การฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง...

การฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองStroke Rehabilitation and recovery

พญ. สภาณ ภรสวสดพงศกลมงานเวชกรรมฟนฟ รพ. เลย

กรอบการน าเสนอ

ค าจ ากดความ & ระบาดวทยา

กลไกการฟนตวโรคหลอดเลอดสมอง

การฟนฟกายภาพบ าบดระยะแรก (Acute phase stroke)

การฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองตามความบกพรอง (Rehabilitation of stroke-relate impairment & disability )

การออกเอกสารรบรองความพการดานการเคลอนไหว

ค าจ ากดความ

โรคหลอดเลอดสมอง (stroke) คอ

ภาวะทสมองขาดเลอดไปเลยงเนองจาก

หลอดเลอดตบ หลอดเลอดอดตน หรอ

หลอดเลอดแตก สงผลใหเนอเยอใน

สมองถกท าลาย การท างานของสมอง

หยดชะงก

CVA

Thrombosis Lacunar Embolus ICH SAH

HemorrhagicIschemic

85% 15%

40% 20% 20% 10% 5%

ระบาดวทยา

ระบาดวทยา

301

60

315

85

3619

156

4770 72

8771

36

64

278

46

242

78

28 12

117

4963 50

7162 49

50

377

58

342

117

37

7

154

7361

7591 93

67 72

0

100

200

300

400

รพ เลย ดานซาย วงสะพง ผาขาว ภเรอ นาแหว เชยงคาน นาดวง ภกระดง ภหลวง ทาล เอราวณ ปากชม หนองหน

2559

2560

2561

ระบาดวทยาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จ.เลย

Acute phase Resolution of the ischemic penumbra Resolution of edema Resolution of diaschisis


Chronic phase

Alternate behavioral strategies

Pharmacologic neurotransmitter plasticity

(Acute – Chronic phase)

Subacute phase

Increased activity through partially spared pathways

Use of ipsilateral pathways Recruitment of parallel

systems and use of distributed networks

Cortical and subcortical reorganization, morphologic plasticity


Neuroplasticity

“The ability of the CNS to reorganize and remodel, following CNS injury”


Before 1990• known that happen only in children• Stroke rehab. compensate for deficit1990• Scientific research suggest that

neuroplastic changes do occur in adult brainafter injury

• Use dependent , task-oriented motor training

กลไกการฟนตวโรคหลอดเลอดสมองNeuroplasticity

• การฟนตวในชวง 3-6 เดอนแรก• โดยทการฟนตวของก าลงกลามเนอสวนมาก

จะเรมทขาตามดวยแขนและมอ และลกษณะการฟนตวจะเรมจากสวนตนไปสสวนปลาย

กลไกการฟนตวโรคหลอดเลอดสมองก าลงกลามเนอ (Motor)

Sequence of motor recovery :Twitchell study in hemiplegia

Prolonged flaccidity poor prognosis for functional motor return

Loss or decrease of voluntary function

( tone and DTR )

Increase tone

( adductors and flexors of UE )

( adductors and extensors of LE)

Spasticity

Synergy movement

Isolated monement

48 hr.

2-30 days

6-33 days

กลไกการฟนตวโรคหลอดเลอดสมองก าลงกลามเนอ (Motor)

Brunnstrom stage of motor recovery

1. Flaccidity No “voluntary” movements

2. Spasticity appears Basic synergy

patterns

3. Increase in spasticity and gains

voluntary control over synergies

4. Decrease in spasticity (synergy

patterns still predominate)

5. Decrease in spasticity combinations

(some isolate movement)

6. no spasticity Ιndividual joint

movements become possible and

coordination approaches normal

7. Normal function is restored

Predictor out come

Positive

• Social & family support

• Bowel & bladder recovery in

1-2 wk

• Proximal m. recovery in 6 wk

• Isolated movement in 3 mo

• No depression

• Good perception

Negative

• Prolong coma

• Flaccid > 2mo

• Severe prox. Spasticity

• Incontinence > 2 wk

• Severe unilateral neglect

• Severe perception

• Visuo-spartial deficit

• Previous stroke

• Severe depression

• Co-morbid

การฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองระยะแรก Rehabilitation during the acute phase

Acute medical ward/ Stroke unit

– Save life

– Minimize

neurological deficit

– Stabilize medical

problem

PM&R– Early rehabilitation

(facilitate recovery)

– Prevent complication

(immobilization

syndrome)

การฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองระยะแรกRehabilitation during the acute phase

Early Rehabilitation

Early mobility

Acute management• Positioning

• Primary goal : prevent skin breakdown

• Reduce risk of contracture

• Encourage joint alignment and comfort

• Maintain ROM

• Passive ROM

• Stimulate active assistive exercise

• Prevent contracture

• Bed mobility and ambulation

การจดทานอน

Maintain ROM

ขยบขอใหสดพสยในแตละขอ จ ำนวน 3-5 ครง/ขอ 1-2 รอบตอวน

Bed mobility

ฝกพลกตะแคงตวลกนง : โดยชนเขำขำงทออนแรง เอำมอดงแขนทออนแรงมำกลำงล ำตว –> พลกตะแคงตวมำดำนทมแรง เอำขำ 2 ขำงลงขำงเตยง ประคองบรเวณหวไหล ชวยดนรวมกบใหผ ปวยใชศอกขำงดยนตวขน

Bed mobility

ฝกพลกตะแคงตวลกนงดวยตนเอง : เอำขำขำงทแรงดชอนใตขำออนแรง เอำมอดงแขนทออนแรงมำกลำงล ำตว –> พลกตะแคงตวมำดำนทมแรง ขำดเกยวขำ 2 ขำงลงขำงเตยง ผ ปวยใชศอกขำงดยนตวขนนง

Transfer to wheelchair

ญาตชวยยายตว

การยายตวขนรถเขน

รถเขนเขาดานทมแรง+ลอครถเขนขาญาตลอคขาดานออนแรง เอามอผปวยคลองคอญาต ญาตประคองทเอวจบหมนกนผปวยขนรถเขน

Transfer to wheelchair

ท าดวยตวเอง

การยายตวขนรถเขน

รถเขนเขำดำนทมแรง+ลอครถเขนเอำมอขำงทมแรงจบพนกแขนรถเขนดำนตรงขำมกำวขำขำงดไปดำนหนำเลกนอย ยนตวยนลงน ำหนกขำขำงดหมนตวลงนงทรถเขน

Ambulation with tripod cane

ฝกเดนกบไมเทา 3 ขา

• ญำตประคองดำนทออนแรง• ไมเทำ ขำเสย ขำด

* ไมเทำตองสมผสพนพรอมกน 3 ขำ

การฟนฟระยะแรก การกลนล าบาก

• ประเมนความเสยงการส าลกอาหารทกราย

• หลกเลยงการกนอาหารทางปากในผปวยทยงไมตนรตว

• ประเมนความสามารถในการกลนอาการกอนใหผปวยเรมกนทางปาก

• การรบประทานอาหารควรอยในทานง สามารถนงพงเกาอในผปวยทยงนงทรงตวไมได

การฟนฟระยะแรก การกลนล าบาก Screening for dysphagia

กอนทดสอบ

• ตองตนรตว อยางนอย 15 นาท• สามารถท าตามสงได อยางนอย 1 ขนตอน• นง upright • oral hygiene care ถาไมด ใหท าความสะอาดกอน• รอง “อา”) ถาม wet voice ให clear secretion กอน• สามารถกลนน าลายตวเองไดโดยไมส าลก

การฟนฟระยะแรก การกลนล าบาก Screening for dysphagia

การฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองตามความบกพรอง Rehabilitation of stroke-relate

impairment & disability

การฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองตามความบกพรอง

Rehabilitation of stroke-relate impairment & disability

• ออนแรงครงซก ( Hemiplegia )

• กลนล าบาก ( Dysphagia )

• ปญหาเรองการสอสาร : Aphasia

• การเกรง ( Spasticity )

• ปวดไหล ( Shoulder pain )

• การเขาสงคมและกระบวนความคด (Psychological & cognitive)


Rehabilitation of stroke-relate impairment & disability

• การฟนตวของก าลงกลามเนอ (Motor recovery)

– การฟนตวเรมจากการทมโทนกลามเนอมากขน และสามารถขยบแตละ

มดได โดยขามกฟนตวกอนแขนและมอ

– บรเวณสวนตนแขนและตนขาฟนตวกอนสวนปลาย

– การขยบในชวงแรกจะขยบเปนทอนหรอหลายมดกลามเนอพรอมกน (mass

movement (synergy patterns) จงเรมขยบกลามเนอโดยใช

กลามเนอเฉพาะมดได (isolated motor movement)


ออนแรงครงซก ( Hemiplegia )

" Traditional exercise

• ROME

• Strengthening exercise

• Mobilization activity

• Fitness training

• Compensatory effect

" Neuromuscular facilitation/ neurophysiological tech.

