Wrap Up Skenario 3 Blok Ipt Kelompok b6 Word

WRAP UP SKENARIO 3

BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TEROPIK

“ MENGGIGIL DISERTAI DEMAM ”

KELOMPOK : B-6

KETUA : RIZKY AULIA 1102013256

SEKRETARIS : PUPUT AURELIA HARJANTO 1102014210

LYDIA ANNISA PUTRI AYU 1102014150

MAULANA IBRAHIM 1102014152

NABILA 1102014178

NABILA SARI ANNISA 1102014183

RAUDLATUL JANNAH 1102014222

RIVAN TRISATRIO 1102014230

SENDRI SEGADI 1102014242

YUNI IRIANI SARBINI 1102011300

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

2014 – 2015

MENGGIGIL DISERTAI DEMAM

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

1

KATA SULIT

1. Infeksi : Masuk dan berkembangnya agen infeksi ke dalam tubuh manusia

/hewan.2. Plasmodium vivax : Salah satu parasite yang

menyebabkan malaria.3. Menggigil : Perasaan dingin disertai dengan

getaran tubuh.4. Sediaan hapus darah tepi : Suatu cara dengan meneteskan darah,

lalu di paparkan di atas objek glass, kemudian dilakukan pengecatan dan

diperiksa dibawah mikroskop. Fungsi SHDT : - Pemeriksaan komponen darah

(leukosi, eritrosit, trombosit).- Mengidentifikasi parasit.- Memperkirakan jumlah leukosit

dan trombosit.

2

IDENTIFIKASI MASALAH

1) Ada berapa jenis plasmodium ? Sebutkan !2) Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis pasien

tersebut ?3) Kenapa pada skenario tersebut pasien demam menggigil lalu diakhiri

dengan berkeringat?4) Apa vektor penyebab penyakit tersebut ?5) Bagaimana mekanisme infeksi Plasmodium vivax ?6) Bagaimana cara penularan Plasmodium vivax ?7) Bagaimana pengobatan infeksi dari Plasmodium vivax ?8) Bagaimana epidemiologi malaria ?9) Bagaimana gejala klinis yang timbul dari skenario tersebut ?10) Komplikasi apa saja yang timbul dari skenario tersebut ?11) Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan ?12) Apa hubungan aktivitas pasien dengan penyakit yang dideritanya ?13) Bagaimana hasil pemeriksaan hapus darah tepi (SHDT) pada pasien

tersebut ?

3

JAWABAN

1) Ada 4 jenis Plasmodium : Plasmodium vivax Plasmodium falciparum Plasmodium ovale Plasmodium malariae

2) Ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis pasien penyakit malaria : Rapid test PCR Serologi test Test sediaan darah tepi (SHDT)

3) 4) Nyamuk Anopheles betina5) Plasmodium akan mengalami dua siklus.

Siklus

aseksual (skizogoni) terjadi pada tubuh manusia. Siklus seksual (sprogoni) terjadi pada tubuh nyamuk Anopheles

betina.a. Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan betina

untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk. Ookinet akan menembus dinding lambung untuk membentuk kista di selaput luar lambung nyamuk. Waktu yang diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari, tergantung dari situasi lingkungan dan jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar ke seluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar inilah

4

sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan bila nyamuk menggigit manusia.

b. Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke sel hati. Di hati sporozoit matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam eritrosit akan mengalami perubahan morfologi yaitu : merozoit -> bentuk cincin -> trofozoit -> skizon -> merozoit. Proses pembuahan ini memerlukan waktu 2-3 hari. Di antara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual menjadi mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina). Eritrosit yang terinfeksi biasanya pecah yang bermanifestasi pada gejala klinis. Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria.

6) Dari gigitan nyamuk Anopheles betina yang air liurnya mengandung sporozoit.

7) Prinsip pengobatan malaria dapat dilakukan dengan cara : Idenifikasi penyakit pasien : -komplikasi (obat parenteral)

-tanpa komplikasi (oral) Mencegah terjadinya transmisi dengan ACT. Pemberian ACT berdasarkan pemeriksaan yang positif & dikontrol

respon pengobatannya. Pengobatan malaria klinis menggunakan obat non ACT (tanpa hasil

pemeriksaan).Ada berbagai macam obat yang dapat diberikan kepada penderita malaria diantaramya : Klorokuin Primakuin Amodiakuin

8) Epidemiologi malaria yaitu : Daerah tropis dan subtropics seperti di Brasil, Asia Tenggara, dan

seluruh Sub-Sahara Afrika. Di Indonesia, malaria ditemukan hamper di semua wilayah.

9) Gejala klinis yang dapat timbul dari penyakit malaria adalah :

5

Trias Malaria : -Periode dingin ; 15-60 menit (menggigil) diikuti kenaikan suhu.

-Periode panas ; wajah merah, nadi cepat, suhu tinggi beberapa jam diikuti

dengan berkeringat. -Periode berkeringat; pengeluaran keringat

meningkat, suhu menurun, dan kondisi pasien membaik / sehat.

10) Komplikasi yang dapat timbul dari penyakit malaria ialah : Anemia Dehidrasi Gagal ginjal Splenomegali

11) Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah penyebaran malaria ialah : Fogging (pengasapan) Pengobatan profilaksis Penggunaan kelambu

12) Pada skenario disebutkan bahwa pasien baru kembali dari studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Epidemiologi dari penyakit malaria di Indonesia tersebar di seluruh kepulauan dan daerah, baik Indonesia bagian timur maupun kepulauan Sumatera.

13) Pemeriksaan SHDT yang positif menunjukan: Ditemukannya Plasmodium vivax Eritrosit membesar Dalam satu sediaan terdapat banyak stadium Pada sediaan darah tebal terdapat zona merah

SASARAN BELAJAR

6

LI 1. Mempelajari plasmodium

LO 1.1 Memahami dan menjelaskan definisi plasmodium

LO 1.2 Memahami dan menjelaskan klasifikasi plasmodium

LO 1.3 Memahami dan menjelaskan morfologi plasmodium

LO 1.4 Memahami dan menjelaskan karakteristik plasmodium

LO 1.5 Memahami dan menjelaskan siklus hidup plasmodium

LO 1.6 Memahami dan menjelaskan cara penularan plasmodium

LI 2. Mempelajari vektor malaria

LO 2.1 Memahami dan menjelaskan definisi vektor

LO 2.2 Memahami dan menjelaskan klasifikasi vektor malaria

LO 2.3 Memahami dan menjelaskan morfologi vektor malaria

LO 2.4 Memahami dan menjelaskan sifat dan karakteristik vektor malaria

LO 2.5 Memahami dan menjelaskan siklus hidup & habitat vektor malaria

LI 3. Mempelajari malaria

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi malaria

LO 3.2 Memahami dan menjelaskan etiologi malaria

LO 3.3 Memahami dan menjelaskan epidemiologi malaria

LO 3.4 Memahami dan menjelaskan patogenesis malaria

LO 3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi malaria

LO 3.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis malaria

LO 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding malaria

LO 3.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi malaria

LO 3.9 Memahami dan menjelaskan prognosis malaria

LO 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan malaria

LO 3.11 Memahami dan Menjelaskan penatalaksanaan malaria

LI 4. Mempelajari GEBRAK malaria

LI 1. Mempelajari plasmodium

7

LO 1.1 Memahami dan menjelaskan definisi plasmodium

Ada beberapa definisi mengenai plasmodium,yaitu:

Kelompok protoplasma berinti banyak yang timbul karena penggabungan beberapa amoeba berinti satu (Istilah.com, 2013)

Genus dari sporozoa atau protista mirip hewan yang tidak memiliki alat gerak yang merupakan makhluk hidup renik yang bersifat patogen atau dapat menyebabkan penyakit yang merugikan dan hidup sebagai parasit ditubuh hewan dan manusia (Arifin, 2012)

Parasit penyebab malaria yang hidup dalam darah binatang atau hewan berdarah panas seperti pada jenis serangga yang hidup dengan menghisap darah e.g nyamuk anopheles yang akan masuk ke dalam darah dan berkembang biak pada organ hati dengan cara membelah diri sehingga dapat merusak sel-sel darah merah dan dari infeksi tersebut dapat menimbulkan beberapa komplikasi sesuai jenis parasit yang telah tersebar dalam darah (Al-muhtaram, 2013)

LO 1.2 Memahami dan menjelaskan klasifikasi plasmodium

(Wikipedia, 2013)

8

Klasifikasi ilmiah

Domain: Eukariot

(tidak termasuk) Alveolata

Filum: Apicomplexa

Kelas: Aconoidasida

Ordo: Haemosporida

Famili: Plasmodiidae

Genus: Plasmodium

(Muhammad, 2010)

Ada empat macam plasmodium yang menyebabkan malaria (XamthoneTM, 2013):

Falciparum, penyebab penyakit malaria tropika. Jenis malaria ini bisa menimbulkan kematian.

Vivax, penyebab malaria tersiana. Penyakit ini sukar disembuhkan dan sulit kambuh.

Malariae, penyebab malaria quartana. Di Indonesia penyakit ini tidak banyak ditemukan.

Ovale, penyebab penyakit malaria Ovale. Tidak terdapat di Indonesia.

LO 1.3 Memahami dan menjelaskan morfologi plasmodium

Morfologi plasmodium dirinci berdasarkan spesies, yang pada wrap up ini hanya difokuskan pada spesies plasmodium yang menyebabkan malaria.

9

a. Plasmodium vivax

Gambar 1 Morfologi plasmodium vivax

Sumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Umur relatif sel darah merah yang terinfeksi hanya yang muda & belum matang.

Penampilan sel darah merah yang terinfeksi membesar.

Bentuk cincin:• cincin sitoplasma berukuran 1/3 diameter sel darah merah• Satu titik kromatin• Cincin mengelilingi vakuola

Gambar 2 Bentuk cincin


Tropozoit• Penampilan ameboid irregular

10

http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html


http://diagnosticparasitology.weebly.com/uploads/3/9/5/4/3954522/3436337_orig.jpg


• Sisa-sisa cincin biasa• Pigmen coklat

Gambar 3 Tropozoit


SkizonSkizon belum matang:• Beberapa badan kromatin• Pigmen coklatskizon matang:• 12 sampai 24 merozoit mayoritas menempati sel-sel darah merah• merozoit dikelilingi oleh sitoplasma• Coklat pigmen mungkin ada

Gambar 4 SkizonSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Gametosit

Mikrogametosit:

• Merah besar dengan massa kromatin ungu dikelilingi oleh lingkaran cahaya berwarna pucat

• Umumnya berpigmen coklat

Makrogametosit:

• Sitoplasma bundar hingga oval

11





• Massa kromatin eksentrik

• Coklat muda halus hadir diseluruh sel pigmen

Gambar 5 GametositSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

b. Plasmodium ovale

Gambar 6 MorfologiPlasmodium ovaleSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Umur relatif sel darah merah yang terinfeksi hanya yang muda & belum matang.

Penampilan sel darah merah yang terinfeksi berbentuk oval & membesar, dinding sel compang camping

Bentuk cincin:• Menyerupai P. vivax• Cincin lebih besar dari P. vivax• Cincin sering tercentang & agak ameboid dalam tampilannya

12







Tropozoit• Penampilan cincin biasanya dipertahankan sampai akhir perkembangannya• Kecenderungan ameboid tidak jelas seperti P. vivax

Gambar 8 TropozoitSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

SkizonSkizon belum matang:• Kromatin dikelilingi oleh sitoplasma, mempertahankan bentuk melingkarnya di awal perkembanganSkizon matang:• Parasit menempati tiga perempat sel darah merah• Adanya 8 sampai 12 merozoit • Rata-rata 8 merozoit pada rosettes


Gametosit• Serupa dengan P. vivax, hanya lebih kecil dalam ukuran

13







Gambar 10 Gametosit


c. Plasmodium malariae

Gambar 11 Morfologi Plasmodium malariae


Serupa dengan P. vivax, hanya lebih kecil dalam ukuran, sel darah merah yang diinfeksi hanya sel darah merah matang

Penampilan sel darah merah yang terinfeksi dalam ukuran normal, tidak ada distorsi

14




Bentuk cincin:• Ukuran lebih kecil dari P. vivax• Menempati 1/6 dari sel darah merah• Titik kromatin tebal• Vakuola mungkin terisi• Pigmen terbentuk lebih awal

Gambar 12 Bentuk cincinSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Tropozoit• Sitoplasma padat non-ameboid yang mungkin dianggap bulat, oval, band, atau bentuk batang• Sitoplasma mengandung pigmen coklat gelap kasar yang dapat menutupi materi kromatin• Vakuola yang tidak ada dalam tahap matang

Gambar 13 TropozoitSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

Skizon Skizon belum matang:• Mirip dengan P. vivax, hanya lebih kecil dan mungkin berisi butiran perifer atau sentral besar & gelapSkizon matang:• 6 sampai 12 merozoit diatur dalam rosettes atau kelompok yang tidak teratur• Susunan tengah pigmen coklat-hijau dapat terlihat

15






Gametosit• Serupa dengan P. vivax, hanya lebih kecil dalam ukuran & pigmen biasanya lebih gelap & lebih kasar• bentuk lama mengasumsikan bentuk oval

Gambar 15 GametositSumber: http://diagnosticparasitology.weebly.com/malaria.html

d. Plasmodium falsiparum

Gambar 16 Morfologi Plasmodium malariae


16





Sel darah merah yang terinfeksi mencakup segala usia Penampilan sel darah merah yang terinfeksi ukuran normal, tidak

ada distorsi

Bentuk cincin:• Lingkaran konfigurasi (satu titik kromatin) atau headphone konfigurasi (dua titik kromatin)• Hanya sedikit sitoplasma & vakuola kecil• Beberapa cincin umum• Accolé bentuk umum



Tropozoit• " cincin tebal" sama dengan butiran pigmen halus• bentukmatang hanya terlihat pada infeksi berat

Gambar 18 Tropozoit


SkizonSkizon belum matang:• Beberapa badan kromatin dikelilingi oleh sitoplasma• Hanya terdeteksi pada infeksi beratSkizon matang:• 8-36 merozoit (rata-rata 24) dalam penyusunan kelompok• hanya terdeteksi pada infeksi berat

17





Gambar 19 Skizon


GametositMikrogametosit:• Sosis atau bentuk sabit• kromatin pusat tersebar dengan terlihat pigmen hitam Makrogametosit:• Sosis atau bentuk sabit• kromatin padat• terlihatpigmen hitam

Gambar 20 Gametosit


(Anonim, 2013)

LO 1.4 Memahami dan menjelaskan karakteristik plasmodium

Tabel 1. Karakteristik plasmodium

Sumber: http://sikkahoder.blogspot.com/2012/06/penyebaran-dan-penyebab-malaria.html#.UXE6bbU0yi4

18

http://sikkahoder.blogspot.com/2012/06/penyebaran-dan-penyebab-malaria.html#.UXE6bbU0yi4

http://sikkahoder.blogspot.com/2012/06/penyebaran-dan-penyebab-malaria.html#.UXE6bbU0yi4





Tabel 2. Sifat dan karakteristik Plasmodium

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Daur praeritrosit

5 ½ hari 8 hari 9 hari 10 – 15 hari

Hipnozoid - + + -

Jumlah merozoid hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron

Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Eritrosit yang di hinggapi

Muda & normosit

Retikulosit & normosit

Retikulosit & normosit muda

Normosit

Titik – titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner Ziemann

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli Hitam tengguli

Daur dalam nyamuk pada

27oC

10 hari 8 – 9 hari 12 – 14 hari 20 – 28 hari

Perbesaran eritrosit

- + + + -

Tabel 3. Perbandingan skizogoni Plasmodium

Spesies Fase praeritrosit Besar skizon Jumlah merozoit

p. vivax 6 – 8 hari 45 mikron 10.000

p. falciparum 5 ½ - 7 hari 60 mikron 40.000

p. malariae 12 – 16 hari 45 mikron 2.000

p. ovale 9 hari 70 mikron 15.000

19

LO 1.5 Memahami dan menjelaskan siklus hidup plasmodium

Dalam daur hidupnya Plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata

dan nyamuk. Siklus aseksusal di dalam hospes vertebrata dikenal sebagai

skizogeni, sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk

sebagai sporogoni. Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan

gamet betina untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk. Ookinet akan

menembus dinding lambung untuk membentuk kista di selaput luar lambung

nyamuk. Waktu yang diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari,

tergantung pada situasi lingkungan dan jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista

akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar ke seluruh

organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar inilah sporozoit

menjadi matang dan siap ditularkan bila nyamuk menggigit manusia.

Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai

dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya.

Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke dalam sel hati.

Di hati sporozoit matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan

merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit

untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam erotrosit akan mengalami

perubahan morfologi yaitu : merozoit -> bentuk cincin -> trofozoit -> merozoit.

Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari. Di antara merozoit-merozoit

tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali

memulai siklus seksual menjadi mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina).

Siklus tersebut disebut masa tunas instrinsik. Eritrosit yang terinfeksi biasanya

20

pecah yang bermanifestasi pada gejala klinis. Jika ada nyamuk yang menggigit

manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan

terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai,

demikian seterusnya penularan malaria.

(Alrasyid, 2011)

Gambar 21 Siklus hidup Plasmodium penyebab Penyakit Malaria

Sumber: www.dpd.cdc.gov/dpdx

21

http://3.bp.blogspot.com/--4tbcyv5JjE/TrUCSqPIKOI/AAAAAAAAARU/eagBLOFSGy4/s1600/malaria_LifeCycle.gif

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.

1. Siklus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

2. Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

(Fitria, 2011)

22

LO 1.6 Memahami dan menjelaskan cara penularan plasmodium

Malaria dapat ditularkan melalui 2 cara yaitu cara alamiah dan bukan alamiah.

1. Penularan secara alamiah (natural infection), melalui gigitan nyamuk anopheles.

2. Penularan bukan alamiah, dapat dibagi menurut cara penularannya, ialaha. Malaria bawaan (kongenital), disebabkan adanya kelainan pada sawar

plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya. Selain melalui plasenta penularan dari ibu ke bayi melalui tali pusat.

b. Penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah atau jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril. Infeksi malaria melalui transfusi hanya menghasilkan siklus eritrositer karena tudak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati sehingga diobati dengan mudah.

c. Penularan secara oral, pernah dibuktikan pada ayam (Plasmodium gallinasium), burung dara (Plasmodium relection) dan monyet (Plasmodium knowlesi).

Pada umumnya sumber infeksi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria, baik dengan gejala maupun tanpa gejala klimis.

(Alrasyid, 2011)

Gambar 22 Cara penularan plasmodiumSumber: intan-cadwick.blogspot.com

23

http://intan-cadwick.blogspot.com/

LI 2. Mempelajari vektor malaria

LO 2.1 Memahami dan menjelaskan definisi vektor

Vektor adalah organisme, seperti nyamuk atau kutu, yang membawa mikroorganisme penyebab penyakit dari satu host ke yang lain (www.thefreedictionary.com, 2013)

LO 2.2 Memahami dan menjelaskan klasifikasi vektor malaria

Klasifikasi nyamuk Anopheles sebagai vektor malaria:

Phylum : Arthropoda

Classis : Hexapoda / Insecta

Sub Classis : Pterigota

Ordo : Diptera

Familia : Culicidae

Sub Famili : Anophellinae

Genus : Anopheles

Spesies Anopheles

Ada beberapa spesies Anopheles yang penting sebagai vektor malaria

di Indonesia antara lain :

a. Anopheles sundaicus

Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan

Bali. Jentiknya ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat

tumbuh–tumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar garam

adalah 1,2 sampai 1,8 %. Di Sumatra jentik ditemukan pada air tawar

seperti di Mandailing dengan ketinggian 210 meter dari permukaan air

laut dan Danau Toba pada ketinggian 1000 meter.

b. Anopheles aconitus

Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada ketinggian 400–1000 meter dengan

24

http://www.thefreedictionary.com/

persawahan bertingkat. Nyamuk ini merupakan vektor pada daerah–daerah tertentu di Indonesia, terutama di Tapanuli, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Bali.

c. Anopheles barbirostris

Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuh–tumbuhan air dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit.

d. Anopheles kochi

Spesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang siap ditanami.

e. Anopheles maculatus

Penyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku

dan Irian. Spesies ini terdapat didaerah pengunungan sampai ketinggian

1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik ditemukan pada air yang

jernih dan banyak kena sinar matahari.

f. Anopheles subpictus

Sepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini

dapat dibedakan menjadi dua spesies yaitu :

1) Anophelessubpictus subpictus

Jentik ditemukan di dataran rendah, kadang–kadang ditemukan

dalam air payau dengan kadar garam tinggi.

2) Anopheles subpictus malayensis

Spesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi.

Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput

pada selokan dan parit.

25

g. Anopheles balabacensis

Spesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda dan pada parit yang aliran airnya terhenti.

(Anonim, 2013)

LO 2.3 Memahami dan menjelaskan morfologi vektor malaria

Gambar 23 Morfologi anopheles

Sumber:http://www.enchantedlearning.com/subjects/insects/mosquito/Mosquito.shtml

Anatomi: Seperti semua serangga, nyamuk memiliki tubuh dibagi menjadi tiga

bagian (kepala, dada, dan perut), exoskeleton keras, dan enam buah kaki bersendi

panjang. Nyamuk juga memiliki sepasang sayap berurat. Mereka memiliki jerami

seperti belalai dan hanya bisa makan cairan (EnchantedLearning.com, 2010)

26

http://www.enchantedlearning.com/Home.html

http://www.enchantedlearning.com/subjects/insects/mosquito/Mosquito.shtml

http://www.enchantedlearning.com/subjects/insects/mosquito/Mosquito.shtml

Tabel 4 Perbedaan morfologi siklus hidup tribus Anophilini dan Culisini

Sumber:http://cc.shsmu.edu.cn/G2S/Template/View.aspx?

courseId=5240&topMenuId=27449&action=view&type=&name=&menuType=1

&curfolid=57082

27

http://cc.shsmu.edu.cn/G2S/Template/View.aspx?courseId=5240&topMenuId=27449&action=view&type=&name=&menuType=1&curfolid=57082



LO 2.4 Memahami dan menjelaskan sifat dan karakteristik vektor malaria

Nyamuk Anopheles yang aktif mengisap darah adalah yang betina karena

darah diperlukan untuk perkembangan telurnya. Nyamuk Anopheles apabila aktif

mencari darah maka akan berkeliling sampai ditemukan rangsangan dari inang

yang cocok. NyamukAnopheles mencari darah berdasarkan inangnya dibedakan

atas kesukaan mengisap darah hewan (zoofilik), darah manusia (antropofilik) dan

kedua-duanya baik darah hewan maupun darah manusia (zooantropofilik).

Berdasarkan tempat nyamuk mencari darah inangnya dibedakan atas endofagik

dan eksofagik, yakni mengisap darah di dalam dan di luar rumah, sedangkan

berdasarkan tempat istirahat dibedakan endofilik dan eksofilik. Hadi dan

Koesharto (2006) menyatakan bahwa beberapa spesies nyamuk memasuki rumah

untuk mencari makan (endofagik) dan istirahat di dalam rumah (endofilik), dan

ada beberapa spesies masuk rumah hanya untuk makan (endofagik) dan

menghabiskan waktu istirahatnya di luar rumah (eksofilik); ada pula yang

mengisap darah di luar rumah (eksofagik) dan istirahat di luar rumah (eksofilik).

Daerah yang disenangi nyamuk adalah suatu daerah yang tersedia tempat untuk

beristirahat, adanya inang yang disukai, dan tempat untuk berkembangbiak (Ditjen

PP&PL2007). Pertumbuhan dan perkembangan populasi nyamuk pada habitatnya

sangat dipengaruhi ketersediaan sumber pakan (darah) serta lingkungan yang

sesuai, seperti suhu udara, kelembaban udara yang cocok, tersedia tempat-tempat

berkembangbiak dan tempat istirahat. Untuk kepentingan pengendalian vektor,

perilaku nyamuk Anopheles mengisap darah berdasarkan tempat perlu diketahui,

28

demikian pula dengan waktu puncak aktif mengisap darah pada waktu malam

hari. Kepadatan vektor, intensitas kontak antara manusia dan vektor merupakan

salah satu faktor penting dalam penularan malaria. Apabila suatu spesies

Anopheles memiliki kemampuan bertahan hidup terhadap infeksi Plasmodium,

masa hidup yang lebih panjang, dan lebih bersifat antropofilik maka akan terjadi

penularan malaria (Rao 1981). Nyamuk Anopheles spp. pada suatu tempat

menunjukkan perilaku yang berbeda-beda.

(IPB, 2013)

Karakteristik morfologi nyamuk Anopheles (Anonim, 2013): Tidak memiliki siphon Jentik nyamuk anopheles akan sejajar dipermukaan air kotor Pada bagian thoraks terdapat stoot spine Bentuk tubuh kecil dan pendek Antara palpi dan proboscis sama panjang Menyebabkan penyakit malaria Pada saat hinggap membentu sudut 90º Warna tubunya coklat kehitam Bentuk sayap simetris Berkembang biak di air kotor atau tumpukan sampah

Waktu keaktifan mencari darah dari masing -masing nyamuk berbeda–beda tergantung spesies. Genus Anopheles mempunyai kebiasaan aktif menggigit pada malam hari. Khusus untuk anopheles, nyamuk ini bila menggigit mempunyai perilaku bila siap menggigit langsung keluar rumah (Nurmaini, 2003).

LO 2.5 Memahami dan menjelaskan siklus hidup & habitat vektor malaria

Siklus hidup nyamuk Anopheles:

Nyamuk sejak telur hingga menjadi nyamuk dewasa, sama dengan serangga yang mengalami tingkatan (stadia) yang berbeda-beda. Dalam siklus hidup nyarnuk terdapat 4 stadia dengan 3 stadium berkembang di dalam air dari satu stadium hidup dialam bebas :

29

1.Telur nyamuk

Nyamuk biasanya meletakkan telur di tempat yang berair, pada tempat yang keberadanya kering telur akan rusak dan mati. Kebiasaan meletakkan telur dari nyamuk berbeda -beda tergantung dari jenisnya.

-Nyamuk anopeles akan meletakkan telurnya dipermukaan air satu persatu atau bergerombolan tetapi saling lepas, telur anopeles mempunyai alat pengapung.

-Nyamuk culex akan meletakkan telur diatas pemlukaan air secara bergerombolan dan bersatu berbentuk rakit sehingga mampu untuk mengapung.

-Nyamuk Aedes meletakkan telur dan menempel pada yang terapung diatas air atau menempel pada pemlukaan benda yang merupakan tempat air pada batas pemukaan air dan tempatnya. Sedangkan nyamuk mansonia meletakkkan telurnya menempel pada tumbuhan-tumbuhan air, dan diletakkan secara bergerombol berbentuk karangan bungan. Stadium telur ini memakan waktu 1 -2 hari.

2. Larva nyamuk

Larva mempunyai thorax yang lebar dan mempunyai abdomen yang bersegmen-segmen. Larva belum mempunyai kaki. Berbeda dengan larva lain, larva Anopheles tidak mempunyai siphon sehingga posisi larva paralel terhadap permukaan air. Larva bernafas melalui sepasang spirakel yang berada pada segmen abdomen ke-8, sehingga seringkali larva harus naik ke permukaan air. Larva menghabiskan sebagian besar waktunya untuk memakan alga, bakteri dan mikroorganisme lain yang ada di lapisan permukaan air yang tipis. Larva akan segera menyelam bila mengalami gangguan, bergerak dengan menggerakkan seluruh anggota badannya. Larva mengalami 4 tahap perkembangan selama 9-12 hari (Barodji et al. 1985). Setelah mencapai larva 4, larva akan berubah menjadi pupa. Larva umumnya ditemukan di air yang bersih, rawa, hutan mangrove, sawah, parit, tepi sungai dan genangan air hujan. Spesies lain dapat ditemukan di tempat yang banyak tumbuh-tumbuhan.

3. Pupa nyamuk

Pupa dilihat dari samping berbentuk seperti koma. Kepala dan thorax menyatu menjadi cephalothorax dengan abdomen melengkung. Seperti halnya larva, pupa seringkali naik ke permukaan air untuk bernafas. Pupa bernafas menggunakan sepasang alat respirasi berbentuk terompet yang ada di dorsal cephalothorax. Seteleh beberapa hari, bagian dorsal daricephalothorax akan sobek dan nyamuk dewasa akan muncul. Umur pupa pada suhu 23-320C dan kelembaban 58-85% rata- rata dua hari (Barodji et al. 1985).

30

4.Nyamuk dewasa

Nyamuk jantan dan betina dewasa perbandingan 1 : 1, nyamuk jantan keluar terlebih dahulu dari kepompong, baru disusul nyamuk betina, dan nyamuk jantan tersebut akan tetap tinggal di dekat sarang, sampai nyamuk betina keluar dari kepompong, setelah jenis betina keluar, maka nyamuk jantan akan langsung mengawini betina sebelum mencari darah. Selama hidupnya nyamuk betina hanya sekali kawin. Dalam perkembangan telur tergantung kepada beberapa faktor antara lain temperatur dan kelembaban serta species dari nyamuk. Lama perkembangan dari telur menjadi dewasa bervariasi tergantung pada suhu lingkungan, kelembaban dan makanan. Nyamuk dapat berkembang dari telur menjadi dewasa paling cepat 5 hari, tetapi umumnya membutuhkan waktu 10-14 hari pada iklim tropis. Anopheles dewasa mempunyai bentuk tubuh yang ramping terdiri dari tiga bagian tubuh; kepala, thorax dan abdomen. Kepala mempunyai kemampuan khusus untuk menangkap informasi melalui sensor. Kepala mempunyai sepasang mata dan antena yang bersegmen-segmen. Antena merupakan bagian yang penting untuk mendeteksi bau induk semang dan mendeteksi tempat yang cocok untuk bertelur. Kepala juga mempunyai probosis yang digunakan untuk menghisap darah dan mempunyai dua sensor palpi. Thorax berfungsi sebagai alat lokomosi. Tiga pasang kaki dan sepasang sayap juga terletak di bagian thorax. Abdomen berfungsi sebagai tempat pencernaan dan tempat perkembangan telur. Segmen abdomen dapat melebar pada saat menghisap darah. Darah yang telah dihisap dan disimpan di dalam abdomen, dicerna sebagai sumber protein yang berguna dalam pematangan telur (Clements 2000). Nyamuk Anopheles dapat dibedakan dengan nyamuk yang lain dari palpi dan sayap. Palpi pada Anopheles mempunyai panjang yang sama dengan probosis, sedangkan pada sayap terdapat bentukan balok berwarna hitam putih. Anopheles dewasa juga mempunyai ciri khas pada saat posisi istirahat, baik jantan maupun betina akan nungging pada saat istirahat. Setelah beberapa hari muncul dari pupa menjadi dewasa, Anopheles dewasa akan melakukan perkawinan. Proses perkawinan biasanya terjadi di sore hari dengan cara jantan yang mendatangi sekawanan betina. Antara nyamuk jantan dan betina dapat dibedakan dari antenanya. Antena jantan bersifat plumose sedangkan yang betina bersifat pilose. Jantan hidup sekitar satu minggu dengan menghisap nektar atau gula dari sumber yang lain. Betina juga membutuhkan nektar untuk energi selain darah. Setelah kenyang darah, betina akan beristirahat selama beberapa hari sementara darah akan dicerna dan telur mengalami perkembangan. Proses ini tergantung pada suhu, umumnya membutuhkan 2-3 hari pada iklim tropis. Betina di alam dapat hidup 2-3 minggu, tetapi di laboratorium betina dapat hidup selama satu bulan atau lebih. Lama hidup Anopheles sangat tergantung pada suhu, kelembaban dan kemampuan dalam mencari darah (Yoshida et al. 2007; Anonim 1997).

