BAB 1PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangBerdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) 2007 Angka Kematian Ibu (AKI) berada pada angka 228 per 100.000 kelahiran hidup. Di dalam rencana strategik nasional Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia yaitu rencana pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat 2015, visi MPS adalah kehamilan dan persalinan di Indonesia berlangsung aman, serta bayi yang dilahirkan hidup sehat. Sasaran yang ditetapkan sesuai dengan target MDGs (Millenium Development Goals) sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 1.Salah satu cara menurunkan angka kematian ataupun angka kesakitan ibu adalah dengan mengurangi atau mencegah terjadinya komplikasi pasca persalinan, lebih spesifik lagi adalah mengurangi komplikasi pasca persalinan bedah sesar.Seiring kemajuan teknologi dan teknik-teknik operasi, antibiotika dan anesthesia, penemuan alat-alat elektronik pemantau janin dalam kandungan, angka kelahiran secara bedah sesar semakin meningkat. Begitu pula dengan permasalahan-permasalahan pada saat bedah sesar maupun pasca bedah sesar, salah satunya woun dehiscence. Untuk itu diharapkan persiapan pra bedah, pelaksanaan bedah, serta perawatan yang baik terhadap luka bedah sesar serta memperhatikan faktor-faktor yang dapat mengganggu penyembuhan luka seperti penyakit diabetes mellitus, imunosupresi, anemia, dan gangguan hemostasis lainnya sehingga tidak terjadi salah satu komplikasi berupa Infeksi Luka Operasi (ILO) pasca bedah sesar yang dapat berlanjut menjadi wound dehiscence yang dapat berujung pada keadaan sepsis dan kematian 2,3.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Proses Penyembuhan Luka4Proses penyembuhan luka terdiri atas 3 fase:1. InflamasiFase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari ke lima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan, dan tubuh berusaha menghentikannya dengan vasokontriksi, pengerutan ujung pembuluh darah yang putus, dan reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melekat, dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. Trombosis yang berlekatan akan berdegranulasi, melepas kemoatraktan yang menarik sel radang, mengaktifkan fibroblas lokal dan sel endotel serta vasokonstriktor. Sementara itu terjadi reaksi inflamasi. Setelah hemostasis, proses koagulasi akan mengaktifkan kaskade komplemen yang kemudian akan mengeluarkan bradikinin dan anafilatoksin C3a dan C5a yang menyebabkan vasodilatassi dan permeaabilitas vaskular meningkat sehingga eksudasi, penyebukan sel radang,, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan oedem. Gejala klinis yang tampak yaitu reaksi radang berupa warna kemerahan, nyeri, dan pembengkakan.

2. ProliferasiFase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proliferasi fibroblas. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblas berasal dari sel masenkim yang belum berproliferasi yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi oleh sel radang, fobroblas, dan kolagen, serta pembentukan pembuluh darah baru, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut jaringangranulasi. Epitel tepi luka yang terdiri atas sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Proses ini terjadi sampai epitel saling menyentuh dan menutup seluruh pemukaan luka.

3. RemodellingPada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan yang berlebih,pengerutan yang sesuai gravitasi, dan akhirnya perupaan ulang jaringan yang baru. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan selesai jika tanda peradangan telah menghilang. Oedem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang erlebih diserap, dan sisanya mengerut sesuai dengan besarnya regangan. Selama proses ini berlangsung, dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lentur serta mudah digerakkan dari dasar.

Perawatan pertama yang dilakukan setelah selesai operasi adalah pembalutan luka. Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin, lalu ditutup dengan kain penutup luka. Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan. Dibuat pula catatan kapan benang atau agrave dicabut dan dilonggarkan. Diperhatikan pula apakah luka sembuh perprimum atau dibawah luka terdapat eksudat. Jika terdapat luka dengan sedikit eksudat ditutup dengan band-aid operative dressing. Jika terdapat luka dengan eksudat sedang ditutup dengan regal filmated swabs atau dengan pembalut luka lainnya. Luka dengan eksudat banyak ditutup dengan surgipad atau dikompres dengan betadin. Luka insisi dapat menyebabkan komplikasi. Sebagian luka sembuh dan tertutup baik, sebagian lagi dengann eksudat dalam jumlah sedang atau banyak dan keluar melalui lubang-lubang dan terinfeksi. Luka terbuka sebagian, bernanah dan terinfeksi. Luka terbuka seluruhnya dan usus kelihatan atau keluar. Luka tersebut memerlukan perawatan khusus sampai memerlukan reinsisi untuk membuat luka baru dan menutupnya kembali 5.2.2. Wound Dehiscence5Infeksi dan wound dehiscence merupakan komplikasi dari penyembuhan suatu luka yang salah. Biasanya wound dehiscence sering didahului oleh suatu infeksi luka operasi berkelanjutan sehingga penyembuhan luka terganggu dan infeksi hanya merupakan salah satu penyebab wound dehiscence selain faktor lokal, sistemik, dan teknik. Apabila wound dehiscence telah terjadi maka infeksi akan terus berlanjut dan komplikasinya semakin memburuk yand dapat berakhir menjadi sepsis.

2.2. Sepsis6,72.2.1. DefinisiSepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) ditambah tempat infeksi yang diketahui (ditentukan dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut). Sedangkan, SIRS sendiri adalah keadaan yang memenuhi dua atau lebih kriteria sebagai berikut: Suhu>380C atau 90x/menit Respirasi >20/menit atau PaCO212.000/mm3 atau >10%sel imatur

2.2.2. Derajat Sepsis1. SIRSSIRS ditandai dengan 2 gejala sebagai berikut Hipertermi atau hipotermi Takipneu Takikardi Leukositosis >12.000/mm3 atau leukopeni cell immature2. SepsisInfeksi disertai SIRS

Tabel 2.1 Gejala dan tanda Sepsis

3. Sepsis BeratSepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguri bahkan anuri.

Tabel 2.2 Gejala dan tanda sepsis berat

4. Sepsis dengan hipotensiSepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik < 90mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg)5. Syok SeptikSyok septic adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap meskipun telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.2.2.3Penatalaksanaan5,6Prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis adalah stabilisasi pasien, pembersihan darah dari mikroorganisme, dan pengobatan focus infeksi awal (H., 2008)a. ResusitasiStabilisasi pasien dapat dilakukan dengan resusitasi. Secara umum, tujuan dari resusitasi adalah memperbaiki oksigenasi pada jaringan atau sel. Hal ini dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama. Terapi yang diberikan mencakup tindakan airway, breathing, dan circulation. Secara umum, ini dicapai dengan pemberian oksigen dan terapi cairan seperti koloid dan kristaloid, vassopressor/ inotropik, dan transfuse. Target terapi CVP 8-12mmHg, MAP 65mmHg, produksi urin 0,5 cc/kg/jam, oksigen saturasi vena kava superior 70% atau saturasi mixed vein 65%

b. AntibiotikPemberian antibiotic pada keadaan sepsis dianjurkan menggunakan kombinasi antibiotika yang rasional sesuai hasil kultur dan uji sensitivitas. Bila kultur tidak dapat dilakukan, kita dapat memberika terapi empiris disertai dengan pengobatan terapi dasar eoptimal mungkin. Antibiotika yang biasanya digunakan secara empiris adalah cephalosporin generasi III atau IV dengan atau tanpa -laktam, karena mempunyai efek terhadap bakteri gram (+) dan bakteri gram (-).

Tabel 2.3 Terapi empiris sepsis

c. ImunonutrisiImunonutrisi adalah kumpulan beberapa nutrient spesifik seperti arginin, glutamine, nukleotida, dan asam lemak omega 3, yang diberikan sendiri atau kombinasi yang memiliki pengaruh terhadap parameter imunologik dan inflamasi yang telah terbukti secara klinis dan laboratories. Pada penderita sepsis dengan imunonutrisi terjadi penurunan komplikasi, jangka waktu perawatan, dan kematian. d. Pengobatan suplementasi Strategi anti endo-eksotoksin dengan pemberian antibody monoclonal. Pemberian infuse antibody monoclonal factor-7 dapat menghambat terjadinya pembentukan thrombin dan konversi fibrinogen. Pemberian AT III-heparin sulfat dapat mengikat dan mengurangi aktivitas generasi thrombin sehingga dapat mengatasi DIC. Kortikosteroid masih dalam perdebatan. Steroid diberikan bila pemberian vasopressor tidak respon terhadap hemodinamik pada pasien syok septic. Hidrokortison intravena dosis rendah (380C atau 90x/menit, frekuensi nafas >20/menit atau PaCO212.000/mm3 atau >10%sel imatur. Pada pasien ini dijumpai takikardi, takipnoe, hiperleukositosis, dan hipertermi sehingga kriteria diagnosis sepsis dapat terpenuhi.Wound dehiscence adalah separasi atau terpisahnya lapisan dari luka operasi. Dapat terjadi secara parsial, superfisial, atau seluruhnya. Pada pemeriksaan dijumpai luka bekas operasi sectio cesarean basah dan terbuka sehingga diduga penyebab dari sepsis pada pasien ini adalah karena infeksi pada luka operasi atauwound dehiscence. woun dehiscence merupakan komplikasi dari penyembuhan suatu luka yang salah. Biasanya wound dehiscence sering didahului oleh suatu infeksi luka operasi berkelanjutan sehingga penyembuhan luka terganggu dan infeksi hanya merupakan salah satu penyebab wound dehiscence selain faktor lokal, sistemik, dan teknik.Proses penyembuhan terdiri dari proses inflamasi, proliferasi, dan remodelling. Penyembuhan luka ini dipengaruhi oleh usia, hemostasis, keadaan gizi, serta penyakit yang menyertai pasien. Pada pasien dijumpai adanya anemia dan hipoalbuminemia. Sesuai dengan teori maka keadaan ini akan mengganggu proses penyembuhan luka karena protein berpengaruh terhadap pembentukan sel dan juga hb juga berpengaruh pada oksigenasi jaringan dan proses neovaskularisasi.Kontrasepsi mantap adalah kontrasepsi perrmanen yang digunakan untuk mencegah kehamilan, terdiri dari tubektomi untuk wanita dan vasektomi untu pria. Indikasi dilakukan kontap adalah untuk menghindari resiko kehamilan berikutnya, multipara, dan juga kesehatan reproduksi. Pada pasien kemungkinan dilakukan sterilisasi pomeroy dengan pertimbangan usia dan juga multipara.Pengobatan pada sepsis berupa steroid dan juga kombinasi dari 2 antibiotik, pada pasien diberikan kombinasi antibiotik yaitu ceftriaxone dan metronidazole. Maka hal ini telah sesuai dengan teori.Komplikasi pada sepsis adalah syok sepsis dengan gejala seperti hipotensi. Pada pasien dijumpai hipotensi yang berujung pasien meninggal.

KESIMPULANPasien didiagnosis dengan Sepsis ec. Wound dehiscence post SC Luar + Anemia + Hipoalbumin, karena kriteria sepsis telah terpenuhi dan didapatkan takipneu, takikardi, dan leukositosis.. Pengobatan pada sepsis adalah pemberian steroin dan kombinasi antibiotik seperti ceftriaxone / cifofloxacin + metronidazole.

DAFTAR PUSTAKA4. Departemen Kesehatan, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Setiap jam dua orang ibu bersalin meninggal dunia. Terdapat dalam: URL,;http://www.depkes.go.id/index.php?option=new&ask=vewarticle&sid=448. 18/06/2014.4. Saifuddin AB. Pengantar. Dalam: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi Pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2002.4. Cunningham FG, Gilstrap LC, VanDorsten JP. Caesarean Delivery. In: Operative Obstetrics. 2nd edition. McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York. 2002: 257-73.4. Sjamsuhidajat R, De Jong. Luka. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC. Jakarta. 2005: 95-97.4. Cunningham FG, Gilstrap LC, Van Dorsten JP. Anatomy incision and closure. In: Operative Obstetrics. 2nd edition. McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York. 2002: 59-61.4. Hermawan., G. A. SIRS, SEPSIS, & SYOK SEPTIK (imunologi, Diagnosis, Penatalaksanaan). Surakarta: UNS Press. 2008.4. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. (2013). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine , 41 (2), 580-637.4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga,.Cetakan Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997 : 362-76 ; 606-22.