Diagnostic clinique, biologique et classification du CHC

RÉUNION SCIENTIFIQUE DE L’ACOMEN

6 ET 7 NOVEMBRE 2015 – SAINT ETIENNE

DOCTEUR JARLOT CAMILLE

Généralités • 6ème cancer dans le monde

• Mais 3ème cause de décès par cancer

• Incidence annuelle en France en 2008: 2,2-10,5/100 000

•En augmentation depuis 20 ans • Augmentation des hépatopathies

• Dépistage

• Sexe ratio 2,4 hommes/1 femme

• Sur foie de cirrhose dans > 90% des cas

•Pronostic péjoratif: • Survie médiane: 9,4 mois

• Survie à 2 ans: 23% (tous stades confondus)

Parkin et al, Int J Cancer 2001. EASL, J Hepatol 2012

Généralités Etiologies du CHC en Europe

Bralet et al. Hepatology 2000

Recommandations de dépistage Qui dépister?

• Cirrhose Child A et B

• Cirrhose Child C, si en attente de transplantation hépatique

• VHB/VHC, en l’absence de cirrhose • Pour homme asiatique >40 ans

• Pour femme asiatique >50 ans

• Pour les africains

• Si ATCD familiaux

• Stéatose: pas de recommandations

EASL, J Hepatol 2012. AASLD, Hepatology 2011.

Recommandations de dépistage Quel dépistage?

• Echographie abdominale tous les 6 mois

• Echographie abdominale tous 3-4 mois si: • Nodule < 1cm

• Suivi après traitement

• Pas de dosage d’AFP recommandé

EASL, J Hepatol 2012. AASLD, Hepatology 2011.

Problème de diagnostic!

• Seuls les CHC peu évolués sont accessibles à un traitement curatif peuvent être détectés, en cas de cirrhose, par une surveillance échographique semestrielle

• Patients inclus dans un programme de dépistage: un traitement curatif dans 75 % des cas

• Dans la « vraie vie »: traitement à visée curative que dans 25 % des cas

• Diagnostic tardif car <20 % des patients reçoivent une surveillance adéquate de leur cirrhose défaut de reconnaissance des maladies chroniques du foie

Trinchet JC et al, Hepatology 2011. Goutte N et al. AFEF 2014

Circonstances de diagnostic

Borie et al., J Surg Oncol 2008. Davila et al., Hepatology 2010

Diagnostic clinique: quand chercher un CHC? o Terrain d’hépatopathie: Ethylisme chronique

Hépatites virales B et C

NASH

Hémochromatose, HAI…

o Signes cirrhose: Hypertension portale

Insuffisance hépatocellulaire

HMG

Syndrome métabolique: • Obésité abdominale (critère obligatoire) : TT> 94cm (H)

ou > 80cm (F) (Europe) • ≥ 2 critères/4:

• TG> 1.50g/l ou traitement • HDL cholestérol < 0.40g/l (H) ou < 0.50g/l (F) • PAS> 130mmHg ou PAD> 85mmHg ou traitement • Glycémie à jeun >1g/l ou diabète type 2

Identifier les patients à risque pour les dépister ++

Diagnostic clinique: quand chercher un CHC?

• Décompensation de cirrhose: • Ascite

• Hémorragie digestive

• Encéphalopathie

• Ictère: par insuffisance hépatique/infiltration ou compression des voies biliaires

• Douleurs, AEG

• Thrombose veineuse, notamment portale

• Métastases: pulmonaires, osseuses

• Sd paranéoplasique

Décompensation de cirrhose =

Échographie abdo

Signes cliniques au diagnostic

Aspécifiques Décompensation cirrhose Liés à la tumeur

Symptômes (%)

Asthénie 60,5

Douleurs 46,2

Plénitude abdo 44,9

Anorexie 44,7

Amaigrissement 28,9

Ascite 26,5

Masse 23,3

OMI 16,8

Ictère 16,7

Fièvre 16,7

Nausées 15,6

Hémorragie dig 7,6 8th Report, Japan Liver Cancer Study Group

L’AFP: intérêt pour le dépistage?