(Nugroho, 2011; Nurmaini, 2003)

31

Gambar 22 Siklus hidup nyamuk

Sumber: dinafrasasti.blogspot.com

Habitat nyamuk Anopheles:

Spesies Anopheles secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3 kawasan (Utami, 2013) yaitu:

Kawasan pantai: Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus Kawasan pedalaman: Anopheles aconitus, Anopheles barbirostris dan

Anopheles sinensis

Tempat perindukan larva Vector

Sungai An. Sundaicus, An. Punctulatus, An. Ludlowi, An.

Flavirostris, An. Barbumbrosus.

Sawah / Rawa An. Aconitus, An. Barbirostris, An. Farauti, An.

Nigerrimus, An. Sinensis,

Air tergenang di tanah An. Subpictus, An. Balabacensis, An. Letifer, An.

Koliensis

Air pegungungan An. Maculatus, An. Karwari, An. Ludlowi

Danau An. Bancrofti

32

http://dinafrasasti.blogspot.com/2011/03/nyamuk.html

Kawasan kaki gunung: Anopheles balabacencis dan Anopheles maculatus

Tabel 5 Tempat perindukan larva

LI 3. Mempelajari malaria

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi malaria

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan nyamuk Anopheles spp. (Universitas Sumatera Utara, 2013).

LO 3.2 Memahami dan menjelaskan etiologi malaria

Ada empat jenis parasit malaria (Universitas Sumatera Utara, 2013), yaitu:

1. Plasmodium falciparum

Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas)

atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan

demam setiap hari.

2. Plasmodium vivax

Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna

(jinak).

3. Plasmodium malariae

Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.

4. Plasmodium ovale

Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat,

menyebabkan malaria ovale.

LO 3.3 Memahami dan menjelaskan epidemiologi malaria

Distribusi Frekuensi Malaria

a. Orang

33

Di Indonesia, malaria merupakan masalah kesehatan yang penting, oleh karena penyakit ini endemik di sebagian besar wilayah Indonesia terutama di luar Jawa dan Bali. Epidemi malaria seringkali dilaporkan dari berbagai wilayah dengan angka kematian yang lebih tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dibanding orang dewasa. Penelitian Yulius (2007) dengan desain case series di Kabupaten Bintan Kepulauan Riau tahun 2005-2006 terdapat 384 penderita malaria, 243 orang (63,3%) laki-laki dan 141 orang (36,7%) perempuan, kelompok umur 5-14 tahun 23 orang (6%), 15-44 tahun 326 orang (84,9%), dan >45 tahun 35 orang (9,1%). Penelitian Yoga dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006) tahun 1999 di Kabupaten Jepara Jawa Tengah, diperoleh bahwa dari 145 kasus malaria yang diteliti, 44% berasal dari pekerjaan petani serta tidak ditemukan pada PNS/TNI/POLRI. Penelitian Sunarsih, dkk tahun 2004-2007 dengan desain kasus kontrol, kasus malaria di wilayah Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang banyak diderita responden berumur 21-25 tahun (17,6%), umur 36-40 tahun (14,7%). Namun secara keseluruhan fenomena tersebut menunjukkan bahwa penyakit malaria menyerang hampir seluruh kelompok umur, 80 orang mempunyai jenis kelamin lakilaki (58,8%), perempuan 41,2% (56 orang).

b. Tempat

Batas dari penyebaran malaria adalah 64°LU (Rusia) dan 32°LS (Argentina). Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia). Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah beriklim dingin, subtropik sampai kedaerah tropik. Malaria di suatu daerah dikatakan endemik apabila kesakitannya yang disebabkan oleh infeksi alamiah, kurang lebih konstan selama beberapa tahun berturut-turut. Berdasarkan hasil Spleen Rate (SR), yaitu persentase penduduk yang limpanya membesar dari seluruh penduduk yang diperiksa pada kelompok umur 2-9 tahun, suatu daerah dapat diklasifikasikan menjadi 4 tingkat endemisitas :

i. Hipoendemik SR < 10%

ii. Mesoendemik SR 11-50%

iii. Hiperendemik SR > 50% (SR dewasa tinggi > 25 %)

iv. Holoendemik SR >75 % (SR dewasa rendah).

Berdasarkan AMI, daerah malaria dapat diklasifikasikan menjadi :

i. Low Malaria Incidence, AMI < 10 kasus per 1.000 penduduk

ii. Medium, AMI 10-50 kasus per 1.000 penduduk

iii. High, AMI > 50 kasus per 1.000 penduduk

34

Penelitian Ahmadi, dkk tahun 2008 di di Desa Lubuk Nipis Kecamatan Tanjung Agung Kabupaten Muara Enim, terlihat bahwa dari 54 responden, yang positif malaria terdapat 53 (98,1 %) responden yang mempunyai tempat tinggal dengan jarak kurang dari 200 m dari hutan/kebun/semak-semak/sawah dan 1 (1,9 %) responden yang mempunyai tempat tinggal yang berjarak lebih dari 200 m. Digunakan jarak 200 m adalah karena 200 m adalah jarak terbang maksimum nyamuk.

c. Waktu

Menurut data Profil Dinkes Sumut dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006), di Propinsi Sumatera Utara terjadi kasus malaria klinis rata-rata 82.405 per tahun (selama tahun 1996-2000). Penyakit malaria sampai saat ini menduduki rangking ke-7 dari 10 penyakit terbesar di Propinsi Sumatera Utara. Berdasarkan data laporan bulanan malaria, kejadian malaria di Kawasan Ekosistem Leuser berdasarkan Annual Malaria Incidence (AMI) terjadi peningkatan malaria, yaitu dari 12,8 ‰ tahun 2003 meningkat menjadi 14,3 ‰ tahun 2004 dan 25,4 ‰ tahun 2005.

(Universitas Sumatera Utara, 2013)

LO 3.4 Memahami dan menjelaskan patogenesis malaria

Patogenesis malaria sangat kompleks, dan seperti patogenesis penyakit infeksi pada umumnya melibatkan faktor parasit, faktor penjamu, dan lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain, dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat ,yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi asimtomatik.Tanda dan gejala klinis malaria yang timbul bervariasi tergantung pada berbagai hal antara lain usia penderita, cara transmisi, status kekebalan, jenis plasmodium, infeksi tunggal atau campuran. Selain itu yang tidak kalah penting adalah kebiasaan menggunakan obat anti malaria yang kurang rasional yang dapat mendorong timbulnya resistensi. Berbagai faktor tersebut dapat mengacaukan diagnosis malaria sehingga dapat disangka demam tifoid atau hepatitis, terlebih untuk daerah yang dinyatakan bebas malaria atau yang Annual Parasite Incidence –nya rendah (Universitas Sumatera Utara, 2013).

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Plasmodium berikatan dengan glikoporin, suati protein membran eritrosit. Eritrosit terinfeksi plasmodium bergantung pada kemampuan plasmodium dan pengaruh protein knobs. Adanya ikatan antigen dengan glikoporin merangsanga antibody, antibody ini bekerja dalam sel.

35

Gambar 24 Patogenesis malaria

Sumber: http://medicalfitria.blogspot.com/2011/02/malaria.html



36

http://medicalfitria.blogspot.com/2011/02/malaria.html


Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Selama skizogoni, sirkulasi perifer menerima pigmen malaria dan produk samping parasit, seperti membran dan isi sel-sel eritrosit. Pigmen malaria tidak toksik, tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan produk-produk asing dan respon fagosit yang intensif. Makrofag dalam system retikuloendotelial dan dalam sirkulasi menangkap pigmen dan menyebabkan warna agak kelabu pada sebagian besar jaringan dan organ tubuh. Pirogen dan racun lain yang masuk ke sirkulasi saat skizogoni, diduga bertanggung jawab mengaktifkan kinin vasoaktif dan kaskade pembekuan darah.

Parasit malaria melepaskan semacam endotoksin yang mengakibatkan aktivasi jaras sitokin. Sel-sel dari makrofag dan monosit juga mungkin endothelium terstimulasi untuk melepaskan sitokin. Pada awalnya dihasilkan “ tumor necrosis factor” (TNF) dan interleukin-1 (IL-1) yang kemudian menginduksi pe;epasan sitokin-sitokin proinflamatoris ;ain termasuk interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-8(IL-8). Pirogen endogen (IL-1) dapat diidentifikasi dalam darah pada saat terjadi krisis malaria. Pecahnya eritrosit juga diikuti pelepasan kalium, fosforilasi glukosa, proses oksidasi hemoglobin, rusaknya globin. Juga terjadi perlekatan mekanis eritrosit yang mengandung skizon pada endothelium.

Demam mulai muncul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan bermacam-macam sitokin diantaranya TNF. TNF akan dibawa ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda, P.falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P.vivax/ovale 48 jam, dan P.malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/ovale selang waktu sehari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. P.falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. P.vivax dan P.ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya 2 % dari seluruh jumlah sel darah merah. Sedangkan P.malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya 1% dari seluruh sel darah merah, sehingga anemia yang disebabkan oleh P.vivax. P.ovale dan P.malariae terjadi pada keadaan kronis. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Suatu bentuk khusus anemia hemolitik pada malaria adalah Black Water Fever, yaitu bentuk malaria

37

berat yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, ditandai oleh hemolisis intravascular berat, hemoglobinuria, kegagalan ginjal akut akibat nekrosis tubulus, disertai angka kematian yang tinggi.



Splenomegali: Limpa dapat membesar pada serangan akut. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan. Pada titik ini, kapsul tipis dan mudah robek, dan pulpa mengalir sebagian. Sesudah beberapa tahun, kapsul menebal dan pulpa fibrotik; splenomegali menjadi ireversibel. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pembesaran limpa begitu khas untuk tujuan epidemiologis untuk menentukan indeks prevalensi, penyebaran, dan intensitas malaria. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di daerah tropis atau penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama dengan peningkatankadar IgM. Peningkatan antibody terhadap malaria ini mungkin menimbulkan respons imunologis yang tidak lazim pada malaria kronis.

Hepatomegali: Hepatomegali juga lazim ditemukan pada malaria. Sel kupffer terisi dengan hemozoin coklat sampai hitam, dan sel parenkim dengan hemosiderin kuning. Sebagai akibatnya hati menjadi berwarna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi infiltrasi difus oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat sejalan dengan berulangnya serangan malaria. Hepatomegali dengan infiltrasi sel mononukleus merupakan bagian dari syndrome pembesaran hati di daerah tropis.

38


Mungkin ada nekrosis sentrilobular yang dapat dihubungkan dengan hipoksemia. Fungsi hati biasanya tidak secara serius terganggu, walaupun bilirubin terkonjugasi, SGOT/SGPT, dan fosfatase alkali dapat meningkat. Albumin serum dapat menurun, dan hamper selalu ada peningkatan absolute globulin serum. Uji serologis positif palsu untuk sifilis lazim ada.

Organ lain yang sering diserang oleh malaria adalah otak dan ginjal. Pada malaria serebral otak berwarna kelabu akibat pigmen malaria, sering diserang edema hyperemia. Pendarahan berbentuk petekia tersebar pada substansi putih otak dan dapat menyebar sampai ke sumsum tulang belakang. Pada pemeriksaan mikroskopik, sebagian besar dari pembuluh darah kecil dan menengah dapat terisi eritrosit yang telah mengandung parasit dan dapat dijumpai pembekuan fibrin, dan dapat terdapat reaksi selular pada ruang perivaskular yang luas. Terserangnya pembuluh darah oleh malaria tidak saja terbatas pada otak tetapi juga dapat dijumpai pada jantung atau saluran cerna atau ditempat lain dari tubuh, yang berakibat pada berbagai manifestasi klinik.

Pada ginjal selain terjadi pewarnaan oleh pigmen malaria juga dijumpai salah satu atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau membranoproliverative glomerulonefritis. Nekrosis tubulus akut dapat terjadi bersama dengan hemolisis massif dan hemoglobinuria pada black water fever tetapi dapat juga terjadi tanpa hemolisis, akibat kurangnya aliran darah karena hipovolemia dan hiperviskositas darah. P.falciparum menyebabkan nefritis sedangkan P.malariae menyebabkan glomerulonefritis kronik dan syndrome nefrotik.

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.

39

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.

2. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi dengan P.falciparum menjadi terasing dalam kapiler visceral tempat skizogoni terjadi. Pengasingan (sequestrasi) eritrosit terinfeksi P.falciparum matang dalam mikrosirkulasi tampaknya patogenetik yang penting. Diyakini bahwa eritrosit yang terinfeksi P.falciparum menjadi kurang bisa berubah bentuk dibanding sel normal; maka tidak mudah melintasi pembuluh kapiler.

Bukti penelitian menunjukkan bahwa struktur seperti benjolan, elekron-dense pada membrane eritrosit yang terinfeksi penting untuk mengarahkan ligan adhesi ke reseptor sitoadheren sel endotel seperti CD-36 dan mungkin ICAM-1, tetapi sekarang tampaknya benjolan ini tidak perlu untuk sitoadheren. Lebih jauh, protein membrane eritrosit yang terinfeksi dengan berat 270 kD yang baru ditemukan, sekuestrin, tampaknya mengikat khusus pada CD-36. Pengamatan ini menunjukkan lebih jauh bahwa CD-36 adalah reseptor utama untuk ligan parasit pada endotel vascular. Akhirnya, eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.

Pertama parasit dalam sel darah merah (PRBCs) menempel pada reseptor yang diekspresikan oleh sel endotel mikrovaskular di otak, diantaranya molekul adhesi intracellular 1 (ICAM1), melalui ekspresi membrane protein 1 (EMP1) pada permukaan eritrosit yang mengandung Plasmodium falciparum. Ketika merozoit dikeluarkan dari PRBCs 4 jam kemudian, glycosylphosphatidylinositol (GPI)

40

parasit, yang mana dikeluarkan kedalam aliran darah atau nampak di membran parasit, berfungsi sebagai pathogen yang berhubungan dengan bentuk molekuler dan toksin, dengan cara demikian menginduksi respons inflamasi. Respons fase akut local kemudian terjadi, yang mana mengaktifkan produksi sitokin dan chemokin endotel dan local, dan ini hasil dari peningkatan ekspresi molekul adhesi sel endotel. Dalam waktu 24 jam kemudian, siklus ini dipertahankan dan dieksaserbasi, memperlihatkan peningkatan jumlah parasit dan ikatan PRBCs pada sel endotel yang membangkitkan ekspresi molekul adhesi.

