Installations, mise en place des trocarts et création du

pneumopéritoine

Tigran Poghosyan

DIU Techniques Cœlioscopiques en Chirurgie Viscérale

Installation du patient

• Manœuvre essentiel et moment crucial de l’intervention

• Complications spécifiques• Qualité de l’acte et sécurité du patient• Objectifs:

- éviter les complications- obtenir une ergonomie parfaite

Spécificités de la cœlioscopie

• Crée un espace opératoire

• Mettre la cavité péritonéale en pression positive

• Intervenir sur les tissus/organes au travers de trocarts

• Effectuer en permanence un transfert de force et d'énergie de l'extérieur vers l'intérieur de la cavité abdominale

Contraintes de la cœlioscopie

- mise en tension de la paroi abdominale- création de l’espace opératoire (écartement des structures) - barohémostase

• Contraintes de pression

• Contraintes de vision

• Contraintes de manipulation (trocarts)

- instruments laissés sans contrôle visuel peuvent être responsable d’action non désirées- lors de l’utilisation de l’énergie monopolaire, la vision limitéepeut être responsable des brulures inaperçues

- distinguer trocart opérateur et trocart d’exposition- triangulation !

Principes d'ergonomie

• Mettre toutes les informations et que les informations nécessaires sur l'écran

• Changer son optique de place pour avoir un accès visuel et technique adéquat

• Utiliser ses deux mains• Optimiser l'utilisation des trocarts• Adopter une position ergonomique• Ne pas utiliser de manière excessive

lavage/aspiration

Installation des patients

Chirurgie sus-mésocolique

- Décubitus dorsal à plat

- Bras /jambes écartés

Installation des patients

- +/- Jambes écartées - Deux bras le long du corps

- faciliter le recul de l’opérateur vers la tête du patient

- éviter une élongation accidentelle du plexus brachial

- Mais anesthésiste réticent !- perte de l'accès facile et la surveillance

de la voie d'abord veineuse- concertation chirurgien/anesthésiste +++

- Système antirecul/antiglisse- épaulière- gouttière - fixation du patient (bandes collantes) - matelas antiglisse

Chirurgie sous-mésocolique et pelvienne

Création du pneumopéritoine

Techniques disponibles

- Open laparoscopie

- Trocart direct

- Aiguille de Veress ou Palmer

Open laparoscopie - Décrite par Hasson en 1971

- Minilaparotomie périombilicale : consiste à ouvrir en premier lieu l’aponévrose au niveau de la ligne médiane puis le péritoine

- Insertion du 1er trocart « sous contrôle visuel »

- Etanchéité assurée par une bourse autour du trocart ou trocart spécifique à ballonnet

- Risque de plaie vasculaire lors de l’incision pariétale chez le patient mince

- Risque pendant l’introduction des trocarts

Aiguille de Veress

• Technique dite de « Veress », décrite en 1938

• Consiste à insérer une aiguille «de Veress», qui a la particularité d’avoir une extrémité pointue qui se rétracte dès qu’elle a franchi le péritoine

• Création du pneumopéritoine à 14mm Hg à l’aide de l’aiguille

• Le premier trocart est inséré en aveugle

Aiguille de Veress

- Voie fréquemment utilisée- Moindre risque des complications

vasculaires ou digestives

Hypochondre gauche

Sites d’insertion de l’aiguille

Mais !

A vérifier - Hépatomégalie - Splénomégalie - Distension gastrique- ATCDs de chirurgie de l’HCG

Palpation, Percussion, Ex. complémentaireEx. clinique

- Voie rarement utilisée - A l’aplomb des l’axes vasculaires

majeurs (bifurcation aorto-iliaque, VCI)

- Risque potentiel des plaies vasculaires majeures !!!

