MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETĂRII, TINERETULUIȚ I SPORTULUIȘ

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE LICEN ĂȚ

ORADEA2012

1

TEMA:COMELE.

ASPECTE ALE ÎNGRIJIRII PACIEN ILOR COMATO IȚ Ș

2

CUPRINS

Capitolul I.Stările comatoase pag.3Etiopatogenie pag.5Forme clinice pag.6Coma de origine cerebrală pag.9Coma extracerebrală pag.11Coma ceto-acidozică pag.11Coma hipoglicemică pag.12Examenul fizic general pag.15Examenul clinic pag.16Examenul neurologic pag.17

Capitolul II.Măsuri de îngrijire generale pag.21

Capitolul III.Planuri de îngrijire pag.25Planul I pag.25Planul II pag.35Planul III pag.40

3

CAPITOLUL I

STĂRILE COMATOASE

Defini ia comei:ț

Coma este o suferin ă gravă a creierului, caracterizată prin alterarea, până la țpierderea totală a func iilor de rela ie cu conservarea par ială a func iilor ț ț ț țvegetative.Coma se caracterizează clinic prin întreruperea simultană i persistentă a șstării vigile, precum i a cuno tin ei sau con tiin ei.ș ș ț ș țMen inerea cunostintei este o func ie la care participă atât scoar a cerebrală, ț ț țcât i forma iunile subcordiale mezodiencefalice.ș ț

SEMIOLOGIA GENERALĂ A COMELOR, ANAMNEZA

Încadrarea etiologică a comei este mult mai dificilă. În primul rând anamneza poate produce date importante. De aceea este foarte util de a ob ine maximum de detalii referitoare la circumstan ele instalării comei, de ț țla familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei i primele simptome înregistrate. Pierderea bruscă a șcuno tin ei la un individ aparent normal indică un AVC.ș ț

Instalarea brutală este caracteristică hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene.

Cefaleea precedând cu un timp mai lung pierderea cuno tin ei în ș țmeningite acute, abcese cerebrale, hematoame intracraniene.

Prodroamele delirante joacă un rol important în coma alcoolică, în coma prin insuficien a hepatică, coma diabetică.ț

O comă precedată de o lungă perioadă febrilă se întâlne te în șmeningita tuberculoasă, abcesul cerebral.

Convulsiile precedând coma se întalnesc în encefalite, encefalopatia hipertensivă, hipoglicemie. La o gravidă convulsiile atrag aten ia spre țeclampsie.

Interogatoriul trebuie făcut corect pentru a eviden ia antecedentele țpatologice ale bolnavului.

Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influen a țtratamentului cu insulină sau cu sulfamide antidiabetice, poate face insă i o ș

4

comă hipoglicemică. Coma unui epileptic nu este întotdeauna o comă epileptică, poate fi datorită unui traumatism cerebral de accesul convulsiv.

Antecedentele hepatice se întâlnesc în comele hepatice propriu zise, dar i în comele altor afec iuni în care participarea hepatică este un ș țprofenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este în general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensivă.

Un alcoolic în afara comei alcoolice propriu zise poate intra în coma hipoglicemică, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolică.

Antecedentele psihice sunt foarte importante, stările depresive, tentativele de sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente în favoarea unei intoxica ii voluntare.ț

5

ETIOPATOGENIE

Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A. COME DE ORIGINE CEREBRALĂ

- agentul cauzal ac ionează direct asupra creierului.ț- leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie meningeană, inunda ia ventricularăț- edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensivă, encefalopatie acută- inflama ii: encefalită, meningită, meningoencefalităț- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist- traumatisme: como ia, contuzie hematom, fractură de bază de craniuț- factori fizici: insola ie, degerare, electrocutareț- tulburări nervoase predominant func ionale : epilepsie, isterie.ț

B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ – agentul cauzal ac ionează indirect asupra creierului : ț- în tulburările metabolice pe care le generează- intoxica ii acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-țfungicide, ciuperci- come metabolice : diabetică, hipoglicemică- come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă- tulburări : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză

La producerea unei come pot să participe mai mul i factori țetiopatogenetici. Stabilirea diagnosticului etiologic are o importan ă țfundamentală deoarece în func ie de aceasta se stabile te tratamentul cel maiț ș potrivit.

Indiferent de cauza care a dus la cauza cuno tiin ei, cadrul medical ș țtrebuie să se orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complica iilor țcare ii pun viata în pericol imediat (insuficien a respiratorie acută, o țsângerare, insuficientă circulatorie acută).

6

FORME CLINICE

In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :

1. COMA SUPERFICIALĂ:

- Cuno tin a nu este complet pierdută, reflexele, circula ia i respira ia ș ț ț ș țsunt normale.

2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE:

- se caracterizează prin : pierderea completă a cuno tin ei, bolnavul nu ș țrăspunde la întrebări, nu execută ordine, reflexe osteotendinoase i corneea șsunt păstrate, func iile vie ii vegetative sunt păstrate.Este important ca la ț țbolnavii în coma de profunzime medie să se urmărească atent respira ia, țmic iunea i în deosebi degluti ia, deoarece aceste func ii neurovegetative ț ș ț țvitale se alterează pe masură ce coma evoluează spre coma profundă.

3. COMA PROFUNDĂ ( CARUS)

- se caracterizează prin pierderea totală a stării de cuno tin ă : reflexele ș țosteotendinoase, pupilare i de degluti ie se abolesc treptat. Degluti ia i ș ț ț șmic iunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburări țrespiratorii ( polipnee sau bradipnee, respira ia Cheyne-Stokes sau țKussmaul) circulatorii i metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza).ș

4. COMA IREVERSIBILĂ (DEPĂ ITĂ)Ș

- se caracterizează prin apari ia tulburărilor cardiovasculare i ț șrespiratorii grave. Bolnavul este men inut în via ă numai prin respira ie ț ț țmecanică. După un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de degluti ie. Refluxul de degluti ie examinat succesiv da rela ii ț ț țvaloroase asupra evolu iei progresive sau regresive a comei. Urmărirea se țface prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întâi nu se observa nici o mi care mai mult sau mai pu in adoptată, a buzelor în contact ș țcu recipientul. Dacă se aprofundează coma, lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat spre faringe. Într-un grad mai înalt a comei,

7

lichidul stă un timp îndelungat în gură fără să declan eze mi cările de ș șdegluti ie, scurgându-se apoi în afara cavita ii bucale prin comisuri. În coma ț țde pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu declan ează mi cări deș ș apucare a alimentelor.Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizează metoda GLASCOW-COMASCOR

M – mi carea membrelorșO – mi carea globilor ocularișV - vorbirea

Pentru fiecare fază a acestor parametrii există o valoare în cifre de la 0 la 6 astfel :

I. pentru răspunsul motor pacientul:

- mi că liber membreleș 6 puncte - mi că membrele la cerereș 5 puncte- localizează stimul dureros 4 puncte- retrage la durerea membrului 3 puncte- flexie anormală (decerebrare) 3 puncte- extensia (decorticare) 2 puncte- nu mi căș 1 punct

II. pentru mi carea globilor oculari:ș

- deschide ochii spontan 4 puncte- la cerere 3 puncte- la durere 2 puncte- nu deschide ochii 1 punct

III. pentru vorbire:

- discu ie fluentăț 5 puncte- discu ie coerentăț 4 puncte- discu ie mai pu in coerentăț ț 3 puncte- sunete neinteligibile 2 puncte- nu vorbe teș 1 punct

8

Scorul maxim este de 15 puncte i pune în eviden ă o func ie ș ț țneurologică normală. Scorul minim este de 3 puncte i înseamnă moarte șcerebrală.