GPI dapat juga berfungsi sebagai ligand CD1 yang dibatasi sel natural killer T (NKT), yang menyebabkan aktivasinya. Pengaktifan sel NKT dapat mengatur differensiasi sel T CD 4 menjadi sel T helper 1 (Th1) atau Th2, tergantung pada lokus kompleks natural killer yang diekspresikan sehingga teraktivasi. Ditambah lagi, chemokin membangkitkan monosit dan netrofi ( walaupun netrofiltidak diketahui menginfiltrasi mikrovaskuler otak pada sesorang dengan serebral malaria). Pengaktifan monosit dapat juga berdiferensiasi menjadi makrofag dan beristirahat di mikrovaskuler otak.

Aktivasi makrofag local menghasilkan lebih banyak chemokin, yang mana dikeluarkan secara sistemik, dengan demikian mengakibatkan penambahan infiltrasi sel, sekuestrasi PRBCs dan mengeluarkan mikropartikel. Lebih banyak mikropartikel platelet, sel endotel, dan monosit dikeluarkan, yang mana menyebabkan penyebaran pro-inflamasi dan pro-koagulan. Akhirnya, menyebabkan kerusakan endotel, kemungkinan pendarahan perivascular, jejas axonal, dan neurotransmitter dan terjadi gangguan metabolik.

41


Sumber: www.malariasite.com

42

http://www.malariasite.com/malaria/Evolution.htm


Sumber: www.malariasite.com

Ringkasan patogenesis malaria:

Nyamuk yang terinfeksi plasmodium Nya menggigit manusia SporozoitSporoSchizontSchiz MerozoitMerozSel hati akan pecahSel MerozoitMerokeluar dari sel hatikeluamerozoit dapat masuk dan tumbuh lagi

dalam sel hati barutumbuh la

MgjkM

43

http://www.malariasite.com/malaria/Evolution.htm

Merozoit akan masuk dalam aliran darah siklus eritrositer siklutrophozoit muda (bentuk cincin)cintrophozoit tuatropschizont dengan merozoitmeroSchizont pecahSchimerozoit memasuki eritrosit barumemamakrogametosit dan mikrogametositmikro

Bila eritrosit yang mengandung gametosit dihisap nyamuk dihisDalam lambung nyamuk nyammakrogametosit membentuk zigot yang disebut ookinetzigot OokinetOokinmenembus dinding lambung nyamuk me ookistaookistasporozoitsporodilepaskan pada waktu nyamuk menghisap darah manusia terpapar malariaterpapar malar

g LO 3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi malaria

Parasit Plasmodium yang berkembang biak dengan cara memisahkan

tubuh dapat berkembang biak di dalam sistem hati manusia dengan sangat cepat

menjadi ribuan hanya dalam beberapa menit setelah parasit ini disuntikan oleh

nyamuk Anopheles betina yang sedang makan.Terdapat dua tahap

perkembangan penyakit malaria, yaitu tahap exoerthrocitic dan tahap

erithrocitic. Tahap exoeriyhrocitic adalah tahap dimana terjadinya infeksi pada

sistem hati (liver) manusia yang disebabkan oleh parasit plasmodium,

sedangkan tahap erithrocitic adalah tahap terjadinya infeksi pada sel darah

merah (eritrosit).Setelah masuk melalui darah dan sampai di sistem hati

manusia, parasit ini akan berkembang biak dengan cepat yang kemudian keluar

dan menginfeksi sel darah merah, yang mana proses inilah yang menimbulkan

timbulnya demam pada penderita malaria. Selanjutnya adalah parasit

plasmodium akan terus berkembang biak dalam sel darah merah yang kemudian

keluar untuk menginfeksi sel darah merah lain yang masih sehat, hal inilah yang

menyebabkan terjadinya gejala panas atau demam naik turun pada penderita

malaria.Walaupun sebenarnya sistem limpa manusia bisa menghancurkan sel

darah merah yang terinfeksi oleh parasit, tetapi parasit plasmodium jenis

falciparum dapat membuat sel darah merah menempel pada pembuluh darah

kecil dengan cara melepaskan protein adhesif, sehingga dengan begini sel darah

merah yang terinfeksi tidak dapat masuk kedalam sistem limpa untuk

dihancurkan. Dengan kemampuan inilah plasmodium falciparum sering menjadi

penyakit malaria akut, karena dengan kemampuan menempelkan sel darah

merah yang telah terinfeksi di dinding pembuluh darah kecil secara simultan

sehingga dapat menyumbat peredaran darah ke otak yang sering mengakibatkan

kondisi koma pada penderita penyakit malaria (lihat gambar di atas).

44

Lain halnya dengan sebagian parasit plasmodium jenis vivax atau ovale tidak

mempunyai kecenderungan yang mematikan seperti plasmdium falciparum

tetapi dengan kemampuan menghasilkan hipnosoites yang tetap aktif selama

beberapa bulan bahkan tahun, sehingga penderita penyakit malaria yang

disebabkan plasmodium ini sering mengalami malaria yang baru kambuh dan

kambuh lagi selama beberapa bulan bahkan tahun setelah terinfeksi pertama

kali, dan sangat sulit dibasmi secara tuntas dari dalam tubuh manusia terinfeksi

(Penyakitmalaria.com, 2013).

Gambar 29 Patofisiologi malaria

Sumber: fikarkasper309.blogspot.com

LO 3.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis malaria

45

http://fikarkasper309.blogspot.com/2012/05/patofisiologi-malaria.html

Diagnosis dini dan akurat malaria sangat penting untuk manajemen penyakit yang efektif dan surveilans malaria. Diagnosis malaria berkualitas tinggi adalah penting dalam semua setting seperti misdiagnosis dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. WHO merekomendasikan diagnosis malaria cepat baik dengan mikroskop atau malaria tes diagnostik cepat (RDT) pada semua pasien dengan dugaan malaria sebelum pengobatan diberikan. Tes diagnostik meningkatkan manajemen dari semua pasien dengan penyakit demam, dan juga dapat membantu mengurangi munculnya dan penyebaran resistensi obat antimalaria dengan memesan bagi yang benar-benar memiliki penyakit.

Diagnosis dini dan akurat malaria sangat penting untuk manajemen penyakit yang efektif dan surveilans malaria. Diagnosis malaria berkualitas tinggi adalah penting dalam semua setting seperti misdiagnosis dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

WHO merekomendasikan konfirmasi parasitologi prompt diagnosis baik oleh mikroskop atau malaria tes diagnostik cepat (RDT) pada semua pasien dengan dugaan malaria sebelum pengobatan diberikan. Pemilihan metode tergantung pada kondisi lokal, termasuk kasus-beban, epidemiologi pasien malaria, dan ketersediaan teknisi laboratorium yang terampil.

Tes diagnostik berbasis parasit malaria meningkatkan pengelolaan pasien dengan penyakit demam, terutama dengan membantu untuk mengidentifikasi pasien yang tidak memiliki malaria dan perlu perlakuan berbeda. Ini juga dapat membantu mengurangi munculnya dan penyebaran resistensi obat antimalaria dengan memesan bagi mereka yang benar-benar memiliki malaria.

Manfaat diagnosis parasitologi tergantung pada penyedia layanan kesehatan berpegang pada hasil tes dalam mengelola pasien. Dimana diagnosis parasitologi kualitas terjamin yang segera tersedia, dan dengan tidak adanya tanda-tanda penyakit berat, pengobatan antimalaria harus dibatasi uji kasus-kasus negatif positif sementara harus dinilai untuk penyebab lain dari demam.

Jumlah negara yang telah mengadopsi dan menerapkan kebijakan untuk diagnosis berbasis parasit malaria meningkat. Pada tahun 2011, 41 dari 44 negara endemis malaria di Afrika WHO Wilayah dan 46 dari 55 negara di lain WHO Daerah dilaporkan telah mengadopsi kebijakan menyediakan diagnosis parasitologi untuk semua kelompok umur.

Persentase kasus malaria dilaporkan menerima tes parasitologi meningkat dari 20% pada 2005 menjadi 47% pada 2011 di Afrika WHO Wilayah, dan dari 68% menjadi 77% secara global. Namun, pada 2011, jumlah perawatan ACT didistribusikan di Afrika masih lebih dari dua kali lipat jumlah tes diagnostik yang

46

dilakukan, menunjukkan bahwa banyak pasien masih menerima perlakuan tanpa diagnosis konfirmasi.

Tes diagnostik cepat

WHO merekomendasikan diagnosis berbasis parasit cepat pada semua pasien yang diduga malaria sebelum pengobatan diberikan. Malaria tes diagnostik cepat (RDT) memiliki potensi untuk lebih meningkatkan kualitas pengelolaan infeksi malaria, terutama di daerah terpencil dengan akses terbatas ke layanan mikroskop berkualitas baik. RDT relatif sederhana untuk melakukan dan menafsirkan, mereka dengan cepat memberikan hasil, memerlukan pelatihan yang terbatas, dan memungkinkan untuk diagnosis malaria di tingkat masyarakat.

RDT Malaria mendeteksi antigen spesifik (protein) yang diproduksi oleh parasit malaria yang hadir dalam darah orang yang terinfeksi. Beberapa RDT mendeteksi spesies tunggal (baik P.falciparum atau P.vivax), beberapa mendeteksi beberapa spesies (P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale) dan beberapa lebih membedakan antara P. falciparum dan non-P . infeksi falciparum, atau antara spesies tertentu. Darah untuk tes ini umumnya diperoleh dari jari-tusukan dan hasil yang tersedia dalam waktu 15-30 menit. Meskipun ada variasi di antara produk RDT lebih dari 200 malaria di pasar, prinsip-prinsip tes serupa.

Ekspansi penggunaan RDT

Jumlah RDT didistribusikan oleh program pengendalian malaria nasional di sektor publik telah meningkat dari kurang dari 200.000 pada tahun 2005 menjadi lebih dari 74 juta pada tahun 2011. Produsen yang disurvei oleh WHO untuk World Malaria Report 2012 melaporkan total 155 juta penjualan RDT pada 2011. Data yang diterima dari negara mengungkapkan bahwa sebagian RDT (72%) digunakan dalam WHO Afrika Daerah, diikuti oleh wilayah Asia Tenggara (22%). Sebanyak 49 negara melaporkan penyebaran RDT di tingkat masyarakat, dan 12 juta pasien dilaporkan sebagai telah diuji melalui program tersebut pada tahun 2011. Meskipun ekspansi ini tes diagnostik, sebagian besar kasus malaria dicurigai masih tidak menerima tes parasitologi.

Jaminan kualitas dan pengujian kinerja RDT

Untuk membantu departemen kesehatan di negara-negara endemik, badan-badan PBB dan germo utama, WHO, Yayasan Diagnostik Baru Inovatif (CARI) dan US Centers for Disease Control dan Pencegahan membentuk pra-pembelian (Pengujian Produk) dan pasca-pembelian (Lot Pengujian) skema evaluasi untuk RDT pada tahun 2007. Karya ini sedang dilakukan bekerjasama dengan beberapa lembaga penelitian dan kesehatan masyarakat di negara-negara endemik. Sebagai

47

hasil dari evaluasi berkala atas kinerja RDT diselesaikan melalui program ini, kualitas RDT telah meningkat secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir.

WHO rekomendasi kelayakan pengadaan RDT mengharuskan RDT konsisten mendeteksi setidaknya 75% dari sampel kepadatan parasit rendah dari "Pengujian Produk" panel evaluasi (yaitu setidaknya 75% "skor deteksi panel"); memiliki tingkat positif palsu kurang dari 10%, dan kurang dari 5% tes tidak valid. WHO memberikan panduan lebih lanjut ke negara-negara pada pemilihan produk, pengadaan, pelaksanaan (termasuk pelatihan) dari RDT malaria untuk program negara.

Mikroskopi

WHO merekomendasikan cepat diagnosis berbasis parasit dengan mikroskop atau malaria tes diagnostik cepat (RDT) pada semua pasien yang diduga malaria sebelum pengobatan antimalaria diberikan. Mikroskop cahaya memerlukan visualisasi dari parasit malaria dalam sediaan tebal atau tipis darah pasien.

Malaria mikroskop memungkinkan identifikasi yang berbeda parasit penyebab malaria (P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale), berbagai tahap parasit, termasuk gametosit, dan kuantifikasi kepadatan parasit untuk memantau respon terhadap pengobatan. Mikroskop adalah metode pilihan untuk meneliti kegagalan pengobatan malaria. Giemsa adalah klasik noda digunakan untuk mikroskopi malaria, dan diagnosis memerlukan pemeriksaan film kedua tipis dan tebal dari pasien yang sama. Mikroskop cahaya adalah standar diagnostik terhadap yang metode diagnostik lainnya secara tradisional telah diukur.

Jaminan kualitas diagnosis berbasis mikroskop

Sementara mikroskop tetap andalan diagnosis berbasis parasit di klinik kesehatan yang paling besar dan rumah sakit, kualitas diagnosis berdasarkan mikroskop sering tidak memadai untuk menjamin sensitivitas yang baik dan spesifisitas diagnosis malaria, dapat mempengaruhi hasil kesehatan dan penggunaan sumber daya yang optimal. Sebuah layanan mikroskop diterima adalah salah satu yang baik biaya-efektif dan memberikan hasil yang konsisten akurat dan tepat waktu cukup untuk memiliki dampak langsung pada pengobatan. Ini membutuhkan komprehensif dan jaminan kualitas fungsi (QA) program.

Sebuah sistem manajemen mutu yang efektif untuk mikroskopi malaria membutuhkan:

Koordinator pusat (s) untuk mengawasi QA Sebuah referensi (inti) kelompok microscopists di kepala, didukung oleh

program jaminan mutu eksternal, dan dengan keahlian dalam pelatihan dan validasi geser

48

Sistem pelatihan yang baik di tempat berdasarkan kompetensi yang relevan dengan pengaturan klinis

Regular pelatihan dan penilaian / penilaian kompetensi, didukung oleh perangkat slide referensi divalidasi (bank geser malaria)

Sebuah sistem validasi geser berkelanjutan yang mendeteksi kekurangan bruto dengan baik umpan balik dan sistem untuk mengatasi kinerja yang tidak memadai

Pengawasan yang baik di semua tingkat Pengelolaan persediaan yang baik dan pemeliharaan mikroskop Jelas prosedur operasi standar (SOP) di semua tingkat Anggaran yang memadai sebagai bagian dari dana untuk manajemen kasus

malaria

Jumlah pasien yang diuji dengan pemeriksaan mikroskopis meningkat menjadi puncak dari 171 juta pada 2011. Total global didominasi oleh India, yang menyumbang lebih dari 108 juta pemeriksaan slide dalam 2011. Jumlah pasien yang diperiksa dengan mikroskop masih relatif rendah di Afrika Daerah, meskipun telah meningkat selama empat tahun terakhir.

(WHO, 2013)

Pemeriksaan penyakit malaria umumnya adalah melalui pengamatan

mikroskopis(pengamatan dengan menggunakan mikroskop). Contoh darah

diambil dari pasien yang diduga terserang penyakit malaria dan diamati di

laboratorium oleh tenaga ahli dengan menggunakan mikroskop. Selain contoh

darah adapula yang menggunakan air kencing (urin) atau air ludah sebagai objek

untuk diamati guna mendeteksi adanya parasit dalam cairan tubuh tersebut.

Teknik pendeteksian yang lebih modern sudah ditemukan seperti tes atigen,

walaupun teknik ini jarang digunakan di tempat-tempat atau daerah dengan

intensitas malaria tinggi. Pemeriksaan untuk mendiagnosa penyakit malaria

yang mempunyai tingkat keakuratan yang tinggi dan murah sampai saat ini

adalah pemeriksaan mikroskopis pada contoh darah pasien. Parasit plasmodium

dapat diamati dan dibedakan jenisnya dibawah mikroskop, sehingga akan lebih

akurat dan mudah untuk menentukan prosedur pengobatan pada pasien malaria.

