Alteraciones estructurales de las células sanguíneas

DR. HUGO BARCIA V, MGS

FAC. CIENCIAS DE LA VIDA

ESCUELA DE ENFERMERÌA

ECOTEC

OBJETIVOS DE LA CLASE❑ IDENTIFICAR LO DIFERENTES TIPOS DE ALTERACIONES QUE AFECTAN AGLOBULOSO ROJOS, BLANCOS Y PLAQUETAS

❑ SEÑALAR TODAS LAS ALTERACIONES CLINICAS MAS COMUNESDENTRO DE LAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LAS CELULASROJAS.

❑ESTABLECER LOS PARAMETROS MAS COMUNES PARA EL ANALISIS DELHEMOGRAMA

❑ ESTABLECER LAS DIFERENCIACIONES QUE CORRESPONDEN ENTRE LOSDIFERENTES TIPOS DE ANEMIAS

GRANULOPOYESISLa granulocitopoyesis da como resultado la formación de los granulocitos opolimorfonucleares en sus tres formas: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.

La granulocitopoyesis se lleva a cabo en la medula ósea a partir de unacélula madre pluripotencial.

Desde el punto de vista de las diferentes etapas por las cuales debe pasaruna célula madre desde que recibe la “orden de producción” de unpolimorfonuclear, las células se dividen en dos grandes compartimentos: (1)el proliferativo, que va desde el mieloblasto hasta la etapa final delmielocito y (2) el de maduración y almacenamiento, que va desde elmetamielocito hasta el polimorfonuclear neutrófilo, eosinófilo o basófilo.

Las células primitivas, o células madre, son pocas en número pero gracias alos procesos de mitosis a repetición logran producir un buen número decélulas antes de llegar a metamielocitos a partir de los cuales no se puedenmultiplicar más.

MIELOBLASTOEs la célula más inmadura identificable de la serie mieloide, con undiámetro que varía entre 10 y 18 µm [75].

Normalmente, sólo se observan mieloblastos en la medula ósea en unporcentaje que oscila entre el 0,1% y el 3,5% de los precursoresleucocitarios [76, 77].

Cuando en la sangre periférica hay mieloblastos, sobre todo si el número decélulas circulantes es importante, lo más seguro es que se esté frente a undiagnóstico de una leucemia aguda, que en este caso corresponde a unaleucemia mieloblástica aguda de la cual hay, de acuerdo con la clasificaciónFAB (francoamerico- británica), dos formas: la M1 y la M2.

También se observan mieloblastos en la sangre periférica de pacientes conleucemia mieloide crónica, sobre todo cuando hay crisis blástica , leucemiasmielomonocíticas [81], leucemia oligoblástica (anemia refractaria conexceso de mieloblastos) [82], síndrome mielodisplásico [83] y en pacientescon infiltración a la medula ósea por una neoplasia (mieloptisis).

PROMIELOCITOEsta célula es la de mayor tamaño entre los precursores de losgranulocitos con un diámetro que varía entre 12 y 20 µm [75].

Normalmente, sólo se observan promielocitos en la medula ósea en unporcentaje que oscila entre el 0,5% y el 5% de los precursoresleucocitarios [76, 77].

Cuando en la sangre periférica hay promielocitos lo más seguro es quese esté frente a un diagnóstico de una leucemia aguda, en este caso auna leucemia promielocítica aguda, clasificada de acuerdo con laclasificación FAB (franco-americo-británica) como M3.

Los promielocitos también se observan en la sangre periférica depacientes con leucemia linfoide aguda e infiltración de la medula ósea(mieloptisis), entre otras situaciones clínicas.

MIELOCITOLas diferencias de esta célula y su predecesor, el promielocito, aparte de que sonmás pequeños, radican en que los gránulos citoplasmáticos han adoptado sucarácter de gránulos específicos, de acuerdo con las células que formará comoneutrófilo, eosinófilo o basófilo, además de que no posee nucléolos.

Normalmente, los mielocitos sólo se observan en la medula ósea en un porcentajeque oscila entre el 5% y el 20% de los precursores leucocitarios.

Cuando en la sangre periférica hay mielocitos, sobre todo cuando se encuentranasociados con leucocitosis o la presencia de otros precursores mieloides, comomieloblastos, promielocitos y metamielocitos, se debe sospechar el diagnóstico deuna enfermedad mieloproliferativa, en particular, una leucemia mieloide crónica[80]; los mielocitos también pueden aparecer en el extendido de sangre periférica depacientes con infiltración, benigna o maligna (mieloptisis), de la médula ósea y enestos casos es usual que también se observen eritroblastos y otros precursoresmedulares, lo que se conoce como reacción leucoeritroblástica.

En la sangre periférica de niños recién nacidos, ocasionalmente se pueden observarmielocitos u otras formas de células más inmaduras, sobre todo cuando son niñosprematuros.

