วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่ 11...

ปท 11 ฉบบท 4 ต.ค. - ธ.ค. 2560

Vol. 11 No. 4 October - December 20174

กองบรรณาธการ

ทปรกษาผอำานวยการสถาบนวจยระบบสาธารณสข

บรรณาธการศาสตราจารย ดร. นายแพทยศภสทธ พรรณารโณทย มลนธศนยวจยและตดตามความเปนธรรมทางสขภาพ

บรรณาธการรองผชวยศาสตราจารย ดร. จรวยพร ศรศศลกษณ สถาบนวจยระบบสาธารณสขเภสชกรสรชย จำาเนยรดำารงการ นกวชาการอสระ

กรรมการประจำากองบรรณาธการศาสตราจารยเกยรตคณ ดร. นายแพทยสวฒน จรยาเลศศกด คณบดคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมศาสตราจารย ดร. นายแพทยสรศกด บรณตรเวทย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตรผชวยศาสตราจารย นายแพทยธระ วรธนารตน คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ดร. นายแพทยปยะ หาญวรวงศชย คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยดร. นายแพทยสมฤทธ ศรธำารงสวสด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดลนายแพทยพงษพสทธ จงอดมสข สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตดร. ทนตแพทยหญงเพญแข ลาภยง กรมอนามย กระทรวงสาธารณสขดร.สรรตน งามเกยรตไพศาล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทยนายไพศาล ลมสถตย คณะนตศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

เลขานการนางสาววรางคณา ปณยธร สถาบนวจยระบบสาธารณสข

สำ�นกง�น สถาบนวจยระบบสาธารณสข ชน 4 อาคารสขภาพแหงชาต ถนนสาธารณสข 6 ภายในบรเวณกระทรวงสาธารณสข อำาเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000 โทร. 0 2832 9200 โทรสาร 0 2832 9201 Website: http://www.hsri.or.th Link หนาวารสาร: http://www.hsri.or.th/researcher/media/e-journal

วารสารวจยระบบสาธารณสขผานการรบรองคณภาพจากศนยดชนการอางองวารสารไทย (TCI)โดยอยในกลมท 1 และอยในฐานขอมลอาเซยน (ASEAN Citation Index, ACI) ดวย

วารสารฯ ราย 3 เดอนน กำาหนดเผยแพรในเดอนมนาคม มถนายน กนยายน และธนวาคม

วารสารวจยระบบสาธารณสขสถาบนวจยระบบสาธารณสข


Journal of Health Systems Research has been classified in the Tier 1 of the Thai-Journal Citation Index Center (TCI) and included in ASEAN Citation Index (ACI), published by Health Systems Research Institute quarterly, distributed in March, June, September, and December

Editorial Board

AdvisorExecutive Director, Health Systems Research Institute

EditorSupasit Pannarunothai Centre for Health Equity Monitoring Foundation

Associate EditorsJaruayporn Srisasalux Health Systems Research InstituteSorachai Jamniandamrongkarn Independent Scholar

MembersSuwat Chariyalertsak Dean, Faculty of Public Health, Chiang Mai UniversitySurasak Buranatrevedh Faculty of Medicine, Thammasat UniversityThira Woratanarat Faculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityPiya Hanvoravongchai Faculty of Medicine, Chulalongkorn UniversitySamrit Srithamrongsawat Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol UniversityPongpisut Jongudomsuk National Health Security OfficePhenkhae Lapying Department of Health, Ministry of Public HealthSureerat Ngamkiatpaisan King Chulalongkorn Memorial Hospital, The Thai Red Cross SocietyPaisan Limstit Faculty of Law, Thammasat University

SecretaryWarangkana Punyathorn Health Systems Research Institute

Office Health Systems Research Institute 4th Floor, National Health Building, Public Health 6 Road, Ministry of Public Health, Muang District, Nonthaburi 11000 Tel. (66). 2832 9200 Fax (66). 2832 9201 Website: http://www.hsri.or.th Link to journal: http://www.hsri.or.th/researcher/media/e-journal

วสยทศน

วารสารวจยระบบสาธารณสข เปนวารสารชนนำาดานการวจยระบบสขภาพในระดบอาเซยน

เปาหมายและขอบเขตของวารสาร

วารสารวจยระบบสาธารณสข เปนเครองมอเผยแพรวชาการเพอสนบสนนและยกขดความสามารถในการผลตองคความรใหมจากการวจยระบบสขภาพ เพอเปนประโยชนตอผกำาหนดนโยบาย นกวจย นกวชาการและบคลากรสาธารณสขทกระดบ

เงอนไขหลกในการสงตนฉบบ วารสารวจยระบบสาธารณสขยนดรบพจารณาตนฉบบงานวจยและตนฉบบบทความวชาการทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ทงนบทความทสงมาเพอพจารณาตพมพจะตองเปนไปตามเงอนไขหลกดงตอไปน - ไมเคยลงตพมพในทใดๆ มากอนและไมอยในระหวางสงไปตพมพดวย (กรณาแนบแบบคำารบรองงาน

ตนฉบบ โดยทานสามารถดาวนโหลดไฟล MS Words ไดท http://ejournal.hsri.or.th/ คลกท For authors (declare form)

- ตองเขยนชอเรอง บทคดยอ ชอผเขยนพรอมสงกด (ในกรณมสองสงกด กรณาระบเพยงทเดยว) เปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ

- รายการเอกสารอางอง ตองเปนภาษาองกฤษทงหมด (หากเอกสารอางองมตนฉบบเปนภาษาไทย ผนพนธตองแปลเปนองกฤษ และเพม “(in Thai)” ทายรายการอางองนนๆ

- ในกรณมผนพนธหลายคน กรณาระบผรบผดชอบบทความ (corresponding author) ในแบบคำารบรองงานตนฉบบ

หากบทความทขอลงตพมพไมเปนไปตามเงอนไขดงกลาวขางตน กองบรรณาธการขอใชสทธทจะปฏเสธบทความนนในทนท ทงน ทานสามารถดาวนโหลดคำาแนะนำาในการสงตนฉบบงานวจยและบทความวชาการ ไดจาก http://ejournal.hsri.or.th/ คลกท For authors


Vision

The Journal of Health Systems Research is aimed at being one of leading health systems research journals in ASEAN.

Aim & Scope

Journal of Health Systems Research is an academic published tool for supporting and enhanc-ing the potential abilities in generating new bodies of knowledge from health systems researches which will be useful for policy makers, researchers, academics and health practitioners in all levels.

Main conditions for submissionThe Journal of Health Systems Research welcomes research articles and academic articles in both Thai and English that meet the following conditions: • The articles must be original and must not be published nor submitted for publication

elsewhere (please attach the Declare Form with your submission. Download the form in MS Words format at http://ejournal.hsri.or.th/ and click For authors (declare form)

• The articles must contain proper title, abstract, name of author (s) and affiliation (specify only one) in both Thai and English

• References must be in English (for Thai references, please translate into English and add “(in Thai)” at the end of the item)

• In case of more than 1 author, please provide details of corresponding author in the Declare Form

If the submitted article fails to comply with the above conditions, the JHSR editorial staff reserves the right to immediately reject it. Please download JHSR Submission Guideline at http://ejournal.hsri.or.th and click For authors.


คำ�แนะนำ�สำ�หรบผเขยน


วารสารวจยระบบสาธารณสขเปนเวทเสนอผลงานทางวชาการและงานวจย เพอสนบสนนและยกขดความสามารถในการผลตและสรางองคความรใหมดานการวจยระบบสขภาพ เพอเปนประโยชนตอผกำาหนดนโยบาย นกวจย นกวชาการและบคลากรสาธารณสขทกระดบกำาหนดเผยแพรทกรอบ3เดอนคอมกราคม-มนาคม, เมษายน-มถนายน, กรกฎาคม-กนยายน และตลาคม-ธนวาคมงานทสงมาใหพจารณาเพอลงตพมพในวารสารวจยระบบสาธารณสขจะตองไมเคยลงตพมพในทใดๆมากอน การตดตอกบวารสารฯ ขอใหตดตอผานทางระบบe-journalโดยระบบฯจะสงขอความไปยงemailad-dress ททานใชในการสมครสมาชกกบทางวารสารฯและทานสามารถเปดดขอความในระบบฯ ไดโดยการคลกทลงคในขอความทระบบฯสงไป หากทานมขอสงสยหรอพบปญหาในการใชระบบกรณาตดตอเจาหนาทฝายจดการวารสารในเวลาทำาการจ-ศเวลา08.30-16.30น.ทโทร028329200

ประเภทของบทความทรบพจารณา

เพอลงตพมพ 1.บทความวจย(researcharticle) เปนรายงานผลการศกษาคนควา วจยทเกยวกบระบบสขภาพและ/หรอการพฒนาระบบสาธารณสขควรประกอบดวย 1.1 ชอเรองทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 1.2 ชอผเขยนพรอมชอสงกด ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ และขอใหระบผเขยนทรบผดชอบบทความ (corresponding author) พรอมเลขหมาย

ของโทรศพทเคลอนทและemailaddress 1.3 บทคดยอ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 1.4 คำาสำาคญ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 1.5 ภมหลงและเหตผล 1.6 ระเบยบวธศกษา 1.7 ผลการศกษา 1.8 วจารณและขอยต 1.9 กตตกรรมประกาศ 1.10 การผานการพจารณาจากคณะกรรมการการวจยในมนษย โปรดระบวาผานการพจารณาจากคณะกรรมการฯ ชดใดบางและเมอไร ถาหากไมม ไดโปรดชแจงดวย 1.11 เอกสารอางอง ตองเปนภาษาองกฤษทงหมด (หากเอกสารอางองมตนฉบบเปนภาษาไทย ผเขยนตองแปลเปนองกฤษ และเพม “(in Thai)” ทายรายการอางองนนๆ 1.12 แนบแบบคำารบรองงานตนฉบบเพอยนยนการขอตพมพในวารสารวจยระบบสาธารณสขเพยงทเดยวโดยผเขยนทกทานตองลงนามรบรองดวย ทงน ความยาวของเรองไมควรเกน 20 หนา (รปแบบอกษร TH SarabunPSK ขนาด 16) และในกรณทสงงานเปนภาษาองกฤษ ขอใหมภาษาไทยตรงชอเรองชอผเขยนพรอมสงกดบทคดยอและคำาสำาคญดวย ขอเสนอแนะ – ในกรณทสงงานเปนภาษาไทย ขอเชญชวนใหจดทำาภาพและตารางเปนภาษาองกฤษ ทงนเพอใหชาวตางชาตเขาใจและใชเปนขอมลอางองได 2.บทบรรณนทศน(reviewarticle) เปนบทความทรวบรวมความรเรองใดเรองหนงจากวารสารหรอหนงสอตางๆ ทงในและตางประเทศ

วารสารวจยระบบสาธารณสข

มาวเคราะห วจารณเปรยบเทยบกนเพอใหเกดความกระจางในเรองนนยงขนควรประกอบดวย 2.1 ชอเรองทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 2.2 ชอผเขยนพรอมชอสงกด ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ และขอใหระบผเขยนทรบผดชอบบทความ (corresponding author) พรอมหมายเลขโทรศพทเคลอนทและ email address สำาหรบการตดตอ 2.3 บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 2.4 คำาสำาคญทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 2.5 บทนำา 2.6 เนอหา 2.7 บทสรปหรอวจารณ 2.8 เอกสารอางอง ตองเปนภาษาองกฤษทงหมด (หากเอกสารอางองมตนฉบบเปนภาษาไทย ผเขยนตองแปลเปนองกฤษ และเพม “(in Thai)” ทายรายการอางองนนๆ 2.9 แนบแบบคำารบรองงานตนฉบบเพอยนยนการขอตพมพในวารสารวจยระบบสาธารณสขเพยงทเดยวโดยผเขยนทกทานตองลงนามรบรองดวย ทงน ความยาวของเรองไมควรเกน 15 หนา (รปแบบอกษรTHSarabunPSKขนาด16) กรณทสงงานเปนภาษาองกฤษ ขอใหมภาษาไทยตรงชอเรอง ชอผเขยนพรอมสงกด บทคดยอและคำาสำาคญดวย ขอเสนอแนะ – ในกรณทสงงานเปนภาษาไทย ขอเชญชวนใหจดทำาภาพและตารางเปนภาษาองกฤษ ทงนเพอใหชาวตางชาตเขาใจและใชเปนขอมลอางองได 3.บทความพเศษ(specialarticle) เปนบทความวชาการทแสดงขอคดเหนเกยวโยงกบเหตการณปจจบนทอยในความสนใจของมวลชนเปนพเศษ หรอเปนบทความทรวบรวมเนอหาและการแสดงความคดเหนวพากษวจารณในเรองดงกลาว ควรประกอบดวย

3.1 ชอเรองทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 3.2 ชอผเขยนพรอมชอสงกด ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ และขอใหระบผเขยนทรบผดชอบบทความ (corresponding author) พรอมหมายเลขโทรศพทเคลอนทและ email address สำาหรบการตดตอ 3.3 บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 3.4 คำาสำาคญทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ 3.5 บทนำา 3.6 เนอหา 3.7 บทวจารณ 3.8 เอกสารอางอง ตองเปนภาษาองกฤษทงหมด (หากเอกสารอางองมตนฉบบเปนภาษาไทย ผเขยนตองแปลเปนองกฤษ และเพม “(in Thai)” ทายรายการอางองนนๆ 3.9 แนบแบบคำารบรองงานตนฉบบเพอยนยนการขอตพมพในวารสารวจยระบบสาธารณสขเพยงทเดยวโดยผเขยนทกทานตองลงนามรบรองดวย ทงน ความยาวของเรองไมควรเกน 10 หนา (รปแบบอกษรTHSarabunPSKขนาด16) กรณทสงงานเปนภาษาองกฤษ ขอใหมภาษาไทยตรงชอเรอง ชอผเขยนพรอมสงกด บทคดยอและคำาสำาคญดวย ขอเสนอแนะ – ในกรณทสงงานเปนภาษาไทย ขอเชญชวนใหจดทำาภาพและตารางเปนภาษาองกฤษ ทงนเพอใหชาวตางชาตเขาใจและใชเปนขอมลอางองได 4.จดหมายถงบรรณาธการ(lettertotheeditor)หรอจดหมายโตตอบ เปนการตดตอหรอตอบโตระหวางนกวชาการหรอผอานกบเจาของบทความทตพมพในวารสารโดยเฉพาะอยางยงในกรณทผอานมขอคดเหนทแตกตางตองการชใหเหนความไมสมบรณหรอขอผดพลาดของรายงานและบางครงบรรณาธการอาจวพากษสนบสนนหรอโตแยงได


การเตรยมบทความตนฉบบ

ระบบจะรบไฟลMSWordsเทานนและตองไมมfile protection เนองจาก reviewer อาจจะใหความเหนโดยใชTrackChangesหรอinsertcomment 1.ชอเรอง (title) ใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ตองกะทดรดและสอเปาหมายหลกของการศกษา ไมใชคำายอความยาวไมเกน 100ตวอกษร รวมชองไฟถาชอยาวมาก ใหตดเปนชอรอง (subtitle)ชอเรองตองไมใสวลทไมจำาเปน เชน “การศกษา...” หรอ“การสงเกต...” 2.ชอผเขยน(authorandco-author)ใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษใชชอเตมไมใชคำายอไมตองระบตำาแหนงและคำานำาหนาชอ 3.ชอสงกด/สถานทปฏบตงาน(affiliation)ใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษใชชอหนวยงานทผเขยนปฏบตงานอยในปจจบน ทงน ในกรณมมากกวาหนงสงกด ขอใหระบมาเพยงสงกดเดยว เมอมผเขยนหลายคนและอยคนละสงกดใหใชสญลกษณตอไปนตามลำาดบเพอแยกสงกด*†‡ 4.บทคดยอ (abstract) ใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ เปนเนอความยอตามลำาดบโครงสรางของบทความไดแกภมหลงและเหตผลระเบยบวธศกษาผลการศกษาและวจารณ ไมควรเกน 15 บรรทด ใชภาษารดกม เปนประโยคสมบรณ มความหมายในตวเองโดยไมตองหาความหมายตอไมควรมคำายอในภาษาองกฤษตองเปนประโยคอดต 5. คำาสำาคญ (keywords) ใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษวางไวทายบทคดยอและAbstract 6.ภมหลงและเหตผล (background and ra-tionale) เปนสวนของบทความทบอกเหตผลทนำาไปสการศกษาทบทวนวรรณกรรมทเกยวกบจดมงหมายของการศกษา เปนสวนทอธบายใหผอานรปญหา ลกษณะและขนาด ทนำาไปสความจำาเปนในการศกษาวจยใหไดผลเพอแกปญหาหรอตอบคำาถามทตงไว หากมทฤษฎท

จำาเปนทตองใชในการศกษา อาจวางพนฐานไวในสวนนและใสวตถประสงคของการศกษาไวในตอนทาย 7. ระเบยบวธศกษา (methodology) เขยนชแจงจำาแนกเปน2หวขอใหญคอ วสดทใชในการศกษาใหบอกรายละเอยดของสงทนำามาศกษาเชนผปวยคนปรกตสตวพชรวมถงจำานวนและลกษณะเฉพาะของตวอยางทศกษา เชน เพศ อายนำาหนก ตองบอกถงการไดรบอนญาตจากผทเขารบการศกษาการยอมรบจากคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมในการศกษาสงมชวตตลอดจนอปกรณตางๆทใชในการศกษา วธการศกษา เรมดวยรปแบบแผนการศกษา(study design) เชน randomized double blind,descriptiveหรอquasi-experimentการสมตวอยางเชน การสมตวอยางแบบงาย แบบหลายขนตอน วธหรอมาตรการทใชศกษา (interventions) ถาเปนมาตรการทรจกทวไป ใหระบเปนเอกสารอางองถาเปนวธใหม อธบายใหผอานเขาใจและสามารถนำาไปใชตอได โดยระบเครองมอ/อปกรณและหลกการทใชในการศกษาเชงคณภาพ/ปรมาณใหชดเจนและกระชบ เชนแบบสอบถามการทดสอบความเชอถอวธการเกบขอมลวธการวเคราะหขอมลสถตทใช 8.ผลการศกษา(results)แจงผลทพบตามลำาดบหวขอของแผนการศกษาอยางชดเจนเขาใจไดงายถาผลไมซบซอน ไมมตวเลขมากบรรยายเปนรอยแกวแตถาตวเลขมาก ตวแปรมาก ควรใชตารางหรอแผนภม โดยไมตองอธบายตวเลขซำาในเนอเรองยกเวนขอมลสำาคญๆควรแยกพมพตาราง ภาพ และแผนภมตางหาก ไมควรสอดแทรกไวในเนอเรอง แตในเรองควรเวนทวางไวพอเปนทเขาใจพรอมกบเขยนแจงไวในกรอบวา

ตารางท1 หรอ ใสรปท1

ตาราง (แนะนำาใหทำาเปนภาษาองกฤษ)


เปนการจดระเบยบของคำาพด ตวเลขและเครองหมายตางๆ บรรจลงในคอลมนเพอแสดงขอมลและความสมพนธของขอมลแนวทางการจดทำาตารางมดงน • ไมควรเสนอตารางเปนภาพถาย • ช อคอลมน เปนต วแทนอธบายขอมล ในคอลมน ควรจะสนหรอยอๆ และอธบายใหละเอยดในเชงอรรถ(footnote)ใตตาราง • เชงอรรถ จะเปนคำาอธบายรายละเอยดทบรรจในตารางไดไมหมด ไมควรใชเลขกำากบเพราะอาจสบสนกบเลขของเอกสารอางอง เสนอใหใชเครองหมายตามลำาดบน*†‡§#¶ • บทความหนงเรองควรมตารางไมเกน 3-5ตาราง ไมควรระบทกขอมลทปรากฏในตารางลงในเนอหาอก • ตองขออนญาต หรออางองกรณนำาขอมลในตารางมาจากบทความของผอนภาพและแผนภม(แนะนำาใหทำาเปนภาษาองกฤษ) จะชวยสอความหมายใหชดเจนขน โดยเนนจดสำาคญมแนวทางดงน • ตองคมชดอาจเปนภาพขาว-ดำาหรอภาพส • ควรเปนfileภาพตนฉบบจากกลองทมขนาดไมตำากวา600x800pixels • หากภาพหรอแผนภมมหลายกลองขอความหรอหลายสญลกษณตางๆจะตองทำาgroupingไวดวย 9. วจารณ (discussion) เรมดวยการวจารณผลการศกษา แปลความหมายของผลทคนพบ หรอวเคราะหและสรปเปรยบเทยบกบสมมตฐานทวางไว วาตรงหรอแตกตางไปหรอไมอยางไร เพราะเหตใดจงเปนเชนนน วจารณผลทไมตรงตามทคาดหวงอยางไมปดบงอาจแสดงความเหนเบองตนตามประสบการณหรอขอมลทตนมเพออธบายสวนทโดดเดนหรอแตกตางเปนพเศษกได 10. ขอยต (conclusion) ผลทไดตรงกบวตถประสงคการวจยหรอไม ควรใหขอเสนอแนะใน

การนำาผลการวจยไปใชประโยชนหรอใหประเดนคำาถามการวจยทควรมตอไป 11. กตตกรรมประกาศ(acknowledgements)มยอหนาเดยว แจงใหทราบวามการชวยเหลอหรอมผสนบสนนทนการวจยทสำาคญจากทใดบาง 12. การผานการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย (ethical committeeapproval) กรณทมการทำาวจยในมนษย โปรดระบวาผานไดการพจารณาจากคณะกรรมการฯ ชดใดบางเมอไรถาหากไมมกไดโปรดชแจงดวย 13. เอกสารอางอง (references) การอางองเอกสารใชระบบแวนคเวอร (Vancouverstyle)โดยใสตวเลข ในวงเลบ ใชตวยก วางไวหลงขอความหรอหลงชอบคคลเจาของขอความทอางถงโดยเรมจาก(1)และเรยงเลขอนๆตอไปตามลำาดบถาอางองซำาใหใชหมายเลขเดมไมใชคำายอในรายการเอกสารอางอง ยกเวนชอตนของผเขยนและชอวารสาร บทความทบรรณาธการรบตพมพแลว แตยงไมเผยแพรใหระบ “กำาลงตพมพ” บทความทไมไดตพมพใหแจง “ไมไดตพมพ” หลกเลยง “ตดตอสวนตว” มาใชอางอง เวนแตมขอมลสำาคญมากทหาไมไดทวไป ใหระบชอและวนทตดตอในวงเลบทายชอเรองทอางอง สำาหรบการเรยงลำาดบรายการเอกสารอางองทายเรอง ใหเรยงลำาดบตามการอางองกอน-หลงในเนอหาบทความ

การเขยนเอกสารอางองมหลกเกณฑดงน13.1วารสารวชาการ นามสกลผเขยน อกษรยอชอผเขยน. ชอเรอง. ชอยอวารสาร ปทพมพ;ปท(ฉบบท):หนาแรก-หนาสดทายของเรอง. วารสารภาษาไทยชอผเขยนใหใชชอสกลกอนตามดวยอกษรยอตวหนาตวเดยวของชอตวและชอรอง (ถา


ม) ถามผเขยนมากกวา 6 คน ใหใสชอเพยง 6 คนแรกแลวตามดวย“etal.”ชอวารสารเปนชอเตมและแปลทกสวนเปนภาษาองกฤษ แลวใส “(in Thai)” ไวทายเอกสารอางองนน วารสารภาษาองกฤษ ใชชอยอตามรปแบบของU.S.NationalLibraryofMedicineทตพมพในIndexMedicusทกป ถาวารสารเรยงหนาไมตอเนองกนทงป ตองระบฉบบทไวดวยดงน“10(3):”หมายความวาพมพเปนปท10ในวงเลบฉบบท3และตอดวย: ชอเรอง จะใชตวพมพเลกทงหมด ยกเวนอกษรตวแรกและชอเฉพาะตางๆ ตวเลขหนา ใชตวเตมสำาหรบหนาแรก และตดตวเลขซำาออกสำาหรบหนาสดทายเชน123-9แทนทจะเปน123-129และใช248-58แทนทจะเปน248-258 สงเกตวาไมมการเวนวรรคระหวางเครองหมาย;และ:ในการระบปทพมพปท[volume]ฉบบทเลขหนา ตวอยางดงน 1. Sirichakwal PP, Sranacharoenpong K,TontisirinK.Foodbaseddietaryguidelines(FB-DGs)developmentandpromotioninThailand.AsiaPacJClinNutr2011;20(3):477-83. 2. ChaisuntitrakoonA.Evaluationofdentalservicesquality.JournalofHealthSystemsRe-search2015;9(2):136-45.(inThai) 3. Snowdon J. Severe depression in oldage.MedicineToday2002;3(12):40-7. 4. StuderHP,BusatoA.ComparisonofSwissbasichealthinsurancecostsofcomplementaryandconventionalmedicine. ForschendeKom-plementarmedizin2011;18(6):315-20. 5. Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S,Leibovici L,PaulM.Treatmentofhumanbru-cellosis: systematic review and meta-analysis

ofrandomizedcontrolledtrials.BMJ2008Mar29;336(7646):701-4. 6.HuangCF,LeeHC,YeungCY,ChanWT,JiangCB,SheuJC,etal.Constipationisamajorcomplication after posterior sagittal anorecto-plasty for anorectalmalformation in children.PeditarNeonatal2012;53(4):252-6. กรณผเขยนเปนองคกร 7. Diabetes Prevention Program ResearchGroup.Hypertension, insulin,andproinsulin inparticipants with impaired glucose tolerance.Hypertension2002;40(5):679-86. กรณไมมชอผเขยน 8. 21stcenturyheartsolutionmayhaveastinginthetail.BMJ2002;325(73):184. กรณเปนบทความในฉบบเสรม(supplement) 9. AnamnartC,PoungvarinN.Patentfora-menovaleandrecurrenttransientneurologicalsymptoms:acase reportand reviewof litera-ture.JMedAssocThai2011;94Suppl1:S264-8.

13.2หนงสอตำาราหรอรายงาน 10. RingsvenMK,BondD.Gerontologyandleadershipskillsfornurses.2nded.Albany(NY):DelmarPublishers;1996. 11. NationalStatisticalOffice.The2011sur-veyonconditionsofsocietyandculture.Bang-kok:MinistryofInformationandCommunicationTechnology;2012. 12. Officeof theNationalEconomicsandSocialDevelopmentBoard.Philosophyofsuffi-ciencyeconomy.Bangkok:21Century;2007.(inThai) 13. AssociationofSoutheastAsianNations.


AssociationofSoutheastAsianNations:OneVi-sion,One Identity,OneCommunity [Internet].ASEAN Annual Report 2007-2008. Jakarta:ASEAN Secretariat; 2011 [cited 2008 July].Available from:URL:http://www.aseansec.org/index2008.html. หนงสอหรอตำาราทผเขยนเขยนทงเลมและไมมบรรณาธการ ชอผเขยน. ชอหนงสอ. ครงทพมพ. เมองทพมพ:สำานกพมพ;ปทพมพ.จำานวนหนา. จะใสครงทพมพเฉพาะกรณทไมใชครงแรก 14. Khammanee T. Science of teaching:bodyofknowledgeforthemanagementofef-fectivelearningprocess.Bangkok:ChulalongkornUniversityprintinghouse;2007.502p.(inThai). 15. ButlerSW.SecretsfromtheBlackBag.London: The Royal College of General Practi-tioners;2005. 16. CheersB,DarracottR,LonneB.Socialcarepracticeinruralcommunities.Sydney:TheFederationPress;2007. 17. Murtagh J. John Murtagh’s Generalpractice.4thed.Sydney:McGraw-HillAustraliaPtyLtd;2007. หนงสอทมบรรณาธการ และอางบทหนงในหนงสอหรอตำารา ชอผเขยน. ชอเรอง. ใน: ชอบรรณาธการ,บรรณาธการ. ชอหนงสอ. ครงทพมพ. เมองทพมพ:สำานกพมพ;ปทพมพ.เลขหนาแรก-หนาสดทาย. 18. MahathananN, Rodpai S. Counsellingforrenalreplacementtherapy. In:Eiam-OngS,SusantitaphongP,SrisawatN,TiranathanagulK,Praditpornsilpa K, Tungsanga K, editors. Text-bookofhemodialysis.NakhonPathom:AIPress;

2007.P.94-103. 19. AlexanderRG.Considerationsincreat-ingabeautifulsmile.In:RomanoR,editor.Theartofthesmile.London:QuintessencePublish-ing;2005.p.187-210. 20. Speroff L, FritzMA. Clinical gynaeco-logicendocrinologyandinfertility.7thed.Phil-adelphia:LippincottWilliamsandWilkins;2005.Chapter29,Endometriosis;p.1103-33. กรณเปนe-book 21. IrfanA.Protocols forpredictableaes-thetic dental restorations [Internet]. Oxford:Blackwell Munksgaard; 2006 [cited 2009 May21]. Available from Netlibrary: http://cclsw2.vcc.ca:2048/login?url=http://www.netLibrary.com/urlapi.asp?action=summary&v=1&book-id=181691. กรณเปนบทหนงในe-book 22. DarwinC.OntheOriginofSpeciesbymeansofnaturalselectionorthepreservationoffavouredracesinthestruggleforlife[inter-net].London:JohnMurry;1859.Chapter5,LawsofVariation.[cited2010Apr22].Availablefrom:http://www.talkorigins.org/faqs/origin/chapter5.html.

13.3รายงานการประชมสมมนา ชอผเขยน. ชอเรอง. ใน: ชอบรรณาธการ(บรรณาธการ). ชอการประชม; วน เดอน ปประชม;สถานทจดประชม. เมองทพมพ: สำานกพมพ; ปทพมพ.จำานวนหนา. 23. BengtssonS,SolheimBG.Enforcementofdataprotection,privacyandsecurityinmed-icalinformatics.In:LunKC.DegouletP.Piemme


TE,ReinhoffO,editors.MEDINFO92.Proceed-ingsof the7thWorldCongressonMedical In-formatics;1992Sep6-10;Geneva,Switzerland.Amsterdam:NorthHolland;1992.p.1561-5. กรณนำาเสนอในการประชมแตไมมการตพมพ 24. BowdenFJ,FairleyCK.EndemicSTDsintheNorthernTerritory:estimationsofeffectiveratesofpartnerexchange.Paperpresentedat:The ScientificMeeting of the Royal AustralianCollegeofPhysicians;1996June24-25;Darwin,Australia. กรณตพมพเปนproceeding 25. Kimura J. ShibasakiH,editors.Recentadvancesinclinicalneurophysiology.Proceed-ingsofthe10thInternationalCongressofEMGandClinicalNeurophysiology; 1995Oct15-19;Kyoto,Japan.Amsterdam:Elsevier;1996.

13.4รายงานการวจยพมพโดยผใหทน ชอผเขยน. ชอเรอง. เมองทพมพ: หนวยงานทพมพ/แหลงทน;ปทพมพ.เลขทรายงาน. 26. SmithP,GolladayK.Paymentfordura-blemedicalequipmentbilledduringskillednursing facility stays. Final report. Dallas (TX):Dept.ofHealthandHumanServices(US).OfficeofEvaluationandInspections;1994.ReportNo.:HHSIGOEI69200860.

13.5วทยานพนธ ชอผเขยน. ชอเรอง (ประเภทปรญญา). ภาควชา,คณะ.เมอง:มหาวทยาลย;ปทไดรบปรญญา. 27. KhwansukN.Theeffectofahomeen-vironmentalmanagementprogramforchildrenwithasthmaoncaregivers’managementbehav-

ior(master’sthesis).Bangkok:MahidolUniversity;2011.(inThai)

13.6สงพมพอนๆ13.6.1บทความในหนงสอพมพ ชอผเขยน.ชอเรอง.ชอหนงสอพมพวนเดอนปทพมพ;สวนท:เลขหนา(เลขคอลมน). 28. PurdonF.ColderbabiesatriskofSIDS.TheCourierMail2010Mar8:9. 29. Robertson J. Not married to the art.TheCourierMail (Weekendedition). 2010Mar6-7:Sect.ETC:15. กรณไมมชอผเขยน 30. Meetingtheneedsofcounsellors.TheCourierMail2001May5:22.13.6.2กฎหมาย 31. Preventive Health Amendments of1993.PubLNo.103-188,107Stat.2226. (Dec14,1993).13.6.3พจนานกรม 32. Stedman’s medical dictionary. 26thed.Baltimore:Williams&Wilkins;1995.Apraxia;p.119-20. กรณเปนonlinedictionary 33. Stedman’s medical dictionary. [Inter-net]. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1995. Apraxia; p.119-20. [cited 2009 Nov 11].Availablefrom:http://www.stedmans.com.

13.7วดทศน ชอเรอง(วดทศน).เมองทผลต:แหลงผลต;ปทผลต. 34.RobinsonJ(producer).Examinationofthe termneonate: a family centred approach[DVD].SouthHurstville,NSW:MidwiferyEduca-


tionalServices;2005.1DVD:37min.,sound,co-lour,4¾in.

13.8สออเลกทรอนกส ชอผเขยน. ชอเรอง. ชอวารสาร หรอชนดของสอ[serialonline]ปทพมพ[วนเดอนปทคนขอมล];ปท(เลมทถาม):[จำานวนหนาหรอจำานวนภาพ].แหลงขอมล:URLaddress.

ไฟลอเลกทรอนกสทมDOInumber 35. Degenhardt L, Bohnert KM, AnthonyC. Assessment of cocaine and other drug de-pendenceinthegeneralpopulation:‘gated’vs.‘ungated’approaches.DrugAlcoholDepend[In-ternet].2008Mar[cited2010Apr15];93(3):227-232. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756072/ doi: 10.1016/j.drugalcdep.2007.09.024. ตวอยางไฟลอเลกทรอนกสทไมมDOInumber 36. Lemanek K. Adherence issues inthe medical management of asthma. J Pedi-atr Psychol [Internet]. 1990 [cited 2010 Apr22];15(4):437-58.Availablefrom:http://jpesy.oxfordjournals.org/cgi/reprint/15/4/437. Podcasts 37. Dirks,P.“MissingLink”fossildiscoveryinSouthAfrica[podcastontheinternet].Sydney:ABCRadioNational;2010[updated2010Apr9;cited2010Apr14].Availablefrom:http://www.abc.net.au/rn/breakfast/stories/2010/2868072.htm. BlogPosts 38. FlowerR.Howasimpleformulaforre-solvingproblemsandconflictcanchangeyour

reality.Pickthebrain[blogontheInternet];2015Jun1[cited2015Jun9].Availablefromhttp://www.pickthebrain.com/blog/how-a-simple-for-mula-for-resolving-problems-and-conflict-can-change-your-reality/.

การปรบแกตนฉบบ

โดยทวไปผอานทบทวนจะตรวจสอบความถกตองและความครบถวนดานวชาการแลวสงใหผเขยนสทธในการปรบแกตนฉบบเปนของผเขยนแตกองบรรณาธการสงวนสทธในการตพมพเฉพาะทผานความเหนชอบตามรปแบบและสาระของกองบรรณาธการเทานน

การตรวจทานตนฉบบกอนตพมพ (final proof)

ผเขยนตองตรวจพสจนอกษรในลำาดบสดทาย เพอใหความเหนชอบในความถกตองครบถวนของเนอหา

คำาแนะนำาการสงตนฉบบ

การสงตนฉบบบทความมายงวารสารวจยระบบสาธารณสขเพอพจารณาตพมพจะตองดำาเนนการผานทางระบบออนไลนเทานน โดยไปท http://ejournal.hsri.or.th/ ซงจะปรากฏหนาจอดงภาพดานลางน หากทานใดสงบทความเปนครงแรก ตองสมครสมาชกกอน(คลกท register) ระบบจะสงลงคไปใหทอเมลททานใชสมครทานจะตองใชลงคนนภายใน24ชวโมงเพอไปตงpassword และหลงจากตง password เรยบรอยแลวจงจะสงบทความได และทานจะไมสามารถใชลงคเดมนนในการลงทะเบยนซำาไดอกดงนนทานจำาเปนตองตงpasswordใหมหากลมpasswordกรณากรอกuser-nameหรอ email address ทใชสมครไว และ clickท FORGET PASSWORD จะมขอความสงไปยงอเมลททานสมครเพอใหทานสามารถเขาระบบเพอตง pass-wordใหมไดสำาหรบคำาแนะนำาการเตรยมนพนธตนฉบบสามารถดาวนโหลดไดโดยการคลกท“Forauthors”


กรณากรอกขอมลตางๆ โดยเฉพาะอยางยงชอและอเมลของผเขยนทกทานตามทปรากฏในไฟลนพนธตนฉบบ ซงชองสำาหรบกรอกขอมลของผเขยนรวมจะปรากฏเมอทานคลกทปมAddco-authorซงจะปรากฏชองใหกรอกขอมลผเขยนรวมครงละ 1 ทาน เมอทาน

กรอกขอมลครบถวนแลวจงคลกChoosefile เพอไปเลอกไฟลนพนธตนฉบบททานตองการเสนอตพมพ เมอปรากฏชอไฟลทตองการในกลองเรยบรอยแลวจงกดปมUPLOAD เพอ upload ไฟลเขาระบบ หลงจากระบบuploadไฟลเรยบรอยแลวใหกดปมSUBMIT

ภายหลงการตงpasswordเมอคลกsaveแลวจะปรากฏหนาขางลางนบนหนาจอ


หลงจากการสงนพนธตนฉบบเสรจสนแลวหนาจอจะปรากฏดงน

การตดตอกบเจาหนาทฝายจดการวารสารฯนนทานสามารถกระทำาไดเมอทานloginเขาระบบทhttp://ejour-nal.hsri.or.th/แลวไปทtab“Discussions”จากนนคลกท“+Startnewdiscussion”ดงภาพดานลาง


จากนนจะปรากฏหนาจอดงน

ใหพมพหวขอทชองTitleซงม*(สแดง)กำากบไวแลวพมพขอความทตองการสอสารในชองDetailsหากมไฟลทตองการ upload กคลกท Choose File แลวคลกUPLOAD จากนนคลกทSTARTNEWDISCUSSIONทอยดานลาง ระบบจะสงขอความของทานไปยงเจาหนาทฝายจดการวารสารฯ หากการ upload ไฟลสำาเรจ จะมขอความแสดง

ทหนาจอใหทราบ หรอทานสามารถตรวจสอบไดโดยไปท tab “Files” ซงจะแสดงทกไฟลทไดมการ uploadพรอมวนททuploadแตละไฟล

หากทานมขอสงสยหรอพบปญหาในการใชระบบกรณาตดตอเจาหนาทฝายจดการวารสารฯ ในเวลาทำาการ (08.30-16.30 น.) ของวนจนทร-ศกร (เวนวนหยดราชการ)ทโทร02-832-9200

สารบญ Contents

วารสารวจยระบบสาธารณสขปท 11 ฉบบท 4 ตลาคม-ธนวาคม 2560

สถาบนวจยระบบสาธารณสข

บทบรรณาธการ

การดำาเนนงานชดโครงการควบคมและปองกน

การดอยาตานจลชพในประเทศไทยตามแผน

ปฏบตการการดอยาตานจลชพขององคการ

อนามยโลก

วษณธรรมลขตกลและคณะ

ปรมาณและมลคาการสงยาตานแบคทเรยแก

ผปวยนอกในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

นพคณธรรมธชอารและคณะ

ผลการรณรงคโดยใชทมผนำาการเปลยนแปลง

และสอกระแสหลกตอแนวคดและบรรทดฐานทาง

สงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

พชรดวงจนทรและคณะ

บทเรยนจากการขยายผลสความยงยนของโครงการ

สงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

สมหญงพมทองและคณะ

ความร การตตราและประสบการณของแพทย

และพยาบาลเกยวกบวณโรคและการสำารวจ

วณโรคในกลมผสมผส

วรรตนอมสงวนและคณะ

การดำาเนนการ อปสรรคและความตองการของ

โรงพยาบาลในประเทศไทยในการปองกนการ

แพรกระจายวณโรค

อะเคออณหเลขกะและคณะ

แบบแผนความไวตอยาตานจลชพในหลอด

ทดลองของเชอเบอโคลเดอเรย สโดมาลอาย ใน

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอของประเทศไทย

ภาวนาพนมเขตและคณะ

Journal of Health Systems ResearchVol. 11 No. 4 October-December 2017

451 Editorial

453 Operational Actions of the Thailand Antimicrobial

Resistance (AMR) Containment and Prevention

Program in Response to the World Health Organ-

ization (WHO) Global Action Plan on AMR

Visanu Thamlikitkul, et al.

471 Antibacterials Prescribed to Universal Health

Coverage Beneficiaries in Outpatient Departments,

Thailand

Noppakun Thammatacharee, et al.

481 Effects of Campaigns Using Change Agent Team

and Mass Media to Promote Concept of and New

Social Norm towards Antibiotic Smart Use

Patcharee Duangchan, et al.

500 Lessons Learnt from Scaling up to Sustainability

of Antibiotics Smart Use (ASU) Somying Pumtong, et al.

516 Knowledge, Perceived Stigma and Experiences of

Doctors and Nurses Regarding Tuberculosis and

Contact Investigation.

Worarat Imsanguan, et al.

529 Implementation, Obstacles and Needs of Hospitals in

Thailand in Preventing Tuberculosis Transmission

Akeau Unahalekhaka, et al.

540 In Vitro Antimicrobial Susceptibility Patterns of

Burkholderia pseudomallei in Northeastern Thai-

land

Pawana Panomket, et al.

วารสารวจยระบบสาธารณสขปท 11 ฉบบท 4 ตลาคม-ธนวาคม 2560

สถาบนวจยระบบสาธารณสข

Journal of Health Systems ResearchVol. 11 No. 4 October-December 2017

การผนวกกลไกการตดตามและประเมนความร

และความตระหนกของประชาชนเก ยวกบ

แบคทเรยดอยาตานจลชพเขาสการสำารวจ

อนามยและสวสดการ

สณชาชานวาทกและคณะ

อบตการณการตดเชอไวรสซกาในผปวยท

สงสยไขเดงก (ผลการรายงานเบองตน)

จไรวงศสวสด และคณะ

ความชกของเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพใน

สนขทอาศยอยในเขตภาคกลางของประเทศไทย

สขฤทยบญมาไสวและคณะ

จดเรมตนในการพฒนาการควบคมการใชยา

ตานจลชพในพช

สณชาชานวาทกและคณะ

การเฝาระวงการบร โภคยาตานจลชพของ

ประเทศไทย: รากฐานเพอการควบคมเชอดอยา

ตานจลชพ

คณะวจยและพฒนาระบบตดตามการบรโภคยาตาน จลชพของประเทศไทย

รายงานผลการทบทวนขอมลเพอความเขาใจ

สถานการณวณโรคในกลมแรงงานตางดาวใน

ประเทศไทย

นวพรรณเมธชนน

551 The Integration of Monitoring and Evaluation

Mechanism for Public Awareness of Antimicrobial

Resistance into the Health and Welfare Survey

Sunicha Chanvatik, et al.

564 Zika Incidence among Patients with Suspected

Dengue Fever (Preliminary Report)

Jurai Wongsawat, et al.

572 Prevalence of Antimicrobial Resistant Bacteria in

Dogs Resided in Central Region of Thailand

Sookruetai Boonmasawai, et al.

581 The Surveillance of Antimicrobial Consumption

in Plant: A Starting Point

Sunicha Chanvatik, et al.

593 Surveillance of Antimicrobial Consumption in

Thailand: A Foundation for Controlling Antimicrobial

Resistance

Development on Surveillance of Antimicrobial Consumption (SAC) in Human and Animal Project Researcher Team

608 Scoping Review for Understanding Tuberculosis

Situation in Migrant Labors in Thailand

Nawaphan Metchanun

สารบญ Contents

บทบรรณาธการ

ยาปฏชวนะ: จากดนสดน

(Antibiotics: from soil to soil)

451

วารสารวจยระบบสาธารณสขปท 11 ฉบบท 4 ตลาคม-ธนวาคม 2560สถาบนวจยระบบสาธารณสข

การคนพบเพนนซลลนของSirAlexanderFlemingทโรงพยาบาลเซนตแมรกรงลอนดอนเมอปค.ศ.1928เปนการเปดศกราชใหมของยาปฎชวนะทชวยชวตผคนจ�านวนมากจากโรคตดเชอStreptococcus, Staphylo-coccus,ไขกาฬหลงแอนคอตบซฟลสฯลฯซงแตกอนไดแตเฝาดวาจะตายหรอรอดทงนFlemingไดคนพบราทชอPenicillium notatumบนจานเลยงเชอStaphylococ-cusโดยบงเอญหลงกลบจากพกรอนยาวเขาสงเกตเหนวาบรเวณทมเชอราขนนนเชอStaphylococcusจะไมขนจงน�าไปสการคนหาสารออกฤทธการหมกเพาะเชอราการสกดสารออกฤทธโดยนกวทยาศาสตรทออกซฟอรดในประเทศองกฤษการผลตเชงอตสาหกรรมทสหรฐอเมรกาและการวจยทางคลนก ใชเวลาถง17ปผปวยจ�านวนมากจงไดรบประโยชนจากเพนนซลลนทผลตในระดบอตสาหกรรมยา(1)

หากยอนประวตศาสตรการใชยาปฏชวนะพบหลกฐานยาเตตราซยคลน(ซงปจจบนไมใชในเดกเพราะท�าใหฟนเหลอง)ในกระดกมนษยโบราณตงแตค.ศ.350-550ในประเทศซดานและอยปตโดยคาดวามยาเตตราซยคลนในอาหารจงท�าใหพบโรคตดเชอระดบต�าในซดานและไมพบการตดเชอในกระดกมนษยทมเตตราซยคลนสวนยาปฏชวนะอนทไมทงรองรอยทางโบราณคดแตยงพบการใชในปจจบนคอดนสแดงในจอรแดนทใชทารกษาการตดเชอทผวหนงพบวาดนเปนแหลงของยาปฏชวนะหลายชนดเชนactinomycetebacteriaทพบในดนใชผลตยาacti-nomycinหลายชนดและชวงระหวางปค.ศ.1950ถงค.ศ.1970ถอเปนยคทองของการคนพบยาปฏชวนะจากดน(2) บางหลกฐานบอกวายาปฏชวนะตวแรกทใชในโรงพยาบาลคอยาPyocyanaseทสกดจากแบคทเรยPseu-domonas aeruginosa(ชอเดมคอBacillus pycyane-

us) ตงแตปค.ศ.1899แตผลการรกษาดวยยาตวนไมแนนอนและมพษตอผปวยสงจงไมไดใชกนตอ(2)

ตอนทคนพบเพนนซลลนFlemingคาดการณถงปญหาเชอดอยาจากการใหขนาดยาทไมสงพอหรอการใหยาไมนานพอ ซงปญหาเชอดอยากมวธการศกษาทางพนธกรรมดวยphylogenic treeคาดการณวามการถายทอดพนธกรรมการดอยาในเชอKlebsiella oxytoca มานานเปนรอยลานป(2)

ความหวงของการคนพบยาปฏชวนะตวใหมจากดน(รวมทงสงแวดลอมอนๆเชนมหาสมทรซงน�าชะลางดนลงไป)เพอสกบปญหาการดอยายงคงมอยแตเปนความหวงคอนขางเลอนรางแมจะมวธการศกษาใหมๆโลกเรายงมแบคทเรยอกจ�านวนมากทไมสามารถเพาะเชอดวยวธเดมไดวธศกษายคใหม เชนการเฝาระวงทางพนธกรรมสงแวดลอมโดยเกบตวอยางดนน�าเสยและสะสมเปนฐานขอมลพนธกรรมขนาดใหญ(metagenomiclibrary)(3)พบปญหาแบคทเรยในดนทดอยาจ�านวนมากซงสะทอนปญหาใหญของการใชยาปฏชวนะทไมเหมาะสมทวโลก(4)และอาจสมพนธกบบรเวณประเทศทเขาถงยาปฏชวนะไดโดยไมตองมใบสงยาจากแพทย ฐานขอมลนน�าไปใชในการออกแบบยาปฏชวนะตวใหมๆในคอมพวเตอร(insilico)(5)เพอแกปญหาการดอยา ประเทศไทยยงคงไมสามารถอยหวแถวของการพฒนาดานวทยาศาสตรพนฐานเหลานสงทประเทศไทยพรอมกวานาจะเปนการวจยดานระบบและนโยบายสขภาพเพอใหเกดการใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสมและลดปญหาการดอยาแตไมไดหมายถงใหละเลยการสรางพนฐานดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยทจ�าเปนตอการพฒนาระบบและนโยบายสขภาพทชวยใหไดผลตอบแทนคมคา

ศภสทธ พรรณารโณทยบรรณาธการ

วารสารวจยระบบสาธารณสข ปท 11 ฉบบท 4 ตลาคม-ธนวาคม 2560

452

References

1. AmericanChemicalSocietyandRoyalSocietyofChem-istry.Thediscoveryanddevelopmentofpenicillin1928-1945.London:TheAlexanderFlemingLaboratory,1999.

2. AminovRI. Abrief historyof the antibioticera: lessonslearnedandchallengesforthefuture.FrontiersinMicro-biology,2010,vol1,doi:10.3389/fmicb.2010.00134.

3. DanielR.TheMetagenomicsofSoil.NatureReviewsMi-

crobiology,2005,3,470-478,doi:10.1038/nrmicro1160 4. RiesenfeldCS,GoodmanRM,HandelsmanJ.Uncultured

soilbacteriaarea reservoirofnewantibiotic resistancegenes.EnvironmentalMicrobiology2004;6(9):981–9.doi:10.1111/j.1462-2920.2004.00664.x

5. D’CostaVM,GriffithsE,WrightGD.Expandingthesoilan-tibioticresistome:exploringenvironmentaldiversity.Cur-rentOpinioninMicrobiology2007;10:481–9.

Special Article

Operational Actions of the Thailand

Antimicrobial Resistance (AMR)

Containment and Prevention Program in

Response to the World Health Organization

(WHO) Global Action Plan on AMR

Visanu Thamlikitkul*

Pinyo Rattanaumpawan*

Adhiratha Boonyasiri*

Rujipas Sirijatuphat*

Sasi Jaroenpoj†

Corresponding author: Visanu Thamlikitkul, [email protected]

453


*Department of Medicine and WHO Collaborating Centre for Antimicrobial Resistance Prevention and Containment, Faculty of Medi-cine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand†Department of Livestock Development, Ministry of Agriculture and Cooperatives, Bangkok, Thailand

Abstract The Thailand Antimicrobial Resistance (AMR) Containment and Prevention Program, utilizing a One Health approach, has been implementing the following 10 operational actions in accordance with the World Health Organization (WHO) global action plan on AMR since 2013. They are: 1) estimate the national AMR burden; 2) determine the AMR prevalence and AMR chain in Thailand; 3) develop a na-tional AMR containment and prevention governance structure; 4) develop laboratory and information technology systems for surveillance of AMR, antibiotic use and hospital-acquired infections; 5) regu-late the use and distribution of antibiotics in humans and food animals; 6) design AMR containment and prevention campaigns; 7) generate local evidence to promote responsible antibiotic use and infection prevention and control practices; 8) create the AMR campaign packages; 9) implement the AMR campaign packages in selected communities; and 10) conduct research and development of AMR surveillance, diagnostics, and therapy and prevention of AMR infections. The major outputs, outcomes and impacts of the Thailand AMR program are: the magnitude of the AMR burden in Thailand was established; AMR campaign packages for health professionals and laypeople were developed accord-ing to the established AMR chain and AMR prevalence in Thailand; and locally-generated evidence on the responsible use of antibiotics and infection prevention and control (IPC) is available. Imple-mentation of AMR campaign packages in 4 pilot communities revealed their effectiveness in terms of improved awareness and understanding of AMR, responsible use of antibiotics, and compliance with IPC practices. Many containment and prevention measures from the Thailand AMR program have been adopted as national policy and implemented nationally.

Keywords: Thailand AMR program, World Health Organization, WHO, Global Action Plan on AMR


454

Antimicrobial resistance (AMR) is a continu-ally evolving public health crisis around the

world, and it has become one of the biggest threats to global health, endangering other major priorities such as human development. It is pro-jected that there will be 10 million AMR-related deaths each year with a 3% annual reduction in world GDP by 2050 if effective AMR containment is not implemented globally.(1) The most recent

attempt of the World Health Organization (WHO) to combat AMR was the launch of a global action plan on AMR at the 68th World Health Assembly in 2015.(2) That plan is a tripartite collaborative effort among WHO, the World Organisation for Animal Health (OIE), and the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). All WHO Member States subsequently endorsed the global action plan on AMR, and they agreed to

บทคดยอ การดำาเนนงานชดโครงการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในประเทศไทยตามแผนปฏบตการการดอยาตานจลชพขององคการอนามยโลก

วษณ ธรรมลขตกล*, ภญโญ รตนาอมพวลย*, อธรฐ บญญาศร*, รจภาส สรจตภทร*, ศศ เจรญพจน†

*ภาควชาอายรศาสตรและศนยประสานงานการปองกนและควบคมการดอยาตานจลชพขององคการอนามยโลก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล †กรมปศสตว กระทรวงเกษตรและสหกรณ

ผรบผดชอบบทความ: วษณ ธรรมลขตกล

โครงการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในประเทศไทยไดดำาเนนการ 10 กจกรรม ในการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพตามแผนปฏบตการการดอยาตานจลชพขององคการอนามยโลก ไดแก 1) ประมาณการขนาดปญหาการดอยาตานจลชพในประเทศไทย 2) ระบวงจรการดอยาตานจลชพและพลวตของการเกดและการแพรกระจายของเชอดอยาตานจลชพในประเทศไทย รวมถงความชกของเชอทสำาคญ 3) พฒนาโครงสรางระดบชาตในการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพของประเทศไทย 4) พฒนาหองปฏบตการและระบบการเฝาระวงการดอยาตานจลชพ เฝาระวงการใชยาตานจลชพและเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล 5) ควบคมการกระจายยาตานจลชพในมนษยและสตวทมนษยเลยงไวใชเปนอาหาร 6) ออกแบบการรณรงคเพอปองกนและควบคมการดอยาตานจลชพ 7) สราง หลกฐานเชงประจกษเพอสนบสนนการสงเสรมการใชยาตานจลชพอยางรบผดชอบและการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในบรบทของประเทศไทย 8) พฒนาชดรณรงคตอตานการดอยาตานจลชพ 9) นำาชดรณรงคตอตานการดอยาตานจลชพไปใชควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในกลมเปาหมายนำารอง และ 10) วจยและพฒนาการเฝาระวงการดอยาตานจลชพ การวนจฉย การรกษา และการปองกนการตดเชอดอยาตานจลชพ โครงการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในประเทศไทยมผลงานทสำาคญ เชน ทราบขนาดของปญหาการดอยาตานจลชพในประเทศไทย มชดรณรงคตอตานการดอยาตานจลชพสำาหรบประชาชนและบคลากรสาธารณสขทพฒนาอยางสอดคลองกบความชกและวงจรการเกดการดอยาตานจลชพในประเทศไทยและไดหลกฐานของการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบและการควบคมปองกนการตดเชอ การนำาชดรณรงคตอตานการดอยาตานจลชพไปใชในกลมเปาหมายนำารองพบวามประสทธผลในการเพมความตระหนกและความเขาใจเกยวกบการดอยาตานจลชพ เกดการใชยาตานจลชพอยางรบผดชอบมากขน และเกดการปฏบตตามแนวทางการควบคมและปองกนการตดเชอมากขน ผลงานของโครงการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในประเทศไทยถกนำาไปใชขบเคลอนแผนปฏบตการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพระดบชาตแลว

คำาสำาคญ: ชดโครงการควบคมและปองกนการดอยาตานจลชพในประเทศไทย, แผนปฏบตการดานการดอยาตานจลชพขององคการอนามยโลก, องคการอนามยโลก

Journal of Health Systems Research Vol. 11 No. 4 October-December 2017

455

develop their own national AMR action plans, in accordance with the global action plan, in May 2017. The political declaration of the high-level meeting of the United Nations General Assembly on AMR was issued on 21 September 2016, where-in 193 Member States committed to developing their national action plans on AMR in line with the global action plan, and they agreed to mobilize adequate resources to implement those national plans. As at June 2017, 128 Member States, in-cluding Thailand, have completed, or are com-pleting their national action plans on AMR. In addition to the WHO global action plan on AMR, the OIE strategy on AMR and the Prudent Use of Antimicrobials,(3) as well as the FAO Action Plan on AMR 2016–2020, were launched by OIE and FAO,(4) respectively. The Thailand Antimicrobial Resistance Con-tainment and Prevention Program, or the Thailand AMR Program, was founded by individuals with academic and social credentials and with a history of leadership in AMR at the Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, in 2011. The program’s vision is to contain and prevent the emergence and spread of important antimicrobi-al-resistant bacterial infections in Thailand as a ‘One Health’ approach by performing studies to understand the key drivers of AMR, developing effective AMR prevention and containment measures in the local context, and implementing those measures among the relevant stakeholders and pilot communities. The stepwise develop-ment of the program began in 2013 with three phases as part of a One Health approach which

covered all key drivers and stakeholders related to AMR. Phase I of the program (2013–2016) fo-cused on humans, whereas phases II (2016–2018) and III (2017–2019) are focused on animals and plants, and the environment, respectively. Since 2013, the Thailand AMR Program has been sup-ported by the Thai Health Promotion Foundation; Health Systems Research Institute (Thailand); Faculty of Medicine, Siriraj Hospital; Government Pharmaceutical Organization (Thailand); Agricul-tural Research Development Agency (Thailand); International Development Research Center (Can-ada); National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID); National Institutes of Health (NIH), USA; WHO; and the private sector. Since its estab-lishment, the Thailand AMR Program has been implementing, or has executed, the following 10 operational actions: 1) estimate the national AMR burden; 2) determine the AMR prevalence and AMR chain in Thailand; 3) develop a national AMR containment and prevention governance struc-ture; 4) develop laboratory and information tech-nology systems for surveillance of AMR, antibiot-ic use and hospital-acquired infections; 5) regulate the use and distribution of antibiotics in humans and food animals; 6) design AMR containment and prevention campaigns; 7) generate local evidence to promote responsible antibiotic use and infec-tion prevention and control practices; 8) create the AMR campaign packages; 9) implement the AMR campaign packages in selected communities; and 10) conduct research and development of AMR surveillance, diagnostics, and therapy and prevention of AMR infections. Some of the pro-


456

cesses, outputs, outcomes and impacts of the Thailand AMR Program have been published elsewhere.(5,6)

This article describes some of the key oper-ational actions of the Thailand AMR Program that have been conducted or implemented in re-sponse to the global agenda on AMR, especially the global action plan on AMR launched by WHO in 2015, which has 5 strategic objectives: 1) im-prove awareness and understanding of AMR through effective communication, education and training; 2) strengthen the knowledge and evi-dence base through surveillance and research; 3) reduce the incidence of infections through effec-tive sanitation, hygiene and infection prevention measures; 4) optimize the use of antimicrobial medicines in human and animal health; 5) devel-op an economic case for sustainable investment that considers the needs of all countries, and increases the investments in new medicines, di-agnostic tools, vaccines and other interventions. The key operational actions of the Thailand

AMR Program that have been conducted or im-plemented in response to the global agenda on AMR, and the rationales for those actions, are presented below. 1. The global action plan on AMR proposed that an analysis of the health and economic bur-den of AMR on low- and middle-income countries is one of the challenges that needs to be estab-lished. The Thailand AMR Program estimated the AMR burden in Thailand and found that there were 87,000 new AMR infections, an additional 3 million days of hospital stay, and 38,000 deaths of pa-tients with AMR infections per year.(7) The annual cost of AMR infections in Thailand was estimated at US$200 million for the cost of antibiotics for the therapy of AMR infections, and US$13,000 million, or 0.6% of GDP, for the total economic loss.(7) The aforementioned AMR burden on Thai-land does not include community-acquired AMR infections. A comparison of the health and eco-nomic burden due to AMR in the European Union

Figure 1. Comparison of health and economic burden due to AMR on the EU, Thailand and the USA


457

(EU), Thailand and the United States of America (USA) is at Figure 1. Although the number and proportion of deaths due to AMR infections in Thailand is higher than in the EU and USA, the economic loss is lower. The Thailand AMR program has been com-municating with the stakeholders responsible for developing the 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD-11) to strengthen the coding system for AMR in ICD-11. This will allow the AMR burden to be estimated by col-lecting and analyzing information on AMR infec-tions of patients receiving healthcare services from hospitals by using the ICD-11 codes. 2. The global action plan on AMR empha-sized the concept of ‘whole-of-society engage-ment’, including a ‘One Health’ approach, be-cause AMR affects everybody, regardless of where they live, or their health, economic circumstanc-es, lifestyle or behavior. AMR also affects sectors beyond human health, such as animal health, agriculture, food security and economic develop-ment. The scope of the Thailand AMR program in-cludes basic and clinical medicine, veterinary science, agriculture, the environment, and the social science and economics disciplines. The spectrum of the program ranges from the molec-ular aspects of AMR to the containment and prevention of AMR in the community. The oper-ational actions of the program were developed and implemented according to the One Health concept. The national AMR containment and prevention governance included all stakeholders

related to, or potential drivers of, an emergence of AMR, and they were the target groups for im-plementing AMR containment and prevention measures.(6) The generic governance of national AMR containment and prevention as a national alliance for developing and implementing the national action plan on AMR were proposed by the Thailand AMR program to the WHO Regional Director for South-East Asia, in accordance with an agreement to perform work between the WHO South-East Asia Regional Office and the leader of the Thailand AMR program in 2015. The proposed national alliance for developing and implementing the national action plan on AMR was composed of a) a national multi-sectoral steering committee to combat AMR; b) subcommittees on the surveil-lance of AMR, the surveillance of antibiotic con-sumption and use, the promotion of responsible antibiotic use, infection prevention and control, and the research and development of AMR; and c) technical working groups under each subcom-mittee, as needed. The compositions, qualifica-tions, and appointment procedures of the multi-sectoral steering committee, each subcom-mittee and the technical working groups were also described. Moreover, the interactions among the multi-sectoral steering committee, subcommittees and technical working groups under each subcom-mittee, and the national focal point-of-contact, were also proposed. 3. Strategic objective 1 of the global action plan on AMR is concerned with a) making AMR a core component of professional education, train-ing, certification, and continuing education and


458

development, and b) improving awareness and understanding of AMR, and promoting behavioral change through effective communication, educa-tion and training that target the different audienc-es in human health, animal health, agricultural practice, consumers and laypeople. The Thailand AMR program reviewed the contents of the educational curricula and training courses in general education (both elementary and secondary levels), Medicine, Dentistry, Veter-inary Science, Nursing Education, and Pharmaceu-tical Sciences regarding antibiotics, antibiotic use and AMR. Analyses of health professional certifi-cations based on the knowledge and awareness of antibiotic use and AMR were also performed. We found that the contents of the educational curricula and training courses, and of the health professional certifications related to antibiotics, antibiotic use and AMR of the aforementioned disciplines, were insufficient and needed strength-ening to raise awareness and understanding of antibiotics, antibiotic use and AMR.(6) The results of the curricula and health professional certifica-tion analyses, as well as specific suggestions to promote better understanding and awareness of antibiotics, antibiotic use and AMR, were submit-ted to the Ministry of Education and relevant health professional institutes, councils and author-ities for their consideration. The Thailand AMR program conducted a survey among 2,700 first-year university students in Thailand and found that most lacked awareness and knowledge of the responsible use of antibi-otics.(8) Another survey among 20,000 laypeople

in 4 pilot communities of the program in 2 prov-inces revealed that most lacked awareness and knowledge of the good practices for the respon-sible use of antibiotics and AMR prevention and containment. A further survey of antibiotics sold by 215 grocery stores and retail shops located in the pilot communities of the program was done by local people, who were instructed to either purchase specified antibiotics or present to such stores and shops with symptoms of common ailments (namely, sore throat, backache, common cold, acute diarrhea, inflamed uterus, and dysuria).(9) Up to 75% of the grocery stores and retail shops in the pilot communities sold antibiotics to those local people. However, in almost all cases, antibiotics were inappropriately given. The Thailand AMR program also conducted a survey among health professionals at healthcare facilities in the pilot communities. We observed that there were many gaps that needed to be closed in the awareness, knowledge, and behavior needed for the responsible use of antibiotics and AMR prevention and containment.(6)

The Thailand AMR program developed AMR campaign packages for laypeople and health professionals, based on the information derived from several surveys, global evidence, and evi-dence in the local context generated by the program. The key messages of the campaigns were stop producing AMR through the more responsible use of antibiotics, stop transmitting and acquiring AMR through good sanitation and hygiene, and comply with infection prevention and control practices (see Figure 2). Each AMR campaign pack-


459

age contained manuals, handbooks, tools (forms, devices and instruments), media (brochures, post-ers, videos, social media, and a hotline telephone service) and activities (education, training, social marketing, and social mobilization). All media in the AMR campaign packages developed by the Thailand AMR program are available via http://www.hsri.or.th/amr. 4. Strategic objective 2 of the global action plan on AMR is concerned with a) strengthening the AMR surveillance system; b) having information on the incidence, prevalence, and range across pathogens and the geographical patterns related to AMR; c) understanding how resistance develops and spreads, including how resistance circulates within and between humans and animals, and through food, water and the environment; d) developing the ability to rapidly characterizing newly emerged resistance in microorganisms; e) understanding social science and behavior and other research needed to support the achieve-ment of other relevant objectives, including stud-

ies to support effective antimicrobial stewardship programs in human and animal health, and in agriculture; f) conducting research on the treat-ment and prevention measures for common bacterial infections in the local context, and translating relevant effective interventions to contain and prevent AMR; and g) developing models to assess the cost of AMR and the costs and benefits of this action plan. The Thailand AMR program conducted a systematic review of 110 original study reports related to the electronic surveillance of infectious diseases, with an emphasis on AMR in resource-lim-ited health-care settings.(10) It revealed that most surveillance systems were developed and imple-mented in high-income countries; less than a quarter of the studies were conducted in low- or middle-income countries. Such observations high-light a lack of resources in areas where an effec-tive, rapid surveillance system is most needed. Information technologies can be used to facilitate the process of obtaining laboratory, clinical, and

Figure 2. Core AMR campaign of Thailand Antimicrobial Resistance Containment and Prevention Program


460

pharmacological data for the surveillance of in-fectious diseases, including AMR infections. These novel systems require greater resources; however, using electronic surveillance systems could result in shorter time to detect targeted infectious dis-eases and improved data collection. The avail-ability of information technology for the electron-ic surveillance of infectious diseases, including AMR infections, will facilitate the prevention and containment of emerging infectious diseases. The Thailand AMR program has been imple-menting the Global Antimicrobial Resistance Sur-veillance System (GLASS), according to the man-ual for early implementation of GLASS in human infections recommended by WHO in 2015.(11) GLASS is a case finding strategy that evaluates priority specimens routinely sent to laboratories for clinical purposes. The benefit of GLASS is that clinical data is combined with microbiological data, and deduplication of the microbiological results is performed to eliminate duplicate copies of repeating data. Another potential benefit is that supplementary clinical information (e.g., morbid-ity, mortality, and cost), intervention outcomes, and potential drivers of AMR can be collected upon availability of resources. GLASS facilitates the monitoring of AMR trends, and the develop-ment of antibiotic guidelines for specific types of infection based on GLASS data should be more beneficial than if based on data from laborato-ry-based AMR surveillance. The stepwise imple-mentation of GLASS began at Siriraj Hospital, a 2,300-bed, tertiary care university hospital in Bangkok, in June 2016. Surveillance of blood cul-

ture specimens was implemented first, followed by feces, sputum, and urine specimens. GLASS was implemented by having infection control nurses and physicians at hospital wards use a locally developed web application program (app) installed on their smart phones to transfer blood culture specimen data and enter the clinical data of patients with a positive culture. The results of the AMR surveillance of blood culture specimens using the GLASS methodology at Siriraj Hospital are available.(12) It is clear that the blood culture results from the microbiology laboratory com-bined with the patient clinical data obtained by GLASS had more clinical benefits and were more helpful in the development of local antibiotic treatment guidelines for patients suspected of having bacteremia than the conventional, labora-tory-based, AMR surveillance system. However, GLASS consumed more time and resources than the conventional laboratory-based AMR surveil-lance system. The Thailand AMR program analyzed the trends in the emergence of AMR bacteria causing common or serious infections in Thais over the past 15 years, and it proposed the following bac-teria as having been AMR threats to humans in Thailand since 2014. The AMR bacteria posing an urgent threat in Thailand included extended spec-trum β-lactamase (ESBL) producing Gram-negative bacteria, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, and carbapenem-resistant Enterobac-teriaceae. The AMR bacteria presenting a serious threat included drug-resistant Neisseria gonorrhoe-


461

ae, drug-resistant Salmonella & Shigella & Cam-pylobacter spp., methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus (MRSA), drug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant Enterococci (VRE), and colistin-resistant Gram-negative bacte-ria. In February 2017, the WHO announced a pri-ority list of 12 AMR bacteria posing the greatest threat to human health. They were classified into 3 categories: Category 1 (AMR bacteria with critical priority), comprising carbapenem-resistant A. bau-mannii, carbapenem-resistant P. aeruginosa, ES-BL-producing Enterobacteriaceae, and carbapen-em-resistant Enterobacteriaceae; Category 2 (AMR bacteria with high priority), made up of vancomy-cin-resistant Enterococcus faecium, methicillin-re-sistant and vancomycin-intermediate S. aureus, clarithromycin-resistant Helicobacter pylori, fluo-roquinolone-resistant Campylobacter spp., fluo-roquinolone-resistant Salmonellae, and cephalo-sporin- and fluoroquinolone-resistant N. gonorrhoeae; and Category 3 (AMR bacteria with medium priority), consisting of penicillin-non-sus-ceptible S. pneumoniae, ampicillin-resistant Hae-mophilus influenzae, and fluoroquinolone-resistant Shigella spp.(13) All AMR bacteria presenting an urgent threat to humans in Thailand belong to Category 1 (AMR bacteria with critical priority) in the WHO priority list of AMR bacteria. The Thailand AMR program also proposed that the bacteria to be targeted for monitoring in food animals to track the emergence of AMR should include fluoroquinolone- and extend-ed-spectrum cephalosporin-resistant Salmonella spp., and ESBL-producing E. coli. The optional list

of bacteria in food animals that could be moni-tored for the emergence of AMR includes fluoro-quinolone- and macrolide-resistant Campylo-bacter spp., fluoroquinolone-, tetracycline- and extended-spectrum cephalosporin-resistant Vibrio spp., and vancomycin-resistant Enterococcus spp. The Thailand AMR program developed a manual for the detection and identification of common or important bacteria in humans, and for the antibiotic susceptibility testing of the iso-lated pathogenic bacteria. The program also strengthened the capacity of personnel in micro-biology laboratories in healthcare centers in the program’s pilot communities to perform appro-priate microbiological tests of clinical specimens collected from patients. The Thailand AMR program coordinated with the Department of Livestock Development, Min-istry of Agriculture and Cooperatives, to perform active surveillance of AMR bacteria in food animals from farm to market. In addition, the program established AMR chains both in the community and in hospitals, as depicted at Figures 3 and 4, by reviewing infor-mation in literature and conducting additional studies on integrated surveillance of AMR in hu-mans, animals, foods and the environment.(6,9,14) Therefore, information on how AMR in Thailand develops and spreads, including how resistance circulates within and between humans and ani-mals and through food, water, and the environ-ment, were made available. Expanded studies on AMR bacteria contamination and antibiotic resi-dues in the food chain and the environment are


462

Figure 4. AMR chain in hospitals in Thailand

Figure 3. AMR chain in the community in Thailand


463

being conducted. The Thailand AMR program also joined the global sewage project to study the AMR genes of bacteria in sewage samples collected from many countries around the World. As well, the program joined the Tricycle project initiated by the WHO in 2017 to study the presence of ESBL-producing E. coli in humans, the food chain and the environment. The established AMR chains in the community and in hospitals, and the prev-alence of AMR bacteria representing urgent and serious threats to Thais, were used to design the core AMR campaign to stop producing AMR through the responsible use of antibiotics, to stop transmitting and acquiring AMR through good sanitation and hygiene, and to comply with infec-tion prevention and control practices, as men-tioned earlier. Moreover, the Thailand AMR program has been studying the mechanisms of resistance among bacteria collected from healthy people, patients, food animals, food, companion animals, and the environment over the last 4 years. The program has been collaborating with Toho Uni-versity in Japan, NIH in the USA, Pathosystems Resource Integration Center (PATRIC) in the USA, and the private sector to determine the genomics of AMR bacteria in order to understand the resis-tance mechanisms. The Thailand AMR program has been studying rapid tests for the detection of emerging AMR bacteria, including carbapenem- and colistin-re-sistant Gram negative bacteria. The program has been collaborating with the private sector to develop a simple, innovative device to detect

AMR bacteria within several hours. In addition, the program has been generating local evidence to assist with the promotion of the responsible use of antibiotics; with effective inter-ventions to contain and prevent healthcare-asso-ciated infections; with the diagnosis, treatment and prevention of common or important infec-tions, including AMR bacterial infections; and with the review of effective interventions to contain AMR in the local context.(9,15-59) This evidence was used to develop and implement the AMR cam-paign packages described earlier. Finally, the program performed a cost-effec-tiveness analysis of the infection prevention and control (IPC) program in a hospital, finding that the IPC program was cost-effective.(60) This evi-dence should convince the relevant policy makers to promote the IPC program and to allocate suf-ficient resources to IPC programs in individual hospitals. 5. Strategic objective 3 of the global action plan on AMR is concerned with the reduction in the incidence of infections through effective sanitation, hygiene, and infection prevention measures. The Thailand AMR program implemented an AMR campaign package for the health personnel of the public hospitals in the pilot communities of the program. The package comprised a hand-book for infection prevention and control in a hospital setting; tools for the surveillance of hos-pital-acquired infections; devices for isolation precautions; the installation of alcohol hand-rubs at each patient’s bed, common areas in patients’


464

wards, and emergency rooms; the use of more efficient antiseptics (namely, 2% chlorhexidine in 70% alcohol for use for skin antisepsis before performing invasive procedures, and 2% chlorhex-idine in water as a mouth-care solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia); and training courses for relevant heath personnel to increase compliance with the infection preven-tion and control measures. Implementation of this campaign package in the pilot communities of the program led to an improvement in many indicators of infection prevention and control, such as a higher hand-hygiene compliance and a decline in some hospital-acquired infection rates.(6)

Moreover, the program has been coordinating with the Department of Livestock Development, Ministry of Agriculture and Cooperatives, to facilitate the use by key stakeholders of biosecurity practices for food animals, to encourage the de-velopment of autogenous vaccines for the pre-vention of infections in food animals, and to conduct studies on the use of alternatives to antibiotics in food animal production.(61) These measures should result in a reduction in antibiotic use in the near future, and they may delay the emergence of AMR bacteria in food animals. 6. Strategic objective 4 of the global action plan on AMR is concerned with optimizing the use of antimicrobial medicines in humans and animals. The Thailand AMR program has been coordi-nating with the Food and Drug Administration (FDA), Department of Livestock Development and other relevant stakeholders in Thailand to regulate antibiotic distribution and use in food animals and

humans since 2015. As for antibiotic distribution and use in food animals, the following actions have been em-ployed: a) existing registered antibiotics have not been allowed to be used as a growth promoter in food animals, in accordance with a regulation of the Ministry of Agriculture and Cooperatives, since August 2015; b) the registration of antibiotic to be used as a growth promoter in food animals is no longer permitted by the FDA; c) the FDA deleted all indications of growth promotion prop-erties from the labels of existing antibiotics regis-tered for use in food animals; e) the importation, production or sale of certain pharmaceutical chemicals (e.g., fluoroquinolones, cephalosporins, and polymyxins) for use in food animals has to be reported to the FDA more often, and they will be closely monitored; f) certain classes of antibi-otics are no longer permitted for use in the pre-vention and control of infections in food animals; g) all finished products belonging to selected antibiotic classes (e.g., fluoroquinolones, cepha-losporins, polymyxins) to be used in food animals have been reclassified as restricted drugs and must be prescribed by veterinarians; h) a medicated premix with an inclusion rate of <2 kg/ton can only be sold to animal feed factories that have received Good Manufacturing Practice (GMP) cer-tification; i) medicated feeds will be exempted from being classified as drugs, and they will be controlled under the Animal Feed Quality Control Act of the Ministry of Agriculture and Cooperatives; j) the FDA will reject applications for the use in food animals of any new antibiotics that have


465

been designed for human care (e.g., carbapenems); k) colistin is not permitted to be used for the prevention of infections in food animals, and it can only be used for the treatment of food animal infections on a short-term basis under the super-vision of a veterinarian. The aforementioned ac-tions are in accordance with WHO Guidelines on Use of Medically Important Antimicrobials in Food-Producing Animals.(62)

As for the reclassification of antibiotic distri-bution and use in humans, an appropriate balance between ‘access to antibiotics’ and ‘excessive use of antibiotics’ as well as the list of critically-im-portant antibiotics have been taken into account. Several antibiotics (such as the oral formulation of colistin sulphate) have been deregistered by the FDA. Many antibiotics have been reclassified from ‘dangerous drugs’ to ‘restricted drugs’ that require prescriptions from physician. The restrict-ed antibiotics can be distributed via quality phar-macies, medical clinics, general hospitals, special hospitals, and central distributors. Reclassification of the antibiotics for human use is now finalized by a subcommittee and is subject to a public hearing. The Thailand AMR program implemented the AMR campaign package for laypeople to 6,000 village health volunteers and 300,000 people in the pilot communities of the program. Evaluation of the campaign’s implementation by the 6,000 village health volunteers and 20,000 people re-vealed that the awareness, knowledge and be-havior needed for the responsible use of antibi-otics and AMR prevention and containment among

these individuals were much improved.(6) Assess-ment for behavioral change on responsible use of antibiotics and AMR prevention and contain-ment of the people after implementing AMR campaign package using a proxy composite indi-cator is being conducted in the pilot communities. Moreover, the Thailand AMR program imple-mented an AMR campaign package promoting the responsible use of antibiotics by healthcare per-sonnel in 65 public health facilities in the pilot communities. An improvement in many indicators of the responsible use of antibiotics was subse-quently observed.(6)

Since 2015, the Thailand AMR program has also been collaborating with the Rational Drug Use Hospital (RDU Hospital) project to promote the responsible use of antibiotics for 4 targeted conditions, namely, acute respiratory infections, acute diarrhea, fresh traumatic wounds in ambu-latory patients, and the vaginal delivery of a nor-mal term labor. The targeted percentages of an-tibiotic use for these conditions were derived from the local evidence generated by the program, and they are <20% for acute respiratory infections and acute diarrhea, <40% for fresh traumatic wounds, and <10% for the vaginal delivery of a normal term labor. Decreasing trends for the use of anti-biotics for these 4 conditions have been observed at many healthcare facilities nationwide.(6) In ad-dition, the Thailand AMR program has been col-laborating with the Ministry of Public Health in the implementation of the 15th service plan to pro-mote the responsible use of antibiotics for the aforementioned 4 conditions, as well as to en-


466

courage the adoption of infection prevention and control measures to contain AMR at all levels of public healthcare facility since 2016. A steady decline in the rates of antibiotic use for the 4 conditions has been observed. Furthermore, the Thailand AMR program is implementing an antimicrobial stewardship pro-gram for hospitalized patients on a pilot scale to determine the feasibility, utility and effectiveness of the stewardship program before disseminating it to other healthcare facilities nationally. Similar-ly, the Thailand AMR program is collaborating with the Center for Disease Dynamics, Economics and Policy (CDDEP) on conducting Hospital Antibiotic Stewardship Programs. The Thailand AMR program is working jointly with the WHO and its international network on conducting a national point prevalence survey on antibiotic use, antibiotic consumption, and AMR at hospitals. The data obtained at the national level will be invaluable in estimating the magni-tude of antibiotic consumption, inappropriate antibiotic use, the AMR burden and the areas needing to be improved. Moreover, such data can be used as a baseline to monitor and evaluate the effectiveness of the implementation of the national action plan for AMR. 7. Strategic objective 5 of the global action plan on AMR is concerned with developing an economic case for sustainable investment that takes cognizance of the needs of all countries, and increases the investments in new medicines, diagnostic tools, vaccines, and other interventions. The Thailand AMR program has been collect-

ing AMR bacteria isolated from healthy people, patients (colonization and infection), food animals, foods, companion animals, and the environment. Our repository of bacteria contains more than 5,000 isolates of ESBL-producing Gram-negative bacteria, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant Enterobacteri-aceae, drug-resistant Neisseria gonorrhoeae, drug-resistant Salmonella spp., MRSA, drug-resis-tant Streptococcus pneumoniae, VRE, and colis-tin-resistant Gram-negative bacteria. This reposi-tory of bacteria from known sources of collection is invaluable for the in vitro testing of the com-pounds that are candidates for becoming antibac-terial agents. The Thailand AMR program tested some old antibiotics, novel chemical compounds, and the compounds extracted from herbs and seaweeds for antibacterial activities using the bacteria in the repository. The program has also provided some isolates of AMR bacteria from its repository to academic institutes and the private sector to study the mechanisms of AMR in order to develop new agents. The Thailand AMR program has been coop-erating with academic institutes and the private sector on multicenter and multinational studies on the efficacy and safety of new antibacterial agents (e.g., cefiderocol) and combinations of antibiotics (e.g., colistin plus carbapenems) for the therapy of extremely-drug resistant Gram-negative bacterial infections. As well, the program has been collaborating with the Drugs for Neglected Diseases initiative


467

References

1. O’Neill J. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. Rev Antimicrob Re-sist. 2014:1–16. https://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf

2. World Health Organization. Global Action Plan on Antimi-crobial Resistance, 2015. http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf

3. World Organisation for Animal Health. The OIE Strate-gy on Antimicrobial Resistance and the Prudent Use of Antimicrobials, November 2016. http://www.oie.int/file-admin/Home/eng/Media_Center/docs/pdf/PortailAMR/EN_OIE-AMRstrategy.pdf

4. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). The FAO Action Plan on AMR 2016-2020, 2016. http://www.fao.org/3/a-i5996e.pdf

5. Thamlikitkul V, Rattanaumpawan P, Boonyasiri A, Pumsu-wan V, Judaeng T, Tiengrim S, et al. Thailand Antimicrobial Resistance Containment and Prevention Program. J Glob Antimicrob Resist 2015;3:290-4.

6. Thamlikitkul V. Final Report on Phase I Thailand Antimi-crobial Resistance Containment and Prevention Program. Thai Health Promotion Foundation and Health Systems Research Institute (Thailand), 2017.

7. Pumart P, Phodha T, Thamlikitkul V, Riewpaiboon A, Pra-kongsai P. Limwattananon S. Health and economic im-pacts of antimicrobial resistance in Thailand. J Health Syst Res 2012;9:352-60.

8. Angkanavisan K, Peungkiatpairote P, Pangdee N, Thong-kumkoon S, et al. Knowledge and awareness on rational use of antibiotics among first year students of Mahidol University in the academic year 2011. J Health Syst Res 2012;6:374-81.

9. Khamsarn S, Nampoonsak Y, Busamaro S, Tangkoskul T, Seenama C, Rattanaumpawan P, et al. Epidemiology of antibiotic use and antimicrobial resistance in selected communities in Thailand. J Med Assoc Thai 2016;99:270-5.

10. Rattanaumpawan P, Boonyasiri A, Vong S, Thamlikitkul V. Systematic review of electronic surveillance of infectious diseases with emphasis on antimicrobial resistance sur-veillance in resource-limited settings. Am J Infect Control 2017 Oct 10. pii: S0196-6553(17)30953-7.

11. World Health Organization. The Global Antimicrobial Re-sistance Surveillance System (GLASS), 2015.

12. Sirijatuphat R, Sripanidkulchai K, Boonyasiri A, Rattanaump-awan P, Supapueng O, Kachintorn K, et al. Implementa-tion of Global Antimicrobial Resistance Surveillance Sys-tem (GLASS) for Surveillance of Antimicrobial Resistance in Patients with Bacteremia. PLoS One (in press)

13. World Health Organization. List of bacteria for which new antibiotics are urgently needed. February 2017. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacte-ria-antibiotics-needed/en/

14. Boonyasiri A, Tangkoskul T, Seenama C, Saiyarin J, Tien-grim S, Thamlikitkul V. Prevalence of antibiotic resistant bacteria in healthy adults, foods, food animals, and the environment in selected areas in Thailand. Pathog Glob Health. 2014;108:235-45.

15. Boonyasiri A, Thamlikitkul V. Effectiveness of multifaceted interventions on rational use of antibiotics for patients with upper respiratory tract infections and acute diarrhea. J Med Assoc Thai 2014;97 Suppl 3:S13-9.

(DNDi) in facilitating the research and development of the unmet-need antibiotics for the therapy of antibiotic-resistant infections. In summary, many of the key actions for Member States recommended in the WHO global action plan on AMR have been performed, are being conducted, or will be completed in the near future by the Thailand AMR program. The impli-cations of the actions that have been done by the program including some processes and outputs of the program have been adopted as national policy on the responsible use of antibiotics and infection prevention and control to contain AMR in healthcare settings since October 2016. The lessons and experiences learned from the Thai-land AMR program should be able to be used in the implementation of the action plan on AMR as a One Health approach at the national level of Thailand and other Member States.


468

16. Vandepitte WP, Ponthong R, Srisarang S. Treatment out-comes of the uncomplicated upper respiratory tract infec-tion and acute diarrhea in preschool children comparing those with and without antibiotic prescription. J Med As-soc Thai 2015;98:974-84.

17. Sirijatuphat R, Siritongtaworn P, Sripojtham V, Boonyasiri A, Thamlikitkul V. Bacterial contamination of fresh trau-matic wounds at Trauma Center, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. J Med Assoc Thai 2014;97 Suppl 3:S20-5.