• Avant 2012: dépistage du CHC avec échographie + AFP tous les 6 mois

• Depuis 2012: plus de dosage de l’AFP recommandé

ajout de l’AFP n’améliore pas le dépistage

L’AFP: intérêt pour le dépistage? Méta-analyse de 2009

Dépistage du CHC chez les patients cirrhotiques

écho seule Vs écho + dosage de l’AFP

Echographie: Se et Spe: 80-90% avec une écho/6 mois

Supériorité par rapport au dépistage annuel (lésions découvertes à un stade plus précoce)

Ajout de l’AFP: pas augmentation significative de la Se

Singal A et al. Aliment Pharmacol Ther 2009

Seuil >200ng/ml: Se à 22%, Spe à 100% au diagnostic radiologique du CHC Se à 3% et Spe à 100% 1 an avant le diagnostic radiologique

Seuil > 20ng/ml: Se à 61%, Spe à 81% au diagnostic radiologique du CHC Se à 47% et Spe à 75% 1 an avant le diagnostic radiologique

L’AFP: intérêt pour le dépistage? Etude sur l’AFP - Sensibilité et spécificité selon le seuil (>20 ou >200)

Lok AS et al. Gastroenterology 2010.

Donc l’AFP: PAS d’intérêt pour le dépistage

Rarement augmentée pour les CHC de petite taille

Ne permet pas un diagnostic plus précoce

Exception: CHC infiltrant difficile à visualiser en échographie

Mais pas de bénéfice en terme de santé publique

EASL, J Hepatol 2012. AASLD, Hepatology 2011.

L’AFP: intérêt pour caractériser une lésion hépatique? NON • Autres cancers sécrétant l’AFP:

Testicule et tumeurs germinales

Cholangiocarcinome

Estomac

Colon

Pancréas

Ovaire, bronchique

• Parfois taux élevés ++

• Hépatites virales

L’AFP ne permet pas de poser le diagnostic en cas de lésion non typique

=> Indication de BIOPSIE

Denis I et al. Ann Bio Clin 2000. Adachi Y et al. Oncology 2003.

L’AFP: facteur pronostic? OUI AFP haute = facteur de mauvais pronostic

Nombreuses études notamment en post-opératoire ou post-transplantation

Non intégré dans l’arbre décisionnel

Mais pour la transplantation hépatique: Score « alpha-foeto-protéine »:

calculé pour les tumeurs> 2cm

score > 2: points d’ancienneté d’inscription sur liste annulés

Hameed B et al, Liver Transpl 2014. Toso C et al, Hepatology 2015

Taille <3 cm 3-6 cm > 6 cm

0 1 4

Nombre nodules

≤ 3 ≥ 4

0 2

AFP (ng/ml)

<100 100-1000 >1000

0 2 3

TNCD, 2015

L’AFP: pour le suivi? • Uniquement lorsque l’AFP est augmentée avant le traitement

• Intérêt discuté: • Ne remplace pas l’imagerie

• Rapport bénéfice/coût?

• Pourrait être intéressant pour les anti-angiogéniques? -> évaluer la réponse vasculaire

-> en complément des critères mRECIST

Phelip JM et al. Hepato Gastro 2013

Classification: Score BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer

EASL, J Hepatol 2012. AASLD, Hepatology 2011.

EASL, J Hepatol 2012.

Conclusion: • CHC est un problème de santé publique

• Le dépistage bien conduit permet de diagnostiquer les CHC à un stade précoce

• Il faut savoir reconnaitre les populations à risques

• Toute décompensation de cirrhose doit faire rechercher un CHC

• L’AFP: • Pas d’intérêt dans le dépistage ni le diagnostic du CHC

• Facteur de mauvais pronostic

• A discuter pour le suivi sous traitement

• Classification BCLC -> arbre décisionnel

Merci de votre attention!