METAMIELOCITOA partir de esta célula se pierde el poder mitótico de la célula, por loque esta etapa también se conoce como posmitótica o de maduración.

Normalmente, sólo se observan metamielocitos en la medula ósea, enun porcentaje que oscila entre el 10% al 30% de los precursoresleucocitarios.

Cuando en la sangre periférica hay metamielocitos, sobre todo cuandose encuentran asociados a leucocitosis o la presencia de otrosprecursores mieloides, como mieloblastos, promielocitos ymetamielocitos, se debe sospechar el diagnóstico de una enfermedadmieloproliferativa, en particular el de una leucemia mieloide crónica

BANDAEsta célula, también conocida como neutrófilo juvenil, neutrófilo no-segmentado o cayado, representa la forma más inmadura de lospolimorfonucleares circulantes.

Las bandas representan entre el 8% y el 20% de los precursoresleucocitarios en la medula ósea y se encuentran en los extendidos desangre periférica de individuos normales.

Las bandas se encuentran aumentadas en pacientes con procesosinfecciosos, usualmente asociados con neutrofilia, dando el cuadrohematológico que se conoce como “desviación izquierda” [92].

POLIMORFONUCLEAR NEUTROFILOEl polimorfonuclear neutrófilo es la forma más madura de la serie de los granulocitos neutrófilos.

El recuento de polimorfonucleares neutrófilos en medula ósea oscila entre 7% y 25% y en sangre periférica entre 1.700 y 8.800 por Μl.

POLIMORFONUCLEAR EOSINOFILOEl polimorfonuclear eosinófilo es una célula de origen mieloide, un pocomás grande que el polimorfonuclear neutrófilo.

Siendo, como realmente son, células de origen mieloide, además de quecomparten características con los neutrófilos y los basófilos, los eosinófilostienen algunas alteraciones morfológicas que vale la pena conocer.

Se pueden observar hipogranulares e hipergranulares en pacientes conanemia perniciosa [94], en pacientes con hipersegmentación hereditaria delos eosinófilos, en cromosomopatías como el síndrome de Down [58] y enpacientes con mielocatesis [97], e hiposegmentados en pacientes conanomalía de Pelger-Huët y en pacientes con deficiencia de lactoferrina.

También se presenta en pacientes con síndrome mielodisplásico [86], enpacientes con mielofibrosis idiopática y en la eosinofilia reactiva

POLIMORFONUCLEAR BASOFILOEl recuento de polimorfonucleares basófilos en medula ósea oscilaentre 0,0% y 0,5% [76] y en sangre periférica entre 0 y 150 por μL.

Como en los casos anteriores, los polimorfonucleares basófilos puedentener alteraciones morfológicas que en determinado momento son deutilidad para establecer un diagnóstico; por ejemplo, se puedeencontrar basófilos con citoplasma hipogranular en pacientes consíndromes mieloproliferativos y en pacientes con síndromemielodisplásico.

También se puede observar hipogranularidad de los basófilos durante lafase aguda de procesos alérgicos agudos como la urticaria y el shockanafiláctico, en estados de hiperlipidemia posprandial y como artefactode laboratorio debido a que los gránulos específicos de los basófilos sonsolubles al agua y pueden ser destruidos durante la coloración si no sesiguen estrictamente buenas prácticas de laboratorio.

OTRAS ALTERACIONES…..NEUTROFILOSEn la desviación izquierda característicamente hay aumento de bandas, yotras formas menos maduras como metamielocitos, mielocitos ypromielocitos, y clásicamente se ha asociado con Infecciones incluida lasepsis neonatal y la tuberculosis, con intoxicaciones por plomo, benzol, enpacientes con síndromes urémicos, con hemopatías (anemia aplástica,policitemia, agranulocitosis, leucemia mieloide y en las neoplasiassobreinfectadas en la fiebre por quinidina y en pacientes con síndrome deDown.

En la desviación derecha, hay un mayor número de polimorfonuclearesneutrófilos con más de cinco lobulaciones, también conocidos comomacropolicitos.

Desde el punto de vista práctico, se considera que hay desviación derechacuando los macropolicitos representan más del 5% de lospolimorfonucleares neutrófilos.

CUERPOS DE AUERLos cuerpos de Auer, son gránulos intracitoplasmáticos, de formaalargada, que se encuentran en mieloblastos, promielocitos ymonoblastos en pacientes con leucemia mielobástica aguda, leucemiapromielocítica aguda, leucemia mielomonocítica aguda y en la crisisblástica de la leucemia mieloide crónica [180].

También se pueden observar en pacientes con síndromemielodisplásico, anemia refractaria con exceso de blastos [93], algunoscasos de leucemia linfoblástica aguda y en mieloma múltiple.

Los cuerpos de Auer también se han informado en células maduras,incluidos los polimorfonucleares, como una expresión de un clonneoplásico.

ERITROFAGOCITOSISLa eritrofagocitosis, un fenómeno en donde los neutrófilos ingiereneritrocitos, se presenta en enfermedades autoinmunes como la anemiahemolítica autoinmune, la hemoglobinuria paroxística por frío, en lasexacerbaciones de la enfermedad por hemaglutininas frías [201], en laanemia hemolítica Coombs positiva y en las hemólisis inducidas pormordeduras de serpiente [93], entre otras situaciones médicas.

También se puede observar en pacientes con hemoglobinopatías comola anemia falciforme y las hemoglobinopatías CC y SC, en los pacientesque reciben factores de maduración como G-CSF y GM-CSF y en algunospacientes con leucemia mieloide crónica.

MONOCITOPOYESISLos monocitos tienen un origen medular, siendo el elemento más joven elmonoblasto.

Esta célula origina el promonocito, reconocible en la médula ósea, que setransforma en monocito y finalmente migra a los tejidos originando loshistiocitos y macrófagos.

Cuando en la sangre periférica se observan monoblastos se debe pensar en eldiagnóstico de una leucemia monoblástica aguda [220, 221] o en una leucemiamielomonocítica aguda o crónica [222], las cuales se confirman o excluyen conel estudio medular y las coloraciones especiales.

También se pueden observar monoblastos en la sangre periférica de pacientescon diagnóstico de mononucleosis infecciosa, usualmente atípicos.

LINFOCITOPOYESISLos linfocitos que se observan en la sangre periférica correspondenprincipalmente a tres tipos de células:

1) los linfocitos B, se derivan de una célula madre de la medula ósea ymaduran allí hasta convertirse en células plasmáticas que secretananticuerpos, representan entre el 20% y 45% de los linfocitos circulantes;

(2) los linfocitos T, se forman cuando las células madre linfoides migran de lamedula ósea hacia el timo, de ahí su nombre T, en donde se dividen ymaduran; aprenden a diferenciar lo propio y lo extraño, y cuando estánmaduros abandonan el timo y van al sistema linfático, especialmente a losganglios, en donde funcionan como parte del sistema inmune, representanel 50% y el 70% de los linfocitos circulantes; y,

(3) los linfocitos NK (natural killer) o células asesinas naturales,morfológicamente más grandes que los linfocitos T y B, producen citoquinasque regulan algunas funciones de los linfocitos T, los linfocitos B y losmacrófagos, representan entre el 5% y el 10% de los linfocitos circulantes.

OTRAS VARIANTES…LINFOCITOS ATÍPICOS. Son linfocitos transformados por estimulaciónantigénica. La presencia de un número significativo de linfocitos atípicosen la circulación, por ejemplo, más de 20o/o es indicativo de unainfección viral aguda, sobre todo se puede observar en mononucleosisinfecciosa, hepatitis viral, enfermedad de inclusión citomegálica, etc.

FORMAS INMADURAS. Usualmente el diagnóstico inicial de lasleucemias agudas se hace estudiando el frotis de sangre periférica. Haydistintos caracteres morfológicos que ayudan a identificar el origen deestas células y a veces es necesario recurrir al auxilio de estudioshistoquimicos como son la investigación de la actividad de peroxidasa,PAS, Sudan Negro, Fosfatasa alcalina, etc en los leucocitos y lareactividad de los granulos con ciertos colorantes; así como de estudiosinmunológicos para detectar marcadores de superficie.

ERITROCITOSMicrocitos:

▪Células con tamaño menor que lo normal, se encuentran en anemia pordéficit de hierro (probablemente la causa más común en nuestromedio), talasemias, anemias sideroblásticas, intoxicación con plomo yen la anemia de las enfermedades crónicas.

Macrocitos:

▪Células con tamaño mayor que lo normal, a menudo indican deficienciade ácido fólico o vitamina B12, condiciones en las cuales con frecuenciase acompaña de ovalocitosis.

▪Puede encontrarse macrocitosis sin ovalocitosis en pacientes conhipotiroidismo, enfermedades hepáticas. La presencia de ligeramacrocitosis en el recién nacido es un hallazgo normal.

MICROCITOS▪Los microcitos son el resultado de un defecto en la formación de loseritrocitos, ya sea por deficiencia de hierro [79] o por alteración en laformación de la hemoglobina, como sucede en los pacientes con rasgode ß-talasemia o con hemoglobinopatía E.

▪La gran mayoría de las microcitosis que se observan en la clínica estánrelacionadas con la deficiencia de hierro que característicamente sepresenta concomitante con la disminución de la hemoglobinacorpuscular media, que en los extendidos de sangre periférica seobserva como una mayor zona de palidez central (hipocromía),situación que en la práctica da como resultado un microcitohipocrómico.

ERITROCITOSHIPOCROMIA.

▪Indica disminución del contenido de hemoglobina de los eritrocitos.

