Wound care new
-
Upload
irfan-hakim -
Category
Health & Medicine
-
view
3.897 -
download
4
description
Transcript of Wound care new
PERAWATAN LUKA (WOUND CARE)
PENGERTIAN
Luka adalah suatu keadaan terputusnya konyinuitas jaringan yang disebabkan oleh berbagai hal.
Seperti trauma mekanik, termal/radiasi, fisik, pembedahan dan zat kimia
JENIS LUKA
LUKA AKUT
ADALAH LUKA YANG PROSES PENYEMBUHANNYA SESUAI DENGAN TAHAPAN-TAHAPAN PENYENBUHAN LUKA
LUKA KRONIS
TERJADI KETIKA PENYEMBUHAN LUKA TIDAK SESUAI DENGAN PROSES PENYEMBUHAN LUKA YANG DIPENGARUHI OLEH FAKTOR FAKTOR EKSTERNAL DAN INTERNAL
LUKA AKUT
LUKA AKUT
LUKA KRONIS
LUKA KRONIS
Stadium I: kulit warna kemerahan, lapisan epidermis belum ada yang hilang
Stadium II: hilangnya lapisan epidermis sampai batas dermis paling atas
Stadium III: rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan sub kutan
Stadium III: rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan sub kutan
PRINSIP PERAWATAN LUKA
Mengatasi atau menekan faktor causatif
Kontrol faktor penyembuhan luka/support sistemik
Pemilihan wound care dressing yang tepat
Merencanakan program perawatan luka selanjutnya
PENGKAJIAN LUKA
KLASIFIKASI LUKA
LOKASI LUKA
MEASURE
M(MEASURE) MENGUKUR PANJANG, LEBAR, KEDALAMAN
E(EKSUDAT) JUMLAH DAN KUALITAS EKSUDAT DAN BAU
A(APPEARANCE) PERMUKAAN LUKA, JENIS JARINGAN
S(SUFFERING) ADANYA NYERI DAN TINGKAT NYERI
U(UNDERMINING) ADA ATAU TIDAKNYA GOA
R(REEVALUASI) MENGETAHUI ADANYA KOMPLIKASI DAN PERKEMBANGAN LUKA
E(EDGE) KONDISI TEPI LUKA DAN KULIT SEKITAR
MEASURE
PENGUKURAN LUKA
PANJANG (VERTIKAL AXIS HEAD TO TOE, JAM 12-06)
LEBAR (HORISONTAL JAM 03-09)
KEDALAMAN (DARI EPIDERMIS YANG UTUH DAMPAI BAGIAN TERDALAM DARI LUKA)
EXUDAT
KARAKTERISTIK EXUDAT: SEROUS,HEMOSEROUS,PURULENT
JUMLAH EXUDAT
BAU : TIDAK ADA SEDANG MENYENGAT
APPEARANCE (WARNA DASAR LUKA)
Stadium IV: rusaknya lapisan sub kutan hingga tulang dan otot
Sistem RYB (Red Yellow Black)
Kemudahan sistem ini adalah bersifat konsisten mudah dimengerti, tepat guna memilih tindakan perawatan atau balutan
Red (Merah)
Dasar warna luka merah tua atau terang, tampak lembab
Merupakan luka bersih, bergranulasi, vaskularisasi baik dan mudah berdarah
Warna dasar luka merah muda/pucat (lapisan epitelisasi)
Fase akhir proses penyembuhan luka
Red (Merah)
Tujuan perawatan :
1. Mempertahankan lingkungan luka pada keadaan lembab.
2. Mempertahankan luka pada suhu yang optimal.
3. Mencegah terjadinya trauma pada jaringan granulasi/epitelisasi
Yellow (Kuning)
Dasar luka kuning/kuning kecoklatan/kuning kehijauan/kuning pucat adalah jaringan nekrosis
Merupakan luka terkontaminasi, terinfeksi, avaskularisasi
!!! Semua luka kronis merupakan
luka yang terkontaminasi namun
belum tentu terinfeksi
Yellow (Kuning)