Tersedia juga tes instant (hanya 15-20 menit) untuk mendeteksi parasit malaria

dengan menggunakan Tes Antigen. Tes Antigen menggunakan alat “dipstick”

yang ditetesi oleh darah dari pembuluh vena yang diambil dari ujung jari, yang

kemudian akan tampak berupa garis-garis berwarna yang akan tampak secara

visual pada dipstick jika dalam darah terdapat parasit. Meskipun tes antigen

merupakan cara tercepat mendeteksi malaria yang ada pada saat ini, tetapi

49

teknik ini dinilai kurang akurat karena tidak dapat menentukan jumlah parasit

dalam darah. Di Afrika diagnosa malaria cepat seringkali dilakukan hanya

dengan mengamati gejala yang timbul seperti demam dan syok yang sering

terjadi pada malaria akut, hal tersebut dilakukan dikarenakan banyaknya macam

bakteri penyakit lain yang sering ditemukan dalam darah dengan menggunakan

pengamatan mikroskop, sehingga akan sulit mengamati parasit

malaria.Sementara itu beberapa laboratorium klinis telah mengembangkan juga

metode pengamatan baru yaitu metode molekular yang dipercaya mempunyai

keakuratan yang lebih tinggi dari pengamatan mikroskopis, walaupun metode

ini sulit diterapkan didaerah-daerah dan negara-negara dengan intensitas malaria

tinggi karena membutuhkan biaya yang sangat mahal (Penyakitmalaria.com,

2013).

Manifestasi klinis malaria• Penyakit malaria merupakan infeksi plasmodium pada tubuh manusia yang ditandai dengan ditemukannya bentuk seksual ( bentuk ring sampai sizon).• Malaria klinis ialah ditemukannya gejala-gejala klinis seperti malaria tanpa ditemukannya plasmodium dan tidak ada tanda infeksi lainnya.• Semua penderita dengan demam ( pemeriksaan temperatur > 37,5 C) atau dengan riwayat demam dicurigai penderita malaria• Riwayat tempat tinggal ataupun bepergian ke daerah malaria ataupun tempat-tempat rekreasi yang mungkin ada transmisi malaria, penting dalam membuat diagnosa.• Pemakaian/ penggunaan obat kemoprofilaktis/ pemberian obat anti malaria yang tidak lengkap atau dengan dosis sub-optimal menyebabkan gejala malaria yang tidak jelas.Gejala Klinis Malaria : Infeksi malaria dapat memberikan gejala klasik ataupun tidak klasik bahkan kadang-kadang asimptomatik. Hal ini dipengaruhi oleh imunitas tubuh, virulensi strain plasmodium, pemakaian obat profilaktis atau obat tidak cukup dosis. Pada penderita tanpa imunitas atau imunitas partial, gejala malaria dapat klasik atau bahkan cenderung menjadi berat. Ibu hamil mempunyai imunitas yang menurun dan cenderung mendapat malaria berat khususnya primipara. Sebaliknya penderita dari daerah holoendemik/ hiperendemik karena transmisi infeksi malaria yang tinggi dan berulang-ulang mempunyai imunitas yang tinggi terhadap malaria dan sering tidak memberikan gejala walaupun parasit cukup banyak di dalam darahnya.Gejala klasik malaria dapat berupa :Gejala prodromal yang umumnya tidak spesifik dapat berupa : kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, nyeri pada tulang/ otot, anorexia, perut tak enak,

50

diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan ovale, sedang pada P. falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas Gejala klasik yaitu terjadinya " Trias Malaria " ( Malaria proxysm) secara berurutan :a. Periode dingin Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.b. Periode panas Penderita muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka blanketnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retro-orbital , muntah-muntah , dapat terjadi syok (tekanan darah turun), dapat delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.c. Periode berkeringatPenderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah,temperatur turun, penderita merasa cape dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. Gejala trias malaria tidak selalu ada pada penderita malaria, sering penderita hanya mengeluh satu atau dua gejala misalnya demam dan menggigil ( dapat periodic/ tidak teratur); juga sering penderita hanya mengeluh sakit kepala. Gejala abdominal berupa mual dan muntah juga sering dikeluhkan pada penderita malaria dan keadaan ini sering didiagnosa sebagai dyspepsia atau tukak lambung. Penelitian di Thailand memang dijumpai gambaran gastritis pada pemeriksaan endoskopi. Keadaan mual dan muntah berhubungan pula dengan lamanya penderita sakit di rumah sebelum diberikan obat. Pada keadaan ini pemberian antasida sering mengganggu absorpsi obat anti malaria yang diberikan sebagai pengobatan. Muka pucat yang disebabkan oleh infeksi kronik malaria dijumpai pada penderita malaria di daerah endemic. Tingginya jumlah kasus anemia oleh karena malaria dan frekwensi splenomegali dapat dipakai sebagai tolok ukur endemisitas suatu daerah dan tingginya transmisi malaria. Pada malaria akut pada penderita semi-imun, anemia hanya pada derajat ringan dengan kadar Hb 9 – 11 gr %. Walaupun patogenesa hemolisis mendasari infeksi parasit malaria pada eritrosit, anemia hemolitik tidak sering ditemukan. Terjadinya hemolisis lebih sering dijumpai karena pemberian obat-obatan pada penderita malaria misalnya pemberian primakuin dan kina pada penderita dengan defisiensi enzim G-6PD. Gejala batuk dan diare dilaporkan pada kasus malaria di Irian Jaya dan lebih

51

sering dijumpai pada anak. Beberapa gejala lain yang tidak spesifik misalnya miopati, paralysis, gangguan cerebellar. Manifestasi sindroma nefrotik terjadi pada infeksi plasmodium malariae. Pada pemeriksaan fisik yang paling sering ditemukan ialah pembesaran limpa dan pembesaran hati. Insidens splenomegali dan hepatomegali sangat bervariasi tergantung ketelitian pemeriksa. Adanya hepatomegali lebih sering dilaporkan di Indonesia maupun di kawasan Asia dibandingkan kepustakaan Afrika. Nyeri hepar tidak seperti yang ditemukan pada hepatitis. Pembesaran hati juga tidak berkorelasi dengan peningkatan bilirubin maupun enzim transaminase. Splenomegali yang besar terjadi pada malaria kronik dan sering dikeluhkan sebagai timbulnya tumor di rongga abdomen. Splenomegali demikian bertahan lama dan berhubungan dengan keadaan anemia. Diagnosa banding untuk infeksi malaria ialah demam tifoid ( keluhan abdominal lebih menonjol, diarea/ konstipasi, panas lebih lama dan keadaan pasien lebih tampak sakit); demam dengue ( keluhan nyeri otot lebih menonjol, adanya manifestasi perdarahan, tes tourniquet positif); infeksi bacterial lainnya . Adanya infeksi ganda pernah dilaporkan walaupun jarang, ditemukannya plasmodium pada darah tepi disertai tes widal (serologic) yang positif, tidak seharusnya di diagnosa sebagai infeksi malaria bersama demam tifoid. Bila dugaan klinis malaria ditegakkan dan ada fasilitas pemeriksaan malaria, sebaiknya pengobatan hanya diberikan setelah diagnosa pasti ditegakkan. Hanya apabila diagnosa parasitologik tidak dimungkinkan , setelah dikesampingkan penyakit lain, pengobatan anti malaria mungkin dapat dipertimbangkan. Pemeriksaan parasit yang negatif tidak menyatakan penderita bukan malaria sebab parasit dapat mengalami sekuestrasi sehingga tidak ditemukan di dalam darah tepi, pada keadaan ini pengulangan pemeriksaan parasit sangat dianjurkan. Gejala malaria juga dipengaruhi oleh transmisi dan endemisitas daerah. Pendduduk setempat biasanya lebih tahu tentang gejala setempat. Kasus malaria yang disebabkan P. Vivaks dan ovale dapat memberikan gejala yang lebih jelas seperti adanya demam, menggigil dan berkeringat dengan interval tertentu. Penduduk di daerah transmisi yang rendah atau tidak stabil mempunyai imunitas yang rendah sehingga banyak dijumpai manifestasi malaria berat pada orang dewasa dibandingkan pada anak. Sedangkan pada daerah dengan transmisi yang tinggi atau daerah hyperendemik banyak kasus malaria anak dengan anemia dan hipersplenism dan malaria pada wanita hamil (Epi, 2013)

Gejala klinis umum malaria

Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmissi infeksi malaria. Berat ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (p. falciparum sering memberikan komplikasi). Daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemo

52

profilaktis dan pengobatan sebelumnya. Menurut berat atau ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) 2. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Gejala Malaria Ringan tanpa komplikasi Secara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasienn non-imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode (periode laten) bebas demam. Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya cukup menyiksa. Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P.malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)

Keluhan utama

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam dan menggigil.

Demam

Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.

Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal (keluhan penyerta yang timbul bersama keluhan utama) dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:

malaise (rasa tidak enak), lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot,anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung.

Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

53

Selain gejala- gejala diatas, ada juga yang merupakan gejala klasik malaria yang sering di pakai untuk penentuan diagnosa malaria.

Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yang berurutan, gejala klasik tersebut yaitu :

Stadium dingin (cold stage).

Diawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin. penderita seringmembungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, Gigi gemeretak, kulit dingin, dan kering, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari- jari pucat atau sianosis, pasien mungkin muntah pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur suhu tubuh.

Stadium demam (Hot stage).

Stadium ini berlangsung 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41 derajat Celcius atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.

Stadium berkeringat (sweating stage).

Stadium ini berlangsung 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari.

Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria. Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan(imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Didaerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik. Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala

54

menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis.

Tabel 6 Manifestasi klinis berdasarkan jenis malaria

Sumber: http://sikkahoder.blogspot.com/2012/06/gejala-klinis-malaria-dan-cara.html#.UXJ6gaIvlN4

Malaria vivax atau malaria tersiana Masa tunas intrinsik biasanya berlangsung 12-17 hari, tetapi pada

plasmodium vivax dapat sampai 6-9bulan atau mungkin lebih lama. Serangan pertama dimulai dari sindrome prodormal berupa : sakit kepala,

sakit punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps, sindrome predormal ini tidak ada atau ringan.

Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, tetapi kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, suhu meninggi kemudian turun menjadi normal.

Serangan demam terjadi pada siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil, padas dan berkeringat yang klasik.

Suhu badan dapaat mencapai 40 derajat atau lebih, mual muntah serta herpes pada bibir dapat terjadi, pusing, mengantuk atau gejala lain yang timbuloleh iritasi serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara.

Anemia pada serangan pertama biasanya kurang jelas, tetapi pada malaria menahun menjadi sangat jelas.

55

http://sikkahoder.blogspot.com/2012/06/gejala-klinis-malaria-dan-cara.html#.UXJ6gaIvlN4

http://sikkahoder.blogspot.com/2012/06/gejala-klinis-malaria-dan-cara.html#.UXJ6gaIvlN4

Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai teraba pada minggu ke 2. Pada malaria menahun menjadi sangat besar, keras dan kenyal. Trauma kecil, misalnya pada kecelakaan dapat menyebabkan rupturnya limpa yang membesar, tapi ini jarang terjadi.

Malaria Kuartana atau Malaria Malariae

Disebut malaria kuartana sebab serangan demam berulang tiap empat hari.

Masa inkubasi pada infeksi P.malariae berlangsung 18 hari dan kadang sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivax, hanya saja lebih ringan di bandingkan vivax, serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari, animea jarang terjadi, pembesaran limpa (splenomegali) sering di temukan walaupun pada pembesaran ringan.

Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada saat donor darah, walaupun demikian jumlah parasit dalam darah sangat rendah.

Komplikasi sangat jarang, sindroma nefrotik dilaporkan pada infeksi plamodium malariae pada anak-anak di Afrika. Diduga komplikasi ginjal disebabkan oleh deposit kompleks imun pada glumerolus ginjal. Hal ini di buktikan dengan adanya peningkatan Ig M dengan titer antibodynya.

Mekanisme rekurens (releps jangka panjang) pada malaria kuartana di sebabkan oleh parasit dari daur eritrosit yang menjadi banyak, stadium aseksual daur eritosit dapat bertahan di dalam badan, ada faktor evasi yaitu parasit dapat menghindari diri dari proses fagositosis dari sistim imun kita dan di samping itu bertambahnya parasit- parasit ini tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan dapat menyebabkan relaps.

Malaria ovale Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria.

Masa inkubasi 11-16 hari, serangan peroksimal 3 -4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi.

Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium yang lain, maka plasmodium ovale tidak tanpak pada darah tepi.

Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivax, lebih ringan, puncak panas lebih rendah dan berlansung lebih pendek, dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan.

Serangan menggigil jarang terjadi dan pembesaran limfa jarang teraba.Malaria falciparum atau malaria tropica Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai

dengan panas yang ireguler, Anemia, Splenomegali (pembesaran limfe), parasitemia sering di jumpai dan sering terjadi komplikasi.

56

Masa inkubasi 9-14 hari, gejala penyakitnya di mulai dengan sakit kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan.

Apabila penyakit ini berlanjut terus, maka sakit kepala, punggung dan extremitas lebih hebat dan keadaan umum akan memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, kebingungan (mental confusion)

Demam tidak teratur dan tidak menunjukan perioditas yang jelas, Keringat keluar banyak walaupun demam tidak tinggi. Nadi dan nafas menjadi cepat. mual dan muntah serta diare menjadi hebat,

kadang- kadang batuk oleh karena kelainan pada paru-paru. Limpa membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak

ikterik (kulit kekuningan) ringan. Kadang - kadang di dalam urin di temukan albumin. Bila stadium dini penyakit dapat di diagnosa dan di obati maka infeksi

dapat segera diatasi, namun jika tidak akan menyebabkan malaria falciparum yang berat.

Malaria falciparum yang berat adalah penyakit malaria dengan plasmodium falcifarum stadium aseksual di temukan dalam darahnya, di sertai salah satu bentuk gejala klinis tersebut di bawah ini (menurut WHO) dengan menyingkirkan penyebab infeksi lain, yaitu : Malaria otak dengan koma, malaria dengan anemia normositik berat, gagal ginjal, endema paru, hipoglikemi, syok, pendarahan spontan, kejang umum yang berulang, asidosis, malaria hemoglobinuria, ganguan kesadaran, penderita sangat lemah, hiper[arasitemia, ikterus (kulit kuning).

(Epi, 2013)Diagnosis Malaria1. Anemnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dg pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat1. Anemnsis: 1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal. Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat 2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik Malaria

57

3. Riwayat tinggal di daerah endemik Malaria 4. Riwayat sakit malaria 5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir 6. Riwayat mendapat tranfusi darah

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat 2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)3. Kejang-kejang 4. Panas sangat tinggi 5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan 7. Napas cepat dan atau sesak napas 8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman 10. JUmlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)11. Telapak tangan sangat pucat Harus segera di rujuk!