18. Sirijatuphat R, Choochan T, Siritongtaworn P, Sripojtham V, Thamlikitkul V. Implementation of antibiotic use guide-lines for fresh traumatic wound at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2015;98:245-52.

19. Thamlikitkul V, Danchaivijitr S, Kongpattanakul S, Ckokloi-kaew S. Impact of an educational program on antibiotic use in a tertiary care hospital in a developing country. J Clin Epidemiol 1998;51(9):773-8.

20. Rattanaumpawan P, Sutha P, Thamlikitkul V. Effectiveness of drug use evaluation and antibiotic authorization on pa-tients’ clinical outcomes, antibiotic consumption, and an-tibiotic expenditures. Am J Infect Control 2010;38:38-43.

22. Korbkitjaroen M, Vaithayapichet S, Kachintorn K, Jintan-othaitavorn D, Wiruchkul N, Thamlikitkul V. Effectiveness of comprehensive implementation of individualized bun-dling infection control measures for prevention of health care-associated infections in general medical wards. Am J Infect Control 2011;39:471-6.

23. Thamlikitkul V, Chokloikaew S, Tangtrakul T, et al. Blood culture: Comparison of outcomes between switch-needle and no-switch techniques. Am J Infec Control 1992;20:122-5.

24. Keerasuntonpong A, Thearawiboon W, Panthawanan A, Judaeng T, Kachintorn K, Jintanotaitavorn D, et al. Inci-dence of urinary tract infection in short term indwelling urethral catheter in hospitalized patients: A comparison between a 3-day urinary drainage bag change and no change regimen. Am J Infect Control 2003;31:9-12.

25. Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N, Thammalikitkul V. Cost-effectiveness analysis of chlorhexidine gluconate compared with povidone-iodine solution for catheter-site care in Siriraj Hospital, Thailand. J Med Assoc Thai 2006;89 suppl11:S94-101.

26. Balamongkhon B, Thamlikitkul V. Implementation of ch-lorhexidine gluconate for central venous catheter site care at Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. Am J Infect Control 2007;35:585-8.

27. Sridermma S, Limtangturakool S, Wongsurakiat P, Tham-likitkul V. Development of appropriate procedures for in-flation of endotracheal tube cuff in intubated patients. J Med Assoc Thai 2007;90 Suppl 2:74-8.

28. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikit-kul V. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:131-6.

29. Boonyasiri A, Thaisiam P, Permpikul C, Judaeng T, Sui-wongsa B, Apiradeewajeset N, et al. Effectiveness of chlor-hexidine wipes for the prevention of multidrug-resistant bacterial colonization and hospital-acquired infections in intensive care unit patients: A randomized trial in Thai-land. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37:245-53.

30. Apisarnthanarak A, Thongphubeth K, Sirinvaravong S, Kit-kangvan D, Yuekyen C, Warachan B, et al. Effectiveness of multifaceted hospitalwide quality improvement programs featuring an intervention to remove unnecessary urinary catheters at a tertiary care center in Thailand. Infect Con-trol Hosp Epidemiol 2007;28:791-8.

31. Rattanaumpawan P, Teeratorn N, Thamlikitkul V. A clus-ter-randomized controlled trial of the catheter reminder and evaluation program. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37:231-3.

32. Lapphra K, Sangcharaswichai A, Chokephaibulkit K, Tien-grim S, Piriyakarnsakul W, Chakorn T, et al. Evaluation of an NS1 antigen detection for diagnosis of acute dengue infection in patients with acute febrile illness. Diagn Mi-crobiol Infect Dis 2008;60:387-91.

33. Thamlikitkul V, Rachata T, Popum S, Chinswangwatanakul P, Srisomnuek A, Seenama C, et al. Accuracy and utili-ty of rapid antigen detection tests for group A beta-he-molytic streptococcus in ambulatory adult patients with sore throat associated with acute respiratory infections at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai. (in press)

34. Tribuddharat C, Tiensasitorn C, Techachaiwiwat W, Rug-deekha S, Dhiraputra C, Thamlikitkul V. In vitro activity of polymyxin B and polymyxin E against multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. J Infect Antimicrob Agents 2003;20:135-7.

35. Koomanachai P, Tiengrim S, Kiratisin P, Thamlikitkul V. Efficacy and safety of colistin (colistimethate sodium) for therapy of infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter bauman-nii in Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. Int J Infect Dis


469

2007;11:402-6. 36. Garonzik SM, Li J, Thamlikitkul V, Paterson DL, Shoham

S, Jacob J, et al. Population pharmacokinetics of colis-tin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing sugges-tions for various categories of patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:3284-94.

37. Koomanachai P, Landersdorfer CB, Chen G, Lee HJ, Jit-muang A, Wasuwattakul S, et al. Pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in end-stage renal disease patients receiving continuous ambu-latory peritoneal dialysis. Antimicrob Agents Chemother 2014;58:440-6.

38. Jitmuang A, Nation RL, Koomanachai P, Chen G, Lee HJ, Wasuwattakul S, et al. Extracorporeal clearance of colis-tin methanesulphonate and formed colistin in end-stage renal disease patients receiving intermittent haemodi-alysis: implications for dosing. J Antimicrob Chemother 2015;70:1804-11.

39. Nation R, Garonzik SM, Thamlikitkul V, Giamarellos-Bour-boulis EJ, Forrest A, Paterson DL, et al. Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill patients. Clin Infect Dis 2017;64:565-71.

40. Rattanaumpawan P, Lorsutthitham J, Ungprasert P, Ang-kasekwinai N, Thamlikitkul V. Randomized controlled trial of nebulized colistimethate sodium as adjunctive therapy of ventilator-associated pneumonia caused by Gram-neg-ative bacteria. J Antimicrob Chemother 2010;65:2645-9.

41. Sirijatuphat R, Thamlikitkul V. Preliminary study of colistin versus colistin plus fosfomycin for treatment of carbapen-em-resistant Acinetobacter baumannii Infections. Antimi-crob Agents Chemother 2014;58:5598-601.

42. Sirijatuphat R, Limmahakhun S, Sirivatanauksorn V, Nation RL, Li J, Thamlikitkul V. Preliminary clinical study of the ef-fect of ascorbic acid on colistin-associated nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother 2015;59:3224-32.

43. Thamlikitkul V, Tiengrim S, Seenama C. In vitro activity of polymyxin B against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. J Med Assoc Thai 2014;97:1254-8.

44. Ngamprasertchai T, Boonyasiri A, Charoenpong L, Nimit-vilai S, Lorchirachoonkul N, Wattanamongkonsil L, et al. Effectiveness and safety of polymyxin B for the treatment of infections caused by extensively drug resistant gram negative bacteria in Thailand. (in press)

45. Thamlikitkul V, Dubrovskaya Y, Manchandani P, Ngam-prasertchai T, Boonyasiri A, Babic JT, et al. Dosing and

pharmacokinetics of polymyxin B in renal insufficiency. Antimicrob Agents Chemother 2017;61:e01337-16.

46. Thamlikitkul V, Popum S. Monitoring of effectiveness and safety of colistin for therapy in resistant gram-negative bacterial infections in hospitalized patients at Siriraj Hos-pital J Med Assoc Thai 2016;99:301-7.

47. Thamlikitkul V, Tiengrim S. In vitro activity of sitafloxacin against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. Int J Antimicrob Agents 2013;42:284-5.

48. Thamlikitkul V, Tiengrim S, Seenama C. Comparative in vi-tro activity of minocycline and selected antibiotics against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii from Thailand. Int J Antimicrob Agents 2016;47:101-2.

49. Thamlikitkul V, Tiengrim S. In vitro activity of colistin plus sulbactam against extensive-drug-resistant Acinetobacter baumannii by checkerboard method. J Med Assoc Thai 2014;97 Suppl 3:S1-6.

50. Thamlikitkul V, Lorchirachoonkul N, Tiengrim S. In vitro and in vivo activity of tebipenem against ESBL-producing E.coli. J Med Assoc Thai 2014;97:1259-68.

51. Tiengrim S, Phiboonbanakit D, Thunyaharn S, Tantisiriwat W, Santiwatanakul S, Susaengrat W, et al. Comparative in vitro activity of sitafloxacin against bacteria isolated from Thai patients with urinary tract infections and lower re-spiratory tract infections. J Med Assoc Thai 2012;95 Suppl 2:S6-17.

52. Thamlikitkul V, Tiengrim S. In vitro susceptibility test of sitafloxacin against resistant gram-negative bacilli isolated from Thai patients by disk diffusion method. J Med Assoc Thai 2014;97 Suppl 3:S7-12.

53. Piyasirisilp S, Premprawat W, Thamlikitkul V. Therapeutic equivalence of generic imipenem-cilastatin for therapy of infections at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2010;93 Suppl 1:S117-25.

54. Angkasekwinai N, Werarak P, Chaiyasoot K, Thamlikitkul V. Monitoring of effectiveness and safety of generic formu-lation of meropenem for treatment of infections at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2011;94 Suppl 1:S217-24.

55. Angkasekwinai N, Werarak P, Tongsai S, Thamlikitkul V. Ef-fectiveness and safety of generic formulation of meropen-em (Penem) for treatment of infections at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2012;95 Suppl 2:S34-41.

56. Charoenpong L, Tongsai S, Thamlikitkul V. Effectiveness and safety of generic formulation of piperacillin-tazobac-tam (Astaz-P) for treatment of infected patients at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2013;96 Suppl 2:S104-10.


470

57. Koomanachai P, Tongsai S, Thamlikitkul V. Effectiveness and safety of generic formulation of cefoperazone-sul-bactam (Bacticep®) for treatment of infections at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2016;99:8-14.

58. Tiengrim S, Thamlikitkul V. Inhibitory activity of fermented milk with Lactobacillus casei strain Shirota against com-mon multidrug-resistant bacteria causing hospital-ac-quired infections. J Med Assoc Thai 2012;95 Suppl 2:S1-5.

59. Rongrungruang Y, Krajangwittaya D, Pholtawornkulchai K, Tiengrim S, Thamlikitkul V. Randomized controlled study of fermented dairy product containing Lactobacillus ca-sei (Shirota strain) for prevention of ventilator-associated pneumonia. J Med Assoc Thai 2015;98:253-9.

60. Rattanaumpawan P, Thamlikitkul V. Epidemiology and economic impact of health care-associated infections and cost-effectiveness of infection control measures at a Thai university hospital. Am J Infect Control 2017;45:145-50.

61. Jaroenpoj S, Pakpinyo S. Comparative study between us-ing tilmicosin with amoxicillin and feed supplement on broiler performance. J Animal Feed Business 2017;34:63-79.

62. World Health Organization. WHO Guidelines on Use of Medically Important Antimicrobials in Food-Producing An-imals, 2017.

นพนธตนฉบบ

ปรมาณและมลคาการสงยาตานแบคทเรยแกผปวยนอก

ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

นพคณ ธรรมธชอาร*

อรอนงค วลขจรเลศ†

จฬาภรณ ลมวฒนานนท‡

ผรบผดชอบบทความ: อรอนงค วลขจรเลศ

471


*สถาบนวจยระบบสาธารณสข†คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม ‡คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทคดยอ ทมา: การใชยาตานจลชพอยางไมสมเหตผลมผลทำาใหเกดโรคตดเชอทดอตอยาตานจลชพ เปนปญหาทงทางสขภาพและทางเศรษฐกจทสำาคญของโลก วตถประสงค: เพอวเคราะหปรมาณและมลคาการใชยาตานแบคทเรย (ซงเปนสวนหนงของยาตานจลชพ) ทจายใหผปวยนอก สทธหลกประกนสขภาพถวนหนา วธการศกษา: รวบรวมขอมลการสงใชยาตานแบคทเรยในแผนกผปวยนอกทใชสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาของสถานพยาบาลระดบตางๆ ไมรวมเขตกรงเทพมหานคร จากฐานขอมลของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 และขอมลการผลตและการนำาเขายาตานแบคทเรยของสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา ป พ.ศ. 2556 โดยวเคราะหปรมาณการสงใชยาในรปแบบของปรมาณยาโดยเฉลยสำาหรบการรกษาตอวนตามขนาดขอบงใชหลก (defined daily dose; DDD) และมลคายา ผลการศกษา: การจายยาตานแบคทเรยในแผนกผปวยนอกป 2556 รวมคดเปน 117.3 ลาน DDD หรอมคาเฉลยเทากบ 7.1 DDD ตอ 1,000 ประชากรตอวน จำานวนใบสงยาทมยาตานแบคทเรยคดเปนรอยละ 19 ของใบสงยาทจายใหผปวยนอกทงหมด ซง Amoxicillin เปนยาทมสดสวนการจายมากทสด (รอยละ 50) คดเปนมลคาทงสน 215 ลานบาท โดยเปนการสงจายจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลมากทสด (รอยละ 52) จงหวดทมการสงจายยาตานแบคทเรยรปแบบรบประทานในปรมาณสงไดแก แมฮองสอน พระนครศรอยธยา สมทรสงคราม และพทลง สรปผลการศกษา: ปรมาณและมลคาของการใชยาตานแบคทเรย ของสถานพยาบาลตางๆ เปนขอมลพนฐานทสำาคญในการประเมนและเฝาระวงการใชยาตานแบคทเรย ทงน การตดตามการใชยาตานแบคทเรยจากภาคสวนตางๆ ในระบบหลกประกนสขภาพของรฐทกระบบเปนแนวทางทสำาคญในการเฝาระวงปญหาการใชยาอนจะนำาไปสการใชยาตานแบคทเรยอยางสมเหตผลของประเทศได

ค�าส�าคญ: การสงใชยา มลคายา คาใชจายดานยา ยาตานแบคทเรย ยาตานจลชพ หลกประกนสขภาพถวนหนา

Abstract Antibacterials Prescribed to Universal Health Coverage Beneficiaries in Outpatient Depart- ments, Thailand Noppakun Thammatacharee*, Onanong Waleekhachonloet†, Chulaporn Limwattananon‡

*Health Systems Research Institute, †Faculty of Pharmacy, Mahasarakham University, ‡Faculty of Pharmaceutical Sciences, Khon Kaen University

Corresponding author: Onanong Waleekhachonloet, [email protected]

Background: Irrational use of antimicrobials is a major problem that leads to antimicrobial resistance. Examining patterns and amounts of antibacterials prescribed from health facilities is one strat-


472

ภมหลงและเหตผล

ร ายงานขององคการอนามยโลกระบวา มากกวารอยละ 50 ของการใชยานนเปนไปอยางไมสมเหตผล

ทำาใหผปวยไดรบความเสยงจากผลขางเคยงและอนตรายจากยาเพมขน นอกจากนนการใชยาไมสมเหตผล โดยเฉพาะยาตานแบคทเรย ยงกอใหเกดปญหาเชอดอยา นำามาซงความสญเสยทงดานสขภาพและดานเศรษฐกจแกผปวย ครอบครวและประเทศ(1) RAND Europe ประมาณการวา ทวโลกมการเสยชวตจากการตดเชอดอยาตานจลชพประมาณปละ 700,000 คน และหากไมเรงแกไขปญหา คาดวาใน พ.ศ. 2597 (หรออก 37 ปขางหนา) จะมการเสยชวตจากการตดเชอดอยา อยางนอย 11 ลานคน ในจำานวนนประเทศในทวปเอเชยเปนพนททอาจไดรบผลกระทบมาก โดยจะมคนเสยชวตมากทสด คอ 3.2 ลานคน ผลกระทบทางเศรษฐกจรวมทกภมภาคจะสงถงประมาณ 1.9 ลานลานบาท(2) สำาหรบประเทศไทย ในการศกษาประเมนผลกระทบของการตดเชอดอยาตานแบคทเรยตอสขภาพและเศรษฐกจของประเทศไทยดวยมมมองของสงคม โดยใชขอมลทตยภมของผปวยทรบไวรกษาในโรงพยาบาลทกระดบ และขอมลการตดเชอของผ ปวยในโรงพยาบาลศรราช ป 2552 มาประมาณการผลลพธทอาจเกดขน พบวา ในชวงปดงกลาว

ประมาณการผปวยตดเชอดอยาตานแบคทเรย ทสำาคญคดเปน 90,000 ครง ทำาใหผปวยตองนอนโรงพยาบาลนานขนรวม 1.3 ลานวน มผปวยตดเชอดอยาตานแบคทเรย เสยชวต 38,000 ราย มความสญเสยทางเศรษฐกจเกดขน 1.75 ถง 5.16 พนลานบาท(3)

การประเมนการใชยาตานแบคทเรยทจ ายใหแกประชาชนเปนสงจำาเปนในการเฝาระวงปญหาการใชยาตานแบคทเรยทไมเหมาะสมและปญหาเชอดอยา โดยเฉพาะประเทศรายไดนอยและรายไดปานกลางในขณะทการศกษาปรมาณการจายยาตานแบคทเรย และความเหมาะสมในการใชยากลมนยงมจำากด การศกษานมวตถประสงคเพอวเคราะหหาปรมาณการใชยาตานแบคทเรยทจายใหผปวยนอก สทธหลกประกนสขภาพถวนหนา เพอเปนขอมลพนฐานในการเฝาระวงการใชยาตานแบคทเรยในระดบประเทศ

ระเบยบวธศกษา

1. รปแบบและขอบเขตการศกษา

เปนการศกษาแบบภาคตดขวาง ของการจายยาตานแบคทเรยใหผปวยนอก ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ไมรวมเขตกรงเทพมหานคร ปงบประมาณ 2556

egy to monitor antimicrobial use. Method: This study employed claims data of the National Health Security Office and pharmaceutical manufacture and imports of the Food and Drug Administration in 2013 to calculate amounts and costs of antibacterials prescribed in outpatient departments. Findings: The total amount of antibacterials prescribed to outpatients in 2013 was 117.3 million defined daily doses or 7.1 DDDs per 1,000 population per day. Prescriptions with antibacterial agents accounted for 19% of all outpatient prescriptions. Amoxicilin was prescribed the most at the amount 58.7 million DDDs and costed 215 million Baht. Health centres were the main prescribers using 52% of the overall antibacterial use. Mae Hong Son, Ayutthaya, Samut Songkhram and Phatthalung were found to have high proportions of prescribed antibacterials. Conclusion: Monitoring antibacterial uses should be in-tegrated in the national drug surveillance in addition to the normal reporting system of pharmaceuti-cal manufacture and imports.

Keywords: drug prescription, drug cost, antibacterials, antimicrobials, universal health coverage


473

2. การเกบและแหลงขอมล

การศกษานวเคราะหขอมลยอนหลง โดยไดรบการอนเคราะหขอมลปรมาณการใชยาตานแบคทเรยในหนวยสำาหรบการรกษาตอวนตามขนาดขอบงใชหลก หรอ de-fined daily doses (DDD)* ตามรายการยาเปนชอสามญ ในรปแบบ aggregate จากสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ขอมลราคายาตานแบคทเรยจากสำานกบรหารการสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข และปรมาณการใช DDD และรหสยา 24 หลก ของยาตานแบคทเรยทควรตดตามจากสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา การวเคราะหหาปรมาณการใชยาตานแบคทเรยในหนวย DDD เรมจากการจบคชอยาสามญของยาแตละรายการกบรหสยาระบบ ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) จากนนรวมปรมาณยาในชอสามญเดยวกนทใชในปททำาการศกษา แลวหารดวยขนาดยามาตรฐานทใชในผใหญ โดยใชขอมลจาก 2 แหลง คอ 2.1 จากฐานขอมลของ สปสช. โดยใชขอมล 12 เดอน คอในชวงปงบประมาณ 2556 (ตลาคม 2555-กนยายน 2556) ประกอบดวยฐานขอมลตอไปน 2.1.1 ฐานขอมลผปวยนอก 18 แฟม ประกอบดวยขอมลการจายยาใหผ รบบรการสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาทมอาย 15 ปขนไป ในแผนกผปวยนอกของสถานพยาบาลระดบตางๆ ไมรวมเขตกรงเทพมหานคร ไดแก โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) โรงพยาบาลมหาวทยาลย และสถานพยาบาลเอกชนทขนทะเบยนเปนหนวยบรการกบ สปสช. 2.1.2 ขอมลประชากรกลางปงบประมาณ (เดอนมนาคม 2556) ตามกลมอาย โดยเปนจำานวนประชากรสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาทงหมดตอจงหวด และตอหนวยบรการปฐมภม CUP (contracting unit for prima-

ry care) 2.2 ฐานขอมลของกระทรวงสาธารณสข ตงแต 1 มกราคม 2556 - 31 ธนวาคม 2556 โดยแบงเปน 2.2.1 ราคาเฉลยของยาตานแบคทเรยทกชนด แยกตามรปแบบการบรหารยา (ชนดกน ฉด และอนๆ) จาก ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ (DMSIC) เพอใชคำานวณมลคารวม (บาท) ของยาทจายไป 2.2.2 ปรมาณยาบางรายการทอาจเกดการนำาไปใชในทางทผด ทบรษทยาผลตและนำาเขา คดเปน DDD รวม และ DDD ตอประชากร ขอมลจากสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)

3. การวเคราะหและจดการขอมล

3.1 การแปลงขอมลจากรหสยา 24 หลกของกระทรวงสาธารณสขเปนใหเปน ATC code**/DDD system 3.1.1 เชอมรหส 6-8 หลกแรกของรหสยา 24 หลกของกระทรวงสาธารณสขกบ ATC code จะไดชอสามญของยา 3.1.2 เชอมรหสตวท 17-19 ของรหสยา 24 หลกของกระทรวงสาธารณสขกบรปแบบยา (ยารบประทานแบบเมด/แคปซล, นำา, ยาฉด) 3.1.3 เชอมรหสตวท 12-16 ของรหสยา 24 หลกของกระทรวงสาธารณสขกบความแรงและหนวยของความแรง (มขอมลเฉพาะยาเดยวของยารบประทานแบบเมด/แคปซล) 3.2 การคำานวณ DDD ใชขอมลการสงใชยาสำาหรบผปวยแตละราย คำานวณปรมาณการใชยาตาม ATC code และหนวยบรรจภณฑสำาหรบยานำาและยาฉด แยกเปนปรมาณการใชของแตละจงหวด หลงจากนน จงหารดวยจำานวนประชากรผใหญในระบบประกนสขภาพถวนหนา รายจงหวด และ DDD สำาหรบยารบประทานแบบเมด/แคปซล ทกำาหนดโดย WHO เพอใหไดปรมาณการสงยา

*defined daily dose (DDD) หมายถงปรมาณยาโดยเฉลยสำาหรบการรกษาตอวนในขนาดการรกษาปกตสำาหรบขอบงใชหลกของยานนในผปวยทเปนผใหญ

**Anatomical Therapeutic Chemical การจำาแนกยาเปนกลมตามการออกฤทธหรอคณสมบตในการรกษาโรค


474

ตานแบคทเรย หนวยเปน DDD ตอ 1,000 ประชากรระบบประกนสขภาพถวนหนา โดยสตรทใชในการคำานวณคอ

DDD/1,000 UC population = Amount of antibacterial prescribed in 1 year x 1,000

DDD x UCS population

3.3 การทดแทนขอมลทขาดหาย สำาหรบแตละโรงพยาบาล ขอมลใบสงยาทขาดหายไปแตละเดอนของยาแตละ ATC code จะถกแทนทดวยคามธยฐานของขอมลภายใน 15 เดอนของโรงพยาบาลนนๆ ขอมลทไดรบการทดแทนในสวนขอมลทขาดหายแลวจะถกใชในการวเคราะหตอไป การศกษานใช Stata version 13 ในการวเคราะหและประมวลผล

การพจารณาโดยคณะกรรมการดานจรยธรรมการ

วจยในมนษย

ไมม เนองจากการศกษานใชขอมลทตยภมทเปนปรมาณการใชยาเทานน จงไมมขอมลบคคลทจะใชชตวผปวย หรอบคลากรทางการแพทยได

ผลการศกษา

1. ประชากรและสถานพยาบาลทไดรบขอมล

จากขอมลของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต พบวา ประชากรในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาทงประเทศ มจำานวนประมาณ 49 ลานคน หรอคดเปนรอยละ 74 ของประชากรไทยทงหมด (66 ลานคน) โดยจำานวนประชากรในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาทไมรวมในเขตกรงเทพมหานคร มจำานวนประมาณ 45 ลานคน หรอรอยละ 68 ของประชากรไทยทงหมด ในการศกษานครอบคลมสถานพยาบาลทกประเภททตงอยนอกเขตกรงเทพมหานคร จำานวนทงสน 11,270 แหง ในชวง ตลาคม 2555 – กนยายน 2556 โดยแตละเขตประกอบดวยสถานพยาบาลประเภทตางๆ ดงแสดงในตารางท 1

2. การใชยาตานแบคทเรย

ในชวงเวลาทศกษา พบวา มใบสงยาตานแบคทเรยสำาหรบผปวยนอก ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จำานวน 117,377,703 ใบ โดยเปนการสงใชยากลม J01

ตารางท 1 จำานวนและประเภทสถานพยาบาล แบงตามเขตสขภาพ

Health Community Regional/Provincial UH/Private/Non- Region Total Centres Hospitals Hospitals MoPH Hospitals

1 1,155 94 9 18 1,276 2 669 44 7 9 729 3 599 43 5 8 655 4 829 61 13 31 934 5 928 57 15 7 1,007 6 798 62 9 38 907 7 836 61 6 20 923 8 966 84 8 12 1,070 9 976 80 5 21 1,082 10 785 54 5 19 863 11 740 73 9 18 840 12 860 66 10 48 984 Total 10,141(90%) 779(7%) 101(1%) 249(2%) 11,270(100%)


475

(antibacterial for systemic use) ทงหมด 22,519,049 ใบ คดเปนรอยละ 19 ของใบสงยาทกประเภท ประกอบดวยยาชอสามญ (ATC level 5) 135 รายการ ในจำานวนนเปนการสงใชยารบประทานแบบเมด/แคปซล (oral solid form) 52 รายการ (รอยละ 40) เปนการสงใชยารบประทานแบบนำา 28 รายการ (รอยละ 20) เปนยาฉด 55 รายการ (รอยละ 40) เมอพจารณารายจงหวด จงหวดทมการสงจายยาตาน

รปท 1 การสงใชยาตานแบคทเรยในหนวย DDDs ตอ 1,000 ประชากรผใหญ ของยารบประทานแบบเมด/แคปซล รายจงหวด

DDDs per 1,000 adults4,500.0 - 6,500.04,000.0 - 4,500.03,500.0 - 4,000.03,000.0 - 3,500.01,900.0 - 3,000.0No data

Antibiotics prescribed in 2013, Oral solid form

แบคทเรยรปแบบรบประทานในปรมาณสง (เกน 4,500 DDD ตอ 1,000 ประชากรผใหญ) ไดแก แมฮองสอน อยธยา สมทรสงคราม และพทลง (รปท 1) ปรมาณการสงใชยารบประทานแบบเมด/แคปซลทงสนในป 2556 คดเปน 118,051,093 DDD หรอประมาณ 7.1 DDD ตอ 1000 ประชากรตอวน (DID) ซงสามารถแบงเปนสดสวน DDD ของยาเดยวเทากบรอยละ 86.0 และสดสวน DDD ของยาผสมเทากบรอยละ 14.0 โดยท


476

ตารางท 2 ปรมาณการสงใชยาตานแบคทเรยแบบรบประทาน (เมด/แคปซล) ในผปวยนอกระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (ยกเวน

กทม.) เรยงตามปรมาณการใช (DDD) ตามประเภทสถานพยาบาล ปงบประมาณ 2556

DDDs

No. ATC name Total Regional/Provincial Community Health others

Hospitals Hospitals Centres

1 amoxicillin 58,658,916 5,607,802 20,363,715 30,522,832 2,164,569

2 sulfamethoxazole+ 14,133,188 3,841,439 7,132,982 2,843,275 315,492

trimethoprim

3 dicloxacillin 10,447,031 1,672,013 4,597,988 3,786,077 390,953

4 norfloxacin 7,171,018 875,828 2,802,238 3,265,379 227,572

5 roxithromycin 5,943,520 1,133,384 3,113,551 1,384,701 311,884

6 doxycycline 4,598,630 1,123,080 2,626,067 598,715 250,768

7 ofloxacin 3,642,868 1,420,163 2,034,191 53,390 135,125

8 amoxicillin trihydrate+potassium 2,414,376 1,058,827 1,104,035 76,899 174,615

clavulanate

9 ciprofloxacin 1,986,219 1,107,939 638,121 61,686 178,473

10 phenoxymethylpenicillin 1,955,681 184,066 206,245 1,538,907 26,462

11 clarithromycin 1,656,433 757,390 697,195 66,840 135,009

12 clindamycin 1,119,565 398,646 646,890 10,461 63,567

13 cloxacillin 737,906 65,049 117,829 490,278 64,750

14 sulfadiazine 703,953 454,600 104,620 1,964 142,768

15 erythromycin 586,603 39,272 149,234 362,152 35,945

16 cefalexin 488,313 236,008 176,097 15,762 60,445

17 azithromycin 464,703 245,453 172,132 2,558 44,560

18 ampicillin 220,088 180,072 7,949 12,684 19,383

19 tetracycline 194,549 16,232 23,694 139,700 14,923

20 levofloxacin 188,496 162,772 9,362 2,659 13,703

21 cefuroxime 155,282 102,389 18,018 18,898 15,978

22 trimethoprim 154,484 71,570 1,945 80,970

23 cefdinir 113,661 86,614 21,089 523 5,436

24 cefixime 105,629 53,262 47,769 258 4,339

25 neomycin 36,134 258 2,746 31,697 1,433

26 fusidic acid 32,342 29,498 663 2,181


477

27 cefditoren 27,938 24,673 164 8 3,094

28 sulfadiazine+trimethoprim 18,897 13,060 521 5,317

29 fosfomycin 14,665 55 14,610

30 moxifloxacin 12,970 9,356 1,200 2,414

31 cefaclor 10,249 2,829 157 3,817 3,445

32 amoxicillin trihydrate+amoxicillin 9,133 783 1,015 5,527 1,808

sodium+potassium clavulanate

33 chlortetracycline 9,115 5,580 2,365 1,083 88

34 linezolid 8,509 8,089 - 420

35 sulfamethoxypyridazine 8,339 5,063 3,276

36 amoxicillin+dicloxacillin 4,991 4,991

37 ampicillin 4,900 3,779 9 1,112

38 chloramphenicol 4,643 6 1,555 1,847 1,235

39 thiamphenicol 2,222 200 1,575 227 220

40 midecamycin 1,532 123 1,306 103

41 nitrofurantoin 914 898 16

42 sulfadimidine 558 20 538

43 rufloxacin 554 554

44 lincomycin 459 3 428 29

45 oxytetracycline 438 308 130

46 ampicillin+cloxacillin 364 196 168

47 sulfathiazole 265 265

48 spiramycin 94 94

49 ceftibuten 12 12

50 pefloxacin 5 5

51 minocycline 4 4

52 cefadroxil 4 1 3

หมายเหต: others หมายถง โรงพยาบาลอนนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข ไดแก โรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลมหาวทยาลย โรงพยาบาลสงกดกระทรวงกลาโหม และโรงพยาบาลสงกดกระทรวงมหาดไทย

ตารางท 2 (ตอ) ปรมาณการสงใชยาตานแบคทเรยแบบรบประทาน (เมด/แคปซล) ในผปวยนอกระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (ยกเวน

กทม.) เรยงตามปรมาณการใช (DDD) ตามประเภทสถานพยาบาล ปงบประมาณ 2556

DDDs

No. ATC name Total Regional/Provincial Community Health others

Hospitals Hospitals Centres


478

Amoxcillin เปนยาทมสดสวนการจายมากทสดในจำานวน DDD ของการสงจายยาตานแบคทเรยแบบรบประทาน (รอยละ 50) โดยเปนการสงจายจาก รพ.สต. มากทสด (รอยละ 52) คดเปนมลคา Amoxicillin ทงสน 215 ลานบาท (ตารางท 2) ในดานมลคาการสงใชยา พบวา ยาทมการสงใชมากทสด คอ Amoxicillin โดยมมลคาคดเปน 214 ลานบาท รองลงมาไดแก Dicloxacillin คดเปน 84 ลานบาท โดยเขต 9 มการจายยาทง 2 ชนดเปนมลคาสงทสดเมอเทยบกบเขตอนๆ คอ 27 ลานบาทและ 9 ลานบาท ตามลำาดบ (ตารางท 3) ยาบางรายการทในฐานขอมลของ สปสช. มปรมาณการใชนอย แตเมอเทยบกบขอมลการผลต/นำาเขาจาก อย. แลว พบวามปรมาณการผลตและนำาเขาสงกวาหลายเทาตว ไดแก ยาตานแบคทเรยรนใหมและเปนยาทออกฤทธกวาง เชน Cefdinir, Cefditoren, Cefaclor รวมทงยารนเกาบาง

ตว เชน Midecamycin อาจเปนเพราะวา ยาเหลานมการ กระจายมากในภาคเอกชน ทไมมขอมลอยในการศกษาน นอกจากนน ยงพบวามยาบางรายการทเปนยาเกา มขอบงใชนอยและมโอกาสการใชในทางทผด (misuse) ไดมาก แตเปนยาทมปรมาณการสงใชมาก/มสำารองไวท รพ.สต. ไดแก Chlortetracycline, Sulfamethoxypyridazine และ Chloramphenicol (ตารางท 4)

วจารณและขอยต

การวเคราะหขอมลครงนครอบคลมรายการยาตานแบคทเรย ตาม Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) group J 01 (antibacte-rial for systemic use) โดยวเคราะหขอมลปรมาณการสงยาตานแบคทเรย จากฐานขอมลผปวยนอกทใชสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา ในสถานพยาบาลทกประเภท นอกเขตกรงเทพมหานคร ซงพบวาหลายพนทมการใชยาตาน

ตารางท 3 มลคา (ลานบาท) ของยาทสงจายในผปวยนอก สทธหลกประกนสขภาพถวนหนา (ยกเวน กทม.) ทมปรมาณการใช (DDD)

สงสด 10 อนดบแรก แบงตามเขตสขภาพ ปงบประมาณ 2556

Cost in million Baht by regionAntibacterials Overall 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

amoxicilin 213.5 22.8 15.1 14.2 14.9 20.9 17.6 17.7 17.3 27.2 16.7 14.0 13.1

sulfamethoxazole+ 13.7 1.3 0.8 0.7 0.8 1.2 1.2 1.4 1.5 1.7 1.2 1.0 0.8

trimethoprim*

dicloxacillin 83.6 8.2 5.9 5.0 5.8 8.2 7.1 6.4 6.2 9.2 6.5 7.1 7.4

norfloxacin 22.4 3.2 1.4 1.4 1.4 2.0 1.8 2.2 2.1 2.3 2.0 1.2 1.3

roxithromycin 10.7 0.9 0.5 0.6 0.9 1.0 1.0 0.9 1.2 1.3 0.8 0.8 0.7

doxycycline 3.2 0.4 0.2 0.1 0.1 0.2 0.2 0.4 0.4 0.4 0.3 0.2 0.2

ofloxacin 14.5 2.0 1.1 0.6 0.8 1.2 1.3 1.3 1.0 1.8 1.0 1.1 1.0

amoxicillin trihydrate+ 62.0 5.2 4.3 2.8 5.4 6.8 7.3 3.2 3.2 6.8 5.4 6.9 4.6

potassium clavulanate

ciprofloxacin 9.1 0.7 0.7 0.4 1.0 1.2 0.8 0.5 0.7 0.8 0.8 0.9 0.7

phenoxymethylpenicillin 11.9 1.4 0.4 0.5 0.6 0.9 0.8 1.1 1.1 2.0 1.8 0.5 0.7

*ขอบงใชหลกทจายใหผปวยคอ PCP (pneumocystic carinii pneumonia) ทตองจายใหผปวยรบประทานอยางตอเนอง


479

แบคทเรยในปรมาณสง โดยเฉพาะยา Amoxicillin และ Dicloxacillin ซงมสดสวนปรมาณการจายสงสดในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) และโรงพยาบาลชมชนตามลำาดบ อยางไรกตาม เมอเปรยบเทยบการสงยาในอาการเจบปวยเลกนอยทอาจไมตองใชยาตานแบคทเรย เชน การตดเชอในทางหายใจสวนบน เฉพาะในกลมสถานพยาบาลขนาดเลกและรานยา ในการศกษาของ นธมา สมประดษฐ(5) พบวา รพ.สต. มการจายยาตานแบคทเรย นอยกวาคลนกเอกชนและรานยา การใชยาตานแบคทเรยในการเจบปวยทไมรนแรง เชน การตดเชอในทางหายใจสวนบน ทองเสย และบาดแผลนนมมานานแลว แมวายาอาจไมไดสงผลตอการรกษาโรคกตาม(4,6) นโยบายควบคมการใชยาตานแบคทเรยจงเปนสงจำาเปนอยางยงตอการสงเสรมใหเกดการใชยาอยางสมเหตผล สำาหรบยาตานแบคทเรยรนใหมบางรายการทมการใชมากทงในและนอกระบบหลกประกนสขภาพถวนหนานน ควรมการตดตามตอไปวาการจายยาเปนไปอยางสมเหตผล

หรอไม นอกจากนน ควรทบทวนความเหมาะสมของยาตานแบคทเรยบางรายการในบญชยาของ รพ.สต. เชน ยาสตรผสม amoxicillin+Dicloxacillin และ Chloramphenicol ทมรายงานการนำาไปใชในทางทผด และเกดการปนเปอนในภาคปศสตวและประมงดวย ขอมลจาก IMS ซงตพมพใน Lancet Infect Dis 2014(7) ทใชขอมลการขายยาตานแบคทเรยของบรษทยาทรวบรวมโดย IMS Health และนำามาประมาณการใชยาตานจลชพใน 71 ประเทศ ซงรายงานปรมาณการใชยาตานแบคทเรยของประเทศไทยวา มคาสงถง 20-30 DDD ตอ 1,000 ประชากรตอวน ซงประมาณการสงกวาผลจากการศกษานมาก (7 DDD ตอ 1,000 ประชากรตอวน) ซงอาจสะทอนความเปนจรงวา ปรมาณการใชยาตานแบคทเรยทวดไดในการศกษานเปนเพยงสวนหนงของการใชยาในระบบสขภาพเทานน ไมไดรวมถงการจายยาในอกหลายภาคสวน ไดแก การจายยาใหผปวยใน การจายยาในระบบประกนสขภาพอน รวมถงยาทกระจายในรานยาทผปวย

ตารางท 4 ขอมลประเภทและจำานวนสถานพยาบาลทมการสงใชยาทอาจมการใชยาในทางทผด ในป พ.ศ. 2556

DDD จาก DDD จำานวน รพศ./ จำานวน รพช. จำานวน รพ.สต.

ATC name ฐานขอมล อย จากฐาน รพท.ทมการ ทมการ ทมการ อนๆ

ป 2556 OP, UC สงใช สงใช สงใช

cefdinir 1,512,984 113,661 61 108 9 32

cefixime 1,066,128 105,629 39 39 4 22

cefditoren 2,727,450 27,938 33 3 1 17

moxifloxacin 730,763 12,970 22 5 n/a 12

cefaclor 54,951,918 10,249 5 3 10 9

chlortetracycline 1,410,673 9,115 1 2 23 1

sulfamethoxypyridazine 437,000 8,339 n/a n/a 4 1

chloramphenicol 327,090 4,643 1 7 295 10

thiamphenicol 2,351,867 2,222 1 5 5 3

midecamycin 4,259,445 1,532 8 n/a 1 7

lincomycin 4,601,942 459 n/a 3 30 3

oxytetracycline 710,150 438 n/a n/a 18 2


480

สามารถหาซอไดเอง การศกษาน ได ว เคราะหปรมาณการใช ยาต านแบคทเรยของสถานพยาบาลแตละแหงทเปนแหลงกระจายยาสำาคญในระบบสขภาพ ครอบคลมการสงใชยาแผนก ผปวยนอกในโรงพยาบาลของรฐทงหมดและในโรงพยาบาลเอกชนบางแหง เพอใหมขอมลการใชยาตานแบคทเรย ทสามารถเปนตวแทนไดในระดบหนงในการตดตามประเมนการใชยาตานแบคทเรยของประเทศ อยางไรกตาม ยงขาดขอมลการใชยาจากบางภาคสวน โดยเฉพาะรานยาทกระจายอยทวประเทศอกกวา 2 หมนแหง ซงเชอวามการใชยาตานแบคทเรยเกนความจำาเปนอกมากมาย(6) เนองจากการจายยาประเภทนสวนใหญไมตองอาศยใบสงยาจากแพทย ดงนน การตดตามการใชยาตานแบคทเรยใหครอบคลมมากขน จงอาจตองอาศยขอมลจากการสำารวจตลาด หรอรายงานการจำาหนายยาของผประกอบการ ในการน สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) และกรมสนบสนนบรการสขภาพโดยสำานกสถานพยาบาลและการประกอบโรคศลปะ ควรออกขอบงคบใหรานยาและสถานพยาบาลเอกชนรายงานยอดการจำาหนายยาตานแบคทเรย ประกอบการขอตออายใบอนญาตในแตละป เพอใหไดขอมลทสำาคญสำาหรบการประเมนภาพการใชยาตานแบคทเรยอกทางหนง การศกษานมขอจำากดจากการทขอมลการใชยาของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาถกแยกสวนระหวาง สปสช. สำานกงานใหญ (ดแล 12 เขตสขภาพในสวนภมภาค) กบสาขากรงเทพมหานคร (เขตสขภาพท 13) ในขณะทโรงพยาบาลมหาวทยาลย และโรงพยาบาลสงกดกระทรวงกลาโหมบางแหง ไมไดสงขอมลการสงใชยาผปวยนอกใหกบ สปสช. นอกจากน ระบบหลกประกนสขภาพอนของรฐ ไดแก ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและประกนสงคมยงมขอจำากดในการสงขอมลเพอวเคราะห และฐาน

References

1. World Health Organization. Promoting rational use of med-icines: core components. [Internet]. 2002 [cited 14 June 2017]. Available from: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf.

2. Taylor J, Hafner M, Yerushami E, Smith R, Bellasio J. Estimat-ing the economic costs of antimicrobial resistance: model and results. RAND Europe, 2014.

3. Phumas P, Limwattananont S. Health and economic impacts of antimicrobial resistant infections in Thailand. Health Systems Research Institute, 2012.

4. Gonzales R, Steiner J, Sande M. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278(11):901-4.

5. Sumpradit N, Hunnangkul S, Phumart P, Prakongsai P. A survey of the antibiotic control and survillance system and measures in promoting rational use of antibiotics: preliminary results. Journal of Health Systems Research 2012;6(3):361-73. (in Thai)

6. Thamlikitkul V. Antibiotic dispensing by drug store personnel in Bangkok, Thailand. Journal of Antimicrobial Chemother-apy 1988;21(1):125-31.

7. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, Caudron Q, Grenfell BT, Levin SA, et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. The Lan-cet Infectious Diseases 2014;14(8):742-50.

ขอมลยงไมสามารถเชอมโยงกบขอมลประชากรได จงไมไดนำามาใชประเมนในการศกษาน

กตตกรรมประกาศ

บทความนไดรบการอนเคราะหขอมลจากสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สำานกบรหารการสาธารณสขและสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข คณะผวจยขอขอบคณผมสวนเกยวของทกทานมา ณ ทน


ผลการรณรงคโดยใชทมผนำาการเปลยนแปลงและสอกระแส

หลกตอแนวคดและบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยา

ปฏชวนะอยางสมเหตผล

พชร ดวงจนทร*สมหญง พมทอง*นธมา สมประดษฐ

†

ผรบผดชอบบทความ: พชร ดวงจนทร

481


*คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ†สำานกยา สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

บทคดยอ งานวจยกงทดลองนมวตถประสงคเพอศกษาผลลพธทเกดขนจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล(AntibioticSmartUse:ASU)ผานสอบคคลและสอกระแสหลกและศกษาความสมพนธระหวางบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล กลมตวอยางคอประชาชนจำานวน624คนจำาแนกเปนกลมทดลองจำานวน348คนและกลมควบคมจำานวน276คน ในกลมทดลองมการจดโครงการรณรงคแนวคด ASU โดยทมผนำาการเปลยนแปลงในพนท (change agent team) และสอกระแสหลกเปรยบเทยบบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล ระหวางกอนกบหลงการทดลองโดยใชสถต paired t-test และระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมโดยใชสถต independent t-test ผลการทดลองพบวา กลมทดลองมบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเพมขนจากกอนการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถต แตเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมพบวา บรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลภายหลงการรณรงคไมแตกตางกน ในขณะทพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลภายหลงการรณรงคเพมขนจากกอนการรณรงคและแตกตางจากกลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถต นอกจากนยงพบวา การเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลมความสมพนธกบการเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลอยางมนยสำาคญทางสถต ผลการศกษานแสดงใหเหนวา การรณรงคแนวคด ASU โดยทมผนำาการเปลยนแปลงในพนทและสอกระแสหลกมประสทธผลในการปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

คำาสำาคญ: การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล บรรทดฐานทางสงคม ทมผนำาการเปลยนแปลง

Abstract Effects of Campaigns Using Change Agent Team and Mass Media to Promote Concept of and New Social Norm towards Antibiotic Smart Use Patcharee Duangchan†, Somying Pumtong†, Nithima Sumpradit‡

† Faculty of Pharmacy, Srinakharinwirot University, ‡ Bureau of Drug Control, Food and Drug Administration Corresponding author: Patcharee Duangchan, [email protected]

Thisquasi-experimentalresearchaimedtodetermineeffectsofcampaignusingchangeagentteamandmassmediaforpromotionofAntibioticSmartUse(ASU)conceptandnewsocialnormto-


482


ใ นปพ.ศ.2550สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา(อย.)ไดรเรมดำาเนนโครงการสงเสรมการใชยาอยางสม

เหตผล (AntibioticsSmartUse:ASU) ในลกษณะโครงการนำารองทจงหวดสระบร (โรงพยาบาลชมชน10แหงและสถานอนามย87แหง)เพอหาวธการปรบเปลยนพฤตกรรมการสงใชยาปฏชวนะของบคลากรการแพทยใน3โรคเปาหมายคอโรคหวดทองเสยและแผลเลอดออกโดยใชกลยทธการสรางความเขาใจและปรบฐานความคดและทศนคตของบคลากรเพอใหมการสงใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลซงเปนการเนนทระดบบคคลและระดบสถานพยาบาลผลการประเมนโครงการนำารองดงกลาว(1) พบวาบคลากรทางการแพทยมความรและทศนคตรวมถงการปฏบตทถกตองมากขนตอการรกษาและการสงใชยาปฏชวนะทำาใหมสดสวนผปวยโรคเปาหมายทไดรบยาปฏชวนะลดลงสงผลใหปรมาณและมลคาการใชยาปฏชวนะในสถานพยาบาลลดลงเชนกน ตอมาไดมการนำาโครงการนำารองASUในจงหวดสระบรมาใชเปนตนแบบของการสงเสรมการใชยาอยางเหมาะสมโดยมการขยายผลในระยะท2ระหวางพ.ศ.2551-2552ไปยงพนทหลายแหงทเปนสถานบรการสาธารณสขของรฐในจงหวดตางๆไดแกสมทรสงคราม

พระนครศรอยธยาอบลราชธานและตรงอกทงยงมโรงพยาบาลเอกชนในเครอโรงพยาบาลศรวชย(ปจจบนเปลยนชอเปนโรงพยาบาลวชยเวชอนเตอรเนชนแนล)มาเขารวมโครงการดวยทงนเพอศกษารปแบบการขยายโครงการโดยใชกลยทธการปรบเปลยนพฤตกรรมของผสงใชยาระดบบคคลเปนหลกเนนการมสวนรวมและใชกลวธเฉพาะของแตละพนทเพอใหเกดความรสกความเปนเจาของโครงการ(ownership)เสรมดวยการทำางานในลกษณะของเครอขาย(decentralizednetwork)นอกจากนยงมการขยายผลผานนโยบายระดบชาต (policyadvocacy)โดยบรรจเกณฑการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลASUในเกณฑคณภาพระบบขอ2ของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) ซงเปนเหตผลสำาคญททำาใหสถานพยาบาลทวประเทศตองดำาเนนโครงการASUขอมลจากสปสช.รายงานวาปพ.ศ.2553มโรงพยาบาลทรายงานการดำาเนนโครงการASUจำานวน622แหงผลการประเมนโครงการในระยะท2น(2)แสดงใหเหนถงความสำาเรจของโครงการตามเปาหมายนำาไปสการยอมรบและความเตมใจทจะรวมขยายงานASUในสถานพยาบาลตอไปซงในปตอไปเปนระยะท3คอการขยายแนวปฏบตASUสความยงยน นบตงแตเรมโครงการนำารองเมอปพ.ศ. 2550โครงการASUยงคงมการดำาเนนการอยางตอเนองจนถง

wardsASU.AcorrelationbetweensocialnormandASUbehaviorswasalsoexamined.Thesamplewas624subjects,348wereassignedtotheinterventiongroup,and276tothecontrolgroup.Theinter-ventiongroupwasimplementedwithacampaignusingchangeagentteamandmassmediaaimedatpromotionofASUconceptandnewsocialnorm.Pairedt-testwasusedtocomparesocialnormandASUbehaviorsbetweenbaselinedataandafterthecampaignimplementation.Anindependentt-testwasusedtocomparethosebetweentheinterventionandcontrolgroups.Resultsattheendofthecampaignimplementationdemonstratedthatsocialnormintheinterventiongroupwassignificantlyhigherthanthebaselinedata,butnosignificantdifferenceinsocialnormwasfoundbetweentheinterventionandcontrolgroups.WithregardtoASUbehaviors,therewassignificantimprovementinASUbehaviorsafterthecampaignimplementationintheinterventiongroup.ASignificantdifferencewasalsofoundforASUbehaviorsbetweentheinterventionandcontrolgroupsafterthecampaignimplementation.Inaddition,thisstudydemonstratedthatchangesinsocialnormtowardsASUweresignificantlycorrelatedwithchangesinASUbehavior.

Keywords: Antibiotics Smart Use, social norm, change agent team


483

ปจจบนภายใตความรวมมอของภาคเครอขายทสำาคญเชนสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.)อย.สปสช.นกวชาการจากคณะแพทยศาสตรและเภสชศาสตรบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลทวประเทศผลการประเมนโครงการในระยะตางๆแสดงใหเหนถงการยอมรบแนวคดASUของผทมสวนเกยวของจงทำาใหเกดการสนบสนนและผลกดนการดำาเนนโครงการASUสงผลใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยาอยางสมเหตผลของบคลากรไปในทางท ดขน การนำาแนวคด ASUส ความยงยนในประเทศไทยดำาเนนการผาน3ยทธศาสตรคอการเชอมตอแนวคดASUเขากบนโยบายระดบประเทศการพฒนาศกยภาพเครอขายและการสรางบรรทดฐานทางสงคม(socialnorm)เกยวกบการใชยาอยางสมเหตผล บรรทดฐานทางสงคมเปนการรบรของบคคลวาคนรอบขางหรอคนสวนใหญในสงคมยอมรบและปฏบตอยางไรซงการรบรนนอาจจะเปนเรองทถกตองเหมาะสมหรอไมกตาม(3)ดงนนบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะจงเปนการรบรของประชาชนวาคนรอบขางหรอคนสวนใหญในสงคมมการใชยาปฏชวนะอยางไรซงอาจจะเปนการรบรทถกตองเหมาะสมหรอไมกไดแตการรบรดงกลาวจะมอทธพลตอการตดสนใจในการสงใชยาของแพทยและการใชยาของประชาชนเองเมอเกดความเจบปวย(4) ตวอยางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะในปจจบนเชนสงใช/กนยาamoxicillinเมอเปนหวดเจบคอสงใช/กนยาnorfloxacinเมอมอาการทองเสยและการสงใช/กนยาdicloxacillin เมอมบาดแผลแมบรรทดฐานทางสงคมจะเปนสงทเปลยนแปลงไดยากแตกสามารถเปลยนแปลงไดโดยแนวคดในการเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมกคอ“ตองปรบเปลยนการรบรของประชาชนใหถกตองโดยนำาเสนอหรอกระจายขอมลซงคนสวนใหญปฏบตไดอยางถกตองสมเหตผลกลบคนไปยงประชาชนเพอใหประชาชนเกดการรบรใหมวาคนรอบขางหรอคนสวนใหญในสงคมมการใชยาปฏชวนะอยางถกตองสมเหตผลอยางไรนอกจากนการเปลยนแปลงบรรทดฐาน

ทางสงคมยงเปนกระบวนการของการมสวนรวมกลาวคอโครงการหรอกจกรรมทมงหวงเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมควรจะใหประชาชนไดมสวนรวมในการเปนเจาของรวมออกแบบกจกรรมรวมทำากจกรรมตางๆทรวมถงการเกบรวบรวมขอมลดวย”(3)

การขยายแนวปฏบตของASUสความยงยนเพอเปนบรรทดฐานใหมของสงคมมงหวงใหแนวทางปฏบตของASUเกยวกบการไมใชยาปฏชวนะโดยไมจำาเปนในโรคเปาหมายไดรบการยอมรบเปนแนวทางปฏบตในคนสวนใหญหรอสถานพยาบาลสวนใหญของประเทศแทนแนวทางปฏบตเดมทมการใชยาปฏชวนะทมากเกนจำาเปน(5)จนเกดเปนการรบรใหมทถกตองของคนสวนใหญในสงคมซงจะนำาไปสการเปลยนแปลงบรรทดฐานใหมทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะ เพอใหเกดการกระจายแนวคดและบรรทดฐานใหมนไปยงประชาชนดงนนในปพ.ศ.2555โครงการASUไดทำาการศกษาเพอพฒนากลไกการทำางานในระดบชมชนผานสอบคคลหรอเรยกวา‘ทมผนำาการเปลยนแปลง’(Changeagentteam)หรอเรยกวา5ตวจดเพอใหคนในชมชนคดวธการและกลไกในการแกปญหาการกระจายยาปฏชวนะและการใชยาปฏชวนะทไมเหมาะสมในชมชนโครงการนดำาเนนการโดยเครอขายASUจาก5พนทใน5จงหวดในแตละพนทจะมการสราง‘ทมผนำาการเปลยนแปลง’ของตนทงนทมผนำาการเปลยนแปลงเปนกลไกหนงในการสรางผ นำาในพนท ซงถกนำามาใชในการทำางานขบเคลอนกระบวนการนโยบายสาธารณะเพอสขภาพแบบมสวนรวมโดยองคประกอบและลกษณะสำาคญของ5ตวจดประกอบดวย1)นกประสานงานมความสามารถในการเชอมประสานกบองคกรภาคหรอเครอขายตางๆในทกภาคสวนไดดเปนคนกวางขวางรจกผคนและเครอขายตางๆมากมจตสาธารณะ เชอมนในการทำางานแบบมสวนรวม มมนษยสมพนธด2)นกวชาการชอบการวเคราะหสงเคราะหขอมลหลกฐานองคความรทางวชาการศกษาสถานการณปญหาตางๆทำาหนาทสนบสนนขอมลทเชอถอไดสำาหรบใช


484

สนบสนนกระบวนการพฒนานโยบายสาธารณะและการแกปญหาตางๆ3)นกยทธศาสตรรอบรลมลกมองการณไกลมชนเชงมองคนและสถานการณเปนชอบวางแผนสามารถชวยกำาหนดจงหวะกาวและกลยทธในการทำางานขบเคลอนกระบวนการตางๆไดอยางถกจงหวะและเวลามจตใจสาธารณะคดและทำาเพอสงคม4)นกสอสารชอบการสอสารกบผอนและกบสงคมมเครอขายการสอสารทกวางขวางและหลากหลายชอบนำาเสนอเรองเลาและเรองราวเกยวกบการดำาเนนงานสาธารณะตางๆมความรวดเรวคลองตวและมศลปะในการสอสารและชอบทำางานรวมกบผอนและ5)นกจดการชอบการบรหารจดการชอบแกปญหาตางๆรงานบรหารจดการตอรองเปนทำางานเปนระบบมความคลองตวรวดเรวรจกจงหวะการทำางานชอบการมสวนรวมซอสตย ไววางใจไดด ไมมผลประโยชนแอบแฝงโดยคณลกษณะสำาคญเหลานอาจอยในบคคลหลายคนทเขามาชวยกนทำางานหรอในคนเดยวกได(6,7) นอกจากสอบคคลหรอ‘ทมผนำาการเปลยนแปลง’แลวในโครงการASUยงใชสอกระแสหลกหรอสอสารมวลชนเพอใหเกดการกระจายแนวคดเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางถกตองไดอยางกวางขวางและครอบคลมประชาชนมากทสดทงนในการปรบเปลยนความรเจตคตและการรบร ของบคคลอนจะนำาไปส การเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลนนจำาเปนตองใชกลวธทหลากหลายซงจากการทบทวนวรรณกรรมพบวาสอกระแสหลกเปนหนงในกลวธทถกนำามาใชอยางแพรหลายและมความสำาคญในการปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมหรอการรบร ของประชาชนเกยวกบสงทคนสวนใหญในสงคมยอมรบและปฏบตจากงานวจยเกยวกบการประเมนประสทธผลของโครงการรณรงคโดยใชสอสารมวลชนในการปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการดมแลวขบ(8)กลมเปาหมายเปนผ ใหญตอนตนอาย 21-34ป ในมอนทานาสหรฐอเมรกาสอทใชในโครงการไดแกโทรทศนวทยสอสงพมพการโฆษณาในโรงภาพยนตรปาย/โปสเตอรโฆษณา

การโฆษณาดวยของแจกตางๆเชนเสอยดปากกาผลการประเมนพบวาบรรทดฐานทางสงคมของกลมเปาหมายเกยวกบการดมแลวขบเปลยนแปลงไปในทางทดขนอยางมนยสำาคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมนอกจากนยงพบวาพฤตกรรมการดมแลวขบของกลมเปาหมายซงวดโดยวธการรายงานดวยตนเองลดลงอยางมนยสำาคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมนอกจากการปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมและพฤตกรรมของกลมเปาหมายแลวสอกระแสหลกยงมผลตอการปรบเปลยนความร และเจตคตของกล มเปาหมายดวย ผลการประเมนโครงการรณรงคระดบชาตในประเทศเบลเยยมและฝรงเศสเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลโดยทำาการรณรงคผานสอสารมวลชนไดแกโทรทศนวทยสอสงพมพและสออเลกทรอนกสกลมเปาหมายมทงประชาชนทวไปและแพทยพบวาโทรทศนเปนสอทมอทธพลมากทสดในการกระจายขอความหลก(keymessages) ทโครงการตองการกระจายไปสกลมเปาหมาย(ในเบลเยยมรอยละ79ของกลมเปาหมายจดจำาโครงการรณรงคไดจากโทรทศนรองลงมาเปนหนงสอพมพและวทย)นอกจากนยงพบวากลมเปาหมายมความรเกยวกบการใชยาปฏชวนะเพมขนและมการใชยาปฏชวนะลดลง(9)สอดคลองกบผลการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบคณลกษณะและผลลพธของโครงการรณรงคของรฐทมเปาหมายเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในประชาชนและบคลากรทางการแพทย(4)ซงทำาการทบทวนโครงการของรฐในกลมประเทศแถบยโรปอเมรกาเหนอโอเชยเนยและประเทศอสราเอลจำานวน22โครงการทดำาเนนการระหวางปค.ศ.1990–2007ซงประเทศดงกลาวเปนประเทศทมการใชยาปฏชวนะในปรมาณสงและทกโครงการมเปาหมายเนนการใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทางหายใจลกษณะของกจกรรมทดำาเนนการในภาพรวมใชวธการทเปนmulti- facetedโดยมงใหความรและทำาความเขาใจเกยวกบโรคและการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในโรคตดเชอทางหายใจแกผปวยนอกและประชาชนผานสอตางๆทงสอสาร


485

มวลชนเชนโทรทศนวทยเวบไซตและสอสงพมพเชนจดหมายขาวโปสเตอรแผนพบguidelineรวมทงการจดสมมนาและacademicdetailingผลการทบทวนโครงการดงกลาวพบวาประชาชนมความตระหนกเกยวกบโครงการความร และเจตคตเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลดขน งานวจยนมวตถประสงคเพอศกษาผลลพธทเกดขนจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล(ASU)ผานสอบคคลและสอกระแสหลกโดยศกษาผลลพธสองประการคอบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลรวมทงศกษาความสมพนธระหวางบรรทดฐานทางสงคมกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลทำาการศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมทดลองและกลมควบคมและมสมมตฐานการวจย5ขอทเปนแนวทางในการวเคราะหขอมลคอ1)บรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของกลมตวอยางในกลมทดลองและกลมควบคมมความแตกตางกนหลงจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลก2)พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของกลมตวอยางในกลมทดลองและกลมควบคมมความแตกตางกนหลงจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลก3)บรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของกลมทดลองหลงจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกมระดบสงขนกวากอนการรณรงค4)พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของกลมทดลองหลงจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกมระดบสงขนกวากอนการรณรงคและ5)การเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในกลมทดลองขอมลทไดจากการศกษานจะนำา

ไปใช เป นข อมลในการวางแผนเพอการขบเคลอนยทธศาสตรการสรางบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาอยางสมเหตผล เพอให ASU เกดความยงยนในประเทศไทยตอไป


วสดทใชในการศกษา

กลมตวอยางคอประชาชนไทยทงเพศชายและเพศหญงอายระหวาง20-65ปการกำาหนดขนาดกลมตวอยางใชตารางกำาหนดขนาดกลมตวอยางเพอเปรยบเทยบคาเฉลยกลมตวอยาง2กลมของโคเฮน(10)โดยกำาหนดระดบนยสำาคญเทากบ0.05อำานาจการทดสอบเทากบ0.8คาประมาณขนาดอทธพล(effectsize)เทากบ0.2ซงเปนคาระดบตำาเนองจากการทบทวนวรรณกรรมทผานมายงไมพบการศกษาเกยวกบบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะในประเทศไทยเมอนำาไปเปดตารางไดขนาดกลมตวอยางตอกลมเทากบ393คนงานวจยนเกบขอมลใน5พนทดงนนจงควรกระจายกลมตวอยางพนทละ78คนแตผวจยคำานงถงความเปนไปไดในการเกบขอมลจากพนทรวมดวยจงไดกำาหนดใหแตละพนทเกบขอมลจากกลมตวอยางอยางนอย50คนซงเมอเสรจสนการเกบขอมลทงสองครง ไดกล มตวอยางทตอบแบบสอบถามสมบรณทงหมดจำานวน624คนจำาแนกเปนกลมทดลอง348คนและกลมควบคม276คนโดยกลมทดลองเปนประชาชนในพนททมการดำาเนนโครงการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลก5พนทใน5จงหวดกลมควบคมเปนประชาชนในพนททมการดำาเนนโครงการASUโดยบคลากรทางการแพทยในระดบตางๆ เชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลโรงพยาบาลชมชนทงกลมทดลองและกลมควบคมเปนพนททไดมการจบคกน(matching)จำานวน5คตามบรบททางกายภาพทางสงคมและประสบการณในการไดรบกจกรรมเกยวกบASUทคลายคลงกนการสมตวอยางใชวธการสม


486

แบบเจาะจง โดยมเกณฑในการคดเลอกกลมตวอยางประกอบดวย1)อาย20-65ป2)พดอานเขยนภาษาไทยได3)ไมเปนหรอไมเคยเปนบคลากรสาธารณสขหรออาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน(อสม.)4)ยนยอมเขารวมการเกบขอมลทงครงท1(มถนายน-กรกฎาคมพ.ศ.2555)และครงท2(พฤศจกายน-ธนวาคมพ.ศ.2555)และ5)ไมเปนผมสวนรวมในการพฒนากจกรรมในการรณรงคหรอมสวนรวมในการดำาเนนกจกรรมการรณรงค

วธการศกษา

การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง(quasi-exper-imentaldesign)โดยใชรปแบบสองกลมวดสองครง(twogrouppretest-posttestdesign) เครองมอทใชในการวจย เครองมอในการวจยม2สวนคอเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลและเครองมอทใชในการทดลอง(inter-vention)โดยเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลเปนแบบสอบถามตวแปรตาม2ตวแปรไดแกตวแปรแรก บรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลซงหมายถงผลรวมของการรบรของกลมตวอยางในประเดนตางๆไดแก1)รบรวาคนสวนใหญทเขารจกเรยกชอยาปฏชวนะถกตองหรอไม2)รบรวาคนสวนใหญทเขารจกกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอหรอไม3)รบรวาคนสวนใหญทเขารจกเรมกนยาปฏชวนะเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอหรอไมและ4)รบรวาคนสวนใหญทเขาร จกมกซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทยบอยหรอไมการวดทำาโดยใหกลมตวอยางตอบแบบสอบถามเกยวกบประเดนทง4ขางตนลกษณะของขอคำาถามในขอ1เปนแบบเลอกตอบเพยง1ขอจากยาแกอกเสบยาฆาเชอยาปฏชวนะมคะแนน1คะแนนสำาหรบผทตอบยาปฏชวนะสวนขอท2-4ลกษณะคำาถามเปนมาตรประมาณคา3ระดบตงแตไมใช(คะแนน=1)ไมแนใจ(คะแนน=2)และใช(คะแนน=3)รวมคะแนนทง4ขอโดยกลบคะแนนขอความเชงลบเปนเชง

บวกผทไดคะแนนรวมสงแสดงวามบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลดกวาผ ทไดคะแนนตำากวา ตวแปรทสองพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลซงหมายถงความถในการกระทำาพฤตกรรมยอยเกยวกบการใชยาปฏชวนะ3ประการไดแก1)การกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอ2)การกนยาปฏชวนะไวแตเนนๆเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอและ3)การซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทย การวดทำาโดยให กล มตวอย างตอบแบบสอบถามเกยวกบพฤตกรรมยอยทง3ดงกลาวขางตนลกษณะของคำาถามเปนแบบมาตรประมาณคา3ระดบตงแตไมกนเลย(คะแนน=3)กนเปนบางครง(คะแนน=2)และกนทกครง(คะแนน=1)รวมคะแนนทง3ขอโดยกลบคะแนนพฤตกรรมยอยเชงลบใหเปนเชงบวกผทไดคะแนนรวมสงแสดงวามพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลดกวาผทไดคะแนนตำากวานอกจากนยงมคำาถามเกยวกบขอมลทวไปของกลมตวอยางไดแกเพศอายการศกษาและอาชพอกจำานวน4ขอคำาถามเกยวกบการรจกยาปฏชวนะซงใหตอบชอยาโดยดจากรปภาพแลวเลอกตอบ1ขอและคำาถามเกยวกบการเคยไดยน“เชอดอยา”ซงใหผตอบระบวาเคยหรอไมเคยไดยนอก1ขอ แบบสอบถามบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลสรางขนจากการศกษาเอกสารทฤษฎและงานวจยทเกยวของการตรวจสอบคณภาพของแบบสอบถามทำาโดยนำาแบบสอบถามไปใหผเชยวชาญทางดานพฤตกรรมศาสตรและเภสชศาสตรเปนผ ตรวจสอบความถกตองความครอบคลมของเนอหาและนยามของพฤตกรรมทตองการศกษาจากนนนำามาปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะของผเชยวชาญหลงจากนนนำาแบบสอบถามทปรบปรงแกไขแลวไปทดลองใชกบกลมตวอยางในอำาเภอองครกษจงหวดนครนายกจำานวน23คนหลงจากการทดลองใชมการปรบปรงการใชภาษาใหเขาใจงายมากยงขนแบบสอบถามฉบบสมบรณทไดนำาไปเกบขอมลกบกลมตวอยางจรง


487

เครองมอทใชในการทดลองเพอรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลม2สวนคอสอบคคลหรอทมผนำาการเปลยนแปลงและสอกระแสหลกดงน สวนท1สอบคคลหรอทมผน�าการเปลยนแปลง(ในการดำาเนนโครงการเรยกวา“ตวจด”)มรายละเอยดดงตอไปน l องคประกอบของทมในแตละพนทสรางทม5ตวจดของตนเองทประกอบดวยกลมคน5กลมดงน 1) นกประสานงานไดแก -กลมแกนนำาสขภาพในชมชนเชนอสม.นอยกลมธรรมนญสขภาพชมรมผสงอาย -กลมรานคาเชนตวแทนรานขายของชำารานคาปลก 2) นกวชาการไดแก -กลมการศกษาเชนครอนามยโรงเรยน -กลมบคลากรทางการแพทยเชนเภสชกรเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล(รพ.สต.)และอสม. 3) นกยทธศาสตรไดแกกลมผนำาทองถนเชนนายกองคการบรหารสวนตำาบล (นายกอบต.)สมาชกสภาองคการบรหารสวนตำาบลตวแทนผใหญบาน 4) นกสอสารไดแกกลมสอสารมวลชนในทองถนเชนนกจดรายการวทยชมชน(ดเจ)ตวแทนสอพนบาน 5) นกจดการไดแกกลมแกนนำาสขภาพในชมชนกลมผนำาทองถน l แนวคดการทำางาน หาคำาตอบใหไดวาทำาอยางไร“ประชาชน”จงจะมความรและความเขาใจทถกตองเกยวกบยาปฏชวนะและทำาอยางไรเมอ“ประชาชน”ไดรบความรเรองยาปฏชวนะแลวจะมการบอกตอคนรอบขาง(wordofmouth)ปรบเปลยนการรบรของประชาชนใหถกตองโดยนำาเสนอหรอกระจายขอมลซงคนสวนใหญปฏบตไดอยางถกตองสมเหตผลกลบคนไปยงประชาชนเพอใหประชาชนเกดการรบรใหมวาคนรอบขางหรอคนสวนใหญในสงคมมการใชยา

ปฏชวนะอยางถกตองสมเหตผลโดยพฒนากลไกในระดบชมชนท จดการกบปญหายาปฏชวนะในพนท ซงให ประชาชนหรอตวแทนคนในพนทไดมสวนรวมในการเปนเจาของสรางทม5ตวจดในพนทรวมกนออกแบบกจกรรมรวมกนทำากจกรรมรวมทงรวมกนประเมนผลกจกรรม l ขนตอนการทำางาน 1)สรางทม5ตวจดของพนท2)ประชมทมตวจดเพอรวมกนวางแผนการทำางานและจดเตรยมเครองมอ/อปกรณการดำาเนนงาน3)เกบรวบรวมขอมลพนฐาน4)ดำาเนนกจกรรมในโครงการรณรงคโดยทม5ตวจดซงสวนใหญมกจะสอดคลองกบลกษณะงานทเกยวของเชนเภสชกรและเจาหนาทรพ.สต.มหนาทใหความรเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล วทยชมชนมหนาทในการประชาสมพนธและ5)ประเมนผลลพธของโครงการ l กจกรรมการดำาเนนงาน ลกษณะของกจกรรมการดำาเนนงานในแตละพนทมความหลากหลายขนอยกบการออกแบบกจกรรมโดยพนทเองแตทกพนทมเปาหมายเดยวกนคอรณรงคแนวคดทถกต องเกยวกบการใช ยาปฏชวนะเพอม งปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะใหสมเหตผลมากขนซงโดยภาพรวมกจกรรมทดำาเนนการโดย5พนทในกลมทดลองมดงตอไปน 1) การประชาสมพนธและใหความรผานสอหลากหลายรปแบบไดแกปาย/ไวนลทมรปภาพประกอบคำาอธบายโปสเตอรแผนพบสอละครหอกระจายเสยงของหมบานการออกพนทประชาสมพนธและใหความรตามงานตางๆและการจดเวทประชาคม 2) การใหความร อยางตอเนองซำาๆ โดยคำานงถงโอกาสทเหมาะสมซงขนอยกบกลมเปาหมาย 3) การตดตามผลของการใหความรและคำาแนะนำาในการปฏบตตวเชงรกซงเปนการตดตามพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของประชาชนตามบานหรอออกเยยมบาน 4) การใชตวแบบคอการเปนแบบอยางทดของบคลากรสาธารณสขและทมผนำาการเปลยนแปลงรวมทง


488

การบอกตอหรอการยกตวอยางกลมบคคลทสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมไดและหายจากโรคหวดโดยไมตองกนยาปฏชวนะ 5) การสรางแรงจงใจ เชน ธนาคารปรบเปลยนพฤตกรรมการจดประกวดครวเรอนตนแบบใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและบอกตอยอดเยยม l ระยะเวลา ในภาพรวมกลมทดลองทง5พนทใชเวลาดำาเนนกจกรรมระหวาง6–12เดอนโดยมเวลาเรมตนและสนสดโครงการรณรงคแตกตางกนในแตละพนท สวนท2สอกระแสหลก มรายละเอยดดงน สอกระแสหลกทใชในโครงการรณรงคประกอบดวย1)สอสงพมพและอปกรณเพอเผยแพรความรเรองยาปฏชวนะเชนโปสเตอรแผนพบแผนพลกกระจกสองคอ2)การสอสารและรณรงคเรองยาปฏชวนะและการดอยาตานจลชพสสาธารณะทางโทรทศนและหนงสอพมพทงนผ วจยไมไดทำาการบนทกความถและระยะเวลาของการรณรงคทางสอกระแสหลกและทงกลมทดลองและกลมควบคมตางกไดรบการรณรงคทางสอกระแสหลกนเชนเดยวกน ขอความหลก การรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกทงสองสวนมขอความหลกทตองการกระจายไปยงกล มเปาหมายเพอม งหวงปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะจำานวน3ขอความคอ“ยาปฏชวนะไมใชยาแกอกเสบ”“ยาปฏชวนะเปนยาอนตราย”และ“3โรคหายไดไมตองใชยาปฏชวนะ” การเกบรวบรวมขอมล นกวจยและผชวยนกวจยเปนผเกบรวบรวมขอมลโดยมขนตอนคอ1)จดกลมตวอยางเขากลมทดลองและกลมควบคม2)วดตวแปรตามดวยแบบสอบถามโดยใหกลมตวอยางเขยนคำาตอบดวยตนเองทง2ตวแปรกอนการทดลองไดแกบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยา

ปฏชวนะและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล3)ดำาเนนโครงการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกในกลมทดลองทง5พนท4)วดตวแปรตามทง2ตวแปรดงกลาวหลงการทดลองทงนกอนการคดเลอกกลมตวอยางผวจยไดใหคำาอธบายเกยวกบโครงการวจยวตถประสงคและการนำาผลโครงการวจยไปใชประโยชนเพอขอความยนยอมเขารวมงานวจยดวยวาจา(verbalconsent)จากกลมตวอยางพรอมกบเปดโอกาสใหซกถามในประเดนทสงสยกงวลหรอตองการความชดเจนหากยนดเขารวมการวจยจงเรมคดเลอกกลมตวอยางเขาสกลมทดลองหรอกลมควบคมและหากตองการยตการเขารวมการวจยระหวางทางกสามารถทำาไดตลอดเวลาและจะไมนำาขอมลของกลมตวอยางนนมาใชในการวเคราะห การวเคราะหขอมล วเคราะหขอมลทวไปและลกษณะพนฐานของตวแปรดวยสถตเชงพรรณนาไดแกรอยละคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานทดสอบสมมตฐานโดยใชindependentsam-plet-test,pairedt-testและPearson’sproduct-mo-mentcorrelationซงกำาหนดระดบนยสำาคญท.05 การผานการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย การวจยนไมไดขอใหมการพจารณาดานจรยธรรม การวจยในมนษยแตไดมการดำาเนนการทสอดคลองกบหลกจรยธรรมการทำาวจยในมนษยโดยกอนการคดเลอกกลมตวอยางผ วจยไดใหขอมลเกยวกบโครงการวจยวตถประสงคและการนำาผลโครงการวจยไปใชประโยชนอยางละเอยด รวมทงอธบายวาอาสาสมครจะไดรบประโยชนอะไรบางเกดความเสยงอะไรตอตวอาสาสมครและผวจยจะเกบรกษาความลบของอาสาสมครโดยในแบบบนทกขอมลจะไมมการระบชอของอาสาสมครแลวใหอาสาสมครตดสนใจเขารวมการวจยอยางอสระปราศจากการขมขหรอบงคบพรอมกบเปดโอกาสใหซกถามในประเดนทสงสยกงวลหรอตองการความชดเจนหากยนด


489

เขารวมการวจยจงเรมคดเลอกเขาสกลมทดลองหรอกลมควบคมและหากตองการยตการเขารวมการวจยระหวางทางกสามารถทำาไดตลอดเวลาและจะไมนำาขอมลของอาสาสมครทานนนมาใชในการวเคราะห


ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

กลมตวอยางในงานวจยนมจำานวนทงหมด624คน

ตารางท 1 จำานวนและรอยละของขอมลทวไปของกลมตวอยาง

กลมทดลอง(N=348) กลมควบคม(N=276) รวม(N=624)ลกษณะของกลมตวอยาง จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

เพศ หญง 247 71.0 183 66.3 430 68.9 ชาย 100 28.7 90 32.6 190 30.4 ไมระบ 1 0.3 3 1.1 4 0.6

อาย ไมเกน20ป 1 0.3 3 1.1 4 0.6 21–30ป 32 9.2 33 12.0 65 10.4 31–40ป 73 21.0 58 21.0 131 21.0 41–50ป 79 22.7 72 26.1 151 24.2 51–60ป 80 23.0 72 26.1 152 24.4 61ปขนไป 75 21.6 28 10.1 103 16.5 ไมระบ 8 2.3 10 3.6 18 2.9

ระดบการศกษา ประถมศกษาหรอตำากวา 200 57.5 134 48.6 334 53.5 มธยมศกษา 87 25.0 77 27.9 164 26.3 อนปรญญา 13 3.7 14 5.1 27 4.3 ปรญญาตร 31 8.9 30 10.9 61 9.8 สงกวาปรญญาตร - - 2 0.7 2 0.3 อนๆ 10 2.9 13 4.7 23 3.7 ไมระบ 7 2.0 6 2.2 13 2.1

อาชพ เกษตรกร 78 22.4 65 23.6 143 22.9 รบจางรายวน 105 30.2 65 23.6 170 27.2 พนกงานบรษท/โรงงาน 27 7.8 26 9.4 53 8.5 คาขาย/ธรกจสวนตว 47 13.5 40 14.5 87 13.9 ขาราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ 18 5.2 16 5.8 34 5.4 ขาราชการบำานาญ 2 0.6 1 0.4 3 0.5 แมบาน/ไมไดประกอบอาชพ 50 14.4 40 14.5 90 14.4 อนๆ 9 2.6 17 6.2 26 4.2 ไมระบ 12 3.4 6 2.2 18 2.9


490

จากพนท10แหงในประเทศไทยซงแบงออกเปน2กลมคอกลมทดลอง(5พนทกระจายใน5จงหวด)หมายถงพนททมการดำาเนนโครงการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกและกลมควบคม(5พนทกระจายใน5จงหวดซงเปนจงหวดเดยวกนกบกลมทดลอง3พนท)หมายถงพนททมการดำาเนนโครงการASUโดยบคลากรทางการแพทยในระดบตางๆ เชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลโรงพยาบาลชมชนลกษณะทวไปของกลมตวอยางแสดงในตารางท1ซงจากขอมลในตารางพบวากลมตวอยางทงในกล มทดลองและกลมควบคมสวนใหญเปนเพศหญงมอายระหวาง41–60ป(อายเฉลย47.24±13.20ป)จบการศกษาระดบประถมศกษาหรอตำากวาและประกอบอาชพรบจางรายวนและเกษตรกร

การรจกยาปฏชวนะและการเคยไดยนเรองเชอดอยา

ตารางท2แสดงจำานวนและรอยละของการเรยกชอยาในรปภาพและการเคยไดยนเรองเชอดอยาจำาแนกตามกลมการทดลอง(กลมทดลองและกลมควบคม)และชวง

เวลาการเกบขอมล(กอน-หลงการทดลอง)จากขอมลในตารางพบวาในกลมทดลองซงอยในพนททมการดำาเนนโครงการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกนนกลมตวอยางสามารถเรยกชอยาปฏชวนะไดถกตองมากขนจากรอยละ23.9ในชวงกอนการรณรงคเปนรอยละ53.4 ในชวงหลงการรณรงคสำาหรบกลมควบคมพบวากลมตวอยางเรยกชอยาปฏชวนะถกตองมากขนจากชวงกอนการรณรงคแตเพมขนในสดสวนทนอยกวากลมทดลองสวนการเคยไดยนเชอดอยาพบวากลมทดลองเคยไดยนเชอดอยาเพมขนจากรอยละ68.1ในชวงกอนการรณรงคเปนรอยละ76.1ในชวงหลงการรณรงคในขณะทกลมควบคมมจำานวนผทเคยไดยนเชอดอยาเทาเดมคอรอยละ65.6

ผลการวเคราะหขอมลเพอทดสอบสมมตฐาน

สำาหรบการวเคราะหขอมลเพอทดสอบสมมตฐานการวจยผวจยไดรวมคะแนนขอคำาถามเกยวกบบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลจำานวน4ขอในแบบสอบถามซงเปนตวแปร“บรรทดฐานของสงคม

ตารางท 2 จำานวนและรอยละของการเรยกชอยาในรปภาพและการเคยไดยนเชอดอยาจำาแนกตามกลมการทดลองและชวงเวลาเกบขอมล

จ�านวน(%) จ�านวน(%) รวม(%)ขอความ กลมทดลอง(N=348) กลมควบคม(N=276) (N=624)

กอนรณรงค หลงรณรงค กอนรณรงค หลงรณรงค กอนรณรงค หลงรณรงค

1. ทานเรยกยาในรปภาพวายาอะไรa

ยาแกอกเสบ 262(75.3) 200(57.5) 225(81.5) 212(76.8) 486(77.9) 412(66.0) ยาฆาเชอ 129(37.1) 177(50.9) 20(7.2) 104(37.7) 48(7.7) 281(45.0) ยาปฏชวนะ 83(23.9) 186(53.4) 13(4.7) 52(18.8) 40(6.4) 238(38.1) ชออนๆ 7(2.1) 3(0.9) 5(1.8) 1(0.4) 7(1.1) 4(0.8) ไมระบ 29(8.3) 28(8.0) 13(4.7) 19(6.9) 43(6.9) 47(7.5)

2. ทานเคยไดยนค�าวา“เชอดอยา”หรอไม ไมเคย 79(22.7) 51(14.7) 80(29.0) 67(24.3) 159(25.5) 118(18.9) เคย 237(68.1) 265(76.1) 181(65.6) 181(65.6) 418(67.0) 446(71.5) ไมระบ 32(9.2) 32(9.2) 15(5.4) 28(10.1) 47(7.5) 60(9.7)

aเลอกตอบไดหลายขอ


491

เกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล”และรวมคะแนนขอคำาถามเกยวกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลจำานวน3ขอในแบบสอบถามซงเปนตวแปร“พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล”และในการทดสอบสมมตฐานการวจยไดทำาการเปรยบเทยบความแตกตางของทงสองตวแปรระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมและระหวางกอนกบหลงการทดลองดงมรายละเอยดตามลำาดบตอไปน 1)ผลการเปรยบเทยบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองกบกลมควบคม ในการเปรยบเทยบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมสมมตฐานการวจยทเกยวของคอสมมตฐานท1และ2ซงผลการวเคราะหขอมลแสดงในตารางท3 จากขอมลในตารางท3พบวาคาเฉลยของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

ระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมไมแตกตางกนทระดบนยสำาคญ0.05ทงกอนและหลงการรณรงคแนวคดการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลก ซงไมสนบสนนสมมตฐานท1และพบวาภายหลงการรณรงคฯคาเฉลยของพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05(t=4.144;p<0.001)แตไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ0.05ในชวงกอนการรณรงคซงยนยนสมมตฐานท2 2)ผลการเปรยบเทยบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกอนกบหลงการรณรงค ในการเปรยบเทยบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกอนกบหลงการรณรงคสมมตฐานการวจยทเกยวของ คอสมมตฐานท3และ4ผลการวเคราะหขอมลแสดงในตารางท4 จากขอมลในตารางท4พบวาภายหลงการรณรงคแนวคดการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอ

ตารางท 3 ผลการเปรยบเทยบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล และพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองและกลมควบคมทงกอนและหลงการรณรงคการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลก

กลมทดลอง กลมควบคม ตวแปร เวลาทวด t p-value x SD x SD

1. บรรทดฐานของสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะ กอนการ 6.01 2.05 5.89 1.87 0.732 0.465 อยางสมเหตผล รณรงค (N=314) (N=258) หลงการ 6.43 2.31 6.09 2.01 1.869 0.062 รณรงค (N=314) (N=253)

2. พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล กอนการ 7.15 1.41 6.92 1.44 1.957 0.051 รณรงค (N=317) (N=259) หลงการ 7.35 1.40 6.87 1.33 4.144 0.000**

รณรงค (N=315) (N=252)

Independentsamplettest **มนยสำาคญทางสถตทระดบ0.01


492

กระแสหลกบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลมคะแนนเฉลยสงขนกวากอนการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05ในกลมทดลอง(t=-2.589;p=0.010)แตไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ0.05ในกลมควบคมซงยนยนสมมตฐาน

ท3 และยงพบวาพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในกลมทดลองมคะแนนเฉลยสงขนจากกอนการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05(t=-2.608;p=0.010)แตไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ0.05ในกลมควบคมซงยนยนสมมตฐานท4

ตารางท 4 ผลการเปรยบเทยบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล และพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกอนและหลงการรณรงคการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกทงกลมทดลองและกลมควบคม

กอนการรณรงค หลงการรณรงคตวแปร เวลาทวด t p-value x SD x SD

1. บรรทดฐานของสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะ กลมทดลอง 6.11 2.05 6.54 2.31 -2.589 0.010*

อยางสมเหตผล (N=280) กลมควบคม 5.92 1.89 6.16 1.98 -1.405 0.161 (N=236)

2. พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล กลมทดลอง 7.20 1.41 7.45 1.40 -2.608 0.010*

(N=284) กลมควบคม 6.91 1.45 6.89 1.29 0.193 0.847 (N=236)

pairedttest* มนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05

ตารางท 5 คาสมประสทธสหสมพนธระหวางบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลทงกอนและหลงการรณรงค

การเปลยนแปลงของ ตวแปร พฤตกรรมการใชยา 2 3 4 ปฏชวนะอยางสมเหตผล

การเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยา 0.468**

ปฏชวนะอยางสมเหตผล (N=505)1. บรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะ 0.185** 0.532** 0.190**

อยางสมเหตผลกอนการรณรงค (N=516) (N=567) (N=516)2. บรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะ 0.249** 0.637**

อยางสมเหตผลหลงการรณรงค (N=521) (N=559)3. พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกอนการรณรงค 0.319**

(N=520)4. พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลหลงการรณรงค

**มนยสำาคญทางสถตทระดบ0.01


493

3)ผลการศกษาความสมพนธ ระหว างการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกบการเปลยนแปลงของพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในกลมทดลอง จากการทดสอบความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกบการเปลยนแปลงของพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล โดยหาคาสมประสทธสหสมพนธ(r)พบวาทงสองตวแปรมความสมพนธกนในเชงบวกอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05(r=0.468;p<0.001)ซงในการวจยนนอกจากจะพบความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลกบการเปลยนแปลงของพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลแลวยงพบวาบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลทงกอนและหลงการรณรงคยงมความสมพนธกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลทงกอนและหลงการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05ดงขอมลแสดงในตารางท5

วจารณ

จากการทงานวจยนมวตถประสงคเพอศกษาผลลพธทเกดขนจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล (ASU)ผานสอบคคลและสอกระแสหลกใน2ตวแปรคอบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลและศกษาความสมพนธระหวางผลลพธทงสองตวแปรดงกลาวผวจยขออภปรายผลการศกษาตามผลลพธของโครงการซงเปนตวแปรตามของงานวจยตามลำาดบดงน ผลของโครงการรณรงคตอบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะ ผลการวเคราะหขอมลตามสมมตฐานท1และ3ซงเปนการศกษาผลของการรณรงคตอบรรทดฐานทางสงคม

เกยวกบการใชยาปฏชวนะพบวาภายหลงการรณรงคแนวคดการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกคาเฉลยของบรรทดฐานของสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมไมแตกตางกนทระดบนยสำาคญ 0.05ซงไมสนบสนนสมมตฐานท1 แตเมอเปรยบเทยบระหวางกอนกบหลงการรณรงคพบวาบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะมคะแนนเฉลยสงขนกวากอนการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05ในกลมทดลอง(t=-2.589;p=0.010)โดยไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ0.05ในกลมควบคมซงยนยนสมมตฐานท3แสดงวาภายหลงการรณรงคฯกลมทดลองรบรวา1)คนสวนใหญทเขารจกเรยกชอยาปฏชวนะถกตองมากขน2)คนสวนใหญทเขารจกกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอลดลง 3)คนสวนใหญทเขารจกเรมกนยาปฏชวนะเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอลดลงและ4)คนสวนใหญทเขาร จกซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทยลดลงแตไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญของการรบรดงกลาวทง4ประการระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมภายหลงการรณรงคผลการศกษาในสมมตฐานท1และ3อาจสะทอนวาการรณรงคฯทดำาเนนการในกลมทดลองทำาใหบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะเปลยนแปลงในทางทดขนแตกยงไมไดผลชดเจนเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมซงกพบวาบรรทดฐานทางสงคมมแนวโนมเปลยนแปลงไปในทางทดขนเชนกนอยางไรกตามพบวาภายหลงการรณรงคฯบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในกล มทดลองมแนวโนมเพมขนมากกวากล มควบคมนอกจากนเมอแยกเปรยบเทยบรายคพนท5คทไดทำาการจบคกน(matching)ระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมพบวาม3ใน5คทบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะในกลมทดลองมากกวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05ภายหลงการรณรงคฯ การทคาเฉลยของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการ


494

ใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมไมแตกตางกนทระดบนยสำาคญ0.05ภายหลงการรณรงคซงไมเปนไปตามสมมตฐานท1ทตงไวอาจเนองมาจากเหตผลหลายประการ ประการแรกเปนผลจากความแปรปรวนอนเนองมาจากการทดลองยงไมสงพอกลาวคอในงานวจยนยงไมไดกำาหนดวธการทดลองเพอใหกล มทดลองกบกลมควบคมมความแตกตางกนมากพอและเปนอสระซงกนและกน(maximizedsystematicvariance)ทงนแมวากลมทดลองจะไดรบการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล (ASU)ผานสอบคคลและสอกระแสหลกแตกลมควบคมกไดรบผลจากสอกระแสหลกซงเปนการกระจายขอมลผานสอโทรทศนและหนงสอพมพเชนเดยวกนกบกลมทดลองจงอาจทำาใหกลมควบคมมคาเฉลยของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลดขนเชนกนทำาใหไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกนภายหลงการทดลองและแบบสอบถามทใชเกบขอมลในกลมควบคมภายหลงเสรจสนการทดลองนนผวจยกไมไดออกแบบใหมขอคำาถามเกยวกบการไดรบขอมลการรณรงคฯผานสอกระแสหลกซงเปนจดออนของงานวจย การอภปรายในประเดนประสทธผลของสอกระแสหลกในกล มควบคมจงเกนขอบเขตของงานวจยนนอกจากนจากการวเคราะหรายพนทของ2ใน5พนททไมพบความแตกตางของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมพบวาในพนทแรกนนทงกลมทดลองและกลมควบคมอยในจงหวดและอำาเภอเดยวกนแตตางตำาบลกนจงอาจทำาใหมการกระจายของกจกรรมการรณรงคจากกลมทดลองไปยงกลมควบคมไดสวนอกพนทหนงจากการวเคราะหกจกรรมการดำาเนนงานพบวาเปนพนททใชเวลาในการดำาเนนกจกรรมสนกวากล มทดลองอก 4พนทประกอบกบลกษณะของกจกรรมอาจไมไดเนนกลไกการมสวนรวมและความรสกเปนเจาของโครงการของคนในพนทอยางแทจรงโดยเนนการประกวดภาพถายทเกยวกบการรณรงคการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในมมมองของ

ประชาชนซงเปนกจกรรมทจดขนอยางไมตอเนองและกลมเปาหมายทเขารวมโครงการกมนอยกวาพนทอนสวนกจกรรมการใหความรและรณรงคแนวคดเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลโดยทม5ตวจดในพนทกยงไมมการดำาเนนการสงผลทำาใหบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะเกดการเปลยนแปลงนอยจนไมพบความแตกตางเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมประการทสอง การดำาเนนโครงการASUโดยบคลากรทางการแพทยในระดบตางๆของพนทในกล มควบคมอาจมผลตอการเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะในทางทดขนประการทสามอาจเนองมาจากความแตกตางในคณลกษณะสวนบคคลของกลมตวอยางในกลมทดลองและกลมควบคมทงนในงานวจยนไดมการจบคกน(matching)จำานวน5คตามบรบททางกายภาพทางสงคมและประสบการณในการไดรบกจกรรมเกยวกบASUทคลายคลงกนโดยไมไดพจารณาเปรยบเทยบคณลกษณะสวนบคคลประกอบกบเกณฑการคดเลอกกลมตวอยางทตองสามารถเขารวมการเกบขอมลไดทงสองครงทำาใหการเลอกกลมตวอยางไมเปนไปอยางสมจงอาจสงผลตอตวแปรตามได การทบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะมคะแนนเฉลยสงขนกวากอนการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05ในกลมทดลองโดยไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ0.05 ในกลมควบคม ซงยนยนสมมตฐานท3สอดคลองกบผลการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบคณลกษณะและผลลพธของโครงการรณรงคของรฐทมเปาหมายเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในประชาชนและบคลากรทางการแพทย(4)ซงทำาการทบทวนโครงการของรฐในกล มประเทศแถบยโรปอเมรกาเหนอโอเชยเนยและประเทศอสราเอลจำานวน22โครงการทดำาเนนการระหวางป1990–2007ซงประเทศดงกลาวเปนประเทศทมการใชยาปฏชวนะในปรมาณสงและทกโครงการมเปาหมายเนนการใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอในทางหายใจลกษณะของกจกรรมทดำาเนนการใน


495

ภาพรวมใชวธการทเปนmultifacetedโดยมงใหความรและทำาความเขาใจเกยวกบโรคและการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในโรคตดเชอในทางหายใจแกผปวยนอกและประชาชนผานสอตางๆทงสอสารมวลชนเชนโทรทศนวทยเวบไซตและสอสงพมพเชนจดหมายขาวโปสเตอรแผนพบguidelineรวมทงการจดสมมนาและacademicdetailingผลการทบทวนโครงการดงกลาวพบวาแมจะไมไดมการประเมนผลลพธในทกโครงการอกทงขอบเขตและวธการประเมนกยงมความแตกตางกนมากแตในภาพรวมเทาทประเมนไดกพบวาประชาชนมความตระหนกเกยวกบโครงการความรและเจตคตเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลดขนนอกจากนยงสอดคลองกบผลการประเมนโครงการรณรงคเพอลดการดอยาตานจลชพในประเทศสหราชอาณาจกร(11)ซงรณรงคผานเวบไซตสอสงพมพและสอสงคม กล มเปาหมายเปนแพทยและประชาชนเกบรวบรวมขอมลหลงจากเรมการรณรงคไป5เดอนผลการประเมนพบวาพนธสญญาทจะรวมตอตานการดอยาตานจลชพความรและพฤตกรรมเกยวกบการดอยาตานจลชพในกลมเปาหมายเปลยนแปลงไปในทางทดขน การทบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะมการเปลยนแปลงไปในทางทดขนภายหลงการรณรงคอาจเนองมาจากเหตผลสองประการคอประการแรกแนวคดทใชในการดำาเนนการมความเหมาะสมกลาวคอในการขยายงานASUไดนำากลมแกนนำาในพนทเขามามสวนรวมในการดำาเนนโครงการโดยมการสราง “ทมผ นำาการเปลยนแปลง”ของพนทตนเองทประกอบดวยบคคล5ประเภท(หรอเรยกวา‘5ตวจด’)คอนกยทธศาสตรนกวชาการ ผ จดการ ผ ประสานงาน และนกสอสารประชาสมพนธการดำาเนนงานในลกษณะเชนนสอดคลองกบแนวคดในการเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมซงกลาววาการเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมเปนกระบวนการของการมสวนรวมกลาวคอโครงการหรอกจกรรมทม งหวงเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมควรจะให

ประชาชนไดมสวนรวมในการเปนเจาของรวมออกแบบกจกรรมรวมทำากจกรรมทรวมถงการเกบรวบรวมขอมลดวย(3) ซงจากการดำาเนนงานเพอขยายงานASUสชมชนโดยยดตามหลกการนพบวาจากพนท5แหงทเขารวมโครงการมพนท2แหงทประสบผลสำาเรจในการดำาเนนการและสามารถขยายงานASUในระดบชมชนไดอยางเปนรปธรรมและยงยนคอกรณของรพ.สต.หลงเขาอำาเภอมวกเหลกจงหวดสระบร ซงมการดำาเนนงานและขยายงานอยางตอเนองมาตงแตปพ.ศ.2550และกรณของตำาบลชะแลอำาเภอสงหนครจงหวดสงขลาซงดำาเนนการมาตงแตปพ.ศ.2554ประการทสองอาจเนองจากขอความหลก(keymessages)ทโครงการตองการสอสารไปยงประชาชนกลมเปาหมายกลาวคอการดำาเนนงานในพนทโดยทมตวจดและสอกระแสหลกมขอความหลกทกระจายไปยงประชาชนจำานวน3ขอความคอ“ยาปฏชวนะไมใชยาแกอกเสบ”“ยาปฏชวนะเปนยาอนตราย”และ“3โรคหายไดไมตองใชยาปฏชวนะ”ซงขอความดงกลาวลวนเขาใจงายชดเจนและมความหมายทงในเชงบวกและเชงลบทำาใหกลมเปาหมายรบรไดงายสอดคลองกบขอความหลกในหลายโครงการรณรงคของรฐทมเปาหมายเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล(4)

ผลของโครงการรณรงคตอพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล ผลการวเคราะหขอมลตามสมมตฐานท2และ4ซงเปนการศกษาผลของการรณรงคฯพบวาภายหลงการรณรงคฯผานสอบคคลและสอกระแสหลกคาเฉลยของพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระหวางกลมทดลองกบกลมควบคมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05(t=4.144;p<0.001)แตไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ.05ในชวงกอนการรณรงคซงยนยนสมมตฐานท2แสดงวาภายหลงการรณรงคนนการกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอการกนยาปฏชวนะเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอและการซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทยใน


496

กลมทดลองลดนอยลงเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคมนอกจากนยงพบวาพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในกลมทดลองมคะแนนเฉลยสงขนจากกอนการรณรงคอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ0.05(t=-2.608;p=0.010)แตไมพบความแตกตางทระดบนยสำาคญ0.05ในกลมควบคมซงยนยนสมมตฐานท4แสดงวาภายหลงการรณรงคฯกลมทดลองกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอลดลงกนยาปฏชวนะเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอลดลงและซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทยลดลงผลการศกษาในสมมตฐานท2และ4สะทอนใหเหนวาการรณรงคแนวคดการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกมประสทธผลในการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของกลมทดลอง ผลการวจยนทพบวาโครงการรณรงคมผลเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลไปในทางทดขนในกลมทดลองสอดคลองกบผลการประเมนโครงการรณรงคระดบชาตในประเทศเบลเยยมและฝรงเศสเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลโดยทำาการรณรงคผานสอสารมวลชนไดแกโทรทศนวทยสอสงพมพและสออเลกทรอนกสกลมเปาหมายมทงประชาชนทวไปและแพทยพบวาโทรทศนเปนสอทมอทธพลมากทสดในการกระจายขอความหลกทโครงการตองการกระจายไปสกลมเปาหมาย(ในเบลเยยมรอยละ79ของกลมเปาหมายจดจำาโครงการรณรงคไดจากโทรทศนรองลงมาเปนหนงสอพมพและวทย)นอกจากนยงพบวากลมเปาหมายมความรเกยวกบการใชยาปฏชวนะเพมขนและมการใชยาปฏชวนะลดลง(9) นอกจากนยงสอดคลองกบผลการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบคณลกษณะและผลลพธของโครงการรณรงคของรฐทมเปาหมายเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในประชาชนและบคลากรทางการแพทยจำานวน22โครงการในหลายประเทศทไดกลาวไวแลวขางตนซงในหลายโครงการพบวาการใชยาปฏชวนะมแนวโนมลดลง(4)

การเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยาง

สมเหตผลไปในทางทดขนในกลมทดลองอาจอธบายไดโดย ประการแรกเนองจากกลมทดลองมการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะไปในทางทดขนตามกรอบแนวคดการดำาเนนโครงการASU ในประเทศไทย(12)พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลไดรบอทธพลโดยตรงมาจากบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะดงนนเมอบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะดขน กน าจะสงผลทำาใหพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลดขนดวยเชนกนซงในงานวจยนไดทดสอบความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะกบการเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลพบวาทงสองตวแปรมความสมพนธกนในเชงบวกอยางมนยสำาคญทางสถต(r=0.468;p<0.001)ยนยนสมมตฐานท5 แสดงวาเมอการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในกล มทดลองดขน กล มตวอย างกจะมการเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลไปในทางทดขนเชนกนหรอกลาวอกนยหนงคอการทกลมทดลองรบรวา1)คนสวนใหญทเขารจกเรยกชอยาปฏชวนะถกตองมากขน2)คนสวนใหญทเขารจกกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอลดลง3)คนสวนใหญทเขารจกเรมกนยาปฏชวนะเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอลดลงและ4)คนสวนใหญทเขารจกซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทยลดลงการรบรเหลานจะสงผลใหกลมทดลองกนยาปฏชวนะเมอเปนหวดเจบคอลดลงกนยาปฏชวนะเมอมอาการไมสบายเพอปองกนหวดเจบคอลดลงและซอยาปฏชวนะกนเองโดยไมปรกษาบคลากรทางการแพทยลดลงการเปลยนแปลงของบรรทดฐานของสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะทส งผลตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในงานวจยนยงสอดคลองกบทฤษฎเกยวกบบรรทดฐานทางสงคม(Thesocialnormtheory)(13)ซงกลาววาพฤตกรรมของคนไดรบอทธพลมาจากการรบรวาคนสวนใหญในสงคม


497

คดและปฏบตอยางไรซงการรบรนนอาจจะเปนการรบรทเกนกวาความเปนจรงหรอตำากวาความเปนจรงโดยทฤษฎนได อธบายวา การรบร ทเกนกวาความเปนจรงของพฤตกรรมเชงลบจะเพมการปฏบตพฤตกรรมเชงลบนนเชนถาบคคลรบรวาคนสวนใหญในสงคมยอมรบและดมสราสบบหรหรอใชยาอยางไมเหมาะสมมากกวาสงทคนสวนใหญในสงคมนนปฏบตจรงบคคลนนกจะมพฤตกรรมดมสราสบบหรหรอใชยาอยางไมเหมาะสมในขณะเดยวกนการรบรทตำากวาความเปนจรงของพฤตกรรมเชงบวกกจะทำาใหบคคลไมกลาทจะกระทำาพฤตกรรมเชงบวกนน เชนถาบคคลรบรวาคนใหญในสงคมไมขามถนนตรงทางมาลายบคคลนนกมแนวโนมทจะไมขามถนนตรงทางมาลายดวยเชนกนดงนนการปรบเปลยนการรบรเกยวกบสงทคนสวนใหญในสงคมยอมรบและปฏบตใหถกตองหรอกลาวอกนยหนงคอการปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมใหถกตองกมแนวโนมทจะสงผลลดพฤตกรรมเชงลบและเพมการกระทำาพฤตกรรมเชงบวกโดยในงานวจยนพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลจดเปนพฤตกรรมเชงบวกซงตามทฤษฎแลวถาสามารถทำาใหประชาชนรบรวาคนสวนใหญในสงคมมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลมากขนประชาชนกจะมพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเพมขนเชนกน ประการทสอง ตามกรอบแนวคดการดำาเนนโครงการASUในประเทศไทย(12)พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลนอกจากจะได รบอทธพลโดยตรงมาจากบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะแลวยงมความสมพนธกบพฤตกรรมการสงใชยาของแพทยทงนโครงการASUไดดำาเนนการและมการขยายงานมาหลายปซงในพนททเปนกลมทดลองกเคยมประสบการณในการไดรบกจกรรมทเกยวกบASUในกลมแพทยผ สงใชยานอกจากนในชวงดำาเนนโครงการASUแพทยอาจจะไดรบความร และประสบการณเพมเตมเกยวกบการสงใชยาปฏชวนะใน3โรคเปาหมายประกอบกบการสนบสนนดานนโยบายจากภาครฐและโรงพยาบาลซงอาจจะมผลตอการ

ตดสนใจสงใชยาของแพทยและมผลตอพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของประชาชนทเขารบการรกษากบแพทยในทสดอยางไรกตามประเดนความสมพนธของพฤตกรรมการสงใชยาของแพทยกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของประชาชนอยเหนอขอบเขตทจะวเคราะหไดจากขอมลจากงานวจยนในการศกษาครงตอไปอาจทำาการศกษาในประเดนนเพมเตมเพอเปนการยนยนความสมพนธของตวแปรตามกรอบแนวคดการดำาเนนโครงการASUในเชงทฤษฎ งานวจยนเปนการศกษาแรกททำาการประเมนผลลพธของการขยายแนวปฏบตของASUสความยงยนเพอเปนบรรทดฐานใหมของสงคมและเปนการศกษาแรกททำาการทดสอบความสมพนธของการเปลยนแปลงบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะกบการเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของประชาชนโดยประเมนในสภาพทเปนจรงมขอบขายและระเบยบวธของการประเมนทชดเจนอยางไรกตามกยงมขอจำากดหลายประการในงานวจยนประการแรกพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในการศกษาครงนใชวธการรายงานดวยตนเอง(self-report)อาจทำาใหเกดการตอบทเปนไปตามความตองการหรอตามความคาดหวงของสงคมโดยในการศกษาครงนผวจยไมไดทำาการเกบขอมลดวยวธการอนเพอนำามาประกอบขอสรปในการวจยดงนนในการศกษาตอไปหากมการใชวธการรายงานดวยตนเองในการศกษาพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลควรทำาการเกบขอมลดวยวธการอนรวมดวยเชนการเกบขอมลการขายยาปฏชวนะของรานยาในชมชน/โรงพยาบาลในพนททำาการศกษาเพอนำามาประกอบขอสรปในการวจยประการทสอง เนองจากเปนการประเมนผลลพธของโครงการในสภาพทเปนจรงการควบคมตวแปรแทรกซอนตางๆทอาจจะมผลตอบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลจงมขอจำากดประการทสาม เนองจากกลมตวอยางในงานวจยนเปนอาสาสมครทยนยอมเขารวมการเกบขอมล


498

ทงสองครงทำาใหการเลอกกลมตวอยางไมเปนไปอยางสมจงอาจทำาใหผลการศกษามอคตไดประการทส เนองจากขอคำาถามทใชในการวดบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะเปนการวดการรบรซงใชคำาถามวา“คนสวนใหญททานรจก....”ซงอาจจะเปนไปไดวากลมตวอยางมแนวโนมทจะตอบแบบสอบถามโดยนกถงกรณทรายแรง/นาจดจำามากกวาทจะวเคราะหวาคนสวนใหญทกลมตวอยางรจกกระทำาพฤตกรรมเชนนนหรอไมดงนนจงควรระมดระวงในการตความผลการวจยประการสดทายชวงเวลาของการดำาเนนโครงการรณรงคในพนททเปนกลมทดลองมความแตกตางกนคอตงแต6-12เดอนซงแตละพนทกเรมตนและสนสดโครงการไมพรอมกนจงทำาใหมบางพนททผวจยจำาเปนตองเกบรวบรวมขอมลหลงการทดลองโดยทยงไมเสรจสนการดำาเนนโครงการเนองจากขอจำากดดานเวลาในการวจยผลการศกษาทไดในครงนจงอาจจะยงไมใชประสทธผลทแทจรงของการรณรงคแนวคดเกยวกบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลในพนทดงกลาว

ขอยต

งานวจยนตองการศกษาผลลพธทเกดขนจากการรณรงคแนวคดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล(ASU)ผานสอบคคลและสอกระแสหลกและศกษาความสมพนธระหวางบรรทดฐานทางสงคมกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลผลการศกษาสวนใหญเปนไปตามสมมตฐานทตงไว โดยพบวาการรณรงคแนวคดการใชยาอยางสมเหตผลผานสอบคคลและสอกระแสหลกทดำาเนนการในกลมทดลองทำาใหบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะเปลยนแปลงไปในทางทดขนแตกยงไมไดผลชดเจนเมอเปรยบเทยบกบกล มควบคม ส วนผลตอพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลพบวาการรณรงคนมประสทธผลในการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของกลมทดลองนอกจากนยงพบวาการเปลยนแปลงของบรรทดฐานทางสงคมมความสมพนธในทางบวกกบการเปลยนแปลงของพฤตกรรมการ

ใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล ทงนการวจยนมขอเสนอแนะดงตอไปน

ขอเสนอแนะในการนำาผลการวจยไปใชประโยชน

การปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมใหมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลจะสงผลใหเกดการเปลยนพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะไปในทางทดขนดงนนควรมการดำาเนนกจกรรมในการปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมดงกลาวโดยการสงเสรมใหใชสอบคคลหรอ“ทมผนำาการเปลยนแปลง”ทสรางขนเองในพนทแตละแหงประกอบดวยบคคล5ประเภทคอนกยทธศาสตรนกวชาการผจดการผประสานงานและนกสอสารประชาสมพนธเพอใหพนทรสกมสวนรวมในการเปนเจาของโครงการและทมดงกลาวจะตองมการทำางานเปนทมอยางเขมแขงรวมกบการใชสอกระแสหลก ในการกระจายสารหรอขอความทมงหวงปรบเปลยนบรรทดฐานทางสงคมเกยวกบการใชยาปฏชวนะขอความดงกลาวควรจะสนเขาใจงายและชดเจนเพอประชาชนจะสามารถจดจำาไดงายและเกดการบอกตอกนภายในชมชน(wordofmouth)ซงในงานวจยนผ วจยไดคนพบวาขอความหลกเชน“ยาปฏชวนะไมใชยาแกอกเสบ”เปนขอความทเหมาะสมสนเขาใจงายชดเจนไมตองตความและไมเปนขอความเชงลบซงนาจะสามารถนำาไปประยกตใชในวงกวางตอไปได

ขอเสนอแนะในการวจยครงตอไป

การศกษาครงนไมไดศกษาอทธพลของตวแปรอนทอาจมผลโดยตรงตอพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเชนพฤตกรรมการสงใชยาของแพทยดงนนในการศกษาครงตอๆไปจงควรทำาการศกษาในประเดนนเพมเตมเพอเปนการยนยนความสมพนธของตวแปรตามกรอบแนวคดการดำาเนนโครงการASUในเชงทฤษฎ ควรมการศกษาตดตามประสทธผลของการรณรงคในระยะยาวเชน12เดอนหรอมากกวาโดยควรมการตดตาม


499

ผลเปนระยะๆเพอศกษาความยงยนของผลของการรณรงคเมอเวลาผานไปและยงทำาใหทราบวาเมอใดทจำาเปนจะตองรณรงคซำาอก จากการดำาเนนกจกรรมในโครงการรณรงคครงนทำาใหผวจยไดพบวากจกรรมในแตละพนทมตนทนความยากลำาบากและขอจำากดทแตกตางกนออกไปดงนนการวจยในครงตอๆไปอาจทำาการศกษาถงตนทน-ประสทธผล(cost-effectiveness) เพอจะไดทราบความคมทนของกจกรรมอนจะทำาใหไดขอมลทมประโยชนในการปรบกจกรรมใหมความสอดคลองกบสภาพของพนทอยางแทจรง ในการศกษาครงตอๆไปหากมการใชวธการรายงานดวยตนเองในการศกษาพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลควรทำาการเกบขอมลดวยวธการอนรวมดวยเชนการเกบขอมลการขายยาปฏชวนะของรานยาในชมชน/โรงพยาบาลในพนทททำาการศกษาเพอนำามายนยนขอสรปในการวจยและยงเปนการลดอคตจากการใชวธการรายงานดวยตนเองในการวดพฤตกรรมอกดวย


ผ วจยขอขอบคณสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.)ทสนบสนนทนในการทำาวจยผประสานงานและอาสาสมครสาธารณสข(อสม.)ทกทานทชวยเหลอในการเกบรวบรวมขอมลรวมทงประชาชนในพนททง10แหงเพอนๆในเครอขายASUทอำานวยความสะดวกพาลงพนทเกบขอมล รวมทงเจาของพนททอนญาตใหดำาเนนกจกรรมตางๆ

SmartUseproject.Nakhonnayok:TheHealthSystemsRe-searchInstitute;2009.(inThai)

3. McAlaney J, Bewick BM, Bauerle J. Social norms guide-book:aguidetoimplementingthesocialnormsapproachintheUK.UniversityofBradford,UniversityofLeeds,De-partmentofHealth:WestYorkshire,UK;2010.

4. HuttnerB,GoossensH,VerheijT,HarbarthS.Character-istics and outcomes of public campaigns aimed at im-proving the use of antibiotics in outpatients in high-in-comecountries.TheLancetinfectiousdiseases2010Jan31;10(1):17-31.

5. SumpraditN.Antibiotics SmartUseprogram: scalingupASUtolong-termsustainabilitybydevelopingnewsocialnorm.The InternationalHealthPolicyProgram,Thailand(IHPP),BureauofPolicyandStrategy,MinistryofPublichealth:Nonthaburi,Thailand;2013.(inThai)

6. HealthAssembly.Characteristicsofchangeagentteamsfordevelopmentofpublicpolicy[Internet]. [Cited2017Nov 22]. Available from: https://www.samatcha.org/areahpp2/archives/2056.(inThai)

7. ThailandDevelopmentResearch Institute.October 08 :PoliticalEconomy&InternationalRelations[Internet].[Cit-ed2017Nov22].Availablefrom:http://tdri.or.th/wp-con-tent/uploads/2013/03/october_08.pdf.(inThai)

8. PerkinsHW,Linkenbach JW,LewisMA,NeighborsC. Ef-fectivenessofsocialnormsmediamarketinginreducingdrinkinganddriving:astatewidecampaign.AddictiveBe-haviors2010;35:866-74.

9. GoossensH,GuillemotD,FerechM,SchlemmerB,CostersM,vanBredaM,etal.Nationalcampaignstoimproveanti-bioticuse.EurJClinPharmacol2006;62:373-9.

10.CohenJ.Statisticalpoweranalysisforthebehavioralsci-ences.2nded.Hillsdale,NJ:Erlbaum;1988.

11.Chaintarli K, Ingle SM, Bhattacharya A, Ashiru-OredopeD,Oliver I, GobinM. Impact of aUnitedKingdom-widecampaigntotackleantimicrobialresistanceonself-report-edknowledgeandbehaviorchange.BMCPlublichealth2016;16:393.doi:10.1186/s12889-016-3057-2.

12.Sumpradit N, Chongtrakul P, Anuwong K, Pumtong S,KongsomboonK, ButdeemeeP, et al. Antibiotics SmartUse:aworkablemodelforpromotingtherationaluseofmedicinesinThailand.BulletinoftheWorldHealthOrga-nization2012Dec;90(12):905-13.

13.BerkowitsAD.Thesocialnormapproach:theory,research,and annotated bibliography. http://www.alanberkowitz.com/articles/social_norms.pdf.

References

1. SumpraditN,AnuwongK,ChongtrakulP,KhanabkaewK,PumtongS.OutcomesoftheAntibioticsSmartUseproj-ects:apilotstudyinSaraburiprovince.JournalofHealthScience2010;19(6):899-911.

2. AnuwongK,PumtongS,ChiamcharatchokP,Wongbusa-yaratR.EvalutionoffeasibilityofexpansionofAntibiotics


500


* คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ † สำานกยา สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

บทคดยอ โครงการAntibioticsSmartUse(ASU)เรมในปพ.ศ.2550โดยสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยามเปาหมายเพอสรางบรรทดฐานใหมทางสงคมในการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของประเทศไทย งานวจยเชงคณภาพครงนมวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมผลตอความยงยนของการดำาเนนโครงการสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเกบรวบรวมขอมลโดยการสมภาษณแบบกงมโครงสราง จากผใหขอมลหลก จำานวน 39 คน (จาก 30 โครงการ 18จงหวด)ระหวางวนท21มกราคมถง28มนาคม2556(2เดอน)การคดเลอกเปนแบบเจาะจงจากบคลากรทางการแพทยทมความเกยวของในการประสานงานสนบสนนสงเสรมหรอขบเคลอนงานASUเปนเวลาอยางนอย1ปการวเคราะหขอมลใชวธการวเคราะหเนอหาผลการศกษาพบวาปจจยสำาคญทมผลตอการเรมดำาเนนงานASUและความยงยนในองคกรไดแกการสนบสนนดานนโยบายการผนวกเขากบงานประจำาการสนบสนนของผบรหารความรวมมอของบคลากรภาคเครอขายการมสวนรวมของชมชนพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของประชาชนและการตดตามและประเมนผลโครงการ ผลทไดจากการศกษานจะเปนประโยชนตอผบรหาร ผจดการโครงการและนกประเมนผลในการวางแผนการขบเคลอนงานASUใหบรรลเปาหมาย

คำ�สำ�คญ:การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล การใชยาอยางสมเหตผล ความยงยนของโครงการ

Abstract Lessons Learnt from Scaling up to Sustainability of Antibiotics Smart Use (ASU) SomyingPumtong†, PatchareeDuangchan†,KunyadaAnuwong†,NithimaSumpradit‡

†FacultyofPharmacy,SrinakharinwirotUniversity ‡BureauofDrugControl,FoodandDrugAdministration Corresponding author: Somying Pumtong, [email protected]

AntibioticsSmartUse(ASU)wasintroducedin2007byThaiFoodandDrugAdministration.ItsgoalwastocreatenewsocialnormonrationaluseofantibioticsinThailand.QualitativeresearchwasusedtoinvestigatefactorsforsustainabilityoftheASU.Semi-structuredinterviewswereconductedwith39keyinformants(30projects,18provinces)betweenJanuary21andMarch28,2013(2months).Contentanalysiswasused.Thekeyinformantswerepurposivelyselectedfromhealthcareprofes-sionalswhoexperiencedtheASUasacoordinator,supporter,promoteranddriveratleastoneyear.ResultsshowthatkeyfactorsthataffectthestartupofASUandsustainabilityintheorganizationsin-cludepolicysupport,institutionalization,leadershipsupport,staffinvolvement,partnership,commu-nityparticipation,publicbehavioronantibioticsuse,andprogrammonitoringandevaluation.Thesefindingswillbeusefulfordecisionmakers,programmanagersandprogramevaluatorsfordrivingtheASUtoachievethegoal.

Keywords: Antibiotics Smart Use, rational drug use, program sustainability

บทเรยนจากการขยายผลสความยงยนของโครงการสงเสรม

การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

สมหญง พมทอง*

พชร ดวงจนทร*

กญญดา อนวงศ*

นธมา สมประดษฐ†

ผรบผดชอบบทคว�ม:สมหญงพมทอง


501


โครงการAntibioticsSmartUse(ASU)เรมตนในปพ.ศ.2550โดยสำานกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา (อย.) เปาหมายเพอสรางบรรทดฐานใหมทางสงคมในการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลโดยเรมจากลดการใชยาปฏชวนะทไมจำาเปนใน3โรคทพบบอยคอโรคตดเชอในทางหายใจสวนบนโรคทองรวงเฉยบพลนและแผลเลอดออกโครงการASUแบงเปน3ระยะคอระยะท1โครงการนำารอง(ป2550-2551)เพอสรางตนแบบและทดสอบประสทธผลของกจกรรมแทรกแซงทใชในการเปลยนพฤตกรรมการสงใชยาดำาเนนการใน1จงหวดคอสระบรครอบคลมโรงพยาบาลชมชน10แหงและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล(รพ.สต.)87แหงระยะท2เปนการศกษาการขยายผล(ป2551-2552)เพอศกษารปแบบและความเปนไปไดในการขยายผลรวมทงการสรางเครอขายดำาเนนการใน4จงหวดคออบลราชธานพระนครศรอยธยาสมทรสงครามและตรงอกทงยงมโรงพยาบาลเอกชนในเครอขายโรงพยาบาลศรวชย(ปจจบนเปลยนชอเปนโรงพยาบาลวชยเวชอนเตอรเนชนแนล)เขารวมโครงการดวยครอบคลมโรงพยาบาล44แหงและรพ.สต.621แหงและระยะท3การขยายผลแนวปฏบตสความยงยน(ป2553-ปจจบน)เปนการขยายแนวปฏบตASUไปยง15จงหวดและตอมาครอบคลมทกจงหวดทวประเทศASUเรมดำาเนนงานในลกษณะโครงการนำารองเปนการวจยเชงปฏบตการ (actionresearch)และในระหวางการดำาเนนโครงการมการประเมนผลและถอดบทเรยนควบคกนการดำาเนนงานทำาไปทละระยะ(phase)โดยนำาขอมลทไดจากผลการประเมนโครงการและการถอดบทเรยนมาพจารณารวมกบสถานการณในขณะนนไดแกทศทางนโยบายความเขมแขงของเครอขายกระแสสงคมและทรพยากรทตองใช (กำาลงคนและงบประมาณ)เพอวางแผนงานของโครงการระยะตอไปสวนกลางเปดโอกาสใหแตละพนทออกแบบการดำาเนนงานโครงการASUไดเอง

อยางอสระขนอยกบบรบทของแตละแหงโดยใชโลโกและขอความหลกรวมกนเครอขายสวนกลางทำาหนาทสนบสนนสงตางๆเชนเอกสารใหความรสอประชาสมพนธดงนนรปแบบลกษณะกจกรรมตลอดจนความตอเนองในการทำางานภายในโรงพยาบาลจงมความแตกตางกนดวย(1)ในแตละระยะมการวจยประเมนผลโดยนกวจยจากสวนกลางเพอศกษาประสทธผลของกจกรรมและการขยายผลรปแบบการทำางานรวมทงการสรางเครอขาย(2-4)แตยงไมมการศกษาปจจยททำาใหเกดการทำางานตามแนวปฏบตASUอยางตอเนองในระดบบคคลหรอองคกรดงนนงานวจยนจงมวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมผลตอความยงยนในการดำาเนนโครงการสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล(ASU)โดยใหความหมายสำาหรบ“ความยงยนของโครงการASU”วาคอการทโรงพยาบาลหรอพนท(ตำาบลอำาเภอหรอจงหวด)ปฏบตตามแนวคดASUอยางตอเนองตงแตเรมตนจนถงปจจบน (ขณะสมภาษณ) ผวจยสรางกรอบแนวคดในการศกษาจากการทบทวนบทความวจยเกยวกบความยงยนของโครงการจากตางประเทศ(5-7)โดยปรบใหเหมาะสมกบบรบทดานสาธารณสขของประเทศไทยสรปปจจยสำาคญทมผลตอความยงยนของโครงการASUม8ปจจยดงน1.การสนบสนนดานนโยบาย2.การผนวกเขากบงานประจำา3.การสนบสนนของผบรหาร4.ความรวมมอของบคลากรภายใน5.การมภาคเครอขายภายนอก6.การมสวนรวมของชมชน7.พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของประชาชนและ8.การตดตามและประเมนผลโครงการขอมลทไดจากการศกษาสามารถนำาไปใชในการวางแผนเพอกำาหนดมาตรการหรอกลยทธในการขยายแนวคดASUใหบรรลเปาหมายตามทคาดหวงตอไปนอกจากนยงอาจเปนบทเรยนในการดำาเนนงานสำาหรบโครงการทมลกษณะคลายๆกนไดอกดวย


การคดเลอกผใหขอมลหลก

ผใหขอมลหลก (key informants)คอบคลากร


502

ทางการแพทยทมประสบการณในการดำาเนนโครงการASUจำานวน39คนใชวธการคดเลอกแบบเจาะจง(purposivesampling)เกณฑการคดเลอกคอ1.เปนบคลากรทางการแพทยทมความเกยวของในการประสานงานสนบสนนสงเสรมหรอขบเคลอนงานASUเปนเวลาอยางนอย1ป2.เปนพนทเครอขายASUและ3.ยนดใหสมภาษณ

วธการศกษา

การศกษานเปนการวจยเชงคณภาพ(qualitativeresearch)

เครองมอทใชในการวจย

แนวคำาถามสำาหรบการสมภาษณ(interviewguide)พฒนามาจากกรอบแนวคดงานวจยจำาแนกขอคำาถามเปน2สวนคอก.ขอมลทวไปของผใหขอมลหลก(ตำาแหนงชอหนวยงานจงหวดและปทเรมดำาเนนงานASU)และข.การดำาเนนงานASUประกอบดวยคำาถามหลก10ประเดน(บทบาท/หนาทของผใหขอมลการดำาเนนโครงการASUในองคกรกลยทธ/รปแบบการทำางานการประเมนผลโครงการการนำาผลไปใชการไดรบสงสนบสนนแรงจงใจในการทำางาน ความรวมมอ/ศกยภาพของบคลากรอปสรรคในการทำางานและแนวทางแกไขและพฤตกรรม/บรรทดฐานทางสงคมในการใชยาปฏชวนะในชมชน

การเกบรวบรวมขอมล

การสมภาษณเปนแบบกงมโครงสราง(semi-struc-turedinterview)โดยผวจยหลก1คนทำาหนาทเปนผสมภาษณระหวางวนท21มกราคมถง28มนาคม2556(2เดอน)เปนการสมภาษณทางโทรศพท13คนและแบบเผชญหนา(facetoface)26คนรวม39คนกอนการสมภาษณ ผ วจยใหคำาอธบายเกยวกบโครงการวจยวตถประสงคและการนำาผลโครงการวจยไปใชประโยชนเพอขอความยนยอมเขารวมงานวจยดวยวาจา (verbalconsent)จากผใหขอมลหลกพรอมกบเปดโอกาสใหซก

ถามในประเดนทสงสยกงวลหรอตองการความชดเจนหากยนดใหขอมลจงเรมสมภาษณตามประเดนทเตรยมไวและระหวางการสมภาษณหากผใหขอมลไมยนดใหสมภาษณตอกจะตองยตการสมภาษณลงกลางคนในทนทการสมภาษณมการบนทกเทปหากไดรบการยนยอมและใชเวลาในการสมภาษณเฉลย25นาทตอคน

การวเคราะหขอมล

ใชวธวเคราะหเนอหา

การผานการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรม

การวจยในมนษย

การวจยนไมไดขอใหมการพจารณาดานจรยธรรมการวจยในมนษยแตไดขอความยนยอมจากผเขารวมการวจยดวยวาจา(verbalconsent)โดยผวจยไดใหคำาอธบายเกยวกบโครงการวจยวตถประสงคและการนำาผลโครงการวจยไปใชประโยชนกอนการขอความยนยอมเขารวมงานวจยพรอมกบเปดโอกาสใหซกถามในประเดนทสงสยกงวลหรอตองการความชดเจนหากยนดเขารวมการวจยจงเรมการสมภาษณและหากตองการยตการสมภาษณกสามารถแจงไดตลอดเวลาและในกรณทมการยตการสมภาษณลงกลางคนนจะไมนำาขอมลทสมภาษณไปแลวของผใหขอมลคนนนมาใชในการวเคราะห


1. ลกษณะทวไปผใหขอมลหลก

ผใหขอมลหลกจำานวน39คนเปนบคลากรทางการแพทยมความเกยวของในการประสานงานสนบสนนสงเสรมหรอขบเคลอนงานASUในโรงพยาบาลหรอพนทระดบตำาบล/อำาเภอ/จงหวดและเปนเครอขายASUในระยะท1-3 (ป2550-2556)ผใหขอมลสวนใหญเปนเภสชกรและทำางานในโรงพยาบาลชมชน(รพช.)ดงตาราง1ผใหขอมลหลก36คน(รอยละ92)เปนผประสานงาน


503

หรอแกนนำาหลกของโครงการASUจำานวน30โครงการจากรพ.สต.8แหงรพช.17แหงโรงพยาบาลทวไป(รพท.)2แหงโรงพยาบาลศนย(รพศ.)1แหงและโรงพยาบาลเอกชน2แหงใน18จงหวดคอสระบร (ระยะท1)อบลราชธานสมทรสงครามพระนครศรอยธยาตรงสมทรสาครกรงเทพฯ (ระยะท 2)สรนทรขอนแกนมหาสารคามอดรธานนครพนมลำาปางเชยงใหมเชยงรายสงขลากระบและนครศรธรรมราช(ระยะท3)

2. การดำาเนนโครงการ ASU

2.1ลกษณะโครงการASU โครงการASUจำานวน30โครงการมระยะเวลาเรมตนของการดำาเนนโครงการไมพรอมกนขณะสมภาษณทกแหงยงคงดำาเนนงานASUซงสรปลกษณะของโครงการไดเปน3แบบคอ 1. โครงการมการดำาเนนการตอเนองและมการพฒนาตอยอดจากระยะเรมตนอยางชดเจนจำานวน2โครงการทงสองโครงการมการขยายทงพนทและกลมเปาหมายมากขน เชนจากเดมทปแรกเนนใหความรและ

พยายามปรบเปลยนพฤตกรรมบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลเปนหลกในปถดมาเรมมการปรบรปแบบและหากลยทธใหมเพอขยายแนวคดASUลงสชมชนระดบหมบานโดยใหอาสาสมครสาธารณสข(อสม.)มบทบาทสำาคญในการรวมทำากจกรรมตางๆกบเจาหนาทของรฐและรวมมอกบภาคเครอขายระดบทองถนเชนองคการบรหารสวนตำาบล(อบต.)ผใหญบานในการสรางตนแบบ(rolemodel) 2. มการดำาเนนการตอเนองในลกษณะคงเดมหรอเปลยนแปลงเพยงเลกนอย20โครงการสวนใหญมลกษณะคงเดมนนคอยงคงดำาเนนงานASUในสถานพยาบาลการทำากจกรรมตางๆคลายเดมหรอลดลง 3. มการดำาเนนงานทลดลงจนแทบจะไมมการทำากจกรรมใดๆเลยแตยงมนโยบายในองคกร8โครงการ 2.2ปจจยทมผลตอความยงยนของโครงการASU ผลจากการสมภาษณสามารถสรปปจจยหลก ทมผลตอความยงยนของโครงการASUได8ประเดน ดงน

ต�ร�งท1 จำานวนและรอยละของผใหขอมลหลกแยกตามวชาชพและหนวยงาน(n=39)

จำานวน(รอยละ)หนวยงาน จำานวน(รอยละ) เภสชกร พยาบาล แพทย นวก./จพง.สธ*

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล 1 6 - 1 8(20.5)โรงพยาบาลชมชน 15 - 2 - 17(43.6)โรงพยาบาลทวไป 2 - - - 2(5.1)โรงพยาบาลศนย 2 - - - 2(5.3)โรงเรยนแพทย - - 2 - 2(5.3)โรงพยาบาลเอกชน 2 - - - 2(5.3)สำานกงานสาธารณสขอำาเภอ - - - 1 1(2.6)สำานกงานสาธารณสขจงหวด 4 - - - 4(10.3)สปสช. 1 - - - 1(2.6)จำานวน(รอยละ) 27(69.2) 6(15.4) 4(10.3) 2(5.1) 39(100.0)

*หมายถงนกวชาการสาธารณสขหรอเจาพนกงานสาธารณสข


504

1. การสนบสนนเชงนโยบาย(Policysupport) 2. การผนวกเขากบงานประจำา(Institutional-ization) 3. การสนบสนนของผ บรหาร (Leadershipsupport) 4. ความรวมมอของบคลากรภายใน(Staff in-volvement) 5. การมภาคเครอขาย(Partnership) 6. การมสวนรวมของชมชน(Communitypar-ticipation) 7. พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของประชาชน(Publicbehavioronantibioticsuse) 8. การตดตามและประเมนผลโครงการ (Pro-grammonitoringandevaluation) 1. การสนบสนนเชงนโยบาย(Policysupport) สบเนองจาก ในป 2553สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)กำาหนดใหASUเปนเกณฑคณภาพของระบบยาเพอใชสำาหรบพจารณาการจายคาตอบแทนตามผลงาน(payforperformance:P4P)ทำาใหโรงพยาบาลของรฐจำานวนมากตองดำาเนนโครงการASUเนองจากเปนนโยบายระดบประเทศและมผลประโยชนตอบแทนอยางไรกตามผใหขอมลบางคนใหความเหนวาถงแมการจายคาตอบแทนในลกษณะP4PจะเปนมาตรการทสรางแรงจงใจใหโรงพยาบาลดำาเนนโครงการASUแตสำาหรบโรงพยาบาลทมฐานะทางการเงนดอาจละเลยและไมสนใจจำาเปนตองมมาตรการเชงบงคบและมาตรการจงใจอนๆรวมดวยเพอใหเกดความรวมมอในการปฏบตนอกจากเกณฑของสปสช.แลวในพนทบางแหงกำาหนดใหASUเปนนโยบายระดบอำาเภอหรอจงหวดรวมทงกำาหนดเปนตวชวดดวยผใหขอมลหลายคนโดยเฉพาะจากรพ.สต.เหนดวยอยางยงวาควรกำาหนดASUเปนตวชวดในระดบจงหวดเพอเปนมาตรการเชงบงคบใหดำาเนนการนาจะไดผลมากกวาการใชคาตอบแทนเปนแรงจงใจในการทำางานหลายคนเชอวาการกำาหนดเปนตวชวดนาจะกระตน

ใหผ บรหารเหนความสำาคญและใหความรวมมอในการปฏบตมากขนซงจะสงผลตอความรวมมอของแพทยและบคลากรอนๆดวย “(นโยบาย) มผลมาก คอถาเกดมนโยบายระดบประเทศ การทำาเรองนเปนเรองเดนขนมาเปนจดสนใจทำาใหพนททำางานงาย” เภสชกร 1 “หากเปนนโยบายระดบจงหวดมนมความยงยน...คนทปฏบตกเหนความสำาคญมากกวา เพราะกลวถกสมตรวจ ตองทำาใหผาน...คนกกระเตองมากขน” เภสชกร 2

2. การผนวกเขากบงานประจำา(Institutionaliza-tion) โรงพยาบาลบางแหงผนวกแนวคดASU เขากบนโยบายโรงพยาบาลเชนนโยบายความปลอดภยดานยา(medicationsafety)เพอใหกลายเปนงานประจำาหรองานปกตมการกำาหนดคณะกรรมการ/คณะทำางานเพอกำากบดแลโครงการASUซงสวนใหญอยภายใตคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบด(PharmacyandTherapeuticCommittee:PTC)โรงพยาบาลขนาดใหญระดบรพศ.รพท.บางแหงมการดำาเนนมาตรการการประเมนการใชยา(DrugUseEvaluation:DUE)เพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลอยางเครงครดอยแลวจงใชแนวทางการทำางานDUEสำาหรบโครงการASUดวย “ลกษณะทำางานเมอมโครงการอนหนงกพยายามทำาใหมนไมใชเหมอนเปนงานใหญ งานทหนกหรอยงยาก คอเอามาทำาใหมนเหมอนเปนสวนหนงของกจกรรมหรองานททำาอยแลว ไมอยางนนมนกจะเหมอนเปนภาระงานทตองทำาอะไรเพมเตม สวนใหญจรงๆ แลว ถาเรารหลกการวาทำายงไงใหเกด rational use ทำาใหคนทเกยวของเขาใจในหลกการ เนนใหเหนความสำาคญวาเราทำาเพออะไร ไมไดทำาตามคำาสงหรอนโยบายแตทำาเพอคนไข เพอองคกร เพอผรวมงาน เมอผทเกยวของเขาใจ เรากไมตองทำาอะไรมาก คอทกคนกจะรวาวตถประสงคทแทจรงคออะไร” เภสชกร 3


505

“ถาใหดำาเนนการ ASU เดยวๆ มนไมยงยนแน...แตถาถกผนวกเขากบเรองของโครงการอน จะสามารถเดนไปไดอยางตอเนอง” เภสชกร 4

แนวคดASUถกบรณาการเขาไปในแผนงานคมครองผบรโภคระดบจงหวดจำานวน2จงหวดเพอสงเสรมใหเกดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลมการดำาเนนโครงการการจดการยาในชมชนและกำาหนดเกณฑยาปฏชวนะเปนตวชวดในระดบจงหวดดวย 3. การสนบสนนของผบรหาร(Leadershipsup-port) การยอมรบแนวคดASUของผบรหารไดแกผอำานวยการโรงพยาบาล สาธารณสขอำาเภอและนายแพทยสาธารณสขจงหวดรวมทงประธานคณะกรรมการ/คณะทำางานในการนำามาใชเปนแนวปฏบตในโรงพยาบาลมผลทำาใหการดำาเนนโครงการเปนไปไดอยางราบรนจากการสมภาษณในครงนพบวาผบรหารสวนใหญใหการสนบสนนเปนอยางดทงในดานบคลากรและงบประมาณอยางไรกตามเภสชกรจากโรงพยาบาล5แหงกลาววาผอำานวยการโรงพยาบาลไมใหความสำาคญและไมสนบสนนเทาทควรจงทำาใหการทำากจกรรมของโครงการASUแผวลงไป “ในโรงพยาบาลมวฒนธรรมในเรองของการใชยาตามแนวทางการใชยาอยางสมเหตสมผล ... โชคดทมประธานทอยใน field ดวย แลวกสนใจดวย ...ชอบสอนชอบถายทอดกเลยอาจจะเปนเหตใหงานมน run ไปไดเรอยๆ เพราะถาเราไมมประธานหรอแพทยทสนใจเรองน.. เรากอาจจะเจออปสรรคเหมอนกน” เภสชกร 3 “ผอำานวยการไมคอยสนบสนนใหไปออกกจกรรมอะไรทจะตองไปอยขางนอก อยากจะใหเรา (เภสชกร) ทำางานแคตรงน จรงๆ มนมงานอยางอนอกทเภสชจะตองไดออกไป แลวเรากอยากออกไปแกปญหาในชมชนแตวาไมคอยไดรบการสนบสนน” เภสชกร 5

4. ความรวมมอของบคลากรภายใน(Staff in-volvement) จากการสมภาษณพบวาผใหขอมลทกคนมเจตคต

เชงบวกตอโครงการ เหนถงประโยชนของการดำาเนนโครงการและมความตงใจจะปฏบตในสวนทเกยวของเชนแพทยทำาหนาทถายทอดความรและปฐมนเทศโครงการASUแกแพทยใชทนรนใหมทมาทำางานในโรงพยาบาลเภสชกรทำาหนาทในการประสานงานและผลกดน/ขบเคลอนโครงการพยาบาลและเจาพนกงานสาธารณสขใหความรแกประชาชนบคลากรทรวมดำาเนนโครงการโดยเฉพาะผประสานงานหรอแกนนำาทมความมงมนและความสามารถสงในการทำางานดานการประสานงาน “เจาหนาท รพ.สต. มบทบาทกบชมชนมาก จากการประเมน 11 อำาเภอ ททำา project ..success ทง 11 อำาเภอเลย ถาเจาหนาทเขาใจ concept นแลวสามารถถายทอดหรอประสานงานกบเราได...โอเคเลย... suc-cess” เภสชกร 4

จากการสมภาษณผ ใหขอมลเหนตรงกนวาการยอมรบและความรวมมอในการปฏบตตามแนวคดASUของบคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะแพทยเปนปจจยทสำาคญทสดประการหนงทจะทำาใหโครงการดำาเนนไปไดอยางตอเนองการไมไดรบความรวมมอจากแพทยจะทำาใหโครงการลมเหลวไดอยางชดเจนในบรบทของโรงพยาบาลชมชนนน“แพทย”นอกจากจะเปนผมบทบาทในฐานะผสงจายยาใหผปวยในโรงพยาบาลแลวยงเปนตนแบบการจายยาแกพยาบาลวชาชพและเจาหนาทสาธารณสขในรพ.สต.อกดวยจากการศกษาครงนพบวาการไมปฏบตตามแนวคดASUของแพทยในโรงพยาบาลเกดจากความเชอมนในตนเองทมมากเกนไปการขาดความรและความเขาใจทถกตองและทนสมยเกยวกบโรคและการใชยาปฏชวนะความไมตระหนกถงอนตรายของเชอดอยาและมเจตคตเชงลบตอโครงการASUจงมขอเสนอแนะเพอพฒนาศกยภาพบคลากรในการดำาเนนโครงการASUโดยการอบรมใหความรเรองโรคและการใชยาปฏชวนะเพอใหมความรทถกตองและทนสมยเพมความมนใจในการทำางานและยงเปนการกระตนใหบคลากรตนตวกบการทำางานดวย “เราไมสามารถบงคบหมอได ยงโรงพยาบาลใหญ


506

หมอยงมความเชอมนในตวเองสง..”เภสชกร 6 “จดสำาคญคอเรองแพทยมากกวา...ในการทจะใหตรงน (ปรมาณการใชยาปฏชวนะ) ลดลง ถาแพทยไมลดมนกไมสำาเรจ...” แพทย 1

ผใหขอมลหลายคนใหความเหนวาอาจารยแพทยและระบบการเรยนการสอนในโรงเรยนแพทยมผลตอการปฏบตอยางมากเนองจากแพทยยดถอแบบแผนการจายยาตามอาจารยแพทยเปนหลกผใหขอมลหลายคนเหนตรงกนวาเปนเรองจำาเปนอยางเรงดวนทจะตองเรมแกปญหาตงแตการ เรยนการสอนในหลกสตรแพทยศาสตร และเภสชศาสตรจากการศกษาครงนผใหขอมลมความเหนทแตกตางกนในประเดนเรองแพทยใชทนกบการปฏบตตามแนวคดASUโดยกลมแรกเหนวาแพทยใชทนมกไมเหนความสำาคญและไมปฏบตตามแนวทางการใชยาตามASUเนองจากมาทำางานในโรงพยาบาลนนๆในชวงระยะเวลาสนๆจงไมใสใจหรอใหความสำาคญกบนโยบายในขณะทอกกลมหนงเหนตรงกนขามวาแพทยใชทนเปนกลมทพรอมจะปฏบตตามนโยบายของโรงพยาบาลประกอบกบเพงสำาเรจการศกษาและอาจไดเรยนเรองการใชยาอยางสมเหตผลจากหลกสตรในโรงเรยนแพทยจงมแนวโนมจะปฏบตตามแนวทางดงกลาวในขณะทแพทยเฉพาะทางแพทยอาวโสหรอแพทยทจบมานานมกใหความรวมมอนอยกวา ความไมตอเนองในการดำาเนนโครงการASUทเกดจากบคลากรภายในองคกรมสาเหตจากการโยกยายหรอหมนเวยนของแพทยใชทนและเภสชกรทเปนผประสานงานหลกของโครงการภาระงานประจำาทมากขนของผปฏบตงานเจตคตเชงลบของผสงใชยาและขาดการประสานความรวมมอระหวางฝายตางๆในโรงพยาบาลอยางไรกตามผใหขอมลจากรพช.บางแหงกลาววาถงแมPTCจะมบทบาทในการกำากบดแลการดำาเนนงานASUแตในความเปนจรงยงไมมความรวมมอระหวางสหวชาชพเทาทควรโรงพยาบาลหลายแหงประสบปญหาเรองความไมรวมมอทำาใหมการรกษาโรคโดยการจายยาทแตกตางกนผปวยจง

มทางเลอกในการเขารบบรการจากบคลากรและชวงเวลาทมแนวโนมจะไดยาตามทรองขอนอกจากน ในดานของโรงพยาบาลเอกชนนนยงตองคำานงถงเรองการฟองรองจากผ ปวยดวยทำาใหบางครงมผลตอการตดสนใจสงใชยาปฏชวนะของแพทย “ชวงนทโรงพยาบาล กจกรรมไมไดเขมแขงเหมอนตอนแรกๆ ถามการจดประชมวชาการทนอกกจะดมาก อยากใหบคลากรรนใหม ทงตวเภสชกรเอง แพทยเอง ทงพยาบาลเองไดเขาไปมสวนรวม ถาเขาไดเขาประชมจะรสกเปนงานของเขาเพมมากขน คอถามการจด (อบรม) เหมอนชารจไฟขนมาใหม กน าจะดขน” เภสชกร 7

5. การมภาคเครอขาย(Partnership) ตงแตเรมดำาเนนโครงการนำารองASUในปท1ถงปจจบนนอกจากเครอขายASUในสวนกลาง(เชนอย.สปสช.ศนยวชาการเฝาระวงและพฒนาระบบยาหรอกพย.และสถาบนการศกษาบางแหง)แลวยงทำาใหเกดเครอขายในพนททงเครอขายโรงพยาบาลระดบจงหวดอำาเภอและชมชนในระดบจงหวดนนมกใชเครอขายทมอยเดมเชนเครอขายการพฒนาระบบบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพ (พบส.) เครอขายเภสชกรโรงพยาบาลเนองจากผประสานงานโครงการสวนใหญเปนเภสชกรเภสชกรจากสำานกงานสาธารณสขจงหวดหลายแหงมบทบาทสำาคญในการทำาหนาทกระตนและผลกดนโรงพยาบาลโดยเฉพาะรพช.ใหดำาเนนโครงการASUอยางไรกตามผใหขอมลจากบางจงหวดกลาววาถงแมจะมเครอขายภายในจงหวดแตในทางปฏบตไมมการดำาเนนการหรอทำากจกรรมใดๆรวมกนเลยสวนในระดบอำาเภอนนรปแบบของเครอขายเปนไปในลกษณะของCUP(contractingunitofprimarycareหมายถงหนวยบรการประจำาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบสปสช.)มโรงพยาบาลชมชนเปนแมขายและรพ.สต.เปนลกขายพนทบางแหงประสบความสำาเรจในการสรางเครอขายความรวมมอกบองคกรทองถนเชนอบต.ทำาใหเพมภาคเครอขายใน


507

การทำางานดานสาธารณสขและไดรบการสนบสนนในดานตางๆโดยเฉพาะในดานงบประมาณและความรวมมอในการทำากจกรรมตางๆสงผลใหการดำาเนนโครงการASUในพนทนนๆเปนไปไดดวยด “ระดบจงหวดนาจะเหนความสำาคญมากกวาน อยางทนเองกเหมอนกบไมไดทำาอะไรเทาไร แทนทจะมการสนบสนน หรอวามการรณรงค หรอวาอบรมใหโรงพยาบาลตางๆ มาทำา กคอในจดนกแทบไมมเลย ...........ระดบ สสจ. นาจะมามสวนในการขบเคลอนมากขน...” แพทย 1 “องคกรทองถนซงเปนตวจกรสำาคญของการบรหารระบบของโครงการท สปสช. มอบเงนมาใหประชาชน โครงการน (ASU) เขามาเหมอนทำาใหเขาตระหนกแลวรผลวามนเปนอยางไร แลวกหลายๆ ทมรวมกนโดยมกลมของทองถนชวยดงจากเรา เราเปนเจาหนาทอนามยเรากตวคนเดยว จงหวดเขาไมไดมาตามกบเรา แตทองถนดงให” เจาพนกงานสาธารณสข 1

ผใหขอมลหลายคนเหนตรงกนวาการดำาเนนงานโครงการASUจำาเปนตองมการสรางเครอขายอยางเปนรปธรรมเพอใหเกดการพฒนาอยางตอเนองทงในดานการปฏบตงานและวชาการเพอใหเกดความชวยเหลอแลกเปลยนเรยนรประสบการณตางๆในการดำาเนนงานเชนโรงพยาบาลทเคยมประสบการณทำาหนาทเปนพเลยง(men-tor)แกโรงพยาบาลอนๆและรพช.ทำาหนาทเปนพเลยงดานวชาการแกรพ.สต.มขอเสนอแนะจากการสมภาษณใหมการจดตงเครอขายอยางเปนรปธรรมโดยเฉพาะเครอขายทเปนองคกรในระดบเดยวกนเชนกลมเครอขายASUระดบรพ.สต.รวมทงการจดระบบพเลยงเพอใหคำาแนะนำาในการดำาเนนโครงการASUนอกจากนพนทเสนอวาตองการการสนบสนนงบประมาณสอใหความรและสอประชาสมพนธแกภาคประชาชนและทสำาคญคอการสอสารขอมลของโครงการASUจากสวนกลางใหเครอขายในพนททไดรบทราบสถานการณและขาวสารททนสมย “ASU มนจะมขอเสยคอมนจะหยดนง มนจะไมม

การพฒนารปแบบตอเนองไป มนไมเหมอน ADR (Ad-verse Drug Reaction) ซงมนจะเปลยนกลมยาไปเรอยๆ มความซเรยสของกลมยามการ update ความรทางวชาการใหคนททำา ADR เคาจะ happy มาก เขามการ update ทางวชาการใหมเวทใหนำาเสนอผลงานทางวชาการ ซง ASU ไมมความตอเนองตรงนพอ มนไมม พอไมม เครอขายมนไมสามารถจะดงใจของคนทำางานตรงนใหมาภกดกบเราไดตลอด....ไมเหมอน ADR” เภสชกร 4

6. การมสวนรวมของชมชน(Communitypar-ticipation) “ยาปฏชวนะ”ถกบรณาการเปนสวนหนงของแผนงานคมครองผบรโภคระดบจงหวด ซงกลยทธทใชในการจดการปญหายาในชมชนของพนท2แหงคอการทำาความเขาใจชมชนและการทำาใหชมชนเขาใจปญหาเรองยาปฏชวนะทเกดขนในชมชนของตนเองโดยเปดโอกาสใหสมาชกในชมชนมสวนรวมในการออกแบบวางแผนและดำาเนนโครงการทเหมาะสมกบบรบทของพนทตนเองเพอใหเกดความยงยนในการดำาเนนงานซงไดรบความรวมมอเปนอยางดจากสมาชกในชมชนเชนอาสาสมครสาธารณสข(อสม.)พระครนกเรยนและองคกรในทองถนเชนโรงเรยนวดอบต. ในการดำาเนนกจกรรมเพอสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล เภสชกรจากสำานกงานสาธารณสขจงหวด2แหงกลาวว า การเข าถงและทำางานในชมชนได ดต องอาศยประสบการณและกลวธตางๆมาปรบประยกตใชอยางเหมาะสมเพอใหสามารถดำาเนนงานไดเจาหนาทรพ.สต.มบทบาทสำาคญในฐานะผเชอมประสานททำาใหการทำางานในชมชนประสบความสำาเรจเนองจากมความใกลชดกบชมชนจงทำาใหเกดความเชอถอและความศรทธารวมทงอสม.ซงเปนผชวยสำาคญในการดำาเนนกจกรรมตางๆการสรางความตระหนกใหกบชมชนเกยวกบอนตรายทเกดจากการใชยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสมทงในเรองการแพยาเชอดอยาหรออาการทไมพงประสงคจากการใชยาโดย


508

การใชตวอยางหรอกรณศกษาจากคนในชมชนเปนวธการทไดผลดในหลายๆพนททใหขอมลในครงนการใหความรเกยวกบการใชยาทเหมาะสมแกประชาชนในพนททำาผานรปแบบตางๆเชนการอบรมการจดกจกรรมรณรงคการปฏบตตวใหเปนตวอยางแกชมชนแตประเดนสำาคญทตองคำานงคอการสอสารกบประชาชนตองใชขอมลทงายตอความเขาใจและมรปแบบทเหมาะสมกบชมชนนนๆ “พอคนสนใจกนเยอะขนแลว...ทำาใหเกดกลไกการเฝาระวงในชมชน เวลาใครเจออะไรตางๆ กจะมาบอก และคอยเฝาระวงมากขน เลยเหนวามนเกดการเรยนร แลวกมนขยายผลไดโดยทเราไมตองไปสง แลวมนไปเชอมโยงกบงานเภสชปฐมภมไดดวย เพราะวาบางทเราไมไดเจอแครานชำา ขอมลบางอยางเรารจากเภสชทไปเยยมบานมาเลาใหฟง สามารถตอยอดไปไดเยอะ ...” เภสชกร 5

7.พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของประชาชน(Publicbehavioronantibioticsuse) ผใหขอมลสวนใหญเหนตรงกนวาคนไทยตระหนกถงอนตรายจากการใชยาปฏชวนะและเชอดอยานอยจากการดำาเนนโครงการASUทผานมาพบวาประชาชนจำานวนมากมความรความเชอเกยวกบการใชยาปฏชวนะทไมถกตองทำาใหเกดพฤตกรรมการใชยาอยางไมเหมาะสมประชาชนยงคงรองขอยาปฏชวนะจากบคลากรทางการแพทยถงแมวาจะไดรบการวนจฉยวาไมตองใชยาปฏชวนะเนองจากเปนการตดเชอไวรสและหากไมไดรบยาปฏชวนะจากโรงพยาบาลกอาจจะไปซอทรานยาคลนกหรอโรงพยาบาลเอกชนในบางแหงพบพฤตกรรมantibioticshoppingดวยนอกจากนเภสชกร3คนกลาวถงประเดนการโฆษณายาปฏชวนะทไมเหมาะสมทำาใหประชาชนเกดความเขาใจผดอกทงในพนทสวนใหญประชาชนสามารถหาซอยาปฏชวนะไดงายเชนรานชำาในหมบานสงผลใหเกดพฤตกรรมการใชยาทไมเหมาะสมของสงคมไทยจงมขอเสนอแนะใหอย.พจารณาประเดนทเปนปญหาเรองโฆษณายาและแหลงกระจายยาปฏชวนะเพอหามาตรการ

แกไขอยางจรงจง ผใหขอมลทปฏบตงานในรพ.สต.หลายคนเชอวาการใหความรและคำาแนะนำาในการปฏบตตวแกผปวยอยางตอเนองเมอไมไดรบยาปฏชวนะจะทำาใหผ ปวยเขาใจและยอมรบในทสดถงแมจะใชเวลานานเจาหนาทคนหนงทเขารวมโครงการASUและทำากจกรรมรณรงคตางๆภายใตแนวคดASUในชมชนมาเปนเวลานานกวา6ปพบความเปลยนแปลงของพฤตกรรมของคนในชมชนในทางทดขน “ชาวบานเขาบอกหมอใหยา (ปฏชวนะ) มา ไมไดเจบคอ แต ไอมากทำาไมเขายงให ” เจ าพนกงานสาธารณสขชมชน 1 “หมอบอกวาเหนอยใจมากจรงๆ มคนมาวาหมอเหมอนไมตงใจรกษา เลยงไข ถาเราแกปญหาทคนไขได ซงเปนสงทยากมาก การทคนไขมาโรงพยาบาล แลวจะยอมรบไดเนย ตองใชความนาเชอถอ ตองพดเยอะมากในแตละโรค ซงเราไมมเวลาอธบายขนาดนน ตอนนดวยปรมาณคนไข เราจะอธบายไดแคสนๆ ถาจะทำาใหคนไขเขาใจนนตองใชความพยายามมาก ตองมบอรด ตองชใหด ตองขนาดนนเลย....ปญหาจรงๆ อยทคนไขดวย บางทหมอกตดความรำาคาญ เพราะคนไขรอตรวจเยอะมาก ถาไมไดกไมยอม มาทเภสช เภสชอธบายไมเชอ กตองยอนกลบไปหาคณหมอ ถาเกดเหตการณนบอยๆ คณหมอบางคนกตดความรำาคาญอยากไดกเอาไปเถอะ” เภสชกร 8 “ปญหาคอทศนคตชาวบานและการแปลขอมลวชาการมาเปนขอมลทชาวบานเขาถงไดเปนปญหาอปสรรคทคอนขางยาก หลายพนทๆ ทำาไดยาก” เภสชกร 5

8. การตดตามและประเมนผลโครงการ(Programmonitoring and evaluation) การเกบรวบรวมขอมลเพอตดตามและประเมนผลงานการดำาเนนงานASUของโรงพยาบาลหรอพนททำาใน2ลกษณะคอลกษณะแรกเปนการทำาตามเกณฑของสปสช.สวนอกลกษณะหนงโรงพยาบาลหรอสนง.สสจ.


509

ออกแบบและดำาเนนการประเมนผลเองดงเชนโรงพยาบาล6แหงมการทำาวจยเพอตดตามประเมนผลโครงการASUตามตวชวดโครงการASUคอปรมาณการสงใชยาปฏชวนะสดสวนของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะสขภาพและความพงพอใจของผปวยและความรของบคลากรทางการแพทยโดยทำาเปนการศกษาแบบภาคตดขวาง(cross-sectionalstudy)จงเปนการเกบขอมลในชวงเวลาใดเวลาหนงเทานนนอกจากนโรงพยาบาล3แหงมระบบการตรวจสอบความถกตองของการจายยาของผสงใชยาจากนนมการทบทวนและใหขอมลยอนกลบแกแพทยผ สงใชยาดวย (au-dit - feedback system) ซ งพบว า เป นกลวธทมประสทธภาพและไดรบการยอมรบจากแพทยในโรงพยาบาลสวนสนง.สสจ.ใชวธการถอดบทเรยนในชมชน “...พวกเราจด event เยอะ ไปใหความร แตเรารสกไมเกด movement เราเคลยรกนตรงนทกคนจะรวาจด event ได ..แต event ของเราตองนำาไปส movement และในแตละปพอเราทำาอนนเสรจเรากจะเหนวามนยงไมสดมนตองมตอ ถามตอ..ยทธศาสตรจะมาจากไหน กมาจากพวกเราททำาแลวเหนปญหา กถอดบทเรยนทำาเพมเตมอนน อนนกไดประโยชน มนกเลยตอเนองมาเรอยๆ เพยงแตวากอนทจะทำาอะไรตองมานงคยกนอยางไมเปนทางการกน” เภสชกร 5

ผใหขอมลหลายคนแสดงความเหนตอเกณฑสปสช.วา ในระยะแรกโรงพยาบาลจำานวนมากไมเหนดวยกบเกณฑP4Pเนองจากการประเมนผลใชวธการประเมนกระบวนการ(processevaluation)โดยใหโรงพยาบาลประเมนตนเอง(self-assessment)ซงผใหขอมลหลายคนเหนวาผลการประเมนอาจไมสะทอนความเปนจรงทงหมดเนองจากพบปญหาทเกดขนในการทำางานเชนการลงรหสโรคICD-10ไมตรงกบการวนจฉยของแพทยโรงพยาบาลบางแหงใหนกเวชระเบยนเปนผลงรหสโรคแทนแพทยทำาใหเกดความคลาดเคลอนแตในปงบประมาณ2556สปสช.เปลยนวธการประเมนจากการประเมนกระบวนการเปนการประเมนผลลพธ (outcomeevaluation)ผให

ขอมลสวนใหญเหนวามความเหมาะสมและเชอวาสามารถสะทอนผลลพธทแทจรงไดดกวาเดม “...มการ shift diagnosis ไปเปนตวทสามารถลง ICD10 ทสามารถสงใช antibiotic ได” เภสชกร 9

สวนใหญผลของการประเมนโครงการถกนำาไปใชประโยชนเพอปรบปรงการดำาเนนโครงการ โดยในโรงพยาบาลนนผประสานงานหรอเลขาฯของโครงการจะนำาเสนอผลเชนอตราการใชยาปฏชวนะมลคายาปฏชวนะตอผบรหารคณะกรรมการ/คณะทำางานภายในโรงพยาบาลเพอใชวางแผนการทำางานในปตอไปในขณะทขอมลจากการถอดบทเรยนในพนทโดยสนง.สสจ.นนถกนำาไปใชเพอขยายแนวคดASUสชมชนเพอสรางความรวมมอในการทำางานกบภาคสวนตางๆในระดบทองถน “เวลาโรงพยาบาลถกเปรยบเทยบใหเหนขอมล มนเปนอกความรสกหนง ทจะทำาใหรสกลกๆ วา ฉนอยในระดบไหน เหมอนมคนมาขดเสนให” เภสชกร 10

ผใหขอมลสวนใหญใหความเหนวาหนวยงานสวนกลางไมมการตดตามประเมนผลและกำากบดแลอยางจรงจงทำาใหขาดความตอเนองและความชดเจนทงทเปนนโยบายระดบประเทศจงเสนอใหมเจาภาพหรอผรบผดชอบเพอตดตามและประเมนผลโครงการควรมการวเคราะหและประมวลผลการดำาเนนงานจากนนสงขอมลยอนกลบ(feedback)ใหแกโรงพยาบาลหรอจงหวดเพอใหผปฏบตงานทราบผลของโครงการรวมถงสถานการณตางๆทงระดบโรงพยาบาลจงหวดและภาพรวมประเทศเพอใชในการปรบปรงการดำาเนนโครงการแตหากไมมผรบผดชอบกควรสรางกลไกในการกำากบดแลและตดตามทมประสทธผลซงผรบผดชอบสวนกลางอาจเปนอย.สปสช.หรอสนง.สสจ. “ความตอเนองของโครงการไมมโซอะไรตอรอยในแตละป ถงแมจะมการวางแผนวาในแตละปจะมอะไรจรง แตวาเรองเกาเหมอนถกทงไป ไมมการตาม ไมมระบบ monitor เรองเกาหรอททำาอยเดม มนกเหมอนนโยบายอนๆ ของกระทรวง ซงมาปหนงแลวกหายไป


510

พอปหนาผดนโยบายอนขนมาแลวกหายไป ... เราอยากทำาตอแตเราทำาไมไหวดวยภาระของงานทในแตละปกระทรวงจะคด project ใหมๆ มาตลอดเวลาเพอทจะใหเราทำา....” เภสชกร 4

แพทยและเภสชกรหลายคนเชอวาหากมหลกฐานทางวชาการของประเทศไทย(localevidence)เชนผลการรกษาโดยไมใชยาปฏชวนะใน3โรคอตราเชอดอยาในโรงพยาบาลจากนกวชาการหรอองคกรทนาเชอถอกจะชวยเพมความเชอมนในการตดสนใจการสงใชยาปฏชวนะตามแนวทางASUไดจงมขอเสนอใหหนวยงานสวนกลางจดทำาหลกฐานทางวชาการเพอสนบสนนขอมลดานการใชยาปฏชวนะในบรบทของประเทศไทย

วจารณ

ASU เรมดำาเนนการปพ.ศ. 2550 ในลกษณะโครงการนำารองตอมาในปพ.ศ.2553สปสช.กำาหนดใหการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล(ASU)เปนตวชวดหนงเพอใชในการพจารณาจายคาตอบแทนแกโรงพยาบาลหรอทเรยกวานโยบายPay-for-performance(P4P)ถอเปนนโยบายระดบประเทศการทASUถกกำาหนดใหเปนตวชวดของสปสช.ถอเปนแรงจงใจสำาคญทสดในขณะนนททำาใหผบรหารในโรงพยาบาลภาครฐจำานวนมากใหความสนใจและเรมดำาเนนโครงการ(1)ดงจะเหนไดจากจำานวนสถานพยาบาลภาครฐทดำาเนนโครงการASUเพมขนจากรอยละ3ในป2551เปนรอยละ17,25และ27ในป2553,2554และ2555ตามลำาดบ(8)นโยบายP4PถอวามความสำาคญตองานการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลอยางมากเพราะเรมทำาใหแนวปฏบตการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลมการขยายผลเชงปฏบตในโรงพยาบาลอยางกวางขวางนอกจากนโยบายP4Pของสปสช.แลวแนวคดเรองการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลหรอAnti-bioticsSmartUseยงมการเชอมโยงเขากบนโยบายอนๆดงนปงบประมาณ2557มาตรการพฒนาประสทธภาพการบรหารเวชภณฑของหนวยบรการสาธารณสขของ

สำานกบรหารการสาธารณสขกระทรวงสาธารณสขและเกณฑการประเมนการรบรองคณภาพสถานพยาบาลของสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (สรพ.องคการมหาชน)(8)ในปงบประมาณ2558-2560เปนตวชวดภายใตแผนบรณาการของกระทรวงสาธารณสขงานคมครองผบรโภคของสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาดานการใชยาอยางปลอดภยในชมชน(8-9)และในปงบประมาณ2560มการบรณาการเรองการใชยาอยางสมเหตผลในสาขาพฒนาระบบบรการใหมการใชยาอยางสมเหตผล(ServicePlan:RationalDrugUse)เพอใหนโยบายพฒนาการใชยาอยางสมเหตผลไดรบการแปลงไปสการปฏบตไดจรงทงในระดบโรงพยาบาลจงหวดและเขตสขภาพ(10)นอกจากนเรองเชอดอยาและการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลไดถกกำาหนดใหเปนวาระแหงชาตดงปรากฏในนโยบายแหงชาตดานยาพ.ศ.2554และยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาตพ.ศ.2555-2559(11)ภายใตยทธศาสตรท2การใชยาอยางสมเหตผลและแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพในประเทศไทยพ.ศ.2560-2564(12)จะเหนไดวาการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลนนเปนนโยบายระดบประเทศดงนนในปจจบนการปฏบตตามแนวคดASUจงเกดขนในสถานพยาบาลภาครฐทกแหง จากการสำารวจสถานการณการดำาเนนงานสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของโรงพยาบาลปพ.ศ.2557ซงเกบขอมลจากโรงพยาบาลทวประเทศ625แหง(8) พบวาจดเรมตนของการดำาเนนงานASUในโรงพยาบาลนนจำาแนกไดเปน3แบบคอแบบแรกเรมจากความสนใจของผรเรมคอผอำานวยการแพทยและเภสชกรแบบทสองดำาเนนการเนองจากเปนนโยบายและแบบทสามคอเปนการรบชวงตอผประสานงานคนเดมจงไมทราบจดเรมตนของASUซงแสดงใหเหนวา เมอแนวคดASUถกกำาหนดเปนนโยบายจงเปนจดเรมตนใหมการดำาเนนโครงการในสถานพยาบาลและถาผบรหารใหความสำาคญและสามารถผนวกASUเขากบนโยบายของโรงพยาบาลเพอใหASUกลายเปนงานประจำาและสอสารใหบคลากร


511

ภายในองคกรตระหนกถงความสำาคญยอมรบและปฏบตตามจนกลายเปนวฒนธรรมการทำางานยอมทำาใหเกดความตอเนองของการปฏบตงานในองคกรได จากการศกษาในครงนพบวา โรงพยาบาลจำานวนหนงไดผนวกแนวคดASUเขากบนโยบายขององคกรเพอใหเปนงานปกตไมใชลกษณะงานโครงการชวคราวทำาใหบคลากรไมไดรสกวามภาระเพมแตเปนงานประจำาทตองปฏบตเจตคตทดและความรวมมอของบคลากรภายในองคกรถอเปนปจจยสำาคญประการหนงในการขบเคลอนโครงการใหเปนไปอยางตอเนองในบางพนทมการเชอมงานASUเขากบนโยบายทองถน เชนรพ.สต.หลงเขาอำาเภอมวกเหลกจงหวดสระบรไดเชอมงานASUเขากบนโยบายสาธารณสขของอบต.มวกเหลกและชมชนชะแลอำาเภอสงหนครจงหวดสงขลามการเชอมงานASUเขาสธรรมนญสขภาพตำาบล(8)

จากการสมภาษณพบวาผใหขอมลทกคนมเจตคตเชงบวกตอแนวคดASUเพราะเหนถงประโยชนและมความตงใจทจะปฏบตงานในสวนทตนเองเกยวของถงแมจะมอปสรรคตางๆบางกตามสอดคลองกบผลการสำารวจสถานการณการดำาเนนโครงการASUป2557(8)ซงสรปเหตผลของการตดสนใจดำาเนนงานASUในโรงพยาบาล3ลำาดบแรกคอเพอแกปญหาการใชยาไมเหมาะสมทำาในสงทถกตองตามหลกวชาการและเปนการพฒนาคณภาพการรกษาของโรงพยาบาล (4.24±0.75,4.13±0.73และ4.10±0.77ตามลำาดบคะแนนทเปนไปไดคอ1-5)แสดงใหเหนความตงใจหรอเจตคตทดในการปฏบตงานในฐานะบคลากรทางการแพทยทจะใหบรการทมคณภาพแกผปวยการดำาเนนโครงการหรอสานตอโครงการASUใหยงยนตองอาศยความรวมมอของสหวชาชพโดยเฉพาะแพทยเพอชวยกนขบเคลอนงานจากการสมภาษณพบวาความรวมมอของแพทยเปนปจจยสำาคญทสดประการหนงทสงผลตอความสำาเรจหรอความลมเหลวของโครงการในโรงพยาบาลโดยเฉพาะในระยะเรมตนของการดำาเนนงานสอดคลองกบผลการสำารวจสถานการณการดำาเนนโครงการASU(8)ซง

สรปวาปญหาทพบมากทสด3ลำาดบแรกคอแพทยหมนเวยนบอยแพทยไมใหความรวมมอและความรวมมอของบคลากรอนๆนอกเหนอจากแพทย (4.08±1.00,3.56±1.07,3.29±1.04ตามลำาดบคะแนนทเปนไปไดคอ1-5)ดงนนจงควรหากลยทธในการสรางแรงจงใจและความเชอมนในการปฏบตตามแนวคดASUตลอดจนการสรางเจตคตในเชงบวกแกบคลากรทางการแพทยเพอทำาใหเกดพฤตกรรมการสงใชยาอยางสมเหตผลจากการศกษาครงนมขอเสนอแนะทนาสนใจวาควรมการจดทำาหลกฐานทางวชาการในบรบทของประเทศไทย(localevidence)เชนผลการรกษาโดยไมใชยาปฏชวนะใน3โรค(โรคตดเชอในทางหายใจสวนบนทองเสยและบาดแผลสดสะอาด)อตราเชอดอยาในโรงพยาบาลเพอเพมความเชอมนในการใชยาปฏชวนะใหแกบคลากรทางการแพทยทผานมามงานวจยทศกษาผลการรกษาของการใชและไมใชยาปฏชวนะในโรงเรยนแพทยดงตวอยางงานวจยของรจภาสและคณะ(13) ทศกษาการปนเปอนของแบคทเรยทบาดแผลสดของผปวยทมารบการรกษาทศนยอบตเหตโรงพยาบาลศรราชจากผปวย330คนพบวามากกวารอยละ90ไดรบยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ ในขณะทพบการปนเป อนของแบคทเรยทอาจกอโรคในบาดแผลสดนอยกวารอยละ10และมอบตการณของการตดเชอทแผลตำางานวจยของอธรฐและวษณ(14)พบวาผลการรกษาในวนท3หลงตรวจรบการรกษาในผ ปวยโรคหวดและอจจาระรวงเฉยบพลนมากกวารอยละ97ทงในผปวยทไดรบและไมไดรบยาตานจลชพหายหรออาการดขนและงานวจยของวารณและคณะ(15) ศกษาผลการรกษาระหวางกลมทไดรบและไมไดรบยาปฏชวนะในเดกกอนวยเรยนทมอาการของการตดเชอในทางหายใจสวนตนและทองเสยเฉยบพลนจำานวน409คนซงสรปวาไมพบหลกฐานทแสดงใหเหนถงประโยชนของการใชยาปฏชวนะในการรกษาเดกกอนวยเรยนสขภาพดทเจบปวยดวยการตดเชอในทางหายใจสวนตนและทองเสยฉบพลนนอกจากนการศกษาผลลพธของการรกษาผปวยจาก3โรคเปาหมายและไมไดยาปฏชวนะในสถานพยาบาล