Orice comă sub GCSC mai mică decât 7, se intubează orotraheal sau nazotraheal.

În func ie de profunzimea stărilor de cuno tin ă se descriu 3 stadii ț ș țelectroclinice :- stadiul de obnubilare- stadiul de comă u oară sau de intensitate medie ș- stadiul de comă profundă

La acestea se mai adaugă stadiul de comă depă ită care corespunde cuș moartea creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburărilor de cuno tin ă se adaugă: stări de hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigilă.ș ț

OBNUBILAREA

- bolnavul î i păstrează par ial cuno tin a i sesizează numai par ial ș ț ș ț ș țevenimente din jurul său.

COMA USOARĂ SAU DE PROFUNZIME MEDIE

- reac iile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu răspunde la țîntrebări, de accea în aceste stări răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul perioadei de trezire.- din punct de vedere al EEG se constată o predominan ă a rimurilor lente în țspecial al undelor delta.

COMA PROFUNDĂ

- bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioară- stimuli durero i nu reu esc să trezească bolnavulș ș- reflexele fotomotorii i corneean sunt diminuate, degluti ia devine ș țimposibilă- respira ia este acceleratăț

9

COMA DEPĂ ITĂȘ

- respira ia spontană fiind dispărută se impune respira ia artificială ț țsus inută prin metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita țadministrarea de vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG – traseu izoelectric persistent.

HIPERSOMNIA

- caracterizată printr-un somn a cărui durată i profunzime sunt anormaleș

MUTISMUL AKINETIC

- se referă la un pacient treaz complet sau par ial care rămâne imobil i tăcut ț șcând este nestimulat.

A. COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ

COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu semne neurologice persistente înso ite de o pierdere bruscă a țcuno tin ei. ș ț

1. EVALUAREA INI IALĂȚ

Înainte de toate este necesară asigurarea unei ventila ii corecte, un țstop respiratoriu fiind prima consecin a a unui traumatism cranio-cerebral. țSe evită hipotensiunea sistemică, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate perturba iile ce compromit transportul O2, se evită hipertensiunea sistemică.ț

10

EXAMENUL NEUROLOGIC

Examenul neurologic ini ial include o cota ie ce urmăre te scara lui ț ț șGLASCOW

- spontană 4 puncte- la comandă verbală 3 puncte- la durere 2 puncte- fară dechiderea ochilor 1 punct

Un răspuns motoric mai bun- execu ia comenziiț 6 puncte- orientarea asupra zonei dureroase 5 puncte- flectare-retragere 4 puncte- decorticare 3 puncte-decerebrarea 2 puncte- fără răspuns motoric 1 punct

Un răspuns verbal mai bun - conversa ia orientateț 5 puncte- conversa ia neorientatăț 4 puncte-cuvinte inadecvate 3 puncte- fără raspuns 1 punct

Evaluarea neurologică ini ială este rapid completată printr-o țtomografie computerizată. Examenul fondului de ochi trebuie făcut dar i șnormalitatea lui nu exclude o hipertensiune intracraniană.

Stabilirea tratamentului este complex i urmăre te : ș ș- chirurgia corectivă a deplasărilor osoase sau a colec iilor hematiceț- reducerea presiunii venoase jugulare- prevenirea epilepsiei post traumatice- men inerea unui bilan hidric echilibrat sau u or negativeț ț ș- evitarea oricărui hipermetabolism cerebral legat de agita ie, febră sau ț

epilepsie.

11

COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ

1. COMA DIABETICĂ CETOACIDOZICĂ

În mod arbitrar se folose te termenul de “diabet decompensat” pentru : ș- cre terea corpilor cetonici sanguini detecta i de regulă în urinăș ț- o scadere a pH-uli sub 7, 35 care define te o cetoacidoză moderată, iarș

sub 7,30 cetoacidoza avansată numită i precoma diabetică.ș

TABLOUL CLINIC

Este variabil de la caz la caz. Starea de con tien ă care poate fi ș țapreciată calculând scorul GLASCOW , variază de la starea vigilă (coma metabolică) până la coma profundă cu scorul GLASCOW 3 .

Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice evaluează cu alterarea stării de con tien ăș ț

COMA CETOACIDOZICĂ

Bolnavul este astenic, hipoton, respira ia acidozică (respira ia ț țKussmaul) amplă i cu frecven ă relativ joasă 18-20% / minutș ț

- când coma este profundă respira ia se modifică devenind stertoroasă țsau superficială

- mirosul de acetonă a expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare

- tulburări de cuno tin ăș ț- deschiderea globală: bolnavul prezintă semne de deshidratare :

- piele i mucoase uscateș- limba prăjită- hipotonia globilor oculari- hipotensiunea arterială, colaps

Ca tratament în cetoacidoză se utilizează insulina cu ac iune rapidă, țsingura care poate fi folosită atât i.v cât i i.m sau s.c.ș

Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.

12

2 . COMA HIPOGLICEMICĂTABLOU CLINIC

Coma hipoglicemică se define te prin pierderea stării de con tien ă ș ș țsau incapacitatea pacientului de a ac iona coerent pentru a ie i din ț șhipoglicemie, fiind necesară interven ia unei alte persoane.ț

De cele mai multe ori se instalează brusc: - agita ie psihicăț- convulsii- transpira ii profundeț- hiperflexia osteotendinoasă- hipertonia globilor oculari- semnul Babinski bilateral

CONDUITA DE URGEN ĂȚ

Coma hipoglicemică trebuie diferen iată de comă diabetică care se țdeosebe te prin :ș

- absen a respira iei de tip Kussmaul i a halenei acetonice, a ț ț șfenomenelor de deshidratare i absen a tulburărilor neurologiceș ț

- administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)- încercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid u or de înghi it ș ț(apă cu zahăr, compot de fructe, suc, miere).

DIAGNOSTICUL DIFEREN IALȚ

Se face cu alte stări, în care survin tulburări ale func iilor de rela ie ț țsau vegetative.

Obnubilarea

- bolnavul î i păstrează par ial cuno tin a, sesizează numai par ial ș ț ș ț țevenimentele din jurul său.

Starea de stupoare

-hipersomnia profundă, bolnavul poate fi trezit numai prin excita ii foarte țputernice.

13

Letargia

- se manifestă prin somn anormal profound i prelungit în care bolnavulș poate fi trezit prin excita ii foarte puternice.ț

Apatia

- stări de dezinteres fa ă de mediu i persoana proprie.ț ș

Stupoarea

- bolnavul stă în stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit dar șnu răspunde la întrebări.

Lipotimia

- scurtă pierdere a cuno tin ei, care se termină prin revenirea completă.ș ț

oculȘ

- se caracterizează prin prăbu irea tensiunii arteriale i accelerarea ș șparalelă a pulsului, cuno tin a este păstrată.ș ț

14

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL ÎNTRE COMAȚ GLICEMICĂ I COMA CETOACIDOZICĂȘ

CRITERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ

COMA CETOACIDOZICĂ

Cauze

Instalare

Clinic -respira iaț-mirosul respirului-piele -limbă-pupile-globi oculari-musculatură-reflexe

-presiune arterială-puls

Biochimic-glicozurie-cetonuzie-glicemie-test-pH-ul sanguin-leucocitoză

Scăderea aportului alimentarCre terea activită ii fiziceș țSupradozarea de insulinăConsum de alcool

Relativ rapid (ore) sau foarte rapid (minute)

Normală sau stertoroasăNesemnificativUmedă, palidăUmedăMidriaticeTonus normalTonus crescut, contrac ii, țconvulsiiExagerate, semne piramidale ( Babinski pozitiv bilateral)

U or crescută, normalășPlin, normal

Absentă, slab pozitivăAbsentă, rar slab pozitivăScăzutăNormalScăzută

Stări infec ioasețÎntreruperea insulino terapieiIntoleran ă digestivățSitua ii stresanteț

Lentă, mai multe ore sau zile

Acidototică de tip KussmaulAcetonă UscatăUscată, prăjtăNormaleTonus scăzutHipotonăNormale , slabe sau absente

U or scăzută, normalășSlab

Intens pozitivăIntens pozitivăCrescutăScăzutCrescută

15

ÎN FUNC IE DE MODUL DE DEBUT: ȚBRUSC:

- hemoragie cerebrală- electrocutare- insolatie- hipoglicemie- embolie cerebrală- epilepsie- eclampsie

LENT : - diabet zaharat- uremia

EXAMENUL FIZIC GENERAL

FACIES -congestionat sugerează -hemoragie cerebrală-intoxica ie etilicăț-insola ieț

-ro uș -intoxica ie atropinicăț

-cianoză -în coma epileptică-în coma hipercapnică

-ro ie vi inieș ș -intoxica ie cu CO2ț

-palidă -coma uremică-anemii-leucoze

-edem -nefropatie-hoc anafilaptic

OTORAGIE -indică traumatismeMIROS -de alcool -în coma etilică

-de amoniac -în coma uremică-de fructe coapte, acetonă

-în diabet zaharat

-de usturoi -în coma hepatică

16

EXAMENUL CLINIC

TEGUMENTE I MUCOASEȘ

- faciesul congestionat apare cu predilec ie în hemoragia cerebrală, țcoma alcoolică sau în come care asociază febra

- cianoza apare ori de câte ori apare o stază venoasă sau perturbări în func ia respiratorie, atrage aten ia spre o comă hipercapnică din cursulț ț unei boli pulmonare obstructive

- culoarea roz sau ro ie a pielii orientează diagnosticul spre o șintoxica ie oxicarbonatăț

- colora ia icterică a pielii i prezen a stelu elor vasculare sunt ț ș ț țargumente importante pentru coma hepatică

- uscăciunea tegumentelor i mucoaselor este caracteristică pentru comaș diabetică i coma prin supraâncălzire (insola ie), transpira ii ș ț țabundente caracterizează coma hipoglicemică, coma febrilă, coma din intoxica iile din insecticide organo fosforiceț

- edemele atrag aten ia spre o suferin ă renalăț ț- echimozele i escoria iile ridică problema unei origini traumatice a ș ț

comei, se va acorda o aten ie deosebită tegumentelor craniene, se vor țcăuta înfundări osoase, scurgere de sânge sau LCR din nas sau urechi

- temperatura este scazută în coma diabetică, în coma prin intoxica ie țcu CO2, hipertemia arată o origine infec ioasă a comei.ț

APARATUL RESPIRATOR I CIRCULATORȘ

- respira ia rară se întalne te în comele din intoxica ia cu opiaceeț ș ț- respira ia profundă de tip Kussmaul se întalne te în coma diabetică, ț ș

dar i în alte come acidoziceș- respira ia periodică de tip Cheyne Stokes indică o suferin ă bulbară ț ț

întalnindu-se în uremie, AVC, tumori cerebrale i forme grave ale șintoxica ie cu morfinăț

- respira ia de tip Biot a fost semnalată în stadiu terminal a meningitei țtuberculoase

- respira ia poate avea miros de alcool (în coma alcoolică), acetone (în țcoma diabetică), amoniac (în coma uremică) sau poate prezenta factor hepatic(în coma hepatică).

17

- bradicardia de cele mai multe ori este datorată unei compresiuni a nucleelor vagali din bulb în cadrul unui sindrom de hipertensiune intracraniană (hemoragia cerebrală, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningită), se mai întalneste în comele din mixedem.

- tahicardia apare în coma basedowiana, tahicardia la începutul comei poate orienta spre o etiologie infec ioasă, accelerarea pulsului în țcursul evoul iei comei, indică apari ia unui focar pulmonar sau este unț ț semn de agravare

- hipertensiunea arterială pledează pentru diagnisticul de hemoragie cerebrală, encefalopatie hipertensivă sau uremia

- hipertensiunea arterială apare în coma prin insuficien a supra renală, țcoma diabetică, coma prin deshidratare, intoxica ii, hemoragii masive,ț ruptura de anevrism aortic, infarct miocardic.

APARATUL DIGESTIV

- vărsaturile apar frecvent i nu prezintă specificitate diagnostică, fiind șîntalnite într–un număr mare de come de origine nervoasă, toxică sau metabolică

- splenomegalia pledează pentru coma hepatică, dar poate apărea i în școmele din malarie, leucemie, colagenoze

- hepatomegalia sau reducerea matită ii hepatice sunt argumente pentru țetiologia hepatică a comei.

EXAMENUL NEUROLOGIC

După evaluarea ini ială înso ită de măsuri imediate ce vizează ț țnormalizarea hemodinamică i schimburile gazoase (cateter central, șnormalizarea tensiunii arteriale, intubarea) este esen ială trecerea la un țexamen neurologic aprofundat.