2. Pemeriksaan Fisik: 1. Demam ( t ≥ 37 ° C) 2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat 3. Pembesaran limfa (splenomegali) 4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:1. t rektal ≥ 40 ° C2. Nadi cepat dan lemah/kecil 3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50 (anak) 4. R > 35 x/menit, 5. Penurunan kesadaran (GCS < 11) 6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom)7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)8. Anemia berat 9. Ikterik

58

10. Ronkhi pada kedua paru 11. Pembesaran limfa dan hepar 12. Gagal ginjal (oliguri / anuri)13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Diagnosis atas pemeriksaan laboratorium1. Pemeriksaan dengan mikroskop: Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan: 1. ada tidaknya parasit malaria (+/-) 2. spesies dan stadium plasmodium 3. Kepadatan parasit Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb: 1. Bila pemeriksaan darah pertama negatip, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut turut 2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan 2. Pemeriksaan dengan test diagnostik cepat (Rapid diagnostik test) berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dg menggunakan metoda imunokromatografi dlm bentuk dipstik

Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat1. Hb dan Ht2. hitung jumlah lekosit dan trombosit 3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkali posfatase, Albumin/globulin, ureum/kreatinin, Na, K, analisa gas darah 4. EKG5. Foto toraks 6. Analisa cairan cerebrospinal7. Biakan darah dan uji serologi 8. Urinalisis

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.

a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga

59

kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksiP.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes Serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk

60

penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lainindirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

(Sina, 2010)

LO 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding malariaDiagnosis banding1. Demam tifoid 2. Demam dengue3. ISPA4. Leptospirosis ringan 5. Infeksi virus akut lainnya

DD/ Malaria berat:1. Meningoencefalitis 2. Stroke3. Tifoid ensefalopati 4. Hepatitis5. Leptospirosis berat 6. Glomerulonefritis akut atau kronik 7. Sepsis8. DHF atau DSS

LO 3.8 Memahami dan menjelaskan komplikasi malaria

Komplikasi malaria (Sina, 2010) sebagai berikut:

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal.

61

Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksiP.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :

1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.

2. Acidemia/acidosis ; PH darah <>respiratory distress.3. Anemia berat (Hb <> 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau

miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.

4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl.

5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome).6. Hipoglikemi : gula darah <>7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik <> 10°C:8).8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai

kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan

karena obat anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada

pembuluh kapiler pada jaringan otak

LO 3.9 Memahami dan menjelaskan prognosis malaria

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila:

Indikator klinis:

a. Umur 3 tahun atau kurang

b. Koma yang berat

62

c. Kejang berulang

d. Refleks kornea negatif

e. Deserebrasi

f. Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)

g. Terdapat perdarahan retina

Indikator laboratorium:

a. Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)

b. Skizontemia dalam darah perifer

c. Leukositosis

d. PCV (packed cell volume) <20 %

e. Glukosa darah <40 mg/dl

f. Ureum >60 mg/dl

g. Glukosa likuor serebrospinalis rendah

h. Kreatinin > 3,0 mg/dl

i. Laktat likuor serebrospinalis meningkat

j. SGOT meningkat > 3 kali normal

k. Antitrombin rendah

l. Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

(Jauhari, 2007)

LO 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan malaria

Upaya pencegahan malaria telah dilakuakan bertahun-tahun dengan cara

pencegahan dari dalam yaitu dengan obat-obatan maupun pencegahan dari luar

yaitu dengan menggunakan kelambu dan sebagainya. Upaya pencegahan

malaria dengan menggunakan obat-obatan umumnya dengan menggunakan jenis

obat yang sama dengan jenis obat yang digunakan untuk mengobati malaria,

bahkan obat-obatan ini bekerja dengan lebih baik sebagai pencegah karena akan

langsung dapat membunuh parasit yang masih sensitif pada saat baru memasuki

sistem tubuh manusia.

63

Obat Klorokuin sangat efektif untuk mencegah parasit plasmodium falciparum

untuk masuk lebih lanjut ke dalam sistem tubuh manusia. Obat ini digunakan

satu kali seminggu selama dua minggu sebelum tiba di daerah dengan intensitas

malaria tinggi, yang kemudian dilanjutkan dengan pemakaian selama 4 minggu

setelah meninggalkan daerah tersebut.

Berikut adalah daftar obat yang dapat digunakan untuk mencegah penyakit

malaria.

1. Atovaquone/Proguanil (Malarone)

Alasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini :

Obat ini dapat digunakan 1-2 hari sebelum melakukan perjalanan ke daerah epidemi malaria (dibanding dengan obat lain yang harus digunakan dalam jangka waktu yang lebih panjang)

Pilihan terbaik untuk waktu perjalanan yang lebih singkat ke daerah epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan dalam waktu 7 hari setelah perjalanan ke daerah epidemi, dibandingkan dengan obat lain yang harus digunakan 4 minggu sepulangnya dari daerah epidemi malaria.

Efek samping yang sangat rendah (hampir tidak ada efek samping)

Mudah untuk dibeli di apotek.

Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini :

Tidak dianjurkan digunakan oleh wanita hamil.

Tidak dapat digunakan oleh orang dengan gangguan ginjal berat.

Harga yang lebih mahal.

2. Klorokuin


Pilihan yang baik untuk perjalanan yang panjang ke daerah epidemi malaria karena obat ini digunakan mingguan (satu minggu sekali)

Dapat digunakan oleh wanita hamil.

Beberapa orang lebih suka mengambil dosis mingguan.


64

Tidak dapat digunakan pada daerah dimana plasmodium telah mengembangkan kekebalan pada obat ini.

Obat digunakan dalam jangka yang cukup panjang yaitu 4 minggu setelah pulang dari daerah epidemi, dan haru digunakan 2 minggu sebelum berangkat ke daerah epidemi malaria.

3. Doxycycline


Obat ini dapat diambil 1-2 hari sebelum tiba di tempat epidemi malaria.

Obat malaria yang paling murah di pasaran saat ini.

Obat ini juga melindungi dari beberapa infeksi lain seperti Rickettsiae and leptospirosis.


Obat ini bernahaya bagi ibu hamil dan anak-anak.

Obat ini harus digunakan selama 4 minggu setiap hari setelah pulang dari tempat epidemi malaria.

Obat ini dapat meningkatkan rasa sensitif terhadap sinar matahari.

Beberapa orang dapat mengalami gangguan perut dalam penggunaan obat ini.

4. Mefloquine


Sangat cocok untuk perjalanan panjang dan lama ke tempat epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan seminggu sekali.

Dapat digunakan oleh wanita hamil.


Tidak dapat digunakan di daerah yang mana plasmodium malaria telang mengembangkan kekebalan terhadap obat ini.

Tidak dapat digunakan pada pasien dengan kasus psikologi tertentu.

Tidak dianjurkan untuk pasien sakit jantung

Tidak dapat digunakan pada pasien yang mengalami kejang.

Obat ini harus digunakan 2 minggu sebelum ke tempat epidemi malaria.

Obat ini haru terus digunakan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah epidemi malaria.

65

5. Primakuin


Obat ini sangat efektif menangkal plasmodium vivax sehingga sangat cocok digunakan di daerah epidemi malaria vivax.

Obat hanya perlu digunakan 7 hari setelah meninggalkan tempat epidemi.

Obat digunakan 1-2 hari sebelum ke tempat epidemi malaria.


Tidak dapat digunakan oleh ibu hamil.

Dapat menyebabkan gangguan perut pada orang tertentu.

Pencegahan malaria dapat pula dilakukan dengan memasang kelambu untuk

menangkal gigitan nyamuk pada saat tidur. Selain itu pemakaian obat nyamuk

bakar maupun semprot dapat mengusir nyamuk dari dalam ruangan, walaupun

mempunyai efek jangka panjang yang kurang baik bagi kesehatan. Pencegahan

dengan cara menyingkirkan genangan air dan membersihkan tempat-tempat

yang menjadi tempat nyamuk berkembang biak lebih disarankan daripada

penggunaan bahan kimia berbahaya (Penyakitmalaria.com, 2013).

Obat-obat pencegah malaria seringkali digunakan hingga beberapa minggu

setelah kembali dari bepergian. Saat ini para ahli masih tengah berusaha untuk

menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin yang dinilai memenuhi

syarat kini tengah diuji coba klinis guna keamanan dan keefektifan dan

menggunakan sukarelawan, sementara ahli lainnya tengah berusaha untuk

menemukan vaksin untuk pengobatan umum. Penyelidikan tengah dilakukan

untuk menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin, yang digunakan

oleh ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan tersebut

terbukti efektif terhadap plasmodium falciparum namun masih sangat sulit untuk

diperbanyak jumlahnya. Sampai saat ini belum ada vaksin yang efektif

mencegah malaria. Mayoritas obat-obatan yang tersedia untuk melawan malaria

adalah juga digunakan sebagai pencegah.

The Center for disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan hal berikut untuk membantu mencegah merebaknya malaria :

o Semprotkan atau gunakan obat pembasmi nyamuk di sekitar tempat tidur

66

o Gunakan pakaian yang bisa menutupi tubuh disaat senja sampai fajaro Atau bisa menggunkan kelambu di atas tempat tidur, untuk menghalangi

nyamuk mendekato Jangan biarkan air tergenang lama di got, bak mandi, bekas kaleng atau

tempat lain yang bisa menjadi sarang nyamuk

Secara Umum pencegahan malaria dapat meliputi:

1. Pemakaian obat antimalaria

Semua anak dari daerah non endemik malaria apabila masuk ke daerah endemik malaria, maka 2 minggu sebelumnya sampai dengan 4 minggu setelah keluar dari daerah endemik malaria, setiap minggunya diberikan obat antimalaria. Tetapi hati-hati dalam menggunakan obat karena penggunaan yang berlebihan dapat berakibat fatal.

a. Proguanil (2dd 100 mg p.c.) untuk daerah dengan hanya P.vivax dan/atau tanpa resistensi terhadap P.falciparum.

b. Klorokuin basa 5 mg/kgBB (8,3 mg garam), maksimal 300 mg basa sekali seminggu untuk daerah dengan resistensi terhadap proguanil. Atau juga kombinasi kloroquin dan proguanil.

c. Meflokuin (1x seminggu 250mg p.c.) untuk daerah dengan resistensi P.falciparum terhadap proguanil dan klorokuin (misalnya Irian Jaya, Afrika, dan daerah Amazone). Sebaiknya meflokuin sudah diminum 3 minggu sebelum tiba di daerah yang sangat rawan malaria. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin, baik dengan pengobatan ataupun sebagai pencegahan.

d. Fansidar atau suldox dengan dasar pirimetamin 0,50-0,75 mg/kgBB atau sulfa-doksin 10-15 mg/kgBB sekali seminggu (hanya untuk umur 6 bulan atau lebih)

2. Menghindar dari gigitan nyamuk

a. Memakai kelambu atau kasa anti nyamuk

b. Menggunakan obat pembunuh nyamuk

3. Vaksin malaria

67

Vaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam stadium pada perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan vaksin malaria di tujukan pada 2 jenis vaksin, yaitu :

1). Proteksi terhadap ketiga stadium parasit : a. sporozoit yang berkembang dalam nyamuk dan menginfeksi manusia, b. merozoit yang menyerang eritrosit, dan c. gametosit yang menginfeksi nyamuk

2). Rekayasa genetika atau sintesis polipeptida yang relevan.

Jadi, pendekatan pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, tergantung tujuan mana yang akan di capai. Vaksin sporozoit P.falciparum merupakan vaksin yang pertama kali di uji coba, dan apabila telah berhasil, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada anak dan ibu hamil.

Awal tahun 1997 dilaporkan bahwa WHO akan mensponsori pembuatan vaksin dr.Patorroyo (Colombia). Vaksin ini hanya memberikan perlindungan terhadap malaria tropika sebanyak 30% dari orang yang disuntik, tetapi mengingat adanya lebih dari 1 juta orang pengidap malaria yang meninggal setiap tahunnya di afrika, maka kampanye vaksinasi akan terus dilangsungkan.

(Jauhari, 2007)

LO 3.11 Mempelajari penatalaksanaan malaria

PengobatanA. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1. Malaria Falciparum:

1.1. Lini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin 1.2. Lini Kedua: Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin 1.3. Malaria Mix: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin 2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae 2.1. Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin 2.2. Lini Kedua: Kina + Primakuin 2.3. Malaria Vivaks relaps

68

Klorokuin + Primakuin Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif:Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.

3. Catatan:

3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm ada obat ACT: P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis tunggal) + Primakuin 2 – 3 tab, bila tidak efektif: Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin 3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria: Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi: 1. Pilihan Utama: Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler) 2. Obat Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral Sifat/Cara Kerja Obat

Klorokuin : - Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

SP : - Sizontosid darah - Sporontosidal

Kina : - Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

Primaquin : - Anti gametosid - Anti hipnosoit,

Artesunat : - Sizontosid darah,

Amodiakuin : - Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin

Tetracyclin : - Sizontosid darah

69

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteralArtesunat:

Vial yg berisi 60 mg serbuk kering Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium bikarbonat 5 % Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 % 3 – 5 ml Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama) Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

Artemeter IM: Ampul 40 mg dlm lar minyak Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM,

1x/hari, sampai pdrt mampu minum obat, lini 1 P Falcifarum

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg Dosis (dewasa termasuk bumil):

Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm 500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt), selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst. Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt sadar Catatan: Untuk mencegah resistensi digunakan terapi artemisin kombinasi

Obat antimalaria dapat dibagi dalam 9 golongan yaitu :

1.kuinin (kina)

2.mepakrin

3.klorokuin, amodiakuin

4.proguanil, klorproguanil

5.Primakuin

6.pirimetamin

7.sulfon dan sulfonamide

8.kuinolin methanol

9.antibiotic

Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap obat antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan yaitu :

70

1 Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil, pirimetamin.

2 Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps, obatnya adala primakuin.

3 Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat ini digunakan untuk pengobatan supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan juga dapat membunuh stadium gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak efektif untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.

4 Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. vivax, P. malariae dan P. ovale.

5 Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat – obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil.

Tindakan Umum pada penderita malaria berat (tindakan perawatan di ICU).

1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi.

2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.

3. Hati-hati kompikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi.

4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.

5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.

6. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.

7. Sirkulasi : hipotensi posisi Trendenlenburg’s, perhatikan warna dan temperatur kulit.

8. Cegah hiperpireksi :

a. Tidak pernah memakai botol panas/selimut listrik

b. Kompres air/air es/akohol

71

c. Kipas dengan kipas angin/kertas

d. Baju yang tipis/terbuka

e. Cairan cukup

9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.

a. Cairan masuk diukur jumlah per 24 jam

b. Cairan keluar diukur per 24 jam

c. Kurang cairan akan memperberat fungsi ginjal

d. Kelebihan cairan menyebabkan edema paru

10. Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat, dan garam.

11. Perhatikan kebersihan mulut

12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi

13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan

14. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/gas lembab.

15. Perawatan anak :

a. Hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin

b. Letakkan posisi kepala sedikit rendah

c. Posisi dirubah cukup sering

d. Pemberian cairan dan obat harus hati-hati

(Sina, 2010)

Penanganan Penderita Tanpa Komplikasi ( Malaria Biasa)

Prinsip pengobatan malaria :1) Penderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi) atau penderita

malaria berat/ dengan komplikasi. “ Penderita dengan komplikasi/ malaria berat memakai obat parenteral dan malaria biasa diobati dengan per oral ”.

2) Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif,tidak terjadi kegagalan pengobatan dan pencegahan terjadinya transmisi yaitu dengan pengobatan dengan ACT (Artemisinin base Combination Therapy).

3) Pemberian obat dengan ACT harus berdasarkan hasil pemriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek atau respon pengobatan.

4) Pengobatan malria klinis/tan hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACT.

72

Pengobatan malaria di terdiri atas 2 pengobatan,antara lain :

1. Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy).Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria

dengan memakai obat ACT. Golongan antermisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan, dapat membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit, dan efektif terhadap semua spesies plasmodium.

Penggunaan obat ACT dapat berupa: Kompbinasi obat tetap (fixed dose)

Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contohnya ialah :

“Co-Artem” yaitu kombinasi artemeter (20mg) + lumefantrine (120mg). Dosis Co-Artem 4 tablet 2x1 hari selama 3 hari.