512

จากผปวยกวา4,600รายไดขอสรปวารอยละ90-99หายจากโรคและมอาการดขนภายใน3-10วน(8)ผลการศกษาจากงานวจยซงเกบขอมลในประเทศไทยนาจะมสวนชวยในการสรางความเชอมนใหแกบคลากรทางการแพทยในการปฏบตตามแนวทางASU จากรายงานการวจยประเมนผลโครงการ ASUระหวางป2550-2554(2-4)พบวาปรมาณการสงใชยาปฏชวนะในสถานพยาบาลภายหลงการดำาเนนโครงการASUมคาลดลงเมอเทยบกบกอนดำาเนนโครงการสอดคลองกบการรายงานขอมลโรงพยาบาลทเปนคสญญาจำานวน892แหงระหวางปพ.ศ.2554–2557จากสปสช.(8)ทพบวาอตราการสงใชยาปฏชวนะของผปวยนอกโรคตดเชอในทางหายใจสวนบนลดลงจากรอยละ50-60เปน40-50และโรคทองรวงเฉยบพลนลดลงจากรอยละ50เปน30-40ขอมลนแสดงใหเหนวาในภาพรวมของประเทศนนอตราการสงใชยาปฏชวนะสำาหรบผ ป วยนอกของบคลากรทางการแพทยลดลงหลงจากมการดำาเนนโครงการASUทงนพบวาในระยะแรกของการดำาเนนโครงการASUในโรงพยาบาลนนมขอจำากดดานระบบเทคโนโลยสารสนเทศรวมทงการตรวจสอบคณภาพของขอมลทำาใหเปนอปสรรคในการเกบรวบรวมขอมลเชงปรมาณเพอหาอตราการใชยาปฏชวนะในสถานพยาบาลแตตอมาสปสช.ไดพฒนาโปรแกรมการประเมนผล(e-tool)ซงมประสทธภาพมากขน(1)นอกจากน ยงมความรวมมอระหวางกระทรวงสาธารณสขและสปสช.ในการใชประโยชนจากขอมลจากแฟมมาตรฐานเพอวเคราะหและประมวลผลขอมลตวชวดและรายงานมาตรฐานตางๆรวมทงขอมลอตราการใชยาปฏชวนะดวยดงนนในปจจบนโรงพยาบาลจงสามารถเขาถงขอมลตางๆทงในระดบโรงพยาบาลจงหวดเขตสขภาพและ ในภาพรวมระดบประเทศจากเวบไซตของศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสารสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขได โครงการASUมการบรหารจดการเครอขายแบบกระจายอำานาจหรอเครอขายปลาดาว(Starfishnetwork

model)คอสวนกลางเปดโอกาสใหแตละพนท/โรงพยาบาลออกแบบโครงการไดอยางอสระใชทรพยากรในชมชนทมอยเพอใหเกดการเตบโตอยางยงยนผานการสรางการมสวนรวมทมความภาคภมใจและใหพนทรสกวาเปนเจาของงาน (senseofownership) ความรวมมอในลกษณะเครอขายถอเปนปจจยภายนอกทสำาคญอยางยงในการชวยสงเสรมและสนบสนนใหดำาเนนงานASUมาไดอยางตอเนองจากการดำาเนนงานทผานมาในแตละปนนเกดเครอขายความรวมมอทขยายวงกวางขนในระดบตางๆองคกรภาครฐไดแกอย.สปสช.และสรพ.เปนเครอขายทมบทบาทในการกำาหนดทศทางและนโยบายรวมทงการสนบสนนทรพยากรเพอขบเคลอนโครงการบคลากรจากองค กรภาคการศกษา (เช น โรงเรยนแพทย คณะเภสชศาสตร)และสถาบนวจยระบบสาธารณสขเปนเครอขายทสนบสนนงานดานวชาการองคความรสำาหรบกพย.มบทบาทสำาคญในการสรางเครอขายภาคประชาชนและเครอขายASUในพนท(1)อยางไรกตามจากการสมภาษณพบวาผใหขอมลตองการใหเครอขายสวนกลางปอนขอมลยอนกลบใหแกพนทเพอใหผปฏบตงานไดทราบขอมลและสถานการณในภาพรวมของประเทศสำาหรบเครอขายในระดบจงหวดสวนใหญเปนการใชเครอขายเดมทมอยแลวเชนเครอขายเภสชกรของโรงพยาบาลในขณะทบางพนทเกดเครอขายภายในชมชนเชนตำาบลหลงเขาอำาเภอมวกเหลกจงหวดสระบรและตำาบลชะแลอำาเภอสงหนครจงหวดสงขลาและจงหวดสมทรสงครามเกดความรวมมอในการดำาเนนงานASU รวมกบองคกรทองถนและประชาชนในพนทซงนำาไปสการมสวนรวมในการจดการปญหาจากการใชยาปฏชวนะของชมชนนนๆและทำาใหเกดโอกาสในการพฒนาศกยภาพประชาชนในดานการเปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะใหเปนไปอยางสมเหตผลจากการสมภาษณครงนผใหขอมลทงหมดเหนตรงกนวาประชาชนมความรและความเชอทผดอกจำานวนมากซงอาจเกดจากหลายสาเหต เชนการรบฟงโฆษณาสรรพคณเกนจรงผานชองทางตางๆทำาใหเกดพฤตกรรม


513

การใชยาปฏชวนะทไมเหมาะสมอกทงยงมการรองขอยาปฏชวนะจากบคลากรทางการแพทยสอดคลองกบงานวจยประเมนผลโครงการASUในระยะท1-3ซงศกษาความรเรองการใชยาปฏชวนะของผปวยและประชาชนมากกวา3,000คน(2-4)ทพบวาประชาชนจำานวนมากยงมความเขาใจผดเกยวกบการใชยาปฏชวนะรวมทงการรกษา3โรคคอหวดเจบคอทองเสยและแผลสะอาดซงสะทอนใหเหนวาคนไทยจำาเปนตองไดรบการพฒนาศกยภาพเรองการใชยาเพอใหมความรทถกตองและมพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลนวตกรรมทนาสนใจคอการสอนใหผปวยสองคอเมอเจบคอโดยมอปกรณคอกระจกสองคอพรอมไฟฉายแสงขาวเพอใหผปวยเหนลกษณะคอแดงและตมหนองจากกระจกเพอใหสามารถแยกแยะอาการเจบคอจากการตดเชอไวรสและแบคทเรยซงเปนการพฒนาศกยภาพของผปวยและประชาชนนวตกรรมนมการนำาไปใชกนในรานยาและรพ.สต.จำานวนมาก(8)ความสำาคญในการพฒนาศกยภาพผบรโภคไดรบการบรรจในกรอบยทธศาสตร การจดการการด อยาต านจลชพแห งประเทศไทยพ.ศ.2560-2564เปาประสงคขอ4คอประชาชนมความรเรองเชอดอยาและตระหนกในการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมเพมขน(12) การรเรมดำาเนนโครงการASUและการทำาใหคงอยหรอมความตอเนองในโรงพยาบาลหรอพนทนอกจากตองมการเปลยนแปลงปจจยสงแวดลอมภายนอกเพอสงเสรมหรอสนบสนนแลวสงทสำาคญคอบคลากรทางการแพทยตองเปลยนแปลงดวยเชนกนเนองจากพฤตกรรมของบคคลไดรบอทธพลมาจากสองสวนคอปจจยทางดานสงแวดลอมซงเปนปจจยภายนอกและปจจยทางดานจตวทยาซงเปนปจจยภายในตวบคคลการปรบเปลยนพฤตกรรมจงควรคำานงถงปจจยทงสองดานจากการศกษาครงนจะพบวาเมอมการปรบเปลยนปจจยตางๆทมผลตอองคกรจะสงผลตอพฤตกรรมการสงใชยาของบคลากรทางการแพทยเชนนโยบายหรอผบรหารตามกรอบแนวคดงานวจยทสรางขนเปนการเปลยนแปลงเพยงปจจยดานสงแวดลอมซงอาจจะ

ยงไม ส งผลใหเกดความยงยนของการเปลยนแปลงพฤตกรรมการสงใชยาเทาทควรดงนนจงควรปรบเปลยนปจจยทางดานจตวทยาไปพรอมกน ซงตามกรอบแนวคดการดำาเนนโครงการASUในประเทศไทย(1)ปจจยดานจตวทยาทมอทธพลโดยตรงตอพฤตกรรมการสงใชยาของแพทยคอ เจตนาในการสงใชยา(intention)ซงไดรบอทธพลมาจาก3ตวแปรหลกคอเจตคตตอการสงใชยา(attitudetowardsbehavior)การคลอยตามกลมอางองในการสงใชยา (subjectivenorm)และการรบรการควบคมพฤตกรรมการสงใชยา(perceivedbehavioralcontrol)นอกจากนการรบรการควบคมพฤตกรรมการสงใชยายงมอทธพลโดยตรงตอพฤตกรรมการสงใชยาของแพทยดวยดงนนหากปจจยทางจตวทยาดงกลาวนมการเปลยนแปลงในไปทางทดขนพฤตกรรมการสงใชยาของแพทยกมแนวโนมทจะเปลยนแปลงไปในทางทดขนดวยเชนกนอยางไรกตามในงานวจยครงนยงไมไดศกษาตวแปรดงกลาวผสนใจอาจศกษาเพมเตมเกยวกบปจจยทมผลตอพฤตกรรมการสงใชยาของบคลากรทางการแพทย การคดเลอกผใหขอมลหลกในการสมภาษณใชวธคดเลอกแบบเจาะจงผวจยคดเลอกจากองคกรและจงหวดทเปนเครอขายASUโดยพยายามใหมการกระจายขององคกรจากทกระยะ(ระยะท1-3)และทกภาคเพอใหมความหลากหลายอยางไรกตามผใหขอมลหลกสวนใหญเปนเภสชกรทงนเพราะผประสานงานโครงการมกเปนเภสชกรจงทำาใหขาดความคดเหนของบคลากรกลมอนโดยเฉพาะแพทยและขอมลสวนใหญมาจากบรบทของรพช.นอกจากนการเกบขอมลโดยการสมภาษณอาจเกดความเอนเอยงในการใหขอมลทคาดวาเปนไปตามกระแสสงคมหรอตองการใหสงคมยอมรบ(socialdesirabilitybias)ซงถอเปนขอจำากดของงานน ดงนนจงควรระมดระวงในการนำาผลการวจยไปขยายตอ

ขอยต

เพอใหแนวปฏบตการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล


514

(AntibioticsSmartUse)คงอยอยางยงยนในพนทหรอโรงพยาบาลจำาเปนตองใชกลยทธตางๆทหลากหลายรวมกนเพอใหผสงใชยามพฤตกรรมทเหมาะสมซงพฤตกรรมนนไดรบอทธพลมาจากสองสวนคอปจจยทางดานสงแวดลอม(ปจจยภายนอก)และปจจยทางดานจตวทยา(ปจจยภายในตวบคคล)การศกษาเชงคณภาพครงนชใหเหนวาการเปลยนแปลงปจจยหรอสงแวดลอมภายนอกมสวนชวยสนบสนนหรอสงเสรมใหASUเกดขนและคงอยไดในองคกรปจจยสำาคญคอการสนบสนนดานนโยบายการสนบสนนของผบรหารการผนวกเขากบงานประจำาความรวมมอของบคลากรภาคเครอขายการมสวนรวมของชมชนพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของประชาชนและการตดตามและประเมนผลโครงการ

ขอเสนอแนะในการนำาผลวจยไปใชประโยชน

สรางเครอขายASUอยางเปนรปธรรมตลอดจนพฒนาบคลากรทมศกยภาพในการเปนแกนนำาเพอขบเคลอนงานสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล รวบรวมและจดทำาหลกฐานทางวชาการในบรบทของประเทศไทยเชนผลลพธของการรกษา3โรคเปาหมายโดยไมใชยาปฏชวนะ พฒนาระบบตรวจสอบคณภาพของขอมลและการใหขอมลยอนกลบเกยวกบอตราการสงใชยาปฏชวนะแกผปฏบตงานในสถานพยาบาล

ขอเสนอแนะในการวจยครงตอไป

นำาปจจยทไดจากงานวจยเชงคณภาพครงนไปศกษาตอในเชงปรมาณเพอยนยนกรอบแนวคดในงานวจยและจดลำาดบความสำาคญของปจจยทสำาคญเพอใชเปนแนวทางในการพฒนาหรอขบเคลอนงานสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล ศกษาปจจยทางดานจตวทยาซงเปนปจจยภายในตวบคคลของผสงใชยาเพอศกษาพฤตกรรมการสงใชยาปฏชวนะตลอดจนกลยทธทใชเพอปรบเปลยนพฤตกรรม

References1. SumpraditN,ChongtrakulP,AnuwongK,PumtongS,Kong-

somboonK,ButdeemeeP,etal.AntibioticsSmartUse:aworkablemodel forpromoting the rationaluseofmedi-cinesinThailand.BullWorldHealthOrgan2012;90(12):905-13.

2. AnuwongK,PumtongS,ChiamcharatchokP.EvaluationofAntibioticsSmartUse inSaraburiprovince.Nakhonnayok: The Thai Food and Drug Administration and the WorldHealthOrganization;2008.(inThai)

3. AnuwongK,PumtongS,ChiamcharatchokP,WongbusayaratR.EvalutionoffeasibilityofexpansionofAntibioticsSmartUseproject.Nakhonnayok:TheHealthSystemsResearchInstitute;2009.(inThai)

4. AnuwongK,PumtongS,DuangchanP.OutcomesofAntibi-oticsSmartUseprojectthroughparticipartorynetworking.Nakhonnayok:TheDrugSystemMonitoringandDevelop-mentCenter;2011.(inThai)

5. Shediac-RizkallahMC. Bone LR. Planning for the sustain-abilityof community-basedhealthprograms: conceptualframeworksandfuturedirectionsforresearch,practiceandpolicy.HealthEducRes1998;13(1):87-108.

6. ManciniJA,MarekLI.Sustainingcommunity-basedprogramsfor families: conceptualization and measurement. FamRelat2004;53(4):339-47.

7. Stirman SW, Kimberly J, Cook N, Calloway A, Castro F, CharnsM.Thesustainabilityofnewprogramsandinnova-tions:areviewoftheempiricalliteratureandrecommenda-tionsforfutureresearch.ImplementSci2012;7:17.

8. SumpraditN,PumtongS,SuttajitS,TantaweewongA,Srid-alaY.Acomprehensivestudyofthemodelforpromotingtherationaluseofantibiotics:7yearsjourneyofAntibioticsSmartUse(ASU).Bangkok:NationalHealthSecurityOfficeand Drug System Monitoring and Development Center;2015.(inThai)

ของผสงใชยา


ขอขอบคณสถาบนวจยระบบสาธารณสข(สวรส.)ทสนบสนนทนในการทำาวจยผใหขอมลหลกทกคนทใหขอมลอนเปนประโยชนและเครอขายASUทใหความชวยเหลอในดานตางๆระหวางการเกบรวบรวมขอมล


515

9. TheThaiFoodandDrugAdministration. Indicators,activi-ties,datasets,reportandbudgetforruralconsumerhealthproductsprotection,2017.(inThai)

10.Junkunapas P. editor. Service Plan: Rational Drug Use.Nonthaburi: Office of Permanent Secretary Ministry ofPublic Health; 2016. [Cited 2017 December 5]. Availablefrom:http://www.lpnh.go.th/drug/file/Manual_Service%20Plan%20RDU_Sept2016.pdf.(inThai)

11.SumpraditN,SuttajitS,PoonpolsupS,ChuanchenR,Pra-kongsaiP.Landscapeofantimicrobial resistancesituationandaction inThailand.Bangkok:AksornandGraphicDe-sign;2015.[Cited2017December5].Availablefrom:http://www.fda.moph.go.th/sites/drug/Shared%20Documents/AMR/06.pdf.–inThai

12.Thailand’sNational Strategy PlanonAntimicrobial Resis-tance year 2017-2021. [Internet]. [Cited 2017 December

5].Available from:http://www.fda.moph.go.th/sites/drug/Shared%20Documents/AMR/04.pdf.

13.SirijatuphatR,SiritongtawornP, SripojthamV, BoonyasiriA, ThamlikitkulV.BacterialcontaminationoffreshtraumaticwoundsatTraumaCenter,SirirajHospital,Bangkok,Thai-land.JMedAssocThai2014;97Suppl3:S20-5.

14.BoonyasiriA,ThamlikitkulV.Effectivenessofmultifacetedinterventionsonrationaluseofantibioticsforpatientswithupperrespiratorytractinfectionsandacutediarrhea.JMedAssocThai2014;97Suppl3:S13-9.

15.VandepitteWP, PonthongR, Srisarang S., Treatmentout-comesoftheuncomplicatedupperrespiratorytractinfec-tionandacutediarrhea inpreschool childrencomparingthosewithandwithoutantibioticprescription.JMedAssocThai2015;98(10):974-84.


ความร การตตราและประสบการณของแพทยและพยาบาล

เกยวกบวณโรคและการสำารวจวณโรคในกลมผสมผส

วรรตน อมสงวน*

สรรตน ทาวถง†

ศภเลศ เนตรสวรรณ*

จนตนา งามวทยาพงศ-ยาไน†

ผรบผดชอบบทความ: จนตนา งามวทยาพงศ-ยาไน

516


*โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห†มลนธวจยวณโรคและโรคเอดส

บทคดยอ ภมหลงและเหตผล: การสำารวจผสมผสวณโรค (contact investigation-CI) เปนมาตรการสำาคญทชวยลดปญหาวณโรค แตการทำา CI ยงมความครอบคลมตำา เนองจากปจจยดานผปวย การตตราทางสงคม รวมทงความรและทศนคตของแพทยและพยาบาลทมตอวณโรคและการทำา CI ระเบยบวธศกษา: ใชระเบยบวธวจยแบบผสม ดำาเนนการสนทนากลมกบแพทยและพยาบาลทเคยปวยเปนวณโรค เพอทราบประสบการณตรงเกยวกบการตตราทางสงคมและการทำา CI ในฐานะเปนผปวย ใชแบบสอบถามกบแพทย 60 คน และพยาบาล 178 คน วดระดบความรเกยวกบวณโรค การตตราและการทำา CI ใชการวเคราะหการถดถอยพหคณแบบขนตอน ผลการศกษา: อตราการตอบแบบสอบถามเทากบ 100% เกอบ 20% ของแพทยและ 14% ของพยาบาล อยากหลกเลยงการทำางานกบผปวยวณโรคเพราะกลวตดโรค ปจจยทมผลตอการทำา CI ของแพทยคอ แพทยหญงมการทำา CI มากกวาแพทยชาย 2.07 คะแนน (95%CI 0.21, 3.92) อายรแพทยและกมารแพทยมการทำา CI นอยกวาแพทยประจำาบาน 3.82 คะแนน (95%CI -6.04, -1.60) และ 0.17 คะแนน (95%CI -2.51, 2.17) สำาหรบพยาบาล ระยะเวลาทำางานเพมขน 1 ป จะทำา CI เพมขน 0.09 คะแนน (95%CI 0.01, 0.17) พยาบาลทไดรบการอบรมเรองวณโรค ทำา CI มากกวาผทไมไดรบการอบรม 2.52 คะแนน (95%CI 0.99, 4.05) แพทยและพยาบาลทปวยเปนวณโรคทกคนมการนำาคนในบานมารบการตรวจวณโรค มสวนนอยทรสกรนแรงถงการตตราวณโรคในขณะทตนเองปวย วจารณ: พยาบาลควรไดรบการอบรมเรองวณโรคเพมขน ควรเขมงวดเรองการตรวจคดกรองวณโรคประจำาปในกลมแพทยและพยาบาล หากแพทยหรอพยาบาลปวยเปนวณโรค ควรพจารณาสำารวจผสมผสโรคทเปนผรวมงานและเปนผปวย

คำาสำาคญ:วณโรค การสำารวจผสมผสวณโรค แพทย-พยาบาล การตตรา ระเบยบวธวจยแบบผสม

Abstract Knowledge, Perceived Stigma and Experiences of Doctors and Nurses Regarding Tuberculosis and Contact Investigation Worarat Imsanguan*, Sureerat Thawthong**, Supalert Nedsuwan*, Jintana Ngamvithayapong-Yanai** *Chiang Rai Prachanukroh Hospital, **TB/HIV Research Foundation (THRF) Corresponding author: Jintana Ngamvithayapong-Yanai, [email protected]

Background: Contact investigation (CI) reduces tuberculosis (TB) burden. Yet, implementing CI is still low. One of CI Barriers is health workers’ knowledge and attitude about TB. Design/Methods:


517


วณโรคเปนโรคตดตอทคราชวตประชากรโลกมากเปนอนดบแรกๆ เปนโรคทมความสมพนธกบความยากจน

และเปนโรคทมการตตราทางสงคม (social stigma) องคการอนามยโลก(1) รายงานวา ประเทศไทยเปนหนงใน 14 ประเทศของโลกทมปญหาวณโรครวมกนทง 3 ดาน คอ 1) มจำานวนผปวยวณโรคมาก 2) มอตราการตดเชอเอชไอวในวณโรคสง และ 3) มจำานวนผปวยวณโรคดอยาหลายขนานสง (MDR-TB) ทงๆ ทวณโรคเปนโรคทปองกนและรกษาใหหายได และประชาชนไทยไดรบการคมครองโดยระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา แตประเทศไทยยงคงมผเสยชวตดวยวณโรคปละประมาณ 12,000 ราย การคนหาผปวยวณโรคในประชากรกลมเสยงเพอปองกนหรอรกษาวณโรคอยางรวดเรวเปนการตดวงจรการแพรวณโรคและลดการเสยชวต องคการอนามยโลก(2)จงใหความสำาคญอยางมากในการแนะนำา (strongly recommend with strong evidences) ใหทำาการสำารวจวณโรคในผทสมผสโรค (contact investigation) ถงแมการสำารวจผสมผสวณโรคเปนมาตรการสำาคญในการลดปญหาวณโรค แตจากขอมลเบองตนของโรงพยาบาลทศกษาในครงน พบวา ความครอบคลมในการสำารวจผสมผสโรคกลมเดกอายตำากวา 5 ป ซงเปนกลมเสยงสงสด มเพยงประมาณรอยละ 30

การศกษาในต างประเทศรายงานว าสาเหตทความครอบคลมการสำารวจวณโรคในผสมผสมอตราตำา มหลายประการ ทงปจจยจากผปวย (เชน ยากจน การตตรา) ปจจยเกยวกบระบบบรการ และปจจยทเกดจากความร และทศนคตของบคลากรทางการแพทยทมตอวณโรค(3,4) งานวจยในประเทศไทยและตางประเทศ(5,6,7,8) รายงานสอดคลองกนวา ความรและทศนคตของบคลากรทางการแพทยทมตอวณโรคและตอผปวยวณโรค สงผลตอทศนคตของผปวยทมตอโรคได และมผลตอผลการรกษาวณโรคดวย การศกษาทประเทศบอตสวานา ใชแบบสอบถามเพอประเมนความร ทศนคตและแนวปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรคของบคลากรการแพทย 104 คน (แพทย พยาบาลและเจาหนาทสาธารณสข) พบวา รอยละ 99 ของบคลากรทราบถงความสำาคญของการสำารวจผสมผสวณโรค แตรอยละ 44 ยงขาดความรในขนตอนการปฏบต และรอยละ 38 ไมเคยปฏบตเลย ผวจยใหความเหนวาการขาดความรและการปฏบตของบคลากรเปนปจจยททำาใหการสำารวจผสมผสวณโรคตำากวาทควรจะเปน(9)

การวจยทผานมาทงจากในประเทศและตางประเทศ ไมไดศกษาพฤตกรรมวา เมอบคลากรทางการแพทยปวยเปนวณโรคจะมการปฏบตเกยวกบการสำารวจผ สมผสวณโรคอยางไร ดงนนในการศกษานจงใชคำาถามในการวจย

Mixed-methods. A focus group discussion with doctors and nurses who had TB was conducted. A self-administered questionnaire was distributed to 60 doctors and 178 nurses. The questionnaire measured TB knowledge, stigma and CI practice. A stepwise multiple regression analysis was employed. Results: Response rate was 100%. Almost 20% of doctors and about 14% of nurses prefer a job without exposure to TB patients. Female doctors practiced CI 2.07 scores more than male doctors (95%CI 0.21, 3.92). The internists and the pediatricians had less CI scores than the resident doctors, respectively, 3.82 scores (95%CI -6.04, -1.60) and 0.17 scores (95%CI -2.51, 2.17). For nurses, an additional one year working experience increased 0.09 CI scores (95%CI 0.01, 0.17). Nurses obtaining TB training had 2.52 CI scores more than nurses without training (95%CI 0.99, 4.05). All house-hold contacts of doctors and nurses having TB received TB screening. But contacts at the workplace (colleagues and patients) were not systematically investigated. Conclusions: TB training may increase CI practice in nurses. Annual health check for doctors and nurses should be reinforced. When doctors and nurses have TB, their contacts in the workplaces (co-workers and patients) should receive CI.

Keywords: tuberculosis, contact investigation, doctor-nurse, stigma, mixed-methods


518

หลกสองขอคอ 1) ปจจยทมผลตอการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรคในกลมแพทยและพยาบาลทมหนาทรกษาพยาบาลผปวยวณโรคคออะไร และ 2) แพทยและพยาบาลทปวยเปนวณโรคมประสบการณเกยวกบวณโรคอยางไรและการสำารวจผ สมผสวณโรคของแพทยและพยาบาลทปวยเองเปนอยางไร บทความนรายงานผลการวจยซงศกษาปจจยทมผลตอการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรค โดยการสำารวจความร การตตราและการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรคในกลมแพทยและพยาบาลทมหนาทรกษาพยาบาลผปวยวณโรคและศกษาประสบการณของกลมแพทยและพยาบาลทปวยเปนวณโรค

นยาม

การส�ารวจผสมผสวณโรค (contact investiga-tion) หมายถง การทแพทยหรอพยาบาล 1) ซกถามขอมลจำานวนคนในบานทอยใกลชดผปวยวณโรค 2) ซกถามจำานวนเดกทมอายตำากวา 5 ปในบานทอยใกลชดผปวยวณโรค 3) ซกถามขอมลจำานวนคนทอยใกลชดนอกบาน 4) แนะนำาใหนำาเดกและผสมผสใกลชดมาตรวจหาวณโรค 5) บนทกขอมลเรองผสมผสลงในเวชระเบยน 6) ตดตามขอมลของผสมผสจากผปวยวาไดมารบการตรวจตามทแนะนำาหรอไม


การศกษานใชระเบยบวธการวจยเชงปรมาณรวมกบการวจยเชงคณภาพ (mixed methods) ทำาการศกษาในกลมแพทยและพยาบาลของโรงพยาบาลตตยภมแหงหนง เกบขอมลเชงปรมาณโดยสงแบบสอบถามใหแพทยและพยาบาลทกรายทเกยวของกบการรกษาพยาบาลผปวยวณโรคในผ ใหญและเดก ไดแก แพทยในแผนกกมารเวชกรรม 18 ราย อายรแพทย 23 รายและแพทยประจำาบาน 19 ราย รวมแพทย 60 ราย พยาบาลกมารเวชกรรม 54 ราย พยาบาลอายรกรรม 124 ราย รวมพยาบาล 178

ราย ไมตองระบชอของผตอบแบบสอบถาม (anonymous questionnaire) ผตอบฯ ไดรบคาเสยเวลาในการตอบแบบสอบถามคนละ 100 บาท แบบสอบถามมเนอหาประกอบดวยขอมล 4 สวน คอ สวนท 1 คอ ขอมลสวนบคคล ประสบการณทางวชาชพ และประสบการณเกยวกบวณโรคและการฝกอบรมเกยวกบวณโรค สวนท 2 คอ ความรเกยวกบวณโรค เปนคำาถามเกยวกบสาเหต การตดตอ การรกษา การปองกนวณโรค และการสำารวจวณโรคในผสมผสโรค เหลานเปนตวแปรระดบการวดในมาตราอนตรภาค (interval scale) วดระดบเปนคะแนน สวนท 3 คอ ระดบการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรค เปนการใหผตอบระบระดบการปฏบต เปน 4 ระดบคอ ไมทำาเลย ทำาเปนบางครง ทำาเปนสวนใหญ และทำาทกครง ซงเปนตวแปรระดบการวดในมาตราอนตรภาค (interval scale) ตามลำาดบ 0, 1, 2 และ 3 คะแนน ตามลำาดบ และแบบสอบถามสวนท 4 เปนการวดระดบการตตราทางสงคมเกยวกบวณโรค ไดแก ประโยคทใหผตอบแบบ ใหความเหนเปน 4 ระดบ คอ เหนดวยอยางยง เหนดวย ไมเหนดวย และไมเหนดวยอยางยง เปนตวแปรระดบการวดในมาตราอนตรภาค (interval scale) 4, 3, 2 และ 1 คะแนน ตามลำาดบ คำาถามของสวนนดดแปลงจากเครองมอของงานวจย ของ Van Rie และคณะ(10) ทรายงานวา เครองมอจะมความเทยงตรงสง ถามประโยคตอไปน “วณโรคเปนโรคทสงคมรงเกยจ” “ถาฉนปวยเปนวณโรค จะไมบอกผรวมงานเพราะกลวถกรงเกยจ” “รสกฝนใจ อดอดใจ หรอกลวทจะตองดแลผปวยวณโรค” “จะเลอกงานทไมตองตรวจรกษาผปวยวณโรคเพราะกลวตดโรค” แบบสอบถามไดผานการตรวจความเทยงตรงของเนอหา (content validity) จากผเชยวชาญดานวณโรคและการตตราทางสงคมรวม 4 ทาน กอนทจะนำาไปวเคราะหหาความนาเชอถอ (reliability) โดยใชวธสมประสทธแอลฟาของครอนบาค (Cronbach’s alpha)(11) ไดคาความเทยงของแบบสอบถามสำาหรบกลมแพทยและกลมพยาบาล เทากบ 0.75 และ 0.79 ตามลำาดบ การวเคราะหขอมลเชงปรมาณ ใชสถตตางๆ คอ 1) ขอมล


519

ทวไปใชสถตเชงพรรณนา ไดแก จำานวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และคาพสย 2) เปรยบเทยบความแตกตางของการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรคกบปจจยตางๆ ใชสถต One-way ANOVA และ Kruskal Wallis Test และ 3) ศกษาปจจยทมผลตอการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรค ใชการวเคราะหการถดถอยพหคณแบบขนตอน (stepwise multiple regression analysis) กำาหนดระดบนยสำาคญทางสถตเทากบ 0.05 หรอ คา Null value ของ 95% confidence interval (95%CI) เทากบ 0 ในกรณเปนคา difference สำาหรบการวจยเชงคณภาพ เกบขอมลโดยการสนทนากลม (focus group discussion) เลอกแพทยและพยาบาลทเคยปวยเปนวณโรค ทงน เมอถงวนนดทำาสนทนากลม มแพทยมารวมประชม 2 ราย (ผหญง 1) และพยาบาล 2 ราย (ผหญง 1) รวมเปน 4 ราย ผดำาเนนการสนทนาเปนนกวจยทางสงคมศาสตร มประสบการณการวจยเชงคณภาพและวจยเกยวกบวณโรคมาแลวมากกวา 20 ป ไมไดเปนบคลากรของโรงพยาบาล การสนทนาจดขนในหองประชมของโรงพยาบาล ใชเวลาสนทนา 75 นาท และบนทกบทสนทนาโดยเครองบนทกเสยง เพอใหไดขอมลวาในฐานะทเปนบคลากรทางการแพทยนน เมอปวยเปนวณโรคจะตองประสบความยากลำาบากทงทางรางกายและจตใจอยางไร มระดบการตตราทางสงคมตอการเปนโรคนหรอไม มความรและมการปฏบตอยางไรเกยวกบการสำารวจวณโรคในผสมผส แนวทางในการสนทนาจงเรมจากการใหผ ร วมสนทนาชวยกนเลาประสบการณการปวยเปนวณโรค และตอบคำาถามเกยวกบการเปดเผยเรองการปวยเปนวณโรคใหแกครอบครวและเพอนรวมงาน การสำารวจวณโรคในผสมผสทบานและทโรงพยาบาล ประสบการณการถกรงเกยจจากผอน และรวมกนใหความเหนวาจะตองทำาอยางไรจงจะเพมความครอบคลมของการสำารวจผสมผสวณโรคไดโดยไมทำาใหเกดการรงเกยจหรอเกดผลกระทบทางสงคมแกผปวย หลงจากสนสดการสนทนา ผชวยนกวจยซงอยในทประชม ทำาการถอดเทปการสนทนา และเพมขอมลจากการ

สงเกต (ไดแก ทาทาง นำาเสยง) นกวจยวเคราะหเนอหาใหรหสขอมลเปนตวอกษร จดหมวดหมขอมล โดยวเคราะหตามคำาถามในการวจยและกรอบความคดทพฒนาจากขอมลทได

ขอพจารณาดานจรยธรรมในการวจย

โครงรางการวจยน ไดรบการอนมตจากคณะกรรมการวจยของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เลขท ชร.0032.102/8398 ลงวนท 10 มนาคม 2560. และเพอปองกนผลกระทบทางสงคมทอาจเกดกบผรวมสนทนากลม เนองจากมผรวมสนทนาจำานวนนอย การเสนอขอมลทเปนประโยคคำาพด จะไมเปดเผยเพศ และขอมลเกยวกบแผนกททำางานของผใหขอมล


ความร การตตรา และการปฏบตเกยวกบการส�ารวจ

ผสมผสวณโรคในกลมแพทย

จากแพทยทงหมด 60 คนทตอบแบบสอบถาม ตารางท 1 (table 1) สดสวนแพทยชายมากกวาแพทยหญงเพยงรอยละ 3 เปนแพทยประจำาบาน อายรแพทย และกมารแพทย ในสดสวนใกลเคยงกน อายเฉลยของแพทยประมาณ 37 ป มประสบการณทำางานเฉลยประมาณ 10 ป แพทยเกอบรอยละ 95 ตอบวาเคยไดรบความรเรองวณโรคในหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต ประมาณ 3 ใน 4 ของแพทยไดรบการฝกอบรมเรองวณโรคเพมเตมหลงจากจบการศกษาแพทยศาสตร และเกอบรอยละ 80 ไดรบความรเรองวณโรคจากการสอนในระหวางการปฏบตงาน ประมาณรอยละ 9 ตอบวาตนเองหรอคนในครอบครวเคยปวยดวยวณโรค ประมาณรอยละ 7 ไมเคยวนจฉยหรอรกษาผปวยวณโรค ในขณะทเกอบรอยละ 40 เคยรกษาดแลผปวยวณโรคมากกวา 20 ราย แพทยมคะแนนความรเฉลยเรองวณโรคดพอสมควรคอ 78 จาก 100 คะแนน ความรทแพทยสวนใหญขาดเพราะตอบผดมากทสดคอ ความรเกยวกบ


520

การสำารวจผสมผสวณโรค รองลงมาคอความรเกยวกบวธการแพรกระจายของวณโรค คะแนนเฉลยระดบการตตราเกยวกบวณโรคคอปานกลาง เกอบรอยละ 20 ของแพทยเหนดวยและเหนดวยอยางยงวาหากเลอกไดกอยากหลกเลยงการทำางานทเกยวของกบวณโรค ระดบคะแนนเฉลยการปฏบตทเกยวกบการสำารวจวณโรคในผสมผส อยในระดบปานกลาง (11 จาก 18 คะแนน) สำาหรบปจจยทมผลตอการปฏบตการสำารวจผสมผสวณโรคอยางมนยสำาคญทางสถตในกลมแพทยนน จากการวเคราะห โดยใช One-way Anova และ Kruskal-Wallis test (ดงปรากฏในตารางท 2) ไดแก เพศ (p = 0.03) และสาขาเชยวชาญของแพทย (p = 0.001) อกทง เมอวเคราะหการถดถอยพหคณแบบขนตอน (stepwise multiple regression analysis)

พบวาแพทยทเปนเพศหญงมการทำาการสำารวจผสมผสวณโรค (CI) มากกวาเพศชาย 2.07 คะแนน (95%CI 0.21, 3.92) และแพทยในกลมอายรแพทยมการทำา CI นอยกวาแพทยประจำาบาน 3.82 คะแนน (95%CI -6.04, -1.60) อยางมนยสำาคญทางสถต สวนแพทยในกลมกมารแพทยมการทำา CI นอยกวาแพทยประจำาบาน 0.17 คะแนน (95%CI -2.51, 2.17) แตไมมนยสำาคญทางสถต

ความร การตตรา และการปฏบตเกยวกบการส�ารวจ

ผสมผสวณโรคในกลมพยาบาล

พยาบาลเกอบทงหมดเปนเพศหญง อายเฉลยประมาณ 29-30 ป เปนพยาบาลแผนกอายรกรรมเกอบรอยละ 70 มประสบการณการทำางานเฉลยประมาณ 6 ป

Table 1 General characteristics, knowledge, attitudes and experiences regarding tuberculosis contact investigation of doctors

Characteristics n=60 (%)

Male 32 (53.3)Mean and median age (Range 25-60 years, SD = 9.7) 37.1 and 37 years Specialty of doctors Resident doctor 18 (30.0) Internist 23 (38.3) Pediatrician 19 (31.7)Work experiences (years) after graduation (Range 1-29 years, SD = 8.5) 11.8 and 10 years Studying tuberculosis in medical school? Yes 56 (94.9) Attending tuberculosis training after graduation? Yes 44 (73.3) Learning about TB from supervisor or during ward rounds? Yes 46 (78.0)Mean and median scores on TB knowledge (full score 100 points) 73.8 and 73.5 (Range 56.5-91, SD = 8.5) Mean and median TB stigma scores (16 points) 8.5 and 8 (Range 4-14, SD = 2.0) Having a self-history or a history of TB in family? Yes 5 (8.9) Having experiences of diagnosis and care for smear-positive TB patients? No experiences 4 (7.4) Yes, 1–10 patients 22 (40.8) Yes, 11–20 patients 7 (13.0) Yes, more than 20 patients 21 (38.9)


521

Table 2 Factors associating with practicing contact investigation of doctors (full score = 18 points) using one-way

ANOVA and Kruskal-Wallis Analysis (non-parametric test)

Characteristics n (%) Means scores of CI SD p-value

Gender n=56

Male 29 (51.8) 9.4 4.1 0.03*

Female 27 (48.2) 11.8 3.6

Age (years) n=56

20-30 21 (37.5) 11.3 4.2 0.33*

31-50 29 (51.8) 9.8 3.8

>50 6 (10.7) 11.8 4.0

Specialty of doctors n=56

Resident 18 (32.1) 12.1 3.6 0.001*

Internist 21 (37.5) 8.1 3.9

Pediatrician 17 (30.4) 12.0 3.0

Work experiences (years) after graduation n=55

0-9 years 25 (45.5) 11.0 4.0 0.35*

>=10 years 30 (54.5) 10.0 3.9

Studying tuberculosis in medical school n=55

No 3 (5.5) 13.0 1.7 0.23**

Yes 52 (94.5) 10.5 4.1

Attending tuberculosis training after graduation n=56

No 14 (25.0) 10.6 4.4 0.98*

Yes 42 (75.0) 10.6 3.9

Learning about TB from supervisor or during ward rounds n=55

No 10 (18.2) 9.1 4.5 0.19*

Yes 45 (81.8) 11.0 3.9

Knowledge scores (100 points) n=55

<70 16 (29.1) 9.4 3.9 0.44*

70-80 23 (41.8) 10.9 3.9

>80 16 (29.1) 11.1 4.3

Stigma score (16 points) n=52

<8 13 (25.0) 11.6 3.5 0.35*

>=8 39 (75.0) 10.4 4.2

Having a self-history or a history of TB in family n=56

Never 51 (91.1) 10.4 3.9 0.20*

Yes 5 (8.9) 12.8 4.3

Note : * One-way ANOVA ** Kruskal-Wallis Analysis


522

มากกวารอยละ 95 เคยเรยนเรองวณโรคในหลกสตรพยาบาล แตมเพยงประมาณ 1 ใน 3 เทานนทเคยเขารบการอบรมเรองวณโรคหลงจากจบการศกษาพยาบาล มากกวารอยละ 65 ไดรบความรเรองวณโรคจากการสอนในระหวางการปฏบตงานหรอนเทศงาน เกอบรอยละ 8 ตอบวาตนเองหรอคนในครอบครวเคยปวยดวยวณโรค ประมาณรอยละ 7 ของพยาบาลไมเคยใหการพยาบาลผปวยวณโรค ในขณะทรอยละ 44 เคยใหการพยาบาลดแลผปวยวณโรคมากกวา 20 ราย พยาบาลมคะแนนความรเฉลยเรองวณโรคคอนขางตำาคอ 59.9 คะแนนจาก 100 คะแนน ความรทพยาบาลสวนใหญขาดเพราะตอบผดมากทสดคอความรเกยวกบวธการปองกนวณโรคใหแกเดกอายตำากวา 5 ขวบทอยบานเดยวกบผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก ความรทพยาบาลขาดรองลงมาคอการปองกนการแพรเชอวณโรคและลกษณะของการสำารวจผสมผสวณโรค คะแนนเฉลยระดบการตตราเกยวกบวณโรคคอนขางตำา (คอ 7 จาก 16 คะแนน) เพยงรอยละ 14 ของพยาบาล เหนดวยและเหนดวยอยางยงวาหากเลอกได อยากหลกเลยงการทำางานเกยวของกบวณโรค ระดบคะแนนเฉลยการปฏบตทเกยวกบการสำารวจวณโรคในผสมผส อยในระดบคอนขางตำา (คอ 9 จาก 18 คะแนน) จากการวเคราะห โดยใช One-way Anova และ Kruskal-Wallis test พบวา ปจจยทมผลตอการปฏบตเกยวกบการสำารวจผ สมผสวณโรคอยางมนยสำาคญทางสถตในกล มพยาบาล (ดงปรากฏในตารางท 4) ไดแก อาย (p = 0.02) ระยะเวลาทำางานในวชาชพ (p = 0.001) การไดรบการอบรมเรองวณโรคหลงเรยนจบ (p < 0.001) การไดรบความรระหวางปฏบตงาน (p = 0.01) และระดบการตตรา (p = 0.02) แตเมอทำาการวเคราะหการถดถอยพหคณแบบขนตอน พบวา เมอประสบการณการทำางานในวชาชพหลงเรยนจบเพมขน 1 ป จะมปฏบตการสำารวจผสมผสวณโรคเพมขน 0.09 คะแนน (95%CI 0.01, 0.17) การไดรบขอมลและความรเกยวกบวณโรคจากการอบรมหลงจากเรยนจบของพยาบาล ทำาใหมปฏบตการสำารวจผสมผสฯ มากกวาพยาบาลทไมได

รบ 2.52 คะแนน (95%CI 0.99, 4.05) อยางมนยสำาคญทางสถต สำาหรบอปสรรคสำาคญทแพทยคดวาทำาใหการสำารวจผสมผสวณโรคมความครอบคลมตำากคอ แพทยขาดความรและไมเหนความสำาคญในเรองการสำารวจผสมผสวณโรค จงไมแนะนำาแกผ ปวย ในขณะทพยาบาลสวนใหญคดวาอปสรรคคอ ผปวยวณโรคไมกลาบอกขอมลแกผ สมผส เพราะกลวคนรและรงเกยจ

ผลการสนทนากลม

ผรวมสนทนากลมมอายระหวาง 28–42 ป เปนแพทยและพยาบาลทมลกษณะงานทตองพบผปวยเปนประจำา ผรวมสนทนา 2 ราย มอาการปวยเปนวณโรคปอดในขณะตงครรภ ในขณะทอก 2 ราย ไมมอาการปวยใดๆ ทงสน รายหน งคลำาเจอก อนทคอ และอกรายหน ง ผ ร วมงานคะยนคะยอใหตรวจเอกซเรยปอด เมอตรวจพบวามแผลโพรงในปอดจงตกใจและชอกมาก เพราะรางกายแขงแรงดไมมอาการของวณโรค แพทยทง 2 ราย ไมเคยตรวจสขภาพประจำาป เพราะมนใจวาตนเองสขภาพแขงแรงด ผรวมสนทนาสองรายทตรวจพบวณโรคระหวางตงครรภ พบวารายหนงเอกซเรยปอดเปนประจำา แตพอตงครรภกไมไดตรวจ อกรายหนงไมเคยตรวจสขภาพประจำาปไมวาจะตงครรภหรอไม การปวยครงนทำาใหแพทยผนเปลยนความคดไปมากเกยวกบการตรวจสขภาพประจำาปวามความสำาคญมากสำาหรบแพทย ผรวมสนทนาทเปนพยาบาลใหความเหนวา ฝายการพยาบาลมอาสาสมครอาชวอนามยตามหอ ผปวยตางๆ ทคอยกระตนใหเพอนพยาบาลไปตรวจสขภาพ ในขณะทแพทยไมมระบบดงกลาว “สวนใหญ ถาเปนบคลากรอน เขาจะม schedule เนาะ ของแพทยเนยะจะไมคอยม เพราะวาแพทยแตละคนจะคดวา ฉนเปนหมอ ฉนสามารถดแลตวเองได ไมตองมาตรวจ ฉน diag ตวเองได รกษาตวเองได”(แพทย1) ผ รวมสนทนาทกราย คดวาตดวณโรคมาจากการทำางานในโรงพยาบาล เพราะมผปวยวณโรคเปนจำานวนมาก


523

หอผปวยบางหอไมมหองแยกโรค ทวทงโรงพยาบาลมหองควบคมการตดเชอทมความดนอากาศเปนลบ (negative air pressure) เพยง 2 หอง จงไมพอเพยงกบจำานวนผปวย อกทงยงชำารดบอย การซอมบำารงกยากและใชเวลานานมาก การทหองแยกโรคไมเพยงพอ ผปวยวณโรคเสมหะบวก จงตองนอนรกษาตวปะปนอยกบผ ป วยอน สวนการใชหนากาก N-95 เปนเรองปฏบตยาก เพราะสภาพอากาศรอนทำาใหหายใจไมออก เนองจากการใหการพยาบาลนน กระทำาในหองทมสภาพปกต “คนไข TB เยอะกวาหอง คอหองไมพอแมกระทงคนไขทใส Tube ทเจอ เสมหะ 3+ กอยกลาง Ward คะ” (พยาบาล 1 และสนบสนนโดยแพทย 1 และแพทย 2)

การตตราทางสงคมโดยตนเองและโดยผอน

ผรวมสนทนาจาก 3 ใน 4 รายไมไดรสกตกใจหรอวตกกงวลเมอทราบผลวาเปนวณโรค เพราะรตววามความเสยงตอการตดวณโรคสงอยแลว ผรวมสนทนาเพยงรายเดยวทเปนแพทยทรสกมอาการจตตกและรองไห ปดความลบเรองวณโรค ไมบอกแมกระทงคนในครอบครว สำาหรบโรงพยาบาลทศกษาในครงน แพทยคลนกวณโรคจะสงใหบคลากรโรงพยาบาลทเปนวณโรคปอด หยดพกปฏบตงานเปนเวลา 2 สปดาหในชวงแรกทเรมรกษา ดงนนแพทยผนจงเดนทางไปชายทะเลทางภาคใต เพอปรบสภาพจตใจ โดยระหวางเดนทางโดยเครองบน ไดสวมหนากากอนามย และสวมทบดวยหนากากพเศษ N-95 เปนสองชน เพอปองกนการแพรเชอวณโรคไปสผโดยสารอน

Table 3 General characteristics, knowledge, attitudes and experiences regarding tuberculosis contact investigation of nurses

Characteristics n=178 (%)

Male 2 (1.1)Mean and median age (Range 21-60 years, SD = 8.6) 31.9 and 29 years Department Internal Medicine 124 (69.7) Pediatrics 54 (30.3) Mean and median of work experiences (years) after graduation (Range 0.7-40 years, SD = 8.8) 9.5 and 6 years Studying tuberculosis in nursing school? Yes 168 (95.5) Attending tuberculosis training after graduation? Yes 57 (34.3) Learning about TB from supervisor or during ward rounds? Yes 108 (65.9)Mean and median scores on TB knowledge (full score 100 points) 59.9 and 58.8(Range 39.6-81.2, SD = 8.9) Mean and median TB stigma scores (16 points) 7.3 and 7 (Range 4-14, SD = 2.0) Having a self-history or a history of TB in family? Yes 14 (7.9) Having experiences of diagnosis and care for smear-positive TB patients? No experiences 13 (7.4) Yes, 1–10 patients 64 (36.6) Yes, 11–20 patients 21 (12.0) Yes, more than 20 patients 77 (44.0)


524

Table 4 Factors associating with practicing contact investigation of nurses (full score = 18 points) using one-way

ANOVA and Kruskal-Wallis Analysis (non-parametric test)

Characteristics n (%) Means scores of CI SD p-value

Gender n=174

Male 2 (1.2) 7.0 0.0 0.50*

Female 172 (98.8) 9.2 4.5

Age (years) n=174

20-30 115 (66.1) 8.5 4.3 0.02*

31–50 50 (28.7) 10.5 4.8

>50 9 (5.2) 10.7 4.3

Department n=174

Internal Medicine 122 (70.5) 8.9 4.0 0.35**

Pediatrics 52 (29.5) 9.8 5.5

Work experiences (years) after graduation n=173

0–9 years 118 (68.2) 8.4 4.3 0.001*

>=10 years 55 (31.8) 10.8 4.6

Studying tuberculosis in nursing school n=174

No 8 (4.6) 10.4 4.0 0.44*

Yes 166 (95.4) 9.1 4.5

Attending tuberculosis training after graduation n=164

No 107 (65.2) 8.1 4.2 <0.001*

Yes 57 (34.8) 11.3 4.7

Learning about TB from supervisor or during ward rounds n=162

No 54 (33.3) 7.9 4.1 0.01*

Yes 108 (66.7) 9.8 4.7

Knowledge scores (100 points) n=171

<70 141 (82.5) 9.0 4.5 0.39**

70-80 26 (15.2) 10.2 4.9

> 80 4 (2.3) 10.8 2.2

Stigma score (16 points) n=164

<8 86 (52.4) 9.8 4.2 0.02*

>=8 78 (47.6) 8.2 4.5

Having a self-history or a history of TB in family n=175

Never 162 (92.6) 9.0 4.5 0.14*

Yes 13 (7.4) 10.9 3.7

Note : * One-way ANOVA ** Kruskal-Wallis Analysis


525

ผรวมสนทนาทกรายกลาววา ไมมเพอนรวมงานผใดแสดงความรงเกยจ แพทยผทรสกเศรารนแรงเพยงรายเดยวทคดวาคนอนนาจะรงเกยจ ตนเองจะพยายามอยหางๆ จากผปวยเวลาตรวจรกษา และถงแมวาแพทยผนจะเกบเรองการปวยเปนวณโรคไวเปนความลบ แตเพอนรวมงานกร บางคนเขามากอด และพดใหกำาลงใจในการรกษา ผรวมสนทนาอกรายหนงใหขอมลวา มเพอนนอกวงการแพทยคนหนงมทาทเปลยนไป ไมพยายามเขาใกลผปวยเพราะกลวตดโรค แตเมออธบายใหเขาใจวาวณโรคตอมนำาเหลองเปนโรคทไมตดตอ เพอนกไมรงเกยจอกตอไป

การส�ารวจผสมผสวณโรคในบานของแพทยและ

พยาบาลทปวยเปนวณโรค

แพทยและพยาบาลทกราย ยกเวนพยาบาลทเปนวณโรคตอมนำาเหลอง บอกกบคนในบานทกรายใหมารบการตรวจคดกรองวณโรค ซงไมพบผตดเชอฯ ในทกๆ บานทเกยวของ อยางไรกตามแพทยรายหนงซงเกดภาวะชอกและรองไหเสยใจทปวยเปนวณโรค ใหขอมลวา ตนปดบงขอมลกบคนในบานอยนาน 2 สปดาห เนองจากเกรงวามารดาจะวตกกงวล เพราะมารดาเองกกลววณโรค และคอยเตอนบตรทเปนแพทยเสมอวาใหระวงตดวณโรคจากผปวย “คอเราจะเลาใหแมฟงตลอดไงวาเราทำางานอะไร

ตรวจโรคอะไร แมเรากจะบอกเราตลอด ใส mask รปาว ใสถงมอรปาว เรากเลยไมอยากจะบอกใหแม เพราะกลววาแมจะกงวล” (แพทย)

การส�ารวจผสมผสวณโรคทเปนเพอนรวมงานในโรง

พยาบาล

ผรวมสนทนาทกราย (ยกเวนแพทยททำาใจไมได) ไดแจงเพอนรวมงานทนททรวาปวยเปนวณโรค แพทยรายหนงแจงเพราะเกรงวาเพอนแพทยจะมาเยยมและจะตดโรคจากตน ไมมแพทยหรอพยาบาลคนใดแจงเพอใหเพอนรวมงานมารบการตรวจวณโรคในฐานะของผสมผสโรค ถงแมแพทยรายหนงไมเปดเผยขอมลแตเพอนรวมงานกทราบทกคน แตไมมการขอคดกรองวณโรคในฐานะผสมผส เนองจากเพอนรวมงานเหลานเพงผานการตรวจสขภาพประจำาปและเอกซเรยปอดในเวลาใกลเคยงกบทแพทยรายนตรวจพบวณโรค

วจารณ

การวจยนมขอเดนคอ สามารถเกบแบบสอบถามคนได ครบ 100% เนองจากมการกระจายและตดตามแบบสอบถามผานหวหนาพยาบาลหอผปวยและเลขานการแผนก โดยนกวจย (ผเขยน 1) ไดไปชแจงดวยวาจาทกหอ

Table 5 Factors associating with practicing contact investigation of doctors and nurses using stepwise multiple re-gression analysis (full score = 18)

Doctor NurseCharacteristics b p-value b p-value

Female 2.07 0.03 Internist -3.82 0.001 Pediatrician -0.17 0.883 Work experiences (years) after graduation 0.09 0.038 Attending tuberculosis training after graduation 2.52 0.001 Constant 11.08 <0.001 7.46 <0.001 R2 0.297 p <0.001 0.13 p <0.001


526

ผปวย และในการพมพแบบสอบถาม ผวจยไดเลอกใชกระดาษส เพอใหสงเกตไดงาย จงอาจมสวนชวยกระตนใหมการตอบแบบสอบถาม(12) และเนองจากเปนแบบสอบถามนรนาม ทำาใหผตอบแบบสอบถามสามารถแสดงความคดเหนไดอยางเตมท โดยเฉพาะหวขอทออนไหวเกยวกบการตตรา นอกจากนการเกบขอมลดวยการสนทนากลม ดำาเนนการโดยนกวจยภายนอก ทำาใหบคลากรของโรงพยาบาลสามารถแสดงทศนคตไดอยางเปดเผย อยางไรกตาม การศกษานมขอจำากดคอ ไมไดเกบขอมลจากแพทยแผนกศลยกรรม และแผนกอน ซงมการวนจฉยวณโรคบางในบางครง การวจยครงน พบวาแพทยผหญงปฏบตเกยวกบการสำารวจวณโรคในผสมผสมากกวาแพทยผชายสอดคลองกบงานวจยในตางประเทศทรายงานวาเพศของแพทยมความสมพนธกบคณภาพการใหบรการและผลลพธทางสขภาพของผปวย แพทยผหญงปฏบตตามคมอแนวทางการรกษา และปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษมากกวาแพทยผชาย(13) ผ ป วยส งอายท รกษาตวในโรงพยาบาลทประเทศสหรฐอเมรกา ทรกษากบแพทยผหญง มอตราการเสยชวตและอตราการเขารกษาซำานอยกวาผปวยทรกษากบแพทยผชายอยางมนยสำาคญทางสถต(14) สวนผลการศกษาทพบวาแพทยประจำาบาน ปฏบตเกยวกบการสำารวจวณโรคในผสมผสมากกวาแพทยเฉพาะทางอายรกรรมและกมารเวชกรรมนน ถงแมแพทยเฉพาะทางทกสาขาจะมบทบาทในการวนจฉยและรกษาวณโรค แตสวนใหญมกจะสงตอใหอายรแพทยโรคระบบหายใจหรอแพทยโรคตดเชอเปนผดแลแทน มากกวาจะรกษาและแนะนำาผปวยดวยตวเอง ตางกบแพทยประจำาบาน ซงยงมสถานะคลายนกเรยนแพทย มความตนตวศกษาคนควาความร เกยวกบโรค ปฏบตตนตามมาตรฐานวชาการแพทย ใชเวลาในการตรวจรกษา ใหคำาแนะนำาผปวยมากกวาแพทยเฉพาะทาง และมการประเมนความรและคณภาพการปฏบตงานคอนขางเขมงวด เชน การบนทกขอมลผปวยลงในระเบยนกจะมความสมบรณมากกวา เนองจากเปนคะแนนภาคปฏบตอยางหนง

คลายกบผลการศกษาทประเทศอตาล(15) ทรายงานวาแพทยประจำาบานมคะแนนความรวณโรคสงสด และการศกษาอน(16) กคลายกบการศกษาครงน ไมเพยงแตประชาชนทวไปทรงเกยจวณโรค การศกษานพบวาเกอบรอยละ 20 ของแพทยอยากหลกเลยงการทำางานกบผปวยวณโรค แตกยงนอยกวาการศกษาทประเทศอนเดย ซงรายงานวาแพทยประจำาบานรอยละ 51 อยากหลกเลยงงานทเกยวกบผปวยวณโรค แตการอบรมเรองวณโรคและการจดสภาพแวดลอมในการทำางานเพอใหแพทยปลอดภยจากการตดตอของโรค กสามารถเปลยนทศนคตของแพทยทมตอผปวยวณโรคไดมาก(17) มาตรการในการลดการตตราวณโรคในบคลากร จงจำาเปนตองใหทงความรทถกตองในการปองกนและการจดสภาพแวดลอมในการทำางานใหบคลากรปลอดภย และนอกจากการฝกอบรมแลวการใหความรอยางตอเนองหรอการนเทศงานในขณะปฏบตงาน กมความจำาเปนอยางยงในงานวณโรค(18) พยาบาลทไดรบการอบรมเรองวณโรคหลงจากสำาเรจการศกษาพยาบาลและพยาบาลทไดรบความรจากแพทยขณะตรวจเยยมในหอผปวย จะมความรและปฏบตการสำารวจผสมผสวณโรคมากกวา มการตตรานอยกวา ดงนน พยาบาลควรไดรบการอบรมเรองวณโรคและควรไดรบความรเรองวณโรคอยางตอเนองจากแพทยระหวางการตรวจเยยม ผปวย เพราะอาจจะชวยลดการตตราและเพมความครอบ คลมในการสำารวจผสมผสวณโรค การวจยทงในประเทศไทยและในตางประเทศ รายงานสอดคลองกนวา(19) บคลากรทางการแพทยมความเสยงสงทจะตดเชอและปวยเปนวณโรคมากกวาประชากรทวไป รายงานทมอยกลาวถงวาบคลากรมความเสยงไดรบเชอวณโรคจากผปวย และจะตองทำาการปองกนวณโรคใหแกบคลากร แตไมมการรายงานวา แพทยและพยาบาลทปวยเปนวณโรคมโอกาสเปนผแพรวณโรคใหแกผปวยทมารบบรการทางการแพทยไดเชนกน อยางไรกตามงานวจยครงนพบวาแพทยและพยาบาลทปวยเปนวณโรคไดนำาผทมโอกาสสมผสโรค (contact cases) ในครอบครวมาตรวจ


527

คดกรองวณโรคอยางครบถวน และเกอบทกรายมการแจงใหเพอนรวมงานทราบทนท แตไมมการพจารณาวาผปวยทตนดแลกเปนผสมผสทอาจมความเสยงรบเชอวณโรคจากแพทยและพยาบาลได การศกษาทประเทศเยอรมน ซงเปนประเทศทมอบตการณวณโรคตำา ไมพบวามการแพรวณโรคในสถานบรการสาธารณสขจากผปวยวณโรคเสมหะลบมาสบคลากรทางการแพทย และโอกาสการแพรเชอจะนอยมากหากบคลากรสมผสผปวยนอยกวา 40 ชวโมง(20) ผลการศกษาครงนตอกยำาความสำาคญเกยวกบการตรวจสขภาพและการคดกรองวณโรคประจำาปในบคลากรทางการแพทย โดยบคลากรตองทำาความเขาใจวา การเอกซเรยปอดประจำาป มใชเพอประโยชนตอสขภาพของแพทยและพยาบาลเทานน แตทำาเพอปองกนการแพรวณโรคใหแกผปวย เพอนรวมงาน และผอนในโรงพยาบาลดวย บคลากรทตงครรภควรไดรบการตรวจคดกรองวณโรคหลงจากคลอดบตร การคนพบวณโรคแตเนนๆ ในบคลากร จะชวยตดชองทางการแพรกระจายวณโรคในสถานพยาบาลได

ขอยต

ปจจยทมผลตอการปฏบตเกยวกบการสำารวจผสมผสวณโรคอยางมนยสำาคญทางสถตในกรณกลมแพทย ไดแก เพศและลกษณะเฉพาะทางของแพทย ในกรณกล มพยาบาล ไดแก ระยะเวลาปฏบตงานในวชาชพและการไดรบการอบรมวณโรคหลงจากสำาเรจการศกษาพยาบาล เพอเปนการสงเสรมสขภาพของบคลากรทางการแพทยและลดความเสยงทบคลากรจะเปนผแพรวณโรคใหแกผปวยและผรวมงาน การตรวจสขภาพประจำาปและการรบการตรวจคดกรองวณโรคถอเปนหนาททบคลากรพงปฏบต และหากแพทยหรอพยาบาลปวยเปนวณโรค กควรพจารณาสำารวจผสมผสโรคทงทเปนผรวมงานและทเปนผปวยดวย


งานวจยนเปนสวนหนงของโครงการวจยทไดรบทน

สนบสนนจากสถาบนวจยระบบสาธารณสข (ขอตกลง เลขท สวรส. 60-033) ขอขอบพระคณ ดร.พญ.เพชรวรรณ พงรศม ผใหความอนเคราะหตรวจสอบความเทยงตรง ใหคำาแนะนำาเรองแบบสอบถามและการวเคราะหขอมล คณจราภรณ วงใหญ ผใหคำาแนะนำาการวเคราะหและการเสนอขอมลทางสถต และขอขอบพระคณแพทย พยาบาล ทใหความรวมมอตอบและสงแบบสอบถามกลบครบทกราย

References

1. World Health Organization (2015a). Global Tuber-culosis Report 2015. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/9789241565059_eng.pdf?ua=1 (ac-cessed 19 August 2017).

2. World Health Organization (2015b). Systematic screening for active tuberculosis: an operational guide. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181164/1/9789241549172_eng.pdf?ua=1&ua=1 (accessed 19 August 2017).

3. Omotowo BI, Ekwueme OC, Aghaji MN. Tuberculosis con-trol mechanisms and contact tracing: knowledge and practice among TB patients at DOT centres is Southeast Nigeria. Scientific reports. 2012.

4. Fox GJ, Loan LP, Nhung NV, Loi NT, Sy ND, Britton WJ, et al. Barriers to adherence with tuberculosis contact investi-gation in six provinces of Vietnam: a nested case–control study. BMC Infectious Diseases 2015;15:103

5. Dodor E. Health professionals expose TB patients to stig-matization in society: insights from communities in an ur-ban district in Ghana. Ghana Med J 2008;42(4):144-8.

6. Jill Alison Miller. The perceptions and beliefs of health-care workers about clients with tuberculosis. Auckland, University of Auckland Master of public health 2007.

7. Lertkanokkun S, Okanurak K, Kaewkungwal J, Meksawas-dichai N. Healthcare providers’ knowledge, attitudes & practices regarding tuberculosis care. JITMM2012 PRO-CEEDINGS. 2013 (2): 1 -10. http://www.jitmm.com/pro-ceeding/compPaper/2013/Sumanee.pdf (accessed 17 August 2017).

8. Sanchez-Perez HJ, Reyes-Guillen I. Anti-tuberculosis treatment defaulting. An analysis of perceptions and in-teractions in Chiapas, Mexico. Salud Publica De Mexico 2008;50(3):251-7.

9. Tlale L.B., Mooketsi T. M., Jose-Gaby T. Knowledge, atti-


528

tudes and practices of health care workers’ towards tu-berculosis contact tracing in a TB/HIV prevalent setting. Int J Int Med Res. 2015;2(3):16-22.

10. Van Rie A, Sengupta S, Pungrassami P, Balthip Q, Choonuan S, Kasetjaroen Y, et al. Measuring stigma associated with tuberculosis and HIV/AIDS in southern Thailand: explor-atory and confirmatory factor analyses of two new scales. Trop Med Int Health. 2008 Jan;13(1):21-30. doi:10.1111/j.1365-3156.2007.01971.x. PubMed PMID: 18290998.

11. Worakitkasemkul S. Testing the quality of research tool in behavioral and social science research. Udornthani: Ak-sornsilpa printing. 2010. pp.255-96. (in Thai)

12. United State Department of Health and Human Service. Increase questionnaire response rate. Evaluation Brief. No.21 July 2010. https://www.cdc.gov/healthyyouth/eval-uation/pdf/brief21.pdf (accessed 20 January 2017).

13. Baumhäkel M, Müller U, Böhm M. Influence of gender of physicians and patients on guideline-recommended treat-ment of chronic heart failure in a cross-sectional study. Eur J Heart Fail. 2009; 11(3):299–303. [PubMed: 19158153].

14. Tsugawa Y, Jena AB, Figueroa JF, Orav EJ, Blumenthal DM, Jha AK. Comparison of hospital mortality and readmission rates for medicare patients treated by male vs female physicians. JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):206-13. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7875.

15. Laurenti P, Federico B, Raponi M, Furia G, Ricciardi W, Da-

miani G. Knowledge, experiences, and attitudes of medi-cal students in Rome about tuberculosis. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2013;19:865-874. doi:10.12659/MSM.889515.

16. Harrold LR, Field TS, Gurwitz JH. Knowledge, patterns of care, and outcomes of care for generalists and specialists. J Gen Intern Med. 1999 Aug;14(8):499-511.Review.

17. Pardeshi GS, Kadam D, Chandanwale A, Bollinger R, Deluca A. Resident doctors’ attitudes toward tubercu-losis patients. Indian J Tuberc. 2017 Apr;64(2):89-92. doi: 10.1016/j.ijtb.2016.11.001. Epub 2016 Dec 27. PubMed PMID: 28410704; PubMed Central PMCID: PMC5494964.

18. Naidoo S, Taylor M, Esterhuizen TM, Nordstrom DL, Mo-hamed O, Knight SE, et al. Changes in healthcare work-ers’ knowledge about tuberculosis following a tubercu-losis training programme. Educ Health (Abingdon). 2011 Aug;24(2):514. Epub 2011 Jul 29. PubMed PMID: 22081655.

19. Juajamsai N. Tuberculosis prevention for health care workers. J Prapokklao Hosp Clin Med Educat Center. 2003(20):13-32. (in Thai)

20. Ringshausen FC, Schlösser S, Nienhaus A, Schablon A, Schultze-Werninghaus G, Rohde G. In-hospital contact in-vestigation among health care workers after exposure to smear-negative tuberculosis. J Occup Med Toxicol. 2009 Jun 8;4:11.doi: 10.1186/1745-6673-4-11.


การดำาเนนการ อปสรรคและความตองการของโรงพยาบาล

ในประเทศไทยในการปองกนการแพรกระจายวณโรค

อะเคอ อณหเลขกะ*

สชาดา เหลองอาภาพงศ*

จตตาภรณ จตรเชอ*

ผรบผดชอบบทความ: อะเคอ อณหเลขกะ

529


*คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

บทคดยอ การแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาลสงผลกระทบตอผปวยบคลากรและโรงพยาบาลการวจยเชงพรรณนานมวตถประสงคเพอศกษาการดำาเนนการ อปสรรคและความตองการการสนบสนนของโรงพยาบาลในประเทศไทยในการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล รวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามทผวจยพฒนาขนจากแนวทางการปองกนการแพรกระจายวณโรคในสถานบรการทางการแพทยและสาธารณสขของศนยควบคมและปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกาสงแบบสอบถามทางไปรษณยใหพยาบาลควบคมการตดเชอของโรงพยาบาล524แหงประกอบดวยโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปทกแหงจำานวน93แหงโรงพยาบาลชมชนจำานวน316แหงซงไดจากการสมตวอยางโรงพยาบาลชมชนรอยละ45ของโรงพยาบาลชมชนทงหมดโรงพยาบาลมหาวทยาลย8แหงโรงพยาบาลรฐนอกสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขจำานวน33แหงและโรงพยาบาลเอกชนจำานวน74แหงทสมจากโรงพยาบาลเอกชน 111 แหงทมจำานวนเตยงตงแต 100 เตยงขนไปทตงอยในทกภาคของประเทศ ระยะเวลาในการวจยตงแตเดอนพฤษภาคมถงเดอนกนยายนพ.ศ.2552ไดรบแบบสอบถามกลบคนรอยละ72.5

ผลการศกษาพบวารอยละ93.6,73.9และ47.3ของโรงพยาบาลทงหมดทศกษามการดำาเนนการตามมาตรการดานการปองกนโรคในระบบทางหายใจ ดานการบรหารและดานการควบคมสงแวดลอม ตามลำาดบ อปสรรคในการดำาเนนการปองกนวณโรคของโรงพยาบาลทพบมากทสดคอหองแยกผปวยมไมเพยงพอ (รอยละ80.2) รองลงมาคอไมมสถานททเหมาะสมในการตรวจผปวยวณโรค(รอยละ51.8)และไมมเวลาในการคดกรองผปวยสงสยวณโรค(รอยละ50.2)สงทโรงพยาบาลตองการการสนบสนนมากทสดคอทปรกษาดานระบบระบายอากาศ(รอยละ86.3)รองลงมาคอการอบรมบคลากรผใหการดแลผปวยวณโรค(รอยละ76.8)แนวทางการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล(รอยละ71.3)แนวทางการคดกรองผปวยวณโรคทแผนกผปวยนอก(รอยละ69.7)และแบบคดกรองผปวยวณโรคปอด(รอยละ60.2)

หนวยงานทเกยวของควรสนบสนนแนวทางการดำาเนนการปองกนการแพรกระจายวณโรค รวมทงแนวทางการใหความรแกบคลากรของโรงพยาบาลเกยวกบการดแลผปวยวณโรคและการปองกนการแพรกระจายวณโรคแกโรงพยาบาลทกแหง สนบสนนผเชยวชาญเพอใหคำาปรกษาแกโรงพยาบาลดานสงแวดลอมโดยเฉพาะระบบระบายอากาศเพอใหโรงพยาบาลสามารถดำาเนนการปองกนวณโรคไดอยางมประสทธภาพ

คำาสำาคญ: การปองกน การดำาเนนการ อปสรรค ความตองการการสนบสนน วณโรค


530


ประเทศไทยมจำานวนผปวยวณโรคปอดมากเปนอนดบท18ของโลกและเปนอนดบท7ของภมภาค(1)เปน

หนงใน14ประเทศทวโลกทพบผลกระทบรนแรงจากวณโรคพบผตดเชอเอชไอวปวยเปนวณโรคจำานวนมากและพบผปวยวณโรคดอยา(2)ผปวยวณโรคเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทงในแผนกผปวยนอกและในแผนกผปวยในทงนในแผนกผปวยนอกและแผนกอบตเหตฉกเฉนนนอาจมผปวยบางสวนทเปนวณโรคปอดระยะแพรเชอทยงไมไดรบการวนจฉยและอาจเกดการแพรกระจายเชอวณโรคไดการไอของผปวยวณโรคปอดระยะแพรเชอจะทำาใหเกดฝอย

ละอองนำามกนำาลายทมเชอวณโรคอยภายในซงเชอวณโรคสามารถลอยอยในอากาศไดเปนเวลานานทำาใหผปวยทมความไวตอการตดเชอสงเกดการตดเชอและปวยเปนวณโรคตามมาไดความเสยงตอการตดเชอวณโรคมความสมพนธกบปรมาณของเชอวณโรคทมอยในอากาศและระยะเวลาทบคคลอยในบรเวณทมเชอวณโรคการคนหาผปวยวณโรคปอดระยะแพรเชอจงมความจำาเปนและจะตองดำาเนนการอยางรวดเรวและมประสทธภาพ ในปจจบนประเทศไทยพบผปวยวณโรคดอยาแลวทำาใหการรกษาวณโรคใหหายขาดเปนไปไดยากจงเกดการระบาดของวณโรคในโรงพยาบาลมากขนนอกจากนยงม

Abstract Implementation, Obstacles and Needs of Hospitals in Thailand in Preventing Tuberculosis Transmission Akeau Unahalekhaka*, Suchada Lueang-a-papong*, Jittaporn Chitreecheur*

*FacultyofNursing,ChiangMaiUniversity Corresponding author: Akeau Unahalekhaka, [email protected]

Transmissionoftuberculosis(TB)hasanegativeimpactonpatients,personnelandhospitals.Thisdescriptivestudyaimedtodetermineimplementation,obstaclesandsupportingneedsofThaihospitalsinpreventingTBtransmission.Datawerecollectedbyusingself-administeredquestionnairedevelopedbytheresearchersfromtheGuidelinesforPreventingtheTransmissionofMycobacteri-umtuberculosisinHealth-CareSettings2005oftheUSCentersforDiseaseControlandPrevention.Thequestionnairewassenttoaninfectioncontrolnurseof524hospitals,including93regionaland generalgovernmenthospitals,316communityhospitalsrandomlyselectedfrom45%ofallcommu-nitygovernmenthospitals,8universitygovernmenthospitals,33othergovernmenthospitalsand74privatehospitalsrandomlyselectedfrom111privatehospitalswith100bedsandmoreinallregionsof thecountry.ThestudywasconductedduringMaytoSeptember2009.Theresponseratewas72.5%.

The study results revealed that 93.6%, 73.9% and 47.3% of hospitals have implemented measuresof respiratory tractdiseaseprevention,administrativecontrols,andenvironmentalcon-trols, respectively.Themost importantobstacle inpreventingTBtransmission inhospitalswasaninsufficientnumberofisolationrooms(80.2%),otherobstacleswerehavinganinappropriateareato conductthephysicalexaminationforTBpatients(51.8%)andinsufficienttimeforscreeningsuspected TBpatients (50.2%).Mosthospitalsneededtechnicalsupport fortheirventilationsystem(86.3%),trainingforpersonnelinchargeofTBpatients(76.8%),guidelinesforpreventingTBtransmissioninhospitals (71.3%), guidelines for screening TBpatients in theoutpatientdepartment (69.7%) andscreeningformsforTBpatients(60.2%).

RelevantorganizationshouldprovideguidelinesforpreventingTBtransmission,includingguide-lineforeducatinghospitalpersonneloncaringforTBpatientsandpreventingTBtransmissionfor every hospital and support expert consultation on hospital environment, especially ventilation system,sothatthehospitalscanpreventTBtransmissionefficiently.