La aceasta se precedează conform ordinii următoarele :- reflexe oculare- mi cările respiratoriiș- reactivitatea la durere

18

- mi cări dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, șdeficite

- motricitatea- deficite de tonus- reflexe tendinoase- cutanate plantare- examen al fondului de ochi

EXPLORARI PARACLINICE

Examenul sumar de urina:- glucoză- acetona- albumina- sediment

Examenul biochimie: - glicemie- uree- creatinină- ionogramă- transaminaze- hemogramă- punc ie lombară i examenul LCR sunt indicate în comele febrile ăi înț ș

come cu semn meningian- radiografia craniului i a coloanei vertebrale în traumatismeș- EEG , CT cerebral

19

MĂSURILE DE URGEN ĂȚ

- trebuie începute imediat acolo unde se află bolnavul i privesc mai șales restabilirea func iilor vitale alternate i în primul rand:ț ș

1. Prevenirea i șcombaterea insuficien ei țrespiratorii acute

Prevenirea i combaterea obstruc iei căilor aeriene prin : ș ț- a ezarea bolnavului în decubit lateralș- cură area cavită ii buco-faringiene de mucozită i, ț ț ț

resturi alimentare i scoaterea protezelor dentare , șdacă există

- hiperextensia capului-împingerea (subluxatia) anterioară mandibulei

- introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe

- în caz de stop respirator se aplică respira ia țartificială “gură la gură”(aten ie la toxice) sau ț“gură la nas” sau cu aparate manuale. Respira ia țartificială trebuie mentinută până când bolnavul va fi intubat.

2. Stabilirea accesului la o venă la instituirea unei perfuzii.

Concomitent cu măsura de resuscitare respiratorie sunt necesare :

1. punc ia venoasă sau denudarea veneiț2. recoltarea unor e antioane de sânge pentru ș

determinarea ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului etiologic

3. instalarea unei perfuzii ( glucoză 5%)Observa ii: crearea accesului la o venă, eventual la țambele bra e trebuie aplicată în toate comele profunde , țcare se pot aplica în orice moment cu insuficien ă țcirculatorie periferică. În acest caz se poate institui terapia ocului care i-ar putea face apari ia.ș ș ț

3. Oprirea hemoragiei Dacă bolnavul pierde sânge trebuie luate toate măsurile de hemostază i înlocuirea masei sanguine.ș

4. Aprecierea func iilor țvitale si vegetative

Se supraveghează permanent func iile vitale i ț șvegetative, respira ia, pulsul, T.A, pupilele, deglutitia, țtegumentul, comportamentul bolnavului.

20

5. Cercetarea tuturor amanuntelor la fa a țlocului

Interogatoriul care se adresează apar inătorilor sau țanturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului.Circumstantele în care a aparut coma: traumatisme, insola ie, ingestie de alcool sau alte substan e.ț țDebut brusc sau progresiv.Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dacă varsă sau nu, vărsatura se păstrează. Toate amanuntele se transmit medicului.Se transportă la spital în decubit lateral.În spital se vor recolta probele de laborator necesare în diagnosticarea unei come :

- glicemie, glicozurie, acetonemie, uree- probe toxicologice.

Deoarece prima persoană care vine în contact cu bolnavul, cadrul medical, este obligat să cunoască simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar i măsuri terapeutice în vederea ac ionării cu ș țpromptitudine i cu competen ă, alături de medic. Astfel pe lângă ș țperturbările func iilor vegetative, vor fi căutate semnele asociate care pot țsugera cauza comei.

21

CAPITOLUL II

MĂSURI DE INGRIJIRE GENERALE

Când respira ia i circula ia sunt stabilite în limite normale, starea ț ș țcomatoasă poate dura încă 8-10 zile sau chiar mai mult. În această perioadă asistenta va îngriji i indeplini prescrip iile medicale. ș ț

OBSERVA II: via a bolnavilor incon tien i depinde în mare masură Ț ț ș țde constiinciozitatea, tenacitatea i perseveren a cu care asistenta îi va ș țîngriji.

Îngrijirea bolnavilor incon tien i, comato i trebuie făcute întotdeauna ș ț șcu convingerea fermă că printr-o îngrijire i un tratament con tiincios ș șsus inut i permanent, ei pot fi slvati.ț ș

OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZAT1. Pregătirea condi iilor de îngrijireț 1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă.

Temperatura camerei 18-20° C1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu saltea pneumatică compartimentată. Patul va avea apăratori laterale, utilaj auxiliar, pentru că în caz de agita ie să țnu cadă, să nu se rănească.

2. Asigurarea pozi iei corespunzătoareț Pozi ia poate fi :ț2.1. În decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într-o parte, pentru a se preveni căderea limbii spre glotă2.2. Semi ezând, dacă nu există școntraindica iiț2.3. De drenaj postural, dacă are secre ii, cu picioarele mai ridicate i cu ț șcapul întors într-o parte.2.4. În decubit lateral, cu orificiul bucal îndreptat u or spre suprafa a patului: ș țfacilitează drenarea secre iilor din gură.ț

OSERVA II. Dacă bolnavul este agitat i se vor lega mâinile.Ț

22

3. Permeabilizarea căilor respiratorii superioare, asigurarea respira ieiț

3.1.Asisten a aspiră secre iile traheo-ț țbronhice cu aspiratorul sau seringa Guyon.3.2.Previne căderea posterioară a limbii, pe orificiul glotic ( prin pozi ia capului, țpipa, Gueddel)3.3.La indica ia medicului țadministrează oxigen

ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului.4.Urmărirea, notarea func iilor vitale i ț șa tulburărilor de termoreglare

4.1.Pulsul, T.A, respira ia, temperatura țse măsoară la intervalele cerute de medic, cateodată de mai multe ori pe oră.4.2.În caz de hiportermie se va încălzi bolnavul cu termofoare sau sticla cu apă caldă învelite într-o flanelă sau prosop.

ATENTIE! Să nu se producă arsuri.4.3.În hiperpirexie-împachetări reci, antiperice sub formă de supozitoare4.4.Asistenta va avea grijă să acopere bolnavul, prevenindu-se răceala, bolnavii incon tien i se dezvelescș ț

5. Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor de urina i fecaleș

5.1.În caz de vărsături capul se intoarce într-o parte (se pregăte te tăvi a renală)ș ț5.2.Se terg sau se aspiră din gură șresturile alimentare.

ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspira ieț5.3.Urina se determină cantitativ captându-se în vase gradate5.4.În caz de reten ie urinară se aplică țun termofor pe regiunea suprabiană5.5.La indica ia medicului se va țintroduce i fixa sonda vezicalăș5.6.Se face zilnic spălătura de sondă cu solu ie de acid boric 3% încălzit la țtemperatura de 36 C5.7.În caz de constipa ie se face clismă țevacuatoare.