Ombilic

Aiguille de Veress

Création du pneumopéritoine en hypochondre gauche

- Incision cutané à 2 travers de doigts sous la grille costale sur la ligne médioclaviculaire

- Insertion de l’aiguille à 90° (tout droit)

- Ressenti des 3 ressauts: franchissement de l’aponevrose et du péritoine

- Test de sécurité = validation de la position de la pointe de l’aiguille dans

une cavité à pression négative (test à la seringue en 3 étapes: aspiration-injection-aspiration)

Aiguille de VeressInsertion en aveugle du 1er trocart

Hypochondre gaucheTransombilical

- PIA =15 mm Hg

- Fond de l’ombilic

- Incision cutanée suffisante

- Pas de soulèvement de la paroi

- Insertion progressive et constante avec contrôle parfait de la profondeur

- Diminution de la force exercée grâceaux mouvements rotatoires

- PIA =14 mm Hg

- A 3 travers de doigts sous la grille costale sur la ligne médioclaviculaire

Trocart direct

- Traction manuelle de la paroi pour s’éloigner desvaisseaux

- Décrite par Dingfelder en 1978

- Consiste à insérer directement en soulevant la paroi et en aveugle, le premier trocart muni de son mandrin sans avoir créé de pneumopéritoine au préalable

Trocart direct

- Absence d’antécédent de laparotomie

- Curarisation ++++ (paroi parfaitement relâchée)

- Absence de masse intra-abdominale ou grossesse

- Traction bi-manuelle forte de la paroi

Trocart direct

Insertion progressive en parallèle des vaisseaux

Principaux risques associés à la création du pneumopéritoine

- Plaie viscérale

- Plaie vasculaire

Plaie viscérale

Facteur de risque principal : adhérences suite à une laparotomie antérieure

Viscères creux: grêle+++, colon, estomac

- Ne pas introduite l’aiguille de Veressni le 1er trocart en aveugle en projection d’une cicatrice d’ancienne laparotomie

Privilégier « Open cœlioscopie » !

Plaie viscérale

Viscères pleins: foie, rate, pancréas

Facteurs de risque principaux :

- Hépatomégalie ou splénomégalie non diagnostiquéeslors de l’introduction de l’aiguille

- Contrôle visuel insuffisant ou force axiale excessivelors de l’introduction des trocarts secondaires

Plaie vasculaireType de PVM selon la technique et instrument utilisé pour la création du pneumopéritoine

T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012

Influence de la technique sur le vaisseau lésé ?

Mécanismes imputés dans la survenue d’une PVM

Site d’insertion: considération anatomique !

Ombilic:

Hypochondre gauche

- le point se trouvant à l’aplomb de l’ombilic (90° en direction de la colonne vertébrale) est 2 à 3 cm sous la bifurcation des axes aortico-caves qui sont donc protégés

- selon la technique de Veress l’insertion du premier trocarten sous-costal gauche chez les patients avec antécédentsde chirurgie abdominale majeure et sans hépatosplénomégaliereprésente une alternative valable et sûre à l’insertionombilicale.

Hurd et al . Obstet Gynecol 1992

Mayol et al. World J Surg 1997

Mais ! - l’insertion ombilicale du premier trocart dans la technique « Veress » présente un facteur de risque indépendant de survenue d’une complication y compris les PVM

Agarwala et al J Minim Invasive Gynecol 2005

Mécanismes imputés dans la survenue d’une PVM

Angle d’insertion

- A 45° par rapport à la colonne vertébrale ?

- Diminue le risque de PVM les chez les sujets non obèsesWurd VH et al J Reprod Med 1991

- A 90° par rapport à la colonne vertébrale ? - Nécessaire chez les sujets obèses pouvoir entrer dans la cavité - Epaisseur de la paroi abdominale- Augmentation de la distance séparant la peau des gros vaisseaux

Force axiale

- Altéré par le recrutement insuffisant de la masse musculaire - Positionnement trop haut de la table d’opération

Soulèvement de la paroi

- Abs. d’impact sur l’insertion de l’aiguille

- Diminuerait le nombre de complications dans la technique « Direct »

Briel JW et al. Surg Endosc 2000

- Contrôle insuffisant de la force axiale:

Gunenc MZ etb al Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005

Gravité des plaies vasculaires majeures

T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012

Mortalité: 4 % (n = 16) sur 407 PVM

Facteurs prédictifs indépendants de mortalité.- PVM des gros vaisseaux viscéraux- l’âge (> 59 ans)- le diagnostic tardif (> 24 h)

Chandler JG et al. J Am Coll Surg 2001

Fréquence des plaies vasculaires majeures

T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012

Conclusion

• Abdomen opéré: choisir un site à distance de l’ancien site opératoire

• Abdomen « vierge»: le choix du site dépend des habitudes du chirurgien

• Respect stricte des règles de sécurité

• Technique à utiliser est celle qu’on :

- Maitrise le mieux

- Qui est adaptée à la situation de chaque malade