• Brunstrom technique

• Rood technique

• PNF technique

• Bobath technique

• Motor relearning technique


ออนแรงครงซก ( Hemiplegia )

• เรมตนกอนฝกเดน : ฝกการทรงตว, ฝกยน, ฝกการถายเท

น าหนก

•การฝกเดน : ฝกเดนกบไมเทา, ฝกเดนโดนหนยนตฝกเดน

•การเดนในระยะยาว พบวา สวนฬหญ 80% สามารถเดนไดดวย-

ตวเองเมอไดรบการฟนฟ


การฝกเดน ( Ambulation )

– ฝกใชมอขางทไมถนด (One-handed method) ในการนงทรง

ตว, การกนขาว, อาบน าแปรงฟน, ใสเสอผา , ยายตวขนลงรถเขน

– ประเมนการชวยเหลอตวเองโดยใช Barthel index, FIM


การฝกเดน ( Ambulation )

• สมาธ และความสนใจ (Attention & orientation)

• ความจ า (Memory)

• การวางแผน ความคดสรางสรรค ความจ าใชงาน ( working memory )

Initiation, planning and organization (execusive

function)

• การคดวเคราะหแบบยดหยน (Mental flexibility)

• ความคดแบบนามธรรม (Abstraction)

• การหยงรตนเอง (Insight, awareness)

• การแกปญหา (Problem solving)

• การคดค านวน (Calculation)


กระบวนการคดและการรบร ( Cognitive problems )

–ความผดปกตของการพดและความเขาใจภาษา (Aphasia)

• fluent

• comprehension

• Repetition

• naming

– พดไมชด (Dysarthria)

–Apraxia of speech


กระบวนการสอสาร( Communication )

• Aphasia – 1/3 ของผปวย Stroke• การพยากรณโรค

• สวนใหญมกฟนตวใน 3-6 เดอน (บางเคส > 1 ป)

• ความรนแรงขนกบชนดของ Aphasia• Global A. improved in latter half of 1stYr

• Fluent A. better prognosis than non-fluent


กระบวนการสอสาร( Communication )


กลนล าบาก ( Dysphagia )

• 1/3 – 1/2 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง• โอกาสเสยงทจะส าลกอาการ, ขาดสารอาหาร, ขาดสารอาหาร ( 8-34%)• ประเมนการกลนขางเตยง• พยากรณโรค โดยสวนใหญการฟนตวมกจะด ยกเวน Brain stem

lesion, bilateral hemisphere • การฝกขนอยกบสวนทบกพรอง รวมกบการปรบอาหารและเทคนดการกลน • ในผปวยทกรายควรดแลความสะอาดในชองปาก

• พบปญหาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกลนปสสาวะไมอย (uninhibited

bladde) 50%–70% ในเดอนแรก แตการกลนปสสาวะมกจะฟนตวไดด

หลง 6 เดอนพบวามผปวยทยงกลนไมอยประมาณ15%

• ควรถอดสาย Foley cath เมอผปวยสามารถปสสาวะเองได


การปสสาวะ ( Bladder problem )

• อาการเกรงท าใหผปวยมความเสยงทจะเกดขอตดและอาการปวด

• การไดรบการฟนฟตงแตเรมตนมบทบาทส าคญในการปองกนและรกษา

• การรกษา

– ยาลดเกรง : Baclofen, Tizanidine

– การจดทาและการออกก าลง : positioning, ROM exercise, stretching, serial

casting, surgical correction


อาการเกรง ( Spastic )

1. MSK complication

• Contractures

• Osteoporois

• Heterotopical ossification

• Falls

2. Neurological complication

• Seizure

• Hydrocephalus

• Spasticity

3.Other complication

• Shoulder pain

• Aspiration

• Urinary tract infection

• Pressure ulcer

• DVT

• Depression

• Deconditioning


อาการแทรกซอน ( Complication )


ออนแรงซกขวา/ซาย โรคหลอดเลอดสมองตบ/แตก

– แขนขาขาด ใหวนจฉยไดทนท – ออนแรงของแขนหรอขา จากโรคหลอดเลอดสมอง โรคของสมอง อบตเหตทาง

สมอง หรอไขสนหลง หรอโรคทางระบบประสาท ทงหมดตองไดรบการรกษาและฟนฟอยางตอเนองอยางนอย ๓ เดอน หรออยในดลยพนจของแพทย

– ออนแรงของแขนหรอขาจากโรคเรอรงอน ๆ เชน หวใจลมเหลว ไตวาย COPD ให ท าการรกษาโรคนน ๆ และฟนฟสมรรถภาพอยางตอเนองแลวอยางนอย ๖ เดอน

– ปวดหลง เชน จากโรคหมอนรองกระดกเคลอนทบเสนประสาท ภายหลงจากการ รกษาอยางตอเนองแลวอยางนอย ๖ เดอนยงคงมอาการปลายเทาตก ปวดมากจนเดนไม ได เดนไดไมถง ๑๐ กาวเพราะปวดหรอออนแรงตองนงรถเขนอยตลอดเวลา หรอตองใช เครองชวยเดน

การออกเอกสารรบรองความพการดานการเคลอนไหวความพการทางการเคลอนไหว /รางกาย เวลาเมอไรจะออกหนงสอรบรองได ?

Thank you…

การฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง...

Documents

Transcript of การฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง...