Colangiocarcinoma

AVANCES EN EL TRATAMIENTOAVANCES EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL

COLANGIOCARCINOMACOLANGIOCARCINOMA

Dr.VICTOR HUGO TORRES CUEVA MSCGPf S CJefe del Servicio de Cirugía de Higazo y Vías Biliares

Departamento de Cirugía Hospital Nacional Guillermo Almenara

Colangiocarcinoma – Definicion

• Tumores malignos de los conductos biliares (Celulas epitelialesductuales de la via biliar intrahepatica y extrahepatica

• Representa 3% de todas las neoplasias gastrointestinales (2°tumor primario hepatico mas frecuente), con un alto grado de mortalidad ( 1000 mtes/año en UK). 5000 nuevos casos son diagnosticados en USAdiagnosticados en USA

• Supervivencia menor del 25% a los 5 años

World J Gastroenterol Sep 2009Advances in diagnosis, treatmernt and palliation of cholangiocarcinoma:1990 -2009 No14; vol15:4240-4262

2002;51(Suppl VI):vi1–vi9 ¨; The Lancet 2005; 366: 1303-14 Oncology 2004. A review and update on cholangiocarcinoma. 66; 167-79

C l i i E id i l i

Relativamente infrecuente. Mayor prevalencia en Sudamerica

Colangiocarcinoma - Epidemiologia

y py Europa Central/del Este.

Incidencia por 100,000 in U.S. : 1.0 en mujeres1.5 en hombres

Aumenta la incidencia con la edad – no predisposicion racial 70% d i t d 65 ñ ( d d i 7°70% de casos en pacientes mayores de 65 años (edad pico 7°decada)

Incidencia y mortalidad del CC intrahepatico en ascenso en Incidencia y mortalidad del CC intrahepatico en ascenso en comparacion con el extrahepatico.

The Lancet 2005; 366: 1303-14.Semin Liver Dis 2004. The epidemiology of cholangiocarcinoma; 24: 115-25.

Gut 2002;51(Suppl VI):vi1–vi9

COLANGIOCARCINOMA FACTORES DE RIESGOCOLANGIOCARCINOMA - FACTORES DE RIESGO

• Edad (65% son >65 años)

C l i i l i i (8 40% d d á 30 40 )• Colangitis esclerosante primaria (8-40%, edad más temprana 30-40 a)

• Hepatolitiasis (>10%)

• Hepatitis viral – CirrosisHepatitis viral Cirrosis

• Adenoma ductal biliar + Papilomatosis biliar.

• Enfermedad de Caroli (dilatacion quistica de los ductos biliares, 15% t f i )transformacion)

• Quistes del coledoco (5% transformacion)

• Exposicion a quimicos carcinogenicos ( thorotrast, latex, OH, tabaco, dioxinas,Exposicion a quimicos carcinogenicos ( thorotrast, latex, OH, tabaco, dioxinas, nitrosaminas)

• Parasitos (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis)

Chapman R. Risk factors for biliary tract carcinogenesis. Ann Oncol 1999;10:308–11.The Lancet 2005; 366: 1303-14.

COLANGIOCARCINOMA LOCALIZACIONCOLANGIOCARCINOMA - LOCALIZACION

PERIFERICA HILIAR DISTAL

• 20-25%• Masa intrahepatica• No asociada a cirrosis

• 50-60%• Confluencia

del arbol biliar

• 20-25%• 10-15% de tumores peripancreaticos

• Etiologia desconocida • Más frecuentep p

Gut 2002;51(Suppl VI):vi1–vi95% SON MULTIFOCALES

TUMOR DE KLATSKIN

CLASIFICACION DE BISMUTH

Tipo I: debajo de la confluenciadel hepatico derecho e Izquierdo.

Tipo II :Tumor en la confluencia (Tumor de Klatskin)

Tipo IIIA/IIIb: en el hepatico p pcomun y en el hepatico derech o izquierdo.

Tipo IV: multicentricos o que p qinvolucran la confluencia y al hepatico derecho e izquierdo.