▪La causa más frecuente es anemia por deficiencia de hierro; sinembargo puede ser debida a envenenamiento con plomo o atalasemias.

▪Cuando se asocia con macrocitosis y/o ovalocitosis a menudo se debe adeficiencia combinada de hierro y factores de maduración (usualmenteácido fólico).

▪Hipocromia y Normocromía en un mismo frote sugiere la existencia deanemia sideroblástica, o transfusión reciente de un paciente conanemia hipocrómica

ERITROCITOSMACROCITOS

El macrocito se produce como resultado de diferentes mecanismos, entre los cualesestán la eritropoyesis megaloblástica, ya sea por deficiencia de vitamina B12 o deácido fólico [29], el síndrome mielodisplásico con diseritropoyesis [30], lasalteraciones de los lípidos de la membrana de los eritrocitos, como sucede en lasenfermedades hepáticas [31] y en las situaciones en donde no están claros losmecanismos íntimos de los cambios morfológicos como se puede presentar en lospacientes con anemia aplástica.

Los macrocitos se presentan característicamente en la deficiencia de vitamina B12 yde ácido fólico [29], en donde también es frecuente observar formas ovaladas,dando los clásicos macroovalocitos [11],

Durante situaciones de estrés medular, cuando hay aumento de la eritropoyesis,como sucede en las anemias hemolíticas autoinmunes [33], en pacientes conalcoholismo crónico [34] y en los estados de recuperación terapéutica [35],especialmente en las anemias carenciales, en pacientes que reciben quimioterapia,cuando hay pérdida masiva de sangre y en pacientes con síndrome mielodisplásicocon diseritropoyesis

MACROCITOSIS▪La macrocitosis clásicamente se ha asociado con la presencia de anemia perniciosa,en donde la deficiencia de vitamina B12 se debe a una alteración en la absorción dela vitamina como resultado de la falta de factor intrínseco secundario a ladestrucción inmunológica de las células parietales del estómago [29].

▪En estos casos, es frecuente que además del volumen corpuscular medio muyelevado, en la sangre periférica se encuentre anisocitosis (ancho de distribución delos eritrocitos elevado) y la presencia de macroovalocitos y polimorfonuclearesneutrófilos polisegmentados (macropolicitos) y un grado variable de poiquilocitosis yen la medula ósea maduración megaloblástica [29].

▪Aparte de la anemia perniciosa, son muchas las otras situaciones clínicas en donde lavitamina B12 se puede reducir y en consecuencia expresarse como una macrocitosis,como sucede en pacientes con antecedentes de gastrectomía [36], explicable por ladeficiencia de vitamina B12, que se presenta a largo plazo, cuando no se administrasuplementación adecuada.

▪También puede haber deficiencia de vitamina B12 cuando hay resección del íleoterminal o la enfermedad de Crohn o esprue tropical, debido a alteración en laabsorción de la vitamina B1

MACROCITOSIS▪La macrocitosis relacionada con la deficiencia de ácido fólico, desde elpunto de vista morfológico, es indistinguible de la que se presenta en ladeficiencia de vitamina B12.

▪ Se puede presentar en muchas situaciones clínicas, situaciones que vandesde las formas hereditarias relacionadas con el metabolismo del ácidofólico como la malabsorción hereditaria de folatos y la deficiencia de laenzima dehidrofolato reductasa, hasta las adquiridas por falta de nutriciónadecuada, incluidas la disminución en la ingesta y el alcoholismo crónico[34], la disminución de la absorción del ácido fólico.

▪Como en el esprue tropical [47] y en otras enfermedades del intestinodelgado, y las relacionadas con el bloqueo de la absorción o el metabolismodel ácido fólico como la que se presenta con el metotrexate [48] incluida laforma intratecal [49], con el trimetropin [50], con la metformina [51], con lafenitoina [52], con la hidroxiurea [53], con los medicamentos para eltratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o laque se asocia con el mismo virus.

ERITROCITOS HEMOAGLUTINACIÓN▪La hemaglutinación se produce cuando en la sangre hay aglutininas.

▪Una de las causas más frecuentes de autoaglutinación es la presenciade anticuerpos fríos [14], que generan una forma de anemia hemolíticaautoinmune, conocida como anemia hemolítica por anticuerpos fríos[17].

▪La anemia hemolítica por anticuerpos fríos usualmente es secundaria ydentro de las enfermedades asociadas con ella están las enfermedadeslinfoproliferativas como los linfomas no Hodgkin, la linfoadenopatíaangioinmunoblástica, la leucemia linfoide crónica, los mielomas [17], lahemoglobinuria paroxística nocturna [18], las hepatopatías crónicas ycon mayor posibilidad las relacionadas con el virus de la hepatitis C [19],las enfermedades del colágeno como la artritis reumatoide [17, 20] yalgunas infecciones como las causadas por Mycoplasma pneumoniae[21], el virus de Epstein-Barr [22] y el virus de la inmunodeficienciahumana.