Keywords: prevention, obstacle, supporting need, Tuberculosis, hospital


531

สาเหตอนอกททำาใหเกดการระบาดของโรคนในโรงพยาบาลไดแกความลาชาในการวนจฉยผปวยวณโรคไมมหองแยกหรอมหองแยกไมเพยงพอทจะรองรบผ ป วยวณโรคบคลากรสวมอปกรณปองกนไมถกตองขณะใหการดแลผปวยวณโรคระยะแพรกระจายเชอรวมทงการทำาหตถการทอาจทำาใหเกดการแพรกระจายเชอวณโรคเชนการใสทอชวยหายใจการดดเสมหะการสองกลองตรวจหลอดลม(3-5) อกทงยงมปจจยดานสงแวดลอมไดแกการหมนเวยนและการระบายอากาศภายในอาคารความแออดของผปวย(6) การอยในบรเวณทมโอกาสรบเชอวณโรคไดงายคอบรเวณซงมผปวยวณโรคซงยงไมไดรบการวนจฉยและรกษาไดแกแผนกผปวยนอกแผนกอบตเหตฉกเฉนหองเอกซเรยหองเกบเสมหะและหองตรวจหลอดลม(7)อาจสงผลใหตดเชอวณโรคไดการใชเครองปรบอากาศในหอผปวยหรอในบรเวณทมผปวยแออดเชนแผนกผปวยนอกทำาใหการไหลเวยนอากาศลดลงเชอวณโรคจงลอยอยในอากาศไดเปนเวลานาน(8)การไหลเวยนของอากาศตำากวาคามาตรฐานและทศทางการไหลเวยนของอากาศไมเปนทศทางเดยวสงผลใหเกดการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล(9)การศกษาสงแวดลอมในหอผปวย45แหงในโรงพยาบาลแหงหนงในกรงเทพมหานครพบวามหองเพยงรอยละ9.3เทานนทมอตราการไหลเวยนของอากาศเพยงพอตามมาตรฐาน(10)

การศกษาความเสยงตอการตดเชอวณโรคและความชกของการตดเชอวณโรคในกลมบคลากรของโรงพยาบาลระดบตตยภมโดยการทดสอบทเบอรคลนทางผวหนงพบความชกของการตดเชอวณโรคในกลมบคลากรของโรงพยาบาลระหวางรอยละ68-85(11-17)และในบางหนวยงานของโรงพยาบาลพบบคลากรตดเชอวณโรคทกคน(รอยละ100)(16)การตดเชอและการปวยเปนวณโรคของบคลากรสงผลกระทบตอบคลากรครอบครวและโรงพยาบาลเปนอยางมากเนองจากบคลากรทปวยเปนวณโรคจำาเปนตองไดรบยาตานวณโรคเปนเวลานานบคลากรบางคนไดรบผลขางเคยงจากการใชยาทำาใหไมสามารถปฏบตงานไดตอง

หยดพกงาน(18)ในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาบคลากรทปวยเปนวณโรคจำานวน49รายเสยชวตจากวณโรค6รายคดเปนอตราผปวยตายรอยละ12.2ทำาใหโรงพยาบาลตองสญเสยทรพยากรบคคล(19)นอกจากผลกระทบทางดานรางกายแลวบคลากรทตดเชอหรอปวยเปนวณโรคยงมภาวะเครยดและมความวตกกงวลตอการเจบปวย(20)อกดวย โรงพยาบาลจำาเปนจะตองดำาเนนการปองกนการแพรกระจายวณโรคอยางจรงจงตงแตมอบหมายงานใหมผรบผดชอบโดยตรงประเมนความเสยงวางแผนและตดตามประเมนผลคนหาผปวยวณโรคและใหการรกษาโดยเรวมมาตรการดแลผปวยวณโรคทแผนกผปวยนอกและแผนกผป วยในมมาตรการปองกนการแพรกระจายเชอจากหตถการทเสยงตอการแพรกระจายเชอวณโรคมการใหความรและฝกอบรมบคลากรเกยวกบวณโรคใหคำาปรกษาและคดกรองบคลากรมมาตรการควบคมสงแวดลอมทางวศวกรรมและมาตรการดานการปองกนโรคในระบบทางหายใจโดยการสนบสนนอปกรณปองกนวณโรคแกบคลากรและผปวย(21)การศกษาการดำาเนนการปองกนการแพรกระจายวณโรคของโรงพยาบาลจะชวยใหทราบสถานการณการดำาเนนการทรวมถงอปสรรคในการดำาเนนการและความตองการการสนบสนนของโรงพยาบาลเพอใหหนวยงานทเกยวของสามารถใหการสนบสนนโรงพยาบาลตางๆอยางเหมาะสมเพอใหโรงพยาบาลตางๆสามารถดำาเนนการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาลไดอยางมประสทธภาพสงผลใหผปวยหรอผรบบรการและบคลากรของโรงพยาบาลปลอดภยไมตดเชอวณโรคจากโรงพยาบาลวตถประสงคของการวจยนคอเพอศกษาการดำาเนนการอปสรรคและความตองการการสนบสนนของโรงพยาบาลในประเทศไทยในการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล


การวจยนเปนการวจยเชงพรรณนา (descriptive


532

study)ระยะเวลาดำาเนนการตงแตเดอนพฤษภาคมถงเดอนกนยายนพ.ศ.2552เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลคอแบบสอบถามการดำาเนนการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลทผวจยพฒนาขนจากการทบทวนแนวทางการปองกนการแพรกระจายวณโรคในสถานบรการทางการแพทยและสาธารณสขของศนยควบคมและปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกาปค.ศ.2005เนอหาประกอบดวยขอมลทวไปของโรงพยาบาลการดำาเนนการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลอปสรรคในการดำาเนนการและความตองการการสนบสนนรวบรวมขอมลโดยสงแบบสอบถามทางไปรษณยใหพยาบาลควบคมการตดเชอของโรงพยาบาลทงหมดทศกษาจำานวน524แหงตอบและสงกลบคนประกอบดวยโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปทกแหงจำานวน93แหงโรงพยาบาลชมชน316แหงซงไดจากการสมตวอยางอยางงายรอยละ45ของจำานวนโรงพยาบาลชมชนทงหมด701แหงโรงพยาบาลมหาวทยาลย8แหงโรงพยาบาลรฐนอกสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขอก33แหงและโรงพยาบาลเอกชนทมจำานวนเตยงตงแต100เตยงขนไปจำานวน74แหงทตงอยในทกภาคของประเทศโดยการสมตวอยางอยางงายจากจำานวนโรงพยาบาลทงหมด111แหงวเคราะห

ขอมลโดยใชโปรแกรมสำาเรจรปวเคราะหสถตเชงพรรณนาโดยการแจกแจงความถและคำานวณคารอยละ


ไดรบแบบสอบถามคนจากโรงพยาบาล380แหงคดเปนรอยละ72.5ไดรบจากโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไปรอยละ84.9(79/93แหง)โรงพยาบาลชมชนรอยละ80.4(254/316แหง)โรงพยาบาลมหาวทยาลยโรงพยาบาลรฐนอกสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลเอกชนไดรบคนรอยละ37.5,33.3และ44.6ตามลำาดบผลการวจยมรายละเอยดดงน 1. การด�าเนนการของโรงพยาบาลในการปองกนการแพรกระจายวณโรค ในการปองกนการแพรกระจายวณโรคตามมาตรการหลก3ดานนนในภาพรวมพบวาโรงพยาบาลมการดำาเนนการตามมาตรการดานการบรหารการควบคมสงแวดลอมและการปองกนโรคในระบบทางหายใจรอยละ73.9,47.3และ93.6ตามลำาดบกจกรรมในมาตรการดานการบรหารทมโรงพยาบาลดำาเนนการมากทสดในภาพรวมคอการใหความรผปวยและญาต(รอยละ95.7)รองลงมาคอการดแลผปวยวณโรคและผปวยทสงสยวณโรค(รอยละ85.5)ดงในตารางท1

ตารางท 1 รอยละของโรงพยาบาลจำาแนกตามการดำาเนนการตาม3มาตรการหลกในการปองกนวณโรคในโรงพยาบาลและประเภทโรงพยาบาล

รพศ./รพท. รพช. รพ.อน ๆ รวม (79 แหง) (254 แหง) (47 แหง) (380 แหง)

มาตรการดานการบรหาร 77.8 74.3 65.4 73.9-การกำาหนดนโยบายแผนงานและการจดตงคณะกรรมการ 83.5 68.4 59.9 70.5-การจดทำาแนวปฏบต 86.4 72.8 82.9 76.9-การมระบบคดกรอง 76.2 79.3 59.6 76.2-การใหความรบคลากร 62.7 59.2 63.5 60.5-การดแลสขภาพบคลากร 76.8 72.7 73.0 73.6-การใหความรผปวยและญาต 96.8 97.5 83.5 95.7-การดแลผปวยวณโรคและผปวยทสงสยวณโรคปอด 89.2 91.3 47.9 85.5มาตรการดานการควบคมสงแวดลอม 51.6 46.4 45.7 47.3มาตรการดานการปองกนโรคในระบบทางหายใจ 94.3 96.1 78.7 93.6


533

กจกรรมภายใตมาตรการดานการบรหารนนพบวารอยละ97,80.5และ72.1ของโรงพยาบาลทงหมดมการกำาหนดนโยบายในการแยกผปวยวณโรคการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลและการคดกรองการตดเชอวณโรคในบคลากรตามลำาดบมากกวารอยละ90ของโรงพยาบาลทงหมดมการจดทำาแนวปฏบตในการดแลผปวยวณโรคแนวปฏบตในการปองกนการแพรกระจายวณโรคและแนวปฏบตในการจดการสงแวดลอมรอยละ65.8ของโรงพยาบาลทงหมดมการมอบหมายบคลากรใหปฏบตงานเตมเวลาในคลนกวณโรครอยละ56.8และ50.8มคณะกรรมการรบผดชอบการดำาเนนงานและมการจดทำาแผนการดำาเนนงานปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลตามลำาดบ(ตารางท2) ในดานการคดกรองผปวยวณโรคพบวามากกวารอยละ90ของโรงพยาบาลทงหมดมระบบคดกรองผปวยวณโรคปอดและมการแยกผปวยวณโรคและผปวยทสงสยเปนวณโรคทแผนกผปวยนอกมากกวารอยละ80มการจดบรการชองทางดวนและจดสถานทเฉพาะใหผปวยทสงสย

เปนวณโรคทแผนกผ ปวยนอกรอยละ74.9ของโรงพยาบาลทงหมดมระบบคดกรองผปวยทแผนกอบตเหตฉกเฉนมโรงพยาบาลเพยงรอยละ57.6และ54.4ทมการปองกนการแพรกระจายวณโรคในร.พ.และมการประเมนประสทธภาพระบบคดกรองตามลำาดบ(ตารางท3) มากกวารอยละ90ของโรงพยาบาลทงหมดใหความรบคลากรเกยวกบการใชN95และความรเกยวกบวณโรคอยางนอยปละครงมการตรวจสขภาพบคลากรโดยการถายภาพรงสทรวงอกและมระบบเฝาระวงการปวยเปนวณโรคของบคลากรในขณะทรอยละ63.4และ52.9มการประเมนการปฏบตและมการประเมนความรของบคลากรในการปองกนการแพรกระจายวณโรคตามลำาดบ(ตารางท4) มากกวารอยละ90ของโรงพยาบาลทงหมดใหความรแกผปวยวณโรคเกยวกบการปฏบตตวขณะอยโรงพยาบาลไดแกการปดปากและจมกเมอไอหรอจามการบวนเสมหะมการใหสขศกษาแกผปวยวณโรครายใหมทกรายทแผนกผปวยนอกและมระบบตดตามการรบยารกษาวณโรคของผ

ตารางท 2 รอยละของโรงพยาบาลทดำาเนนการตามมาตรการดานการบรหารจำาแนกตามกจกรรมและประเภทโรงพยาบาล


การก�าหนดนโยบาย แผนงานและจดตงคณะกรรมการ กำาหนดนโยบายการแยกผปวยวณโรค 98.7 97.2 93.6 97.0กำาหนดนโยบายการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค 88.6 78.7 76.6 80.5กำาหนดนโยบายการคดกรองการตดเชอวณโรคในบคลากร 73.4 70.1 80.9 72.1มอบหมายบคลากรคลนกวณโรคปฏบตงานเตมเวลา 69.6 71.7 27.7 65.8แตงตงคณะกรรมการปองกนการแพรกระจายวณโรคโดยเฉพาะ 86.1 55.5 14.9 56.8จดทำาแผนการดำาเนนงานปองกนการแพรกระจายวณโรค 84.8 37.4 66.0 50.8

การจดท�าแนวปฏบตจดทำาแนวปฏบตในการดแลผปวยวณโรค 93.7 97.2 95.7 96.2จดทำาแนวปฏบตในการปองกนการแพรกระจายวณโรค 93.7 95.7 93.6 94.9จดทำาแนวปฏบตในการจดการสงแวดลอม 92.4 91.3 93.6 91.8จดทำาแนวปฏบตในการทำาลายเชอกลองสองตรวจหลอดลม 65.8 7.1 48.9 24.4(bronchoscope)


534

ปวยในขณะทรอยละ78.4มระบบonestopserviceสำาหรบผปวยวณโรค(ตารางท5) ในการดำาเนนการของโรงพยาบาลตามมาตรการดานการควบคมสงแวดลอมนนพบวารอยละ62.9ของโรงพยาบาลทงหมดมการประเมนระบบระบายอากาศในหนวยงานทเสยงตอการแพรกระจายเชอวณโรคนอยกวารอยละ50ของโรงพยาบาลทงหมดมสถานทเกบเสมหะทเหมาะสม

และมการจดบรเวณเพอทำาหตถการทกอใหเกดฝอยละอองนำามกนำาลายมเพยงรอยละ32.3ของโรงพยาบาลทงหมดทมการดแลระบบระบายอากาศโดยผเชยวชาญ(ตารางท6) ในการดำาเนนการตามมาตรการปองกนโรคในระบบทางหายใจพบวารอยละ97.3ของโรงพยาบาลทงหมดแจกผาปดปากและจมกใหแกผปวยวณโรคและผปวยท

ตารางท 3รอยละของโรงพยาบาลทดำาเนนการเกยวกบการคดกรองผปวยวณโรคในโรงพยาบาลจำาแนกตามกจกรรมและประเภทโรงพยาบาล

รพศ./รพท. รพช. รพ.อน ๆ รวมการคดกรองผปวยวณโรค (79 แหง) (254 แหง) (47 แหง) (380 แหง)

มระบบการแยกผปวยวณโรคและผปวยทสงสยเปนวณโรคทแผนกผปวยนอก 96.2 95.7 80.9 93.9มระบบการคดกรองผปวยวณโรคปอดทแผนกผปวยนอก 96.2 95.7 70.2 92.6บรการชองทางดวนสำาหรบผปวยทสงสยวณโรคปอดทแผนกผปวยนอก 91.1 90.6 55.3 86.3จดสถานทเฉพาะใหผทสงสยเปนวณโรคทแผนกผปวยนอก 86.1 87.4 57.4 83.4มระบบการคดกรองผปวยวณโรคปอดทแผนกอบตเหตฯ 74.7 79.1 53.2 74.9มระบบในการนำาสงเสมหะทรวดเรว 67.1 76.8 61.7 72.9ตดโปสเตอรแสดงอาการของผปวยTBทควรแจงบคลากร 72.2 75.6 34.0 69.7มการประเมนการปองกนการแพรกระจายวณโรคในร.พ. 51.9 58.3 63.8 57.6มการประเมนประสทธภาพระบบคดกรอง 50.6 54.7 59.6 54.4

ตารางท 4 รอยละของโรงพยาบาลทดำาเนนการใหความรและดแลสขภาพบคลากรจำาแนกตามกจกรรมและประเภทโรงพยาบาล


การใหความรบคลากรใหความรแกบคลากรเกยวกบวธการสวมและถอดN95 98.7 94.9 85.1 94.4ใหความรแกบคลากรเกยวกบวณโรคอยางนอยปละครง 94.9 91.7 87.2 91.8ประเมนการปฏบตของบคลากรในการปองกนการแพร 60.8 64.2 63.8 63.4กระจายเชอวณโรคเปนระยะประเมนความรของบคลากรเกยวกบการปองกนการแพร 46.8 54.3 55.3 52.9กระจายเชอวณโรคเปนระยะประเมนการปฏบตในการทำาลายเชอกลองสองตรวจ 43.0 9.8 44.7 21.0การดแลสขภาพบคลากร ตรวจสขภาพบคลากรโดยการถายภาพรงสทรวงอก 100.0 99.6 93.6 98.9มระบบเฝาระวงการปวยเปนวณโรคของบคลากร 94.9 94.1 80.9 92.6ประเมนการตดเชอวณโรคของบคลากรโดยทเบอรคลน 35.4 24.4 44.7 29.2


535

สงสยวณโรคปอดทกรายสวมขณะรอตรวจและรอยละ89.7สนบสนนอปกรณปองกนโรคในระบบทางหายใจ(N95)ทเหมาะสมแกบคลากร 2. อปสรรคในการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล อปสรรคสำาคญทพบประกอบดวย อปสรรคในการคดกรองผปวยวณโรคทแผนก ผปวยนอกรอยละ51.5ของโรงพยาบาลทงหมดมปญหาเรองจำานวนผ ปวยมากรอยละ50.2และ23.4ของ โรงพยาบาลทงหมดไมมเวลาคดกรองผปวยไดอยางละเอยดและไมมแบบคดกรองตามลำาดบ

อปสรรคเกยวกบสถานทตรวจผปวยวณโรค รอยละ51.8ของโรงพยาบาลทงหมดไมมสถานททเหมาะสมในการตรวจผปวยวณโรครอยละ38.1มปญหาความคบแคบของสถานทตรวจผปวยวณโรคและรอยละ34.2พบปญหาการระบายอากาศบรเวณทตรวจผปวยปญหาอนๆไดแก ไมมหองตรวจผปวยทสงสยวณโรคทแผนกผปวยนอกเปนการเฉพาะคอยงคงใชสถานทตรวจรวมกบคลนกโรคตดตออนๆ อปสรรคเกยวกบหองแยก ทพบมากทสดคอหองแยกมไมเพยงพอ(รอยละ80.2)อปสรรคทพบรองลงมา

ตารางท 5 รอยละของโรงพยาบาลทดำาเนนการใหความรผปวยและญาตและดแลผปวยวณโรคจำาแนกตามกจกรรมและประเภทโรงพยาบาล


การใหความรผปวยและญาตใหความรผปวยTBเกยวกบการปดปากและจมกเมอไอจาม 98.7 99.6 95.7 98.9ใหความรผปวยTBเกยวกบการบวนเสมหะ 98.7 98.4 83.0 96.5ใหความรผปวยวณโรคปอดเกยวกบการปฏบตตวขณะรบการ 92.4 98.8 87.2 95.9รกษาในโรงพยาบาลใหสขศกษาผปวยวณโรครายใหมทกรายทแผนกผปวยนอก 97.5 93.3 68.1 90.9

การดแลผปวยวณโรคและผปวยทสงสยวณโรคปอดมระบบตดตามการรบยารกษาวณโรค 96.2 98.4 55.3 92.6มระบบonestopserviceสำาหรบผปวยวณโรค 82.3 84.3 40.4 78.4

ตารางท 6 รอยละของโรงพยาบาลทดำาเนนการตามมาตรการดานการควบคมสงแวดลอมจำาแนกตามกจกรรมและประเภทโรงพยาบาลมาตรการดานการควบคมสงแวดลอม


ประเมนระบบระบายอากาศในหนวยงานทเสยงตอ 63.3 63.8 57.4 62.9การแพรกระจายเชอมสถานทเกบเสมหะทเหมาะสม 51.9 48.0 42.6 48.1จดหองหรอบรเวณเฉพาะเพอทำาหตถการทกอใหเกดฝอย 55.7 43.3 46.8 46.3ละอองนำามกนำาลายเชนการสองกลองการเกบเสมหะดแลระบบระบายอากาศโดยผทมความรมความเชยวชาญ 35.4 30.7 36.2 32.3


536

คอหองแยกไมไดมาตรฐาน(รอยละ49.9)และการระบายอากาศในหองแยกไมด (รอยละ33.7)ปญหาอนๆเชนบคลากรขาดความรเกยวกบหองแยกระบบความดนลบ อปสรรคเกยวกบการตรวจทางหองปฏบตการ รอยละ45.2ของโรงพยาบาลทงหมดพบปญหาปรมาณงานของหองปฏบตการมากรองลงมาคอตวอยางสงสงตรวจไมด (รอยละ39.4)ตตรวจเสมหะไมไดมาตรฐาน(รอยละ14.5)และไมมตสำาหรบตรวจเสมหะ(รอยละ12.9) อปสรรคเกยวกบบคลากร รอยละ41.6และ40.2ของโรงพยาบาลทงหมดมจำานวนบคลากรไมเพยงพอและมการหมนเวยนบคลากรบอยตามลำาดบปญหาอนๆไดแกบคลากรไมไดปฏบตงานเตมเวลาตองปฏบตงานหลายหนาทและรอยละ22.6พบปญหาบคลากรขาดความร อปสรรคเกยวกบอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจ รอยละ34.7ของโรงพยาบาลทงหมดมอปกรณปองกนโรคในระบบทางหายใจไมเพยงพอปญหาอนๆไดแกบคลากรขาดความตระหนกในการสวมอปกรณปองกนระบบทางหายใจและสวมอปกรณปองกนไมถกตอง 3. ความตองการการสนบสนนของโรงพยาบาล ในภาพรวมนนสงทโรงพยาบาลตองการการสนบสนนมากทสดคอทปรกษาดานระบบระบายอากาศ(รอยละ86.3)รองลงมาคอการอบรมบคลากรผดแลผปวยวณโรค(รอยละ76.8)แนวทางการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล(รอยละ71.3)แนวทางการคดกรองผปวย

วณโรคทแผนกผปวยนอก(รอยละ69.7)และแบบคดกรองผปวยวณโรคปอด(รอยละ60.2)ความตองการดานอนๆไดแก เวทแลกเปลยนเรยนรหลกสตรอบรมแพทยและพยาบาลเกยวกบวณโรคนโยบายทชดเจนของกระทรวงสาธารณสขเกยวกบหอผปวยโรคตดเชอ(ตารางท7)


มาตรการการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลประกอบดวย3มาตรการหลกคอมาตรการดานการบรหาร(administrativemeasure)ซงเปนมาตรการทมความสำาคญทสดมาตรการดานการควบคมสงแวดลอม(environmentalcontrolmeasure)และมาตรการดานการปองกนโรคในระบบทางหายใจ (respiratorytractdiseasepreventionmeasure)(21)ผลการศกษาในภาพรวมพบวารอยละ73.9ของโรงพยาบาลทงหมดไดดำาเนนการตามมาตรการดานการบรหารแตกจกรรมภายใตมาตรการดานการบรหารทโรงพยาบาลยงมการดำาเนนการนอยคอการใหความรแกบคลากรเกยวกบวณโรคโรงพยาบาลรอยละ22.6พบปญหาบคลากรขาดความรและรอยละ76.8ตองการการอบรมบคลากรผดแลผปวยวณโรคบคลากรของโรงพยาบาลทเกยวของกบการรกษาและดแลผปวยวณโรคควรไดรบความรเกยวกบเชอวณโรควธการแพรกระจายเชออาการและอาการแสดงของผปวยวณโรคการรกษาวณโรคการคดกรองผปวยวณโรคการแยกผปวยการสวมอปกรณปองกนโรคในระบบทางหายใจการปองกน

ตารางท 7 รอยละของโรงพยาบาลจำาแนกตามความตองการการสนบสนนในการปองกนวณโรคในโรงพยาบาลและประเภทโรงพยาบาล


ทปรกษาดานระบบระบายอากาศ 84.8 86.6 87.2 86.3การอบรมการดแลผปวยวณโรค 73.4 80.7 61.7 76.8แนวทางการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล 63.3 75.2 63.8 71.3แนวทางการคดกรองผปวยวณโรคทแผนกผปวยนอก 55.7 73.2 74.5 69.7แบบคดกรองผปวยวณโรคปอด 46.8 63.4 66.0 60.2


537

การแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาล(22,23)การทบคลากรมความรและความเขาใจหลกการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคจะชวยใหบคลากรมความมนใจในการปฏบตงานมากยงขนและชวยใหการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลมประสทธภาพ(24)หนวยงานทเกยวของควรจดทำาแนวทางการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลทเหมาะสมและชดเจนสอดคลองกบสภาพปญหาของโรงพยาบาลพฒนาหลกสตรอบรมการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลการดแลรกษาผปวยวณโรครวมทงจดทำาสอใหความร สำาหรบบคลากร เพอใหโรงพยาบาลใชเปนแนวทางในการถายทอดความรแกบคลากรไดอยางถกตองทวถงและเปนไปในแนวทางเดยวกน โรงพยาบาลรอยละ65.8มอบหมายใหบคลากรปฏบตงานเตมเวลาในการดแลผปวยวณโรคแตพบอปสรรคทสำาคญคอบคลากรผรบผดชอบคลนกวณโรคมจำานวนนอยและตองปฏบตงานหลายหนาทซงอาจสงผลตอการใหความรและการใหคำาแนะนำาแกผปวยและญาต(โดยเฉพาะอยางยงผปวยวณโรคปอดรายใหมระยะแพรเชอ)เกยวกบการปฏบตตวขณะรบการรกษาในโรงพยาบาลความรทผปวยวณโรคจำาเปนตองทราบเพอใหสามารถปฏบตตนไดอยางถกตองทสำาคญทสดคอการรบประทานยาตามคำาสงการรกษาการดแลสขภาพตนเองการปองกนการแพรกระจายเชอการสงเกตอาการไมพงประสงคจากการใชยาอาการผดปกตทควรรบมาโรงพยาบาลการจดสงแวดลอมในบานขอมลทผปวยวณโรคจำาเปนตองทราบมจำานวนมากการใหขอมลแกผปวยจงตองใชเวลาเพอใหผปวยเขาใจและสามารถนำาไปปฏบตไดแตเนองจากบคลากรมภาระงานหลายดานทำาใหไมสามารถใหเวลากบผปวยไดเตมทอาจทำาใหผปวยไดรบขอมลไมครบถวนไมชดเจนไมสามารถจดจำาไดในระยะเวลาอนสนซงอาจมผลตอการปฏบตตวของผปวยเมอกลบไปบานดงนนควรมการศกษาคนหาวธการในการใหความรแกผปวยและญาตทใชเวลานอยชวยใหผปวยเขาใจและจดจำาไดงาย เพอชวยใหผปวยไดรบขอมลทถกตองครบถวนและชวยลดระยะเวลาการปฏบต

งานของบคลากรรวมทงควรมการพฒนาสอทมความเหมาะสมกบกลมผปวยโดยเฉพาะผปวยสงอายเพอใหความรแกผปวยไดอยางมประสทธภาพ การคดกรองผปวยทสงสยวาเปนวณโรคปอดระยะแพรกระจายเชอเปนกจกรรมดานการบรหารทมความสำาคญในการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลเปนอยางมากการคนหาผปวยวณโรคระยะแพรเชอและแยกผปวยออกจากผ ปวยอนในแผนกผปวยนอกอยางรวดเรวชวยลดการแพรกระจายเชอไดอยางมประสทธภาพแมวาในภาพรวมนนโรงพยาบาลรอยละ92.6และรอยละ74.9จะมการคดกรองผปวยสงสยวณโรคทแผนกผปวยนอกและแผนกอบตเหตฉกเฉนตามลำาดบแตประมาณครงหนงของโรงพยาบาลทงหมดมปญหาการคดกรองผปวยเนองจากผปวยมจำานวนมากบคลากรมนอยไมมเวลาคดกรองไดอยางละเอยดซงอาจสงผลใหระบบการคดกรองไมมประสทธภาพดพอทจะปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในแผนกผปวยนอกได โรงพยาบาลตองการการสนบสนนแนวทางการคดกรองผปวยวณโรคทแผนกผปวยนอกและแบบคดกรองผปวยดงนนจงควรมการศกษาระบบการคดกรองผปวยวณโรคทแผนกผปวยนอกและแผนกอบตเหตฉกเฉนทมประสทธภาพรวมทงแบบคดกรองผปวยวณโรคปอดทมความไวและความจำาเพาะเพอใหโรงพยาบาลสามารถนำาไปใชในการคดกรองผ ปวยทสงสยวณโรคปอดได โรงพยาบาลเพยงรอยละ47.3ทดำาเนนการตามมาตรการควบคมสงแวดลอมและโรงพยาบาลรอยละ80.2มหองแยกไมเพยงพอหองแยกทมไมไดมาตรฐาน(รอยละ49.9)และระบบระบายอากาศในหองแยกไมด (รอยละ33.7)การใชหองแยกความดนลบใชงบประมาณมากจำาเปนตองมการบำารงรกษาและตรวจสอบการทำางานโดยผทมความรแมโรงพยาบาลจะมการสรางหองแยกความดนลบแตบคลากรทปฏบตงานขาดความรเกยวกบการดแลหองแยกระบบความดนลบโรงพยาบาลเพยงรอยละ32.3ทมการดแลระบบระบายอากาศโดยบคลากรทมความรและ


538

เชยวชาญโดยเฉพาะในประเทศทมทรพยากรจำากดการใชพดลมดดอากาศจากหองผปวยออกสภายนอกมราคาถกกวาดแลรกษาไดงายและเหมาะสมกบโรงพยาบาล(24)การเปดหนาตางเพอใหมการถายเทอากาศตามธรรมชาตชวยปองกนการแพรกระจายเชอในหนวยงานทมผปวยวณโรคจำานวนมากได(25)สงทโรงพยาบาลทกระดบตองการมากเปนอนดบแรกคอทปรกษาดานระบบระบายอากาศดงนนจงควรมการนเทศงานโดยผเชยวชาญวณโรคเพอใหคำาแนะนำาแกโรงพยาบาลในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคทถกตองและเหมาะสมกบสภาพปญหาของโรงพยาบาลโดยเฉพาะอยางยงเกยวกบมาตรการดานการควบคมสงแวดลอมการนเทศงานนอกจากจะมสวนชวยใหโรงพยาบาลสามารถดำาเนนการไดถกตองแลวยงมสวนชวยใหผบรหารและผปฏบตงานตระหนกถงความสำาคญในการดำาเนนงานเกยวกบเรองนมากยงขน การศกษานรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามเพอใหทราบวาโรงพยาบาลไดมการดำาเนนการในการปองกนวณโรคในแตละกจกรรมหรอไมแตมขอจำากดทไมสามารถระบรายละเอยดเกยวกบวธการดำาเนนการรวมทงประสทธภาพการดำาเนนการในแตละกจกรรมของโรงพยาบาลและปญหาทพบในการดำาเนนการแตละกจกรรมไดดงนนการนำาขอมลเกยวกบกจกรรมทโรงพยาบาลมการดำาเนนการนอยรวมทงอปสรรคและความตองการมาศกษาเพมเตมดวยวธการวจยเชงคณภาพเชนการสนทนากลมหรอการสมภาษณเชงลกจะชวยใหไดขอมลในรายละเอยดทนำาไปสการสนบสนนทตรงกบปญหาและความตองการของโรงพยาบาลมากยงขนอยางไรกตามการศกษานนาจะชวยใหไดขอมลเบองตนทนำาไปสการศกษาการคนหาวธการรวมทงแนวทางการพฒนาการสนบสนนโรงพยาบาลในประเทศในการปองกนการแพรกระจายวณโรคในโรงพยาบาลไดไมมากกนอย


ขอขอบคณองคการอนามยโลกทกรณาใหความ

อนเคราะหสนบสนนการวจยขอขอบคณผทรงคณวฒทกทานทกรณาสละเวลาใหคำาแนะนำาและขอเสนอแนะทเปนประโยชนอยางยงรวมทงขอขอบคณพยาบาลควบคมการตดเชอและบคลากรของโรงพยาบาลทมสวนเกยวของทกทานทกรณาสละเวลาใหขอมลในการวจย

References 1. World Health Organization. Global tuberculosis

control surveillance, planning, financing: WHOReport2008.WHO/HTB/TB/2008.362.

2. World Health Organization. Global tuberculosisreport,2016.GenevaSwitzerland.

3. Pugliese G, Tapper ML. Tuberculosis controlin health care. Infect Control Hosp Epidemiol1996;17(12):819-27.

4. SniderDE,DooleySW.NosocomialtuberculosisintheAIDSerawithanemphasisonmultidrug-resis-tantdisease.HeartLung1993;22:365-9.

5. WinterRE.Guidelineforpreventingthetransmis-sionof tuberculosis: abetter solution?.ClinicalInfectiousDiseases1994;19:309-10.

6. Johnsen C. Tuberculosis contact investigation:twoyearsofexperienceinNewYorkCitycorrec-tionalfacilities.AmJInfectControl1993;21:1-4.

7. WongsangiumM. Prevention of tuberculous In-fection inmedicalpersonnel. InBunyuthP,Nu-chprayoonC,SupchareonS.(Eds.).Tuberculosis.(4thEd.)Bangkok:ChulalongkornUniversityPress,1999.(inThai)

8. PalwatwichaiA,ThitivichienlertS.Strategyinpre-ventionoftuberculosisinfectionamonghospitalpersonnel.Clinic1998;14(8):561-6.(inThai)

9. JiamjarasrangsiW, Urith S. Assessment and riskmanagement towards tuberculosis transmis-sion inhospitalatemergencydepartment,KingChulalongkorn Memorial Hospital. Thai journalof tuberculosis chest diseases and critical care2006;27(1):35-46.(inThai)

10. WutkunapornP,JiamjarasrangsiW,OsiriP,BualertS,HirunsuthikulN.Airventilationinbuildinginalargehospital.Thaijournaloftuberculosischestdiseases and critical care 2006;27(2):141-53. (inThai)


539

11. PunpanichR,PreuttiwatK.Tuberculousinfectionamong hospital personnel, Nakornping Hospi-tal,ChiangMai.ThaiJournalofTuberculosisandChestDiseases1995;(1):25-34.(inThai)

12. KerdpanichA,SithisarnT,WimolchalaoW,Thitiv-ichienlertS,PalwatwichaiA,OnsriP,etal.Preva-lenceoftuberculinskintestresponseandboostereffectamongmedicalstudents,nursingstudentsandmilitaryrecruits.ThaiJournalofTuberculosisChestDiseasesandCriticalCare2002;23(4),203-17.(inThai)

13. JuajamsaiN,PhunavakulU,ChareonthumNg.Tu-berculousinfectionamongpersonnelofPrapokk-laoHospital1996.TheJournalofPrapokklaoHos-pitalClinicalmedicalEducation1997;14(3):131-41.(inThai)

14. JiankulN,DejsomritW,ChavalparitO,ThongdeeT,SombatboonM,JaichuenS.Prevalanceoftu-berculosisamongnursesofSirirajHospital.ThaiJournalofTuberculosisChestDiseasesandCriti-calCare2002;25(2):73-7.(inThai)

15. Jiamjarasrangsi W, Hirunsuthikul N, Kamolrat-tanakulP.Tuberculosisamongnursingpersonnel,King Chulalongkorn Memorial Hospital, 1988-2002.Bangkok:MinistryofUniversityAffairs,2004.(inThai)

16. NguegngamT.Tuberculousinfectionamongper-sonnelatMaesotHospital.MasterofNursingSci-ence(InfectionControlNursing),GraduateSchool,ChiangMaiUniversity.(inThai).

17. GarngawinwongO. Tuberculosis among person-nel,SisaketHospital.ThaiJournalofTuberculosis

ChestDiseasesandCriticalCare2003;24(3):197-204.(inThai)

18. Tuberculosis Eradication Association Lungs Dis-ease,DepartmentofDiseaseControl,MinistryofPublichealth,andThoracicSocietyofThailandunder Royal Patronage. Guideline on diagnosisand treatment ot tuberculosis in Thailand. (2nd Ed.)2000.(inThai)

19. SepkowitzKA,EisenbergL.Occupationaldeathsamong healthcare workers. Emerging InfectiousDisease2005;11(7):1003-8.

20. AmericanThoracicSociety.Treatmentof tuber-culosis. American Journal of Respiratory andCriticalCareMedicine2003;167:603-62.21.Centers for Disease Control and Prevention.GuidelinesforpreventingthetransmissionofMy-cobacterium tuberculosis inhealth-care setting,2005.MMWR2005;54(RR-17):1-142.

22. Unahalekhaka A. Prevention of tuberculous in-fectioninhospital.InUnahalekhakaA.2013.Ep-idemiologyandguidelineinpreventionofhospi-tal-associatedinfection.ChiangMai:MingMuengPress.(inThai)

23. Sinclair W. The hazard of hospital work. NorthSydney:Allen&Unwin;1988.

24. Mehtar S. Lowbury lecture 2007: infection pre-ventionandcontrolstrategiesfortuberculosisindevelopingcountries–lessonslearntfromAfrica.JournalofHospitalInfection2008;69:321-7.

25. EscombeR,OeserCC,GilmanRH,etal.Naturalventilationforthepreventionofairborneconta-gion.PLoSMed2007;4:309-17.


540


*วทยาลยแพทยศาสตรและการสาธารณสข มหาวทยาลยอบลราชธาน†โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน‡โรงพยาบาลศรสะเกษ จงหวดศรสะเกษ§โรงพยาบาลอำานาจเจรญ จงหวดอำานาจเจรญ

บทคดยอ เบอโคลเดอเรย สโดมาลอายคอเชอสาเหตของโรคเมลออยโดสส เซฟตาซดมเปนยาทถกเลอกใชสำาหรบรกษาโรคตดเชอน แตอตราการตายกพบสงในพนทระบาดของโรคการศกษานมวตถประสงคเพอสบสวนหาประสทธผลของยาปฏชวนะในหลอดทดลองดวยการทดสอบความไวของยาตานจลชพตอเชอเบอโคลเดอเรย สโดมาลอายจากทงหมด1,340สงสงตรวจทถกแยกออกมาจากผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค โรงพยาบาลศรสะเกษและโรงพยาบาลอำานาจเจรญ ในชวงระหวางเดอนมกราคม 2556 ถงเดอนกมภาพนธ 2558 เชอเบอโคลเดอเรย สโดมาลอายถกนำามาทดสอบความไวตอยาตานจลชพดวยวธใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณแนนอนซมลงไปในอาหารและทดสอบหาความเขมขนของยาทตำาสดทสามารถยบยงเชอได เซฟตาซดม อมพเนม ไตรเมโทพรม+ ซลฟาเมทอกซาโซลและซโปรฟลอกซาซนถกใชเปนยาตานจลชพสำาหรบวธใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณแนนอนซมลงไปในอาหาร และการทดสอบหาความเขมขนยาตำาสดทสามารถยบยงเชอไดถกทดสอบในเซฟตาซดม อมพเนม และไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซล แบคทเรยถกสมวเคราะหโดยวธพซอารและตามดวยการทำาเจลอเลกโตรฟอเรซสสำาหรบวเคราะหหายนpenAและยนoxa

ผลการทดลองแสดงใหเหนวายาตานจลชพมประสทธผลตอตานเชอเบอโคลเดอเรย สโดมาลอายดวยวธใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณแนนอนซมลงไปในอาหาร ไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลมประสทธผลรอยละ100 เซฟตาซดมและอมพเนมมประสทธผลรอยละ 98.36 และ 99.10 ตามลำาดบความเขมขนของเซฟตาซดมทตำาสดทสามารถยบยงเชอไดคอ0.25ถงมากกวาหรอเทากบ32ไมโครกรมตอมลลลตรและอมพเนมเขมขนตำาสดทสามารถยบยงเชอไดคอนอยกวาหรอเทากบ0.5ถง16ไมโครกรมตอมลลลตรดวยวธนพบวามเชอเบอโคลเดอเรยสโดมาลอายดอตอเซฟตาซดมรอยละ1.27และดอตออมพเนมรอยละ0.37ทกสงสงตรวจทสมตรวจพบยนoxaแตไมพบยนpenA

สรปไดวายาตานจลชพอยางนอย 3 ชนดททดสอบในหลอดทดลองในการศกษาครงนมประสทธผลในการรกษาโรคเมลออยโดสสได โดยเซฟตาซดมและอมพเนมคอยาฆาทำาลายเชอทควรเลอกใช สวนยาทออกฤทธยบยงเบอโคลเดอเรยสโดมาลอายคอไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลทงนถงแมวาการทดสอบเหลานจะเปนเพยงการทดสอบในหลอดทดลองกตามการตดสนใจใหยาเหลานแกผปวยโรคเมลออยโดสสอยางรวดเรวเปนเรองทจำาเปนมาก

คำ�สำ�คญ: เบอโคลเดอเรย สโดมาลอาย เมลออยโดสส เซฟตาซดมความเขมขนยาตำาสดทสามารถยบยงเชอ ยน oxa ยน penA

แบบแผนความไวตอยาตานจลชพในหลอดทดลองของเชอ

เบอโคลเดอเรย สโดมาลอาย ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ของประเทศไทย

ภาวนา พนมเขต* มารตพงศ ปญญา*

จราพร นลสกล† พฐชญาณ พงศธารนสร

‡

ไกรสร บญสาม§

ผรบผดชอบบทคว�ม: ภาวนา พนมเขต


541


Burkholderia pseudomalleiเปนเชอสาเหตของโรคตดเชอเมลออยโดสสอาการแสดงของโรคตดเชอ

ชนดนมความหลากหลายตงแตตดเชอแตไมแสดงอาการไปจนถงตดเชอลกลามไปตามระบบจดเปนโรคตดเชอในเขตรอนสามารถพบเชอ B. pseudomallei ไดทวไปในดนโดยเฉพาะดนในภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนใตพนทระบาดทพบมากในประเทศไทยเชนจงหวดอบลราชธาน

จงหวดศรสะเกษพบการตดเชอชนดนมากในกลมผปวยทมโรคประจำาตว เชน เบาหวานธาลสซเมย(1)และกลมประชากรทประกอบอาชพทางเกษตรกรรมการตรวจวนจฉยสามารถทำาไดโดยการเพาะเชอโดยตรงจากสงสงตรวจหรอตรวจหาระดบแอนตบอดตอเชอปจจบนเซฟตาซดมและยาในกลมคารบาพเนมเปนยาทใชในการรกษาโรคตดเชอเมลออยโดสสแมปจจบนจะพบวาผลการทดสอบความไวของเชอB. pseudomalleiตอเซฟตาซดมยงอย

Abstract In Vitro Antimicrobial Susceptibility Patterns of Burkholderia pseudomallei in Northeastern

Thailand Pawana Panomket*, Marutpong Panya*, Jiraporn Nilsakul†, Pitchaya Pongtarinsiri‡, Krisorn Boonsam§

*College of Medicine and Public Health, Ubon Ratchathani University †Sappasitthiprasong Hospital, Ubon Ratchathani Province, ‡Sisaket Hospital, Sisaket Province, §Amnatcharoen Hospital, Amnatcharoen Province Corresponding author: Pawana Panomket, [email protected]

Burkholderia pseudomallei isacausativeagentofmelioidosis.Ceftazidimeisadrugofchoicefortreatmentofthisinfectionbutthemortalityrateishighinsomeendemicareas.Thisstudyin-vestigatestheeffectivenessofantibioticsbyan in vitro antimicrobialsusceptibility test.Atotalof1,340 B. pseudomallei sampleswereisolatedfrompatientsadmittedtoSappasitthiprasongHospital,SisaketHospital,andAmnatcharoenHospitalbetweenJanuary2013andFebruary2015.AntimicrobialsusceptibilityofB. pseudomallei wereevaluatedbythestandarddiskdiffusiontestandtodetermineminimum inhibitory concentration (MIC). Ceftazidime, imipenem, trimethoprim+sulfamethoxazole,andciprofloxacinwereusedasantimicrobialagentsforthestandarddiskdiffusiontest,andMICwasdetermined forceftazidime, imipenem,andtrimethoprim+sulfamethoxazole.Bacteria strainswererandomlyselectedforconventionalpolymerasechainreaction(PCR)followedbygelelectrophoresisanalysisforpenAandoxagene.

ResultsdemonstratedthatalltheantimicrobialagentswereeffectiveagainstB. pseudomallei. Trimethoprim+sulfamethoxazolewas100%effective,andceftazidimeand imipenemwere98.36%and99.10%effectiverespectively.CeftazidimeMICwas0.25to≥32mg/mlandimipenemMICwas≤0.5to16mg/ml.Itwasfoundthat1.27%of B. pseudomallei wasresistanttoceftazidimeand0.37%wasresistanttoimipenem.AllrandomsamplesfoundoxagenebutnotpenAgene.

Itwasconcludedthatallantimicrobialagentstestedeffective.Ceftazidimeandimipenemwerebactericidaldrugsofchoiceformelioidosistreatment.Thebacteriostaticagentfor B. pseudomallei wastrimethoprim+sulfamethoxazole.Although,theactivityoftheantimicrobialagentswaseffectivein vitro,earlydiagnosticandpromptclinicaltreatmenttowhichdrugsbeadministeredintravenouslystillurgentlyneeded.

Keywords: Burkholderia pseudomallei, melioidosis, ceftazidime, minimum inhibitory concen-tration, oxa gene, penA gene


542

ในเกณฑดและพบการดอยาปฐมภม (primaryresis-tance)เพยงเลกนอยแตจากการรายงานผปวยโรคตดเชอเมลออยโดสสทไดรบการรกษาดวยเซฟตาซดมพบวาใหผลการรกษาลมเหลวได(2,3)และยงพบรายงานการกลบเปนซำาสง(4)ปจจบนมรายงานการวจยเกยวกบการดอยาเพมมากขนโดยมปจจยทสงผลใหเชอดอยาไดเชนการผลกยาออกจากเซลลการทำาใหเอนไซมหมดฤทธการทำาใหเปาหมายจบของยาหายไปและการสรางclassAPenAb-lacta-maseทมากเกนไปและการกลายพนธของเอนไซมตวน(5) หลายการศกษารายงานการกลายพนธของยนpenAซงเกยวพนกนกบการดอตอเซฟตาซดม โดยเฉพาะการเปลยนแปลงลำาดบกรดอะมโนการเปลยนสารตงตนทจำาเพาะในhighlyconservedclassAb-lactamase(5)

แมวาการรายงานการดอยาจะมไมมากแตยาตานจลชพทใชไดกบการรกษาโรคเมลออยโดสสกมจำากดเนองจากเชอดอตอยาหลายชนดตามธรรมชาตดงนนจงควรเฝาระวงความไวของเซฟตาซดมการศกษานมวตถประสงคเพอศกษาประสทธผลของยาตานจลชพทใชในการรกษาโรคเมลออยโดสสตลอดจนตรวจหายนทเกยวพนกบการดอตอเซฟตาซดม


แบคทเรย

เกบเชอB. pseudomalleiทแยกไดจากผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคโรงพยาบาลศรสะเกษและโรงพยาบาลอำานาจเจรญในชวงระหวางเดอนมกราคม2556ถงเดอนกมภาพนธ2558วนจฉยเชอจลชพดวยชดตรวจทางชวเคมและmonoclonalanti-bodyตอเชอเชอทงหมด1,340สายพนธนำามาทดสอบดวยวธใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณแนนอนซมลงไปในอาหารและการทดสอบหาความเขมขนของยาทตำาสดทสามารถยบยงเชอและการตรวจหายนpenAและoxaดวยวธพซอาร

วธ ใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณ

แนนอนซมลงไปในอาหาร (standard disk diffusion)

เกบเชอโดยเพาะเชอเลยงบนAshdown’sagarและเลอก1โคโลนเลยงในtrypticasesoybroth(HardyDiagnosticsCriterion,SantaMaria,USA)นำาไปบมเพาะเชอท37oC24ชวโมงเขยาดวยความเรว200รอบตอนาทจากนนเตรยมเชอใหเปนmidlogphaseโดยดดเชอ1มลลลตรลงในTSB50มลลลตรและนำาไปบมในตเพาะเชอ37oCและเขยาดวยความเรว200รอบตอนาทเปนเวลา3ชวโมงและปรบความขนใหไดเทากบMcFar-landNo.0.5ใชไมพนสำาลปราศจากเชอจมเชอและปายลงบนอาหารMuellerHintonAgar(HardyDiagnostics)จากนนวางpaperdisk(Oxoid,Basingstoke,Hants,UK)นำาไปบม37oCเปนเวลา24ชวโมงและอานผลโดยวดขนาดบรเวณโซนใสรอบๆpaperdiskโดยใชเกณฑแปลผลตามPerformancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting:sixteenthinformationalsup-plement(6)(ตารางท1)

การทดสอบความไวดวยวธ MIC

1.ทดสอบMIC โดยใชชดทดสอบSensititreNon-Fermenterplate(TREKDiagnosticsystems,BiosciencesInc.,Magellan,USA)ทมความเขมขนของเซฟตาซดมทใชในการทดสอบอยในชวง1-16ไมโครกรมตอมลลลตร(mg/ml)ความเขมขนของอมพเนมทใชในการทดสอบอยในชวง1-8ไมโครกรมตอมลลลตรและความเขมขนของไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลทใชในการทดสอบอยในชวง0.5/9.5-4/76ไมโครกรมตอมลลลตรเตรยมเชอทนำามาทดสอบโดยเลยงในAshdown’sagarและเลอก3-5โคโลนเขยลงในนำากลนปราศจากเชอ3มลลลตรปรบความขนใหไดเทากบMcFarlandNo.0.5จากนนดดมา10ไมโครลตร(mL)ใสลงในหลอดทมMueller HintonbrothwithN-tris(hydroxymethyl)methyl- 2-aminoethanesulfonicacid;2-(2-[hydroxyl-1,1-bis


543

(hydroxymethyl)ethyl]amino)ethanesulfonicacid,C6H15NO6S(TES)buffer11มลลลตรผสมใหเขากนดดดเชอมา50ไมโครลตรใสลงไปในSensititreNon-Fermenterplateแลวนำาไปบม37oCเปนเวลา24ชวโมงและอานผลถาหลมทมเชอขนจะเหนการตกตะกอนของเซลลเปนกระดมอยกนหลมอานMICทความเขมขนตำาสดทไมพบการตกตะกอนโดยมหลมpositivecontrolซงพบเซลลตกตะกอนเปนกระดมในหลมและnegativecontrolซงไมพบตะกอนเซลลในหลมโดยใชเกณฑแปลผลตามPerformancestandardsforantimicrobialsus-ceptibilitytesting:sixteenthinformationalsupple-ment(6) (ตารางท 2)ถาเชอมคาceftazidimeMICมากกวา16ไมโครกรมตอมลลลตรและimipenemMICมากกวา8ไมโครกรมตอมลลลตรจะนำามาทำาMICagardilutionตอไป 2. ทดสอบMICagardilutionโดยเตรยมอาหารเลยงเชอทมเซฟตาซดมและอมพเนมความเขมขนตงแต0.25-32ไมโครกรมตอมลลลตรและเตรยมเชอแบคทเรยใหมความขนของเชอใหไดเทากบMcFarlandNo.0.5ทำาใหเจอจาง10เทาและดดเชอมา10ไมโครลตรเพอใหมเชอประมาณ104CFU/spotและspotลงบนอาหารเลยงเชอทมยาความเขมขนตางๆและปลอยใหเชอทเตมลงไปแหงจากนนควำาจานอาหารเลยงเชอและนำาไปบม37oCเปนเวลา24ชวโมงและอานผลความเขมขนของจาน

อาหารเลยงเชอทมความเขมขนของยาตำาสดทไมพบการเจรญของเชอแบคทเรยโดยใช Pseudomonas aerugi-nosaATCC27853เปนสายพนธอางอง

การตรวจหายน penA และ oxa ดวยวธการพซอาร

1. ออกแบบไพรเมอร (primer) เพอตรวจหายนClassDoxaและClassApenAในเชอB. pseudo-malleiดวยวธการพซอารทำาโดยการเกบลำาดบนวคลโอไทดของทง2ยนจากฐานขอมลNationalCenterforBiotechnologyInformational(NCBI)databaseนำานวคลโอไทดของแตละยนมาทำาการเปรยบเทยบความเหมอน(identity)โดยโชโปรแกรมสำาเรจรปMultipleSequenceAlignmentClustalWVersion1.83(http://www.genome.jp/tools/clustalw/)การออกแบบไพรเมอรในงานวจยครงนไดใชโปรแกรมLightCycler(r)Re-al-TimePCR(Roche,USA) 2. นำาเชอ B. pseudomallei มาสกดดเอนเอของเชอแบคทเรยโดยใชชดนำายาสำาเรจรปยหอGenomicBacterialDNAExtractionkit(RBC,Bioscience,Tai-wan)โดยการสกดทำาตามคำาแนะนำาของผลตภณฑทกขนตอนเกบรกษาดเอนเอไวทอณหภม-20oCแลวจงนำาไปทดสอบพซอาร ซงมองคประกอบนำายาในการทำาพซอารดงแสดงในตารางท3

ต�ร�งท 1 เกณฑแปลผลdiskdiffusiontestตามPerformancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting:sixteenthinformationalsupplement

Antimicrobials Susceptible (mm) Intermediate (mm) Resistant (mm)

ceftazidime30mg ≥18 15-17 ≤14

imipenem10mg ≥19 16-18 ≤15

SXT25mg ≥16 11-15 ≤10(trimethoprim+sulfamethoxazole1.25/23.75mg)

ciprofloxacin5mg ≥21 16-20 ≤15


544


วธ ใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณ

แนนอนซมลงไปในอาหาร (standard disk diffusion)

เมอแปลผลตามเกณฑของCLSIดงตารางท1เชอB. pseudomalleiไวตอเซฟตาซดมอมพเนมไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลและซโปรฟลอกซาซนรอยละ98.36,99.10,100และ87.9ตามลำาดบและเชอ B. pseudo-mallei ไวระดบปานกลางไปจนถงดอตอเซฟตาซดมอมพเนมและซโปรฟลอกซาซนรอยละ1.64,0.90และ12.1ตามลำาดบ

การทดสอบความไวดวยวธ MIC

จากการวเคราะหเชอB. pseudomalleiจำานวน1,340สายพนธ เชอมคาceftazidimeMICอยระหวาง0.25-≥32ไมโครกรมตอมลลลตรimipenemMICอยระหวาง≤0.5-16ไมโครกรมตอมลลลตรและtrimetho-prim+sulfamethoxazoleMICอยระหวาง≤1/19-2/38ไมโครกรมตอมลลลตรเชอB. pseudomalleiไวตอไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลรอยละ100เชอทใหผลความไวปานกลาง(intermediate)สำาหรบเซฟตาซดมจำานวน13สายพนธอมพเนม9สายพนธผลความไวดอ(resistant)ตอเซฟตาซดมจำานวน17สายพนธและตอ อมพเนม5สายพนธม4สายพนธทใหผลดอตอทงเซฟตา

ซดมและอมพเนมผลMICของเชอทใหผลความไวปานกลางและดอแสดงดงตารางท4

การตรวจหายน penA และ oxa ในเชอ B. pseudo-

mallei ดวยวธพซอาร

จากการสมเลอกเชอB. pseudomalleiจำานวน21ไอโซเลตเลอกมาจากเชอทใหผลไวปานกลางและดอตอเซฟตาซดมและอมพเนมตามแสดงในตารางท4และนำามาสกดจโนมกดเอนเอ(genomicDNA)ทมคณภาพดคอมคาopticaldensityat260/280อยระหวาง1.8-2.0ซงเพยงพอสำาหรบการนำาไปใชในการตรวจสอบยนไดโดยผลของการออกแบบไพรเมอรสำาหรบการเพมจำานวนยนoxaและpenAแสดงในตารางท5และมสภาวะของการทำาพซอาร(PCRcondition)แสดงในตารางท6ซงหากสามารถเพมจำานวนดเอนเอเปาหมายไดพบวาสำาหรบยน

ต�ร�งท 3 องคประกอบนำายาในการทำาพซอาร

Reagents Final concentration

10XPCRbuffer 1XMgCl

2buffer 1.5mM

dNTP 200mMForwardprimer 0.2mMReverseprimer 0.2mM

ต�ร�งท 2 เกณฑแปลผลMICตามPerformancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting:sixteenthinformationalsupplement

Susceptible Intermediate Resistant Pseudomonas aeruginosaAntimicrobials (S) (I) (R) ATCC 27853 (mg/ml) (mg/ml) (mg/ml) (acceptable range; mg/ml)

ceftazidime ≤8 16 ≥32 1-4imipenem ≤4 8 ≥16 1-4trimethoprim+sulfamethoxazole ≤2/38 - ≥4/76 8/152-32/608


545

ต�ร�งท 4 MICของเชอB. pseudomallei ทใหผลความไวปานกลางและดอตอเซฟตาซดมและอมพเนม

Isolate MIC (mg/ml) Gene Isolate MIC (mg/ml) Gene No. CEF IMP oxa penA No. CEF IMP oxa penA

B232 16(I) 2(S) + - B211 32(R) <0.5(S) + - B208 16(I) 2(S) + - B230 32(R) 4(S) + - B096 16(I) 16(R) + - B234 32(R) 2(S) + - B178 16(I) ≤0.5(S) NT NT B242 32(R) <0.5(S) + - B218 16(I) 2(S) NT NT B279 32(R) 4(S) + - B739 16(I) 1(S) NT NT B061 32(R) <0.5(S) + - BA02 16(I) 2(S) NT NT B062 ≥32(R) 8(I) + - B064 16(I) ≤0.5(S) NT NT B074 ≥32(R) 8(I) + - B067 16(I) ≤0.5(S) NT NT B081 ≥32(R) 8(I) + - B068 16(I) ≤0.5(S) NT NT B089 ≥32(R) 16(R) + - B069 16(I) ≤0.5(S) NT NT B090 ≥32(R) 16(R) + - B070 16(I) ≤0.5(S) NT NT B092 ≥32(R) 16(R) + - B071 16(I) ≤0.5 NT NT B110 32(R) 16(R) + - B534 32(R) 4(S) + - B130 32(R) <0.5(S) + - B107 32(R) 1(S) + - B141 32(R) 4(S) + - B106 4(S) 8(I) NT NT B666 4(S) 8(I) NT NT B274 2(S) 8(I) NT NT BA014 4(S) 8(I) NT NT B283 4(S) 8(I) + - B093 2(S) 8(I) NT NT

CEF=ceftazidime,IMP=imipenem,NT=Notested,+=found,-=notfound

ต�ร�งท 5 ไพรเมอรสำาหรบเพมจำานวนยนoxaและpenA

Primer Sequence Gene product (bp)

Oxa_Forward 5’ATGAAATTCCGACACGCGCT3’ 761Oxa_Reverse 5’GTCCGTATGCCGGCTGAAAC3’penA_Forward 5’-TGAATCATTCTCCGTTGCGC-3 800penA_Reverse 5’-TAGACGATGAACACGATCGGC-3’

ต�ร�งท 6 สภาวะการทำาพซอารสำาหรบยนoxaและpenA

Step Temperature Time No. of cycles

Pre-incubation 95oC 5min 1Denaturation 95oC 30secAnnealing 55oC 30sec 30Extension 72oC 1minFinalextension 72oC 7min 1


546

กำ�หนด

LaneM คอ100bpladderDNAmarkerLaneN คอชดควบคมลบ(PCRทไมมสวนผสมของDNAtemplateLane1 คอAmplifiedproductofB. pseudomallei B061strainLane2 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB062strainLane3 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB074strainLane4 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB081strainLane5 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB089strainLane6 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB090strainLane7 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB092strainLane8 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB096strainLane9 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB110strainLane10 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB130strainLane11 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB232strainLane12 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB208strainLane13 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB534strainLane14 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB107strainLane15 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB283strainLane16 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB211strainLane17 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB230strainLane18 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB234strainLane19 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB242strainLane20 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB279strainLane21 คอAmplifiedproductofB. pseudomalleiB141strain

รปท 1 ผลการเพมจำานวนยนoxaจากดเอนเอทสกดไดจากเชอB. pseudomallei

Amplifiedoxaขนาดประมาณ761bp

Amplifiedoxaขนาดประมาณ761bp


547

oxaจะไดผลตภณฑดเอนเอขนาด761bpสวนยนpenAจะไดดเอนเอขนาด800bpผลการทดสอบเพมจำานวนยนทงสองพบวาจากตวอยางจโนมกดเอนเอของเชอB. pseudomalleiทง21ไอโซเลตพบวาสามารถตรวจพบและเพมจำานวนยนoxaไดในทกไอโซเลตโดยมขนาดของamplifiedproductทมขนาดเทากนคอขนาดประมาณ761bp(รปท1)เทยบกบDNAmarkerในขณะเดยวกนกไมสามารถตรวจพบยนpenAไดในทกตวอยาง(ตารางท4) ผลการหาลำาดบและการวเคราะหนวคลโอไทดของยนoxaของเชอB. pseudomalleiจำานวน21ไอโซเลตพบวาไมมการเปลยนแปลงของลำาดบนวคลโอไทดและเมอทำาการแปลรหสเปนกรดอะมโนกไมพบการเปลยนแปลงเชนเดยวกนโดยลำาดบนวคลโอไทดของยนoxaไดรายงานในฐานขอมลNCBIภายใตaccessionnumberดงตารางท7

วจารณ

การรกษาโรคตดเชอเมลออยโดสสนนจำาแนกไดเปนสองชวงชวงแรกเรยกระยะเฉยบพลน(acutephase)เนน

ไปทการใหยาทางหลอดเลอดเพอปองกนการเสยชวตจากการตดเชอในกระแสเลอดดงนนยาทไดผลในการรกษาในระยะนคอยาทมฤทธฆาเชอ(bactericidal)เชนเซฟตาซดมยาในกลมคารบาพเนมระยะทสองเปนระยะในการกำาจดเชอใหหมดไปจากรางกาย(eradicationphase)ซงในระยะนจะใหการรกษาดวยการกนยาตอเนอง20สปดาห(7,8) ยาทไดผลในการรกษาในระยะนคอยาทออกฤทธยบยงเชอ(bacteriostatic)ในอวยวะตางๆเพอปองกนการกลบเปนซำา (relapse) เชนไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซล, ดอกซไซคลน(3,4)

เชอB. pseudomalleiททดสอบดวยวธใหแผนยาทมยาตานจลชพททราบปรมาณแนนอนซมลงไปในอาหาร(standarddiskdiffusion)สามารถใชในการตรวจวเคราะหคดกรองความไวของยาตอเชอไดดแมวาการทดสอบดวยวธดงกลาวจะใหผลความไวตอเซฟตาซดมและอมพเนมรอยละ98.36และ99.10ตามลำาดบในขณะทการทดสอบดวยการทำาMICนนเซฟตาซดมใหผลความไวรอยละ97.96และอมพเนมรอยละ98.95มคาMIC

50และ

MIC90ของเซฟตาซดมเปน2และ4ไมโครกรมตอมลลลตร

ตามลำาดบในขณะทMIC50และMIC

90ของอมพเนมเปน

ต�ร�งท 7 ลำาดบนวคลโอไทดของpartialoxageneในฐานขอมลNCBI

B.pseudomallei isolate NCBI accession no. B. pseudomallei isolate NCBI accession no.

B103 KY214384 B061 KY214394 B208 KY214385 B062 KY214395 B211 KY214386 B074 KY214396 B230 KY214387 B081 KY214397 B232 KY214388 B090 KY214398 B2034 KY214389 B092 KY214399 B242 KY214390 B096 KY214400 B279 KY214391 B110 KY214401 B283 KY214392 B270 KY214402 B534 KY214393 B107 N.D. B089 N.D.N.D.=Notdetermine


548

≤0.5และ1ไมโครกรมตอมลลลตรตามลำาดบแมวา จะใหผลบวกปลอมรอยละ0.4สำาหรบเซฟตาซดมและ รอยละ0.15สำาหรบอมพเนมแตการทดสอบวธstandarddiskdiffusionสามารถทำาไดงายไมตองใชอปกรณจำานวนมากและราคาตอการทดสอบถกมากเมอเปรยบเทยบกบการทำาMICจากการศกษายาทออกฤทธฆาเชอทงเซฟตาซดมและอมพเนมยงใหผลดในการตานเชอB. pseudo-malleiในหลอดทดลองและเหมาะทจะใชเปนยาเรมตนในการรกษา (initial intensive therapy)ผปวยโรค เมลออยโดสสอยางไรกตามจากการศกษานพบวาอมพเนมออกฤทธในการฆาเชอB. pseudomallei ไดดกวา เซฟตาซดมซงสอดคลองกบการศกษาของSmithและคณะ(9,10)

ในระยะกำาจดเชอแบคทเรยออกจากรางกายใหหมดไป(eradicationtherapy)เพอปองกนการกลบเปนซำาการรกษาทใชยาทมฤทธในการยบยงเชอแบคทเรยจะมบทบาทมากไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลเปนยาทมฤทธการยบยงเชอแบคทเรยทใชในการรกษาโรคเมลออยโดสสในพนทระบาดจากการรายงานของเชอ B. pseudo-mallei ทแยกไดจากผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคในระหวางปค.ศ. 1992ถง2003 จำานวน1,976สายพนธใหผลดอยารอยละ71ดวยการทดสอบstandarddiskdiffusionและเมอเปรยบเทยบกบการทดสอบดวยE-testพบเชอดอยาเพยงรอยละ13(11) ซงเปนไปไดวาการทดสอบดวยstandarddiskdiffusionอาจทำาใหเกดการประมาณการดอยาทมากเกนไปจากการศกษาสรปไดวาการทดสอบstandarddiskdiffusionอาจมประโยชนแตกอาจมขอจำากดในการทดสอบเชนแผนยาเสอมคณภาพไดงายหากมการเกบรกษาไมดหรอควรมการใหขอมลในการใชเกณฑพจารณาคาbreakpointของยาใหมความเหมาะสมซงหากพบวาเชอB. pseudomal-leiใหผลไวปานกลางดวยวธstandarddiskdiffusionใหมองวาเชอนาจะไวตอยาแตหากพบเชอดอตอไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลจำาเปนตองทำาการทดสอบMICตอ

ไป(11)ผลทดสอบความไวของไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลจากการศกษานพบมความไวรอยละ100ทงจากการทดสอบดวยวธstandarddiskdiffusionและMICโดยมคาMIC

50และMIC

90 เปน1/19ไมโครกรมตอ

มลลลตรดงนนไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลยงสามารถออกฤทธยบยงเชอB. pseudomalleiไดเปนอยางดในขณะทซโปรฟลอกซาซนใหผลความไวเพยงรอยละ87.9อยางไรกตามมรายงานการพบการดอตอไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลในประเทศออสเตรเลยประมาณรอยละ0-2.5(12)และการรายงานการดอตอไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลดวยวธstandarddiskdiffusionในปค.ศ.2000จากประเทศไทยรอยละ16(13)ดงนนการควบคมคณภาพในการทดสอบดวยวธ standarddiskdiffusionจงเปนเรองทควรตระหนกและทำาควบคไปกบการทดสอบตวอยางอยางสมำาเสมอ จากการศกษาการโคลนนงยนclassDbeta-lact-amase(oxa)จากเชอB. pseudomalleiพบวายนทถอดรหสออกมานจะสรางเอนไซมoxacillinaseซงเกยวของกบการเพมการกลายพนธทดอตอเซฟตาซดม(14)

นอกจากนการดอตอเซฟตาซดมทเกดขนภายหลงมกเกดรวมกบการเกดการกลายพนธเพยงตำาแหนงเดยว(singlemutation)ในยนclassAbeta-lactamase(penA)(5)

และยงพบวาในผปวยหนงรายการแยกไดเชอB. pseudo-malleiในตำาแหนงตางๆของรางกายทแตกตางกนเชอจะมความไวทหลากหลายตอยาชนดเดยวกนการทดสอบความไวของยาตอเชอในโคโลนทแตกตางกนจากตำาแหนงตางๆทเกบสงสงตรวจควรทำาการยนยนการวนจฉยเชอและทดสอบความไวอยเสมอ(15)จากการสมเชอ B. pseudo-mallei ทำาพซอารเพอตรวจหายนpenAและoxaจำานวน21ไอโซเลตโดยเชอทสมมาทดสอบมทงเชอทใหผลความไวตอเซฟตาซดมและอมพเนมในระดบไวปานกลางและดอจากการตรวจพซอารพบยนoxaทกไอโซเลตแตไมพบยนpenAซงเปนไปไดวายนoxaนาจะเปนยนทปรากฏอยบนโครโมโซม(chromosomalgene)อยางไรกตามใน


549

การศกษานไมพบการกลายพนธของยนoxaเนองจากผลการหาลำาดบและการวเคราะหนวคลโอไทดของยนoxaของเชอB. pseudomallei จำานวน21ไอโซเลตพบวาไมมการเปลยนแปลงของลำาดบนวคลโอไทดของยน แมวาจะพบความไวตอเซฟตาซดมและอมพเนมลดลงจากการพบคาMIC

50และMIC

90ทสงขนเมอเทยบกบการ

ศกษากอนหนาน(16)แตจากการทดสอบในหลอดทดลองทงดวยวธดงเดม(conventional)และวธการทดสอบในเซลล(intracellularmethod)กยงใหผลดในการตอตานเชอB. pseudomalleiแตพบวาคาMICททดสอบดวยวธการทดสอบในเซลลมคาสงกวาการทดสอบดวยวธดงเดม(17)ดงนนเซฟตาซดมอมพเนมและไตรเมโทพรม+ซลฟาเมทอกซาโซลกยงจดเปนยาทางเลอกอนดบแรกในการใชรกษาโรคตดเชอเมลออยโดสสอยางไรกตามการรกษาทไดผลกขนอยกบหลายปจจยทรวมถงสภาวะของผปวยแตละคนดวย

ขอยต

เซฟตาซดมอมพเนมและไทรเมโทพรม+ซลฟาเม-ทอกซาโซลยงคงเปนยาทางเลอกอนดบแรกในการใชรกษาโรคตดเชอเมลออยโดสสเพราะยงมประสทธผลดในหลอดทดลองในการตอตานเชอ B. pseudomallei


คณะผวจยขอขอบคณเจาหนาทหองปฏบตการจลชววทยาของโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคโรงพยาบาลศรสะเกษและโรงพยาบาลอำานาจเจรญ ทอำานวยความสะดวกและใหความชวยเหลอในการเกบตวอยางและงานวจยครง นได รบการสนบสนนจากสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส)โครงการทนวจยมงเปาดานสขภาพและชวเวชศาสตรประจำาป2556

2. PanomketP,WanramS,JittimaneeJ,TeerawatanasukN,NilsakulJ,NuntalohitS.SusceptibilityofceftazidimeforBurkholderia pseudomalleiinpatientsatSapprasithiprasongHospital.JMedTechPhyTher2011;23(3):265-73.(inThai)

3. SimpsonAJ,SuputtamongkolY,SmithMD,AngusBJ,Ra-januwongA,WuthiekanunV,etal.Comparisonofimipen-emandceftazidimeastherapyforseveremelioidosis.ClinInfectDis1999;29(2):381-7.

4. ChaowagulW,SuputtamongkolY,DanceDA,RajchanuvongA,Pattara-arechachaiJ,WhiteNJ.Relapseinmelioidosis:incidenceandriskfactors.JInfectDis1993;168(5):1181-5.

5. TribuddharatC,MooreRA,BakerP,WoodsDE.Burkholde-ria pseudomallei classAb-lactamasemutations thatconferselectiveresistanceagainstceftazidimeorclavulan-icacid inhibition.AntimicrobAgentsChemother2003;47(7):2082-7.

6. ClinicalLaboratoryStandardInstitute.NCLSperformancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting;approvedstandards.6thed.CLSIDocumentM100-S16.WaynePa:ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute;2006.

7. DanceD.Treatmentandprophylaxisofmelioidosis.IntJAntimicrobAgents2014;43(4):310-8.

8. CurrieB.Treatmentandprognosisofmelioidosis[Internet].WoltersKluwer;2017[cited2017July12].AvailablefromNetlibrary:https://www.uptodate.com/contents/treat-ment-and-prognosis-of-melioidosis.

9. SmithMD,WuthiekanunV,WalshAL,WhiteNJ.Suscepti-bilityof Pseudomonas pseudomallei tosomenewerbe-ta-lactamantibioticsandantibioticcombinationsusingtime-killstudies.JAntimicrobCemother1994;33:145.

10. SmithMD,WuthiekanunV,WalshAL,WhiteNJ. In-vitroactivityofcarbapenemantibioticsagainstbeta-lactamsusceptibleandresistantstrainsofBurkholderia pseudo-mallei.JAntimicrobCemother1996;37:611.

11. WuthiekanunV,ChengAC,ChierakulW,AmornchaiP,LimmathurotsakulD,ChaowagulW,etal.Trimethoprim/sulfamethoxazoleresistance inclinical isolatesofBurk-holderia pseudomallei.JAC2005;55:1029-31.

12. PiliourasP,UlettGC,Ashhurst-SmitC,HirstRG,NortonRE.Acomparisonofantimicrobialagentsusceptibilitytestingmethodsforcotrimoxazolewith Burkholderia pseudomal-lei.IntJAntimicrobAgents2002;19(5):427-9.

13. LumbiganonP,TattawasatraU,ChetchotisakdP,Wongrata-nacheewinS,ThinkhamropB.ComparisonbetweentheantimicrobialsusceptibilityofBurkholderia pseudomallei totrimethoprim-sulfamethoxazolebystandarddiskdiffusion

References

1. FongSM,WongKJ,FukushimaM,YeoTW.ThalassemiamajorisamajorriskfactorforpediatricmelioidosisinKotaKinabalu,SabahMalaysia.ClinInfectDis2015;60(12):1802-7.


550

methodandbyminimalinhibitoryconcentrationdetermi-nation.JMedAssocThai2000;83(8):856-60.

14. NiumsupP,WuthiekanunV.CloningoftheclassDbeta-lac-tamasegenefromBurkholderia pseudomalleiandstudiesonitsexpressioninceftazidime-susceptibleand-resistantstrains.JAntimicrobChemother2002;50(4):445-55.

15. SamIC,SeeKH,PuthuchearySD.VariationsinceftazidimeandamoxicillinclavulanicsusceptibilitieswithinaclonalinfectionofBurkholderia pseudomallei.JClinMicrobiol2009;47(5):1556-8.

16. PanyaM,ThiratS,WanramS,PanomketP,NilsakulJ.Prev-alenceofbla

PenAandbla

OXAin Burkholderia pseudomallei

isolatedfrompatientatSapprasitthiprasongHospitalandtheirsusceptibilitytoceftazidimeandcarbapenems.JMedAssocThai2016;99(1):S12-S16.

17. InglisTJ,RodriguesF,RigbyP,NortonR,CurrieBJ.Compar-isonofthesusceptibilitiesof Burkholderia pseudomallei tomeropenemandceftazidimebyconventionalandin-tracellularmethods. AntimicrobAgentsChemother2004;48(8):2999-3005.


การผนวกกลไกการตดตามและประเมนความรและความ

ตระหนกของประชาชนเกยวกบแบคทเรยดอยาตานจลชพ

เขาสการสำารวจอนามยและสวสดการ

สณชา ชานวาทก* องคณา สมนสทวชย*

พรรชดา มาตราสงคราม* วรณน วทยาพภพสกล*

วลยพร พชรนฤมล* อภชาต ธญญาหาร†

วโรจน ตงเจรญเสถยร*

ผรบผดชอบบทความ: สณชา ชานวาทก

551


*สำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ†สำานกงานสถตแหงชาต

บทคดยอ การดอยาตานจลชพ (antimicrobial resistance: AMR) เปนปญหาระดบโลกทคกคามตอความมนคงดานสาธารณสขและดานเศรษฐกจ มการคาดการณวา หากไมมการแกไขปญหานอยางจรงจง ในอก 33 ปขางหนา (พ.ศ.2593) จะมผเสยชวตทวโลกจากเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพสงถงปละ 10 ลานคน และท�าใหผลตภณฑมวลรวมประชาชาต (GDP)ต�าลงรอยละ3.8คดเปนผลกระทบทางเศรษฐกจสงถงประมาณ3,500ลานลานบาททงนสาเหตหลกของการเกดแบคทเรยดอยาตานจลชพคอ การใชยาตานจลชพอยางไมสมเหตสมผล ปจจยหนงเกดจากผสงใชยาและผบรโภคยาขาดความรหรอความเขาใจในการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม

ประเทศไทยไดจดท�าแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทย พ.ศ. 2560-2564 หนงใน 5เปาประสงคของแผนยทธศาสตรคอ การท�าใหประชาชนมความร ความเขาใจและตระหนกถงความส�าคญของการควบคมแบคทเรยดอยาตานจลชพและการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม เพมขนรอยละ 20 ดงนนเพอใหสามารถตดตามความเขาใจและตระหนกถงความส�าคญของการควบคมแบคทเรยดอยาตานจลชพและการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมตามเปาประสงคท4ของแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยการออกแบบวธการวดขอมลพนฐาน (baseline data) จงมความส�าคญอยางยง บทความนมวตถประสงคเพอ (ก) อธบายวธการพฒนาขอค�าถามเพอประเมนความร ความเขาใจและความตระหนกถงการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม และ (ข) อธบายกระบวนการน�าขอค�าถามเหลานเขาไปเปนสวนหนงของการส�ารวจครวเรอนของประเทศไทย ขอค�าถามดงกลาวถกพฒนาโดยอางองจากการส�ารวจความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรปประเภทพเศษหมายเลข445(SpecialEu-robarometer445)จากนนจงท�าการประสานงานกบส�านกงานสถตแหงชาตเพอบรรจขอค�าถามดงกลาวในแบบส�ารวจอนามยและสวสดการของครวเรอนพ.ศ.2560ของประเทศไทยปจจยทท�าใหเกดการพฒนาขอค�าถามและการน�าขอค�าถามเหลานนไปเปนสวนหนงของการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560ไดคอการเหนความส�าคญและตระหนกถงปญหาการดอยาตานแบคทเรยทเพมขนทงในระดบโลกและระดบประเทศ ความเชอมโยงกบแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564และการประสานความรวมมอระหวางส�านกงานสถตแหงชาตและส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ กระทรวงสาธารณสข ซงจะท�าใหประเทศไทยมกลไกในการตดตามความคบหนาและประเมนผลการท�างานตามแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพของประเทศไทยไดตอไป

ค�าส�าคญ: แบคทเรยดอยาตานจลชพ, การสำารวจอนามยและสวสดการ, ประเทศไทย, การสำารวจความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรป


552


ก ารดอยาตานจลชพ(antimicrobialresistance:AMR)เปนปญหาซบซอนการจดการปญหานไมใช

หนาทของคนใดคนหนงหรอหนวยงานใดหนวยงานหนงแตตองอาศยการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยทกภาคสวนทงระดบบคคลไดแกบคลากรทางการแพทยผปวยและประชาชนทวไปและระดบสถาบน ไดแก กระทรวงสาธารณสขกระทรวงเกษตรและสหกรณและกระทรวงตางๆรวมถงภาคเอกชนปญหานสงผลกระทบดานลบทงตอระบบสขภาพและระบบเศรษฐกจมประมาณการณวาในอก33ปขางหนา(พ.ศ.2593)จะมผเสยชวตทวโลกจากแบคทเรยดอยาตานจลชพสงถงปละ10ลานคนและมผลกระทบทางเศรษฐกจอยางมหาศาลโดยท�าใหผลตภณฑ

มวลรวมประชาชาต(GDP)ต�าลงรอยละ3.8คดเปนมลคาการสญเสยสงถงประมาณ3,500ลานลานบาท(1-3)

ประเทศไทยตระหนกถงความส�าคญของปญหาแบคทเรยดอยาตานจลชพ และตองการแกปญหานกระทรวงสาธารณสขจงไดจดท�าแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564(1,4)โดยคณะรฐมนตรใหความเหนชอบเมอวนท17สงหาคมพ.ศ.2559เพอเปนกรอบการท�างานรวมกนในการลดปวยและลดการสญเสยทางเศรษฐกจจากแบคทเรยดอยาตานจลชพโดยมเปาหมายคอภายในป 2564การปวยจากเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพลดลงรอยละ50ปรมาณการใชยาตานจลชพในคนลดลงรอยละ20ปรมาณการใชยาตานจลชพในสตวลดลงรอยละ30ประชาชนมความรเรองเชอ

Abstract The Integration of Monitoring and Evaluation Mechanism for Public Awareness of Antimi-crobial Resistance into the Health and Welfare Survey

Sunicha Chanvatik*, Angkana Sommanastaweechai*, Pohnratchada Mattrasongkram*, Woranan Witthayapipopsakul*, Walaiporn Patcharanarumol*, Apichart Thunyahan†, Viroj Tangcharoensathien* *International Health Policy Program (IHPP), Ministry of Public Health, †National Statistical Office Corresponding author: Sunicha Chanvatik, [email protected]

Antimicrobialresistance(AMR) isoneofthemostserioushealththreatsworldwide, includingThailand.IthasbeenestimatedthatfailingtotackleAMRwillresultinupto10milliondeathsayear,a3.8%decreaseinGrossDomesticProduct(GDP)andtheworldeconomylossesofUS$100trillionby2050.IrrationaldruguseisamajorcauseofAMRandthefactorassociatedwithirrationaluseofdrugsincludesincorrectandinappropriateuseofmedicines.Inaddition,ThailandhasdevelopedtheNa-tionalStrategicPlanonAntimicrobialResistance2017-2021(NSP-AMR).OneofthefivegoalsofNSP-AMRistoincrease20%ofpublicknowledgeandawarenessoncontrolofAMRbacteriaandappropri-ateuseofantimicrobials.InordertomonitorpublicawarenessonAMR(Goal4),itisimportanttodesignmethodtoobtainbaselinedatatobenchmarkchangesaftertheNSP-AMRimplementation.NationalStatisticalOffice(NSO)hasconductedthebiannualHealthandWelfareSurvey(HWS)andthemostcurrentwasin2017toincorporatetheAMRmodule,amodifiedversionoftheEurobarometer445reviewedbyInternationalHealthPolicyProgram(IHPP)underThailand’sMinistryofPublicHealth(MOPH).Thekeyindicatorssuchasknowledgeaboutantibiotics,exposurestomessageonAMRandrationaluseofantibioticswouldbegenerated.TheintegrationofAMRmoduleintoHWS2017wasachievedbecauseoftherisingconcernonAMRatglobalandnationallevel,linkagetoNSPgoalsandthecooperationbetweenNSOandIHPP,inordertogeneratebaselinedataamongthepopulationinThailand.ThiswouldcontributetothemonitoringofprogressonthegoalofNSP-AMR.

Keywords: Antimicrobial resistance; AMR, Health and Welfare Survey, Thailand, Eurobarometer


553

แบคทเรยดอยาตานจลชพและตระหนกในการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมเพมขนรอยละ20และระบบการจดการการดอยาตานจลชพมสมรรถนะตามเกณฑสากลไมต�ากวาระดบ4* โดยใชเครองมอการประเมนรวมจากภายนอกตามกฎอนามยระหวางประเทศพ.ศ.2548(JointExternalEvaluationTool: InternationalHealthRegulations,2005)(5)ซงองคการอนามยโลก(WorldHealthOrganization:WHO)จดท�าและเผยแพรเมอเดอนกมภาพนธพ.ศ.2559 แผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564ประกอบดวย6ยทธศาสตร(1) ดงน ยทธศาสตรท1 การเฝาระวงเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพภายใตแนวคดสขภาพหนงเดยว(OneHealth) ยทธศาสตรท 2 การควบคมการกระจายยาตานจลชพในภาพรวมของประเทศ ยทธศาสตรท3 การปองกนและควบคมการตดเชอในสถานพยาบาลและควบคมก�ากบดแลการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม ยทธศาสตรท4 การปองกนและควบคมเชอดอยาตานจลชพและควบคมก�ากบดแลการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมในภาคการเกษตรและสตวเลยง ยทธศาสตรท5 การสงเสรมความรดานเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพและความตระหนกดานการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมแกประชาชน ยทธศาสตรท6 การบรหารและพฒนากลไกระดบนโยบายเพอขบเคลอนงานดานการดอยาตานจลชพอยางยงยน บทความนเกยวของกบยทธศาสตรท5ซงมงเนนการเสรมสรางความเขมแขงขององคกรเครอขายภาคประชา

สงคมและสอมวลชน ในการสรางความเขาใจเรองแบคทเรยดอยาตานจลชพและการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมใหแกบคลากรทางการแพทยและประชาชนโดยเฉพาะอยางยงกลมเดกเยาวชนและกลมวยท�างานผานการมสวนรวมของชมชนกลาวคอบทความนเปนสวนหนงในการสรางกลไกในการก�ากบตดตามและประเมนผลใหเปนไปดงเปาประสงคทก�าหนดไวในยทธศาสตรท5โดยจะท�าการประเมนความรเรองแบคทเรยดอยาตานจลชพและความตระหนกในการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมผานการส�ารวจอนามยและสวสดการของประชากรในประเทศไทยโดยเรมท�าการส�ารวจครงแรกในป2560เพอใชขอมลดงกลาวเปนขอมลพนฐาน(baselinedata)หลงจากนนจะท�าการประเมนเพอตดตามการเปลยนแปลงทก2ป(พ.ศ.2562และ2564)โดยตงเปาหมายวาภายในป2564ประชาชนจะมความรเรองเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพและตระหนกในการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมเพมขนรอยละ20บทความนมวตถประสงคเพอ(ก)อธบายวธการพฒนาขอค�าถามความร ความเขาใจและความตระหนกตอการใชยาตานจลชพซงเปนการส�ารวจขอมลพนฐานและ(ข)อธบายกระบวนการน�าขอค�าถามเหลานเขาเปนสวนหนงของการส�ารวจครวเรอนของประเทศไทย


การศกษาม3ขนตอนคอขนตอนท1ทบทวนเอกสารตางประเทศทเกยวของกบการส�ารวจความรความเขาใจของประชาชนเรองแบคทเรยดอยาตานจลชพโดยเฉพาะการส�ารวจความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรปประเภทพเศษหมายเลข445(SpecialEurobarometer445)ขนตอนท2ประยกตใชบทเรยนจากตางประเทศในการพฒนาขอค�าถามทเหมาะสมกบบรบทของประเทศไทยและขนตอนท3ประสานงานกบส�านกงานสถตแหงชาตซงเปนผท�าการส�ารวจอนามยและสวสดการครวเรอนของประเทศไทยเพอบรรจขอค�าถามทพฒนาขนเขาไปในแบบส�ารวจฯป2560

* มคะแนนในระดบ 1-5 โดยระดบ 1 ไมมแผน ไมมการดำาเนนการ, ระดบ 2 มแผนทผานการเหนชอบ, ระดบ 3 มการดำาเนนงานบางสวน, ระดบ 4 มการดำาเนนงานครบถวนตดตอกนอยางนอยหนงป, ระดบ 5 มการดำาเนนงานตดตอกนอยางนอยหาปและมการพฒนาอยางตอเนอง


554


1. บทเรยนจากการสำารวจความคดเหนของ

ประชาชนในสหภาพยโรป(Eurobarometer;EB)

หนวยส�ารวจความคดเหนของประชาชน(Euroba-rometersector)กรมการสอสาร(Directorate-Gener-alCommunication)ภายใตคณะกรรมาธการยโรป(EuropeanCommission)ท�าการส�ารวจความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรปเกยวกบหวขอตางๆทเกยวของกบพลเมองของสหภาพยโรปเชนเรองสขภาพสงแวดลอมเทคโนโลยและการขยายตวทางเศรษฐกจและสงคมการส�ารวจเรมจดท�าขนตงแตป2516ซงด�าเนนการโดยTNSOpinion&SocialNetworkเพอตดตามพฒนาการทางความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรปและน�าเสนอผลส�ารวจแกคณะกรรมาธการยโรปและหนวยงานทเกยวของเพอน�าไปใชประโยชน อกทงยงสามารถเปนแนวทางในการปรบปรงนโยบายตอไปขอมลปฐมภมและขอมลอางองทไดจากการส�ารวจไดรบการจดเกบทหนวยงานบรการดานขอมล(Eurobarometerdataservice)(6) สวนรายงานผลการส�ารวจความคดเหนของประชาชน(Eurobarometer)ไดรบการเผยแพรสสาธารณชนโดยมการส�ารวจความคดเหนEurobarometer4ประเภทดงน 1.StandardEurobarometer(การส�ารวจความคดเหนของประชาชนแบบมาตรฐาน) จดท�าขนครงแรกในป1973โดยสอบถามประชาชนทถกเลอกเปนตวอยางอยางนอย1,000รายในแตละประเทศสมาชกดวยวธการสมภาษณจากผ ใหค�าตอบโดยตรงรายงานการส�ารวจถกตพมพทก6เดอน 2.EurobarometerSpecialSurveys(การส�ารวจความคดเหนของประชาชนแบบพเศษ) เปนการศกษาเชงลกบางประเดนเพอประโยชนของหนวยงานและสถาบนตางๆ ในสหภาพยโรปมการบรณาการEurobarometerSpecialSurveysเขาไปในStandardEurobarometerดวย

3.FlashEurobarometer(การส�ารวจความคดเหนของประชาชนแบบรวดเรว) เปนการส�ารวจขนาดเลกทจดท�าขนเปนครงๆดวยการสมภาษณทางโทรศพท (adhocthematictele-phoneinterviews)ระบผถกสมภาษณแบบจ�าเพาะโดยจดท�าเฉพาะหวขอทส�าคญเชนการใชสกลเงนรวมกนการขยายตวของสหภาพยโรปหรอการหยงเสยงในกลมเปาหมายพเศษซงเนนไปทการลงคะแนนเสยงทเกยวของกบสหภาพยโรป 4.QualitativeStudies(การศกษาเชงคณภาพ) การศกษาเชงคณภาพเปนการสมภาษณเชงลกถงแรงจงใจความรสกและสงเกตปฏกรยาในกลมคนจ�าเพาะทถกเลอกมาท�าการศกษาโดยอาศยการฟงและการวเคราะหทาทางทแสดงออกในระหวางการอภปรายกลมหรอการสมภาษณ การส�ารวจความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรปเรองแบคทเรยดอยาตานจลชพ(antimicrobialresistantbacteria)มการจดท�ามาแลวทงหมด5ครงเปนการส�ารวจความคดเหนแบบพเศษ(EurobarometerSpecialSur-vey)4ครงและFlashEurobarometer1ครง สหภาพยโรปตนตวเรองการดอยาตานจลชพมาเปนเวลาหลายปแลวมการจดท�ายทธศาสตรเพอจดการปญหาเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพในชมชนและสนบสนนการใชยาตานจลชพในมนษยอยางสมเหตสมผลเมอพ.ศ.2544(Communitystrategyagainstantimicrobialresis-tance2001)(7)หนงปตอมามการส�ารวจความคดเหนของประชาชนเรองการดอยาตานจลชพโดยจดท�าเปนการส�ารวจความคดเหนประเภทพเศษ (EurobarometerSpecialSurvey)ขนครงแรกผลส�ารวจนไดรบการเผยแพรสสาธารณชนในป2546(ผลส�ารวจประเภทพเศษหมายเลข138-3)(8,9)ตอมาในป2551ศนยควบคมและปองกนโรคแหงสหภาพยโรป(EuropeanCentreforDiseasePre-ventionandControl;ECDC)ดวยความรวมมอจากประเทศสมาชกในสหภาพยโรปไดรเรมโครงการ“Euro-


555

peanAntibioticAwarenessDay(EAAD)” ซงเปนโครงการระดบชาตทสนบสนนการรณรงคเพอเพมความตระหนกรและการใชยาปฏชวนะอยางระมดระวงของประชาชนโดยก�าหนดใหจดขนเปนประจ�าทกปจากการจดตงโครงการดงกลาวสหภาพยโรปจงคดหาวธประเมนการใชยาตานจลชพและระดบความรของประชาชนเรองยาตานจลชพและไดท�าการส�ารวจความคดเหนประเภทพเศษ(EurobarometerSpecialSurvey)ในป2552เปนครงท2และเผยแพรผลส�ารวจ(หรอผลส�ารวจประเภทพเศษหมายเลข338)สสาธารณชนในป2553(10) หลงจากนนการส�ารวจความคดเหนของประชาชนในสหภาพยโรปเกยวกบเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพจงไดมการจดท�าขนเปนประจ�าและตอเนองทก3ปโดยการส�ารวจครงท3(ผลส�ารวจประเภทพเศษหมายเลข407)เกดขนในป2556และครงท4(ผลส�ารวจประเภทพเศษหมายเลข445)ในป2559ทงนมการเผยแพรผลส�ารวจครงท3(11)และครงท 4(12)ส สาธารณชนในปเดยวกบทท�าการส�ารวจการสมภาษณใชวธถามจากผใหค�าตอบโดยตรง(face-to-faceinterview)โดยภาษาทใชเปนภาษาหลกของผถกสมภาษณและสถานทใชในการสมภาษณคอบานของผถกสมภาษณเองในระหวางการสมภาษณมการสงเกตและจดบนทกอากปกรยาทแสดงออกมาการสมตวอยางใชวธการสมแบบหลายขนตอน(multi-stagerandomsampling)ผถกสมภาษณเปนประชาชนอาย15ปขนไปซงกระจายอยในพนทและสงคมทแตกตางกนในแตละประเทศสมาชกของสหภาพยโรปจ�านวนของตวอยางในแตละประเทศถกถวงดวยความนาจะเปนของสดสวนระหวางจ�านวนประชากรทงประเทศและความหนาแนนของประชากรผลส�ารวจทไดมการจดท�าเปนรายงานในระดบภมภาค(สหภาพยโรป)และมการเปรยบเทยบกนระหวางประเทศอกดวย ในสวนของการส�ารวจแบบFlashEurobarometerหวขอเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพ (หรอผลส�ารวจประเภทFlashEurobarometerหมายเลข444)(13)จดขนในป2559และเผยแพรออกสสาธารณชนในปเดยวกน

การส�ารวจในครงนครอบคลมประชากรใน16ประเทศนอกทวปยโรปและไมใช สมาชกของสหภาพยโรป ไดแกแอลเบเนยบอสเนยและเฮอรเซโกวนาบราซลแคนาดาจนอนเดยจอรแดนจอรเจยสาธารณรฐคอซอวอมอนเตเนโกรสาธารณรฐมาซโดเนย(อดตสาธารณรฐยโกสลาฟมาซโดเนย)โมรอกโกสาธารณรฐเซอรเบยไทยตรกและยเครนโดยใชวธสมภาษณทางโทรศพท ทงทางโทรศพทบานและโทรศพทเคลอนทผถกสมภาษณเปนประชาชนอาย15ปขนไปถกเลอกเปนตวอยางในแตละประเทศซงกระจายอยในพนทและสงคมทแตกตางกนดวยวธการสมแบบหลายขนตอน(multi-stagerandomsampling) ข อค�าถามในการส�ารวจพเศษเฉพาะหวข อเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพส�าหรบการส�ารวจในครงแรกพ.ศ.2546เปนการส�ารวจแบบกวางซงมขอค�าถามเพยงสวนเดยวเทานนคอขอค�าถามเกยวกบเรองการใชยาตานจลชพแตในการส�ารวจครงท2และ3มขอค�าถามทงหมด3สวนโดยสวนแรกจะเหมอนกบขอค�าถามในการส�ารวจครงท1ขอค�าถามทเพมขนมาอก2สวนไดแกสวนของความร ทเกยวของกบยาตานจลชพและสวนของการตระหนกรของประชาชนในเรองการใชยาตานจลชพสวนการส�ารวจครงท4มขอค�าถามทงหมด5สวน3สวนแรกจะเหมอนขอค�าถามในการส�ารวจครงท2และ3สวนท4และ5ประกอบดวยการตอบสนองตอนโยบายและการใชยาตานจลชพในภาคเกษตรกรรมและปศสตว ในการส�ารวจครงท5ซงเปลยนเปนการส�ารวจแบบFlashEurobarometerยงคงใชขอค�าถามเหมอนกบการส�ารวจครงท4

