigotos, siendo de igual o diferente sexo, en cuyo caso los

niños no son más parecidos que los nacidos de tres gestaciones separadas.

Combinaciones similares tienen lugar en los cuatrillizos, quintillizos, sextillizos y septillizos.

Gemelos unidos (siameses)

Si el disco embrionario no se divide completamente se pueden formar varios tipos de gemelos MC unidos (siameses). La termi-nología que se usa para describir estos gemelos está basada en las regiones del cuerpo que están unidas; por ejemplo, tora-cópago indica que los gemelos están unidos por sus regiones torácicas. En algunos casos, los gemelos se conectan solo por la piel, o por la piel y otros tejidos, como por ejemplo cuando los hígados están fusionados. Algunos siameses pueden separarse quirúrgicamente con éxito. La incidencia de gemelos unidos es de entre 1 en 50.000 y 1 en 100.000 nacimientos.

PREGUNTAS ORIENTADAS CLÍNICAMENTE

1. ¿Qué signifi cado tiene el término mortinato ? ¿Las mujeres de más edad tienen más probabilidades de dar a luz mortinatos?

2. Un feto nació muerto, aparentemente por un «accidente de cordón» ¿Qué signifi ca esto? ¿Estos «accidentes» son siempre causa de muerte del niño? En caso contrario, ¿qué defectos congénitos pueden presentar estos fetos?

3. ¿Cuál es la base científi ca que sustenta las pruebas del emba-razo que se dispensan en las farmacias?

4. ¿Cuál es el nombre apropiado para lo que los profanos deno-minan a veces como bolsa de aguas ? ¿La rotura prematura de

esta «bolsa» induce el nacimiento del feto? ¿Qué se entiende por un parto seco ?

5. ¿Qué signifi ca el sufrimiento fetal ? ¿Cómo se reconoce esta situación? ¿Qué causa el sufrimiento fetal?

6. ¿Es más frecuente la gemelaridad en mujeres mayores? ¿Es hereditaria la gemelaridad?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al fi nal de este libro.

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