REACCIONES DE HEMOAGLUTINACION▪Las reacciones de aglutinación y de precipitación son la base de lamayor parte de las técnicas inmunológicas.

▪Su principio se basa en la reacción antígeno-anticuerpo.

▪Antígeno es una sustancia de alto peso molecular, con cierta rigidezestructural y que tiene la particularidad de ser parcialmente“metabolizado” por células especializadas llamadas macrófagos, por lotanto es capaz de generar una respuesta inmune en un organismo quela detecte como un agente extraño.

▪Mientras que un anticuerpo es una glicoproteína, producida porlinfocitos B activados, llamados células plasmáticas, como respuesta a lapresencia de un antígeno en el organismo, a su vez los anticuerpospueden ser producidos por líneas celulares in vitro, como es el caso dela producción de anticuerpos monoclonales.

REACCIONES DE HEMOAGLUTINACION▪Entre las ventajas de las reacciones de aglutinación están su alto gradode sensibilidad y la enorme variedad de substancias identificables através del uso de partículas que están recubiertas por antígeno o poranticuerpo. S

▪Según Coombs existen 3 requerimientos principales en las pruebas deaglutinación:

▪1. Disponibilidad de una suspensión estable de células o de partículas.

▪ 2. Presencia de uno o más antígenos cercanos a la superficie.

▪ 3. Conocimiento de que los anticuerpos "incompletos" o noaglutinables no son localizables sin modificación (reaccionesantiglobulina).

AGLUTINACION DIRECTA▪Un antígeno celular o de partículas insolubles es aglutinadodirectamente por el anticuerpo.

▪Gran cantidad de partículas como pueden ser eritrocitos, bacterias,hongos y virus pueden ser aglutinados por anticuerpos séricos, algunasveces de manera inespecífica y otras muy específica, siendo ésta última,respuesta a una previa inmunización del organismo productor de losanticuerpos séricos.

▪Las pruebas para identificar anticuerpos específicos son llevadas a cabotitulando seriadamente antisueros en diluciones al doble en presenciade una cantidad constante de antígeno

AGLUTINACION INDIRECTA▪Se refiere a la aglutinación de las células recubiertas de antígeno o a laspartículas inertes que son portadoras pasivas de antígenos solubles.

▪Se tienen ejemplos de lo anterior en la utilización de partículas degelatina en la búsqueda de anticuerpos contra Treponema pallidum poraglutinación pasiva (TPPA), la fijación del látex para VDRL en la sífilis yen la utilización de eritrocitos en la prueba de hemaglutinaciónindirecta (HAI) en la búsqueda de anticuerpos contra Tripanosoma cruzi,agente causal de la enfermedad de Chagas.

▪De manera alterna, el antígeno puede ser localizado recubriendopartículas de látex o eritrocitos con anticuerpo purificado y practicandola llamada aglutinación inversa.

ANISOCITOSIS▪La anisocitosis indica una alteración en el tamaño de las células conrespecto a sus iguales.

▪Esta situación se puede dar en patologías de naturaleza displásica ytumoral, pero como en el caso de estos procesos se suman, no solocambios en el tamaño sino también en la morfología, se utiliza mejor eltérmino de pleomorfismo celular.

▪Empleando el término de anisocitosis de forma restrictiva paradenominar a los cambios de tamaño de los elementos formes, y enparticular a los eritrocitos sanguíneos visualizados en un frotis.

▪Esto viene determinado por el Ancho de DistribuciónEritrocitaria indicando que, con un alto valor en el Ancho deDistribución Eritrocitaria (ADE), nos encontramos con una anisocitosisalta.

ANISOCITOSIS▪Cuando nos encontramos con una anisocitosis alta, además, debemos diferenciarla al menos en dos tipos:

Las anisocitosis con microcitosis

Las anisocitosis con macrocitosis.

▪Ya que en la mayoría de los casos las anisocitosis están asociada a los cuadros de anemia, y una buena forma de clasificar a las anemias es por su tamaño, este valor nos pueden orientar junto con el Volumen Corpuscular Medio (VCM), hacia el posible tipo de anemia.

▪La anemia ferropénica, procesos mielodisplásicos en los que también encontraremos alteraciones de la serie blanca, déficits de folatos y de B12, en las Talasemias… nos podemos encontrar alteraciones en el tamaño de los eritrocitos, dando lugar a una anisocitosis alta en las que aparecerá asociado una micro o macrocitosis.

POIQUILOSITOSIS▪Indica variación de la formada los eritrocitos; debiendo haber siempre una explicación del por qué existe cambio de forma de estas células.

▪A veces son variaciones inespecíficas sin mayor significado y acompañan a distintas formas de anemia.

▪Otras veces son cambios muy significativos que incluso sugieren un mecanismo responsable de la anemia.