2. การประยกตใชการสำารวจความคดเหนของ

ประชาชนในสหภาพยโรปในบรบทประเทศไทย

การส�ารวจอนามยและสวสดการของประชาชนในประเทศไทย ส�านกงานสถตแหงชาตไดเรมท�าการส�ารวจขอมลดานอนามยและสวสดการของประชาชนมาตงแตป2517ซงม


556

การส�ารวจทกปในชวง5ปแรก(พ.ศ.2517-2521)หลงจากนนมการปรบเปลยนเปนการส�ารวจทก5ปในชวงพ.ศ.2524-2544และในเดอนตลาคมพ.ศ.2544รฐบาลไดเรมด�าเนนการโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาสงผลใหเกดการเปลยนแปลงอยางใหญหลวงในระบบสาธารณสขของประเทศไทยดงนนจงมความจ�าเปนตองตดตามผลอยางใกลชดท�าใหการส�ารวจดงกลาวกลบมาท�าเปนประจ�าทกปในชวงพ.ศ.2546-2550แตหลงจากป2550ส�านกงานสถตแหงชาตไดปรบชวงเวลาการส�ารวจฯอกเปนทก2ปซงณปจจบน(เดอนพฤษภาคมพ.ศ.2560)ส�านกงานสถตแหงชาตไดท�าการส�ารวจมาแลวทงสน19ครงโดยปจจบนอยในระหวางคาบการส�ารวจครงท20ทงนจะมการเผยแพรรายงานการส�ารวจนในชวงเดอนมกราคมพ.ศ.2561โดยมวตถประสงคในการส�ารวจเพอ

เกบรวบรวมขอมลดานสขภาพและการเขาถงสวสดการคารกษาพยาบาลของประชาชนประชาชนทอยในขอบเขตของการส�ารวจน ไดแกบคคลทอาศยอย ในครวเรอนตวอยางในทกจงหวดทวประเทศไทย ในชวงปลายป2557ประเทศไทยไดมการตนตวในเรองปญหาแบคทเรยดอยาตานจลชพและตระหนกถงผลกระทบทตามมากระทรวงสาธารณสขในฐานะหนวยงานรบผดชอบหลกจงเรมท�าการวเคราะหสถานการณของการจดการแบคทเรยดอยาตานจลชพในประเทศไทยและในชวงเวลาดงกลาวคณะกรรมการจดสมชชาสขภาพแหงชาตกไดบรรจเรองนเขาสวาระการประชมและไดรบการรบรองขอมต5ประเดนในการประชมสมชชาสขภาพแหงชาตครงท8เมอเดอนธนวาคมพ.ศ.2558 ขอค�าถามเรองแบคทเรยดอยาตานจลชพถกบรรจเขา

รปท 1 ววฒนาการของEurobarometerทเกยวของกบแบคทเรยดอยาตานจลชพ


557

ในโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการเปนครงแรกในปเดยวกนนเอง(พ.ศ.2558)โดยอยในตอนท9เรองความรเกยวกบยาตานจลชพซงมขอค�าถามเกยวกบยาตานจลชพ2ค�าถามไดแก1)“...(ชอ)...คดวายาตานจลชพหรอยาฆาเชอคอยาแกอกเสบใชหรอไม”ตอบใช/ไมใช/ไมทราบ2)“...(ชอ)...คดวายาตานจลชพหรอยาฆาเชอท�าใหเกดอนตรายตอไปนไดหรอไม?”ตอบเชอดอยา/แพยา/เชอดอยาและแพยา/ไมทราบโดยเจาหนาทของส�านกงานสถตแหงชาตจะถามสมาชกในครวเรอนทกคนทมอายตงแต15

ปขนไปและสามารถตอบสมภาษณไดดวยตนเองจากครวเรอนตวอยางทงหมด55,920ครวเรอนในระหวางการสมภาษณจะมการสงเกตและจดบนทกอากปกรยาทแสดงออกมาแผนการสมตวอยางทใชเปนแบบstratifiedtwo-stagesamplingโดยมกรงเทพมหานครและจงหวดตางๆเปนสตราตมเขตแจงนบ(enumerationarea;EA)เปนหนวยตวอยางขนทหนงครวเรอนสวนบคคลเปนหนวยตวอยางขนทสอง

ตารางท 1 สรปการส�ารวจEurobarometerในหวขอแบคทเรยดอยาตานจลชพระหวางพ.ศ.2546-2559

การส�ารวจ การส�ารวจ การส�ารวจ การส�ารวจ การส�ารวจ ครงท1 ครงท2 ครงท3 ครงท4 ครงท5 พ.ศ.2546 พ.ศ.2552 พ.ศ.2556 พ.ศ.2559 พ.ศ.2559

คาบการส�ารวจภาคสนาม 28ตลาคม- 13พฤศจกายน- 24พฤษภาคม- 9-18เมษายน 20กนยายน- 8ธนวาคม2545 9ธนวาคม2552 9มถนายน2556 2559 14ตลาคม2559เดอน/ปทเผยแพรรายงานผลส�ารวจ เดอนพฤศจกายน เดอนเมษายน เดอนพฤศจกายน เดอนมถนายน เดอนพฤศจกายน พ.ศ.2546 พ.ศ.2553 พ.ศ.2556 พ.ศ.2559 พ.ศ.2559ประเภทและหมายเลขของผลส�ารวจ Special Special Special Special Flash Eurobarometer Eurobarometer Eurobarometer Eurobarometer Eurobarometer 183-3 338 407 445 444ผเขารวมการสมภาษณ(คน) 16,230คน 26,761คน 27,680คน 27,969คน 15,555คนสดสวนจ�านวนประเทศของผเขารวม 17:0:0 27:0:0 27:1*:0 28:0:0 0:0:16การสมภาษณอยในทวปยโรปและเปนสมาชกEU:อยในทวปยโรปแตไมใชสมาชกEU:นอกทวปยโรปขอค�าถามทใชในการส�ารวจ - สวนท1เรองการใชยาตานจลชพ / / / / / - สวนท2ความรทเกยวของกบยาตานจลชพ N/A / / / / - สวนท3การตระหนกรของประชาชน N/A / / / / ในเรองการใชยาตานจลชพ - สวนท4การตอบสนองตอนโยบาย N/A N/A N/A / / - สวนท5การใชยาตานจลชพในภาค N/A N/A N/A / / เกษตรกรรมและปศสตว

*ประเทศโครเอเชยเขาเปนสมาชกสหภาพยโรปอยางเปนทางการเมอวนท1กรกฎาคมพ.ศ.2556ท�าใหปจจบนสหภาพยโรปมสมาชกทงสน28ประเทศโดยในคาบการส�ารวจภาคสนามของการส�ารวจครงท3จดท�าขนในชวงกอนวนดงกลาวจงสงผลใหประเทศโครเอเชยณชวงเวลานนไมไดเปนสมาชกสหภาพยโรป


558

การพฒนาขอคำาถามท เกยวของกบแบคทเรย

ดอยาตานจลชพในการสำารวจอนามยและสวสดการ

พ.ศ.2560

ในเดอนสงหาคมพ.ศ. 2559คณะรฐมนตรมมตเหนชอบแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564 เปนยทธศาสตรแหงชาตซงสอดคลองกบแผนปฏบตการระดบโลกวาดวยการจดการการดอยาตานจลชพ (Globalactionplanonantimicrobial resistance) ขององคการอนามยโลก ตอมาในเดอนกนยายนพ.ศ. 2559 พลเอกประยทธ จนทรโอชานายกรฐมนตร เขารวมการประชมระดบสงเรองการดอยาตานจลชพ (High-levelmeetingonantimicrobial resistance)ภายใตการประชมสมชชาสหประชาชาตสมยสามญ(UnitedNationsGeneralAs-sembly;UNGA)ณส�านกงานใหญองคการสหประชาชาตนครนวยอรกสหรฐอเมรกาโดยมผแทนระดบผน�าประเทศจากทวโลกและผน�าองคกรระหวางประเทศเขารวมการประชมเปนจ�านวนมาก วตถประสงคของการประชมคอ เพอหารอเกยวกบการจดการปญหาการดอยาตานแบคทเรยและพจารณาใหการรบรองปฏญญาทางการ

เมองของการประชมระดบสงของสมชชาสหประชาชาตเรองการดอยาตานจลชพ(PoliticalDeclarationoftheHigh-levelMeetingoftheGeneralAssemblyonAntimicrobialResistance) เหตการณดงกลาวจดเปนแรงผลกดนส�าคญทท�าใหเกดการขบเคลอนในระดบตางๆโดยมงหวงทจะรวมกนแกปญหาการดอยาตานแบคทเรย โครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560จดเปนครงท20นบตงแตส�านกงานสถตแหงชาตไดเรมท�าการส�ารวจขนมาและจดเปนการส�ารวจครงท2ทมขอค�าถามเกยวกบแบคทเรยดอยาฯ ซงในการส�ารวจปนมการเปลยนแปลงทส�าคญคอมการเพมขอค�าถามทประยกตเนอหาสวนใหญมาจากขอค�าถามในการส�ารวจประเภทพเศษหมายเลข445(SpecialEurobarometer445)ซงเปนรายงานแบบส�ารวจเรอง เชอแบคทเรยดอยาฯของประชาชนในสหภาพยโรปทเผยแพรสสาธารณชนในป2559ทงนขอค�าถามสวนทเพมขนในการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560มวตถประสงคเพอ - วเคราะหความชกของการใชยาตานจลชพในประชาชนไทยรปแบบและเหตผลในการใชยา(ขอค�าถาม

ตารางท 2 สรปการส�ารวจอนามยและสวสดการในประเทศไทยทมขอค�าถามเกยวกบแบคทเรยดอยาตานจลชพระหวางป2558-2560

การส�ารวจครงท1พ.ศ.2558 การส�ารวจครงท2พ.ศ.2560 คาบการส�ารวจภาคสนาม มนาคม-เมษายนพ.ศ.2558 1-31มนาคมพ.ศ.2560

เดอน/ปทเผยแพรรายงาน เดอนมกราคมพ.ศ.2559 เดอนมกราคมพ.ศ.2561ประเภทการส�ารวจ การส�ารวจอนามยและสวสดการ การส�ารวจอนามยและสวสดการ ของประชากรพ.ศ.2558 ของประชากรพ.ศ.2560ผเขารวมการสมภาษณ(ครวเรอน) 55,920 27,960ประเภทของขอค�าถามทใชในการส�ารวจ* -สวนท1เรองการใชยาตานจลชพ N/A / -สวนท2ความรทเกยวของกบยาตานจลชพ / / -สวนท3การตระหนกรของประชาชนในเรองการใชยาตานจลชพ N/A / -สวนท4การตอบสนองตอนโยบาย N/A N/A -สวนท5การใชยาตานจลชพในภาคเกษตรกรรมและปศสตว N/A /

*ขอค�าถามทใชในการส�ารวจอางองมาจากขอค�าถามในSpecialEurobarometer445


559

ตารางท 3 แสดงล�าดบเหตการณและขนตอนการบรณาการงานดานการดอยาตานจลชพเขาสการส�ารวจอนามยและสวสดการ

กรอบเวลา กจกรรม

22มถนายนพ.ศ.2559 ผประสานงานจากส�านกงานสถตแหงชาตแจงเวยนทางอเมลถงผมสวนเกยวของในการใชขอมล เรองการจดท�าโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560โดยมคาบการส�ารวจภาคสนามในเดอนมนาคมพ.ศ.2560 จงขอใหผทมสวนเกยวของพจารณารางแบบสอบถาม เพอการพฒนาและปรบปรงเขาสการประชมพจารณาแบบสอบถามส�าหรบการส�ารวจในป2560

1-27กรกฎาคมพ.ศ.2559 จดประชมกลมยอย เพอปรกษาหารอระหวางผเชยวชาญและผทมสวนเกยวของในเรองการเพมเตมขอค�าถามทเกยวของกบยาตานจลชพเขาไปในแบบส�ารวจในป2560 โดยอางองขอค�าถามทง5สวนจากEurobarometer445

28กรกฎาคมพ.ศ.2559 ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศจดประชมเพอสรปการปรบปรงแกไขขอค�าถามทงหมดส�าหรบโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560กอนทจะรวบรวมสงส�านกงานสถตแหงชาต

31กรกฎาคมพ.ศ.2559 ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศรวบรวมขอค�าถามทงหมดทไดปรบปรงแกไขและไดขอเพมขอค�าถามทเกยวของกบยาตานจลชพและสงแบบสอบถามดงกลาวกลบไปยงส�านกงานสถตแหงชาต

31สงหาคมพ.ศ.2559 ส�านกงานสถตแหงชาตจดประชมเพอพจารณารางขอค�าถามการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560โดยใหผทตองการเพมเตมหรอเปลยนแปลงขอค�าถามเขาไปชแจงถงเหตผลและความจ�าเปนตอทประชมผลสรปวาทประชมเลงเหนความส�าคญในเรองเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพและอนญาตใหเพมขอค�าถามในสวนของยาตานจลชพเขาไปในแบบสอบถามป2560ไดแตใหพจารณาตดขอค�าถามทไมจ�าเปนทงเพอใหไดขอค�าถามทมประสทธภาพและควรจดท�าคมอค�านยามทจ�าเปนตางๆเชนยาตานจลชพ เพอใหเจาหนาททออกไปส�ารวจมความรและความเขาใจตรงกนในเรองดงกลาว

5กนยายนพ.ศ.2559 ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศแกไขตามมตทประชมโดยลดจ�านวนขอค�าถามในเรองยาตานจลชพลงซงผเชยวชาญและผมสวนเกยวของมความเหนตรงกนใหตดเฉพาะสวนท4ซงเปนขอค�าถามเกยวกบการตอบสนองตอนโยบายออกใหคงเหลอสวนท1,2,3และ5ตามEurobarometerจากนนจงสงขอค�าถามทท�าการปรบปรงแกไขแลวกลบไปยงส�านกงานสถตแหงชาต

2ธนวาคมพ.ศ.2559 ส�านกงานสถตแหงชาตแจงใหผทขอเพมขอค�าถามจดท�ารางคมอส�าหรบการปฏบตงานภาคสนามของโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560ในสวนทเกยวของกบขอค�าถามทเพมขนใหม

3-26ธนวาคมพ.ศ.2559 ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศจดท�ารางคมองานภาคสนามโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ. 2560 ในสวนของเรองยาตานจลชพซงประกอบดวยความเปนมาและความส�าคญวตถประสงครวมทงรายละเอยดในขอค�าถามหรอตวเลอกทควรขยายความเพอความชดเจนในการปฏบตงานเพอสงใหทางส�านกงานสถตแหงชาตใชในการอบรมเจาหนาทภาคสนามตอไป

1-31มกราคมพ.ศ.2560 ส�านกงานสถตแหงชาตน�าขอค�าถามพรอมทงคมอในโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560ขนเผยแพรบนเวบไซต เพอใหเจาหนาทส�านกงานสถตจงหวดทวประเทศสามารถดาวนโหลดขอค�าถามและคมอเขาไปในTabletเพอเตรยมออกส�ารวจภาคสนามในเดอนมนาคมพ.ศ.2560

23กมภาพนธพ.ศ.2560 ส�านกงานสถตแหงชาตจดการประชมชแจงการปฏบตงานภาคสนามแกเจาหนาทของส�านกงานสถตจงหวดในโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560ผานทางVDOConferenceโดยมผแทนจากส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศเขารวมการประชมในครงนดวย

1-31มนาคมพ.ศ.2560 คาบการส�ารวจภาคสนามของการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560


560

ท1)ซงตรงกบEurobarometerในสวนท1เรองการใชยาตานจลชพ -ประเมนระดบความรเกยวกบยาตานจลชพและความเสยงทเกยวของกบการใชยาทไมสมเหตสมผล (ขอค�าถามท2-3)ซงตรงกบEurobarometerในสวนท2ความรทเกยวของกบยาตานจลชพ -ประเมนวาคนไทยไดรบขอมลเกยวกบการใชยาตานจลชพทไมสมเหตสมผลหรอไมจากแหลงใดและมผลในการเปลยนทศนคตหรอไม (ขอค�าถามท4-5)ซงตรงกบEurobarometerในสวนท3การตระหนกรของประชาชนในเรองการใชยาตานจลชพ -ประเมนความรและทศนคตตอการใชยาตานจลชพภาคเกษตรกรรมและปศสตว(ขอค�าถามท6-7)ซงตรงกบEurobarometerในสวนท5การใชยาตานจลชพในภาคเกษตรกรรมและปศสตว ความแตกตางระหวางขอค�าถามของโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560กบการส�ารวจประเภทSpecialEurobarometer445กคอขอค�าถามเกยวกบการตอบสนองตอนโยบายมเฉพาะในการส�ารวจSpecialEurobarometer445 ขนตอนในการน�าขอค�าถามเขาบรรจในแบบส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560แสดงในตารางท3


ความทาทายในการเพมขอคำาถามทเกยวของกบ

เชอแบคทเรยดอยาตานจลชพเขาไปในการสำารวจ

อนามยและสวสดการพ.ศ.2560

การเพมขอค�าถามทเกยวของกบการดอยาตานจลชพเขาไปในการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560ท�าใหมกลไกการขบเคลอนจากแผนไปสการปฏบตทชดเจนและเปนรปธรรมความทาทายกคอสามารถสอสารใหส�านกงานสถตแหงชาตซงไมไดเปนองคกรดานสขภาพเหนความส�าคญของเรองเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพโดยเฉพาะ

ผลกระทบในระยะยาวทงดานสขภาพและเศรษฐกจและเหนความจ�าเปนทจะตองมการประเมนความรความเขาใจของประชาชนผานชองทางการส�ารวจอนามยและสวสดการรวมถงสามารถชแจงจดประสงคของขอค�าถามแตละขอทขอเพมตอทประชมส�านกงานสถตแหงชาตแมวาสดทายจะถกลดจ�านวนขอค�าถามในเรองยาตานจลชพในสวนท4ซงเปนขอค�าถามเกยวกบการตอบสนองตอนโยบายออกโดยใหคงเหลอสวนท1,2,3และ5ตามEurobarometerนอกจากนความทาทายทส�าคญอกประการหนงคอการทจะคงขอค�าถามเรองเชอแบคทเรยดอยาฯในแบบส�ารวจครงตอๆไปเพอใหการตดตามและประเมนผลการด�าเนนการของแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยเปนไปอยางตอเนองอกทงในป2562ทางส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศและภาคเครอขายกมแผนทจะขอเพมขอค�าถามในสวนท4กบทางส�านกงานสถตแหงชาตอกครงเพอใหครอบคลมตามEu-robarometerและสามารถน�าผลทไดไปเปรยบเทยบกบประเทศสมาชกสหภาพยโรปไดตอไป

ปจจยความสำาเรจททำาใหเกดการพฒนาขอคำาถาม

เรองแบคทเรยดอยาตานจลชพและการนำาขอคำาถาม

ทเกยวของกบแบคทเรยดอยาตานจลชพไปใสใน

การสำารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560

การไดรบความรวมมอจากทกภาคสวนอยางแทจรงอนประกอบดวยภาครฐไดแกส�านกงานสถตแหงชาตและภาคการศกษาเปนปจจยส�าคญทกอใหเกดความส�าเรจในการพฒนาขอค�าถามเรองเชอแบคทเรยดอยาฯและการน�าขอค�าถามเหลานไปใสในการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560นอกจากนจากการวเคราะหยงพบวายงมปจจยอนๆทรวมสงผลใหเกดความส�าเรจไดแก ปญหาแบคทเรยดอยาตานจลชพเปนวาระระดบสากล จากสภาพปญหาและผลกระทบจากการดอยาตานจลชพซงองคการอนามยโลกระบวาปญหาแบคทเรยดอยา


561

ตานจลชพเพมขนอยางตอเนองแตประสทธภาพของยาตานจลชพลดลงอกทงการคดคนและวจยยาชนดใหมๆนนตองใชเวลานานท�าใหไมมยาตานจลชพชนดใหมมาทดแทนยาทมอยทกประเทศทวโลกจงก�าลงเขาสยคหลงยาตานจลชพ(post-antibioticera)ทอาจสงผลใหการแพทยแผนปจจบนลมสลายลงเนองจากยาตานจลชพทมอยไมสามารถรกษาการตดเชอทเกดขนไดอกตอไปท�าใหผคนลมตายมากมายและเศรษฐกจตกต�าประชาชนทวโลกจ�านวน28ลานคนจะกลายเปนคนยากจนโดยประเทศทมรายไดต�าจะไดรบผลกระทบสงกวาเมอเทยบกบประเทศกลมอนๆ(1,3)

ดงนนปญหาแบคทเรยดอยาฯจงเปนปญหาระดบโลกทตองอาศยความรวมมอระหวางประเทศในการแกปญหารวมกนเพอปองกนผลกระทบทจะตามมาการรบรองปฏญญาทางการเมองของการประชมระดบสงของสมชชาสหประชาชาตเรองการดอยาตานจลชพนบเปนความกาวหนาทส�าคญของประชาคมโลกในการเรงแกไขปญหาแบคทเรยดอยาฯโดยการมสวนรวมจากทกภาคสวน ผลจากการประชมผน�าระดบสงเรองการดอยาตานจลชพในวนท20-23กนยายนพ.ศ.2559ณส�านกงานใหญองคการสหประชาชาตซงมคณะผแทนไทยน�าโดยพลเอกประยทธจนทรโอชานายกรฐมนตรและศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยปยะสกล สกลสตยาทรรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเขารวมการประชมในครงนท�าใหเกดแรงสะทอนในเรองนเปนอยางมากสงผลใหเกดการผลกดนในเรองแบคทเรยดอยาฯเปนอยางมากซงจดนเองถอเปนปจจยส�าคญทท�าใหส�านกงานสถตแหงชาตเหนความส�าคญและตระหนกถงความจ�าเปนจงอนญาตให เพมข อค�าถามในการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560 เชอมกบแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564 จากขอมลในแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564พบวา“ใน

ปจจบนประเทศไทยมการตดเชอแบคทเรยดอยาประมาณปละ88,000รายโดยเสยชวตประมาณปละ38,000รายคดเปนการสญเสยทางเศรษฐกจโดยรวมสงถง4.2หมนลานบาท”(1) อกทง เพอใหเกดความรวมมอกบนานาประเทศในการแกปญหาการดอยาฯซงนบเปนภยคกคามดานความมนคงทางสขภาพทส�าคญระดบโลกกระทรวงสาธารณสขจงมความจ�าเปนเรงดวนในการแกไขปญหาดงกลาวโดยอาศยการบรณาการจากหลายภาคสวนและเพอใหสอดคลองกบมตสมชชาสขภาพจงจดท�าแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564และผลกดนเชอดอยาเปนวาระแหงชาต เปาประสงคท4ของแผนยทธศาสตรดงกลาวซงก�าหนดใหประชาชนมความรเรองเชอดอยาและตระหนกในการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมเพมขนรอยละ20ภายในป2564จงเปนกรอบในการวางแผนการท�างานรวมกบหนวยงานทเกยวของโดยจะเรมท�าการส�ารวจครงแรกในป2560เพอใชขอมลดงกลาวเปนขอมลพนฐานหลงจากนนจะท�าการประเมนเพอตดตามการเปลยนแปลงทก2ป(พ.ศ.2562และ2564)จากการก�าหนดตวชวดในแผนยทธศาสตรดงกลาวท�าใหส�านกงานสถตแหงชาตเหนความส�าคญมากขนในการส�ารวจเพอการตดตามและประเมนผลตามแผนยทธศาสตรของประเทศ ความสมพนธระหวางส�านกงานสถตแหงชาตกบส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ นอกจากปจจย2ขอทกลาวมาขางตนอกปจจยหนงทมสวนส�าคญในการท�าใหเกดผลส�าเรจดงกลาวไดแกความสมพนธอนดระหวาง2หนวยงานคอส�านกงานสถตแหงชาตในฐานะหนวยงานทเปนศนยกลางของขอมลสถตและสารสนเทศเพอการตดสนใจของประเทศและส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศซงมบทบาทในเชงวชาการและการท�าวจยเพอใหเกดหลกฐานเชงประจกษในการประกอบการตดสนใจทางดานนโยบายทส�าคญของประเทศจากบทบาทของทง2หนวยงานทสงเสรมและเออประโยชนซงกนและกนท�าใหทง2หนวยงานมการด�าเนน


562

งานรวมกนอยางใกลชดมาเปนเวลานานนบ20ปจนเกดการสอสารภายใตสมพนธภาพทดตอกนระหวาง2 หนวยงาน กาวตอไปของการจดท�าการส�ารวจทเกยวของกบแบคทเรยดอยาตานจลชพผานโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560 หลงจากการเพมขอค�าถามเขาไปในแบบส�ารวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2560แลวส�านกงานสถตแหงชาตไดจดการส�ารวจภาคสนามในวนท1-31มนาคมพ.ศ.2560โดยเจาหนาทของส�านกงานสถตจงหวดในทกจงหวดทวประเทศซงผานการอบรมจากหนวยงานสวนกลางหลงจากทท�าการเกบขอมลภาคสนามแลวส�านกงานสถตจงหวดไดตรวจสอบขอมลกอนสงขอมลเหลานนกลบมาทหนวยงานสวนกลางในชวงเดอนเมษายน-พฤษภาคมพ.ศ.2560เพอใหส�านกงานสถตแหงชาตในฐานะหนวยงานกลางท�าการตรวจสอบวเคราะหและสรปขอมลตอไปเมอแลวเสรจ จงเผยแพรผลการส�ารวจสสาธารณชนในชวงเดอนมกราคมพ.ศ.2561 ในระหวางทส�านกงานสถตแหงชาตท�าการวเคราะหและสรปขอมลส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศในฐานะหนวยงานภาคจะน�าขอมลดบทตรวจสอบแลวมาสงเคราะหทงนส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหว างประเทศจะจดประชมเ พอน�าเสนอผลการสงเคราะหแกผมสวนเกยวของทงหมดอกทงรบฟงความคดเหนแลวน�าความคดเหนมาปรบปรงเพอพฒนาขอมลใหมประสทธภาพมากขนกอนทจะมการเผยแพรตอไป การส�ารวจเรองแบคทเรยดอยาตานจลชพในโครงการส�ารวจอนามยและสวสดการของส�านกงานสถตแหงชาตนเปนกลไกในการตดตามและประเมนผลการด�าเนนการตามแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพของประเทศไทยพ.ศ.2560-2564ซงเกดจากกระบวนการท�างานทอาศยการมสวนรวมของผใชขอมลจากทกภาคสวนจนกอใหเกดเครอขายการท�างานทมประสทธผลและยงยนผลส�ารวจนจะใชเปนขอมลทผ เกยวของทกภาคสวน

References

1. ThailandMinistryofPublicHealth.NationalStrategicPlanon Antimicrobail Resistance Thailand 2017-2021. 2016.[Retrieved1March2017[.Available from:http://goo.gl/s7hDw2.(inThai)

2. WellcomeTrustandtheUKGovernment.Anitimicrobialresistance:Tacklingacrisisforthehealthandwealthofnations.2014.[Retrieved1March2017].Availablefrom:http://goo.gl/uYPZ48.

3. Worldbankgroup.DrugResistantInfections:AThreattoOur Economic Future. 2016. [Retrieved 19 May 2017].Availablefrom:https://goo.gl/EWcSar.

4. CabinetApprovalofNSP-AMRon17August2015.2015.[Retrieved 1 March 2017]. Available from: https://cabi-net.soc.go.th/soc/Program2-3.jsp?top_serl=99320767. (inThai)

5. World Health Organization. IHR (2005) Monitoring andevaluation framework. 2005. [Retrieved 27 March2017]. Available from: http://apps.who.int/Iris/bitstream/10665/204368/1/9789241510172_eng.pdf

6. GESIS-LeibnizInstitutefortheSocialSciences.TheEu-ropeanCommission’sEurobarometerSurveys.[Retrieved1March2017].Availablefrom:http://www.gesis.org/euro-barometer-data-service/home/.

7. EuropeanCommission.Communicationof20June2001,onaCommunitystrategyagainstantimicrobialresistance[COM(2001)333finalVolumeI-NotpublishedintheOf-ficialJournal].EUR-LEX52001DC0333.[Retrieved1March2017]. Available from: http://eur-lex.europa.eu/LexUriS-erv/LexUriServ.do?uri=CELEX:52001DC0333:EN:HTML.

8. EuropeanCommission. TheHealthofAdults in theEu-ropeanUnion.2003.[Retrieved1March2017].Availablefrom: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_183.3_en.pdf

9. Eurosurveillance Editorial Team. Eurobarometer on an-timicrobial resistance highlights areas for action. EuroSurveill2010. [Retrieved1March2017].Available from:http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?Arti-cleId=19540.

10. EuropeanCommission.Antimicrobial resistance.Euroba-

สามารถใชเพอพจารณาปรบเปลยนแผนการปฏบตงาน ภายใตยทธศาสตรดงกลาวใหบรรลเปาประสงคดงทวางแผนไว


563

rometer338/Wave72.5-TNSOpinion&Social.Luxem-bourg. 2010. [Retrieved 1March 2017]. Available from:http://ec.europa.eu/health/ antimicrobial_resistance/docs/ebs_338_en.pdf

11. European Commission. Special Eurobarometer 407, An-timicrobial Resistance. 2013. [Retrieved 1March 2017].Available from: http://ec.europa.eu/health/sites/health/files/antimicrobial_resistance/docs/ebs_407_en.pdf.

12. EuropeanCommission.SpecialEurobarometer445gener-alreport.2016.[Retrieved1March2017].Availablefrom:http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/amr/docs/eb445_amr_generalreport_en.pdf.

13. EuropeanCommission. FlashEurobarometer444 reportAntimicrobialResistance.2016.[Retrieved1March2017].Availablefrom:https://goo.gl/1MkXNy.


อบตการณการตดเชอไวรสซกาในผปวยทสงสยไขเดงก

(ผลการรายงานเบองตน)

จไร วงศสวสด*ปฐมา สทธา*สมนมาลย อทยมกล*สมาล ชะนะมา

†

กลกญญา โชคไพบลยกจ‡

ผรบผดชอบบทความ: จไร วงศสวสด

564


*สถาบนบำาราศนราดร กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข†สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข‡ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

บทคดยอ บทนำ� การตดเชอไวรสซกาทเกยวของกบโอกาสการเกดภาวะศรษะเลกแตกำาเนด เปนโรคตดตออบตใหมททวโลกใหความสำาคญในชวงทศวรรษน เชอซกาเปนเชอไวรสในกลมฟลาวไวรสเชนเดยวกบเชอไวรสเดงก และมอาการทางคลนกในระยะเฉยบพลนคลายคลงกบไขเดงก (dengue fever) ดวย ขอมลอบตการณของการตดเชอซกาในประเทศไทยยงมจำากด และเปนทสงสยวาผปวยทตดเชอซกาอาจไมไดรบการวนจฉยเนองจากอาการไมจำาเพาะ รวมถงไมไดมการสงตรวจทางหองปฏบตการเปนประจำา การวจยนมจดประสงคเพอศกษาอบตการณการตดเชอไวรสซกาในผปวยทมอาการคลายไขเดงก ระเบยบวธศกษ� เปนการศกษาเชงระบาดวทยา แบบไปขางหนา ในชวงระหวางวนท 1 ธนวาคม พ.ศ. 2559 – วนท 31 สงหาคม พ.ศ. 2560 โดยผปวยทแพทยสงสยไขเดงก ทงผปวยนอกและผปวยใน ทกชวงอาย ทสถาบนบำาราศนราดร ทยนดเขารวมวจย จะไดรบการตรวจปสสาวะเพอหาสารพนธกรรมของไวรสซกา และหลงปวยประมาณ 2 สปดาหจะไดรบการตรวจซโรโลยเพอหาแอนตบอดทจำาเพาะตอเชอไวรสซกาและเดงก โดยวธ ELISA ผลก�รศกษ� ผปวยทแพทยสงสยไขเดงกเขารวมโครงการ 73 ราย เปนผปวยใน 64 ราย ผปวยนอก 9 ราย เปนเดก (อายนอยกวา 15 ป) 46 ราย ผใหญ 27 ราย (เดก:ผใหญ 1.7:1) พบการตดเชอไวรสซกา 3 ราย ซงยนยนโดยการพบสารพนธกรรมของไวรสซกาในปสสาวะ ทงหมดเปนผใหญและเปนผปวยนอก คดเปนอบตการณรอยละ 4.1 โดยพบในชวงเดอนมถนายน–สงหาคม ผลการตรวจพบระดบ anti-zika IgG ท 2 สปดาหหลงปวย พบวาเปนบวกทง 3 ราย (คาเฉลย cutoff titer = 4.43 unit, range 2.6–6.9 unit) สวนระดบ anti-zika IgM เปนบวก (titer 2.9 unit), กำากง (titer 0.9 unit) และเปนลบ (titer 0.4 unit) อยางละ 1 รายตามลำาดบ และผล anti-dengue IgG และ IgM titer เปนลบทงสามราย สรป ผปวยทมอาการคลายไขเดงก แทจรงแลวอาจเปนการตดเชอไวรสซกา แมในอตราทไมสง และ anti-zika IgM มความไวในการวนจฉยโรคตำา ผปวยในกลมเสยงเชนหญงตงครรภทมอาการคลายไขเดงกควรไดรบการตรวจหาเชอไวรสซกา

คำาสำาคญ: การตดเชอไวรสซกา, ไขเดงก


565


โ รคตดเชอไวรส Zika (Zika virus disease) เกดจากการตดเชอไวรส Zika (ZIKV) ซงเปนไวรสในตระกล

ฟลาวไวรส (flavivirus) จำาพวกเดยวกบไวรสเดงก ไวรสไขสมองอกเสบเจอ ไวรสเวสตไนล และไวรสไขเหลอง ถกแยกเชอไดครงแรกจากนำาเหลองของลงรซส (Rhesus) เมอป พ.ศ. 2490 ในปาซกา ประเทศยกนดา(1) หลงจากนนมรายงานการตดเชอไวรสซกาประปรายจากทวปเอเชยและแอฟรกา จนกระทงในป พ.ศ. 2550 ทเกดการระบาดใหญท Yap, Micronesia(2). และตอเนองมาทหม เกาะในมหาสมทรแปซฟกใต(3) จากนนจงลามมาถงทวปอเมรกาใตในปลายป พ.ศ. 2557(4) และตอมากระบาดไปทวอเมรกาใตและอเมรกากลาง องคการอนามยโลก (World Health Organization, WHO) ประกาศวา การตดเชอไวรสซกาท

สมพนธกบความผดปกตของทารกในครรภแบบ micro-cephaly และความผดปกตทางระบบประสาทในคนเปนภาวะฉกเฉนทางสาธารณสขระหวางประเทศเมอวนท 1 กมภาพนธ พ.ศ. 2559(5) ซงขอมลในระยะตอมายนยนวา การตดเชอไวรสซกาในหญงตงครรภกอใหเกดภาวะ con-genital microcephaly ในทารก(6-8) และสมพนธกบการเกดความผดปกตทางระบบประสาททรนแรงในคน ไดแกโรค GBS และความผดปกตทางระบบประสาทอนๆ ได(9-10) ลาสดเมอวนท 18 พฤศจกายน พ.ศ. 2559 องคการอนามยโลกไดประกาศใหการตดเชอไวรสซกาและการเกดผลกระทบทตามมา ยงคงเปนภาวะทมความสำาคญทางสาธารณสขและควรมการบรหารจดการในระยะยาวอยางตอเนองตอไป(11) ทงนเปนททราบกนดวาประเทศในแถบอเมรกาใตนน เปนดนแดนทมโรคไขเลอดออกและโรคชกนคนยาเปนโรค

Abstract Zika Incidence among Patients with Suspected Dengue Fever (Preliminary Report) Jurai Wongsawat*, Patama Suttha*, Sumonmal Utayamakul*, Sumalee Chanama†, Kulkanya Chokephaibulkit‡

* Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute, Department of Diseases Control, Ministry of Public Health † National Institute of Health, Department of Medical Sciences, Ministry of Public Health ‡ Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University Corresponding author: Jurai Wongsawat, [email protected]

Introduction: Zika virus infection and its consequences have become increasingly concerned recently. As a member of Flaviviruses, zika virus shares some clinical dengue fever manifestations. The actual burden of zika virus infection in Thailand is unclear, and could be underestimated due to non-specific clinical pictures and the diagnostic testing has not been routinely available. We aim to study the zika incidence among the suspected dengue fever patients. Methodology: From December 2016 to August 2017, adult and children who had clinical diagnosis of dengue fever at Bamrasnaradura In-fectious Diseases Institute were prospectively enrolled. After informed consent, a urine sample would be collected for zika molecular testing by polymerase chain reaction (PCR). At 2 weeks later, a blood sample was collected for zika and dengue serologic tests by ELISA. Results: A total of 73 suspected dengue fever patients were enrolled; 64 were hospitalized, 46 cases were children (< 15 years of age). The ratio of children to adult was 1.7:1. There were 3 confirmed zika-infected cases by urine PCR, a 4.1% incidence. All were adult treated as outpatients. The cases were found during June–August. All 3 cases had positive anti zika IgG (mean titer of 4.43 unit, range: 2.6-6.9 unit), but anti-zika IgM was found to be positive (titer 2.9 unit), indeterminate (titer 0.9 unit) and negative (0.4 unit), one case each. All had negative anti-dengue IgG or IgM titer. Conclusions: The patients presented with dengue fever may actually had zika infection, although at low rate. The anti-zika IgM was not useful in making diagnosis. High risk group such as pregnant women who presented with dengue fever should be tested for zika infection.

Keywords: Zika virus, dengue fever


566

ประจำาถนอยแตเดม(12) ไวรสซกาจงถอเปนเรองสำาคญรบดวนทควรจะมระบบการเฝาระวงทด โดยเฉพาะประเทศในภมภาคทเปนพนทระบาดของไวรสเดงกทมยงลายเปนพาหะเชนกน สำาหรบในทวปเอเชย ประเทศในแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใต ทมรายงานการตดเชอไวรสซกาเปน sporadic cases ไดแก อนโดนเซย(13) กมพชา(14) ฟลปปนส(15) และประเทศไทย(16) ซงเรายงไมสามารถทราบอบตการณทแทจรงของโรคได โดยรายงานจากอนโดนเซยระบอาการการตดเชอไวรสซกาคลายคลงกบการตดเชอไวรสเดงกมาก(13) ลาสดมรายงานการระบาดการตดเชอไวรสซกาในประเทศสงคโปร(17) แสดงใหเหนวา ประเทศในแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใตมความเสยงสงตอการระบาดของไวรสซกา โรคตดเชอไวรสซกาน นอกจากมยงลาย (Aedes) เปนพาหะนำาโรคทสามารถแพรตดตอไดโดยการถกยงลายทมเชอไวรส Zika กด และมการแพรเชอจากแมส ลก (ทเกยวของกบภาวะศรษะเลกแตกำาเนด) ไดแลว ยงสามารถแพรทางเพศสมพนธ ทางการใหเลอด และการตดเชอในสถานพยาบาล(18) อกดวย องคการอนามยโลก รายงานสถานการณโรคตดเชอไวรส Zika ทวโลกในขณะน เมอวนท 24 สงหาคม พ.ศ. 2560 วา มประเทศทพบผตดเชอไวรส Zika ทงหมดจำานวน 148 ประเทศ WHO ไดจดประเทศไทยอยในกลมท 2 คอเปนพนททมหลกฐานวาพบเชอไวรสน กอนป พ.ศ. 2558 (ค.ศ. 2015) และยงมการพบเชออยางตอเนอง (Category 2: Area either with evidence of virus circulation before 2015 or area with ongoing transmission that is no longer in the new or reintroduction phase, but where there is no evidence of interruption)(19)

สำาหรบสถานการณในประเทศไทยนน ในภาพรวมในป พ.ศ. 2560 (สปดาหท 33, 18 สงหาคม พ.ศ. 2560) พบผตดเชอรวมทงสน 324 ราย จาก 32 จงหวด พบผปวยเพมขนในกรงเทพมหานครและกระจายหลายเขตรวมทงปรมณฑล ซงมความเสยงทโรคจะแพรกระจายไปยง

จงหวดตางๆ จากการเดนทางของประชาชนเขาออกกรงเทพมหานครและปรมณฑล จงถอวาทกจงหวดในประเทศไทยมความเสยงตอการเกดโรค(20) ผปวยทตดเชอไวรสซกาโดยทวไปจะมอาการคลายไขเลอดออกทไมรนแรงหรอไขเดงก (แตจะมสดสวนของผปวยทมผน เยอบตาอกเสบ ปวดขอ มากกวา) ตามระบบเฝาระวงโรค (รายงาน 506) ของประเทศไทย จะมการรายงานไขเลอดออก เปน 3 กลม ตามอาการทางคลนก ไดแก 1. Dengue Fever (ไขเดงก) ซงอาจมอาการไมรนแรง 2. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF, ไขเลอดออกเดงก) และ 3. Dengue Shock Syndrome (DSS, เดงกชอค) โดยในกลม DHF และ DSS น จะมลกษณะเฉพาะของโรค คอ มการรวของพลาสมา ซงไมพบในผปวยทตดเชอไวรสซกา และเนองจากทงไวรสซกาและไวรสเดงกเปนเชอไวรสในกลมฟลาวไวรสเหมอนกนทำาใหยากตอการวนจฉยทางหองปฏบตการ เนองจากการตรวจระดบภมคมกนจะมปฏกรยาขามกลมกน (cross reaction) รวมถงอาจพบผลบวกปลอมจากการเกดปฏกรยาขามกบเชอฟลาวไวรสอนดวย การตรวจยนยนโรคตดเชอไวรสซกาทางหองปฏบตการทเปนมาตรฐานสากลในปจจบนคอ การตรวจหาสารพนธกรรมของไวรสซกาดวยเทคนค Real-time RT-PCR ซงมความไวและความจำาเพาะสง(21,22)

ในหลายประเทศทการตดเชอไวรสเดงกเปนการตดเชอประจำาถน (endemic area) ผปวยทมอาการคลายไขเดงก (dengue fever) ไมไดรบการตรวจทางหองปฏบตการทกราย ทำาใหอาจมการวนจฉยไวรสซกาเปนไวรสเดงกหรอไวรสชคนกนยาได เชนเดยวกบประเทศไทยซงเปนแหลงการระบาดของไวรสเดงกและไมไดมการตรวจยนยนทางหองปฏบตการทกราย สถานการณความชกทแทจรงของการตดเชอไวรสซกาในประเทศไทยจงเปนเรองสำาคญ การศกษานมวตถประสงคเพอศกษาอบตการณการตดเชอไวรสซกาในผปวยทมอาการไขเดงก (dengue fever) ซงขอมลสวนนจะทำาใหเราสามารถประเมนสถานการณการตดเชอไวรสซกาในประเทศไทยไดอยางเหมาะสมยงขน และ


567

สงผลใหสามารถกำาหนดมาตรการการปองกนและควบคมไดอยางทนสถานการณ เพอลดความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอไวรสซกาทรนแรงตอไป


การศกษานเปนการวจยแบบ prospective obser-vational study ประชากรเปาหมายคอผปวยทแพทยสงสยเปนไขเดงก ทงผปวยนอกและผปวยใน ทกชวงอาย ทสถาบนบำาราศนราดร ในชวงระหวางวนท 1 ธนวาคม พ.ศ. 2559 – 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2561 (1 ป 8 เดอน) โดยนยามของผปวยทแพทยสงสยเปนไขเดงกในการศกษาน จะตองม อย�งนอย 1 ขอ จาก 2 ขอน คอ 1. อาการทางคลนก ไดแก ไขรวมกบอาการอยางนอย 1 ใน 3 อาการ คอ ปวดศรษะหรอปวดเมอยตามตว ปวดขอ และผน หรอ 2. ผลตรวจทางหองปฏบตการ Dengue NS1 antigen, Anti Dengue IgM, Anti Dengue IgG เปนบวก อยางใดอยางหนง ผปวยจะไมถกคดเขาโครงการวจย ในกรณทอาการทางคลนกหรอผลตรวจทางหองปฏบตการยนยนเปนไขเลอดออก ไดแก 1. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ Den-gue NS1 Ag, Dengue IgM และ Dengue IgG เปนบวกทง 3 รายการ หรอ 2. แพทยใหการวนจฉยสดทายเปนไขเลอดออกเดงก (Dengue Hemorrhagic Fever – DHF at any grade of severity) หรอไขเลอดออกเดงกทชอค (Dengue Shock Syndrome - DSS) โดยมหลกฐานการรวของพลาสมา (เชน การเพมขนของ Hct หรอมนำาในชองเยอห มปอด) นอกจากนผ ป วยทมโรคประจำาตวเปนภมคมกนบกพรอง ทอาจมความผดปกตในการสราง anti-body กจะไมไดรบเขาในโครงการวจย อาสาสมครทเขาโครงการวจยนน หลงไดรบการชแจงโครงการวจยและเซนเอกสารยนดเขารวมวจยแลว จะตองเกบปสสาวะ (spot urine) ประมาณ 10-15 มลลลตร ใสในภาชนะปลอดเชอ (sterile) นำาสงหองปฏบตการโดยเกบรกษาทอณหภม 2-8 องศาเซลเซยส จากนนจะมการเตรยมตวอยางและปนไวรสดวยเทคนค ultrasensitive ตามดวย

การสกดสารพนธกรรมอารเอนเอดวยนำายาสกด viral RNA kit แลวนำาไปตรวจหาสารพนธกรรมของเชอไวรสซกา ดวยนำายาสำาเรจรป Zika virus (RealStar®Zika Virus RT-PCR Kit 1.0) (Altona, Hamburg, Germany) ดวยเทคนค re-al-time PCR ไดรบมาตรฐานเครองหมาย CE และ IVD (in vitro diagnostic use) โดยเพมปรมาณสารพนธกรรม จำานวน 45 รอบ ตามวธการทระบไวในชดทดสอบ โดยใชเครอง Bio-Rad CFX96 ทหองปฏบตการของสถาบนบำาราศนราดร กรณท real-time RT-PCR ตรวจพบ zika virus specific RNA คอ มคา Ct กสามารถแปลผลไดเลย เนองจากในชดทดสอบม internal control ทใชทดสอบวา ปฏกรยา PCR ม inhibitor หรอไม และในการแปลผลตวอยางควบคมบวกและตวอยางควบคมลบตองไดผลตามทกำาหนด (ทงน ไมไดมการทำา conventional RT-PCR และ/หรอ genome sequencing) อาสาสมครทงสองกลม จะไดรบการนดตดตามของโครงการวจยเพอตรวจเลอดหา anti-zika IgM และ an-ti-dengue IgG/IgM 1 ครง ในวนท 18 ± 2 วน นบจากวนทเรมปวย สงตวอยางตรวจทหองปฏบตการฝายอาโบไวรส กลมงานไวรสวทยาทางการแพทย สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย การตรวจ Anti-Zi-ka IgM และ IgG ใชชดทดสอบ EUROIMMUN Anti Zika IgM/IgG enzyme-linked immunosorbent assay ซงเปนของ Luebeck, Germany การรายงานผล คำานวณเปนอตราสวน และแปลผลดงน < 0.8 = negative, > 0.8 และ < 1.1 = borderline, ≥ 1.1 = positive (ขอมลชดทดสอบ Euroimmun IgM/IgG มความจำาเพาะเจาะจงสงท 92.5% และความไว [sensitivity against PRNT] ท 83-92%)(23)

การตรวจ Anti Dengue IgM/IgG ใช Anti Dengue IgM/IgG antibody capture enzyme-linked immu-nosorbent assay และใช tissue cultured antigen รายงานผลเปนคา ELISA unit ของ IgM และ IgG ซงกำาหนดคา cutoff ของ IgM เทากบ 40 unit และ IgG เทากบ 100


568

unit การแปลผลการตดเชอไวรสเดงก จะพจารณาจากคา ELISA unit รวมกบวนทเรมปวย/มไข ในกรณมตวอยางเดยว จะมแนวทางการแปลผลดงในตารางท 1 (ซงผล validation การตรวจแอนตบอดตอไวรสเดงก กรณตวอยางเดยวของผปวยทตดเชอไวรสเดงกดงกลาว พบความไวรอยละ 95.8 ความจำาเพาะรอยละ 100)(24)

การศกษาน ไดผานการพจารณาใหดำาเนนการไดโดยคณะกรรมการจรยธรรมงานวจย สถาบนบำาราศนราดร

ผลการศกษาเบองตน ผลจากการดำาเนนการศกษาระหวางวนท 1 ธนวาคม พ.ศ. 2559 – 31 สงหาคม พ.ศ. 2560 มผปวยทแพทยสงสยไขเดงกเขารวมโครงการ 73 ราย เปนผปวยเดก (อายนอยกวา 15 ป) 46 ราย ผปวยผใหญ 27 ราย ในเดก 46 รายนนเปนเดกชาย:เดกหญง เทากบ 1.4:1 อายเฉลย 4.9 ± 6.1 ป ในผใหญ 27 รายเปนชาย:หญง เทากบ 0.9:1 อายเฉลย 41.8 ± 18.5 ป ระยะเวลาปวยเฉลยทผปวยมาพบ

Table 1 Interpretation of dengue antibody test results (modified from 24)

Interval between clinical onset Interpretation of dengue IgM(units) IgG(units) and blood collection (day) antibody test results

< 40 > 100 - Flavivirus infection 50 – 99 - Uninterpretable < 50 < 10 or > 30 Uninterpretable 10 – 30 Not dengue infection

Table 2 Clinical characteristics of confirmed Zika cases (positive urine PCR for Zika)

No. Gender Age D*; Clinical resolved (D*) RDT** Anti Anti Anti Anti (yrs.) Clinical and for Dengue Zika Zika Dengue Dengue presentations laboratory results (D*) (D*) IgM† IgG† IgM‡ IgG‡

(D*) (D*) (D*) (D*)

1 Female 23 D2; fever (38.30C), Fever (D3), conjunctival injection NS1 – Neg 2.9 3.8 5 42 headache, myalgia, (D5), rash (D6), arthralgia (ankle) (D2) unit unit unit unit rash, conjunctival (D3 – D6): Hct 37%, WBC 5,500/mm3, (D18) (D18) (D18) (D18) injection N 64%, L 24%, platelet 280,000/mm3

(D4)

2 Male 24 D2; no fever, rash (D8): Hct 49%, WBC 5,600/mm3, NS1 – Neg 0.9 2.6 4 3 headache, rash N 58%, L 31%, platelet 142,000/mm3 IgM – Neg unit unit unit unit (D2) IgG - Neg (D18) (D18) (D18) (D18) (D2)

3 Male 57 D1; no fever, rash (D7), arthralgia (D7) : Hct 47%, NS1 – Neg 0.4 6.9 3 59 headache, rash, WBC 4,300/mm3, N 47%, L 33%, IgM – Neg unit unit unit unit arthralgia (knee, platelet 199,000/mm3 (D1) IgG - Pos (D17) (D17) (D17) (D17) ankle), conjunctival (D1) injection

D* = Day of illness RDT ** = Rapid diagnostic tests †ratio < 0.8 = negative, ≥ 0.8 และ < 1.1 = borderline, ≥ 1.1 = positive‡cutoff IgM เทากบ 40 unit และ IgG เทากบ 100 unit


569

แพทย = 3.5 ± 2.3 วน ในจำานวนน พบการตดเชอไวรสซกา 3 ราย (รอยละ 4.1) เปนผใหญทงหมด ลกษณะอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการ แสดงในตารางท 2 จากตาราง จะเหนวา ผล anti-dengue IgG และ IgM cut off titer เปนลบ (IgM < 40 unit และ IgG < 100 unit ทงสามราย (เปนการเจาะเลอดหลงจากเรมปวยแลว 18 วน) สวนใน 70 รายทไมพบวาตดเชอไวรสซกา มคา cutoff ratio ของ anti-zika IgM เปนลบ 69 ราย (คาเฉลย ratio = 0.18 ± 0.13 unit) และม 1 รายทระดบ anti-zi-ka IgM เปน borderline (ratio = 0.8)


ผลจากการศกษาน พบวา อบตการณการตดเชอไวรสซกาในผปวยทมอาการไขเดงกมอยประมาณรอยละ 4 ซงนอยกวาทเคยมรายงาน ทงน มรายงานจากประเทศบราซลวา ในการตรวจหาเชอทกอใหเกดการระบาดในผ ปวยทมอาการคลายไขเลอดออก (dengue like illness) เมอเดอนเมษายน 2558 โดยการตรวจเลอดผปวย 77 ราย พบวา มการตดเชอไวรสเดงก ไวรสซกาและไวรสชคนกนยาจำานวน 9, 31 และ 1 ราย ตามลำาดบ หรอคดเปนรอยละ 11.7, 40.2 และ 1.3 ตามลำาดบ และพบการตดเชอรวมกนของเชอไวรสเดงกและเชอไวรสซกาจำานวน 2 ราย (รอยละ 2.6)(25) และอกรายงานจากบราซลเชนกน มการตรวจเลอดผปวยผใหญ 100 ราย ทสงสยตดเชอเดงก โดยมาดวยอาการไข นอยกวา 5 วน ในชวงเดอนมกราคม – กมภาพนธ 2559 พบตดเชอซกา 13 ราย อาการหลกคอไขและปวดเมอยกลามเนอ มเพยง 2 รายทมผน ไมมรายใดม conjunctivi-tis(26)

สำาหรบอาการทางคลนกนน จากผลการศกษานพบวา คลายคลงกบทเคยมรายงานมากอน(2,16) กลาวคอ มผน ไขตำาและปวดขอเปนอาการหลก (พบไดมากกวารอยละ 50) พบอาการตาแดงรองลงมา และในการศกษาน ทง 3 ราย มปวดศรษะ จากการตดตามอาการพบวามไขแคชวงสนๆ

ประมาณ 1–3 วน อาการผนและปวดขอจะหายไปชาทสด (ประมาณ 7 วน) อาการปวดขอจะปวดทขอใหญๆ เชน ขอเขา ขอเทา สวนผลการตรวจทางหองปฏบตการนน มลกษณะคลายคลงกบการตดเชอไวรสทวไป ทง 3 รายมผลการตรวจ Dengue NS1 แอนตเจนเปนลบ ซง Dengue NS1 คอนขางมความไวทดมากสำาหรบการตดเชอเดงก

จากการศกษาน พบวา ทง 3 รายนมผลการตรวจแอนตบอดตอไวรสซกาชนด IgG ดวยวธ ELISA (EUROIM-MUN) เปนบวกทง 3 ราย (หลงปวยประมาณ 18 วน) สวนผลการตรวจแอนตบอดตอไวรสซกาชนด IgM พบวาเปนบวกเพยง 1 ราย และพบวาระดบ Anti–Zika IgG สงกวา Anti–Zika IgM ซงสอดคลองกบขอมลงานวจยทเปรยบเทยบชดทดสอบการตรวจหาเชอไวรสซกาทเปน commer-cial 5 ชนด และพบวา Anti–Zika IgM ของ EUROIMMUN มความไวเพยง 37% อยางไรกตามถาพจารณารวมกบ Anti–Zika IgG กพบวา ความไวเพมขนเปน 82%(27) ซงคงตองมการศกษาวจยเพมเตมตอไป มรายงานทพบวาการตรวจทางระดบภมคมกนตอเชอไวรสซกา (Zika virus IgM) มคาเฉลยของวนทตรวจพบหลงจากเรมมอาการปวยอยทประมาณ 15 วน และรอยละ 95 ของผปวยมการตรวจพบ Zika virus IgM ภายในระยะเวลาประมาณ 30 วน(28) ทางศนย ควบคมโรคแหงสหรฐอเมรกา (US CDC) แนะนำาเกยวกบการตรวจระดบภมคมกน IgM ในเลอด (ซรม) ตอเชอไวรสซกา เดงกและชคนกนยา วา ในกรณทไมมตวอยางเลอดทเกบในระยะวนแรกๆ ทเรมปวย อาจพจารณาตรวจดระดบภมคมกนในเลอดทหลงจากเรมปวยนานกวาหรอเทากบ 14 วน และคาดวา ระดบภมคมกน IgM ในเลอดตอเชอไวรสซกาจะตรวจพบในชวงหลงจากเรมมอาการแลวประมาณ 2-12 สปดาห และแนะนำาใหสงตรวจ Plaque Reduction Neu-tralization Test (PRNT) เพอยนยนการวนจฉยตอไป(29) ผปวยทง 3 รายทไดรบการยนยนการตดเชอไวรสซกาในการศกษาน มผล Dengue IgM และ IgG cut off titer เปนลบ (IgM < 40 unit และ IgG < 100 unit) ทงสามราย


570

(ซงเปนการเจาะเลอดหลงจากเรมปวยแลว 18 วน) อยางไรกตาม ถาพจารณาการแปลผลการตดเชอไวรสเดงกในกรณมตวอยางเดยวทดคา ELISA unit รวมกบวนทเรมปวย/มไขตามแนวทางการแปลผลในตารางท 1 พบวา สามารถสรปผปวยรายท 1 และรายท 2 ไดวา ไมตดเชอเดงก แตผปวยรายท 3 (คา Dengue IgG = 59 unit) ไมสามารถระบไดวาไมตดเชอเดงก และเปนขอจำากดของการตรวจทางซโรโลยในการศกษานเพยง 1 ครง โดยเฉพาะกรณถาเปนการตดเชอเดงกครงแรก อาจม Dengue IgM/IgG ขนชาได โดยพบวา สำาหรบการตดเชอเดงกครงแรก Dengue IgM จะมระดบสงสดประมาณสปดาหท 2 หลงการตดเชอ และลดลงจนไมสามารถตรวจเจอในชวง 2–3 เดอน สวน Dengue IgG นน จะตรวจพบภายหลงในระดบตำาๆ(30)

ประเดนเรอง การตรวจทางซโรโลยทอาจพบผลบวกปลอม อนเนองมาจากการเกดปฏกรยาขามกบเชอฟลาวไวรสอน เชน ไวรสเดงก นน จากการศกษานไมพบวาเกดปฏกรยาขามกบไวรสเดงก (ตรวจโดยวธ reference ELISA โดยใช Tissue cultured antigen) อยางไรกตาม จากการทบทวนเอกสารทางวชาการ พบวา การเกดปฏกรยาขามกนระหวางไวรสซกาและไวรสเดงกนน ยงเปนทถกเถยงกนอย ซงมทงขอมลทสนบสนนและคดคาน และควรตองมการศกษาเพมเตมตอไป(31,32)

ขอมลจากการศกษานแสดงใหเหนวา ผปวยในเวชปฏบตทวไปทแพทยใหการวนจฉยไขเดงกนน มโอกาสเปนการตดเชอซกาไมมาก (ประมาณรอยละ 4) ขอจำากดของการศกษานคอ ไมไดมการทำา genome sequencing ของไวรสซกา ไมไดมการตรวจหาฟลาวไวรสตวอน และมการตรวจซโรโลยเพยง 1 ครง


การศกษานไดรบทนสนบสนนจากสถาบนวจยระบบสาธารณสข ขอขอบคณทมงานวจยทสถาบนบำาราศนราดรทใหการสนบสนนในกระบวนการงานวจย รวมถงผปวยเดกและผใหญทสถาบนบำาราศนราดรทเขารวมในงานวจย

References

1. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Transactions of the Royal So-ciety of Tropical Medicine and Hygiene 1952;46(5):509-20.

2. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009 Jun 11;360(24):2536-43.

3. Cao-Lormeau VM, Musso D. Emerging arboviruses in the Pacific. Lancet 2014 Nov 1;384(9954):1571-2.

4. Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika Virus Outbreak, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2015 Oct;21(10):1885-6.

5. WHO Director-General summarizes the outcome of the Emergency Committee regarding clusters of microceph-aly and Guillain-Barré syndrome, 1 February 2016. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/emer-gency-committee-zika-microcephaly/en/

6. Brasil P, Pereira JP Jr, Moreira ME, Ribeiro Nogueira RM, Damasceno L, Wakimoto M, et al. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro. N Engl J Med 2016 Dec 15;375(24):2321-34.

7. Calvet G, Aguiar RS, Melo ASO, Sampaio SA, de Filippis I, Fabri A, et al. Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Bra-zil: a case study. Lancet Infect Dis 2016 Jun;16(6):653-60. doi:10.1016/S1473-3099(16)00095-5.

8. Martines RB, Bhatnagar J, Keating MK, Silva-Flannery L, Muehlenbachs A, Gary J, et al. Notes from the field: Evi-dence of Zika virus infection in brain and placental tissues from two congenitally infected newborns and two fetal losses--Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Feb 19;65(6):159-60. doi: 10.15585/mmwr.mm6506e1.

9. Cao-Lormeau VM, Blake A, Mons S, Lastere S, Roche C, Vanhomwegen J, et al. Guillain-Barre Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Lancet 2016;387(10027):1531-9

10. Carteaux G, Maquart M, Bedet A, Contou D, Brugieres P, Fourati S, et al. Zika Virus Associated with Meningoen-cephalitis. N Engl J Med 2016;374(16):1595-6.

11. World Health Organization. Fifth meeting of the Emergen-cy Committee under the International Health Regulations (2005) regarding microcephaly, other neurological disor-ders and Zika virus. 18 November 2016. Available from: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/zika-fifth-ec/en/)


571

12. PAHO. Epidemiological alert: Chikungunya and Den-gue fever in the Americas. Available from: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=arti-cle&id=1&Itemid=40734.

13. Perkasa A, Yudhaputri F, Haryanto S, Hayati RF, Ma’roef CN, Antonjaya U, et al. Isolation of Zika virus from febrile patient, Indonesia. Emerg Infect Dis 2016;22:924-5.

14. Heang V, Yasuda CY, Sovann L, Haddow AD, Travassos da Rosa AP, Tesh RB, et al. Zika virus infection, Cambodia, 2010. Emerg Infect Dis 2012;18(2):349-51.

15. Alera MT, Hermann L, Tac-An IA, Klungthong C, Rutvisut-tinunt W, Manasatienkij W, et al. Zika virus infection, Philip-pines, 2012. Emerging Infectious Diseases 2015;21(4):722-4.

16. Buathong R, Hermann L, Thaisomboonsuk B, Rutvisuttinunt W, Klungthong C, Chinnawirotpisan P, et al. Detection of Zika virus infection in Thailand, 2012-2014. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2015;93(2):380-3.

17. Singapore Zika Study Group. Outbreak of Zika virus in-fection in Singapore: an epidemiological, entomological, virological, and clinical analysis. Lancet Infect Dis 2017 Aug;17(8):813-21.

18. Centers for Disease Control and Prevention. Transmission. Available from: https://www.cdc.gov/zika/transmission/index.html.

19. World Health Organization. Zika virus classification tables. 31 August 2017. Available from: http://www.who.int/emergencies/zika-virus/classification-tables/en/.

20. Bureau of Vector Borne Diseases, Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand. Situation of Zika virus infection, Thailand, 33rdwk, 18 August 2017. http://www.thaivbd.org/n/uploads/file/file_PDF/Zika%20virus%20dis-ease/2560/week%2033.pdf. (in Thai)

21. World Health Organization. Laboratory testing for Zika vi-rus infection. Interim guidance 23 March 2016. Available from: WHO/ZIKV/LAB/16.1.http://www.who.int/csr/re-sources/publications/zika/laboratory-testing/en/.

22. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Inter-im Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Virus Exposure - United States (Including U.S. Territories), July 2017. MMWR Morb Mor-tal Wkly Rep. 2017 Jul 28;66(29):781-793. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6629e1.htm?s_cid=mm6629e1_w.

23. L’Huillier AG, Hamid-Allie A, Kristjanson E, Papageorgiou L,

Hung S, Wong CF, et al. Evaluation of Euroimmun Anti-Zi-ka Virus IgM and IgG Enzyme-Linked Immunosorbent As-says for Zika Virus Serologic Testing. J Clin Microbiol 2017 Aug;55(8):2462-71.

24. National Institute of Health, Department of Medical Sci-ences, Ministry of Public Health, Thailand. SOP detection of Dengue antibody by ELISA using Tissue cultured anti-gen. 26 October 2016. (in Thai)

25. Pessôa R, Patriota JV, Lourdes de Souza Md, Felix AC, Ma-mede N, Sanabani SS. Investigation into an outbreak of dengue-like illness in Pernambuco, Brazil, revealed a co-circulation of Zika, Chikungunya, and Dengue Virus Type 1. Medicine (Baltimore) 2016 Mar;95(12):e3201. doi: 10.1097/MD.0000000000003201.

26. Fernanda Estofolete C, Terzian AC, et al. Clinical and lab-oratory profile of Zika virus infection in dengue suspected patients: A case series. J Clin Virol 2016 Aug;81:25-30.doi: 10.1016/j.jcv.2016.05.012.

27. Safronetz D, Sloan A, Stein DR, Mendoza E, Barairo N, Ranadheera C, et al. Evaluation of 5 commercially avail-able Zika Virus Immunoassays. Emerg Infect Dis 2017 Sep;23(9):1577-80.

28. Paz-Bailey G, Rosenberg ES, Doyle K, Munoz-Jordan J, San-tiago GA, Klein L, et al. Persistence of Zika Virus in body fluids - Preliminary Report. N Engl J Med 2017 Feb 14. doi: 10.1056/NEJMoa1613108. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28195756.

29. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic tests for Zika Virus. Available from: https://www.cdc.gov/zika/hc-providers/types-of- tests.html. Accessed 14 April 2017.

30. Nisalak A. Laboratory diagnosis of Dengue Virus infections. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2015;46 Suppl 1:55-76.

31. Christofferson RC. Zika Virus emergence and expansion: Lessons learned from Dengue and Chikungunya may not provide all the answers. Am J Trop Med Hyg 2016 Jul 6;95(1):15-8.

32. Huzly D, Hanselmann I, Schmidt-Chanasit J, Panning M. High specificity of a novel Zika virus ELISA in European patients after exposure to different flaviviruses. Euro Surveill 2016 Apr 21;21(16). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.16.30203. PubMed PMID: 27126052.

Original Article

572


*Department of Pre-clinic and Applied Animal Science, Faculty of Veterinary Sciences, Mahidol University†Division of Infectious Diseases and Tropical Medicine, Department of Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University

Abstract Humans and companion dogs have directly been in close contacts which may pose an important risk of transmitting pathogens and infections. The domestic animals may contribute to antimicrobial resistance problem because antimicrobial resistant bacteria and antimicrobial resistant genes were in-creasingly found in pets. Thus, the aim of this study was to survey fecal carriage of antimicrobial resistant bacteria in dogs resided in the central region of Thailand. The rectal swabs were taken from 100 appar-ently healthy dogs (50 stray dogs and 50 household dogs) for bacterial cultures and antibiotic suscepti-bility testing. The results revealed that an overall prevalence of extended-spectrum beta-lactamase (ES-BL)-producing Enterobacteriaceae in dogs was 35%. ESBL-producing Enterobacteriaceae in fecal carriage in the stray dog samples (62%) was significantly more than the household dog samples (8%), (p<0.001). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus was also isolated from a household dog. Escherichia coli isolated from the household dogs tended to be more resistant to some antibiotics than those from the stray dogs. These observations imply that the dogs resided in the central region of Thailand are also the reservoir of antimicrobial resistant bacteria.

Keywords: Antimicrobial resistant bacteria, ESBL-producing Enterobacteriaceae, household dog, stray dog, Thailand

บทคดยอ ความชกของเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพในสนขทอาศยอยในเขตภาคกลางของประเทศไทย สขฤทยบญมาไสว1,นรสทธบางภม1,ศวะพงษสงขประดษฐ1,นรชพณญปะท2,ธระวทยตงกอสกล2, วษณธรรมลขตกล2

1ภาควชาปรคลนกและสตวศาสตรประยกต คณะสตวแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล 2สาขาวชาโรคตดเชอและอายรศาสตรเขตรอน ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ผรบผดชอบบทความ:วษณ ธรรมลขตกล

มนษยและสนขทเปนสตวเลยงมความเกยวของสมพนธกนอยางใกลชด การสมผสโดยตรงระหวางมนษยและสนขนนอาจเปนปจจยทส�าคญในการถายทอดเชอแบคทเรยกอโรคระหวางกนได กลมสตวเลยงจงอาจเปนปจจยทเกยวของกบปญหา

Prevalence of Antimicrobial Resistant

Bacteria in Dogs Resided in Central

Region of Thailand

Sookruetai Boonmasawai*

Norasuthi Bangphoomi*

Sivapong Sungpradit*

Naratchaphan Pati†

Teerawit Tangkoskul†

Visanu Thamlikitkul†

Corresponding author: Visanu Thamlikitkul, [email protected]


573

Background and Rationale

Antimicrobial resistance (AMR) problem is considered as one of the most important

global health problems that caused high morbid-ity, mortality, and economic loss. This global health problem may lead to 10 million deaths in humans with a loss of 3% of the world gross do-mestic product (GDP) by the year 2050.(1) The World Health Organization (WHO) has launched global action plan on antimicrobial resistance since 2015(2) and all member states agreed to develop their own national action plans in line with WHO global action plan within May 2017. Estimation of AMR burden on human health in Thailand revealed that there were 38,000 to 45,000 deaths due to AMR infections per year with an annual economic loss of 0.6% of national GDP(3,4) Antimicrobial resistant bacteria with urgent threat to humans in Thailand were extended-spec-trum beta-lactamase (ESBL) producing Enterobac-teriaceae, carbapenem-resistant Acinetobacter species (spp.) and Pseudomonas aeruginosa, and

carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. Where-as other AMR bacteria that seriously threaten Thai people include multidrug-resistant Neisseria gon-orrhoeae, multidrug-resistant Salmonella, Shigel-la, Campylobacter spp., methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant Enterococci, and colistin-resistant gram-negative bacteria. One of the key drivers of AMR is inappropriate overuse of antimicrobials in all sectors including human health, animal health, agriculture, and environment. An association of AMR and an-timicrobial usage in humans and food animals is a well-known phenomenon.(5,6,7) Some E. coli isolates resistant to expanded-spectrum cephalo-sporin were found to originate from food-produ-cing animals.(8) Therefore, the strategy for preven-tion and containment of AMR needs multi- sectorial collaboration as ‘one health’ approach to promote rational use of antimicrobial agents in humans, animals, agriculture, and environment. Antimicrobial resistant bacteria, especially ES-

การดอยาตานจลชพ เนองจากตรวจพบเชอแบคทเรยและยนของแบคทเรยทดอยาตานจลชพในสตวเลยงเพมมากขน ดงนน การศกษานจงมเปาหมายในการส�ารวจเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพในอจจาระของสนขทอาศยอยในเขตภาคกลางของประเทศไทย สนขสขภาพดรวม 100 ตว (สนขทมเจาของ 50 ตว และสนขจรจดจ�านวน 50 ตว) ถกเกบตวอยางดวยวธ rectal swab เพอน�ามาจ�าแนกชนดของแบคทเรยและทดสอบความไวตอยาตานจลชพ ผลการศกษาพบความชกของแบคทเรยชนด extended-spectrum beta-lactamase-producing (ESBL) Enterobacteriaceae รอยละ 35 จากตวอยางสนขทงหมด และพบ ESBL-producing Enterobacteriaceae จากตวอยางของสนขจรจด (รอยละ 62) มากกวาสนขมเจาของ (รอยละ 8) อยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.001) ตวอยางหนงทเกบจากสนขมเจาของยงตรวจพบ methicillin-resistant Staphylococcus aureus อกดวย ผลการตรวจสอบความไวตอยาตานจลชพพบวา เชอ Escherichia coli ทพบในตวอยางของสนขมเจาของมลกษณะดอยาตานจลชพบางชนดมากกวาสนขจรจด ผลการศกษาแสดงวาสนขทอาศยอยในเขตภาคกลางของประเทศไทยเปนแหลงเกบกก (reservoir) เชอแบคทเรยทดอยาตานจลชพเชนกน

คำาสำาคญ: แบคทเรยดอยาตานจลชพ ESBL-producing Enterobacteriaceae สนขมเจาของ สนขจรจด ประเทศไทย


574

BL-producing gram-negative bacteria, were com-monly isolated in foods and food animals in Thailand.(9,10) The data on public health risk of European countries revealed that AMR bacteria originating from companion animals could be transferred to humans and they might cause ad-verse health effects. The relation between AMR pathogens in companion animals and AMR infec-tions in humans might be due the fact that they were in close contact.(11,12) The major AMR bac-teria in companion animals with high prevalence are MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius, vancomycin-resistant Entero-cocci, ESBL- or carbapenemase-producing Entero-bacteriaceae, and gram-negative bacteria.(13) Thus the frequency of fecal carriage of antimicrobial resistant bacteria in dogs resided in the provinces located in the central region of Thailand is being monitored. Focusing on the local epidemiology of antimicrobial resistant bacteria in companion animals, it is important to evaluate the magnitude of the problem and the risk of transmission of antimicrobial resistant bacteria from companion animals to humans.

Methodology

The study protocol (No. MUVS-2015-61) re-ceived an approval from the Faculty of Veterinary Science-Animal Care and Use Committee (FVS-ACUC). Characteristics of the dogs: By simple ran-domization, one hundred apparently healthy dogs from Bangkok (n=5), Nakhon Pathom (n=60), and Nonthaburi (n=35) provinces in Thailand were

included. The healthy household dog samples (n=50) were randomly selected from household dogs that attended annual vaccination service in veterinary clinic or hospital. The ages of the house-hold dogs were 5 months to 13 years (mean age 6.28 years). For the household dogs, 22 (44%) were females and 30 (60%) were crossbreeds. Twenty of them (40%) were Chihuahua (2; 4%), Maltese (3; 6%), Pomeranian (1; 2%), Poodle (5; 10%), Shih Tzu (6; 12%), and Thai-ridgeback (3; 6%). The stray dogs (n=50) resided in temples and streets were examined as healthy by veterinarians before the samples were collected. The ages of the stray dogs were 5 months to 10 years (mean age 3.84 years). For the stray dogs, 42 (84%) were females and all of them were crossbreeds. Sample collection from the dogs for bac-terial culture: Rectal swab was performed in each dog using a sterile swab. All rectal swab samples were placed into Cary-Blair transport medium and were sent to the laboratory of Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital for bacterial isolation and antibiotic susceptibility test. Isolation of bacteria and antibiotic suscep-tibility testing of bacteria: The rectal swab was streaked on McConkey agar supplemented with 4 mg/l of ceftriaxone to detect gram-negative bacteria that might be resistant to third generation cephalosporin. The mannitol salt agar was used to isolate S. aureus. Colonies of bacteria grown on agar plates were identified by coagulase, cata- lase, methylene red, Voges-proskauer oxidase, and indole tests. Hemolysis pattern on blood agar was


575

recorded. The acid production from glucose, lac-tose and sucrose were determined by Triple Sugar Iron Agar test. Antimicrobial susceptibility tests and their interpretations of the isolated bacteria were performed by disc diffusion method according to CLSI guideline 2014(14) or EUCAST 2016.(15) For the cut-off values of susceptibility of some antibiotics against some bacteria that are not available in CLSI and EUCAST, the inhibition zone diameter values were recorded. The diam-eter of inhibition zone of more than 11 mm for colistin disc (10 mg) was interpreted according to the National Committee for Clinical Laboratory Standards 1981 guidelines as colistin susceptible.(16) The isolated E. coli resistant to cefotaxime (inhi-bition zone diameter <27 mm) and ceftriaxone (inhibition zone diameter <25 mm) were isolated to determine ESBL production by Modified Double Disc Synergy Test (MDDST).(17) Amoxicillin-clavula-nate disc (20/10 mg) was centrally placed on Mueller-Hinton agar plate. Cefotaxime, ceftriax-one, cefpodoxime, and cefepime discs were radi-ally placed 15-20 mm apart. The isolate that had synergic inhibition zone of amoxicillin-clavulanate and cephalosporin disc was considered ESBL-pro-ducing Enterobacteriaceae. The E. coli (ATCC

25922) was used as a negative control. Statistical analyses: The data were present-ed as descriptive statistics. Chi-square statistics was used to compare the rates of antibiotic sus-ceptibility between the bacteria isolated from the household dogs and the stray dogs. The p-value of <0.05 was considered statistically significant.

Results

The percentages of isolated bacteria from all dogs are shown in table 1. Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter freundii and Edwardsiella tarda) were observed in 46% of the household dogs and 64% of the stray dogs. E. coli was the most common isolated bacteria in the household dogs (32%) and the stray dogs (60%). P. aeruginosa was isolated from 12% of the household dogs and the stray dogs. Acinetobacter baumannii was isolated from 2% of the household dogs and 14% of the stray dogs. S. aureus was isolated from 8% of the household dogs and 4% of the stray dogs. The overall prevalence of fecal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae in all dogs was 35% (n=35). The rates of fecal carriage of ESBL-pro-ducing Enterobacteriaceae in the household dogs

Table 1 The number of isolated bacteria from household dogs (n=50) and stray dogs (n=50)

Percentage of isolated bacteriaTypes of dog Enterobacteriaceae P. aeruginosa A. baumannii S. aureus

Household dogs 46 12 2 8Stray dogs 64 12 14 4


576

and the stray dogs were 8% (n=4) and 62% (n=31), respectively (p<0.001). Antibiotic susceptibility profiles of the isolated Enterobacteriaceae from all dogs are shown in Table 2. All isolates of En-terobacteriaceae were resistant to ampicillin whereas 61% of them were susceptible to amox-icillin-clavulanate. Overall susceptibility of Entero-bacteriaceae to ceftriaxone, ceftazidime, and cefoxitin were 3%, 48%, and 79%, respectively. Overall susceptibility of Enterobacteriaceae to ciprofloxacin was 20% whereas 52% of the isolates were susceptible to trimethoprim-sulfamethoxaz-ole. All isolates of Enterobacteriaceae were sus-ceptible to meropenem. Comparison of antibiotic susceptibility pro-files of E. coli isolated from the stray dogs and the household dogs are shown in Table 3. E. coli isolated from the household dogs tended to be more resistant to some antibiotics than those from

the stray dogs. Antibiotic susceptibility profiles of isolated P. aeruginosa and A. baumannii are shown in Table 4. All isolates of P. aeruginosa were susceptible to ceftazidime, colistin, and meropenem whereas

Table 2 Antibiotic susceptibility of the isolated Enterobacteriaceae

Percentage of susceptibility

Antibiotics E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp. C. freundii E. tarda Total (n=54) (n=2) (n=2) (n=2) (n=1)

AMP 0 0 0 0 0 0 AMC 63 50 100 0 0 61 CRO 3 0 0 0 0 3 CAZ 46 50 100 100 100 48 FOX 74 100 100 0 100 79 MEM 100 100 100 100 100 100 SXT 57 50 0 0 100 52 CIP 22 0 0 0 0 20

List of abbreviations (Table 2-6): AMP, Ampicillin; AMC, Amoxicillin-clavulanate; CRO, Ceftriaxone; CAZ, Ceftazidime; FOX, Cefoxitin; MEM, Meropenem; SXT, Trimethoprim-sulfamethoxazole; CIP, Ciprofloxacin; CT, colistin; LVX, Levofloxacin; TE, Tetracycline; E, Erythromycin; DA, Clindamycin

Table 3 Antibiotic susceptibility of E. coli isolated from the stray dogs (n=36) and the household dogs (n=18)

Percentage of susceptibility Antibiotics Stray dogs Household dogs

AMP 0 0 AMC 86 17 CRO 0 11 CAZ 53 33 FOX 83 44 MEM 100 100 SXT 61 44 CIP 22 22


577

92% of them were susceptible to ciprofloxacin. All isolates of A. baumannii were susceptible to ceftazidime, ciprofloxacin, and meropenem, whereas 25% and 75% of them were susceptible to ceftriaxone and trimethoprim-sulfamethoxaz-ole, respectively. Antibiotic susceptibility profiles of isolated S. aureus are shown in Table 4. One strain of S. aureus isolated from a household dog was resis-tant to cefoxitin and oxacillin indicating that such isolate was MRSA. However, all isolates of S. au-reus were susceptible to cotrimoxazole (trimetho-prim-sulfamethoxazole), levofloxacin, erythromy-cin, and clindamycin, whereas 67% of them were susceptible to tetracycline.

Discussion

The prevalence of fecal carriage of ESBL-pro-ducing Enterobacteriaceae in the dogs resided in

the central region of Thailand was high when compared with previous studies. The isolated ESBL-producing E. coli had been detected in 6% of fecal samples from 53 healthy dogs in Mexico(18), 15% of fecal samples from 151 healthy dogs in Portuguese Republic(19) and 18.5% of fecal samples from 368 healthy dogs in France.(20) Higher preva-lence of ESBL-producing E. coli (45%) in fecal samples from 20 healthy dogs was reported in the Netherlands(21) whereas the prevalence of ES-BL-producing E. coli in fecal samples from 209 dogs living in public gardens in Denmark (1.9%) was much lower.(22)

The rate of fecal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae in the stray dogs (62%) was significantly much higher than that in the house-hold dogs (8%) in central areas. This finding is in accordance with the previous study in Portugal. Dogs from shelter/breeders were three-fold more

Table 4 Antibiotic susceptibility of the isolated P. aeruginosa, A. baumannii and S. aureus

Percentage of susceptibility

Antibiotics P. aeruginosa A. baumannii S. aureus (n=12) (n=8) (n=6)

CAZ 100 100 N/A MEM 100 N/A N/A CIP 92 100 N/A CT 100 100 N/A CRO N/A 25 N/A SXT N/A 75 100 LVX N/A N/A 100 TE N/A N/A 67 E N/A N/A 100 DA N/A N/A 100

Note: N/A, not applicable


578

likely to be ESBL-producing E. coli carriers more than the dogs from private owners.(19) The high prevalence of ESBL-producing E. coli in stray dogs (75%) from rural Angola was also reported.(23)

In Thailand, the rate of fecal carriage of ES-BL-producing Enterobacteriaceae in the stray dogs is comparable to the rate in healthy adult humans in several areas.(12,24) This could be simply due to the fact that the stray dogs ate the foods, espe-cially raw foods, and drank water from public sources contaminated with ESBL-producing En-terobacteriaceae that were very common in Thai-land.(9,10) The reason for the household dogs having much lower prevalence of these resistant bacteria could be consumption of uncontaminat-ed foods and water. However, some household dogs were also colonized with ESBL-producing Enterobacteriaceae in their guts. This observation might be related to consumption of homemade raw diet(17,25,26) and/or receiving inappropriate an-timicrobial uses which were reported to be the risk factors for fecal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae.(25,27,28) MRSA isolated from a household dog and a higher prevalence of E. coli resistant to several antibiotics, such as amoxicil-lin-clavulanate, might be related to prior antimi-crobial therapy. However, we did not have infor-mation on prior antimicrobial therapy of these household dogs. The observation on high prevalence of ES-BL-producing Enterobacteriaceae from dog fecal carriage in the central region of Thailand has several implications. The dogs colonized with ESBL-producing Enterobacteriaceae could develop

the serious AMR infections that need therapy with more active antibiotics against these resistant bacteria.(29,30,31) ESBL-producing Enterobacteriaceae in feces of dogs may be another potential reservoir of antibiotic resistant bacteria and these antibiot-ic resistant bacteria in dogs could be transmitted to the owners or other related people.(24,32) There-fore, the dog’s owner should avoid feeding the dog with raw diet and providing the dog with unnecessary antibiotics. More observations on prevalence of antimicrobial resistant bacteria from stray dog fecal carriage in other regions should be further studied to determine an overall picture of AMR potential reservoir in dogs in Thailand.

Acknowledgements

This study was supported by the Thai Health Promotion Foundation and the Health Systems Research Institute (Thailand).

References

1. O’Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations [Internet]. HM Government; 2016 [Cited 25 May 2017]. Available from:URL: https://amr-review.org/sites/default/files/160518_Final%20pa-per_with%20cover.pdf.

2. World Health Organization. Global action plan on antimi-crobial resistance [Internet]. World Health Organization; 2015 [Cited 31 May 2017]. Available from:URL: http://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/.

3. Lim C, Takahashi E, Hongsuwan M, Wuthiekanun V, Tham-likitkul V, Hinjoy S, et al. Epidemiology and burden of multidrug-resistant bacterial infection in a developing country. eLife 2016;5.

4. Phumart P, Thamlikitkul V, Riewpaiboon A, Prakongsai P, Limwattananon S. Health and economic impacts of anti-microbial resistant infections in Thailand: A preliminary study. J Hlth Syst Res 2012;6:352-60.


579

5. Asai T, Kojima A, Harada K, Ishihara K, Takahashi T, Tamura Y. Correlation between the usage volume of veterinary therapeutic antimicrobials and resistance in Escherichia coli isolated from the feces of food-producing animals in Japan. Jpn J Infect Dis 2005;58(6):369-72.

6. Makita K, Goto M, Ozawa M, Kawanishi M, Koike R, Asai T, et al. Multivariable analysis of the association between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Escherich-ia coli isolated from apparently healthy pigs in Japan. Microb Drug Resist 2016;22(1):28-39.

7. Tacconelli E. Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2009;22(4):352-8.

8. Lazarus B, Paterson DL, Mollinger JL, Rogers BA. Do human extraintestinal Escherichia coli infections resistant to ex-panded-spectrum cephalosporins originate from food-pro-ducing animals? A systematic review. Clin Infect Dis 2015;60(3):439-52.

9. Boonyasiri A, Tangkoskul T, Seenama C, Saiyarin J, Tiengrim S, Thamlikitkul V. Prevalence of antibiotic resistant bacte-ria in healthy adults, foods, food animals, and the environ-ment in selected areas in Thailand. Pathog Glob Health 2014;108(5):235-45.

10. Khamsarn S, Nampoonsak Y, Busamaro S, Tangkoskul T, Seenama C, Rattanaumpawan P, et al. Epidemiology of antibiotic use and antimicrobial resistance in selected communities in Thailand. J Med Assoc Thai 2016;99(3):270-5.