23

5.8.În caz de meteriorism se face aspiratie gastrică i se introduce un tub șde gaze în rect (nu va fi inut mai mult țde 2 ore pentru că favorizează apari ia țescarelor)5.9.Asistenta va semnala eventualele modificări ale aspectului scaunului

6. Asigurarea igienei corporale 6.1.Bolnavul va fi în fiecare zi spălat complet (pe segmente)6.2.Se va face toaleta par ială ori de țcate ori s-a murdărit. La femei toaleta genitală se va face de mai multe ori pe zi6.3.După spălare se frec ionează cu țspirt mentolat.

7. Igiena cavită ii bucaleț 7.1.Se îndepartează proteza7.2.Diminea a i seara se face toaleta ț șgurii cu un tampon de vată înmuiat în solu ie de acid boric 1% sau mu e elț ș ț7.3.Limba, buzele, gingiile se vor terge cu glicerină boraxată de 3 ori pe ș

zi7.4.Buzele vor fi unse cu vaselină i se șaplică peste gură un tifon îmbinat cu solu ie de ser fiziologic (compresa țtrebuie să se men ină umedă)ț

8. Prevenirea uscării corneei 8.1.Se spală ochi cu acid boric 4%, ceai de mu e elș ț8.2.Se acoperă ochii cu câte o compresă înmuiată în acea i solu ie sauș ț ser fiziologic8.3.Se va instila în sacii conjuctivali câte o picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi.

9. Asigurarea igienei părului 9.1.Femeile vor fi pieptănate zilnic.9.2.Se va spăla părul la 1-2 saptamani

10. Prevenirea escarelor 10.1.Bolnavii vor fi întor i din oră în șoră pe rând, în decubit dorsal, lateral drept i stângș10.2.Se vor folosi i colaci de cauciuc ș

24

înveli i în flanelăț10.3.Cearceaful va fi absolut curat i șîntins, uscat10.4.Se îndepărtează eventualele resturi de alimente10.5.Lenjeria de corp trebuie să nu prezinte cute, să fie schimbată ori de câte ori s-a udat sau murdărit10.6.Se pudrează pielea bolnavului cu pudră de talc

11. Asigurarea alimenta ieț 11.1.Dacă reflexul de degluti ie se țpăstrează, bolnavul va fi alimentat pe cale bucală cu linguri a cu for a cu ț țmare aten ie (supe calde, compot, țsucuri, fierturi diluate)11.2.Dacă nu se păstrează reflexul de deglutitie se va alimenta prin sonda introdusă prin nas sau prin perfuzie11.3.Se va face bilan ul hidric prin țnotarea lichidelor introduse i pierduteș

12. Prevenirea complica iilor i ț șincidentelor

12.1.Se vor face masajul extremită ilor ți mi cărilor pasive pentru prevenirea ș ș

complica iilor tromboembolice.ț12.2.În caz de convulsii se căptu e te ș șpatul cu perne sau pături pentru ca bolnavul sa nu se rănească12.3.Pentru acela i motiv bolnavul șpoate fi imobilizat12.4.În caz de hemiplegii, înca din primele zile se vor evita pozitiile vicioase ale extremită ilor paralizate țprin mobilizarea pasivă a fiecărei articula ii de 3-4 ori pe ziț

13. Urmărirea altor tulburări care pot apărea în starea de comă

13.1.Se vor urmări tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apari ia edemelor,ț colora ia tegumentelor, halena țanun ându-se medicului modificarile țsurvenite.

25

CAPITOUL III

PLANUL I

Pacientul P.T în vârstă de 14 ani, domiciliat în Oradea, Stefan Cel Mare, nr.20 se internează în spital cu diagnosticul de comă de gradul 3, după accident de circula ie.ț

Pacientul prezintă stare de incon tien ă: ș ț- reflexe osteotendinoase abolite- incon tientă, necooperantș

Pacientul se prezintă în unitatea noastră cu ambulan a care relatează țun accident de circula ie unde pacientul era pieton, fiind lovit de o ma ină.ț ș

Pe lângă TCC mai prezintă i o fractură de femur drept i escoria ii. ș ș țProvine dintr-o familie cu situa ie financiară bună, este unicul copil la țpărin i.ț

Familia este ocată dar în acela i timp optimistă în vederea stării de ș șsănătate.

La venirea pacientului se instituie tratament de urgentă al comei, se face evaluarea fizică i neurologică.ș

Se efectuează radiografie de femur i coloana cervicală, craniu i CT ș șcranian, analize de laborator

- se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare- ecografia abdominală - punc ia abdominală pentru a infirma o hemoragie abdominală.ț

26

NEVOI FUNDAMENTALE

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVEN IIȚ EVALUARE

1. A COMUNICA Lipsa comunicării la nivel senzoriomotor se manifestă prin imposibilitatea de orientare temporospa ială de a-ți exprima nevoile, ș

sentimentele, emo iile țdatorită comei cauzată de suferin a cerebralăț

Pacientul să depă ească șstarea de incon tien ăș ț

-vorbirea în permanen ă cu țpacientul-explicarea tuturor tehnicilor care i se efectuează , educarea pacientului în a efectua un gest la comenzi repetate-stimularea reactivită ii prin țstimuli de intensitate i durata șvariabilă-meloterapia i aromoterapia șinând cont de preferin ele ț ț

persoanei pentru o stimulare pozitivă-medica ia psihostimulantă i ț șnootropa la indica ia mediculuiț-asigurarea unui mediu de securitate, lini te, rezervăș-ajutarea bolnavului să se orienteze în spa iu i timp ț ș

2.A RESPIRA , A-I MEN INE O Ș Ț

BUNĂ CIRCULA IEȚ

Îngreunarea respira ieiț manifestată prin dispnee, datorită secre iilor bronhice țaccumulate

Pacientul să prezinte căile respiratorii degajate tot

-a ezarea în camere curate, șaerisite de 2 ori pe zi-pozi ionarea în pozi ie de ț țdrenaj postual i semi ezândăș ș-aspirarea secre iilor cu sonda ț

-pacientul respiră amplu pe nas cu o frecven ă de 16-20 țrespira ii pe minut țpe tot parcursul

27

timpul internarii

sterila la nevoie-frec ionarea cu alcool țmentolat-tehnicile privind traheostoma : să se execute în asepsie perfectă-supravegherea permanentă pentru a evita o posibilă înecare cu secre iiț-monitorizarea frecven ei țrespiratorii de 2 ori pe zi i șnotarea în foaia de observa ieț

stării vegetative

Diagnostic poten ial : țpneumonie de stază

Pacientul să nu facă pneumonie de stază

-aspira ia secre iilor la nevoie ț țpentru a împiedica stagnarea lor în arborele bronsic-schimbarea dischetelor i a șpansamentelor din jurul traheostomei i dezinfectarea șlocală cu betadină i rivanolș-astuparea orificiului traheostomei pentru stimularea unei respira ii ample pe nasț-se urmăresc modificările de culoare, miros i consisten ă ș țsecre iilor eliminateț-administrarea de mucolitice i ș