ESFEROCITOSIS▪Eritrocitos de forma esférica cuyo diámetro es menor que lo normal yque aparecen hipercrómicos por su forma.

▪Característicamente se encuentran en la esferocitosis hereditaria peropueden verse en recién nacidos con enfermedad hemolítica porincompatibilidad ABO y en adultos con anemias hemolíticasautoinmunes e isoinmunes.

OTRAS VARIACIONES..CÉLULAS EN FORMA DE DIANA (CÉLULAS EN DIANA O TIRO AL BLANCO)Representan eritrocitos con una alteración del metabolismo de sumembrana y se ven en pacientes con hemoglobinopatías y talasemias,en las enfermedades hepáticas crónica y en el hiperesplenismo.

DREPANOCITOS. Células en forma de hoz, ya sea en forma espontáneao inducida son muy característicos de la anemia por presencia dehemoglobina S o anemia de células falciformes. Raramente puedenobservarse en otras hemoglobinopatías.

DREPANOCITOSIS▪Las células falciformes se presentan como resultado de lapolimerización de la hemoglobina anormal.

▪La forma de la célula falciforme depende directamente de la cantidadde hemoglobina S, que tiene la propiedad de polimerizarse encondiciones de hipoxia, acidosis, deshidratación del eritrocito yelevación de los niveles intraeritrocitarios de la enzima 2-3difosfoglicerato, lo que da como resultado la formación de tetrámerosde hemoglobina en solución.

▪La polimerización, en los eritrocitos normales, es un proceso reversibleligado a la reoxigenación de la célula, pero en la anemia falciforme setorna irreversible [160].

▪Las células falciformes típicamente se encuentran en la anemiafalciforme (Hb SS)

OTRAS VARIACIONES…ESQUISOCITOS- También llamados esquistocitos, son célulasfragmentadas y se encuentran en anemias con una sobrevida corta delos eritrocitos sobre todo por una destrucción acelerada.

Cuando se les encuentra en grandes cantidades pueden asociarse conpúrpura trombocitopénica trombótica, coagulación intravasculardiseminada, exposición o toxinas, síndrome hemolítico urémico, uremia,carcinomatosis, prostesis intravasculares, quemaduras y otrascondiciones.

PUNTEADO BASOFILICO. Indica remanentes de RNA en loseritrocitos (reticulocitos), este hallazgo es importante en pacientes conintoxicación con plomo, talasemias, anemias hemolíticas y anemiaperniciosa severa

OTRAS VARIACIONES…CUERPOS DE HOWELL-HOLLY. Representan remanentes de DNAresultantes de cariorrexis en los precursores del eritrocito maduro.

Se ven en pacientes con hipoesplenismo por ej. después deesplenectomía y en personas con anemia de células falciformes.También en talasemias, anemia perniciosa y anemias hemolíticasseveras.

ERITROCITOS NUCLEADOS. Representan precursores de loseritrocitos maduros, indican eritropoyesis excesiva como respuesta aestímulos diversos como hemorragia aguda, anemia hemolíticainsuficiencia cardíaca congestiva, hipoxia, leucemias, anemianiégaloblástica, mielofibrosis, carcinoma metastásico a la médula ósea,hipoesplenismo y talasemia. Este hallazgo puede ser normal enprematuros

CUERPOS DE HOWELL-JOLLY▪Los cuerpos de Howell-Jolly son el reflejo de la función del bazo.

▪Los cuerpos de Howell-Jolly se pueden encontrar en todos los casos endonde hay hipofunción del bazo ya sea por asplenia o por hiposplenia,independiente de la etiología.

▪También se ha encontrado hipofunción esplénica en enfermedadesautoinmunes como la glomerulonefritis, el lupus eritematoso sistémico y laartritis reumatoide ; también se pueden observar en pacientestrasplantados, en pacientes con enfermedad injerto contra huésped [329],en pacientes con enfermedades gastrointestinales [330, 331] como laenfermedad celiaca [332-334], en pacientes con enfermedad hepáticarelacionada con el alcoholismo [335] y en pacientes con sarcoidosis [336].

▪ En el caso de pacientes con amiloidosis primaria, la presencia de cuerposde Howell-Jolly es altamente específica para predecir la infiltraciónesplénica por amiloide [337, 338].

▪Además, la presencia de cuerpos de Howell-Jolly en la sangre periféricapuede ser el primer indicio de un infarto esplénico [339] o de una aspleniacongénita

OTRAS VARIACIONES….CUERPOS DE HEINZ.

COMO INTERPRETAMOS UN HEMOGRAMA❑Número de hematíes (por unidad de volumen). No es fiable para el diagnóstico de anemia. En general se observa disminuido en caso de anemia y elevado en algunas talasemias o en la policitemia.