Tujuan perawatan
1. Meningkatkan sistem autolisis debridemen.
2. Absorb eksudat.
3. Menghilangkan bau yang tidak sedap.
4. Mengurangi/menghindari kejadian infeksi
Black (hitam)
Dasar luka warna hitam adalah jaringan nekrosis
Merupakan jaringan yang avaskularisasi
Tujuan perawatan : sama dengan dasar luka warna kuning
Black (hitam)
SUFFERING
TINGKAT NYERI ATAU SKALA NYERI
UNDERMINING (GOA) ADA ATAU TIDAKNYA GOA
DIUKUR PANJANGNYA, LOKASI PADA JAM BERAPA (SEARAH JARUM JAM)
Penulisan ukuran luka (axbxkedalaman)cm dengan goa di jam 12 s.d jam 6 dengan panjang c cm
a
b
c
Goa
REEVALUATE
TUJUANNYA
UNTUK MENGETAHUI ADANYA TANDA-TANDA KOMPLIKASI DAN MONITOR PERKEMBANGAN UNTUK TERCAPAINYA TUJUAN
DAPAT DIGUNAKAN FORM PERKEMBANGAN LUKA
EDGE (KULIT SEKITAR LUKA)
UTUH
ESKORIASI (ABRASI)
INFLAMASI
MASERASI (KULIT BASAH SEKALI, WARNA PUTIH)
EDEMA
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
1 FAKTOR INTRINSIK
meliputi: Usia, status nutrisidan hidrasi,oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi dan penyakit penyerta
2 FAKTOR EKSTRINSIK
meliputi : pengobatan, radiasi trauma, dll
INFEKSI
Kejadian infeksi dapat diidentifikasi dengan adanya tanda-tanda infeksi secara klinis, spt peningkatan suhu tubuh, jumlah leukosit yang meningkat
Luka terinfeksi ditandai dengan erithema yang makin meluas, edema, cairan purulent, nyeri, peningkatan suhu tubuh, peningkatan jumlah sel darah putih dan timbul bau yang khas
CARA PENGAMBILAN KULTUR LUKA
1. Siapkan alat2. Cuci tangan3. Buka balutan lama4. Cuci luka dgn cairan nontoksik JANGAN
DENGAN ANTISEPTIK5. Keringkan dengan kasa steril6. Diamkan luka sampai mengeluarkan eksudat7. Lakukan teknik sampling secara zig-zag
sebanyak 10 x usapan yang mewakili seluruh area luka
8. Segera kirim sampel ke lab
PRINSIP PENCUCIAN LUKA
TUJUAN
1. Memfasilitasi fase fagositosis
2. Mengurangi bakterial load pada permukaan luka
3. Rehidrasi permukaan luka
4. Meminimalkan trauma pada luka
KARAKTERISTIK CAIRAN PENCUCI LUKA
Nontoksik pada jaringan
Dapat mengurangi jumlah mikroorganisme
Hipoalergen
Cost efektif
PENATALAKSANAAN LUKA AKUT
Mencakup penekanan pada faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan dan dressing care
Prymari dressing adalah balutan luka yang bersentuhan langsung dengan luka dan ditujukan untuk mempertahankan lingkungan yang steril, bersifat asorban, dan mampu mencegah trauma
PENATALAKSANAAN LUKA KRONIK
Intervensi perawatan merupakan titik tolak terhadap proses penyembuhan luka
Pemilihan balutan harus dilakukan untuk memperbaiki kerusakan jaringan kulit.
TOPIKAL DRESSING (MODERN DRESSING)
TUJUAN
MENAMBAH KELEMBABAN PADA LUKA YANG KERING
MENGERINGKAN LUKA YANG TERLALU BASAH
MENCIPTAKAN DAN ATAU MEMPERTAHANKAN KONDISI LEMBABPADA LUKA (MOIST WOUND HEALING)
TUJUAN MOIST HEALING
MEMPERTAHANKAN SUHU YANG OPTIMAL
MENURUNKAN RESIKO INFEKSI
MENGURANGI RASA NYERI PADA SAAT PENGGANTIAN BALUTAN
MEMINIMALKAN TRAUMA PADA JARINGAN GRANULASI
MACAM-MACAM TOPIKAL TERAPI
ALGINATE
MENGANDUNG CALCIUM/SODIUM ALGINATE, ASAL RUMPUT LAUT
NONADHESIF, NONOKLUSIF, ABSORB
MENSTIMULI PROSES PEMBEKUAN DARAH, MAMPU MENYERAP EXUDAT (MODERAT),MAMPU MENINGKATKAN PROSES AUTOLISIS DEBRIDEMENT
HYDROCOLOID
TERBUAT DARI CARBOXYMETHIL CELULOSA,GELATIN,PECTIN
ADHESIF, ELASTOMER,OKLUSIF
PRIMER/SEKUNDER DRESSING
BENTUKNYA PASTA,POWDER,LEMBARAN TIPIS/TEBAL
BAIK DIGUNAKAN UNTUK LUKA YANG BERWARNA MERAH,ABCES
MENYERAP EXUDAT,WATERPROOF,MOIST, MENDUKUNG PROSES AUTOLISIS DEBRIDEMEN, MENGHINDARI RESIKO INFEKSI,PROTEKSI SKIN BARIER
HIDROAKTIF GEL BERBENTUK GEL DAN BERBHN DASAR
GLICERIN/AIR
MEMBERIKAN KELEMBABAN
MENGISI JARINGAN MATI/NEKROTIK, MEMBANTU PROSES PELURUHAN JARINGAN NEKROTIK OLEH TBH SENDIRI,MELEMBABKAN LUKA KERING
DIGUNAKAN PADA KONDISI LUKA: KERING/NEKROTIK,LUKA WARNA KUNING DENGAN EKSUDAT MINIMAL
HYDROCELULOSA
TERBUAT DARI SELULOSA
KEUNTUNGAN :TIDAK MUDAH KOYAK/LARUT MUDAH MELEPASKANNYA, MENDUKUNG PROSES AUTOLITIK DEBRIDEMENT.
