Edición y corrección:

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Realización:

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Ing. Mayra Valdés LaraDulce María León AcostaAlberto Cancio ForsJosé Carlos Chateloín SotoMartha González ArencibiaMaría Elena Duany AlayoÁngel García CastañedaMaría Elena Cañas GonzálezLucrecia Arnaiz PérezLuis Bestard CruzMaría Onexis Pino CorreaSonia Elena Rodríguez GarcíaZelaida Rodríguez PeñaJosefina Téllez NúñezSantiago Rodríguez García

© Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003© Sobre la presente edición© Editorial Ciencias Médicas, 2003

ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202, esq. Línea, Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfono: 55 3375

A mi esposa Flora Villate,

por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moral

y sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante

miles de horas dedicadas a la realización de esta obra.

A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños

del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran

parte de mi vida.

DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de LaHabana. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Miem-bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado enGastroenterología. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidentede la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia.

DR. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZ

Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-ra Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínicadel Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Responsable deSoftware Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Ci-bernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.

DR. ENRIQUE ARÚS SOLER

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-cias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado enGastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-enterología del Hospital Hermanos Ameijeiras.

DRA. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJO

Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facul-tad de Ciencias Médicas Julio Trigo.

DR. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASAS

Decano Fundador de la Facultad Miguel Enríquez. Profesor Titular dePropedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencio-nado Instituto.

DR. MIGUEL MATARAMA PEÑATE

Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínicas

AUTORES

de la Facultad Calixto García. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-na Interna y de Gastroenterología.

DRA. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZ

Profesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista deSegundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medici-na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro dela PANLAR de Reumatología.

DR. REINALDO MAÑALICH COMA

Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto deNefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector deInvestigaciones del mencionado Instituto.

DR. AGUSTÍN MULET PÉREZ

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica yMedicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.

DR. FRANCISCO GÁRCIGA VIDAL

Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinologíadel Hospital Manuel Fajardo.

DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZ

Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Genética Médica. Espe-cialista de Segundo Grado en Genética Médica. Jefa del Departamento deGenética Clínica del Centro de Genética Médica.

DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍN

Director del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista deSegundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana deAngiología y Cirugía Vascular.

DRA. MARLENE PÉREZ LORENZO

Profesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investiga-dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.

DR. NEFTALÍ TAQUECHEL TUSIENTE

Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialistade Primer Grado en Medicina Interna.

NOTA AL LECTOR

En nuestro actual sistema de enseñanza de la medicina, el alumno tienela oportunidad de aprender ya desde su primer año, en la asignaturadenominada Introducción a la Medicina General Integral, elementosgenerales relacionados con la historia de la medicina, comunicación,ética, moral, salud, enfermedad, sexualidad, médicos de familia, aten-ción primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrechavinculación teórico-práctica con el ámbito donde va a desarrollar su tra-bajo, una vez egresado.

En el segundo año de la carrera, el estudiante continúa, en su primersemestre, con las asignaturas preclínicas; pero ya en el segundo semes-tre de este año se incorpora una nueva asignatura: Introducción a la Clí-nica, que se imparte en la atención primaria y conjuga los primeros ele-mentos de la clínica, relacionados con las técnicas de realización delexamen físico en el adulto supuestamente sano, con su práctica y apren-dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, unavez graduado. Por otra parte, sirve de escalón previo para un mejor ymás rápido aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica y Semio-logía Médica, que se imparte en el tercer año de la carrera, en la atenciónsecundaria.

Pero como la técnica del examen físico de un individuo sin signos deenfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio deestas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedéutica clínica y

fisiopatología, no entendíamos necesaria la elaboración de un texto apartepara Introducción a la Clínica y sí la publicación de una obra que con-templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-diante, sin perderse delimitando por sí mismo la frontera entre lo normaly lo patológico, y a la vez sin repeticiones en el contenido.

Es por ello que esta obra consta de dos secciones: “Introducción a laClínica” y “Propedéutica Clínica” propiamente dicha.

La Sección I trata la mayor parte de los contenidos necesarios quepermiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introducción a la Clínicaque es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:

– Realizar una comunicación individual adecuada para acometer el exa-men físico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicosde la ética médica.

– Realizar un examen físico completo a un individuo adulto sin signosde enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodología, losprocederes clínicos básicos y las técnicas de exploración clínica ne-cesarias.

– Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partesdel examen físico.