28

fluidificarea la indica ia țmedicului

Circula ia periferică țincetinită manifestată prin paloare i edemul șmembrelor superioare i inferioare din cauza ș

imobilizării la pat

Pacientului să i se facă mi carile șpasive pentru între inereț

-mobilizare pasiva zilnica pentru mentinerea circulatie sangvine in tot corpul si mai ales in vasele periferice-masaj zilnic de la 10-12 si kinetoterapie de la 15-17

Halena fetidă din cavitatea bucală din cauza lipsei reflexului de degluti ie ț

Să se efectueze zilnic toaleta bucală

-toaleta bucală de mai multe ori pe zi pentru improspatarea respira ie cu tampon umezit în țapa, apoi umezit cu apa de gură i la urma uns cu glicerină ș

pere ii cavita ii bucaleț ț

Respira ia devine țnormală datorită toaletei bucale repetate

-monitorizarea pacientului privind tensiunea arteriarală, pulsul i frecven a respiratorie ș țde 2 ori pe zi i notarea în foaiaș de temperatură

Pacientul prezintă TA= 110 /70 i șP=63 , frecven a țrespiratorie de 17 respira ii /minutț

3. A SE ALIMENTA I ȘHIDRATA

Incapacitatea de a fi alimentat si hidratat pe gura datorită lipsei reflexului de degluti ieț

Pacientul să fie alimentat i hidratat ș

prin gastrostoma

-pacientul prezintă gastrostoma func ionalăț-după introducerea alimentelor sonda se spală cu 5-10 ml ceai neândulcit sau apă-se astupă gastrostoma cu capacel i se asigură cu ș

29

leucoplast pentru evitarea refulării alimentelor-i se administrează alimente sub formă de pireuri , sucuri-alimentele trebuie să fie bogate în vitamine, săruri minerale pentru a men ine țrezisten a i tonicitatea ț șorganismului-se administrează alimente ca: măr, banană, pară, portocală, iaurt, cereale, măsline, ardei, ro ii, brocolii, zarzavaturi, șcartofi, carne de pui, pe te, șsoia, ficat, etc.-stârnirea reflexului de înghi ire prin atingerea buzelor țcu linguri a i picurarea în gurăț ș din mancare-se încearcă evitarea îngră ării șsau scăderii în greutate

4.A ELIMINA Incontinen a de țmaterii fecale i urina șdin cauza relaxării sfincterilor data de starea comatoasă

Pacientul va fi schimbat ori de câte ori va fi nevoie

-toaleta organelor genitale cu apa i săpun la fiecare șeliminare de materii fecale i șurină-se va face bilan ul hidric a ț

Pacientul are un scaun pe zi de consisten ă normală țelimina urina în cantitate de culoare

30

lichidelor ingerate i eliminate șpentru a preveni oliguria, starea de deshidratare sau hiperhidratare-se va urmări evaluarea apari iei edemelorț-se va respecta intimitatea pacientului

i densitate normalăș

5. A- I MEN INE Ș ȚTEGUMENTELE INTEGRE

Alterarea integrită ii țtegumentelor datorită incontinen ei pentru țmaterii fecale i urinăș

Pacientul să prezinte tegumente integre pe durata perioadei de inconstien ăț

-toaleta cu apa i săpun ori de șcâte ori este nevoie-schimbarea lenjeriei de pat i șde corp la nevoie-aplicarea unei creme protectoare după uscarea pielii-crearea unui climat care să asigure intimitatea pacientului

Pacientul prezintă tegumente integre

Diagnostic poten ial: țescare de decubit

Pacientul să nu prezinte escare pe durata imobilizării la pat

-igiena riguroasă a corpului i aș lenjeriei de pat-masaj i kinetoterapie pentru șmentinerea tonusului muscular-utilizarea colăceilor infa ura i ș țîn pansament pentru cap i șpicioare-ata area unei saltele șpneumatice sub cearcaf

Pacientul nu prezintă escare

Alterarea calită ii ț Pacientul să -spălarea gurii cu o spatulă de Pacientul prezintă

31

mucoasei bucale manifestată prin limba uscată, saburală, datorită abolirii reflexului de degluti ieț

prezinte o limbă curate de culoare roz deschis

lemn înfa urată în tifon, șlimpezirea cu apă de gură pentru improspătare i apoi șlubrifierea cu glicerină-picurarea alimentelor în gură: apă, ceai pentru stimularea relfexului de deglutit eț

limba curată de culoare roz

6. A ELIMINA Alterarea calită ii țmateriilor fecale manifestată prin constipa ie, datorită țdiminuării mobilită iiț

Pacientul să prezinte un scaun de consisten ă țnormală pe zi

-diminea a la ora 5:00: apă țcaldă 50 ml i o linguri ă de ș țmiere sau prune uscate i șinmuiate pentru combaterea constipa ieiț-sucuri de fructe i pulpă de șfructe-pozitionarea pacientului în decubit lateral stâng cu membrele usor flectate pentru facilitarea eliminării scaunului-mobilizarea pasivă prin kinetoterapie i masaj al șabdomenului pentru accelerarea tranzitului intestinal-clisma evacuatoare sau supozitoare cu glicerină

Pacientul prezintă un scaun normal pe zi

Eliminarea secre iilor ț Pacientul să -aspirarea la nevoie a

32

traheobronsice prin tuse

expectoreze prin tuse secre iile țacumulate în arborele bron ic.ș

secre iilor eliminateț-urmărirea zilnică a culorii cantită ii i calită ii mirosului ț ș țsecre iilor mucolitice i ț șexpectorate la indica ia țmedicului

7. A FI CURAT, INGRIJIT, A- I ȘPROTEJA TEGUMENTELE INTACTE

Incapacitatea de a- i șasigura îngrijirile igienice datorită stării de incon tien ăș ț

Pacientului îi vor fi asigurate toate îngrijirile de care are nevoie zilnic

-spălararea generală diminea a țpe segmente, limpezire cu prosop umed i tergerea cu ș șprosop moale-hidratarea pielii cu lo iune de țcorp sau crema protectoare-toaleta fe ei: se terge fa a i ț ș ț șdupă uscare se dă cu crema-buzele se lubrifiază cu glicerină-se picură vitamina A în ochi după o prealabilă toaleta cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării corneei-urechile se terg zilnic cu șbe i oareț ș-părul pieptănat zilnic i spălat șo dată pe saptămână-lenjeria schimbată diminea a țsau seara

33

8. A SE MI CA, A-ȘI MEN INE O Ș Ț

BUNĂ POSTURĂ

Alterarea mobilită ii țactivită ii manifestată țprin incapacitatea de a se mi ca datorită stăriiș comatoase

Pacientul să facă mobilizare pasivă până la reluarea active a mobilizării

-mobilizarea pasivă zilnic de la 10-12 prin masaj pentru men inerea tonusului muscular ți kinetoterapie de la 15-17ș