COLANGIOCARCINOMA CLINICA Tríada

COLANGIOCARCINOMA - CLINICA

Colestasis (ictericia, coluria, acolia, prurito) Dolor abdominal (30-50 %) Pérdida de peso (30-50 %) Pérdida de peso (30-50 %)

Colangitis es una presentacion inusual.

Usualmente da manifestaciones clinicas cuando la enfermedad esta avanzada..

Algunos casos son detectados incidentalmente.

De Groen PC, Gores GJ, et al Biliary tract cancers. NEJM 1999; 341: 1368-79

COLANGIOCARCINOMA MARCADORES TUMORALES

CA 19-9A t d 85% d i t CC V l 100U/ l

COLANGIOCARCINOMA - MARCADORES TUMORALES

• Aumentado en >85% de pacientes con CC ;Valor >100U/ml en pacientes con CEP ; Sensib : 75% Espec: 85%

• En pacientes sin CEP Sensi: 53%• Niveles persistentemente altos después de descomprension biliar.p p p• Tambien seencuentra aumentado en CA gastrico, pancreatico,

ginecologico colorectal; colangitis e injuria hepatica severa.

CEA CEA • En 30% de pacientes con CC esta aumentado. >5.2 ng/Ml (Sensib:

68%, Especific:82%)• Posibilidad de test conjunto con CA19-9.

CA 125• En 40 a 50% esta aumentado. Posibilidad de que implique

afectacion del peritoneoafectacion del peritoneoRamage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al. Serum tumor markers for the diagnosis of

cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1995;108:865–9Serum and bile markers for cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis. 2004; 24: 139-54.

ECOGRAFIA

Gran tumoración hipercogénica que ocupa casi la totalidadGran tumoración hipercogénica que ocupa casi la totalidad del LHD Se observa invasión hiliar y ascitis

COLANGIOCARCINOMA - IMAGENOLOGIA

• ECOGRAFIA1° línea para obstrucción Sospecha cuando solo1 línea para obstrucción. Sospecha cuando solo

los ductos intrahepaticos están dilatados (>6mm) CC intrahepático como masa: inusual; excluye presencia cálculos.Falla en detectar peq tumores perihiliares yFalla en detectar peq. tumores perihiliares y

extensión.

• TACBuena visión lesiones intrahepaticas, ductos pintrahepaticos dilatados y linfadenopatías.Tampoco define extensión del tumor.

Kuszyk BS, Soyer P, Bluemke DA, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: the role of imaging in detection and staging. CRC Crit Rev Diagn Imaging 1997;38:59–88.De Groen PC, Gores GJ, et al Biliary tract cancers. NEJM 1999; 341: 1368-79

C l i iColangiocarcinoma

• RMNOptimo examen de inicio en sospecha de CC. Define extensión local del t D/C tá t i h átitumor. D/C metástasis hepáticas, compromiso vascular hiliar.


COLANGIOCARCINOMA MRI/MRCP

• Alta calidad de imagenes de la via biliar – igual valor que la colangiografia para la valoracion de la extension del tumor*.

• Da informacion adicional sobre focos metastasicos compromiso• Da informacion adicional sobre focos metastasicos, compromiso vascular, atrofia lobar.

Masselli et al Eu J Radiol (2008)

Colangiocarcinoma MRI Intrabiliar

*Lee et al. Gastrointest Endosc 2002;56:25

Colangiocarcinoma• Colangiografía : MRCP-ERCP-PTC

Diagnostico temprano de la

Colangiocarcinoma

Diagnostico temprano de la enfermedad, valora resecabilidad.


COLANGIOCARCINOMA - ESTADIAJETumor primario (T)T0 : sin evidencias de tumor primarioTis : carcinoma in situT1 : tumor histológicamente confinado al conducto biliarT2 : tumor que invade más allá de la pared del conducto biliarT3 : tumor que invade el hígado, vesícula, páncreas y/o ramas ipsilaterales de la vena porta (derecha o izquierda) o

de la arteria hepática (derecha o izquierda)T4 : tumor que invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria hepática

común u otras estructuras adyacentes, tales como el colon, estómago, duodeno o pared abdominal.