La Sección “Propedéutica Clínica” se encarga del estudio de los sín-tomas, signos y síndromes de la semiología general, regional y por sis-temas, y de señalar sin profundizar, los exámenes paraclínicos más im-portantes en la comprobación de hallazgos semiológicos y/o etiológicos:imagenología, endoscopias, exámenes de laboratorio, biopsias,electrocardiografía, etc.; además, complementar las técnicas del exa-men físico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Secciónanterior.

Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y básica en laformación de un profesional de Ciencias Médicas, que sin su conoci-miento cabal será imposible lograr un egresado de calidad, competenciay desempeño óptimos.

LOS AUTORES

A medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descu-brimientos y nuevas tecnologías, que sin duda aportan a las generacio-nes sucesivas situaciones diferentes a las que existían veinte años antes,para citar una comparación.

Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-vo e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y fun-cional, de tal modo, que mediante diversos métodos más o menossofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatómicas depequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones orgánicas quehasta hace poco no podíamos precisar.

Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en losmétodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a lasjóvenes promociones de médicos, impresionados por el avance tecnoló-gico), que la semiología clásica y, sobre todo, la cuidadosa recogida yvaloración inteligente de los datos de la historia clínica, siguen conser-vando su valor en la medicina moderna, y esto también constituye unaincuestionable verdad.

La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer supues-tamente sanos y la Propedéutica Clínica, así como la Semiología Médi-ca, forman parte indivisible de la formación del alumno al terminar suetapa preclínica en las ciencias básicas y es una herramienta vital paraenfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa oen pacientes ingresados. Podríamos decir que estas dos asignaturas cons-tituyen el eslabón entre las ciencias básicas y las clínicas; es por tanto supuente de unión y la base sin la cual no puede realizarse el diagnósticoclínico.

Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio(anamnesis) y el examen físico del paciente, señalemos solo tres citas delos grandes clínicos del pasado.

A modo de anécdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger alPríncipe Otto von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien re-husó darle la información pedida por falta de tiempo y le ordenó queprosiguiera su exploración sin preguntarle más cosas: —Vuecencia de-bería consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a susenfermos.

El internista español Gregorio Marañón, al referirse a la importanciadel interrogatorio afirmó que: “el aparato que más había hecho progre-sar a la medicina era la silla”.

PREFACIO

Y el profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalabaque: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación(lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la‘escuchación’.”

Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equi-po moderno puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla, através del interrogatorio.

Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-

bilidad, la calidad humana y la ética médica.Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas

que son la corrección y la bondad .

Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Siun médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-nósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”.La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso almédico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “malmédico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros,malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hayque saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los médicosmalos. Los malos médicos no siempre se identifican con los “médicosmalos”.

Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o in-correcta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porquees moralmente malo.

Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que lasuficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por loque al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desdelos tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico comovir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte decurar.

La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejerci-cio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondadhumana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hacede él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se recla-man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con elejercicio adecuado de la profesión.

No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tantaelevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos tra-bajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y susalud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempreen medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempode los hipocráticos.

De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santoy seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon yguía de todas las demás éticas profesionales.

Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimosbasta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de lasfaltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso unestricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue-go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este controlprevio no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede serconsiderada por el médico como algo externo a su actividad profesio-nal, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.

Por eso: Solo el médico bueno puede ser buen médico

Hace años el más alto dirigente de nuestro país, que siempre se hacomprometido con la salud de la población dijo que: si en alguna profe-sión se necesitan además de grandes conocimientos una gran sensibili-dad humana es en la medicina.

En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porquenunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para ese

débil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que espera

es solidaridad y humanismo.

Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayudamuchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos cien-tíficos.

Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y midesempeño como médico.

Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnosy médicos una herramienta que le sea útil y quizás indispensable en esteimportante campo de la medicina, que como nos expresara elDr. Damodar Peña Pentón, ministro de salud pública, debe acompañar-los “debajo del brazo” durante el ejercicio de su actividad.

Todos los médicos hablamos del Juramento Hipocrático escrito hacetantos siglos, pero muy pocos han leído o conocen en detalle algunas desus versiones y estimamos que es de gran valor señalarlo aquí.

Juramento Hipocrático

Juro

Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los

dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum-

plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó

este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi

mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su

descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles

nada si ellos desean aprenderlo.

Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los

hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y

estipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.

Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y

discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del

perjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea

solicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré a

ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte

alejado de la culpa.

No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino

a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por

el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y

corrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.

Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de

ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man-

teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.

Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de

la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los

hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.