-men inerea în ortostatism cu țsus inerea pe plan durț-exersarea unor mi cări, șrepetarea unei comenzi de mai multe ori-pacientul stă în fotoliu zilnic câteva ore

Pacientul î i șmen ine articula iile ț țmobile prin kinetoterapie i ștonusul muscular prin masaj

9. A DORMI, A SE ODIHNI

Agita ie psihomotorieț Pacientul să aibe un somn linistit

-seara se crează un microclimat favorabil pentru somn: camera aerisită, pat comod, pozi ie țcomoda, temperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lentă

Pacientul prezintă un somn lini tit în știmpul nop iiț

10.A EVITA PERICORELE

Pericol permanent i șiminent de escare i șpneumonia de stază

Pacientul să nu prezinte escare i șpneumonie de stază

-pacientul să fie sub observa ie țpermanentă -monitorizarea zilnică a func iilor vitale de 2 ori ț-mobilizarea pacientului din 2 în 2 ore

Pacientul nu prezintă escare i șpneumonie de stază

11. A SE ÎMBRACA I ȘDEZBRACA

Imposibilitatea de a se îmbrăca i dezbrăca ș

Pacientul va fi îmbrăcat

-pacientul va fi îmbracat în pijama lejeră în func ie de țanotimp

Pacientul este îmbracat i șdezbrăcat la nevoie

34

datorită imobilizării la pat

i dezbrăcat șla nevoie

-va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele răniri

12. A SE RECREA Imposibilitatea de a se recrea datorită stării comatoase

-camera aerisită, aromoterapie, meloterapie pentru favorizarea unui climat relaxant.

13. A- I PĂSTRA ȘTEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

-monitorizarea temperaturii diminea a i seara i notarea în ț ș șfoaia de observa ieț

Pacientul prezintă temperaturi normale între 36-37 C

14. A ÎNVĂ A SĂ-ȚI GESTIONEZE Ș

SĂNĂTATEA

Imposibilitatea în gestionarea sănătă ii țdatorită stării de incon tien ăș ț

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare

-va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.

35

PLANUL II

Pacientul O.I în vârstă de 60 de ani domiciliat în Chiribi , cunoscut în șantecedente cu ciroză hepatică cu virus C, se internează în spitalul de hemoragie digestivă superioară, prezintă stare de agita ie psihomotorie, țtahicardie, hipotensiune.

Se practică sondaj nazo-gastric cu sondă speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei

- se pune ghea ă pe abdomenț- tratament medicamentos- mentinerea func iilor vitaleț- monitorizarea- aspirarea secre iilor bucaleț

Pacientul provine dintr-o familie dezorganizată cu consum de alcool iș cu infec ie cu virus C.ț

Familia este indiferentă nerealizând gravitatea situa iei i starea de ț șsănătate a pacientului care este nefavorabilă. Evolu ia este incertă. Pacientul țse internează pe sec ia ATI pentru investiga ie i tratament corespunzător ț ț șbolii.

36

NEVOI FUNDAMENTALE

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1. A COMUNICA Lipsa comunicării la nivel senzorial, data de starea toxică din cauza insuficien ei țhepatice

Pacientul să depă ească șstarea de incon tien ă ș ț

-vorbirea în permanen ă cu țpacientul-explicarea tuturor tehnicilor ce i se efectuează-urmărirea gestului bolnavului

2. A ELIMINA Hematemeza i șscaune melenice din cauza HDS-ului

Pacientul să nu mai prezinte hematemeza i șscaune melenice în decurs de 1-2 zile

-hemostatice la indica ia țmedicului-alimentarea permanentă cu solu ii perfuzabile la țindicarea medicului-administrarea de hepatoprotectoare-toaletă genitală după fiecare eliminare cu apă i săpun i ș șschimbarea lenjeriei la nevoie

Pacientul nu mai prezintă vărsături cu sânge sau scaune melenice în decurs de 1-2 zile

3. A EVITA PERICOLELE

Durerea acută în epigastru datorită alterării mucoasei gastrice

Pacientul să nu mai prezinte durere în decurs de 1-2 zile

-pozi ia antalgică pentru țdiminuarea durerii-protectoare gastrice, calmante i sedative la șindica ia mediculuiț

Pacientul nu mai prezintă durere în decurs de 1-2 zile

Starea generală alterată

Pacientul să nu mai prezinte

-hemostatice la indica ia țmedicului

Pacientul nu mai prezintă HDS

37

manifestată prin astenie datorită pierderii de sânge prin HDS

HDS

4. A SE ALIMENTA I ȘHIDRATA

Hidratarea i șalimentarea parenterală

Pacientul să fie hidratat i șalimentat parenteral

-solu ii perfuzabile la țindica ia mediculuiț-administrarea de hepatoprotectoare i vitamineș

Pacientul este hidratat i alimentat șparenteral

5. A RESPIRA , A AVEA O BUNA CIRCULA IEȚ

Pierderea masei circulante manifestată prin tahicardie, tahipnee, melena din cauza HDS-ului

Pacientul să nu mai piardă masă circulantă

-monitorizarea permanentă a func iilor vitale i notarea în ț șfoaia de observatieRehidratarea parenterală pentru refacerea masei circulante pierdute (la nevoie transfuzii sangvine) -aerisirea camerei de 2 ori pe zi-administrarea de hepatoprotectoare i vitamineș

Pacientul nu mai pierde masă circulantă

6. A FI CURAT I ȘA- I PROTEJA ȘTEGUMENTELE

Alterarea mucoasei gastrice i esofagiene ș

manifestată prin process inflamator i șhemoragic

Pacientul să nu mai prezinte proces inflamator i șhemoragic

-rehidratarea parenterală pentru refacerea masei circulante pierdute-administrarea de hepatoprotectoare i vitamineș-administrarea medica iei țindicată de medic

Pacientul nu mai prezintă proces inflamator i șhemoragic

38

Alterarea calită ii țtegumentelor manifestată prin tegumente palide uscate datorate HDS

Pacientul să prezinte tegumente normal colorate i hidratateș

-spălarea generală diminea a țpe segmente, limpezire cu prosop umed i stergere cu șprosop moale-hidratarea pielii cu lo iune deț corp sau cremă protectoare-toaleta fe ei: se terge fa a i ț ș ț șdupă uscare se dă cu cremă-buzele se lubrifiază cu glicerină-se picură vitamina A în ochi, după o prealabilă toaletă a ochilor cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării corneei-urechile se terg zilnic cu șbe i oareț ș

Pacientul prezintă tegumente normal colorate i hidratateș

7. A SE MI CA, A-ȘI MEN INE O Ș Ț

BUNĂ POSTURĂ

Alterarea mobilită ii active țmanifestată prin incapacitatea de a se mi ca datorită șstării comatoase