Ganglios linfáticos regionales (N)N0 : sin metástasis en los ganglios linfáticos regionalesN1 : metástasis en los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)Metástasis a distancia (M)M0 : sin metástasis a distanciaM1 : con metástasis a distancia

Agrupamiento por estadioEstadio 0 Tis N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1 N0 M0Estadio IB T2 N0 M0Estadio IIA T3 N0 M0Estadio IIB T1,T2 o T3 N1 M0Estadio III T4 Cualquier N M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Sistema de estadificación de Jarnagin-Blumgart

COLANGIOCARCINOMA ESTADIAJEEl sistema T de estadificación clínica preoperatoria propuesto por Jarnagin y Blumgart [11,19], define tanto la extensión longitudinal como la radial del colangiocarcinoma hiliar, que son factores críticos en la determinación de la resecabilidad. Este sistema de estadificación del z(MSKCC) incorpora 3 factores basado en los estudios por imágenes preoperatorios: 1) localización y extensión del compromiso ductal; 2) presencia o ausencia de invasión venosa portal y 3) presencia o ausencia de atrofia lobar hepática

COLANGIOCARCINOMA - ESTADIAJE

Compromiso biliar Compromiso VP Atrofia lobar

T1 Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales

No Noseccionales unilaterales

T2 Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales

+ Ipsilateral + Ipsilateral

Hilio ± conductos biliares Si/No

T3

Hilio conductos biliares seccionales bilaterales

Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterles

Hilio ± conductos biliares seccionales nilaterales

Si/No

+ Contralateral

Si/No

Si/No

Si/No

+ Contralateralseccionales unilaterales

Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales

Si/No

Bilateral

Contralateral

Si/No

COLANGIOCARCINOMA - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COLEDOCOLITIASIS.

OBSTRUCCIONES BENIGNAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES (USUALMENTE POSTOPERATORIAS)

COLANGITIS ESCLEROSANTE

COMPRESION DEL COLEDOCO (SECUNDARIA A PANCREATITIS CRONICA O CANCER DE PANCREAS)

The Lancet 2005; 366: 1303-14.

COLANGIOCARCINOMA - TRATAMIENTO

CIRUGIA Único tratamiento curativo para colangiocarcinoma.

Tasa de curacion: Tasa de curacion: • 9-18% supervivencia 5 años para lesiones proximales.• 20-30% supervivencia 5 años para lesiones distales.

Criterios de resecabilidad (IH: 60% PH: 56% D: 91%) Ausencia de metas a nodulos linfaticos N2 distantes al higado. Ausencia de invasion vascular (vena porta arteria hepatica) Ausencia de invasion vascular (vena porta, arteria hepatica) Ausencia de invasion a organos extrahepaticos. Ausencia de enfermedad diseminada.

Ann Surg 2009; 250(2)210-218Gut 2002;51(Suppl VI):vi1–vi9


CIRUGIA

Tratamiento para CC intrahepatico Reseccion hepatica Tratamiento para CC Extrahepatico Distal DP Tratamiento curativo para colangiocarcinoma Hilar(Tumor p g (

de Klatskin ) : Reseccion hepatica que incluya el lobulocaudado+reseccion de la de la via biliar + linfadenectomia

Tasa de curacion: • 50-35% supervivencia a 5 y 3 años

M t lid d 10%• Mortaslidad > 10%

Criterios de resecabilidad (IH: 60% PH: 56% D: 91%)

Ann Surg 2009; 250(2)210-218Gut 2002;51(Suppl VI):vi1–vi9


TRASPLANTE HEPATICO (en tumores irresecables)

Contraindicado Contraindicado

Asociado a rapida recurrencia enfermedad y muerte desp 3 a.

Estudios piloto de trasplante hepatico después de quimioirradiacion preoperatoria han resultado en supervivencia a largo plazoa largo plazo.