❑Concentración de hemoglobina (Hb, g/dl). Es el parámetro que mejor define la anemia4 . Puede calcularse multiplicando el número de hematíes (normocíticos, normocrómicos) × 3. Debe tenerse en cuenta el volumen plasmático (puede existir hemodilución o hemoconcentración).

❑Hematocrito (Hto, %). Es el volumen que ocupan los hematíes respecto al total de sangre. Puede calcularse multiplicando la [Hb] × 3. La interpretación de sus variaciones es similar a la Hb. Hay que diferenciar el hematocrito manual, obtenido de la centrifugación de una columna de sangre (sobreestima en ±3% el valor real), del obtenido mediante cálculos en al analizador automático2 .

COMO INTERPRETAMOS UN HEMOGRAMA▪Volumen corpuscular medio (VCM, fL). Representa la media delvolumen de los hematíes. Equivale al Hto [%] × 1000/eritrocitos [×109/l]4,5.Diferencia entre anemias normocíticas, microcíticas (VCM bajo, <-2 DE) o macrocíticas (VCM elevado, >+2 DE). Como aproximación, enniños de 2-10 años el límite inferior sería = 70 + edad (años) y el límitesuperior (en >6 meses) = 84 + 0,6 × año (máximo 96 fl)2 . La microcitosises la alteración más frecuentemente encontrada en el hemogramapediátrico1 .

▪Hemoglobina corpuscular media (HCM, pg). Informa del contenidomedio de Hb de cada hematíe. Es la Hb [g/dl]/eritrocitos [×1012/l]4 .Puede estar disminuido (hipocromía) o aumentado (hipercromía) y engeneral se correlaciona con el VCM (está disminuido en las anemiasmicrocíticas y elevado en las macrocíticas)1 .

COMO INTERPRETAMOS UN HEMOGRAMA▪ Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM, g/dl). Es la Hb[g/l]/Hto [%]2,4. Se encuentra elevado cuando hay deshidratacióneritrocitaria, como en la esferocitosis hereditaria o la drepanocitosis. Puedeestar disminuida en la anemia ferropénica2 .

▪Amplitud de la distribución eritrocitaria (RDW o ADE, %). Se calcula comola DE × 100 (valor promedio)/VCM. Informa del grado de dispersión de lapoblación eritrocitaria, valorando la anisocitosis (eritrocitos anormales dediferente tamaño)2 . Se encuentra elevado (>15%) en anemias carenciales(ferropénica, déficit B9 o B12) y es normal o está mínimamente elevado enlas talasemias1 . Es habitual encontrarlo elevado en anemiashiperregenerativas (policromasia), por el mayor tamaño de las formasinmaduras de los hematíes.

▪Recuento de reticulocitos (valores absolutos, %). Su valor está referido auna concentración normal de eritrocitos y no tiene en cuenta la salidaprematura de reticulocitos desde la médula ósea, como sucede en laanemia debido al estímulo eritropoyético compensador. Disminuye elperiodo de maduración intramedular y se alarga en sangre periférica (porello, debe “corregirse” esta desviación para evitar una falsa imagen deaumento de la capacidad regenerativa de la médula ósea)4 .

COMO INTERPRETAMOS UN HEMOGRAMA▪Recuento total de leucocitos (número por unidad de volumen,generalmente µl).

▪Fórmula leucocitaria (porcentaje y valor absoluto de cada célula por µl).

▪Desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, si >3-5% de formasinmaduras o jóvenes del neutrófilo (cayados, metamielocitos,mielocitos), lo que puede observarse en infecciones graves, síndromesmieloproliferativos o invasión de la médula ósea y que no debe serconfundido con la neutrofilia (elevación de neutrófilos maduros).

▪Large unstained cells (LUC). Linfocitos grandes hiperactivos (normal≤4%), incluyen todas las células patológicas grandes sin actividadperoxidasa, como pueden ser los blastos o los linfocitos activados. Suelevación obliga a la revisión citomorfológica del frotis de sangreperiférica.

COMO INTERPRETAMOS UN HEMOGRAMA▪Recuento plaquetario. Es el número total por unidad de volumen de sangre(plaquetas /µl).

▪Volumen plaquetar medio (VPM). Es normal entre 6-9 fl. Estará aumentadosi hay plaquetas jóvenes (trombocitopenia inmune) o en algunastrombopatías (síndrome de Bernard-Soulier, May-Hegglin, macrotrobopeniafamiliar) y disminuido en el síndrome de Wiskott-Aldrich5 .

▪Plaquetocrito. Es el volumen ocupado por plaquetas sobre el total desangre, en porcentaje.

▪Amplitud de distribución plaquetaria (PDW). Mide las variaciones deltamaño plaquetario.

▪Índice de masa plaquetaria (IMP). Es el resultado de multiplicar el VPM xplaquetocrito. En circunstancias normales, existe una relación inversa entreel tamaño y el número de plaquetas. En trombopenias periféricas, latrombopoyetina estimula la producción de plaquetas, que serán de tamañogrande en tanto persista la estimulación de los megacariocitos

HEMOSTASIARatio internacional normalizado (INR).