“Artekin” yaitu kombinasi dihidroartemisinin (40mg) + piperakuin (320mg). Dosis artekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 24 jam dan 32 jam masing-masing 2 tablet.

Kombinasi tidak tetap ( non-fixed dose)Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya :

Artesunat + meflokuin Artesunat + amodiakuin Artesunat + klorokuin Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin Artesunat + pironaridin Artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/lapdap plus) Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethoprim (Artekom) Artecom + primakuin (CV8) Dihidroartemisinin + naptokuinYang ada di Indonesia saat ini adalah kombinasi artesunat + amodiakuin

dengan nama dagang “Artesdiaquine” atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunat (50mg/tablet) 200mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk amodiakuin (200mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari III. Artemusoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister (kantong kecil berisi cairan) dengan aturan pakai tiap blister/hari (artesunat + amodiakuin) diminum selama 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 25-30 mg/kgBB selama 3 hari.Dosis untuk anak-anak adalah artesumoon merupakan gabungan artesunat 2mg/kgBB sekali sehari selama 3 hari, untuk hari pertama diberi 2 dosis dan amodiakuin hari I dan II 10 mg/kgBB dan hari III 5 mg/kgBB.

Catatan : untuk pemakaian obat golongan artemisinin harus di sertai/dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik tetap menggunakan obat non-ACT.

2. Pengebotan malaria dengan obat-obat Non-ACTObat non-ACT ialah : Klorokuin difosfat/sulfat

73

250 mg (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kgBB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kgBB hari I dan hari II, 5 mg/kgBB pada hari ke III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II, 2 tablet pada hari III. Dipakai untuk P.falciparum maupun P.vivax .

Sulfadoksin-pirimetamin (SP)(500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kgBB. Obat ini hanya dipakai untuk P.falciparum dan tidak efektif untuk P.vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP.

Kina sulfat(1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3x10 mg/kgBB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P.falciparum maupun P.vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai.

Primakuin (1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P.falciparum maupun P.vivax. pada P.falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet; sedangakan untuk P.vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps).

Penggunaan obat kombinasi Non-ACTApabila pola resistensi masih rendah,belum tejadi multiresistensi, dan

belum tersedianya obat antemisinin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contohnya adalah :

a) Kombinasi klorokuin + SP.b) Kombinasi SP + kinac) Kombinasi klorokuin + doksisiklin/tetrasiklind) Kombinasi SP + doksisiklin/tetrasikline) Kina + doksisiklin/tetrasiklinf) Kina + klimdamisin

Pemakain obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring respon pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas.

Penangan Penderita Malaria Dengan Komplikasi (Berat)

Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas 3 komponen,yaitu :

A. Pengobatan suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis)

Menjaga keseimbangna cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa.karena pada malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan hipovolemia ini. selain cairan perlu diperhatikan oksigenasi dengan memperlihatkan tekanan O2, lancarnya saluran nafan dan kalau perlu dengan ventilasi bantu.

Bila suhu 400 C (hyperemia),maka :

74

1) Kompres dingin intesif2) Pemberian anti piretik (obat penurun suhu tubuh) untuk mencegah

hipertermia, parasitamol 15 mg/kgBB/kali,diberi setiap 4 jam. Bila anemia diberi transfuse darah, yaiut bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit <

15%. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.

Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara perlahan atau Phenobarbital 100 mg um/kali (dewasa) diberikan 2 kali sehari.

B. Pengobatan spesifik

ArtemisinGolongan artemisin merupakan pilihan pertama Karen kebanyakan malaria falciparum telah resisten dengan klorokuin maupun kuinin. Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain :

o Artemether.Artemether diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB/hari im pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6 mg/kgBB/hari (biasanya diberikan dengan dosis 160 mg dilanjutkan dengan dosis 80 mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.

o Artesunate Artesunate diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB iv pada waktu masuk (time=0), kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap kali sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.

Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan artemether im atau artesunate iv dapat berupa kombinasi artesunate dengan amodiaquin selama 3 hari atau kombinasi dengan tetrasiklin/dosisiklin/klimdamisin selama 7 hari.

Kuinin HCLo Kuinin HCL 25% 500 mg (dihitung BB rata-rata 50 kg) dilarutkan

dalam 500cc dekstrose 5 % atau dekstrose dalam larutan saline diberikan selam 8 jam, atau pemberian infus dalam cairan tersebut diberikan selama 4 jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat lalu dilanjutkan dengan pemberian kuinil peroral dengan dosis 3 kali sehari 10 mg /kgBB (3x600 mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari.

o Kuinin HCL 25 % dengan dosis loading 20 mg/kgBB dalam 100-200 cc cairan dekstrose 5% (NaCl o,9%) selama 4 jam, dan dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari10

75

mg/kgBB (3x600 mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pegobatan kuinin, atau meflokuin dalam 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/aritmia pada hasil pemeriksaan EKG.

Selama pemberian kuinin parentral monitoring : 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuidinin glukonate diberikan dengan dosin 7,5 mg/kgBB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.

Klorokuin Dengan adanya kasus-kasus P. falciparum resisten terhadap klorokuin, maka saat ini klorokuin jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Klorokuin basa diberikan dengan :

o Dosis loading → 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9% diberikan dalam 8 jam, kemudian dilanjutkan dosis 5 mg/kgBB per infuse selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25 mg/kgBB selama 32 jam)

o Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intramuscular atau subkutan dengan cara : 3,5 mg/kgBB klorokuin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5 mg/kgBB klorokuin basa dengan interval setiap 4 jam.

Transfuse Ganti.Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Tindakan ini berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta mempebaiki anemia. Indikasi transfuse tukar :

o Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat o Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat : malaria serebral,

gagal ginjal akut, edema paru/ARDS, ikterik (bilirubin > 25 mg/dl) dan anemia berat.

o Parasitemia > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti mlaria yang optimal, atau didapatkan skizon matang pada sediaan darah perifer.

C. Pengobatan komplikasi

Malaria SerebralAnti-Konvulsan ( diazepam, paradelhid, klormetiazol, fenitoin)Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral. Penanganan/pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi.Penanganan kejang:

o Diazepam : i.v 10 mg; atau intra -rektal 0,5-1,0 mg/ Kg BB.

76

o Paradelhid : 0,1 mg/Kg BBo Klormetiazol ( dipakai untuk kejang berulang-ulang) dipakai 0,8 %

larutan infus sampai kejang hilang, atauo Fenitoin : 5 mg/Kg BB i.v diberikan selama 20 menit.o Fenobarbital Pemberian fenobarbital 3,5 mg/Kg BB ( umur diatas 6

tahun) mengurangi terjadinya konvulsi (kejang).

Gagal ginjal akut Cairan :

Bila terjadi oliguri (dehidrasi) infuse 300-500 ml NaCl 0,9 untuk rehidrasi sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan, kalau produksi urin < 60 ml/jam, diberikan furosemid 40-80 i.v. Bila tak ada produksi urin maka kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin + 500 ml cairan/24 jam.

DiuretikaSetelah rehidrasi bila tak ada produksi urin , diberikan furosemid 40 mg. Setelah 2 - 3 jam tak ada urin diberikan furosemid lagi 80 mg, ditunggu 3-4 jam, dan bila perlu furosemid 100-250 mg dapat diberikan i.v. pelan-pelan.

DopaminBila diuretika gagal memproduksi urin dan penderita hipotensi, dopamin dapat diberikan dengan dosis 2,5-5,0 ugr/kg/menit.

Protein:Kebutuhan protein dibatasi 20 gram/hari dan kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 gram/hari.

DialisisHemo-dialisis lebih baik dari peritoneal-dialisis karena efek samping perdarahan dan infeksi. Bila kreatinin makin meningkat atau gagal dengan pengobatan diuretika dialisis harus segera dilakukan. Indikasi dialisis yang lain ialah asidosis, hiperkalemia, kelebihan cairan.Hiperkalemi ( serum kalium > 5,5 meq/L )Diberikan regular insulin 10 unit i.v/ i.m bersama-sama 50 ml dekstrose 40 % dan monitor gula darah dan serum kalium. Sebagai pilihan lain dapat diberikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% i.v pelan-pelan. Alternatif lain yaitu resonium A 15 gr/ 8 jam per oral atau resonium enema 30 gr/ 8 jam. Bila pemeriksaan kadar kalium darah tak tersedia dapat dilakukan monitoring dengan pemeriksaan elektrokardiografi.

HipokalemiHipokalemi terjadi 40 % dari penderita malaria serebral. Bila kalium 3,0 - 3,5 meq/L diberikan KCL per infus 25 meq. kalium 2,0 - 2,9 meq/L diberikan KCL per infus 50-75 meq. Pemberian KCl tidak melebihi 100 meq/ hari dan tidak diberikan i.v bolus.

HiponatremiHiponatremi dapat memberikan penurunan kesadaran. Pada malaria serebral hiponatremi dapat terjadi karena kehilangan elektrolit lewat muntah dan diare ataupun kemungkinan terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti diuretik (SAHAD). Akan tetapi kelebihan hormon vasopresin hanya terjadi 1 diantara 17 penderita malaria falsiparum. Kebutuhan Natrium dapat dihitung: = B.B (kg) x 60 % x Na. defisit (meq/L). Satu liter N.Salin = 154 meq; 1 gr NaCl puyer = 17 meq.

Asidosis

77

Asidosis (pH <7,15) merupakan komplikasi akhir dari malaria berat dan sering bersama-sama dengan kegagalan fungsi ginjal. Pengobatannya dengan pemberian bikarbonat. Kebutuhan Bikarbonat = 1/3 B.B(kg) x defisit bikarbonat = .... ml 8,4 % NaHCO3. Bila pemberian natrium dikawatirkan terjadinya edema paru, dapat diberikan THAM (tris-hydroxymethyl-aminomethan) atau dichloroacetate. Dialisis merupakan pilihan terbaik.

Malaria BiliosaPenyembuhan fungsi hati terjadi 1-3 minggu, keadaan ini sering disertai gagal ginjal, sehingga diperlukan penanganan gagal ginjal juga . Penanganan malaria biliosa adalah sbb:

Pemberian kinin dosis awal 20 mg/kgBB boleh diberikan bila 24 sebelumnya tidak memakai kina. Bila setelah 48 jam keadaan umum belum membaik, kuning bertambah/ bilirubin meningkat dosis kinin diturunkan setengahnya. Apabila riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas pemberian kina dengan dosis awal 10 mg/kgBB lebih aman.

Bila ikterik disebabkan karena intravaskuler hemolisis, kinin dihentikan dan diganti klorokuin, dengan dosis 5 mg/kg B.B.

Bila anoreksi berat berikan 10 % glukose i.v, atau makanan sonde. Lemak harus dibatasi, diet terutama karbo-hidrat,buah-buahan dan protein. Vitamin diberikan untuk yang kekurangan gizi, vitamin K 10 mg bila ada hipoprotrombinemi .

Pada gangguan fungsi hati sebaiknya dihindarkan suntikan intra muskuler karena bahaya perdarahan/hematom/DIC.

Vitamin K dapat diberikan 10 mg/ hari i.v selama 3 hari untuk memperbaiki faktor koagulasi yang tergantung vit. K. Gangguan faktor koagulasi lebih sering dijumpai pada penderita dengan ikterik yang berat.

Hati-hati dengan obat-obatan yang mengganggu fungsi hati parasetamol, tetrasiklin.

HipoglikemiPeriksa kadar gula darah secara cepat dengan glukometer pada setiap penderita malaria berat (malaria serebral, malaria dengan kehamilan, malaria biliosa ). Bila kadar gula darah kurang dari 40 mg% , maka:

Beri 50 ml Dekstrose 40 % i.v dilanjutkan dengan Glukosa 10 % per infus 4 - 6 jam Monitor gula darah tiap 4 - 6 jam, bila gula darah masih < 40

mg/dl,diulang pemberian bolus 50 ml dextrose 40% Bila perlu obat yang menekan produksi insulin seperti diazoxide ,

glukagon atau somatostatin analogue.

Penanganan black water fever

78

Istirahat ditempat tidur, karena hemolisis memudahkan terjadinya kegagalan jantung

Menghentikan muntah dan sedakan, dengan menghisap es, sedatif atau trankuiliser (klorpromazin 50-100 mg i.m ; diazepam 10 mg 2 x sehari) .

Bila terjadi kegagalan sirkulasi perifer, segera infus dengan cairan plasma/ darah. Kebutuhan cairan disesuaikan dengan produksi urin.

Transfusi darah bila Hb < 6 % atau hitung eritrosit kurang dari 2 juta/mm.

Pengobatan anti-malaria jarang diperlukan semasa krisis hemolitik, akan tetapi bila parasitemi tinggi dipergunakan klorokuin atau amodiakuin. Bila diduga parasit resisten klorokuin, diberikan sulfadoksin + pirimetamin. Kinin tidak boleh dipergunakan pada black water fever .

Monitor produksi urin, ureum dan kreatinin. Bila ureum lebih besar 200mg dipertimbangkan dialisis.

Penanganan Malaria AlgidTujuan dalam penanganan malaria algid/ malaria dengan syok yaitu memperbaiki gangguan hemodinamik. Beberapa tes perlu dilakukan yaitu: analisa gas darah, serum elektrolit, kadar gula darah, ureum dan kreatinin darah, hemoglobin dan hematokrit, leukosit, urin osmolaritas.

Pemberian cairan infus untuk mengembalikan volume darah (1 L cairan mengandung dekstran/ plasma diberikan dalam 1 jam )

Bila belum ada perbaikan tekanan darah dan debar jantung, di berikan lagi 1 L cairan isotonis.

Hipotensi biasanya berespon terhadap cairan. Bila tak berhasil dapat dipakai dopamin. Dosis 2-4 amp ampul dopamin ( 1amp = 200 mg) dalam 500 cc Dextrose 5%, dengan tetesan infus mulai 1-2 microgr/Kg/min. Tetesan sampai 10 micro gr/Kg/min dopamin menyebabkan vasodilatasi dan memperbaiki sirkulasi ginjal. Pada dosis besar menyebabkan vasokonstriksi oleh karenanya perlu dikombinasikan dengan dobutamine.

Penanganan Edema ParuEdema paru merupakan komplikasi yang fatal, oleh karenanya pada malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan untuk mencegah terjadinya edema paru, yaitu :

Pemberian cairan dibatasi, sebaiknya menggunakan monitoring dengan CVP line . Pemberian cairan melebihi 1500 ml cenderung memberikan edema paru.

Bila ada anemi , transfusi darah diberikan perlahan-lahan.(1unit darah dalam 4 jam)

Mengurangi beban jantung kanan dengan tidur setengah duduk, memberikan diuretika (furosemid / bumetadin ) atau venaseksi 250 ml darah.

Dapat dicoba pemberian vasodilator (nitro-prussid) atau nitro-gliserin

79

Perbaiki hipoksia dengan memberikan oksigen konsentrasi tinggi, dan bila mungkin dengan IPPR ( intermittent positive pressure respiration ).

Penanganan anemiBila anemi kurang dari 5 gr % atau hematokrit kurang dari 15 % diberikan tranfusi darah whole blood atau packed cells. Darah segar lebih baik dibanding darah biasa. Transfusi sebaiknya pelan-pelan, kalau perlu dengan monitoring CVP line atau dengan memberikan furosemid 20 mg sebelum transfusi.

Penanganan terhadap infeksi sekunder/ sepsisInfeksi sekunder yang sering terjadi yaitu pneumonia karena aspirasi; sepsis yang berasal dari infeksi perut; infeksi saluran kencing karena pemasangan kateter. Antibiotika yang dianjurkan sebelum diperoleh hasil kultur ialah kombinasi ampisilin dan gentamisin, atau bila mungkin sefalosporin generasi ke III ( ceftizoxim, ceftriaxone atau ceftazidime).

Sejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun dan menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan. Atabrine (Quinacrine hidrochroliode) yang pada saat itu lebih efektif daripada quinine dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir PD II, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga lebih efektif dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan Atabrine atau Quinine. Obat tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan lain yang terdahulu dan terbukti efektif tanpa perlu digunakan secara terus menerus.Namun baru-baru ini strain plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin, serta obat anti malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, dan juga di Semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plamodium falciparum. Sering dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (Anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida, seperti DDT, telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga diantara pengungsi-pengungsi dari daerah tersebut. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat anti malaria sepert profilaksis (obat pencegah).

Pengobatan malaria menurut keperluannya dibagi menjadi pencegahan bila obat diberikan sebelum infeksi terjadi, pengobatan supresif bila obat diberikan

80

untuk mencegah timbulnya gejala klinis, pengobatan kuratif untuk pengobatan infeksi yang sudah terjadi terdiri dari serangan akut dan radikal, dan pengobatan untuk mencegah transmisi atau penularan bila obat digunakan terhadap gametosit dalam darah.

Sedangkan dalam program pemberantasan malaria dikenal 3 cara pengobatan, yaitu:

1. Pengobatan presumtif dengan pemberian skizontisida dosis tunggal untuk mengurangi gejala klinis malaria dan mencegah penyebaran

2. Pengobatan radikal diberikan untuk malaria yang menimbulkan relaps jangka panjang

3. Pengobatan massal digunakan pada setiap penduduk di daerah endemis malaria secara teratur. Saat ini pengobatan massal hanya di berikan pada saat terjadi wabah.

Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain:

1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra-eritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin

2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit ekso-eritroit, yaitu primakuin

3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin

4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.malaria, P.ovale, adalah kina, klorokuin, dan amidokuin

5. Sporontosid mencegah gametosid dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

Protokol untuk pengobatan malaria rawat jalan atau rawat inap sebagai berikut(3,8,10,11,13,15) :

1. Klorokuin bisa diberikan total 25 mg/KgBB selama 3 hari, dengan perincian sebagai berikut :

Hari pertama 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa), 6 jam kemudian dilanjutkan 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa) dan 5 mg/kgBB pada 24 jam (maksimal 300 mg basa) + Primakuin 1 hari. Atau hari I dan II masing-masing 10 mg/kgBB dan hari III 5 mg/kgBB + Primakuin 1 hari

81

2. Bila dengan pengobatan butir 1 ternyata pada hari ke IV masih demam, atau hari ke VIII masih dijumpai parasit dalam darah, maka di berikan :

a. Kina Sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau

b. Fansidar atau suldox dengan dasar dosis pirimetamin 1-1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB single dose (usia diatas 6 bulan)

3. Bila dengan pengobatan butir 2 pada hari ke IV masih demam atau hari ke VIII masih dijumpai parasit maka diberikan :

a. Tetrasiklin HCL 50 mg/kgBB, sehari 4 kali selama 7 hari + fansidar/suldox bila belum mendapat pengobatan butir 2a atau

b. Tetrasiklin HCL + kina sulfat bila sebelumnya mendapatkan pengobatan butir 2b. Dosis kina dan fansidar/suldox sesuai butir 2a dan 2b (tetrasiklin hanya diberikan pada umur 8 tahun atau lebih)

4. Bila tersedia dapat di beri obat-obat sebagai berikut :

a. Meflokuin15 mg/kgBB (maksimum 1000 mg) dibagi dalam 2 dosis dengan jarak waktu pemberian 12 jam secara terpisah. Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat 12 jam pemberian lengkap kina parenteral

b. Halofantrin 8 mg basa/kgBB setiap 6 jam untuk 3 dosis

5. Untuk pencegahan relaps pada P. Vivax dan P. Ovale (untuk umur > 5 tahun) diberikan primakuin 0,3 mg basa/kgBB/hari selama 14 hari (maksimal 26,3 mg/hari)

Sedangkan menurut WHO (1971), pengobatan malaria secara radikal tertera pada tabel berikut:

Tabel 7. Pengobatan Malaria Secara Radikal

Malaria Umur Hari

Pemberian

Nivaquine

(Klorokuin

basa)

Primakuin

basa

Tertiana

Tropika

< 1 thn

1-4 thn

1

2

75-150 mg

75-150 mg

-

-

82

Malaria 4-8 thn

8-15 thn

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

dois

150-300 mg

150-300 mg

dosis

300-400 mg

300-400 mg

dosis

400-600 mg

400-600 mg

dosis

-

2,5 mg

2,5 mg

2,5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

10 mg

10 mg

10 mg

Seseorang memerlukan perawatan dan pengobatan dengan kina sulfat oral atau kina HCL intravena apabila terdapat gejala malaria berat, yaitu:

1. Anemia (Hb 7,1 g/dl atau kurang)

Kebutuhan tranfusi bukan hanya berdasarakan atas kadar hemoglobin saja tetapi harus di lihat pula densitas parasitemia dan keadaan klinis. WHO menganjurkan kadar hematokrit sebagai patokan anemia; kadar hematokrit 15% merupakan indikasi pemberian tranfusi darah (10 ml/kgBB packed red cells atau 20 ml/kgBB whole blood). Jika tidak tersedia pemeriksaan darah untuk HIV, lebih baik digunakan darah segar dari keluarga yang lebih tua karena ini dapat menurunkan resiko infeksi HIV; furosemid 1-2 mg/kgBB sampai maksimal 20 mg, dapat diberikan secara intravena untuk menghindari kelebihan cairan.

2. Malaria serebral

Diberikan infus kina dihidroklorida, dosis 10 mg/kgBB/kali dilarutkan dalam 20-100 ml infus garam fisiologis atau dextrose 5 % dan diberikan selama 2-4 jam 3 kali sehari selama pasien belum sadar (maksimal 3 hari), tetapi apabila pasien telah sadar (walaupun belum 3 hari), kina dilanjutkan per-oral hingga total IV + oral selama 7 hari. Dapat di tambahkan fansidar atau suldox dengan dosis seperti diatas (melalui sonde). Penderita koma harus diberi perawatan yang sangat cermat. Pasang kateter urin dengan teknik steril kecuali penderita anuria. Lakukan pencatatan yang tepat mengenai pemasukan dan pengeluaran cairan. Pantau dan

83

catat tingkat kesadaran, suhu, frekuensi pernafasan, tekanan darah dan tanda-tanda vital. Berikan suntikan natrium fenobarbital intramuskular tunggal dengan diazepam atau paraldehida. Suntikan diazepam secara intravena perlahan 0,3-0,5 mg/kgBB (maksimal 10 mg) atau suntikan paraldehida intramuskular (0,1 mg/kgBB) dengan alat suntik kaca atau plastik sesegera mungkin. Diazepam juga dapat diberikan secara rektal (0,5-1 mg/kgBB) jika suntikan intravena tidak memungkinkan.

3. Dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit

Asidosis laktat sering terjadi sebagai komplikasi malaria berat, ditandai dengan peningkatan kadar asam laktat darah atau dalam likuor serebrospinal. Larutan garam fisiologis isotonis atau glukosa 5 % segera diberikan dengan hati-hati dan diawasi tekanan darahnya. Di rumah sakit dengan fasilitas pediatri gawat darurat, dapat dipasang Central Venous Pressure (CVP) untuk mengetahui kebutuhan cairan lebih cermat. Apabila telah tercapai rehidrasi, tetapi jumlah urin tetap < 1 ml/kgBB/jam maka dapat diberikan furosemid inisial 2 mg/kgBB kemudian dilanjutkan 2x dosis dengan maksimal 8 mg/kgBB (diberikan dalam waktu 15 menit). Untuk memperbaiki oksigenasi, bersihkan jalan nafas, beri oksigen 2-4 liter/menit, dan apabila diperlukan dapat dipasang ventilator mekanik sebagai penunjang

4. Hipoglikemia

Dalam menghadapi malaria berat, terutama pada anak yang mengalami penurunan kesadaran perlu diberikan glukosa rumatan untuk mencegah hipoglikemia yang disebabkan anak tidak bisa makan. Diberikan larutan rumatan glukosa 5 % atau glukosa konsentrasi tinggi secara intermitten. Apabila terjadi hipoglikemia berikan glukosa 40 % (0,5-1,0 ml/kgBB) dilanjutkan dengan cairan rumatan glukosa 10 % sambil dilakukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau mempergunakan dextro-stick. Pemantauan glukosa darah harus terus menerus dilakukan bahkan setelah nampak perbaikan, sebab hipoglikemia dapat berulang.

5. Gagal ginjal

Keadaan dehidrasi harus diatasi terlebih dahulu. Apabila dipasang CVP, pertahankan CVP pada tekanan 0-5 cmH2O. Dialisis peritoneal dilakukan apabila anak tetap mengalami oliguria sedangkan rehidrasi telah teratasi dan kadar ureum serta kreatinin meningkat.

6. Edema Paru Akut

Anak di tidurkan setengah duduk, diberikan oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena. Pemberian ventilator mekanik dapat di pertimbangkan bila

84

terjadi gagal nafas dan fasilitas memungkinkan. Apabila edema paru disebabkan oleh pemberian cairan intravena yang berlebihan, segera hentikan pemberian cairan intravena, berikan furosemid 1 mg/kgBB/kali dan diulangi bila perlu.

7. Perdarahan

Pasien dapat diberi darah segar, fresh frozen plasma (berisi faktor pembekuan) dan suspensi trombosit. Bila terdapat perpanjangan kadar protrombin dan partial thromboplastin, dianjurkan pemberian vitamin K 10 mg perlahan-lahan.

8. Hiperpireksia

Bila suhu >39 C segera beri kompres hangat dan antipiretik parasetamol 15 mg/kgBB peroral atau melalui sonde lambung.

9. Untuk malaria biliosa, obat anti malaria diberikan setengah dosis tetapi waktu pemberian dua kali lebih panjang dari pengobatan malaria pada umumnya.

10. Hemoglobinuria Malaria, jika terdapat parasitemia maka pengobatan antimalaria yang sesuai harus di teruskan. Tranfusikan darah segar untuk mempertahankan nilai hematokrit diatas 20 %. Pantau tekanan vena jugularis atau sentralis untuk menghindari kelebihan cairan dan hipervolemia. Berikan furosemid 1 ml/kgBB secara intravena. Jika timbul oliguria disertai kadar ureum dan kreatinin serum yang meningkat, mungkin perlu di lakukan dialisis peritoneal atau hemodialisis.

Penggunaan obat anti malaria tidak terbatas pada pengobatan kuratif saja, tetapi juga termasuk :

1. Pengobatan pencegahan (profilaksis) bertujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala klinis. Penyembuhan dapat diperoleh dengan pemberian terapi jenis ini pada infeksi malaria oleh P.falciparum karena parasit ini tidak mempunyai fase ekso-eritrosit

2. Pengobatan kuratif dapat dilakukan dengan obat malaria jenis skizontisid

3. Pencegahan transmisi bermanfaat untuk mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi sporogonik nyamuk. Obat antimalaria yang dapat digunakan seperti gametosid atau sporontosid.

(Jauhari, 2007)

85

LI 4 Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria)

Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas Malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana, mengingat masalah malaria merupakan masalah yang komplek karena berhubungan dengan berbagai aspek seperti penyebab penyakit (parasit), lingkungan (fisik dan biologis) dan nyamuk sebagai vektor penular.

Strategi dalam Pemberantasan Malaria antara lain adalah dengan sistem kewaspadaan dini dan upaya penanggulangan epidemi agar tidak semakin menyebar; intensifikasi pengawasan, diagnosis awal dan pengobatan yang tepat, dan kontrol vektor secara selektif. Kebijakan-kebijakan yang diambil dalam pemberantasan malaria antara lain penekanan pada desentralisasi, keterlibatan masyarakat dalam pemberantasan malaria, dan membangun kerja sama antarsektor, NGO, dan lembaga donor. Gerakan Berantas Kembali Malaria atau Gebrak Malaria yang dimulai pada 2000 adalah bentuk operasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gebrak Malaria memprioritaskan kemitraan antara pemerintah, swasta/sektor bisnis, dan masyarakat untuk mencegah penyebaran penyakit malaria.

Program pemberantasan malaria di Indonesia saat ini terdiri atas delapan kegiatan, yaitu: diagnosis awal dan pengobatan yang tepat; program kelambu dengan insektisida; penyemprotan; pengawasan deteksi aktif dan pasif; survei demam dan pengawasan migran; deteksi dan kontrol epidemik; langkah-langkah lain seperti larvaciding; dan peningkatan kemampuan (capacity building). Untuk menanggulangi galur yang resisten terhadap klorokuin, pemerintah pusat dan daerah akan menggunakan kombinasi baru obat-obatan malaria untuk memperbaiki kesuksesan pengobatan. Karena kombinasi obat-obatan itu sangat mahal, penggunaannya akan ditargetkan di daerah dengan prevalensi resistensi yang tinggi.

86

http://papashira.blogspot.com/2011/10/3-gerakan-berantas-kembali-malaria.html

Dalam rangka merealisasikan Gebrak Malaria ini telah disusun Rencana Kegiatan Pengendalian Malaria melalui Rencana Strategi Pembebasan (Eliminasi) Malaria di Indonesia, yang akhirnya dituangkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/Menkes/SK/IV/2009 tanggal 28 April 2009 tentang Eliminasi Malaria di Indonesia dengan sasaran wilayah Eliminasi yang dilaksanakan secara bertahap, yaitu:

a. Eliminasi Daerah Khusus Ibukota Jakarta (Kepulauan Seribu), Bali dan Batam pada tahun 2010.

b. Eliminasi Jawa, Nanggroe Aceh Darussalam, Kepulauan Riau pada tahun 2015.

c. Eliminasi Sumatera, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan, Sulawesi pada tahun 2020.

d. Eliminasi Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur pada tahun 2030

Kegiatan Eliminasi Malaria harus dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh antara Pemerintah, Pemerintah Daerah dan mitra kerja lainnya. Dari berbagai pengalaman Eliminasi Malaria pada masa lalu, telah terbukti bahwa tanpa keterlibatan dan dukungan legislatif, pemerintah daerah, masyarakat termasuk organisasi sosial, keagamaan dan pihak swasta, maka hasil yang dicapai belum optimal.

Kegiatan Eliminasi Malaria lebih banyak terfokus kepada kegiatan promotif dan preventif. Oleh karena itu peranan Promosi Kesehatan akan semakin besar agar pelaksanaannya lebih optimal. Strategi promosi kesehatan untuk Eliminasi Malaria adalah Advokasi, Bina Suasana, Pemberdayaan Masyarakat yang didukung dengan Kemitraan (Kemenkes RI, 2010).

(Hukum, 2011)

87

DAFTAR PUSTAKA

Sutanto, dkk. 2011. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FK UI

Sudoyo, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 edisi IV. Jakarta: FK UI

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Edisi II. Malaria halaman 157-172. Jakarta: Erlangga.

Natadisastra, D dan Agoes, R. 2005. Parasitologi Kedokteran: Ditinjau dari organ tubuh yang diserang.Penyakit oleh sporozoa darah dan jarigan. Halaman 209-212. Jakarta: EGC

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. (2011). Farmakologi dan Terapi. Edisi V,Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.

88

Wrap Up Skenario 3 Blok Ipt Kelompok b6 Word

Documents

Transcript of Wrap Up Skenario 3 Blok Ipt Kelompok b6 Word