MENINGKATKAN PROSES GRANULASI DAN REEPITELISASI,MEMBERIKAN KENYAMANAN PADA PASIEN.
FOAM
BERBAHAN POLYURETHANE
TIDAK MENINGGALKAN RESIDU,ABSORBEN DENGAN DAYA SERAP YANG LEBIH TINGGI, NYAMAN DIGUNAKAN, KONTROL HYPERGRANULASI
ANTI MIKROBIAL
EFEKTIF PADA KASUS INFEKSI
MENCEGAH LUKA KONTAK DENGAN BAKTERI/JAMUR
TRANSPARAN FILM
SEMI OKLUSIF,ADHESIF, NON ASORBEN
WATERPROOF DAN GAS PERMEABLE, SECONDARY DRESSING,SUPPORT AUTOLISIS DEBRIDEMENT, MENGURANGI NYERI, DIGUNAKAN UNTUK LUKA-LUKA SUPERFISIAL, NONEKSUDATIF
HYDROFOBIK
IDIALKYLCARBOMOILCYHLORIDE
NONASORBEN, NON ADHESIF
UNTUK LUKA YANG BEREXUDAT SEDANG-BANYAK
LUKA TERINFEKSI
PERLU BALUTAN SEKUNDER
ZINC
BERBENTUK ZALF
SUPPORT AUTOLISIS DEBRIDEMENT
MENGHINDARI TRAUMA SAAT MEMBUKA BALUTAN
MEMPERTAHANKAN SUASANA LEMBAB
DAPAT DIGUNAKAN PADA DASAR LUKA BERWARNA MERAH, KUNING, HITAM
METRONIDAZOLE
BERBENTUK POWDER
MENGURANGI BAU AKIBAT JAMUR DAN ANAEROB
MENGURANGI NYERI DAN RADANG
PROSEDURE PERAWATAN LUKA
I. PERSIAPAN ALAT
A. ALAT STERIL
1. BAK INSTRUMEN
2. PINCET ANATOMI 1 BUAH
3. PINCET CHIRURGI 1 BUAH
4. GUNTING 1 BUAH
5. SARUNG TANGAN 1 PASANG
6. KASA, KAPAS
7. KORENTANG DALAM TEMPATNYA
B. ALAT TIDAK STERIL
1. SKORT
2. BENGKOK
3. SARUNG TANGAN TDK STERIL
4. TEMPAT SAMPAH
5. TRANSPARANT DRESSING
6. VERBAN
7. GUNTING VERBAN
8. HYPAFIX
C. OBAT
1. ANTISEPTIK
2. ANALGETIK
3. CAIRAN ISOTONIK
4. TOPIKAL TERAPI (EX: HIDROAKTIF GEL, CALCIUM ALGINATE, HIDROCOLOID, METRONIDAZOL POWDER, TULLE ETC)
II. PERSIAPAN LINGKUNGAN
1. ATUR LINGKUNGAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN
2. PERSIAPKAN ALAT-ALAT DAN DEKATKAN
III.PERSIAPAN PENDERITA
1. PERKENALKAN DIRI
2. JELASKAN MAKSUD DAN TUJUAN
3. ATUR PENDERITA SECARA NYAMAN
IV. PELAKSANAAN
1. DEKATKAN ALAT-ALAT
2. MASUKKAN ANALGESIC SUPP 30 MENIT SEBELUM DILAKUKAN RAWAT LUKA
3. CUCI TANGAN
4. GUNAKAN SKORT
5. GUNAKAN SARUNG TANGAN TIDAK STERIL
6. BASAHI BALUTAN LUKA DENGAN CAIRAN ISOTONIS
7. BUKA LUKA PERLAHAN-LAHAN, JIKA TERJADI PERLENGKETAN PAD LUKA BASAHI KEMBALI DENGAN CAIRAN ISOTONIS
8. BUANG KASA KOTOR PADA TEMPATNYA
9. LEPAS SARUNG TANGAN KOTOR GANTI DENGAN SARUNG TANGAN STERIL
10. KAJI KEADAAN LUKA
11. BERSIHKAN LUKA DENGAN CAIRAN ISOTONIS
12. KERINGKAN LUKA DENGAN KASA
13. BERIKAN PRIMER DRESSING SESUAI WARNA DASAR LUKA (SPT: WARNA HITAM BERIKAN HIDROAKTIF GEL,MERAH MUDAH BERDARAH BERIKAN CALCIUM ALGINATE, DLL)
14. TUTUP LUKA DENGAN SEKUNDER DRESSING
15. RAPIKAN TEMPAT TIDUR DAN LINGKUNGAN PASIEN
16. RENDAM ALAT PADA CAIRAN ANTISEPTIK, CUCI ALAT, RAPIKAN DAN SIMPAN PADA TEMPATNYA
17. CUCI TANGAN
18. CATAT TINDAKAN DAN KONDISI LUKA PADA CATATAN KEPERAWATAN ATAU FORM DOKUMENTASI DATA LUKA
TERIMA KASIH