▪Se calcula dividiendo el TP del paciente entre el TP control y elevándolo alISI (Índice Internacional de Sensibilidad), que indica la relación entre un loteparticular de factor tisular con una muestra normalizada a nivelinternacional.

▪El rango normal para una persona sana es de 0,8 a 1,2. Fue concebido paramonitorizar la respuesta a anticoagulantes orales (ACO) cumarínicos.

▪ Valores muy bajos o normales indican una anticoagulación insuficiente,mientras que valores muy elevados un riesgo de sangrado (habitualmentese mantiene entre 2-3.5, según la indicación).

▪No debe ser utilizado de forma aislada para evaluar la vía extrínseca enausencia de anticoagulantes orales (relaciona la sensibilidad de los ACO concada lote de tromboplastina utilizada en la reacción). Un INR alargado conTP normal raramente indica patología.

HEMOSTASIATiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).

▪Explora la vía intrínseca de la coagulación.

▪Mide el tiempo en segundos que tarda una muestra de PPP citratada encoagular después de la adición de cloruro cálcico, fosfolípidos y unfactor activador del sistema de contacto (celite, caolín, microsilicato) eincubación durante 5 minutos a 37 °C.

▪Puede prolongarse en: tratamiento con heparina no fraccionada,anticoagulantes orales (leve), enfermedad hepática, CID, coagulopatíadilucional (transfusión masiva de sangre), característicamente endeficiencias de FVIII, IX y XI (también en II, V, X), dis/hipofibrinogenemia, anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico)así como déficit de factores de contacto, incluyendo FXII, cininógeno dealto peso molecular (factor Fitzgerald) y pre-kalicreína (factor Fletcher

HEMOSTASIAFibrinógeno.

▪Se mide la cantidad de fibrina generada al añadir trombina al plasma delpaciente. Los valores normales oscilan entre 150-400 mg/dL.

▪Sus niveles están descendidos en la CID, coagulopatía dilucional,enfermedad hepática avanzada, hipofibrinogenemia congénita,disfibrinogenemia adquirida (p.ej. L-asparaginasa), síndromehemofagocítico y tras tratamiento trombolítico.

▪Se eleva como reactante de fase aguda.

Tiempo de trombina (TT).

Valora la parte final de la coagulación, esto es, el paso de fibrinógeno afibrina.

Está prolongado en: tratamiento con heparina no fraccionada, hipo-/disfibrinogenemia y cuando hay productos de degradación de la fibrina (porejemplo, CID hemorrágica-trombótica).

HEMOSTASIADímero D (DD).

▪Se trata de uno de los productos solubles de degradación de la fibrina.

▪En general indica la activación de la cascada de coagulación y de losmecanismos de fibrinolisis.

▪Es muy sensible pero poco específico, presentando un alto valorpredictivo negativo (si es normal permite descartar con gran seguridadenfermedad tromboembólica venosa en un paciente con bajaprobabilidad clínica).

▪Se eleva en trombosis venosas o arteriales y en la CID, pero también ensepsis, embarazo, insuficiencia renal, procesos inflamatorios,postoperatorios y neoplasias.

ANEMIAS

GENERALIDADES▪Es el trastorno hematológico más frecuente en la edad pediátrica y adulta.

▪Se define como la disminución de la Hb o Hto por debajo de -2 DE respectoa los valores de referencia para la edad y el sexo, aunque el número dehematíes sea normal o esté aumentado (p. ej. en talasemia minor)4 .

▪Los valores normales de eritrocitos y los índices eritrocitarios cambiandesde el nacimiento hasta la vida adulta.

▪Al nacer se producen cambios bruscos en la fisiología del neonato (aumentobrusco de la tensión de oxígeno respirado, marcada disminución de laactividad eritropoyética, rápida caída de la síntesis de hemoglobina, vidamedia corta de los hematíes), con un nadir de la cifra de hemoglobina hacialos 2-3 meses (anemia fisiológica del lactante) y posteriormente unaumento progresivo durante la infancia hasta los valores del adulto.

Generalidades ▪Las enfermedades que pueden producir anemia en la infancia sonmúltiples y en muchas ocasiones, concomitantes (origen multifactorial).

▪ La causa más frecuente de anemia en los niños es la carencia de hierro,seguida de las infecciones agudas.

▪Excepto en las anemias infecciosas, inflamatorias y nutricionales, que secorrigen tratando la causa primaria, en el resto se recomienda lavaloración conjunta con el hematólogo pediátrico, en particular cuandoson significativas o de causa incierta.

▪Las anemias se clasifican según el mecanismo de producción, pero en lapráctica habitual es muy útil la clasificación en función del tamañoeritrocitario (VCM) y la capacidad regenerativa.