11. Ewers C, Grobbel M, Bethe A, Wieler LH, Guenther S. Ex-tended-spectrum beta-lactamases-producing gram-negative bacteria in companion animals: action is clearly warranted. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 2011;124(3-4):94-101.

12. Ewers C, Bethe A, Semmler T, Guenther S, Wieler LH. Ex-tended-spectrum beta-lactamase-producing and AmpC-pro-ducing Escherichia coli from livestock and companion animals, and their putative impact on public health: a global perspective. Clin Micro Biol Infect 2012;18(7):646-55.

13. Pomba C, Rantala M, Greko C, Baptiste KE, Catry B, van Duijkeren E, et al. Public health risk of antimicrobial resis-tance transfer from companion animals. J Antimicrob Chemother 2017;72(4):957-68.

14. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). M100S Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 26th ed Wayne PA 2016.

15. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and

zone diameters [Internet]. EUCAST 2016 [Cited25 May 2017]. Available from: URL:http://www.eucast.org.

16. Maalej SM, Meziou MR, Rhimi FM, Hammami A. Comparison of disc diffusion, Etest and agar dilution for susceptibility testing of colistin against Enterobacteriaceae. Lett Appl Microbiol 2011;53(5):546-51.

17. Kaur J, Chopra S, Sheevani, Mahajan G. Modified Double Disc Synergy Test to detect ESBL production in urinary isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Clin Diagn Res 2013;7(2):229-33.

18. Rocha-Gracia RC, Cortes-Cortes G, Lozano-Zarain P, Bello F, Martinez-Laguna Y, Torres C. Faecal Escherichia coli isolates from healthy dogs harbour CTX-M-15 and CMY-2 beta-lactamases. Vet J 2015;203(3):315-9.

19. Belas A, Salazar AS, Gama LT, Couto N, Pomba C. Risk factors for faecal colonisation with Escherichia coli produc-ing extended-spectrum and plasmid-mediated AmpC be-ta-lactamases in dogs. Vet Rec 2014;175(8):202.

20. Haenni M, Saras E, Metayer V, Medaille C, Madec JY. High prevalence of blaCTX-M-1/IncI1/ST3 and blaCMY-2/IncI1/ST2 plasmids in healthy urban dogs in France. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(9):5358-62.

21. Hordijk J, Schoormans A, Kwakernaak M, Duim B, Broens E, Dierikx C, et al. High prevalence of fecal carriage of extend-ed spectrum beta-lactamase/AmpC-producing Enterobac-teriaceae in cats and dogs. Front Microbiol 2013;4:242.

22. Damborg P, Morsing MK, Petersen T, Bortolaia V, Guard-abassi L. CTX-M-1 and CTX-M-15-producing Escherichia coli in dog faeces from public gardens. Acta Veterinaria Scan-dinavica 2015;57:83.

23. Albrechtova K, Kubelova M, Mazancova J, Dolejska M, Literak I, Cizek A. High prevalence and variability of CTX-M-15-producing and fluoroquinolone-resistant Escherichia coli observed in stray dogs in rural Angola. Microb Drug Resist 2014;20(4):372-5.

24. Franiek N, Orth D, Grif K, Ewers C, Wieler LH, Thalhammer JG, et al. ESBL-producing E. coli and EHEC in dogs and cats in the Tyrol as possible source of human infection. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 2012;125(11-12):469-75.

25. Leonard EK, Pearl DL, Janecko N, Finley RL, Reid-Smith RJ, Weese JS, et al. Risk factors for carriage of antimicrobial-re-sistant Salmonella spp and Escherichia coli in pet dogs from volunteer households in Ontario, Canada, in 2005 and 2006. Am J Vet Res 2015;76(11):959-68.

26. Nilsson O. Hygiene quality and presence of ESBL-producing Escherichia coli in raw food diets for dogs. Infect Ecol


580

Epidemiol 2015;5:28758. 27. Gandolfi-Decristophoris P, Petrini O, Ruggeri-Bernardi N,

Schelling E. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy companion animals living in nursing homes and in the community. Am J Infect Control 2013;41(9):831-5.

28. Wedley AL, Dawson S, Maddox TW, Coyne KP, Pinchbeck GL, Clegg P, et al. Carriage of antimicrobial resistant Esch-erichia coli in dogs: Prevalence, associated risk factors and molecular characteristics. Vet Microbiol 2017;199:23-30.

29. Huber H, Zweifel C, Wittenbrink MM, Stephan R. ESBL-pro-ducing uropathogenic Escherichia coli isolated from dogs and cats in Switzerland. Vet Microbiol 2013;162(2-4):992-6.

30. Liu X, Liu H, Li Y, Hao C. High prevalence of beta-lactamase and plasmid-mediated quinolone resistance genes in Ex-tended-spectrum cephalosporin-resistant Escherichia coli from dogs in Shaanxi, China. Front Microbiol 2016;7:1843.

31. Timofte D, Dandrieux J, Wattret A, Fick J, Williams NJ. De-tection of Extended-spectrum-beta-lactamase-positive Escherichia coli in bile isolates from two dogs with bacte-rial cholangiohepatitis. J ClinMicrobiol 2011;49(9):3411-4.

32. Okubo T, Sato T, Yokota S, Usui M, Tamura Y. Comparison of broad-spectrum cephalosporin-resistant Escherichia coli isolated from dogs and humans in Hokkaido, Japan. J Infect Chemother 2014;20(4):243-9.


จดเรมตนในการพฒนาการควบคมการใชยาตานจลชพในพช

สณชา ชานวาทก* องคณา สมนสทวชย*

พรรชดา มาตราสงคราม* วรณน วทยาพภพสกล*

ไมตร พรหมมนทร† พรพมล อธปญญาคม

†

แสนชย คำาหลา† ศรพร ดอนเหนอ

‡

วลยพร พชรนฤมล* วโรจน ตงเจรญเสถยร*

ผรบผดชอบบทความ: สณชา ชานวาทก

581


บทคดยอ บทความนเปนสวนหนงในโครงการพฒนาระบบเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพในประเทศไทย ซงเปนความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของ ไดแก กรมวชาการเกษตร กรมปศสตว กรมประมง สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวทยาศาสตรการแพทย สำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ กระทรวงสาธารณสขและมหาวทยาลยเกษตรศาสตร การศกษานมวตถประสงคเพอ (1)ทบทวนวธการควบคมการใชยาตานจลชพในพชในประเทศทพฒนาแลว ไดแก การขนทะเบยนยาตานจลชพทใชในพช ชนดของยาตานจลชพทไดรบการขนทะเบยนใหใชในพชหนวยงานทรบผดชอบการออกขอบงคบ เนอหาขอบงคบทใชในการปฏบตโดยยอและการกำากบตดตามการใชยาตานจลชพในพชและ (2) เพออธบายสถานการณปจจบนในการควบคมการใชยาตานจลชพในพชในประเทศไทยโดยคาดหวงวาผลการศกษาทไดจะเปนประโยชนตอการวางแผนพฒนาระบบการควบคมการใชยาตานจลชพในพชของประเทศไทยซงจะสงผลใหการควบคมการใชยาตานจลชพในสงมชวตทกชนดมประสทธภาพมากขน

ประเทศสหรฐอเมรกามยาตานจลชพ3ชนดทผานการขนทะเบยนใหสามารถใชในพชไดอยางถกกฎหมายไดแกstreptomycin,oxytetracycline,และkasugamycinซงอยภายใตการกำากบดแลของสำานกงานพทกษสงแวดลอมแหงประเทศสหรฐอเมรกานอกจากนยงมหนวยงานภายใตกระทรวงเกษตรแหงสหรฐอเมรกาททำาหนาทในการตดตามการใชยาตานจลชพในพช สำาหรบประเทศไทยนน มการนำายาตานจลชพมาใชในการควบคมโรคในพชทเกดจากแบคทเรยเชนโรคกรนนงหรอโรคฮวงลองบงทเกดในสมแตเนองจากในปจจบนยงไมมยาตานจลชพชนดใดทไดรบการขนทะเบยนจากกรมวชาการเกษตรใหสามารถนำามาใชในพช เกษตรกรจงนำายาตานจลชพทขนทะเบยนสำาหรบใชในมนษยไปใชในพชความพยายามในการควบคมและตดตามการใชยาตานจลชพในประเทศไทยทผานมามเพยงการพฒนาระบบตดตามการกระจายยาตานจลชพทใชในมนษยบางชนดเทานนยงไมมการพฒนาระบบตดตามการกระจายยาตานจลชพทใชในพช รวมถงการพฒนาบคลากรและหองปฏบตการใหมความสามารถในการตรวจเชอดอยา และยาตานจลชพตกคางในสงแวดลอม ดงนน การวางแผนในการพฒนาระบบตดตามการใชยาตานจลชพในพช และการพฒนาบคลากรและหองปฏบตการจงเปนสงสำาคญทตองทำาการศกษาเพอควบคมการกระจายยาตานจลชพไมใหไปปนเปอนในสงแวดลอมเพมมากขน

คำาสำาคญ: โรคกรนนง, โรคฮวงลองบง, การใชยาตานจลชพในพช, ระบบตดตามการกระจายยา

*สำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ กระทรวงสาธารณสข†กรมวชาการเกษตร กระทรวงเกษตรและสหกรณ‡ภาควชาโรคพช คณะเกษตร กำาแพงแสน มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตกำาแพงแสน


582


ย าตานจลชพ(antimicrobials)โดยเฉพาะอยางยงยาตานจลชพทมฤทธในการตานเชอแบคทเรยม

ความสำาคญอยางยงตอการแพทยและการสาธารณสขเนองจากใชเพอรกษาโรคทเกดจากการตดเชอแบคทเรยจงทำาใหการเสยชวตจากโรคตดเชอเหลานลดลงและยงใชเพอ

ปองกนภาวะทมความเสยงสงตอการตดเชอเชนการผาตดทวไปการผาตดเพอเปลยนหรอเพอปลกถายอวยวะและการรกษาดวยเคมบำาบดนอกจากนยาตานจลชพยงใชเพอปองกนและรกษาโรคในทางสตวแพทยและการเกษตรเชนการปศสตวการประมงและการเพาะปลกพชดงนนยาตานจลชพจงมความสำาคญตอสขภาพมนษยสตวพช

Abstract The Surveillance of Antimicrobial Consumption in Plant: A Starting Point Sunicha Chanvatik*, Angkana Sommanastaweechai*, Pohnratchada Mattrasongkram*, Woranan

Witthayapipopsakul*, Maitree Prommintara**, Pornpimon Athipunyakom**, Saenchai Kham-lar**, Siriporn Donnua***, Walaiporn Patcharanarumol*, Viroj Tangcharoensathien*

*International Health Policy Program (IHPP), Ministry of Public Health, **Department of Agriculture, Ministry of Agriculture and Cooperatives, ***Department of Plant Pathology, Faculty of Agriculture at Kamphaeng Saen, Kasetsart University

Corresponding author: Sunicha Chanvatik, [email protected]

ThisstudyhasbeenconductedundertheThaiSurveillanceofAntimicrobialConsumptionwhichisanofficialpartnershipprogrambetweenDepartmentofAgriculture(DOA),DepartmentofLivestockDevelopment(DLD),DepartmentofFishery(DOF),FoodandDrugAdministration(FDA),DepartmentofMedicalSciences(DMSC),InternationalHealthPolicyProgram(IHPP),MinistryofPublicHealth,andKasetsartUniversity.Thestudyaimsto(1)reviewmeasuresusedtocontrolantimicrobialuseinplantagricultureindevelopedcountriesincludingregistrationofantimicrobialsforplants,listofapprovedantimicrobialsforplants,relevantauthorityagencies,regulations,andsurveillancesystemforanti-microbialuseinplants,and(2)toexplainthecurrentsituationinThailandregardingthecontrolofantimicrobialuseinplants.Theresultsofthisstudycancontributetothedevelopmentofeffectivesurveillancesystemforantimicrobialconsumptioninplantsandalllivingthings.

IntheUnitedStates,theU.S.EnvironmentalProtectionAgency(U.S.EPA)hasapprovedthreeantimicrobialsforusinginplants,namelystreptomycin,oxytetracycline,andkasugamycin.Inadd-ition,thereisthenationalprogramundertheUnitedStatesDepartmentofAgriculture(USDA)thattakespartinthesurveillanceofantimicrobialuseinplants.InThailand,antimicrobialsareusedtocontrolplantdiseasescausedbybacterialinfection,forexample,GreeningorHuanglongbingdiseaseinmandarins.Sincethereisnoantimicrobialregisteredforplantagriculture,farmersthenusedtheantimicrobialsregisteredforhumanuseonplant.Sofar,theattempttocontrolandmonitoranti- microbialconsumptioninThailandislimitedtocertainsomeantimicrobialsforhumanuse.Thereisneithersurveillancesystemforantimicrobialuseinplantsnordevelopmentplantoincreasecapacityof relevant personnel and laboratories in order to detect residual antimicrobials and antimicrobialresistantbacteria contaminated in theenvironment.Hence, thedevelopmentof the surveillance systemforantimicrobialuseinplantsandcapacitybuildingforpersonnelandlaboratoriesarethe importantareasforfurtherstudiesinordertocontrolenvironmentalcontaminationfromantimicro-bials.

Keywords: Greening disease, Huanglongbing disease, antimicrobial use in plant, surveillance of antimicrobial consumption


583

หวงโซการผลตอาหารและเศรษฐกจของประเทศในภาพรวม ในชวงหลายปทผานมาปญหาการดอยาตานจลชพ(antimicrobialresistance)ของเชอแบคทเรยไดทวความรนแรงมากขนและมแนวโนมเพมสงขนอยางตอเนองซงจดเปนภยคกคามตอความมนคงทางสขภาพทสำาคญอยางยงในปจจบนปญหาเชอดอยาทเกดขนไมเพยงแตจะสงผล กระทบทางดานสาธารณสขเทานนแตยงกอใหเกดความสญเสยทางดานเศรษฐกจและสงคมดวย(1,2) ทงน ไดมความพยายามในการจดการกบปญหาทงในระดบชาตและระดบโลกมาเปนระยะเวลานานโดยเมอปพ.ศ.2559มความรวมมอระหวางองคกรไตรภาคดานสขภาพคนสตวและสงแวดลอม(tri-partite)ไดแกองคการอนามยโลก(WorldHealthOrganization;WHO)องคการโรคระบาดสตวระหวางประเทศ(OfficeInternationaldesEpizo-oties;OIE)และองคการอาหารและการเกษตรแหงสหประชาชาต(FoodandAgricultureOrganization;FAO)ซงไดกำาหนดใหการแกไขปญหาเชอดอยาตานจลชพเปนเปาหมายหลกเพอทจะพฒนาและบรรลแผนปฏบตการระดบโลกดานการดอยาตานจลชพ(WHOglobalactionplanonantimicrobialresistance)(3,4) ในปจจบนนนการใชอาหารสตวผสมยา(medicatedfeed)ในการเลยงสตวและการนำายาตานจลชพมาใชในการควบคมโรคพชนนกอใหเกดความกงวลในเรองของการเกดเชอดอยาตานจลชพในภาคการเกษตรซงอาจจะมการแพรกระจายเชอดอยานไปส มนษยได(5) ประเทศตางๆทวโลกรวมทงประเทศไทยจงมความพยายามทจะพฒนาการควบคมการใชยาตานจลชพในภาคการเกษตรดวยวธการตางๆ เพอปองกนและบรรเทาปญหาเชอดอยาตานจลชพไมใหรนแรงและขยายไปในวงกวางมากขน การศกษานจงมวตถประสงคเพอศกษาการใชยาตานจลชพในพชและการกระจายยาจากระบบของตางประเทศสำาหรบการนำามาใชเปนกรณศกษาเปรยบเทยบกบบรบทของประเทศไทยเพอการวางแผนการพฒนาการควบคมการกระจายยาตานจลชพในพชในอนาคต

ระเบยบวธศกษา การศกษาประกอบดวยสามขนตอนขนตอนทหนงทบทวนเอกสารตางประเทศทเกยวของกบการควบคมการใชยาตานจลชพในพชในตางประเทศโดยทำาการคดเลอกเอกสารจากการคนหาจากฐานขอมลโดยใชคำาคนหาวา“antimicrobialuseinplant”,“surveillanceofantimicrobialconsumption”และ“developedcoun-tries”แลวทำาการคดเลอกเอกสารทเกยวของกบการใชและการควบคมยาตานจลชพในพชในประเทศทพฒนาแลวขนตอนทสองทบทวนสถานการณการควบคมการใชยาตานจลชพในพชในประเทศไทยดวยวธการทบทวนเอกสารรวมกบการลงสำารวจอยางไมเปนทางการในพนททมการใชยาต านจลชพในการปลกพช และการตดต อขอความอนเคราะหขอมลจากหนวยงานทเกยวของ(กรมวชาการเกษตรกระทรวงเกษตรและสหกรณ)และขนตอนทสามทำาการวเคราะหการวางแผนในการพฒนาการควบคมการใชยาตานจลชพในพชในบรบทของประเทศไทยโดยผวจย


สถานการณการควบคมการใชยาตานจลชพในพช

ในตางประเทศ

ตงแตปค.ศ.1950พบวาเรมมการใชยาตานจลชพในผลไม ผกและไมประดบ ในหลายประเทศ โดยมวตถประสงคเพอควบคมและรกษาโรคทเกดจากแบคทเรยและเชอรา(6,7) จากรายงานทำาใหพบวามยาตานจลชพทนำามาใชในการควบคมโรคในพชประมาณ40ชนด(8)อยางไรกตามมยาตานจลชพจำานวนนอยกวา10ชนดทมการใชและขายอยางแพรหลายซงมความแตกตางกนไปในแตละประเทศบทความนไดรวบรวมรายการยาตานจลชพในพชทนยมใชจำานวนหารายการทมขอบงใชคลายคลงกนดงแสดงในตารางท1แตรายละเอยดของการควบคมการใชยาตานจลชพในพชในประเทศตางๆนนมขอจำากดในการสบคนอยางมากเนองจากการศกษานตองการศกษาการใช


584

ตารางท 1 แสดงยาตานจลชพทไดรบการขนทะเบยนสำาหรบควบคมโรคในพชในประเทศตางๆพรอมขอบงใช

ประเทศทไดรบยาทใชในพช ขอบงใช การขนทะเบยน

1.Streptomycin สหรฐอเมรกา - ควบคมโรคfireblightทเกดขนกบแอปเปลและแพร - ควบคมการตดเชอแบคทเรยในพวกไมดอกหวมนฝรงยาสบและผกชนดตางๆท

ปลกในสวนและเรอนกระจกสำาหรบเพาะปลกพช(9,10)

อสราเอลแคนาดา - ควบคมโรคfireblightทเกดขนกบแอปเปลและแพร(10)

นวซแลนดและเมกซโก

2.Oxytetracycline สหรฐอเมรกา - ควบคมโรคfireblightทเกดขนกบแอปเปลสมและแพร -จดการโรคแผลจด(bacterialspot)ในพชและเนคทารน(11)

เมกซโก - ควบคมเชอErwinia amylovora ในแอปเปลและโรคทเกดจากเชอ Pectobact ประเทศในอเมรกากลาง erium spp.,Pseudomonasspp.และXanthomonasspp.ในพชผกและผล

ไมหลายชนด(10)

3.Oxolinicacid ญปน - การจดการโรครวงไหมของขาวทเกดจากเชอแบคทเรยBurkholderia glumae(12,13)

อสราเอล - ควบคมโรคfireblightทเกดขนกบแพรโดยเฉพาะในพนททเชอ E. amylovora ดอตอยาstreptomycin(14,15)

4.Gentamycin เมกซโก - ควบคมโรคfireblightทเกดขนกบแอปเปลและแพร ประเทศในอเมรกากลาง - ควบคมโรคทเกดจากแบคทเรยหลายชนดทเกดในผกซงเกดจากเชอPectobacte-

rium, Pseudomonas, Ralstonia, และ Xanthomonas(7)

5.Kasugamycin สหรฐอเมรกาแคนาดา - ควบคมโรคfireblightทเกดขนกบแอปเปลและแพร(16,17)

ยาตานจลชพในพชในประเทศไทยซงพชททางผวจยสนใจคอสมเขยวหวานเนองจากมการนำายาตานจลชพทใชในคนไปใชในการรกษาโรคกรนนง(greeningdisease)ทเกดในสมเขยวหวานเปนจำานวนมากและใชอยางแพรหลายอยางไรกตามจากการทบทวนเอกสารแลวพบวา ในประเทศสหรฐอเมรกามการใชยาตานจลชพเพอรกษาโรคดงกลาวในสมและพชชนดอนๆเชนเดยวกนกบประเทศไทยในทนจงขอนำาเสนอประเทศสหรฐอเมรกาเปนตวอยางในการนำาเสนอขอมลเพอนำามาเปรยบเทยบกบบรบทของประเทศไทย การใชยาตานจลชพในพชสวนใหญในสหรฐอเมรกามกใชเพอการรกษาโรคกรนนงซงในประเทศจนและทวโลกนยมเรยกโรคนวาโรคHuanglongbingหรอHLBซงม

สาเหตมาจากเชอแบคทเรย Candidatus Liberibacterspp. ทเกดในสมโรคแผลจด(bacterialspot)ทเกดจากเชอXanthomonas arboricola pv. pruni ในพชและเนคทารนรวมทงโรคfireblightทเกดในแอปเปลและแพรซงมสาเหตมาจากเชอ Erwinia amylovora การขนทะเบยนเพอควบคมการใชยาในพชผลพชผกและไมประดบทงหมดอย ภายใตสำานกงานพทกษสงแวดลอมแหงประเทศสหรฐอเมรกาหรอU.S.Environ-mentalProtectionAgency(U.S.EPA)ซงเปนหนวยงานระดบประเทศทมหนาทดแลปกปองสขภาพของมวลมนษยและปกปองสงแวดลอมธรรมชาตซงไดแกอากาศนำาพชและแผนดนเพอความคลองตวในการทำางานU.S.EPAจงเปนหนวยงานอสระ ไมสงกดอย ใตคณะรฐมนตรหรอ


585

กระทรวงใดผบรหารสงสดของหนวยงานนมตำาแหนงเทยบเทารฐมนตรกระบวนการขอขนทะเบยนตองมการประเมนทางพษวทยาทรวมถงสารกอมะเรงของตวยาหลกและอนพนธของมนรวมทงยงมการประเมนผลกระทบตอสงมชวตทอาจมโอกาสสมผสยาดวยเชนพชชนดอนๆแมลงสตวนำาและสตวปาการประเมนดานตางๆ เหลานและประสทธภาพของการควบคมโรคเปนองคประกอบในการพจารณาอนญาตหรอไมอนญาตใหขนทะเบยนยาทจะใชในพช(18,19)

ในสวนของการใชยาหรอสารกำาจดศตรพชในพชผลอนทรยทไดรบการรบรองในประเทศสหรฐอเมรกาจะถกควบคมโดยแผนงานการรบรองเกษตรอนทรยในแตละมลรฐ(stateorregionalcertificationprograms)ซงเปนสวนหนงของแผนงานเกษตรอนทรยแหงชาต(Nation-alOrganicProgram;NOP)อยภายใตการกำากบดแลของกระทรวงเกษตรแหงสหรฐอเมรกา(UnitedStatesDe-partmentofAgriculture;USDA)นอกจากนหนวยงานดงกลาวยงทำาหนาทในการตดตามการใชยาตานจลชพในพชอกดวย ในสวนของการรบรองผลผลตตามระบบเกษตรอนทรยของสหรฐอเมรกามยาตานจลชพเพยง3ชนดทไดรบการขนทะเบยนจากU.S.EPAคออนญาตใหสามารถใชไดในการเกษตรไดแกstreptomycinซงเปนยาตวแรกทไดรบอนญาตใหใชในพชตงแตปค.ศ.1958หลงจากนนกมยาตานจลชพอก2ชนดทไดรบอนญาตใหใชในพชคอoxytetracyclineและkasugamycinทงนkasugamycinเปนยาตานจลชพเพยงชนดเดยวทไมมการนำามาใชในมนษยและสตวอกทงการใชยาชนดนกไมทำาใหเกดการดอยาขามไปยงยาอนในกลมaminoglycosidesทมการนำามาใชในมนษยเชนstreptomycinและgentamicin แมวาจะมการอนญาตใหใชยาตานจลชพในการเกษตรในพชจำาพวกผลไมเชนพชตระกลสมแอปเปลแพรและพชอยางไรกตามยาตานจลชพเหลานกไมไดรบอนญาตใหใชในพชอกจำานวนมากไดแกขาวขาวโพดธญพชและ

องน นอกจากน เพอความปลอดภยสำาหรบเกษตรกรU.S.EPAไดออกขอบงคบการปฏบตเพอใหการสมผสกบยาและสารเคมทใชในการเกษตรเกดขนนอยทสดเชนการใสอปกรณปกปองรางกายไดแกหนากากและถงมอกนนำาขณะทำาการเกษตรหามเขามาในสวนหลงจากทมการใชยาตานจลชพเปนเวลา12ชวโมงลางมอทกครงกอนทจะกนอาหารดมนำาสบบหรหรอเขาหองนำาอกทงเพอความปลอดภยของผบรโภคยงมการกำาหนดระยะเวลาในการหามใชยากอนทจะทำาการเกบเกยวซงระยะเวลาทกำาหนดจะแตกตางกนไปตามชนดของยาเชนstreptomycinหามใชเปนเวลา50วนกอนการเกบเกยวในขณะทoxytetra-cyclineและkasugamycinหามใชเปนเวลา45และ90วนกอนการเกบเกยวตามลำาดบ(9,20)

อยางไรกตามประเดนการใชยาตานจลชพในพชทอาจจะกอใหเกดปญหาเชอดอยายงเปนขอถกเถยงกนอยางกวางขวางในปจจบนความสมพนธระหวางเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพในมนษยและการใชยาตานจลชพในพชยงไมมความชดเจน(10,21) แตบางการศกษาในตางประเทศเชอวาการใชยาตานจลชพในพชสามารถกระตนใหเกดเชอแบคทเรยดอยาไดอกทงพบวามรายงานพบการดอตอstreptomycinในเชอกอโรคในพชแพรหลายทวโลก(9)

นอกจากนยนดอยาstreptomycinทพบในพชยงมความคลายคลงกบยนดอยาชนดเดยวกบทพบในคนสตวและในดนสงผลใหเกดความกงวลทางสาธารณสขและสงแวดลอมในเรองการใชยาตานจลชพในการเกษตรทำาใหมการหามใชและจำากดการใชยาตานจลชพในการเกษตรในทวปยโรปและทอนๆ(22)

การศกษาโดยZhangและคณะ(23) ทำาการเปรยบเทยบประสทธภาพและความเปนพษของยาตานจลชพตอตนสมในการรกษาโรคกรนนงพบวาactidioneและoxytetracyclineเปนพษตอสมมากทสดเมอใชสารเคมดงกลาวแลวจะมเพยงรอยละ10ของสมเทานนทรอดตายและสามารถเจรญเตบโตตอไดในขณะทการใชampicillin,


586

carbenicillin,penicillin,cefalexin,rifampicinและsulfadimethoxineมประสทธภาพสงมากในการยบยงการเจรญของเชอแบคทเรยCandidatus Liberibacterasiaticus(Las)สวนยาตานจลชพชนดอนๆเชนamika-cin,cinoxacin,gentamicin,kasugamycin,lincomy-cin,neomycin,polymixinBและtobramycinพบวาไมสามารถยบยงการเจรญของLasไดแตกยงมยาตานจลชพอนๆอก12ชนดทสามารถยบยงการเจรญของLasในกงพนธทตดเชอไดเปนบางสวนการศกษาดงกลาวสรปไววาสามารถนำายาตานจลชพทมประสทธภาพและไมเปนพษตอพชมาใชเพอควบคมโรคกรนนงในสมทงเพอรกษาตนพนธทตดเชอและนำาไปใชกบตนทปลกในแปลงทมการตดเชอไดดวย รฐฟลอรดาท เป นแหล งผลตส มแห งใหญของสหรฐอเมรกามการใชยาตานจลชพเพอรกษาโรคกรนนงทำาใหเกดการโตแยงกนระหวางฝายเกษตรและฝายชมชนเรองปญหาเชอดอยาตานจลชพ(24) เช นเดยวกนกบสถานการณในประเทศอนๆทการใชยาตานจลชพในพชนนยงคงเปนขอถกเถยงกนระหวางกลมคนสองกลมดงกลาว

สถานการณการควบคมการใชยาตานจลชพในพช

ในประเทศไทย

1. กฎหมายและการควบคมการใชยาตานจลชพในพช ประเทศไทยไดมการพฒนาแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยและไดรบการรบรองจากมตคณะรฐมนตรเมอเดอนสงหาคมพ.ศ.2559กลยทธของแผนยทธศาสตรฉบบนครอบคลมถงการใชยาตานจลชพอยางสมเหตสมผลทงในคนสตวและการเกษตรในขณะเดยวกนไดมการเรมวางแผนพฒนาระบบเฝาระวงการใชยาตานจลชพ (surveillanceofantimicrobialconsumption)ขนเพอทจะสามารถตดตามปรมาณการใชยาตานจลชพทใชในมนษยสตวและการเกษตรไดซงนำาไปสการดำาเนนงานทมประสทธภาพในเรองการจดการการ

ใชยาตานจลชพอยางไมสมเหตสมผลซงอาจเปนสาเหตททำาใหเกดปญหาเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพได พบวาในประเทศไทยมการใชยาตานจลชพในพชโดยเกษตรกรทำาสวนผลไมมาตงแตปพ.ศ.2555เชนสวนสมเพอใชในการรกษาโรคกรนนง ซงมสาเหตมาจากเชอแบคทเรยCandidatus Liberibacterasiaticusแบคทเรยดงกลาวเปนแบคทเรยแกรมลบทม cellenvelopeประกอบดวยผนงเซลลชนpeptidoglycanและเยอหมเซลล(cytoplasmicmembrane)แบคทเรยชนดนมขอจำากดในการเพาะเลยงบนอาหารสงเคราะห(25)และสามารถเจรญไดในทอลำาเลยงอาหารของพชเทานน (phloem- limitedprokaryotes)(25,26)จากการศกษาของกรมวชาการเกษตรพบวามเพยงไมกวธทสามารถปองกนและควบคมเชอแบคทเรยชนดนไดหนงในนนคอการใชยาตานจลชพพบหลกฐานการใชยาตานจลชพในพชโดยวธการจมฉดและพนเพอรกษาการตดเชอแบคทเรย(27) มการศกษาวจยการใชยาปฏชวนะควบคมโรคกรนนงในสมในพนทจงหวดเชยงใหมและทดสอบในสมโอในระดบเรอนทดลองและพนทปลกจงหวดชยนาทโดยอำาไพวรรณและคณะ(28,29) พบวาการใชampicillinมประสทธผลในการควบคมโรคกรนนงสงและมการเผยแพรคำาแนะนำาในการใชยาampi-cillinลงในบทความ38ปสกบพชตระกลสมตายยนตนโดยความเขมขนของampicillinทแนะนำาใหใชในสมเขยวหวานเทากบ12,500-25,000ppm(ผสมยาampicillinขนาด250mgหรอ500mgโดยใชปรมาณ50แคปซลตอนำาสะอาด1ลตร)ขนาดทใชขนอยกบอายของตนสมจำานวนและขนาดของกงและเสนผานศนยกลางของลำาตน(30)ซงสอดคลองกบผลจากการลงพนทเพอเกบขอมลในโครงการการใชยาตานจลชพในสมเขยวหวาน(Citrus re-ticulata Blanco)การใชและทางเลอกอนสำาหรบการควบคมโรคกรนนงในสองจงหวดทมการปลกสมเขยวหวานเปนหลกในประเทศไทยโดยทมนกวจยของสำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ (IHPP)รวมกบกรมวชาการเกษตรและคณะเกษตรกำาแพงแสนมหาวทยาลย


587

เกษตรศาสตรวทยาเขตกำาแพงแสนเมอเดอนสงหาคมถงเดอนตลาคม2560ทผานมาพบวาเกษตรกรสวนใหญใชยาตานจลชพเพอรกษาโรคกรนนงทเกดในสมเขยวหวานอยางแพรหลายยาตานจลชพหลกทนำามาใชไดแกampi-cillin,amoxicillinและtetracyclineโดยรปแบบยาทเกษตรกรนำามาใชสวนใหญอยในรปแบบสำาเรจรป(cap-sule)ซงเกษตรกรสามารถหาซอไดทรานขายยาทวไปโดยไมตองมใบสงจายยาทงนรปแบบการใชยาดงกลาวกขนอยกบบรบทของแตละพนทททำาการสำารวจขณะนโครงการวจยดงกลาวอยในระหวางขนตอนการวเคราะหผลของโครงการโดยเมอโครงการเสรจสนทางคณะผวจยกจะเผยแพรรายงานฉบบสมบรณ เพอใชเปนขอมลสำาหรบการอางองตอไป

ตามประกาศกระทรวงอตสาหกรรมเรองบญชรายชอวตถอนตรายพ.ศ.2556(31)ตามพระราชบญญตวตถอนตรายพ.ศ.2535ไดกำาหนดรายชอและแบงกลมวตถอนตรายและหนวยงานผรบผดชอบในการควบคมวตถอนตรายดงกลาวโดยการขนทะเบยนและการควบคมการใชยาตานจลชพในพชทงหมดในประเทศไทยอยภายใตการทำางานของกลมควบคมวตถอนตรายสำานกควบคมพชและวสดการเกษตรกรมวชาการเกษตรกระทรวงเกษตรและสหกรณ โดยกลมควบคมวตถอนตรายมหนาทศกษาวเคราะหและพฒนามาตรการและวธปฏบตควบคมและกำากบเกยวกบการออกใบอนญาตและการขนทะเบยนวตถอนตรายตามกฎหมายวาดวยวตถอนตราย(พระราชบญญตวตถอนตรายพ.ศ.2535และพระราชบญญตวตถอนตราย

รปท 1 ขนตอนการขนทะเบยนวตถอนตรายทมา: กรมวชาการเกษตร กระทรวงเกษตรและสหกรณ


588

ฉบบท3พ.ศ.2551)(32)มกระบวนการขอขนทะเบยนวตถอนตรายอย3ขนตอนหลกดงแสดงในรปท1และตองใชเอกสารประกอบกบการยนคำาขอในแตละขนตอนแตกตางกน(33)ซงการพจารณาอนญาตใหใชวตถอนตรายในประเทศจะประเมนจากประโยชนและความเสยงในการใชเปน หลก พระราชบญญตวตถอนตรายฉบบท3พ.ศ.2551(34)

ไดกำาหนดใหทะเบยนวตถอนตรายทางการเกษตรทงหมดกวา27,000รายการตองขนทะเบยนใหมทงหมดเพอควบคมการนำาเขาและการใชสารเคมกำาจดศตรพชมใหสงผลกระทบตอเกษตรกรผบรโภคและสรางความเสยหายทางเศรษฐกจตอประเทศการดำาเนนการตามกฎหมายดงกลาวเปดโอกาสใหกรมวชาการเกษตรซงเปนหนวยงานหลกในการควบคมวตถอนตรายทางการเกษตรสามารถปฏเสธการขนทะเบยนสารเคมทมอนตรายสงและมผลกระทบเปนวงกวาง เพอปกปองสขภาวะของเกษตรกรและประชาชนไทยโดยรวมจากขอมลของกรมวชาการเกษตรพบวาปจจบนยงไมมการขนทะเบยนยาตานจลชพสำาหรบใชในพชในประเทศไทยซงยาทถกขนทะเบยนไวกอนหนานขณะนทะเบยนไดหมดอายลงแลวปจจบนยาตานจลชพสวนใหญทเกษตรกรใชในตนสมเขยวหวานนนเปนยาตานจลชพทขนทะเบยนใหใชสำาหรบมนษยและสตวทงสน 2. ความสามารถในการตรวจทางหองปฏบตการ(ยนดอยาตานจลชพของแบคทเรยและยาตานจลชพตกคาง) ในประเทศไทยนนสามารถหาซอampicillin,amox-icillinและtetracyclineไดจากรานขายยาทวไปโดยไมตองมใบสงจายยาจงมการนำามาใชกนอยางแพรหลายในการรกษาโรคกรนนงทมสาเหตเกดจากเชอแบคทเรยCan-didatus Liberibacterasiaticusspp.ซงยาตานจลชพเหลานถกนำามาประยกตใชในตนสมผานทางการฉดการรดและการพน(6)ทก3ถง4เดอน(30)โดยไมมระบบกำากบตดตามและควบคมการใชยาแตอยางใดทำาใหเกดความวตกกงวลวายาตานจลชพจะแพรกระจายสสงแวดลอมทงใน

ดนและนำารอบสวนทมการใชยาตานจลชพและอาจกอใหเกดการดอยาตานจลชพในกลมจลนทรยทอาศยอยในสงแวดลอมเมอมนษยตดเชอดอยากจะกอใหเกดปญหาดานสขภาพไดในปจจบนความสามารถของหองปฏบตการในประเทศไทยทจะตรวจหายนเชอดอยาตานจลชพและยาตานจลชพตกคางในผลสมและในสงแวดลอมยงมขอจำากดอยมากทงวธมาตรฐานทใชในการตรวจและความไมพรอมดานบคลากรทผานการอบรมจากผเชยวชาญเฉพาะดานจงยงไมมหองปฏบตการใดทไดรบการรบรองมาตรฐานทใชอางองระดบประเทศ(nationalreferencelaboratory)ได ในปจจบนจงยงไมมการตรวจหายนดอยาตานจลชพและยาตานจลชพตกคางในผลสมและในสงแวดลอมจากหนวยงานราชการทรบผดชอบ หนวยงานในประเทศไทยทเกยวของกบเรองดงกลาวไดแบงภาระหนาทออกจากกนอยางชดเจนโดยพจารณาจากหนาทความรบผดชอบของหนวยงานนนๆหากเปนการตรวจในผลไมและอาหารทอยณจดวางขายจะอยในความรบผดชอบของสำานกอาหารสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา รวมกบ กรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสขแตหากเปนการตรวจตวอยางในสงแวดลอมเชนดนและนำาจะอยในความรบผดชอบของกรมวชาการเกษตรกระทรวงเกษตรและสหกรณ สำาหรบการตรวจในผลไมและอาหารทอยณจดวางขายขณะนสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยารวมกบกรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสขโดยกลมกำากบดแลหลงออกสตลาด(postmarketing)ของสำานกอาหารสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาทำาหนาทในการวางแผนลงพนทสมเกบตวอยางจากผลไมและอาหารทวางขายในตลาดมาตรวจวเคราะหซงแผนดงกลาวเปนสวนหนงของแผนเฝาระวงในงานดานnationalsurveyขอบขายของงานดงกลาวอยในรปแบบงานประจำากงงานวจยทงนเนองจากงบประมาณทจำากดจงมการปรบแผนเฝาระวงใหมการถวเฉลยในการเกบตวอยางระหวางผลไมกบอาหารชนดอนๆหลงจากนนกรมวทยาศาสตรการ


589

แพทยจะทำาหนาทตรวจทางหองปฏบตการอยางไรกตามแผนการตรวจเฝาระวงในปจจบนทำาการตรวจหาเฉพาะสารกำาจดศตรพชตกคางเทานนโดยไมมการตรวจหาเชอดอยาตานจลชพและยาตานจลชพตกคางในผลไมและอาหารณจดวางขายเชนเดยวกบการตรวจตวอยางในสงแวดลอมเชนดนและนำาซงอยในความรบผดชอบของกรมวชาการเกษตรกระทรวงเกษตรและสหกรณกยงไมมการตรวจหาเชอดอยาตานจลชพปนเปอนและยาตานจลชพตกคางในสงแวดลอม งานสวนใหญของสำานกควบคมพชและวสดการเกษตรกรมวชาการเกษตรจะเปนการตรวจธาตอาหารในดนทปลกพชเทานน 3. การวางแผนในการพฒนาการควบคมการใชยาตานจลชพในพช จากการทบทวนกฎหมายและการควบคมการใชยาตานจลชพในพชดงทไดกลาวมาขางตนพบวาปจจบนประเทศไทยยงไมมการขนทะเบยนยาตานจลชพทสามารถใชในพชไดจงมการนำายาตานจลชพสำาหรบมนษยและสตวไปใชในการเกษตรซงอาจกอใหเกดปญหาการเกดเชอดอยาในคนสตวและสงแวดลอมเพมขนจากปญหาดงกลาวจงมความพยายามจากหนวยงานทเกยวของทจะจดการแกไขปญหาโดยมการจดประชมเพอปรกษาหารอระหวางผมสวนเกยวของจากหนวยงานราชการไดแกกรมวชาการเกษตรกระทรวงเกษตรและสหกรณสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยากรมวทยาศาสตรการแพทยสำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศกระทรวงสาธารณสขรวมกบภาคมหาวทยาลยไดแกคณะเกษตรกำาแพงแสน มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตกำาแพงแสนทำาใหไดมาซงแผนในการพฒนาทสำาคญดงน 1. ทำาความเขาใจระบบการผลตผลไมในปจจบนโดยเฉพาะผลไมชนดทมการนำายาตานจลชพเขามาใชในการควบคมโรคและศกษาโรคทเกดในพชทตองมการใชยาตานจลชพในการปองกนและควบคมพรอมทงศกษาชนดของยาตานจลชพขอบงใชวธการใชยาตานจลชพรวมถงชองทางการกระจายยาตานจลชพทนำามาใชในพชตลอดจนผท

มสวนเกยวของและกฎหมายทเกยวของกบการควบคมยาตานจลชพ 2. เสรมสรางศกยภาพความสามารถและสงเสรมความรวมมอของผมสวนเกยวของ เพอบรรลเปาหมายในการจดตงเครอขายการใชยาตานจลชพอยางสมเหตสมผลในพชและคนควาหาวธหรอทางเลอกอนๆนอกเหนอจากการใชยาตานจลชพในการจดการโรคในพชทเกดจากแบคทเรยตอไปในอนาคต 3. ดำาเนนการศกษาวจยในเรองทเกยวของหากจำาเปนเชนการวจยในเชงปฏบตการงานวจยนำารองตางๆทจำาเปนในการขยายผลงานวจยเชงระบบเพอนำาผลการศกษาทไดไปกำาหนดเปนนโยบาย ดวยขอจำากดในการตรวจหาเชอดอยาตานจลชพปนเปอนและยาตานจลชพตกคางในผลไมและในสงแวดลอมดงทกลาวมาขางตนหนวยงานราชการทรบผดชอบทงในสวนของกระทรวงสาธารณสขและกระทรวงเกษตรและสหกรณไดตระหนกถงความสำาคญของปญหาดงกลาวซงอาจกอใหเกดภยคกคามตอสขภาพมนษยและสงมชวตชนดอนรวมทงสงแวดลอมทำาใหมการปรกษาหารอระหวางผมสวนเกยวของขางตนเพอวางแผนในการพฒนาขดความสามารถทางหองปฏบตการในการเตรยมความพรอมเพอรองรบการตรวจหายนดอยาตานจลชพปนเปอนและยาตานจลชพตกคางในผลไมและในสงแวดลอมขณะน กรมวทยาศาสตรการแพทยกำาลงพฒนาวธการตรวจเพอ ปรบเทยบวธการตรวจใหเทยบเทากบวธการตรวจมาตรฐาน ในระดบโลกทงในสวนของตวอยางทเปนผลไมพรอมบรโภคและตวอยางในสงแวดลอมโดยหลงจากทกรมวทยาศาสตรการแพทยสามารถเปนหองปฏบตการอางองระดบประเทศทมความจำาเพาะเจาะจงตอการตรวจยนดอยาและยาตานจลชพตกคาง(nationalreferencelaboratory)ไดแลวกจะชวยพฒนาความสามารถทางหองปฏบตการของกรมวชาการเกษตรใหไดมาตรฐานเชนเดยวกนและจะไดมการพฒนาความรของบคลากรทเกยวของตอไปในอนาคตสวนการตรวจตวอยางจากผลไมและสงแวดลอมเพอเฝาระวง


590

และตดตามเชอดอยาตานจลชพปนเปอนและยาตานจลชพตกคางจะเรมกระทำาเมอหนวยงานทงสองสามารถพฒนาวธการตรวจทางหองปฏบตการไดตามมาตรฐานทกำาหนดไว

วจารณ

แมวาการวางแผนในการพฒนาจะมประโยชนตอการปฏบตงานในทกระดบแตการปฏบตตามแผนทวางไวกยงมขอจำากดบางประการซงอาจจะทำาใหแผนทวางไวไมเปนไปดงทคาดหมายขอจำากดเหลานไดแก 1. การขาดแคลนบคลากรทมความเชยวชาญในเรองเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพและยาตานจลชพตกคางในพชและสงแวดลอมเนองจากปญหาเรองเชอดอยาจดวาเปนปญหาทเพงมการตระหนกถงไมนานทำาใหบคลากรทมความรเฉพาะดานในเรองดงกลาวยงมไมเพยงพอจงควรทจะเรงสรางนกวชาการและพฒนาความรความสามารถของบคลากรทมอยตลอดจนการสรางเครอขายเพอการเรยนรดำาเนนกจกรรมและแกไขปญหารวมกนของนกวชาการนกวจยและบคลากรทางหองปฏบตการ 2. ความสามารถของหองปฏบตการในประเทศไทยในการตรวจหาเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพปนเปอนและยาตานจลชพตกคางในผลสมและในสงแวดลอมซงตองการการเสรมสรางความเขมแขงในเรองดงกลาวทงในสวนของวธการตรวจและความสามารถของบคลากรทางหองปฏบตการนนควรพจารณาเสรมสรางความเขมแขงโดยอาศยผเชยวชาญจากตางประเทศชวยในการวางวธการในการตรวจหรอจดการประชมเชงปฏบตการเพอพฒนาความรทางดานหองปฏบตการรวมถงการศกษาเยยมชมงานในตางประเทศ โดยเนนไปทการฝกฝนทางเทคนคในการปฏบตงานทางหองปฏบตการการเตรยมตวอยางการวเคราะหและการแปลผลขอมล 3. ระบบขาดความเชอมโยงเชนชองวางในการบงคบใชกฎหมายของหนวยงานรฐซงปญหานสวนหนงมาจากโครงสรางอำานาจหนาททกระจดกระจายของหนวยงานรฐ

ความไมมเอกภาพในการจดการปญหาเมอเกดปญหาขนจงไมอาจหาผนำาเขามาจดการปญหาไดงายๆเพราะตางฝายตางกเหนวาเปนภาระหนาทของหนวยงานอน โดยเฉพาะในกรณทอำานาจหนาทไมไดระบไวอยางชดเจนปญหาดงกลาวรวมกบวฒนธรรมทไมกลากาวลวงอำานาจของหนวยงานอนทำาใหเกดชองวางในการทำางานดงเชนในกรณของการตรวจหาเชอดอยาตานจลชพปนเปอนและยาตานจลชพตกคางในผลสมณสวนผลไม ซงในปจจบนยงไมมหนวยงานภาครฐหนวยงานใดเขามารบผดชอบสวนหนาททมผรบผดชอบกถกดแลโดยตางหนวยงานกนไดแกการตรวจตวอยางสมณจดทวางขายซงรบผดชอบโดยสำานกอาหารสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยารวมกบกรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสขและการตรวจตวอยางในสงแวดลอมเชนดนและนำาซงรบผดชอบโดยกรมวชาการเกษตรกระทรวงเกษตรและสหกรณ 4. ขาดระบบตดตามการใชยาในพชเนองจากความจำาเปนทตองใชยาตานจลชพในการรกษาโรคกรนนงทเกดขนในสมเขยวหวานโดยโรคดงกลาวกอใหเกดผลเสยอยางรนแรงในสมเขยวหวานหากไมสามารถควบคมการระบาดของโรคดงกลาวไดอาจทำาใหเกษตรกรตองเลกกจการประกอบกบในปจจบนยงไมมยาตานจลชพชนดใดทขนทะเบยนสำาหรบการใชในพชในประเทศไทยเกษตรกรจงไมสามารถเลอกใชยาตานจลชพทขนทะเบยนใหใชในพชไดจงมความจำาเปนตองหาซอยาดงกลาวไมวาจากแหลงใดกตามมาใชเพอความอยรอดซงในบรบทของประเทศไทยนนประชาชนทกคนสามารถเขาถงยาตานจลชพไดโดยงายเกษตรกรสามารถหาซอยาตานจลชพไดจากรานขายยาทวไปสำาหรบมนษยดวยบรบทดงกลาวจงทำาใหเกดความยากทจะตดตามปรมาณการใชยาตานจลชพในภาคการเกษตรได เนองจากความสมพนธระหวางการใชยาตานจลชพในพชและการเกดเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพในมนษยยงไมชดเจนประเดนการใชยาตานจลชพในพชทอาจจะกอใหเกดปญหาเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพปนเปอนและ


591

References

1. LevySB.Theantibioticparadox:Howmiracledrugsaredestroyingthemiracle[Internet].NewYork:SpringerUS;1992 [cited 2017March 1]. Available fromURL: http://www.springer.com/gp/book/9780306443312.

2. Levy SB. The challengeof antibiotic resistance. Sci Am1998Mar;278(3):46-53.

3. WorldHealthOrganization.Sixty-eighthWorldHealthAs-sembly [Internet]. Geneva; 2015 [Cited 2017 March 1].Availablefrom:URL:http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_Jour4-en.pdf.

4. World Health Organization. Global action plan on an-timicrobial resistance [Internet]. Geneva: WHO Docu-ment Production Services; 2015. [Cited 2016 Feb 1].Available from: URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/193736/1/9789241509763_eng.pdf?ua=1.

5. AarestrupFM,SeyfarthAM,EmborgHD,PedersenK,Hen-driksenRS,BagerF.Effectofabolishmentoftheuseofantimicrobialagentsforgrowthpromotiononoccurrenceof antimicrobial resistance in fecal enterococci fromfoodanimalsinDenmark.AntimicrobAgentsChemother.2001;45(7):2054-9.

6. McManus PS, Stockwell VO, Sundin GW, Jones AL. An-tibioticuse inplant agriculture.AnnuRevPhytopathol.2002;40:443-65.

7. VidaverAK.Usesofantimicrobialsinplantagriculture.ClinInfectDis.2002;34Suppl3:S107-10.

8. WiselogleFY.Antibiotics:Theirchemistryandnon-medi-caluses(Goldberg,HerbertS.,ed.).JournalofChemicalEducation1960;37(9):A550.

9. McManusPS,StockwellVO.Antibioticuseforplantdis-easemanagementintheUnitedStates.PlantHealthProg-ress[Internet].2001[cited2017March1].Availablefrom:https://www.plantmanagementnetwork.org/pub/php/re-view/antibiotic/doi:10.1094/PHP-2001-0327-01-RV.

ปญหายาตานจลชพตกคางจงยงเปนขอถกเถยงกนอยางกวางขวางทงในระดบโลกและในประเทศไทยแนวทางการพฒนาในอนาคตควรเรงสรางระบบตดตามการใชยาตานจลชพในพชเพอรวบรวมหลกฐานมาอธบายความสมพนธดงกลาวทงนเพอใหการตดสนใจเชงนโยบายเกยวกบการใชยาตานจลชพในพชของประเทศไทยเปนไปอยางเหมาะสม

10. StockwellVO,DuffyB.Useofantibioticsinplantagricul-ture.RevSciTech2012;31(1):199-210.

11. ChristianoRSC,ReillyCC,MillerWP,SchermH.Oxytetra-cyclinedynamicsonpeachleavesinrelationtotempera-ture,sunlight,andsimulatedrain.PlantDis2010;94:1213-8.

12. MaedaY,KibaA,OhnishiK,HikichiY.Implicationsofami-noacidsubstitutions inGyrAatposition83 in termsofoxolinic acid resistance infield isolatesofBurkholderia glumae,acausalagentofbacterialseedlingrotandgrainrotofrice.ApplEnvironMicrobiol2004;70(9):5613-20.

13. Nandakumar R, Shahjahan AKM, Yuan XL, Dickstein ER,Groth DE, Clark CA, et al. Burkholderia glumae and B. gladiolicausebacterialpanicleblightinriceintheSouth-ernUnitedStates.PlantDis2009;93(9):896-905.

14. Shtienberg D, ZilberstaineM, Oppenheim D, Herzog Z,ManulisS,ShwartzH,etal.EfficacyofoxolinicacidandotherbactericidesinsuppressionofErwinia amylovora in pearorchardsinIsrael.Phytoparasitica2001;29(2):143-54.

15. Shtienberg D, Oppenheim D, Herzog Z, ZilberstaineM,KritzmanG.FireblightofpearsinIsrael:infection,preva-lence,intensityandefficacyofmanagementactions.Phy-toparasitica2000;28(4):361-74.

16. Environmental Protection Agency. Rules and regula-tions.Federalregister[Internet].2005[cited2017March15];70(184):55748-52. Available from: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2005-09-23/pdf/05-19061.pdf.

17. PestManagementRegulatoryAgency.Annualreport2012-2013.Ottawa:TheHealthCanadaPestManagementRegu-latoryAgency;2013.ReportNo.:1719-2358.

18. United States Environmental Protection Agency. Pes-ticide Registration Eligibility Decision (RED) Fact Sheet[Internet]. 2000 [cited 2017 March 1]. Available from:URL: https://nepis.epa.gov/Exe/tiff2png.cgi/P100AFM0.PNG?-r+75+-g+7+D%3A%5CZYFILES%5CINDEX%20DATA%5C06THRU10%5CTIFF%5C00001097%5CP100AFM0.TIF.

19. UnitedStatesEnvironmentalProtectionAgency.Strepto-mycinandStreptomycinSulfate[Internet].R.E.D.FACTS.Washington: Office of Pesticide Programs; 1992 [cited2017March 1]. Available from:URL: https://www3.epa.gov/pesticides/chem_search/reg_actions/reregistration/fs_PC-006306_1-Sep-92.pdf.

20. StockwellVO.Cropuseofantibiotics.Paperpresentedat:ThePresidentialAdvisoryCouncilonCombatingAntibiot-ic-Resistant Bacteria; 2016 June22;Washington,United


592

States. 21. YashiroE,McManusPS.EffectofStreptomycinTreatment

onBacterialCommunity Structure in theApplePhyllo-sphere.PLOsOne2012;7(5).

22. DuffyB,Sch_rerH-J,B_nterM,KlayA,HolligerE.Regula-torymeasuresagainstErwinia amylovorainSwitzerland.BulletinOEPP/EPPOBulletin2005;35(2)239-44.

23. ZhangM,GuoY,PowellCA,DoudMS,YangC,DuanY.Ef-fectiveantibioticsagainst“CandidatusLiberibacterasiati-cus”inHLB-affectedcitrusplantsidentifiedviatheGraft-BasedEvaluation.PlosOne.2014;9(11):e111032.

24. McKennaM.Shouldcitrusfarmersuseantibioticstocom-batgreeningdisease?.ThePlate [blogon the Internet];2016 March 1 [cited 2017 March 15]. Available from:http://theplate.nationalgeographic.com/2016/03/01/should-citrus-farmers-use-antibiotics-to-combat-green-ing-disease/.

25. SechlerA,SchuenzelEL,CookeP,DonnuaS,ThaveechaiN,PostnikovaE,etal.Cultivationof‘CandidatusLiberib-acterasiaticus’,‘Ca.L.africanus’,and‘Ca.L.americanus’associated with huanglongbing. Phytopathology 2009May;99(5):480-6.

26. CiveroloEL.Plantdiseaseassociatedwith“CandidatusLi-beribacter”species:Citrushuanlongbingandpotatozebrachip.Paperpresentedat:The2ndInternationalResearchConferenceonHuanglongbing;2010July19-23;Merida,Mexico.

27. Greeningdisease.Kasetkawna[blogontheInternet];2015[cited2017March1].Available from:http://www.kaset-kawna.com/article/152/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%B5%E0%B8%9

9%E0%B8%99%E0%B8%B4%E0%B9%88%E0%B8%87. (inThai)

28. Paradornuwat A, Chowpongpang S. Huanglongbing dis-easeofpomeloandantibioticschemotherapy:casestudyinKoaw-Tang-KwaofromChainatprovince,Thailand.Pro-ceedingsof54thKasetsartUniversityAnnualConference;2016February2-5;KasetsartUniversity, Thailand.Bang-kok:KasetsartUniversity;2016.p.108-15.

29. PuttamukT,Zhang S,DuanY, JantasornA, ThaveechaiN. Effectof chemical treatmenton“Candidatus Liberi-bacterasiaticus”infectedpomelo(Citrus maxima).CropProtection[Internet].2014November[cited2017March15];65:114-121.Availablefrom:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261219414002385/

30. Paradornuwat A. 38 Years Fighting with Citrus Disease.Komchadluek2015October15.(inThai)

31. Listofhazardoussubstances.B.E.2556(2013).NotificationofMinistryofIndustryNo.130.(Sep27,2013).(inThai)

32. Rolesofthegroupcontrolofhazardousmaterials,OfficeofAgriculturalRegulation.DepartmentofAgriculture[In-ternet].[cited2017March7].Availablefrom:http://www.doa.go.th/ard/index.php?option=com_content&view=arti-cle&id=30:amnatnatee&catid=33:profileard1&Itemid=108.(inThai)

33. Documents for Registration of Hazardous Substance.DepartmentofAgriculture [Internet]. [cited2017March7]. Available from: http://www.doa.go.th/kpr/index.php?option=com_content&view=article&id=60:manual&-catid=13:others&Itemid=47.(inThai)

34. The Hazardous Substance Amendments of 2008 (B.E.2551).ActNo.3.(Feb25,2008).(inThai)

บทปรทศน

การเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพของประเทศไทย:

รากฐานเพอการควบคมเชอดอยาตานจลชพ

คณะวจยและพฒนาระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพของประเทศไทย1

ผรบผดชอบบทความ: สณชา ชานวาทก*

593


1ดร.นพ.วโรจน ตงเจรญเสถยร (ประธานคณะท�างาน), รศ.ดร.ภก. สพล ลมวฒนานนท, ดร.ภญ.วลยพร พชรนฤมล, สพ.ญ.องคณา สมนสทวชย, สพ.ญ.สณชา ชานวาทก, น.ส.พรรชดา มาตราสงคราม, น.ส.ปรญดา เสนยรตนประยร, น.ส.ศศรตน ลพธกลธรรม, ภก.ปานศกด ปราโมกขชน, ภญ. นธมา สมประดษฐ, ภก.วราวธ เสรมสนสร, ภก.กฤษดา ลมปนานนท, ภญ.สตานนท พนผลทรพย, ผศ.ดร.ภญ.รงเพชร สกลบ�ารงศลป, ดร.ภญ.อนทรา กาญจนพบลย, รศ.ดร.นศราพร เกษสมบรณ, ดร.ภญ.กลจรา อดมอกษร, น.สพ.ศศ เจรญพจน, สพ.ญ.จฬาพร ศรหนา, ภญ.พอใจ รตนปนดดา, สพ.ญ.โสมศจ ศวลยกล, ผศ.สพ.ญ.ดร.วลาสน มลอ�ามาตย, อ.ดร.ภญ.บญรตน จนทรทอง, อ.ดร.น.สพ.อนวตน วรชสดากล, อ.ดร.สพ.ญ.ศรนทร สวรรณภกด*ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ กระทรวงสาธารณสข

บทคดยอ การดอยาตานจลชพ (antimicrobial resistance:AMR) เปนภยคกคามทสำาคญทางสาธารณสขในปจจบนและนบวนจะยงสงผลทวความรนแรงมากขน แมวาการดอยาตานจลชพจะเปนปรากฏการณทเกดขนไดตามธรรมชาต แตการใชยาตานจลชพอยางไมเหมาะสมไมวาจะเปนการใชมากเกนความจำาเปนการใชโดยไมมขอบงชเปนปจจยทสำาคญในการกระตนใหเกดการดอยาตานจลชพเรวขนและเพมมากขนดงนนเพอใหเกดการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมในมนษยและสตวทสอดคลองกบแผนปฏบตการระดบโลกเรองการดอยาตานจลชพ (GlobalActionPlanonAntimi-crobialResistance)ประเทศจำาเปนตองพฒนาระบบเฝาระวงทมความยงยน สามารถใชในการตดตามการบรโภคยาตานจลชพ (antimicrobial consumption) ในมนษยและสตว เพอนำามาซงขอมลทเปนหลกฐานเชงประจกษสำาหรบการกำาหนดและขบเคลอนนโยบาย

บทความนมวตถประสงคเพอทบทวนขอมลเกยวกบระบบเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพในตางประเทศ และวเคราะหความเปนไปไดในการจดตงระบบตดตามการใชยาตานจลชพของประเทศไทย ในประเทศทพฒนาแลวรวมถงในกลมประเทศสหภาพยโรปมการพฒนาจนเกดระบบการตดตามการบรโภคยาตานจลชพทมความยงยนและสามารถนำาไปใชในการกำาหนดนโยบายในระดบประเทศได ประเทศไทยอยในระหวางการพฒนาระบบทประยกตมาจากระบบเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพของภมภาคยโรป เปนการทำางานรวมกนของนกวจยจากหลากหลายภาคสวน โดยม สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเปนหนวยงานหลกททำาหนาทในการตดตามฯทผานมาขอมลการบรโภคยาตานจลชพในมนษยเปนการประมาณการจากมลคาการผลตและนำาเขายาตานจลชพจากระบบรายงานประจำาปทผประกอบการรายงานมายงสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา ซงเปนขอมลทมขอจำากด ไมสามารถนำาไปใชในการตดสนใจเชงนโยบายได เนองจากเปนขอมลเชงมลคาและไมสามารถนำามาเปรยบเทยบสถานการณการบรโภคยาตานจลชพกบ ประเทศอนๆโดยเฉพาะประเทศในสหภาพยโรปได ความทาทายในการพฒนาระบบเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพของประเทศไทย ไดแก กฎหมายทเกยวของกบการรายงานการใชยาตานจลชพ และแหลงขอมลทเกยวของกบระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในประเทศไทย ไดแก ขอมลปรมาณยาตานจลชพทใช และขอมลจำานวนประชากรในมนษยและสตวทใชยาน

คำาสำาคญ: ระบบเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพ, เชอดอยาตานจลชพ, การบรโภคยาตานจลชพ


594

บทน�ำ

ปญหำเชอดอยำและบทบำทของประเทศไทย

ยาตานจลชพ2 เปนความกาวหนาทางการแพทยทมความสำาคญมากนบตงแตเรมนำามาใชในสมยสงครามโลก

ครงท 2ทำาใหลดจำานวนผเสยชวตจากการตดเชอเปนจำานวนมากจนถงปจจบนมการคดคนยาตานจลชพมากมายหลายชนดเพอนำามาใชรกษาโรคตดเชออยางกวางขวางนอกจากนการใชยาตานจลชพในสตวทนำามาเปน

Abstract Surveillance of Antimicrobial Consumption in Thailand: A Foundation for Controlling Anti-microbial Resistance

Development on Surveillance of Antimicrobial Consumption (SAC) in Human and Animal Project Researcher Team1

Corresponding author: Sunicha Chanvatik, [email protected] International Health Policy Program (IHPP), Ministry of Public Health, Thailand

Antimicrobialresistance(AMR)isoneofthemostserioushealththreatsworldwideandithasbecomemoreintensetoday-to-dayconcerns.Excessiveandinappropriateusesofantimicrobialaremaindriversoftheemergenceofresistantbacterialstrains.Tooptimizeuseofantimicrobialagentsinhumanandanimal,asrecommendedbytheGlobalActionPlanonAMR,countriesneedtodevelopandsustainthesystemwhichmonitorsantimicrobialconsumptioninhumanandanimalanddissem-inateforpolicydecision.Hence,nationalsurveillanceofantimicrobialconsumptionisanimportanttooltoprovidetheseusefulevidencestopolicymakersandrelevantAMRagenciesonantimicrobialconsumptioninhumansandanimalsanditsdistributionatthenationallevel.

TheobjectiveofthispaperistoreviewsurveillancesystemsofantimicrobialconsumptioninEuropeancountriesandtoexplorethepossibilityofestablishmentoftheThaiSurveillanceofAnti-microbialConsumption(Thai-SAC)inhumansandanimals.Developedcountries,includingEuropeancountrieshaveinstitutionalizedcapacitiestosustainSACsystemandensurepolicyuses.InThailand,withtheapplicationofexperiencesandguidelines fromtheEuropeanSACandEuropeanSurveil-lanceofVeterinaryAntimicrobialConsumption,thenationalSACcoveringhumanandanimalsectorconsumptionsare indevelopmentprocessbytheThaiworkinggroupconsistingofmulti-sectoral,multi-disciplinaryresearchersandkeystakeholdersparticularlytheThaiFoodandDrugAdministra-tion.Inhumansector,thecurrentestimateofhumanmedicineconsumptionincludingantibioticsinmonetaryvaluedoesnotprovidedataonthevolumeofconsumptionhenceunabletomonitortheuseofantibioticsandbenchmarkwithothercountriesinparticularEuropeancountries.Thechallenges forThai-SACincludelawandenforcementonantimicrobialregulation,andtherelevantdatabaseofantimicrobialconsumptioninhumanandanimalpopulationsinThailand.

Keywords: Thai surveillance of antimicrobial consumption, Thai-SAC, antimicrobial resistance, antimicrobial consumption

1Viroj Tangcharoensathien (Chair, working group), Supon Limwattananonta, Walaiporn Patcharanarumol, Angkana Sommanastaweechai, Sunicha Chanvatik, Pohnratchada Mattrasongkram, Parinda Saneerattanaprayoon, Sasirat Laptikultum, Pansak Pramokchon, Nithima Sumpradit, Varavoot Sermsinsiri, Kritsada Limpananont, Sitanan Poonpolsub, Rungpetch Sakulbumrungsil, Inthira Kanchanapiboon, Nussaraporn Kessomboon, Khunjira Udomaksorn, Sasi Jaroenpoj, Julaporn Srinha, Porjai Rattanapanadda, Somsajee Sivilaikul, Walasinee Moonarmart, Boonrat Chantong, Anuwat Wiratsudakul, Sarin Suwanpakdee2ยาตานจลชพ (antimicrobial medicine) คอยาทมฤทธฆาเชอจลนทรย หรอยบยงการเจรญเตบโตของจลนทรย เชน แบคทเรย ไวรส และรา ทงทไดจากสงมชวตหรอจากการสงเคราะห ในเอกสารฉบบน ยาตานจลชพ หมายถง ยาตานจลชพทมฤทธฆาเชอแบคทเรย รวมทงทมฤทธในการท�าลายและยบยงการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยเปนหลก ซงเปนค�าจ�ากดความทสอดคลองกบแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทย พ.ศ. 2560-2564 ทไดรบการอนมตจากคณะรฐมนตรเมอวนท 17 สงหาคม 2559


595

อาหาร(เชนสกรไกโค)ยงชวยเพมผลผลตจากสตวซงเปนแหลงโปรตนทสำาคญของมนษยอยางไรกตามหลายปทผานมาปญหาการดอยาตานจลชพ(antimicrobialre-sistance:AMR)3 โดยเฉพาะอยางยงการดอตอยาตาน แบคทเรยไดทวความรนแรงมากขนจนกลายเปนภยคกคามความมนคงทางสขภาพปญหาทเกดขนไมเพยงแตสงผลกระทบตอประเทศใดประเทศหนงแตเปนเปนวกฤตรวมของประเทศและของโลกเนองจากเชอแบคทเรยสามารถแพรกระจายอยางไรพรมแดนทวโลกอกทงยงสามารถแพรกระจายระหวางคนสตวและสงแวดลอม(1)ไดอกดวย ประเทศไทยเหนความสำาคญของปญหาเชอดอยาและไดแสดงบทบาทสำาคญในการแกปญหาเชอดอยาตานจลชพทงในระดบโลกและระดบประเทศ โดยในระดบโลกประเทศไทยไดแสดงทาทในเวทตางๆมากมายเชน 1) ในฐานะประธานกลมG77มสวนรวมในการผลกดนประเดนเชอดอยาตานจลชพเขาสการประชมสมชชา

สหประชาชาตสมยสามญครงท71(กนยายน2559)ซงผนำาประเทศไดรวมประกาศเจตนารมณทางการเมองเพอจดการการดอยาตานจลชพ 2) ในฐานะประเทศสมาชกองคการอนามยโลกภายใตแผนดำาเนนการระดบโลกเรองการดอยาตานจลชพ(GlobalActionPlanonAntimicrobialResistance:GAP-AMR)(2)ทพฒนาขนภายใตความรวมมอแบบไตรภาคระหวางองคการอนามยโลกองคการอาหารและเกษตรแหงสหประชาชาตและองคการโรคระบาดสตวระหวางประเทศ(WHO/FAO/OIEtripartite) ซงผานการรบรองในการประชมสมชชาอนามยโลกสมยท68(พฤษภาคม2558) 3) เขารวมเปนประเทศผสนบสนน(contributingcountry)เรองการดอยาตานจลชพในการดำาเนนงานภายใตวาระความมนคงทางสขภาพของโลก(GlobalHealthSecurityAgenda:GHSA) สวนในระดบประเทศนนกระทรวงสาธารณสขรวม

3การดอยาตานจลชพ (antimicrobial resistance) คอความสามารถของจลนทรย (เชน แบคทเรย ไวรส และรา) ในการเจรญเตบโตหรออยรอดไดแมสมผสกบยาตานจลชพ ทมความเขมขนเพยงพอในการฆาหรอยบยงเชอในสายพนธเดยวกน หรอสงกวาความเขมขนทใชในการปองกนและรกษาโรคในเอกสารฉบบน การดอยาตานจลชพ หมายถง การดอยาตานจลชพของเชอแบคทเรยเปนหลก ซงเปนค�าจ�ากดความทสอดคลองกบแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทย พ.ศ. 2560-2564 ทไดรบการอนมตจากคณะรฐมนตรเมอวนท 17 สงหาคม 2559

รปท 1 มลคาการบรโภคยาในระดบราคาผผลตในพ.ศ.2553จำาแนกตามกลมยาATCระดบ1

มลคาการบรโภคยาในระดบราคาผผลตในพ.ศ.2553จำาแนกตามกลมยาATCระดบ1

18.18%

14.63% 12.11%

10.24% 8.61% 8.28% 7.58% 6.69%

4.75% 3.28% 2.54% 1.76% 1.02% 0.34%

0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%

10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%


596

กบหนวยงานภาคไดจดทำาแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพประเทศไทยพ.ศ.2560-2564โดยคณะรฐมนตรใหความเหนชอบเมอวนท17สงหาคมพ.ศ.2559เพอเปนกรอบการทำางานรวมกนในการลดความเจบปวยและลดการสญเสยทางเศรษฐกจจากแบคทเรยดอยาตานจลชพโดยมยทธศาสตรทงหมด6ดานเพอนำาไปสการบรรลเปาหมายทงหมด5ขอภายในระยะเวลา5ปเปาหมายทสำาคญคอการใชยาตานจลชพในมนษยและสตวลดลงรอยละ20และ30ตามลำาดบซงมความเกยวของกบยทธศาสตรท2การควบคมการกระจายยาตานจลชพในภาพรวมของประเทศและยทธศาสตรท4การปองกนและควบคมเชอดอยาและควบคมกำากบดแลการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมในภาคการเกษตรและสตวเลยง แมวาการดอยาตานจลชพจะเปนปรากฏการณท เกดขนไดตามธรรมชาตแตการใชยาตานจลชพอยางไม เหมาะสมไมวาจะเปนการใชมากเกนความจำาเปนการใชโดยไมมขอบงชเปนปจจยทสำาคญในการกระตนใหเกดการดอยาตานจลชพเรวขนทงนสถานการณการใชยาตานจลชพของประเทศไทยเปนทนากงวลเปนอยางยงจากขอมลมลคาการผลตและนำาเขายาของประเทศไทยพบวาการบรโภคยาฆาเชอ(anti-infectivedrug)มมลคาเปนอนดบหนงของประเทศในพ.ศ.2553โดยมมลคาสงถง26,642ลานบาทคดเปนรอยละ18.18ของมลคายาทกชนด(ราคาผผลต)(3,4)

ควำมส�ำคญของระบบตดตำมกำรบรโภคยำตำน

จลชพ

ในประเทศทพฒนาแลวการจายยาตานจลชพจะตองใหแพทยเปนผสงจายเทานน(prescriptiononlymedi-cine) และมระบบตดตามการกระจายยาผานระบบสารสนเทศในขณะทประเทศกำาลงพฒนาสวนใหญรวมทงประเทศไทยประชาชนสามารถซอยาตานจลชพจากรานขายยาไดโดยไมตองอาศยใบสงยาจากแพทยอกทงไมมระบบตดตามการกระจายยาตานจลชพทมงใชกบมนษย

เทานนทำาใหเกดการกระจายของยาตานจลชพไปสฟารมปศสตวและการประมงในภมภาคยโรปแตละประเทศมระบบการตดตามการบรโภคยาตานจลชพในระดบประเทศของตนเองและมเครอขายเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพภมภาคยโรป(EuropeanSurveillanceofAnti-microbialConsumptionNetwork:ESAC-Net)ตงแตปพ.ศ.2544(5)เพอวเคราะหขอมลการบรโภคยาตานจลชพในภาพรวมของภมภาคประกอบไปดวยประเทศสมาชกของสหภาพยโรปและประเทศในเขตเศรษฐกจยโรป(Euro-peanEconomicAreacountries)จำานวน30ประเทศมการสะทอนขอมลยอนกลบไปยงแตละประเทศเปนหลกฐานเชงประจกษสำาหรบการกำาหนดและขบเคลอนนโยบายตวอยางเชนกรณศกษาของประเทศฝรงเศสและประเทศเนเธอรแลนดดงน ฝรงเศสประสบปญหาการเพมขนของเชอแบคทเรยดอยาตานจลชพในมนษยโดยมความสอดคลองกบปรมาณการบรโภคยาตานจลชพจากขอมลในพ.ศ.2543ระบวาฝรงเศสมอตราการบรโภคยาตานจลชพในมนษยสงทสดเมอเปรยบเทยบกบประเทศอนๆในภมภาคเดยวกน(6)ขอเทจจรงนทำาใหรฐบาลฝรงเศสตองเรงแกไขปญหาเพอลดการใชยาตานจลชพอยางจรงจงโดยมเปาหมายใหลดลงรอยละ25ภายในระยะเวลา5ป(พ.ศ.2545-2550)แตสามารถประสบผลสำาเรจเกนเปาหมายคอลดการใชยาตานจลชพลงไดรอยละ26.5ในปพ.ศ.2550(7,8) ในขณะทเนเธอรแลนดมอตราการบรโภคยาตานจลชพในมนษยอยในเกณฑทตำาสดเมอเทยบกบประเทศอนๆ(6) แตขอมลปพ.ศ.2550กลบพบวามอตราการบรโภคยาตานจลชพในภาคปศสตวสงทสดของกลมประเทศในภมภาคนจงทำาใหกระทรวงสาธารณสขตองรวมมอกบกระทรวงเกษตรกำาหนดเปาหมายลดการใชยาตานจลชพในภาคปศสตวลงรอยละ20ภายใน1ป(พ.ศ.2553)และลดลงรอยละ50ภายใน3ป (พ.ศ.2556)ซงประสบความสำาเรจในการดำาเนนการมากกวาเปาหมายเชนกนโดยสามารถลดการบรโภคยาตานจลชพในภาคปศสตวไดถงรอยละ56ภายใน


597

พ.ศ.2555(9)

บทความนมวตถประสงคเพอทบทวนขอมลเกยวกบระบบเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพในตางประเทศและวเคราะหความเปนไปไดในการจดตงระบบตดตามการใชยาตานจลชพในประเทศไทย

เนอหำ

ระบบตดตำมกำรบรโภคยำตำนจลชพในตำง

ประเทศ

ระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในมนษย องคการอนามยโลกแนะนำาหลกการของการตดตามการบรโภคยาตานจลชพวาสามารถใชไดทงขอมลการบรโภคยา(consumptiondata)และขอมลการใชยา(usedata)(10)โดยมความแตกตางกนดงน ขอมลการบรโภคยา เปนขอมลรวบรวมจากแหลงขอมลตางๆเพอใชเปนตวแทน(proxy)ในการประเมนปรมาณการใชยาตานจลชพในภาพรวมของประเทศ ในกรณทไมสามารถใชขอมลของผปวยทไดรบยาไดเชนขอมลการขายจากผผลตผนำาเขาผขายสงหรอจากหนวยงานทเกยวของกบการประกนสขภาพ ขอมลการใชยาเปนขอมลในระดบผปวยสามารถจำาแนกเพศอายและขอบงใชยาทงนขนอยกบแหลงขอมลทไดโดยอาจวเคราะหเชอมโยงกบสาเหตการปวยและผลการวนจฉยไดดวย เครอขายเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพภมภาคยโรปมการรวบรวมขอมลการบรโภคยาตานจลชพเปน3ระดบไดแกขอมลการบรโภคยาระดบชมชนขอมลการบรโภคยาระดบสถานพยาบาลและขอมลการบรโภคยารวมทงสองระดบ(ไมสามารถจำาแนกได)ขอมลทไดนนมาจากขอมลการเบกจากการประกนสขภาพ(reimbursementdata)และขอมลการขายยา โดยมทมาจากกระทรวงสาธารณสขหนวยงานทเกยวของกบการประกนสขภาพเครอขายสถานพยาบาลบรษทเอกชนและบรษททเกยว

กบการวจยทางการตลาดแสดงดงตารางท1 นอกจากระบบการเฝาระวงในระดบภมภาคแลวแตละประเทศกมระบบเฝาระวงของตนเอง เชนนอรเวยไดเรมการพฒนาขอมลการบรโภคยาตานจลชพในปพ.ศ.2545โดยใชขอมลจากรายงานการขายยาของผประกอบการ(มขอบงคบทางกฎหมายใหผประกอบการรายงานการขายมายงหนวยงานสาธารณสขของรฐ)รวมกบขอมลการสงจายยาสวนในสวเดนนนหนวยงานทชอSwedishIn-stituteforInfectiousDiseaseControl(SMI)รวมกบSwedishStrategicProgrammeAgainstAntibioticResistance(Strama)ไดจดทำารายงานประจำาปทมขอมลการบรโภคยาตานจลชพเปรยบเทยบในแตละปโดยขอมลทไดมาจากฐานขอมลของการสงจายยาโดยเภสชกรจากรานขายยาทวประเทศนอกจากนยงไดมการพฒนาระบบตดตามการดอยาตานจลชพรวมกนระหวางมนษยกบสตว(SWEDRES-SVARM)ตงแตปพ.ศ.2544(11)ทงนกฎหมายของทงสองประเทศไดจดใหยาตานจลชพเปนยาทตองใหแพทยเปนผสงใชยา ในปพ.ศ.2560องคการอนามยโลกไดประกาศบญชยาหลกฉบบท20(the20thWHOModelListofEs-sentialMedicines)ซงมการปรบปรงบญชยาหลกทก2ปบญชยาหลกดงกลาวมงเนนการคดเลอกรายการยาทจำาเปนและเหมาะสมในการปองกนและแกไขปญหาสขภาพในบญชยาหลกฉบบท20มการเพมรายการยา30รายการในจำานวนนม10รายการทเปนยาฆาเชอแบคทเรย(antibacterialagents)นอกจากนยงไดทำาการจดกลมยาฆาเชอแบคทเรยออกเปน3กลมประกอบดวยกลมยาทเขาถงได (accessgroup),กลมยาทตองเฝาระวง(watchgroup)และกลมยาทสงวนไว (reservegroup)และสนบสนนการสงเสรมแนวทางการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมตอไป(12)

ในการวเคราะหขอมลการบรโภคยาตานจลชพในมนษยนนองคการอนามยโลกไดกำาหนดระบบการจำาแนกยาและหนวยวดเรยกวาATC/DDDmethodologyเปน


598

ตารางท 1 แหลงขอมลทใชในการตดตามการบรโภคยาปฏชวนะในประเทศสมาชกของสหภาพยโรปและเขตเศรษฐกจยโรป

ขอมลการเบกจากการประกนสขภาพ ขอมลการขายยา

ประเทศ ขอมล ขอมลระดบ ขอมลรวม ขอมล ขอมลระดบ ขอมลรวม

ระดบชมชน สถานพยาบาล ระดบชมชน สถานพยาบาล

1.ออสเตรย X

2. เบลเยยม X X

3.บลแกเรย X X

4.โครเอเชย X X

5.ไซปรส X

6.สาธารณรฐเชก X

7. เดนมารค X X

8. เอสโตเนย X X

9.ฟนแลนด X X

10. ฝรงเศส X X

11. เยอรมน X

12. กรซ X X

13. ฮงการ X

14. ไอซแลนด X

15. ไอรแลนด X X X

16. อตาล X X

17. ลทเวย X X

18. ลทวเนย X X

19. ลกแซมเบรก X X

20. มอลตา X X

21. เนเธอรแลนด X X

22. นอรเวย X X X X

23. โปแลนด X

24. โปรตเกส X X X

25. โรมาเนย X

26. สโลเวเกย X X

27. สโลเวเนย X X X X

28. สเปน X

29. สวเดน X X

30. องกฤษ X


599

หลกการสากลในการเรยกชอยาและหนวยวดปรมาณยาทเปนคามาตรฐานเพอใหไดขอมลมาใชในการเปรยบเทยบระหวางประเทศไดโดยจำาแนกประเภทยาตามสารเคมทออกฤทธตออวยวะตางๆของรางกาย(AnatomicalTher-apeuticChemicalClassification:ATC)เปนกลมหลกไดทงหมด14กลมดงน A ทางเดนอาหารและเมแทบอลซม (alimentary

tractandmetabolism) B เลอดและอวยวะสรางเลอด(bloodandblood

formingorgans) C ระบบหลอดเลอดหวใจ (cardiovascularsys-

tem) D ผวหนง(dermatologicals) G ระบบสบพนธทางเดนปสสาวะและฮอรโมนเพศ

(genito-urinarysystemandsexhormones) H ยาฮอรโมนชนดฉดและรบประทาน ไมรวม

ฮอรโมนเพศและอนซลน(systemichormonalpreparations,excludingsexhormonesandinsulins)

J ยาตานการตดเชอชนดฉดและรบประทาน(an-ti-infectivesforsystemicuse)

L สารตานมะเรงและสารปรบระบบภมคมกน(an-tineoplastic and immunomodulatingagents)

M ระบบกลามเนอและโครงกระดก(musculo-skel-etalsystem)

N ระบบประสาท(nervoussystem) P ยาตานปรสตยาฆาแมลงและสารไลแมลง(anti-

parasiticproducts,insecticidesandrepel-lents)

R ระบบทางเดนหายใจ(respiratorysystem) S อวยวะรบความรสก(sensoryorgans) V อนๆ(various) ในสวนของหนวยวดปรมาณยาใชหนวยวดทเปน

มาตรฐานสากลไดแกปรมาณยาโดยเฉลยสำาหรบการรกษาตอวนตอประชากร1,000ราย(defineddailydose(DDD)/1000inhabitantsday)(13,14) ทงนคาDDDคอปรมาณยาโดยเฉลยของขนาดการรกษาตอวนซงใชตามขอบงใชหลกของยานนในผปวยทเปนผใหญ สตรการคำานวณปรมาณการบรโภคยาตานจลชพในมนษย

ปรมาณการใชยาตานจลชพ

= ปรมาณของยาทใชในระยะเวลา1ป(มก.)x1,000 คาDDDxจำานวนประชากรx365(วน)

ระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในสตว องคการโรคระบาดสตวระหวางประเทศ (WorldOrganizationforAnimalHealth;OIE)ไดประกาศขอกำาหนดทเกยวของกบการใชยาและการควบคมปองกนปญหาเชอดอยาไวในเอกสารขอกำาหนดเรองสขภาพสตวบก(TerrestrialAnimalHealthCode)และสขภาพสตวนำา(AquaticAnimalHealthCode)เพอเปนแนวทางแกประเทศสมาชกในการนำาไปปฏบตโดยประกาศดงกลาวกำาหนดใหประเทศสมาชกพฒนาการตดตามปรมาณและรปแบบการบรโภคยาตานจลชพในสตวรวมทงกำาหนดรายการยาตานจลชพทมความสำาคญทางสตวแพทยศาสตร(OIEListofAntimicrobialAgentsofVeterinaryImportance)ตลอดจนฝกอบรมผประสานงานระดบชาตเกยวกบผลตภณฑตางๆทใชกบสตว(15)

ทผานมาองคการโรคระบาดสตวระหวางประเทศภายใตความรวมมอไตรภาคระหวางองคการอนามยโลกองคการอาหารและเกษตรแหงสหประชาชาตและองคการโรคระบาดสตวระหวางประเทศ(WHO/FAO/OIEtripar-tite)ไดจดทำาฐานขอมลการบรโภคยาตานจลชพในสตวของประเทศสมาชกทงหมดจำานวน180ประเทศในปพ.ศ.2558ประกอบดวยขอมลพนฐาน(baselineinforma-tion)ของยาตานจลชพทแตละประเทศอนญาตใหใชผสมในอาหารสตวเพอเรงการเจรญเตบโตของสตวและขอมล


600

การบรโภคยาตานจลชพในสตวขอจำากดของการใชประโยชนจากขอมลทไดจากการสำารวจดงกลาวกคอแหลงทมาของขอมลปรมาณการบรโภคยาตานจลชพแตกตางกนในแตละประเทศบางประเทศนำาขอมลมาจากการซอหรอขายยาของรานขายยาสงขณะทบางประเทศนำาขอมลมาจากการนำาเขายาจงทำาใหไมสามารถนำาขอมลมาเปรยบเทยบกนไดรายงานการบรโภคยาตานจลชพในสตวฉบบแรก(OIEannualreportontheuseofantimicrobi-alagents inanimals) ถกเผยแพรออกมาสประเทศสมาชกในเดอนมกราคมพ.ศ.2560โดยขอมลทไดรบสวนใหญของประเทศสมาชกมาจากขอมลการซอหรอขายยาของรานขายยาสงและรานขายยาปลกในปจจบนอยในชวงเกบขอมลในระยะท2ซงทางOIEจะดำาเนนการเกบขอมลปรมาณการบรโภคยาตานจลชพในแตละประเทศตอไปเพอตดตามและประเมนความกาวหนาในการดำาเนนงานทเกยวของกบการใชยาจากประเทศสมาชก(16)