Ann Surg 2009;250(2) : 210-218 Gut 2002;51(Suppl VI):vi1–vi9


“Protocolo Mayo “para pac seleccionadps con estricto regimen de estadificacion tratamiento neoadyuvante y luego son trasplantados, diseñado para pac con CCHilar irresecable o CC Hilar originandoses en el escenario de una CEPHilar irresecable o CC Hilar originandoses en el escenario de una CEP

Criterios de Inclusion :• Enfermedad irresecable localmente avanzada con citologia intraluminal+ o biopsia +• Ca 19 9 >100 130 U/ml Persistente con presencia de estenosis maligna radiografica• Ca 19-9 >100 -130 U/ml. Persistente con presencia de estenosis maligna radiografica

sin colangitis• CEP con enfermedad resecable• No contraindicaciones medicas para THO

Criterios de Exclusion :• Enfermedad extrahepatica incluyendo compromiso de ganglios linfaticos regionales• Infeccion no controlada• Intento previo de reseccion• Intento previo de reseccion• Tratamiento previo con radiacion o quimioterapia• Neoplasias malignas previas dentro de los 5 añños

Ann Surg 2009;250(2) : 210-218 Hepatology : Vol 48, No. 1 , 2008

C l i i T t i tDESCOMPRESION BILIAR STENTS

Colangiocarcinoma - Tratamiento

ANTES DE LA CIRUGIA

• No insertar antes de evaluar resecabilidad.Beneficio en caso de colangitis• Beneficio en caso de colangitis.

• Colocacion preoperatoria de cateteres puede ayudar a la diseccion hiliar en caso de lesiones proximales.

STENTS PARA TTO PALIATIVO DE LA ICTERICIA

• Uso para mantener adecuado drenaje biliar y• Uso para mantener adecuado drenaje biliar y mejora sintomas.

• Endoscopicamente, la mayoria plasticos.• Uso de MRCP para la colocacion del stent en

caso de tumores hiliares complejos puedecaso de tumores hiliares complejos puede reducir el riesgo de colangitis postprocedimiento.

The Lancet 2005; 366: 1303-14.

Colangiocarcinoma Tratamiento

QUIMIOTERAPIA

Colangiocarcinoma - Tratamiento

COLANGIOCARCINOMAS SON RELATIVAMENTE Q OS S S %QUIMIOSENSIBLES. 10-20% RESPUESTA PARCIAL AL 5- FU.

NUEVOS AGENTES COMO LA GEMCITABINA TIENEN MEJORES EFECTOS: 20-30%

GEMCITABINA EN COMBINACION GEMCITABINA EN COMBINACION CON CISPLATINO PRESENTA LA MEJOR TASA DE RESPUESTA PARCIAL: 30-50%

The Lancet 2005; 366: 1303-14.

RADIOTERAPIA


NO HAY EVIDENCIA PARA APOYAR USO DE RT POSTQX.

NO EVIDENCIA DE RT COMO BENEFICIO EN LA CALIDAD DE VIDA O MEJORA SUPERVIVENCIA EN ENFERMEDAD AVANZADA.

QUIMIOIRRADIACION AUN EN ESTUDIO. EVALUACION DE LA TOXICIDAD.

RADIACION SOLA TIENE IMPORTANTE VALOR PALIATIVO PARA DOLOR POR METASTASIS LOCALIZADAS, SANGRADO NO CONTROLABLE, ETC.

The Lancet 2005; 366: 1303-14.

Tumor de klatskin IIIa

Reseccion de Via Biliar +Hepatectomia Izquerda con lobulo caudado y linfadenectomia por Tumor de Klatskin IIIa

Trisegmentectomia + caudado por tumor de klatskin

Hepatectomia derecha por via anterior

Hepatectomia Izquerrda por tumor de Klatskin IIIb

Colangiocarcinoma: clasificacion macroscopicaColangiocarcinoma: clasificacion macroscopicaLiver Cancer Study Group of Japan (2003Liver Cancer Study Group of Japan (2003))

Papilar80 %Supervivencia 5a 80 %

Nodular39 %Supervivencia 5a 39 %

Infiltrativo17 %Supervivencia 5a 17 %

TUMORES HEPATOBILIARES HNGAITUMORES HEPATOBILIARES ‐HNGAI

SERVICIO DE CIRUGIA DE HIGADO 2009‐ 2012

Ca Higado Ca Vesicula Ca Via Biliar

93 26 23

8 T Klatskin

GRACIASGRACIAS

Colangiocarcinoma

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