Pacientul să facă mobilizare pasivă până la reluarea activă a mobilizarii

-mobilizarea pasivă zilnic pentru men inerea tonusului țmuscular i kinetoterapieș-exersarea unor mi căriș-masaj cu alcool u or șmentolat

Pacientul i i men ine ș țarticula iile mobile iț ș tonusul muscular

8. A DORMI , A SE ODIHNI

Agita ie țpsihomotorie secundară,

Să aibe un somn lini titș

-seara se crează un microclimat favorabil pentru somn: camera aerisită, pat

Pacientul prezintă un somn lini tit în știmpul nop iiț

39

encefalopatie hepatică

comod, pozi ie comodă, țtemperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lenta

9. A SE ÎMBRĂCA I DEZBRĂCAȘ

Imposibilitatea de a se îmbrăca i șdezbrăca datorită imobilizării la pat

Pacientul va fi îmbracat i dezbracat la ș

nevoie

-pacientul va fi îmbrăcat în pijama lejeră în func ie de țanotimp-va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele răniri

Pacientul este îmbrăcat i dezbrăcatș la nevoie

10. A- I PĂSTRA ȘTEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

-monitorizarea temperaturii diminea a i seara i notarea ț ș șîn foaia de observa ieț

Pacientul prezintă temperaturi normale între 36-37 C

11. A ÎNVĂ A SĂ-ȚI GESTIONEZE Ș

SĂNĂTATEA

Imposibilitatea în gestionarea sănătă ii datorită țstării de incon tien ăș ț

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare

-va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.

40

PLANUL III

Pacientul G.V. în vârstă de 20 ani este adus în serviciul UPU, în spitalul Municipal Oradea, în stare de comă alcoolică, cu ambulan a chematăț de părin i, care îl găsesc în stare de incon tien ă în camera sa.ț ș țPrezintă:

- un grad ridicat de alcool în sânge- halena etilică- hipotensiune arterială- sughit cu contrac ii abdominaleț- reflexe osteotendinoase abolite- reflexe pupilare prezente- nu reactionează la stimuli durerosi

Se instituie sonda vezicală, se monitorizează func iile vitale, se țrecoltează analize, inclusiv alcoolemia.

Fiind în stare de comă de gradul 1, se face intuba ia orotraheală în țvederea spălăturii gastrice pentru evacuarea con inutului gastric i evitarea ț șvărsăturilor.

Se internează în sec ia ATI unde se instituie tratament medicamentos ți supravegherea func iilor vitale.ș ț

41

NEVOI FUNDAMENTALE

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE

1. A COMUNICA Alterarea stării de constien ă, manifestatăț prin comă superficială, delir

Pacientul să depă ească șstarea de incon tien ă ș ț1-2 zile

-hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-oxigen barbotat i diureticș-spălătură gastrică

Pacientul depă e te ș șstarea de incon tien ă în 2 zileș ț

2.A RESPIRA , A-I MENTINE O Ș

BUNĂ CIRCULA IEȚ

Alterarea frecven ei țrespiratorii i pulsului șmanifestată prin tahipnee i datorită șintoxicatiei cu alcool

Pacientul să prezinte respira ie i ț șpuls normal

-hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-oxigen barbotat i diureticș-spălătură gastrică-monitorizarea func iilor vitaleț

Pacientul prezintă respira ie 16-20 țres/minut i puls 60-ș80 bătăi/minut

3. A SE ALIMENTA I ȘHIDRATA

Hidratare parenterală datorită stării de comă i a interdic iei de a se ș ț

alimenta oral

Pacientul să fie alimentat parenteral 2-3 zile

-hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-spălătură gastrică

Pacientul este alimentat parenteral 2-3 zile

4.A ELIMINA Diaforeza manifestată prin transpira ie țabunden ă cu miros ț

Pacientul să prezinte tegumente

-schimbarea lenjeriei la nevoie Pacientul prezintă tegumente uscate într-o zi

42

etilic acru uscate în 1-2 zile

5. A FI CURAT, INGRIJIT, A- I ȘPROTEJA TEGUMENTELE INTACTE

Facies congestive Pacientul să prezinte tegumente colorate în 1-2 zile

-hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-oxigen barbotat i diureticș-spălătură gastrică

Pacientul prezintă tegumente normale colorate în 1-2 zile

Halena alcoolică datorită intoxica iei cuț alcool

Pacientul să prezinte respira ie țnormală

-hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-oxigen barbotat i diureticș-spălătură gastrică

Pacientul prezintă respira ie normal țmirositoare

6. A DORMI, A SE ODIHNI

Somn agitat Pacientul să prezinte un somn lini titș

-hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-calmante i sedative la șindica ia mediculuiț

Pacientul a prezentat un somn lini titș

7.A EVITA PERICORELE

Pericol iminent de cădere i lovire șdatorită stării de

Pacientul să fie asigurat

-securizarea pacientului cu gratii la pat dacă este nevoie legarea mâinilor i picioarelor ș

Pacientul este asigurat

43

agita ieț de pat

8. A SE ÎMBRĂCA I DEZBRĂCA Ș

Imposibilitatea de a se îmbrăca i dezbrăca șdatorită stării de ebrietate

Pacientul i se vor asigura îngrijirile necesare

-va fi înlocuit în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenie-la trezire i se explică ac iunea țnocivă a alcoolului i urmările șconsumului în exces-recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale

Pacientului i s-au asigurat îngrijirile necesare

9. A SE MI CA , ȘA- I MEN INE O Ș ȚBUNĂ POSTURĂ

Imposibilitatea de a sta în ortostatism i deș a fi orientat

Pacientul să stea la pat până la trezire

- hidratarea parenterală cu solu ii perfuzabile cantitativ țmare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism-calmante i sedative la șindica ia mediculuiț-repaus absolut la pat

10. A- I PĂSTRA ȘTEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

-monitorizarea temperaturii diminea a i seara i notarea în ț ș șfoaia de observa ieț

Pacientul prezintă temperaturi normale

11. A INVATA SĂ-I GESTIONEZE Ș

SĂNATATEA

Refuz în gestionarea sănătă ii datorită stării țde incon tien ăș ț

Pacientului i se va asigura

-va fi înlocuit în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenie

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.

44

îngrijirile necesare

-la trezire i se explica ac iunea țnocivă a alcoolului i urmarile șconsumului în exces-recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale

12. A SE REALIZA Posibilitatea de a se realiza după depă irea șstării comatoase

-încurajarea să depă ească șacest moment cât mai repede-calmante i sedative la șindica ia medicului.ț

45

BIBLIOGRAFIE

1. L. Titircă - Urgen e medico-chirurgicale, Editura Medicală, Bucure ti ț ș

2007

2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensivă. Reanimare

3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicină internă, vol. I-III

4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea

Oradea 1996

5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie

clinică, tratament, Bucure ti 1982ș

6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medicală Na ională 1999ț

46