อยางไรกตามในภมภาคยโรปนนหนวยงานEuro-peanMedicinesAgencies(EMA)ไดดำาเนนการจดทำาขอมลการเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพในสตว(Euro-peanSurveillanceofVeterinaryAntimicrobialConsumption:ESVAC)(17) เพอรวบรวมขอมลการขายยาตานจลชพทใชกบสตวในประเทศสมาชกของสหภาพยโรปและเขตเศรษฐกจยโรปจำานวน26ประเทศโดยครอบคลมรอยละ95ของจำานวนสตวทนำามาเปนอาหารทงหมดของสมาชกของสหภาพยโรปและเขตเศรษฐกจยโรปโดยแตละประเทศจะสงขอมลรายงานการขายยามายงEMAซงขอมลทไดมาจากหนวยงานทกำากบดแลยา(ทงคนและสตว)จากรายงานการขายยาของบรษทยารานขายสงรานขายยาโรงงานผลตอาหารสตวและการสงยาจากสตวแพทยแบงออกเปนขอมลจากผขายสง17ประเทศขอมลจากผผลต/ผนำาเขา4ประเทศและขอมลจากทงผขายสงและผผลต/ผนำาเขา2ประเทศในบางประเทศมขอมลจากโรงงานผลตอาหารสตวดวย(17) โดยระบบเฝาระวงฯสามารถรายงานปรมาณยาตานจลชพทใชในระบบทาง

เดนอาหารระบบสบพนธและทางเดนปสสาวะและยาตานปรสตแตไมรวมถงยาตานจลชพทใชกบผวหนง(ATCvetgroupQD)และอวยวะรบความรสก(ATCvetgroupQS)ประเทศสวนใหญกำาหนดใหผ ทมสวนเกยวของจดทำารายงานแบบบงคบมเพยง4ประเทศไดแกฝรงเศสฮงการเนเธอรแลนดและสเปนทกำาหนดใหการทำารายงานเปนแบบสมครใจ วธการวเคราะหขอมลการบรโภคยาตานจลชพในสตวจะใชระบบATCVetcodeในการจดกลมยาตามสารเคมทออกฤทธตออวยวะตางๆของรางกายเชนเดยวกบยาทใชในมนษยโดยมspecialATCcodesเฉพาะรปแบบยาทใชสำาหรบสตวเทานนเชนยาตานจลชพแบบสอดเขาเตานม ในการคำานวณตวเลขทเปนตวแทนปรมาณการบรโภคยาตานจลชพในสตวของประเทศใดๆนนโครงการสำารวจการบรโภคยาตานจลชพในสตวแหงยโรป (ESVAC) ไดกำาหนดใหใชสตรการคำานวณคอปรมาณยาตานจลชพในสตวเทากบปรมาณสารออกฤทธของเภสชภณฑ (activeingredient:AI)ตอปหารดวยประชากรสตว(แผนภมท2)ซงคำานวณจากนำาหนกสตวจรงและถวงดวยสดสวนทไดรบยาตานจลชพตลอดวงจรการเลยง(populationcor-rectionunit:PCU)ซงหมายถงจำานวนประชากรสตวคณดวยนำาหนกเฉลย(averageweightattreatment)(18)ดงแผนภมท2 คาPCUไดมาจากการประมาณนำาหนกของปศสตวในขณะทใชยาหรอเขาโรงฆาไดจากจำานวนประชากรสตวคณดวยนำาหนกเฉลย(averageweightattreatment)โดยอางองจากคามาตรฐานของESVACซงกำาหนดไวดวย

ปรมาณการใชยาตานจลชพ(mg/PCU)

= ActiveIngredient(Al);(mg,orkg) Populationcorrectionunit(PCU);(kg,ofanimalweight)

สตรการคำานวณปรมาณยาตานจลชพทมการบรโภคในสตว


601

สตรPCU=จำานวนประชากรสตวXนำาหนกเฉลย(aver-ageweightattreatment) ทงนขอมลของระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในสตวในบางประเทศมขอจำากดในการจำาแนกปรมาณทแทจรงของสตวแตละชนดได โดยเฉพาะอยางยงหากขอมลทไดเปนขอมลการขายของยาทสามารถใชไดในสตวมากกวาหนงชนด ความเปนไปไดในการพฒนาระบบตดตามการใชยาตานจลชพในประเทศไทยในมนษยและสตว ปจจบนขอมลปรมาณการบรโภคยาตานจลชพในมนษยและสตวในระดบประเทศนนไดจากการประมาณการจากมลคาของการผลตและนำาเขายาตานจลชพทสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดรบผานการรายงานจากผประกอบการซงเปนขอมลทมขอจำากดในการนำาไปใชตดสนใจเชงนโยบายเชนไมสามารถจำาแนก

ปรมาณยาตานจลชพรายชนดไดรวมถงไมสามารถจำาแนกปรมาณยาทใชในมนษยและสตวไดทำาใหไมสามารถเปรยบเทยบสถานการณการบรโภคยาตานจลชพกบประเทศอนเพอพจารณาความเปนไปไดของการพฒนาระบบตดตามไดทงน มปจจยสำาคญทเกยวของทควรวเคราะห ไดแกกฎหมายและแหลงขอมล 1. กฎหมายทเกยวของกบการกระจายยาและรายงานทเกยวของของประเทศไทย กฎหมายของประเทศไทยทเกยวของกบการกระจายยามในหลายระดบตงแตพระราชบญญต กฎกระทรวงสาธารณสขประกาศสำานกงานโดยกฎหมายหลกไดแกพระราชบญญตยาพ.ศ.2510ซงครอบคลมตงแตการนำาหรอสงยาเขามาในราชอาณาจกรการผลตยาและการขายยาโดยมการจำาแนกผประกอบการตามใบอนญาตซงมความครอบคลมทงยาและเภสชเคมภณฑทงในมนษยและ

ตารางท 2 แสดงคาPopulationcorrectionunit(PCU)รายชนดสตว

โรงฆาสตว สตวน�าเขาหรอสงออกชนดสตว (น�าหนกหนวยกโลกรม) (น�าหนกหนวยกโลกรม)

โค(เขาโรงฆา) 425 425โคสาว(เขาโรงฆา) 200 -โคพอพนธ(เขาโรงฆา) 425 -ลกโค(เขาโรงฆา) 140 -โคนม 425 -โคขน - 140สกร(เขาโรงฆา) 65 65สกรขน - 25สกรมชวต 240 -ไกเนอ 1 1ไกงวง 6.5 -แพะและแกะ(เขาโรงฆา) 20 20แพะมชวต 75 20มา 400 -กระตาย 1.4 -

ทมา:EuropeanSurveillanceofVeterinaryAntimicrobialConsumption(ESVAC):WebBasedSalesDataandAnimalPopulationDataCollectionProtocol(version2)


602

สตวสวนทเกยวของกบการใชยาในสตวนน อยภายใต พระราชบญญตควบคมคณภาพอาหารสตวพ.ศ.2558ทควบคมอาหารสตวควบคมเฉพาะรวมถงอาหารสตวทมยาและไดมการบงคบหามใชยาปฏชวนะและยาชนดอนๆเพอผสมลงในอาหารสตวในวตถประสงคเพอเรงการเจรญเตบโตหรอเพมประสทธภาพการใชอาหารสตวในปพ.ศ.2558รวมทงประกาศหามใชเภสชเคมภณฑ เกลอของเภสชเคมภณฑและเภสชเคมภณฑกงสำาเรจรปเปนสวนผสมในอาหารสตวในปพ.ศ.2559 หากพจารณาประเดนในกฎหมายทเกยวของกบระบบรายงานพบวาในพรบ.ยามาตรา85บญญตใหผรบอนญาตผลตยาหรอผรบอนญาตนำาหรอสงยาเขามาในราชอาณาจกรสงรายงานประจำาปเกยวกบการผลตหรอนำาหรอสงยาเขาในราชอาณาจกรซงยาทไดขนทะเบยนตำารบยาไวในแตละตำารบตามแบบทกำาหนดในกฎกระทรวงภายในวนท31มนาคมของปถดไป รายงานจากผประกอบการม2ประเภทดงน 1. ยาส�าเรจรป รายงานจากผรบอนญาตผลตยาผรบอนญาตนำาเขายาและผรบอนญาตขายยาม3รปแบบจำาแนกตามความถและวธการรายงานไดแกรายงานอยางนอยสปดาหละครงผานระบบFDAReporterและรายงานทก4เดอนซงรายงานทงสองรปแบบนไมครอบคลมยาตานจลชพรายงานรปแบบทสามเปนรายงานประจำาปโดยกำาหนดใหผรบอนญาตนำาหรอสงเขามาผรบอนญาตผลตยารายงานชนดและปรมาณยาทตนนำาเขาและผลตทกชนด(ครอบคลมยาตานจลชพ)ภายในวนท31มนาคมของปถดไป 2. เภสชเคมภณฑ ผรบอนญาตผลตผรบอนญาตนำาเขาและผรบอนญาตขายตองจดทำาบญชแสดงปรมาณการผลตการนำาเขาการขายการรบคนและปรมาณคงเหลอในคลงสนคาและสงรายงานใหสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาภายในวนท31มนาคมของปถดไปนอกจากนนไดมประกาศสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเรองเภสขเคมภณฑและเภสชเคมภณฑกงสำาเรจรป

ทตองรายงานตอสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาลงวนท20มนาคม2560กำาหนดใหผรบอนญาตผลตขายนำาเขาเภสชเคมภณฑและเภสชเคมภณฑกงสำาเรจรปของยาในกลมQuinoloneandDerivatives,Cephalospo-rins,MacrolidesและPolymyxinsตองจดทำารายงานการขายยาตามแบบภค.3ทก4เดอนและแจงขอมลการขายใหกบสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาผานระบบสารสนเทศโดยวธทางอเลกทรอนกสทสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาจดทำาขน(FDAReporter)ภายในวนท10ของเดอนโดยความแตกตางระหวางรายงานทง3รปแบบคอรายงานประจำาปจะใชสำาหรบดแนวโนมสถตเปรยบเทยบเปนภาพกวางในยาทกชนดขณะทรายงานทก4เดอนและFDAReporterจะใชในการกำากบดแลการกระจายเพอลดปญหาการรวไหล สำาหรบยาบางรายการทตองการควบคมเขมงวดเทานน ในการตดตามอาหารสตวทมยาขณะนกรมปศสตวไดเสนอรางประกาศกระทรวงเกษตรและสหกรณกำาหนดใหผรบใบอนญาตผลตอาหารสตวควบคมเฉพาะเพอขายและเพอนำาไปใชเลยงสตวเลยงของตนเองจดทำารายงานปรมาณการใชยาปฏชวนะผสมในอาหารสตวทมยาและสงมายงกรมปศสตวทงนในสวนของสหกรณ(ผไดรบการยกเวนตามมาตรา21แหงพระราชบญญตควบคมคณภาพอาหารสตวพ.ศ.2558(พ.ศ.2559))จะมการออกประกาศเพมเตมตอไป 2.แหลงขอมลทเกยวของกบระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในประเทศไทย จากขอมลในดานกฎหมายและระบบการรายงานการกระจายยาตานจลชพขางตนพบวามความเปนไปไดในการพฒนาระบบตดตามการกระจายยาตานจลชพทครอบคลมยาสำาเรจรปและเภสชเคมภณฑทงการใชยาในมนษยและสตว 1. ปรมาณการบรโภค ยาในมนษยสามารถคำานวณไดโดยอาศยฐานขอมลจาก3แหลงไดแก


603

1.1ฐานขอมลของสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาจากรายงานทกำาหนดใหผ นำาเขาและผ ผลตยารายงานปรมาณและมลคาของการนำาเขาและผลตยาใน2ลกษณะคอ 1.1.1รายงานประจำาปซงปจจบนครอบคลมยาทกชนดรวมทงยาตานจลชพขอดของฐานขอมลชนดนคอสามารถบอกถงระดบภาพรวมของประเทศแตมขอจำากดคอขอมลทไดจะเปนขอมลหยาบไมสามารถระบรายละเอยดชองทางการกระจายไดวากระจายไปทไหนและกระจายถงประชากรกลมใดบางรวมทงไมมขนตอนการตรวจสอบความถกตองของขอมล 1.1.2รายงานในระบบFDAReporterและรายงานทก4เดอนทตองเชอมโยงขอมลตงแตการนำาเขา

เภสชเคมภณฑไปจนถงการขายยาสำาเรจรปขอจำากดคอเปนขอมลเฉพาะยาบางรายการทสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาประกาศกำาหนดเทานนขอดคอสามารถระบไดวากระจายไปทไหนและกระจายถงประชากรกลมใดบางและมกลไกตรวจสอบความถกตองของขอมลอยางไรกตามรายงานในระบบFDAReporterและรายงานทก4เดอนน ไมครอบคลมยาตานจลชพหากจะเลอกชองทางนจะตองขอความรวมมอจากผ ประกอบการเพมเตมหรอปรบปรงกฎหมายใหมขอบงคบ 1.2ฐานขอมลระบบLicenseperinvoice(LPI)เปนขอมลการนำาเขายาและเภสชเคมภณฑทตองรายงานตอสำานกดานอาหารและยาเปนขอมลปรมาณการนำาเขาทแทจรงจงเทยงตรงมากกวาขอมลจากรายงานประจำาปท

ตารางท 3รายงานประจำาปจากผประกอบการในการผลตนำาเขาและขายเภสชภณฑ

ผรบอนญาตน�าเขายา ผรบอนญาตผลตยา ผรบอนญาตขายยา อางอง

จดทำารายงานประจำาปเกยวกบการ จดทำารายงานประจำาป - 1.กฎกระทรวงฉบบท16(พ.ศ.2525) นำาหรอสงเขามาซงยาทไดขนทะเบยน เกยวกบการผลตยาทไดขน 2.กฎกระทรวงกำาหนดหลกเกณฑ ตำารบยาไวแตละตำารบตามแบบ ทะเบยนตำารบยาไวแตละ วธการและเงอนไขการผลตยาแผน ยา น.ย.6และใหเสนอตอสำานกงาน ตำารบตามแบบผ.ย.6(ก) ปจจบนพ.ศ.2546 คณะกรรมการอาหารและยา และใหยนตอสำานกงาน ภายในวนท31มนาคม คณะกรรมการอาหาร ของปถดไป(อางอง1) และยาภายในวนท31 มนาคมของปถดไป (อางอง2)

บญชแสดงปรมาณการผลตนำาสงฯการขายการรบคน - ประกาศสำานกงานคณะกรรมการ และปรมาณคงเหลอในคลงสนคาตามแบบภค.2ทายประกาศ อาหารและยาเรองกำาหนดหนาทของ และสงรายงานใหสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาภายใน ผรบอนญาตเกยวกบเภสชเคมภณฑเภสช วนท31มนาคมของปถดไป ทเปนสารออกฤทธฯ(พ.ศ.2556)

เคม ผรบอนญาตผลตขายนำาเขาเภสชเคมภณฑและเภสชเคมภณฑกงสำาเรจรปยา ประกาศสำานกงานคณะกรรมการภณฑ กลมQuinoloneandDerivativeCephalosporinsMacrolidesPolymyxins อาหารและยาเรองเภสชเคมภณฑ ตองจดทำารายงานการขายยาตามแบบภค.3ทก4เดอนและแจงขอมลการขาย และเภสชเคมภณฑกงสำาเรจรปทตอง ใหกบสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาผานระบบสารสนเทศโดยวธทาง รายงานตอสำานกงานคณะกรรมการ อเลกทรอนกสทสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาจดทำาขนFDAReporter อาหารและยาลงวนท20มนาคม ภายในวนท10ของเดอน 2560


604

ผประกอบการรายงานแกสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาแตมขอจำากดทไมสามารถใหรายละเอยดของปรมาณยาทมการผลตในประเทศ 1.3ฐานขอมลเบกจายเงน (reimbursementdata)ทสถานพยาบาลเบกจากผซอบรการทงสามกองทน(สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสำานกงานประกนสงคมกรมบญชกลาง)ซงสามารถจำาแนกถงระดบการใชยาในผปวยนอกและผปวยในและขอมลเพศอายและกลมโรคสำาคญอยางไรกตามขอจำากดของขอมลชดนคอไมครอบคลมปรมาณยาทขายจากรานยาซงเปนแหลงทสำาคญรวมทงตองพจารณาความเปนไปไดของการบรณาการระบบฐานขอมลของทงสามกองทนเขาดวยกน การคนหาปรมาณการบรโภคยาตานจลชพในสตวสามารถใชขอมลจากฐานขอมลในขอ1.1และ1.2ขางตนเชนเดยวกบการคำานวณปรมาณการบรโภคยาในคนอยางไรกตามทผานมามความพยายามของกรมปศสตวรวมกบสมาคมธรกจเวชภณฑสตวในการคำานวณยอนกลบโดยใชฐานขอมลจากการขายปลกของยาตานจลชพ(บาท/ป)อยางไรกตามขอมลทไดมขอจำากดเกยวกบราคาเฉลยทนำามาใชเปนการประเมนจากราคาในทองตลาดอาจมความผนแปรทกวางและตวเลขของมลคายาทขายเปนการประเมนจากการขาย(ของแตละบรษท) 2.จ�านวนประชากร จำานวนประชากรในมนษยไดมาจากฐานขอมลประชากรจากระบบฐานขอมลดานสงคมและคณภาพชวตสำานกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต(สภาพฒน)(19)

จำานวนประชากรสตว ฐานขอมลทสามารถใชอางองเปนขอมลระดบประเทศมอย2แหลงทมาไดแก 2.1ฐานขอมลประชากรแบบครวเรอนครอบคลมประชากรสตวทกชนด(เฉพาะสตวบก)โดยนบจำานวนเปนชนดสตวตอครวเรอนซงจะทำาการสำารวจทกปโดยศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสารกรมปศสตวขอจำากดของฐานขอมลนคอไมสามารถไดจำานวนสตวทตรงตาม

ความเปนจรงเพราะทำาการนบจำานวนเปน1ตอชนดสตวตอครวเรอนไมวาจะมจำานวนสตวกตวในครวเรอนกตาม(ในชนดสตวนน1บานใหถอเปน1ครวเรอน) 2.2ฐานขอมลประชากรจากมาตรฐานฟารมซงเปนขอมลจำานวนประชากรสตวณวนทรายงานครอบคลมประชากรสตว 17ชนดตามบญชรหสมาตรฐานของสำานกงานมาตรฐานสนคาเกษตรและอาหารแหงชาตโดยนบจำานวนเปนรายตวสตวซงไดจากการตรวจประเมนโดยใหเกษตรกรกรอกขอมลกำาลงการผลตตอโรงเรอนจากนนจงมการปรบใหเปนประชากรสตวรายป โดยคดจากคามาตรฐานเฉลยของจำานวนวงรอบการผลตของสตวชนดนนในแตละป(crop/year)การสำารวจขอมลจะทำาทก3ปตามอายของใบอนญาต โดยสำานกพฒนาระบบและรบรองมาตรฐานสนคาปศสตวอยางไรกตามฐานขอมลนมขอจำากดครอบคลมเฉพาะฟารมทอยในระบบมาตรฐานฟารมเทานน

วจำรณ

จากการทบทวนระบบการตดตามการบรโภคยาตานจลชพในตางประเทศและพจารณาฐานขอมลทมในปจจบนพบวามความเปนไปไดทจะจดตงระบบตดตามการใชยาตานจลชพของประเทศไทยสำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยากรมปศสตวและหนวยงานทเกยวของไดดำาเนนงานภายใตโครงการวจยและพฒนาระบบการบรโภคยาตานจลชพของประเทศไทยโดยมการดำาเนนการวจยเบองตนเพอทำาความเขาใจกฎหมายทเกยวของและการกระจายยาตานจลชพของประเทศไทยเมอปพ.ศ.2559ทผานมาและมแผนการดำาเนนการเพอพฒนาระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในปพ.ศ.2560โดยโครงการวจยครอบคลมการศกษาเบองตนเพอทำาความเขาใจการใชยาตานจลชพในสตวเลยงและการเกษตรอกดวยซงไดรบการสนบสนนจากองคการอนามยโลกประจำาประเทศไทยและองคการอาหารและเกษตรแหงสหประชาชาต


605

ทงนในการพฒนาระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในประเทศไทยทงในมนษยและสตวมปจจยหลกทเกยวของอย2ปจจยไดแก 1. กฎหมายและขอบงคบ ในประเทศทพฒนาแลวยาตานจลชพจดเปนยาทตองใหแพทยเปนผสงใชยาประกอบกบการมขอบงคบทางกฎหมายใหผประกอบการรายงานขอมลการขายยารวมกบขอมลการสงจายยาไปยงหนวยงานกลางทมหนาทในการควบคมกำากบดแลและตดตามตามทกฎหมายกำาหนดซงขอจำากดของการพฒนาระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพของประเทศไทยในปจจบนคอขอมลการผลตและการนำาเขายาตานจลชพประจำาปนนจะนำาสงจากผรบอนญาตฯเพยงปละ1ครงและยงขาดขอมลปรมาณการสงออกและชองทางกระจายขณะทขอมลการรายงานการขายทก4 เดอนกบงคบใชกบยาเพยงไมกชนดและไมครอบคลมถงยาตานจลชพทำาใหไมสามารถตดตามการ กระจายยาตานจลชพในประเทศไทยไดในยาทกรายการ ฉะนนจงควรมการปรบปรงกฎหมายโดยยกระดบยาตานจลชพใหเปนยาทตองใชใบสงยาจากแพทยซงอาจจะเรมจากยาตานจลชพทอยในกลมยาทสงวนไว (reservegroupantibiotics)ตามขอแนะนำาทเผยแพรในWHOModelListofEssentialMedicines2017โดยองคการอนามยโลก(12)อกทงปรบปรงกฎหมายในสวนของการเพมการรายงานปรมาณการสงออกและชองทางการกระจายยาในรายงานประจำาปและเพมรายการยาตานจลชพใหอยในรายการยาทจะตองจดทำารายงานการขายยาและสงรายงานดงกลาวไปยงหนวยงานทรบผดชอบทก4เดอนรวมทงใหรายงานในระบบFDAReporterจงจะสามารถไดมาซงขอมลการกระจายยาทเปนจรงและสามารถควบคมการกระจายยาไดอยางรวดเรว 2. แหลงขอมลปรมาณยาและประชากรทเกยวของกบระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในประเทศไทย ในประเทศทพฒนาแลวมระบบตดตามการกระจายยาผานระบบสารสนเทศจงสามารถตรวจจบการรวไหลของ

ยาออกนอกระบบไดอยางรวดเรวอกทงในภมภาคยโรปยงมEuropeanSurveillanceofAntimicrobialCon-sumptionNetwork (ESAC-Net)อย ท EuropeanCentreforDiseasePreventionandControlซงเปนเครอขายระดบภมภาคทำาหนาทเกบและวเคราะหขอมลการบรโภคยาตานจลชพและสะทอนเปนขอมลยอนกลบในภาพรวมของภมภาคมการเปรยบเทยบขอมลกนระหวางประเทศและใชขอมลนเปนตวชวดในการตดตามการดำาเนนงานดานการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสมอกทงเปนหลกฐานเชงประจกษสำาหรบการกำาหนดและขบเคลอนนโยบายขณะทประเทศไทยในปจจบนมเพยงฐานขอมลทใชสำาหรบตดตามการผลตและนำาเขายาตานจลชพแตไมสามารถสะทอนการบรโภคและการกระจายยาไดประกอบกบฐานขอมลทมความเกยวของกนกแยกกระจายกนอยเปนสวนๆ ไมว าจะเปนฐานขอมลภายในหนวยงานของสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาซงประกอบดวยฐานขอมลรายงานประจำาปฐานขอมลระบบFDAReport-erและรายงานทก4เดอนฐานขอมลระบบLicenseperinvoice (LPI)ตลอดจนฐานขอมลการจายยาของโรงพยาบาลสถานพยาบาลทงรฐและเอกชนรานขายยากยงไมสามารถเชอมโยงขอมลตงแตการนำาเขาเภสชเคมภณฑการผลตและการกระจายยาไปจนถงผ ใชยาและยงไมสามารถตรวจจบการรวไหลของยาตานจลชพไปสนอกระบบไดดเทาทควรซงเปนขอจำากดทสำาคญของการพฒนาระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพของประเทศไทยอกทงความพรอมของระบบเทคโนโลยสารสนเทศของประเทศไทยและขอจำากดดานงบประมาณทำาใหไมสามารถพฒนาไดเทาทควรนอกจากนขอจำากดทอาจพบไดอกอยางกคอปญหาความนาเชอถอของขอมลจากการรายงานของผประกอบการอนเนองมาจากขาดระบบการตรวจสอบความถกตองของขอมลรวมถงความครบถวนของขอมลจงควรมการพฒนาระบบสารสนเทศของประเทศไทยใหเชอมโยงกบฐานขอมลการนำาเขาณดานอาหารและยาและฐานขอมลการจายยาของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลทงรฐ


606

References

1. WegenerHC.Antibioticresistance-Linkinghumanandan-imal.In:InstituteofMedicine(US).ImprovingFoodSafe-tythroughaOneHealthApproach:WorkshopSummary.Washington (DC): National Academies Press (US); 2012[online].[cited2016August1].Availablefrom:URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114485/.

2. WorldHealthOrganization.GlobalActionPlanonAntimicro-bialResistanceWorldHealthOrganization[Online].2015.[cited 2016August25]. Available from: URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/193736/1/9789241509763_eng.pdf?ua=1.

3. JitraknateeA,KiatyingangsakulN,KessomboonN,Malee-wongA,editors.Nationaldrugreportin2010:Antimicro-bialuseandAntimicrobialresistance.1sted.Nationalac-tionplanonsurveillanceanddevelopmentofantibiotics.Bangkok;2011.(inThai)

4. KessomboonN, Sakulbumrungsil R, Kanchanaphibool I,UdomaksornS,ChitruknateeA.Researchonthedevelop-mentofNationalDrugAccount.1sted.Nonthaburi:The

และเอกชนรวมถงรานขายยาทวประเทศเพอเปนกลไกการตรวจสอบความถกตองของขอมลและสามารถควบคมการกระจายยาตลอดหวงโซผลตภณฑไดทงนประเทศไทยไดมความพยายามทจะชวยเสรมสรางความเขมแขงและกระตนใหประเทศตางๆในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตรเรมการพฒนาการเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพเพอตดตามปรมาณการบรโภคยาตานจลชพในแตละประเทศโดยมความมงหวงในการจดตงศนยประสานงานในระดบภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตเพอชวยในการวางรากฐานในการตดตามการบรโภคยาตานจลชพในระดบภมภาคตลอดจนการประเมนตดตามความกาวหนาในการดำาเนนการลดการใชยาตานจลชพเพอใชในการวางนโยบายทเกยวของกบการใชยาตานจลชพในระดบภมภาคตอไป นอกจากปจจยทง2ปจจยทกลาวมาขางตนแลวยงมปจจยทสำาคญอยางอนเชนศกยภาพของหนวยงานทรบผดชอบทงสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาและกรมปศสตวโดยเฉพาะระบบเทคโนโลยสารสนเทศของทงสองหนวยงานซงควรมการพฒนาระบบรายงานใหมความเชอมโยงกน สามารถตรวจสอบขอมลได ตลอดทงห วงโซ ผลตภณฑทงในสวนของระบบรายงานทอยภายใตหนวยงานเดยวกนและระบบรายงานทอยภายใตคนละหนวยงานเพอใหแตละหนวยงานสามารถใชประโยชนจากขอมลใหเกดประโยชนสงสดอกทงความสามารถผประกอบการในการจดทำาขอมลเพอสงใหกบเจาหนาทซงจะตองอาศยความรวมมอของผประกอบการในการกรอกขอมลใหครบถวนเพอภาครฐจะไดเกบรวบรวมขอมลพรอมทงวางแผนการคนขอมลบางสวนกลบไปยงผประกอบการซงจะชวยใหผประกอบการเหนประโยชนของการกรอกขอมล ปจจยทงหมดทกลาวมาลวนมความสำาคญอยางยงซงจะสงผลตอการพฒนาและความยงยนของระบบตดตามการบรโภคยาตานจลชพในประเทศไทยซงสอดคลองกบแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาตานจลชพของประเทศไทย(พ.ศ.2560-2564)การพฒนาระบบตดตามสถานการณการใชยาตานจลชพทงปรมาณและแบบแผน

การใชยาในมนษยและในสตวจะเปนขอมลทสำาคญสำาหรบการกำาหนดมาตรการทมประสทธผลในการลดการใชยาตานจลชพของประเทศไทยตอไป

บทสรปและขอเสนอแนะ

เนองจากมหลกฐานเชงประจกษจากการดำาเนนการเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพในตางประเทศซงแสดงใหเหนถงความสำาเรจในการลดปรมาณการบรโภคยาตานจลชพทงในมนษยและสตวประกอบกบการตดตามการดอยาตานจลชพอยางตอเนองทำาใหสามารถทราบสถานการณในภาพรวมของประเทศไดจงควรมการสงเสรมและสนบสนนใหมการตดตามและเฝาระวงการบรโภคยาตานจลชพอยางตอเนองในประเทศไทยโดยเฉพาะอยางยงควรมการจดทำารายงานประจำาปทมรายงานการบรโภคยาตานจลชพและรายงานสถานการณการดอยาตานจลชพรวมกนระหวางในคนและสตว เพอใหเปนรากฐานของประเทศในการตดตามการแกไขปญหาเชอดอยาตานจลชพในประเทศไทยตอไป


607

GraphicoSystems2555.174.(inThai) 5. EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl.Sur-

veillanceofantimicrobialconsumption inEurope2012.Stockholm: ECDC [online]. 2014. [cited 2016August25].Available from: URL: http://ecdc.europa.eu/en/publica-tions/Publications/antimicrobial-consumption-europe-es-ac-net-2012.pdf

6. CarsO,MölstadS,MelanderA.VariationinantibioticuseintheEuropeanUnion.Lancet2001;357(9271):1851-3.

7. SabuncuE,DavidJ,Bernède-BauduinC,PépinS,LeroyM,BoëllePY,WatierL,GuillemotD.Significantreductionofantibioticuseinthecommunityafteranationwidecam-paigninFrance,2002-2007.PLOSMedicine.2009;6(6)

8. GraveK,Torren-EdoJ,MackayD.Comparisonofthesalesof veterinary antibacterial agents between 10 Europe-an countries. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2010;65:2037-40.

9. Speksnijder DC, Mevius DJ, Bruschke CJ, Wagenaar JA.ReductionofveterinaryantimicrobialuseintheNether-lands. TheDutch successmodel.Zoonoses andPublicHealth.2014;62:79-87.

10. WHOmethodologyforaglobalprogramonsurveillanceof antimicrobial consumption version 1.0.[Online]. [cit-ed 2016 August 1]. Available from: URL: http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/WHO_AMCsurveil-lance_1.0.pdf.

11. AreportonSwedishAntibioticUtilisationandResistanceinHumanMedicine(Swedres)andSwedishVeterinaryAn-tibioticResistanceMonitoring(Svarm)[online].[cited2016August25].Availablefrom:URL:http://www.sva.se/en/antibiotika/svarm-reports

12. ExecutiveSummaryWHOModelListsofEssentialMed-icines [online]. [cited 2017 November]. Available from:URL:http://www.who.int/medicines/publications/essen-tialmedicines/EML_2017_ExecutiveSummary.pdf?ua=1.

13. EuropeanSurveillanceofAntimicrobialConsumptionNet-work(ESAC-Net)[online].[cited2016August25].Availablefrom:URL:http:s//goo.gl/Te2ghP.

14. WHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodolo-gy,GuidelinesforATCclassificationandDDDassignment2013, Oslo [online]. [cited 2016 August 25 ]. Availablefrom: URL: https://www.whocc.no/filearchive/publica-tions/1_2013guidelines.pdf.

15. WorldOrganization for Animal Health. OIE List of Anti-microbial Agents of Veterinary Importance [Online].WorldOrganization forAnimalHealth;2015 [cited2017December22].Available from:URL:http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Our_scientific_expertise/docs/pdf/Eng_OIE_List_antimicrobials_May2015.pdf

16. WorldOrganizationforAnimalHealth.OIEAnnual reporton the useof antimicrobial agents in animals [Online].WorldOrganization forAnimalHealth;2017 [cited2017April 12]. Available from: http://www.oie.int/fileadmin/Home/fr/Our_scientific_expertise/docs/pdf/AMR/Survey_on_monitoring_antimicrobial_agents_Dec2016.pdf.

17. EuropeanMedicinesAgency,EuropeanSurveillanceofVet-erinaryAntimicrobialConsumption,2015.ùSalesofveteri-naryantimicrobialagentsin26EU/EEAcountriesin2013û.(EMA/387934/2015)[online].[cited25August2016].Avail-ablefrom:URL:http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2015/10/WC500195687.pdf.

18. European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Con-sumption(ESVAC)[online].[cited2016August25].Avail-able from: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000302.jsp.

19. PopulationStructureintheKingdomofThailandin1993-2016[online].[cited2016August25].Availablefrom:URL:http://social.nesdb.go.th/social/Default.aspx?tabid=131.(inThai)

บทปรทศน

รายงานผลการทบทวนขอมลเพอความเขาใจสถานการณ

วณโรคในกลมแรงงานตางดาวในประเทศไทย

นวพรรณ เมธชนน*

608


* ศนยเพอการวจยพฒนา มหาวทยาลยบอนน ประเทศเยอรมน

บทคดยอ จากการสบคนขอมลทางวรรณกรรมอยางเจาะจงในระยะสบปทผานมายงไมพบงานวจยทเนนการศกษาขอมลทางสถตเกยวกบผตดเชอวณโรคทเปนคนตางดาวในประเทศไทย เมอเปรยบเทยบจำานวนผปวยวณโรคในประเทศไทยจากรายงานขององคการอนามยโลก,ศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสารสำานกปลดกระทรวงสาธารณสข,และสำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข พบวา ตวเลขทางสถตทรายงานนนมความแตกตางกนอยางมากซงสาเหตสวนหนงเกดจากความแตกตางของตวเลขประมาณการกบสถตตวเลขทบนทกไดจากการรายงาน ในสวนของมาตรการการคดกรองวณโรคในแรงงานตางดาวของกรมแรงงานโดยวธการเอกซเรยปอดนน สอดคลองกบแนวทางการตรวจคดกรองของประเทศตะวนตกสวนใหญและประเทศในเอเชย เชน สงคโปรและไตหวน แตมขอแตกตางตรงทการคดกรองของชาตตะวนตกมกจะทำากอนการเดนทางเขาประเทศ ณ ประเทศตนทางหรอทจดผานแดน สวนในประเทศไทยนน ใหแรงงานตางดาวเดนทางเขามาในประเทศไทยกอนแลวจงตรวจคดกรองในขณะขนทะเบยนซงอาจมการสญหายของแรงงานไดสวนประเทศสงคโปรและไตหวนมขอกำาหนดในการจำากดระยะเวลาในการเขารบการตรวจคดกรองภายหลงจากทเดนทางเขาสประเทศนอกจากน ในตางประเทศยงมการคดกรองเพอคนหาวณโรคในระยะแฝงในกลมเสยงและในกลมผทเดนทางมาจากประเทศทมความชกของวณโรคสงอปสรรคสำาคญในการตรวจตดตามวณโรคในแรงงานตางดาวในประเทศไทยคอ การทแรงงานมการเคลอนยายทอยและเปลยนนายจางบอยครงทำาใหยากตอการตดตามเพอการตรวจคดกรองและการรกษา ทงยงเปนอปสรรคตอความพยายามของหนวยงานสาธารณสขในพนททออกตรวจคดกรองและตดตามวณโรค จากการสบคนและทบทวนขอมลบงชถงโอกาสในการพฒนางานดานการจดการวณโรคในแรงงานตางดาวโดยเพมประสทธภาพในดานการจดเกบขอมลของแรงงานตางดาวใหครอบคลมทงจำานวนและการจดเกบขอมลดานสขภาวะของแรงงาน

คำ�สำ�คญ:วณโรค, แรงงานตางดาว, การคดกรอง

Abstract Scoping Review for Understanding Tuberculosis Situation in Migrant Labors in Thailand Nawaphan Metchanun* [email protected] *Center for Development Research, University of Bonn, Germany

The scoping review found no published research in the past decade that was focused on tuber-culosis surveillance in migrant labors in Thailand. The review data comparing the number of tubercu-losis patients in Thailand from three sources: the World Health Organization and two of the Ministry of PublicHealth-thePermanentSecretaryOffice’sInformationandCommunicationTechnologyCenterandtheDepartmentofDiseaseControl’sBureauofTuberculosis;indicatedlargedisparitiesintermsof both the number of migrant labors and the number of migrant labor tuberculosis cases in Thailand. The chest X-ray screening for tuberculosis in migrant labors used by the Department of Employment


609

บทนำ�

ก ารทำาความเขาใจในเรองปญหาวณโรคในแรงงานตางดาวจากประเทศเพอนบานทเดนทางเขามา

ทำางานในประเทศไทยและการออกแบบแผนยทธศาสตรในเรองการดแลรกษาและสงเสรมปองกนวณโรคในแรงงานตางดาวใหมความครอบคลมและเพยงพอนนนบเปนความทาทายทสำาคญยงของหนวยงานทางดานสาธารณสขของประเทศไทยและกลมประเทศในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต(อาเซยน)ในประเทศไทยเองนนถงแมผลสมฤทธทางดานการรกษาวณโรคจะดขนอยางเหนไดชดในชวงระยะเวลาสบปทผานมาแตอบตการณของวณโรคกยงคงสงอยางตอเนองวณโรคจงถอเปนภาระทางดานสาธารณสขทสำาคญของประเทศและมความทาทายในการพฒนาและการดำาเนนนโยบายโดยเฉพาะการตรวจคดกรองสขภาพของแรงงานตางดาวทเดนทางมาจากประเทศเพอนบานทวณโรคมความชกสง เชนประเทศเมยนมารขณะทในปจจบนขอมลเกยวกบการจดการวณโรคในประเทศไทยในกลมแรงงานตางดาวยงไมไดรบการรวบรวมและจดเกบอยางเปนระบบมากเทาทควรอกทงในชวงระยะเวลาทมการเปลยนแปลงในภมภาคเพอกาวสการเปนประชาคมเศรษฐกจอาเซยน (AEC)นโยบายสงเสรมการผลตและตลาดการคาของAECนนอาจนำามาซงการเคลอนยาย

แรงงานระหวางประเทศภายในภมภาคการเคลอนยายคนดงกลาวอาจนำาไปสการเพมขนของการแพรกระจายของโรคตดตอรวมทงวณโรคซงถอเปนโรคตดตอรายแรง(1-5)

วธก�รสบคนขอมล

การวจยนเปนการวจยเชงคณภาพ (qualitativemethod)ทใชวธการทบทวนวรรณกรรมอยางจำากด(scopingreview)ซงคลายการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review) โดยมการสบคนวรรณกรรมอยางเปนระบบการตรวจสอบความสอดคลองของขอมลและการสกดขอมลทำาใหไดวรรณกรรมทหลากหลายเพอใหผวจยสามารถรบรถงชองวางของความรไดทงนการทบทวนวรรณกรรมอยางจำากดไมไดมงเนนทการตรวจสอบคณภาพของวรรณกรรมทสบคนไดและไมไดมงเนนทการรวมผลลพธของการศกษาของแตละวรรณกรรมเขาดวยกนดงเชนการวเคราะหอภมาน(meta-analysis) การสบคนม2แนวทางหลกคอ(1)สบคนอยางเปนระบบ(systematicsearch)ฐานขอมลหลกคอPubmedซงเปนฐานขอมลอเลกทรอนกสทสำาคญทางการแพทยและสาธารณสขและ (2)สบคนอยางเจาะจง (purposivesearch)จากรายงานวจยหรอบทความทไมไดตพมพในวารสารวชาการ(greyliterature)

ofThailandwasinaccordancewiththetuberculosisscreeningguidelinesofmostWesternandAsiancountries such as Singapore and Taiwan. The difference of tuberculosis screening processes was that Westernnationsusuallyrequiredpre-arrivalscreeningfromthecountryoforiginofimmigrants.Mean-while,migrantlaborsenteredThailand’sterritorybeforeanytuberculosisscreeninghadbeendone.The screening was then done after labor registration which might hinder the tuberculosis screening process in the country. Singapore and Taiwan implemented time limits as to when the tuberculo-sis screening would have to take place for migrant workers after arrival. The other countries also screened to identify latent tuberculosis in vulnerable and high-risk groups. Major barriers of tubercu-losismonitoringinmigrantlaborsinThailandwerethefrequentrelocatingoflaborsandchangesofemploymentthatmadeitdifficultfortheauthoritiestoscreen,monitorandtreattuberculosisinthispopulation as well as impeded the tuberculosis control efforts of public health agencies. The search andreviewofinformationidentifiedopportunitiesforimprovingtuberculosismanagementbyenhanc-ingtheefficiencyofthetuberculosissurveillanceinmigrantlaborsintermsofcoverageandqualityof health data.

Keywords: tuberculosis, migrants, screening


610

ประเดนในการทบทวนงานวจยม2ประเดนหลกไดแก วณโรค lสถตจำานวนผตดเชอวณโรคในประเทศไทย l ระบบการคดกรองแนวทางการรกษาและการจดการวณโรคในกลมแรงงานตางดาวในประเทศไทยและตางประเทศตงแตปพ.ศ.2538-ปจจบน แรงงานตางดาว lสถตจำานวนแรงงานตางดาวในประเทศไทย lความสมพนธของคนตางดาวกบวณโรคจำานวนแรงงานตางดาวทตดเชอวณโรคในประเทศไทย

ผลก�รศกษ�

ผลการทบทวนวรรณกรรม(scopingreview)และการสบคนอยางเจาะจง(purposivesearch)จากรายงานวจยหรอบทความทไมไดตพมพในวารสารวชาการ(greyliterature)สรปไดดงน

สถต

ประเทศไทยเปนศนยกลางการคมนาคมในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตและเรมเปลยนจากประเทศผสงออกแรงงาน (เรมตงแตปพ.ศ.2516 ทคนไทยนยมไปทำางานในประเทศตะวนออกกลาง)มาเปนประเทศทเปนแหลงรองรบผอพยพ(receivingcountry)แหลงใหญตงแตปพ.ศ.2531เนองจากการเตบโตทางเศรษฐกจของประเทศและเหตการณความไมสงบในประเทศเพอนบานขอมลดานรปแบบการเคลอนยายผอพยพจากประเทศเพอนบานเชนพมาและกมพชานนมความสำาคญตอการจดการดานสขภาพโดยเฉพาะการจดการโรคตดตอซงรวมถงการรกษาการตดตามผลการรกษาและการเฝาระวงโรค การจดการดานการอพยพนเปนเรองระดบนานาชาตความพยายามในการลดจำานวนผอพยพและผลภยโดยการจำากดสทธตางๆเชนเพมความยากในการขอสทธลภยหรอการจำากดสวสดการตางๆนนถกพดถงในวงกวางวาไดผล

ไมเปนทนาพอใจแตกมกจะถกนำามาใชโดยผกำากบนโยบายทยงไมมทางเลอกอนทจะชวยลดความกดดนของการอพยพและถงแมวาความตกลงทางการคาและการลงทนอยางเสรระหวางประเทศผรบและผสงออกแรงงานจะสามารถลดการอพยพไดกตามแตกตองใชระยะเวลายาวนานคนตางดาวทเขามาในประเทศไทยแบงเปน4ประเภทใหญๆไดแกผทอยในคายผอพยพผทเขามาทำางานและอยอาศยในประเทศไทยผทยงอยอาศยในประเทศของตนแตขามแดนเขามาทำางานในไทยเปนรายวนและชนกลมนอยทอยตามแนวชายแดน(6-10)

ขอมลคนต�งด�วและวณโรคในกลมคนต�งด�วใน

ประเทศไทย

การสบคนฐานขอมลPubmedในชวงสบปทผานมาตงแตวนท1มกราคมพ.ศ.2549ถง25มนาคมพ.ศ.2559จำากดเฉพาะวรรณกรรมภาษาองกฤษทมบทคดยอครบถวนและเปนวรรณกรรมทางดานวณโรคทเกยวของกบคนตางดาวในประเทศไทยในทนใชคำาศพทสบคนคอtu-berculosis,transients,migrants,และThailandพบวรรณกรรมทสบคนไดจำานวน10วรรณกรรมและม1วรรณกรรมทไมไดกลาวถงวณโรคในประเทศไทยจงมวรรณกรรมคงเหลอสำาหรบการศกษา9วรรณกรรม(11-19)

โดยในวรรณกรรมทผานเกณฑน เมอนำามาประมวลผลโดยซอฟตแวรวเคราะหขอมลเชงคณภาพNVivoPro11(NVivoqualitativedataanalysissoftware;QSRInternationalPtyLtd.Version11,2017)พบคำาทพบบอยตามลำาดบความถจากมากไปนอยดงน สขภาพ(health)คนตางดาว(migrants)ประเทศไทย(Thailand)วณโรค(tuberculosis)การรกษา(treatment)ผปวย(patients)และเมยนมาร (Myanmar)ปรากฏอยดวย (รปท1) ผลการประมวลสรปรปแบบของงานวจยและสาระสำาคญของวรรณกรรมดานสถตคนตางดาวทอางองถงในวรรณกรรมทสบคนไดแสดงในตารางท1(11-19)


611

จะเหนไดวาในชวงสบปทผานมาวรรณกรรมกลาวถงสถตขอมลดานวณโรคในกลมคนตางดาวในประเทศไทยในลกษณะการประมาณการและอางองจากขอมลทางสถตของรฐและองคกรระหวางประเทศยงไมมการศกษาใดบงชตวเลขทางสถตขอมลดานวณโรคในกลมคนตางดาวในประเทศไทยอยางชดเจนและครอบคลมระดบประเทศอย างไรกตามการสบค นในการศกษานครอบคลมวรรณกรรมจากฐานขอมลPubmedเทานน

สถตคนต�งด�วและแรงง�นต�งด�วในประเทศไทย

แหลงขอมลดานสถตแรงงานตางดาวในประเทศไทยคอสำานกบรหารแรงงานตางดาวทสงกดกรมการจดหางานกระทรวงแรงงานซงตวเลขแรงงานตางดาวไดถกนำามาอางองโดยหนวยงานอนเชนInternationalOrganizationforMigration(IOM)และสำานกงานปลดกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยโดยแรงงานตางดาว

ทถกกฎหมายมจำานวนเพมขนอยางตอเนอง(แผนภมท1)เมอจำาแนกตามสญชาตของแรงงานตางดาวทเขามาทำางานในประเทศไทยพบวาแรงงานทเขาเมองโดยถกกฎหมายมากทสด5สญชาตแรกไดแกเมยนมารกมพชาลาวญปนและจนสวนแรงงานทเขาเมองโดยผดกฎหมายมากทสด5สญชาตแรกไดแกไทยใหญเมยนมารกะเหรยงมอญและไทยลอ(20-22) (ตารางท2)ทงนในสวนของสำานกงานสถตแหงชาตนนจะเกบสถตเฉพาะการโยกยายถนฐานของประชากรไทยเทานน(23,24)

จำานวนแรงงานตางดาวในประเทศไทยปพ.ศ.2558(รปท 2)องคกรระหวางประเทศหลกทจดทำาสถตการอพยพไดแกองคการสหประชาชาต(UN)และธนาคารโลก(WorldBank)จากรายงานของธนาคารโลกปพ.ศ.2559ประเทศไทยเปน1ใน10ประเทศทมจำานวนผอพยพเขาสงสดและเสนทางการอพยพจากพมามาไทยตดอนดบ1ใน10 เสนทางการอพยพหลก (migrantcorridor=

รปท1 WordClouddemonstrated100mostfrequentwordsusedintheincludedliteratures(NVivoqualitativedataanalysissoftware;QSRInternationalPtyLtd.Version11,2017)


612

ต�ร�งท1 Summaryofincludedstudies(focusedonstatisticalaspectofmigrants)

Statistics of Migrants Author Type of Research Study Location Conclusion Mentioned

Hemhongsa,Patjuban; Cross-sectional TakProvince, InThailand,TB,HIV-as- l More than two millionTasaneeyapan, Thailand sociatedTBandMDR personswithoutThaicitizenshipTheerawit; TBinmigrantsfrom (3%ofthepopulation)Swaddiwudhipong, Myanmarareimportant currentlyliveinThailand.)Witayaetal.(2008) publichealthproblems; l Most migrants and refugees theyneedtoberesolved comefromMyanmar,with in both countries. the highest concentration living in Thai provinces that border Myanmar.

Suwanvanichkij, Casestudy ShanState, Ongoingfailuretoaddress l¼ofnon-ThaiswithTBwereVoravit(2008) Burma;Chiang therootpoliticalcauses curedinChiangRaiprovince, Raiprovinceand ofmigrationandpoor hometothousandsofShans. MaeHongSon healthineasternBurma, lMaeHongSonprovince, province, coupledwiththemany borderingShanStateand Thailand barriers to accessing home to tens of thousands healthprogramsin ofundocumentedindividuals, Thailandby spendsover40millionbaht undocumentedmigrants, peryearoncharitycare. particularlytheShan, virtually guarantees Thailand’sinabilityto sustainably control many infectious disease entities,especiallyalong herborderswithBurma.

Ditton,MaryJ; Casestudy Sangkhlaburi Thehealthofthemigrant l Two to four million migrantsLehane,Leigh district, populationswas fromBurmahavefledto(2009) Kanchanaburi compromisedbypoverty, Thailandinthepastthree province, socialexclusion,and decades. Thailand under- or unemployment. lThailandreliesonabout1.4 Stakeholders in discussion million migrants annually groupsconcurredwith toworkinfishing,agriculture, theauthorsthat foodprocessing,and tuberculosis detection construction. and treatment and food


613

production activities were important issues to address in developing projects to improve migrant health.

Minetti,A;Camelique, Retrospectivereview Takprovince, Treatmentoutcomes EstimatedrefugeepopulationO;HsaThaw,Ketal. ofroutinerecords Thailand dependonthe inTakprovinceincreased(2010) programme’scapacity from10,000in1984to torespondtospecific 80,000in2004. patients’constraints. High-riskgroups,such asmigrantpopulations, need a patient-centred approach,andspecific, innovative strategies have to be developed based on the needs of the most vulnerable and marginalized populations.

Khortwong,Pornsak; Quasi-intervention Samutsakorn ThetuberculosisKaewkungwal,Jaranit provinceand treatmentandcare(2013) Samutprakarn program,andthe province, associatedhealth Thailand education interventions enabled migrants to complete the treatment regimen and achieve treatment success.

Ngamvithayapong- Experimental ChiangRai ThesuccessofTB Ofthe1.2millionpeopleinYanai,Jintana; province, treatmentwas ChiangRai,about18,460Luangjina,Sarmwai; Thailand significantlyhigherand peoplearelivingwithHIV;Nedsuwan,Supalert lowerdeathrateswere theTBnotificationwas153etal.(2013) observedforpatients per100000(23%TBwith

ต�ร�งท1(ตอ) Summaryofincludedstudies(focusedonstatisticalaspectofmigrants)



614

receivingfinancial HIVcoinfection)(2011). support.However, financialassistancealone did not improve treatment outcomes for migrant patients.

Wongkongdech, Cross-sectional Mueangdistrict, Furtherstudies MosttransnationalmigrantRanee;Srisaenpang, SamutSakhon areneededtodevelop workersinThailandarefromSompong; province, aTBcontrolprogram Myanmar,acountrywithaTungsawat,Sasithorn Thailand andcommunicable hightuberculosisprevalence.(2015) diseasesurveillance among migrant communities,in Thailand.

Kaji,Aiko;Thi, Qualitative TakProvince, Addressingthe l40%ofTBincidenceswereSeinSein;Smith, (in-depth Thailandand insufficientcoordination insouth-easternAsia(2013).Terrence et al. interviews with Myawaddy and collaboration by l82%of1.3million(2015) healthpolicy District, strengthening internationalmigrantswho makersand KayinState, bi-nationalcollaborative heldworkpermitsin health care Myanmar. mechanisms among Thailand were from providers) healthcare Myanmar(2009). organizations is an essential step in reducing the burden of disease.

Tschirhart,Naomi; Qualitative Takprovince, Migrant’sneedfortravel MajorityofTBpatientswereSein,Tabitha; Thailand pointstolargerdifficulties inMaeSotdistrictandmostNosten,Francois associatedwithhealthcare ofwhomwerenon-Thaisetal.(2016) accessintheborderregion. (65%ofTBpatients..) Longdistanttravelwith an infectious disease indicates that local healthcare is not available or affordable.

ต�ร�งท1(ตอ) Summaryofincludedstudies(focusedonstatisticalaspectofmigrants)



615

1.9(25))และขอมลจากองคการสหประชาชาตระบวาเสนทางการอพยพจากพมามาไทยมจำานวนผอพยพเพมขนเปน2ลานคนในปพ.ศ.2558(เพมขนเปนสองเทาในระยะเวลา15ป)จำานวนคนตางดาวทงหมดในประเทศไทยเพมขนเปน3.91ลานคน(เพมขนเปน3เทาภายในระยะเวลา15ป)คดเปนรอยละ6ของจำานวนประชากรในประเทศทงหมดในปนน(26)

สถาบนวจยประชากรและสงคมมหาวทยาลยมหดลไดประมาณการไววาประเทศไทยมแรงงานขามชาตประมาณ4.5ลานคนสวนใหญมาจากประเทศในกลมอาเซยน (โดยเฉพาะเมยนมารกมพชาและลาว) โดยประมาณ1.2ลานคนขนทะเบยนกบกระทรวงแรงงานผทไมไดขนทะเบยนสวนใหญตองเผชญกบอปสรรคในการเขาถงการรกษาพยาบาลนอกจากนยงมผลภยอกประมาณ

(ทมา: สถตแรงงานขามชาต เอกสารประมวลสถตดานสงคม กนยายน 2559(22))

ต�ร�งท2 แรงงานตางดาวทไดรบอนญาตใหทำางานในประเทศไทยจำาแนกตามสญชาต5ลำาดบแรกป2558

แผนภมท1 แรงงานตางดาวทไดรบอนญาตใหทำางานในประเทศไทยป2550-2558(ทมา: สถตแรงงานขามชาต เอกสารประมวลสถตดานสงคม กนยายน 2559(22))


616

150,000คนอาศยอยในคายผลภยใกลชายแดนไทย-พมาและอกประมาณ100,000คนเปนผ ไรสญชาตทเปนชาตพนธชนกลมนอยในภาคเหนอและภาคตะวนออกเฉยงเหนอของประเทศ(12)

ขอมลขางตนยงคงมชองวางทางดานสถต เชนไมสามารถระบประเภทของคนตางดาวสญชาตเมยนมารทเปนสวนตางประมาณ1ลานคนได(21-26) แผนแมบทระบบสถตประเทศไทยฉบบท2(พ.ศ.2559-2564)มไดกลาวชดเจนถงความรวมมอกบองคกรระดบนานาชาตอยางไรกตามมการกลาวถงแรงงานนอกระบบในแผนแมบทฉบบดงกลาวดงน “ปจจบนหลายหนวยงาน...มการสารวจแรงงานนอก

ระบบ สวนกลมดอยโอกาสทเปนคนยากจน เดก เยาวชนคนไรบาน สตร ยงมปญหาระบบการจดเกบสถตและการบรหาร”(27)

สถตผปวยวณโรคในไทยและในประเทศเพอนบ�นท

เปนภมลำ�เน�ของแรงง�นต�งด�วทเข�ม�ทำ�ง�น

ในไทย

ขอมลจากศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสาร(ICT)สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขระบวาในปพ.ศ.2558พบผปวยวณโรค31,201รายในประชากรกลาง59,275,564คนคดเปนอตราปวย52.64ตอประชากรแสนคน(27) โดยขอมลจากสำานกวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขระบวามผ ปวยวณโรคทเปนคนตางดาวในปเดยวกน871ราย(28) ขณะทประเทศไทยพมาและกมพชาตางกถกองคการอนามยโลกจดใหอยในรายชอ22ประเทศทมภาระวณโรคสง(highTB-burdencoun-tries)ในลำาดบท19ลำาดบท12และลำาดบท4ตามลำาดบโดยผปวยวณโรคใน22ประเทศดงกลาวรวมแลวคดเปนรอยละ80ของผปวยวณโรคทงหมดทวโลก(อบตการณ10.4ลานรายทวโลก)(29,30)

นอกจากนน ในรายงานขององคการอนามยโลก(WHOTBreport)ลาสด(ปพ.ศ.2558)ระบวาอบตการณของวณโรคในไทยและประเทศเพอนบานไดแกพมาลาว(หลงจากทมnationalprevalencesurvey)และกมพชานนยงคงอยในอตราสง(30)(รปท3,ตารางท3) จากการประมาณการทางระบาดวทยาขององคการอนามยโลกในปพ.ศ.2557ระบวาจำานวนผปวยวณโรคในประเทศไทยอยท160,000(110,000-220,000)รายพมาอยท240,000(190,000-310,000)รายกมพชาอยท100,000(87,000-120,000)รายลาวอยท31,000(20,000-44,000)ราย ซงจากขอมลของศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสาร สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขในปเดยวกนนนมรายงานจำานวนผปวยวณโรคเพยง4เขตบรการสาธารณสข(เขต4,6,7และ12)รวม

รปท2 Migrationflowsfrom/toThailand’sborders

(ทมา: International Organization for Migration (IOM) TUMA. Thailand migration profile. 2016(33))


617

จำานวนผปวยวณโรคไดเพยง3,730ราย(ประมาณรอยละ2ของจำานวนผปวยทรายงานโดยองคการอนามยโลก)จากขอมลของกลมแผนงานและประเมนสำานกวณโรคกรมควบคมโรคชวามผปวยวณโรคขนทะเบยนในปเดยวกนจำานวน30,740ราย(แผนภมท2)เปนชาวตางดาวเพยง1,397ราย(29-32)

จากการสบคนพบวาการนำาเสนอสถตผปวยวณโรคของหนวยงานในประเทศไทยของผเกยวของเชนสำานกวณโรคกรมควบคมโรคนน ใชการอางองจากรายงานสถานการณวณโรคขององคการอนามยโลก(GlobalTBReport)ซงขอมลดงกลาวไดมาจากการสำารวจซำา(repeatsurveys)ทจดทำาขนทกสบปสวนการเกบขอมลผปวย

วณโรคภายในประเทศนน กระทำาโดยใหสำานกงานสาธารณสขจงหวดรายงานเขามาทระบบแจงผลกลบการดำาเนนงานวณโรค(ThailandWeb-basedTBReportFeedbackSystem)ของสำานกวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขทก3เดอนซงในสวนนยงไมชดเจนในรายละเอยดเกยวกบความครอบคลมความทนสมยและความถกตองของขอมลนอกจากนกระทรวงสาธารณสขไทยไดดำาเนนการจดเกบและการสงออกขอมลเปนฐานขอมลรายบคคลจากหนวยบรการดานสขภาพทกระดบอกดวยในรปแบบโครงสราง43แฟมซงในสวนแฟม19(surveillance)มการจดเกบขอมลผปวยดวยโรคทตองเฝาระวงทมารบบรการเพอตดตามกลมอาการหรออาการทตองเฝาระวง (syndromicsurveillance)สำาหรบโรคตดตอและโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอมทงนพบวาขอมลตวเลขเกยวกบวณโรคทนำาเสนอมความแตกตางกนในแตละแหลงขอมล โดยขอมลของกระทรวงสาธารณสขระบวาประเทศไทยมผปวยวณโรครายใหมปละประมาณ120,000รายผปวยวณโรคดอยาคาดวานาจะมประมาณ2,200รายในจำานวนผปวยใหมนเขาถงการรกษาราว70,000ราย(ประมาณรอยละ59)และคาดวายงมผทไมไดขนทะเบยนการรกษาอกประมาณ50,000รายซงกลมนเสยงตอการแพรกระจายเชอสผอนและคาดวา

รปท3 TrendsinestimatedTBincidenceforThailand,MyanmarandCambodia(amongthe30highTBburdencoun-tries,2000-2015)

TBincidenceratesareshowningreenandincidenceratesofHIV-positiveTBareshowninred.Shadedareasrepresentuncertaintyintervals.Theblacklinesshownotificationsofnewandrelapsedcasesforcomparisonwithestimatesofthetotalincidencerate.(ทมา: ดดแปลงจาก WHO Global Tuberculosis Report 2016(30))

ต�ร�งท3 BestestimatesofTBincidencein2015(Thai-land,Myanmar,Cambodia,LaoPDR)

Country TB Incidence Rate (best estimate)

Thailand 172,000Myanmar 365,000Cambodia 380,000LaoPDR 182,000

(ทมา: ดดแปลงจาก WHO Global Tuberculosis Report 2016(30))


618

มผ ปวยวณโรคทเปนคนตางดาวประมาณ2,000ราย ตอป(31-35)

แนวท�งก�รจดก�รวณโรคในกลมแรงง�นต�งด�ว

จากการรวบรวมขอมลของMekongMigrationNetworkและAsianMigrantCentre(AMC)ในปพ.ศ.2548พบวามหนวยงานและองคกรอสระในระดบประเทศและภมภาคททำางานเกยวกบประเดนตางๆทเกยวของกบผอพยพในแถบลมแมนำาโขง(ครอบคลมพนททางตอนใตของจนพมาไทยลาวกมพชาและเวยดนาม)เปนจำานวนถง123องคกร(33) สำาหรบประเทศไทยนนกระทรวงสาธารณสขนำาโดยสำานกวณโรคกรมควบคมโรคเปนหนวยงานหลกทวางแผนและดำาเนนการตามแนวทางการดำาเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต โดยแผนยทธศาสตรวณโรคระดบชาตลาสดพ.ศ.2560-2564ไดกลาวถงอปสรรคทพบจากการทบทวนแผนงานวณโรคแหงชาตครงท5เมอพ.ศ.2556ซงดำาเนนการโดยผเชยวชาญหลายสาขาจากองคกรระหวางประเทศในสวนทเกยวของกบแรงงานขามชาตไวดงน “อปสรรคในการเขาถงการดแลรกษาวณโรคของ

ประชากรแรงงานขามชาต เกดจากการมเสรภาพในการยายทอยอาศย และการประกอบอาชพของประชาชนในภมภาคอาเซยน (ASEAN) ภายใตประชาคมเศรษฐกจอาเซยน (ASEAN Economic Community: AEC) ซงมผลบงคบใชเมอวนท 31 ธนวาคม พ.ศ. 2558 ทาใหมแนวโนมทจะมการเพมจานวนประชากรขามชาตจากประเทศเพอนบานทมอตราปวยดวยวณโรคสงกวาประเทศไทย” แผนยทธศาสตรฯยงกลาวอกวาแรงงานขามชาตเปนประชากรกลมเสยงกลมใหญทสดในโรคนซงคาดวาผปวยทเปนแรงงานขามชาตจะไดรบการวนจฉยจำานวน7,200รายตอปภายในพ.ศ.2564ซงจำานวนทคาดไวนไดคำานงถงการเพมขนของแรงงานขามชาตหลงการเรมตนเขาสประชาคมเศรษฐกจอาเซยนแลว(28)

ระบบก�รคดกรองและแนวท�งก�รจดก�รวณโรค

ในกลมแรงง�นต�งด�วในประเทศไทยและในต�ง

ประเทศ

วธการคดกรองวณโรคในคนตางดาวของไทยดวยวธการเอกซเรยปอดเปนไปในทศทางเดยวกนกบแนวทางปฏบตในประเทศตะวนตกสวนใหญและประเทศในแถบ

แผนภมท2 เปรยบเทยบจำานวนผปวยวณโรคในประเทศไทยป2557จากรายงานขององคการอนามยโลก(WHO)ศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสาร(ICT)สำานกปลดกระทรวงสาธารณสขและสำานกวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข


619

เอเชยแตตางกนทการตรวจคดกรองวณโรคในคนตางดาวของไทยนนม งเนนการตรวจในแรงงานกลมทมาขอขนทะเบยนกบกรมแรงงานภายหลงจากทเดนทางเขาประเทศไทยแลวตางจากในประเทศตะวนตกทการคดกรองวณโรคเปนสวนหนงในขอกำาหนดของการทำาวซาเขาเมองของคนตางดาวการตรวจคดกรองจงมขนทประเทศตนทางหรอทดานเขตแดนประเทศในภมภาคเอเชยทมบรบทในการควบคมโรคคลายคลงกน เชนสงคโปรและไตหวนมการจำากดชวงระยะเวลาทแรงงานตางดาวตองมารบการตรวจคดกรองขณะทประเทศมาเลเซยประสบปญหาวณโรคในแรงงานตางดาวทเพมสงขนเชนเดยวกบไทยทงยงขาดมาตรการในการจดการตรวจคดกรองวณโรคและตรวจสขภาพในแรงงานตางดาวอยางเปนระบบทชดเจนอกดวย(36-43)(ตารางท4)

ระบบก�รคดกรองและก�รจดก�รวณโรคในกลม

แรงง�นต�งด�วในประเทศไทย

ตามโครงสรางระบบประกนสขภาพไทยผอพยพทขนทะเบยนสามารถเขาถงระบบบรการสาธารณสขของไทยผานระบบหลกประกนสขภาพในสองระบบไดแกระบบตามโครงการประกนสขภาพสำาหรบแรงงานขามชาต(ภาคบงคบ)ซงแรงงานขามชาตตองจายเงน1,300บาทตอคนตอปบวกกบอก600บาทสำาหรบเปนคาขนทะเบยนและการตรวจสขภาพหรอผานระบบประกนสงคมสำาหรบผทเป นลกจ างทขนทะเบยนอยางถกต อง ภาคบงคบมสำานกงานสาธารณสขจงหวดสงกดกระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานกำากบดแลแหลงเงนมาจากผประกนตนโดยจายคาบรการแบบเหมาจายขอมลจากแผนยทธศาสตรวณโรคระดบชาตระบวามแรงงานขามชาตทมสทธจำานวนนอยกวาครงหนงทเขาถงการประกนสขภาพดงกลาวแมวาในชวงครงหลงของปพ.ศ.2556จะมการขยายการประกนสขภาพใหครอบคลมแรงงานขามชาตทกคนโดยไมคำานงถงอายหรอสถานภาพของการขนทะเบยนแลวกตามการไหลบาเขามาของผอพยพอาจนำาไปสปญหาการควบคมโรค

ตดตอแรงงานขามชาตทเจบปวยมกจะมปญหาทางการเงนภาษาวฒนธรรมและปญหาทางกฎหมายทำาใหมปญหาในการรกษาทตองใชเวลานานนอกจากนความกลววาจะตองออกจากงานเมอเจบปวยหรอตองขาดงานเพอไปรบการรกษาทำาใหแรงงานฯไมใหความรวมมอในการตรวจวนจฉยหรอรบการรกษาอยางตอเนองดวยเชนกนกลมประชากรขามชาตในบรเวณชายแดนซงสวนใหญมาจากประเทศพมาจะทำาใหความตองการในการดแลรกษาวณโรคมมากขน โดยเฉพาะผ ทข ามมารบบรการสขภาพในประเทศไทย(28)สำานกวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขนน เปนหนวยงานหลกในการดแลทางการแพทยและสาธารณสขแกคนตางดาวทงหมดทไมไดอยในระบบประกนสงคมตามประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองการตรวจสขภาพและประกนสขภาพคนตางดาวตามมตคณะรฐมนตร15มกราคม2556ทงนแนวทางการคดกรองผปวยวณโรคในประเทศไทยยงเปนการคดกรองวณโรคตามแบบฟอรมคดกรอง(ทพมพบนหนากระดาษ)โดยประเมนจากอาการไอและอาการอนๆ รวมดวยเปนการประเมนเพอจำาแนกความเสยงและเกบตวอยางเสมหะเพอสงตรวจเพมเตม

วจ�รณ

จากการสบคนขอมลจากวรรณกรรมอยางเจาะจง ในระยะสบปทผานมายงไมพบงานวจยทเนนการศกษาขอมลทางสถตในผ ตดเชอวณโรคทเปนคนตางดาวในประเทศไทยตวเลขทางสถตทรายงานจำานวนผปวยวณโรคในประเทศไทยยงมความแตกตางกนมากระหวางรายงานขององคการอนามยโลก,ศนยเทคโนโลยสารสารเทศและการสอสารสำานกปลดกระทรวงสาธารณสข,และสำานกวณโรคกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขสาเหตสวนหนงเกดจากความแตกตางของตวเลขทประมาณการไดกบสถตตวเลขทไดจากการรายงานในสวนของมาตรการการคดกรองวณโรคในแรงงานตางดาวของกรมแรงงานโดยวธการเอกซเรยปอดนนสอดคลองกบแนวทางการตรวจคด


620

ต�ร�งท4 เปรยบเทยบการคดกรองและการตดตามวณโรคทใชในไทยและตางประเทศจากการสบคนวรรณกรรม(36-43)

ประเทศ/ หนวยงานท วธการคดกรอง การตรวจคดกรองกลมประเทศ รบผดชอบ ผปวยวณโรค วณโรคในคนตางดาว

ไทย กระทรวงสาธารณสข การจดการเชงรก:แบบฟอรมคดกรอง(กระดาษ) การตรวจเกดขนเมอผอพยพเดนทางเขาส โดยประเมนจากอาการไอและอาการอนๆรวม ประเทศไทยแลวเมอทำาการขนทะเบยน ในรายทมความเสยงจะเกบเสมหะไปตรวจ แรงงาน ยนยนการตรวจสขภาพผขนทะเบยน แรงงานตางดาว:เอกซเรยปอด

สงคโปร Ministryof การตรวจสขภาพผขนทะเบยนแรงงาน นายจางตองสงลกจางไปตรวจสขภาพโดย Health ตางดาว:เอกซเรยปอดผทมความเสยงสง แพทยทไดรบการขนทะเบยนในสงคโปรภายใน มผลเอกซเรยปอดไมแนชดจะไดรบการ 2สปดาหนบจากวนทมาถงประเทศสงคโปร สงตวไปทศนยรกษาวณโรคแหงชาตเพอ โดยนำาแบบฟอรมสำาหรบการตรวจรางกาย ตรวจวนจฉยเพมเตม ทกำาหนดไปดวย กฎหมายกำาหนดใหมการแจงเมอพบผตดเชอ วณโรคไปทโปรแกรมกำาจดวณโรค(the SingaporeTBEliminationProgramme (STEP))นบตงแตปพ.ศ.2531ลกษณะของ โรค(diseasecharacteristic)ขอมลทางสงคม และประชากร(sociodemographic)ประเทศ ตนทาง(countryoforigin)สถานภาพการ อพยพ(immigrationstatus)และปท เดนทางมาถงสงคโปรของผปวยวณโรค ไดถกบรรจไวในรายงานดงกลาว

ไตหวน MinistryofHealth การตรวจสขภาพผขนทะเบยนแรงงาน การตรวจเกดขนภายใน3วนนบจากวนแรกทเดน ตางดาว:เอกซเรยปอด ทางเขาประเทศ(ในกรณทำางานไมเกน60วน) ตรวจตดตามในเดอนท18และเดอนท30

สหรฐอเมรกา CentersforDisease เอกซเรยปอด การตรวจคดกรองวณโรคมขนณประเทศตนทาง Controland กอนการเดนทางเขาประเทศ(ขนกบงบประมาณ) Prevention(CDC) โดยเฉพาะผลภยมการจำาแนกประเภทและเกบ การตรวจวณโรคในประเทศโดยทวไป ขอมลผปวยตามผลการตรวจ(การเพมการ ทำาโดยใชTBskintestและTBblood คดกรองดวยการเพาะเชอทำาใหผลของการ test ตรวจพบวณโรคเพมเปนสามเทา)การตรวจ คดกรองเมอเดนทางเขาประเทศมความแตก ตางในรายละเอยดในแตละพนท

สหภาพยโรป EuropeanCentrefor เอกซเรยปอด การคดกรองยงมความแตกตางกนในแตละ DiseasePrevention ประเทศการตรวจคดกรองกอนเขาประเทศยง andControl(ecdc) ไมไดรบความนยมมากนกบางประเทศตรวจ คดกรองทดานและบางสวนตรวจทศนยอนๆ

สหราช PublicHealth เอกซเรยปอด ผทจะเขามาพำานกในสหราชอาณาจกรนานกวา อาณาจกร England 6เดอนและมาจากประเทศทวณโรคชกมากกวา 40/100,000จะตองตรวจคดกรองวณโรคปอด ทศนยตรวจณประเทศตนทาง


621

กรองของประเทศตะวนตกสวนใหญและประเทศตางๆในเอเชย เชนสงคโปรและไตหวน โดยมขอแตกตางทขอกำาหนดดานระยะเวลาทแรงงานตองเขารบการตรวจคดกรองทงนการคดกรองของชาตตะวนตกมกจะทำากอนการเดนทางเขาประเทศณประเทศตนทางหรอทจดผานแดนสวนในประเทศไทยเปนการใหแรงงานตางดาวเดนทางเขามาในประเทศไทยกอนแลวจงคดกรองจงทำาใหพบการสญหายของขอมลแรงงานในตางประเทศยงมการคดกรองเพอคนหาวณโรคในระยะแฝงในกลมเสยงและกลมผทเดนทางมาจากประเทศทมความชกของวณโรคสงการเคลอนยายทอย และเปลยนนายจางบอยครงของแรงงานเปนอปสรรคสำาคญตอการตดตามเพอการตรวจคดกรองและการรกษาจากการสบคนและทบทวนขอมลบงชถงโอกาสในการพฒนางานดานการจดการวณโรคในแรงงานตางดาวโดยเพมประสทธภาพในดานการจดเกบขอมลสถตและสขภาวะของแรงงานตางดาวอยางมคณภาพทนทวงทและครอบคลม

บทสรปและขอเสนอแนะเชงนโยบ�ย

การสาธารณสขไทยยงตองการการพฒนาระบบการเกบขอมลทมความเทยงตรงและทนสมยเพอนำามาซงขอมลทมคณภาพและเปนประโยชนตอการวางแผนงานและการกำาหนดนโยบายทดไดการวางแผนงานดานการจดการวณโรคในกลมทมความเสยงสงเชนแรงงานตางดาวตองอาศยความรวมมอจากหนวยงานทงในและนอกประเทศเพอใหแผนงานสอดคลองกนและสามารถบรรลตามเปาประสงคในปจจบนโอกาสในการนำาเทคโนโลยเขามาชวยในการจดการวณโรคดานตางๆนนมมากแอพพลเคชนบนโทรศพทมอถอเปนสวนหนงในเทคโนโลยดงกลาวทเขามามบทบาทอยางมากตอการจดการโรคตางๆ ในปจจบน ขอสงเกตและขอเสนอแนะในประเดนตางๆมดงน 1.ควรเพมความรวมมอดานการวางแผนและเกบสถตคนตางดาวรวมกบองคกรระหวางประเทศ ไดแก

สหประชาชาตและธนาคารโลกเพอเพมความครอบคลมของขอมล 2.ในการเกบขอมลผปวยเพอเฝาระวงนนควรเพมการตดตามความคบหนาในการดำาเนนงานและอพเดทระบบงานและควรมการจดลำาดบความสำาคญของขอมลทเกบเพอเพมประสทธภาพในการจดเกบขอมลรวมทงเปนการอำานวยความสะดวกและลดภาระงานแกเจาหนาทสาธารณสขอกดวย 3.เปนเรองทนายนดทแรงงานขามชาตไดรบการกลาวถงในแผนยทธศาสตรวณโรคระดบชาตฉบบลาสดซงคงตองตดตามรายละเอยดและผลสมฤทธในการดำาเนนงานตอไปขณะทองคกรระหวางประเทศเชนองคการอนามยโลกและMigrationHealthDivision(MHD)Interna-tionalOrganizationforMigration(IOM)ไดจดทำาแนวทางการจดการวณโรคในผอพยพซงหากประเทศไทยมขอมลทางสถตของคนตางดาวและแรงงานตางดาวทครอบคลมและชดเจนขนนาจะสามารถวางแผนในรายละเอยดเพมเตมเพอจดลำาดบความสำาคญของการจดการวณโรคในแรงงานตางดาวใหสอดคลองไปในทศทางเดยวกนได 4.เปนทนาสงเกตวาการตรวจคดกรองดวยแบบฟอรมกระดาษนนมประสทธภาพเหมาะสมกบจำานวนแรงงานทมจำานวนมากหรอไม 5.การศกษาแบบแผนการเคลอนยายแรงงานตางดาวเปนเรองสำาคญทเรงดวนเพอทจะชวยใหสามารถดำาเนนการจดการควบคมวณโรคในกลมแรงงานตางดาวไดอยางมประสทธภาพ

References

1. ChantavanichS.Thailand’sresponsestotransnationalmi-gration during economic growth and economic downturn. Sojourn.1999Apr;14(1):159-77.PubMedPMID:12295144.

2. BainI.South-EastAsia.IntMigr.1998;36(4):553-85.PubMedPMID:12295096.


622

15. KhortwongP,KaewkungwalJ.Thaihealtheducationpro-gramfor improvingTBmigrant’scompliance.JournaloftheMedicalAssociationofThailand=Chotmaihetthang-phaet.2013Mar;96(3):365-73.

16. Ngamvithayapong-YanaiJ,LuangjinaS,NedsuwanS,Kan-tipong P, Wongyai J, Ishikawa N. Engaging women vol-unteers of high socioeconomic status in supporting so-cioeconomically disadvantaged tuberculosis patients in Chiang Rai, Thailand. Western Pacific Surveillance andResponse:WPSAR.2013Jan;4(1):34-8.

17. WongkongdechR,SrisaenpangS,TungsawatS.PulmonaryTBamongMyanmarimgrantsinSamutSakhonprovince,Thailand:AproblemornotfortheTBcontrolprogram?The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine andPublicHealth.2015Mar;46(2):296-305.

18. KajiA,ThiSS,SmithT,CharunwatthanaP,NostenFH.Chal-lenges in tackling tuberculosis on the Thai-Myanmar bor-der:findingsfromaqualitativestudywithhealthprofes-sionals.BMCHealthServicesResearch.2015Oct;15:464.

19. Tschirhart N, Sein T, Nosten F, Foster AM.Migrant andRefugeePatientPerspectivesonTravelandTuberculosisalongtheThailand-MyanmarBorder:Aqualitativestudy.PloSone.2016;11(8):e0160222.

20. Asia Pacific RCM. Asia-pacificmigration report 2015.Mi-grants’ contributions to development. 2015; Availablefrom: http://www.unescap.org/resources/asia-pacific-mi-gration-report-2015

21. InternationalOrganizationforMigration(IOM)TUMA.Thai-landmigrationprofile.2016.

22. InformationandCommunicationTechnologyCentre,Of-ficeofthePermanentSecretary.Migrantworkersstatistic.2016.(inThai)

23. Office of Foreign Workers Administration of Thailand.Monthlystatistic;accessed:30June2016;http://wp.doe.go.th/wp/images/statistic/labor/59/se0259.pdf.(inThai)

24. NationalStatisticalOffice.Socialindicators2013.Statisti-calForecastingBureau.2013;214.

25. World Bank. Migration and Remittances Factbook2016 [Internet]. 2016. Available from: https://sit-eresources.worldbank.org/INTPROSPECTS/Resourc-es/334934-1199807908806/4549025-1450455807487/Factbookpart1.pdf

26. MenozziC.UnitedNationsInternationalMigrationReport2015:Highlights.2016;32.Availablefrom:http://www.un-.org/en/development/desa/population/migration/publi-cations/migrationreport/docs/MigrationReport2015_High-

3. Beesey A. HIV vulnerability and mobile populations:Thailandand itsborders.DevBull. 2000 Jun;(52):38-41.PubMedPMID:12179447.

4. Athukorala PC, Wickramasekara P. International labourmigration statistics in Asia: an appraisal. IntMigr. 1996;34(4):539-66.PubMedPMID:12292179.

5. StruckD.Refugees,immigrantsaggravatepopulationcon-trols.Sun.1994Sep7:1A,6A.PubMedPMID:12345661.

6. Alburo FA. Trade and turningpoints in labormigration.AsianPacMigrJ.1994;3(1):49-80.PubMedPMID:12287678.

7. Vasuprasat P. Turning points in international labor mi-gration: a case study of Thailand. Asian Pac Migr J.1994;3(1):175-202.PubMedPMID:12287676.

8. AthukoralaP. Improving thecontributionofmigrant re-mittances todevelopment: theexperienceofAsian la-bour-exporting countries. Int Migr. 1993;31(1):103-24.PubMedPMID:12344904.

9. HumanRightsinASEAN.MyanmarMigrantWorkersinThai-landFaceVisaExtensionandPassportIssuanceChaosandExtortion.HumanRights inASEANOnlinePlatform.2013;accessed 30 June 2016; http://www.humanrightsina-sean.info/campaign/myanmar-migrant-workers-thai-land-face-visa-extension-and-passport-issuance-cha-os-and#sthash.NS3LqzuO.dpuf

10. ThaiHealthPromotionFoundation (ThaiHealth).Migrantworkersandprecautiondiseases.2014;accessed25Dec2014;http://www.thaihealth.or.th.(inThai)

11. Hemhongsa P, Tasaneeyapan T, Swaddiwudhipong W,DanyuttapolchaiJ,PisuttakoonK,RienthongS,etal.TB,HIV-associatedTBandmultidrug-resistantTBonThailand’sborderwithMyanmar,2006-2007.TropicalMedicine&In-ternationalHealth:TM&IH.2008Oct;13(10):1288-96.

12. Suwanvanichkij V. Displacement anddisease: The ShanexodusandinfectiousdiseaseimplicationsforThailand.ConflictandHealth.2008Mar;2:4.

13. DittonMJ,LehaneL.Towardsrealizingthehealth-relatedmillenniumdevelopmentgoalsformigrantsfromBurmainThailand.JournalofEmpiricalResearchonHumanRe-searchEthics_:JERHRE.2009;4:37-48.

14. MinettiA,CameliqueO,HsaThawK,ThiS,Swaddiwud-hipongW,HewisonC,etal.Tuberculosistreatmentinarefugeeandmigrantpopulation:20yearsofexperienceon the Thai-Burmese border. The International JournalofTuberculosisandLungDisease:theofficial journaloftheInternationalUnionagainstTuberculosisandLungDis-ease.2010Dec;14(12):1589-95.


623

lights.pdf 27. National Statistical Office, Ministry of Information and

CommunicationTechnologyMasterPlanforThailandSta-tisticsSystemNo.2(2016-2021).2016.(inThai)

28. Bureauof Tuberculosis, DepartmentofDiseaseControlNationalTuberculosisStrategy2000-2021.2560.(inThai)

29. WHO.GlobalTuberculosisReport2015. 2015.Availablefrom:http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js22199en/

30. WHO.GlobalTuberculosisReport2016. 2016.Availablefrom:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf

31. Hfocus. Thailand has 1.2million newTBpatients eachyear,butonly7000receivedtreatments.HfocusHealthsystem focus [Internet]. 2560; Available from: https://www.hfocus.org/content/2016/03/11940(inThai)

32. Stop TB Partnership. Tuberculosis Profiles by Coun-try.2015; accessed 29 August 2015; http://www.stoptb.org/countries/tbdata.asp

33. AMC. Resource Book: Migration in the Greater MekongSubregion.2005.1-251p.

34. MOM. Medical examination for foreign worker.2017;(April):2017. Available from: http://www.mom.gov.sg/passes-and-permits/work-permit-for-foreign-worker/sector-specific-rules/medical-examination.

35. AreT,KongH,ControlD,StatesU.HealthMinistrymoni-toringTBtrendsamongforeignworkers.2012.

36. LowL.MigrationandSingapore:implicationsfortheAsia

Pacific.AsianPacMigrJ1994;3(2-3):251-63.PubMedPMID:12289774.

37. WinKM,CheeCB,ShenL,WangYT,CutterJ.TuberculosisamongForeign-bornPersons,Singapore,2000-2009.EmergInfect Dis. 2011;17(3):517-9. https://dx.doi.org/10.3201/eid1703.101615

38. TaiwanCDC.External reviewofçHalvingTB in10yearsprograminTaiwan,2006-2015.é2015.

39. SabaitM,MohdW,WanZ,AbdullahMR,OmarJ.Chal-lenges and opportunities to improve tuberculosis screen-ingamongimmigrantplantationworkersinSabah,Malay-sia.2016;5(1):41-5.

40. MinistryofHealthMalaysia.Guidelinesonpreventionandmanagement of tuberculosis for health care workers in MinistryofHealthMalaysia.OccupationalHealthUnitDis-easeControlDivisionMinistryofHealthMalaysia.2012;81.

41. SeminarCPD,HealthM.Tuberculosiscontrolamonghighrisk and vulnerable populations Tuberculosis - a social disease,Arewedoinganybetternow_?2012;(July).

42. Hu J. The roleof health insurance in improvinghealthservices use by Thais and ethnic minority migrants. Asia Pac J Public Health. 2010 Jan; 22(1):42-50.doi:10.1177/1010539509351183.PubMedPMID:20032034.

43. WorldHealthOrganizationRegionalOfficefortheWesternPacific.Tuberculosiscontrolinmigrantpopulations:guid-ingprinciplesandproposedactions.2016;24.

วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่ 11...

Documents

Transcript of วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่ 11...