Wound healing dan mikrosirkulasinya

Didin Erma IndahyaniFKG Universitas JemberMikrosirkulasi pada Wound healingPendahuluan Tanda Inflamasi akutPerubahan vaskularEdemaInfiltrasi neutrofil dalam jumlah besar

Tanda inflamasi kronisInfiltrasi mononuklear (makrofag, limfosit, sel plasma)Destruksi jaringan, dilakukan oleh sel inflamasiRepair, melibatkan proliferasi pembuluh darah baru (angiogenesis) dan fibrosis

Inflamasi akut memungkinkan untukNormalMenjadi absesMenjadi kronisSembuh dengan scarInflamasi kronis memungkinkan untukSembuh menjadi scar (fibrosis padat, kehilangan fungsi)Sembuh secara normal

Akibat Inflamasi akutresolution, (jaringan sembuh dan secara histologis dan fisiologis berfungsi normal, bila : Injurinya sedikit,Kerusakan jaringan minimal, Kemampuan host untuk merespon injuri besar Kemampuan untuk mengganti jaringan baik

Sembuh dengan Scarring atau fibrosis , bila:Inflamasi pada jaringan yang tidak bisa mengalami regenerasi,

exudat fubrinous yang berlebihan oleh karena peningkatan fermiabilitas vaskular tetapi tidak disertai dengan absorbsi yang baik adanya pertumbuhan di dalam jaringan ikat (ingrowth)

3. Berkembang menjadi inflamasi kronis, bila: Ada perluasan pada awal injuri injuri yang terjadinya terus menerusInflamasi kronis biasanya diikuti dengan adanya regenerasi struktur dan fungsi normal

Regeneration cellMelibatkan 2 prosesRegenerasi jaringan yang terinjuri oleh sel-sel parenkim dengan jenis yang samaPenggantian dengan jaringan ikat (fibrosis) yang menghasilkan scarMekanisme regenerasi dan scaringMigrasi selProliferasiDiferensiasiSintesis matriks

Yang mempengaruhi regenerasiFaktor-faktor pertumbuhan, berperan untuk mengontrol proliferasi, diferensiasi, maupun apoptosis dengan mempengaruhi pada ekspresi genMediator-mediator kimia , berperan untuk komunikasi, misalnya sebagai molekul signalingMatriks ekstra selular, jika matriks ekstra selular rusak selama injuri, penyembuhan jaringan terjadi scarMatriks ektra selularTerdapat di :Interstisial matriks, biasanya ada di celah antara epitel, jaringan ikat, mendukung struktur vaskular dan otot polos, disintesis oleh sel mesensim (fibroblas), membentuk gel amorf. Kandungan utamanya adalah kolagen, proteoglikan dan glikoproteinBasement membran, terdapat di interstisial jaringan ikat, di sekitar epitel, sel endotel dan otot polos. Disintesis oleh epitel yang terletak di atasnya dan sel mesensim di bawahnya. Banyak mengandung kolagen amorf non fibrilar tipe IV dan glikoprotein adesif

Tahap-tahap regenerasi

Repair oleh jaringan ikat (fibrosis)Jika:Kerusakan jaringan sampai ke sel parenkhim dan stromal, maka repair terjadi dengan penggantian sel-sel parenkim yang tidak bisa berdiferensiasi yaitu jaringan ikatKomponen prosesPembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis)Migrasi dan proliferasi fibroblastDeposisi matriks ekstra selularMaturasi dan reorganisasi jaringan fibrous (remodeling)Angiogenesis Proses yang penting pada1. Pada orang sehat (siklus menstruasi, pematangan telur, kehamilan pertumbuhan plasenta )2. daerah penyembuhan luka3. Daerah yang mengalami ischemia4. Di tumor

Ada dua mekanisme:Vasculogenesis, network vaskular primitif disusun dari angioblast (prekursor sel endotel) selama perkembangan embrionikAngiogenesis (neovaskularisasi), pembuluh darah yang sudah ada akan menyebar membentuk pembuluh darah baru

4 tahap pembentukan pembuluh darah baruDegradasi proteolitik pembuluh darah (PD) yang berasal dari basement membran (BM), Migrasi sel endotel dari kapiler asal kearah daerah pembentukan PDProliferasi sel endotel Maturasi sel endotel dan organisasi tube kapiler, termasuk rekruitmen perisit untuk kapiler dan sel-sel otot polos untuk PD besarProses angiogenesisDaerah yang terinjuri, menghasilkan dan melepaskan faktor pertumbuhan yang diffuse ke dalam jaringan sekitarnya Faktor pertumbuhan akan mengikat reseptor yang spesifik yang terletak pada sel endotel dari PD di jaringan yang berdekatanSel endotel menjadi aktif, signalnya di kirim dari permukaan sel ke nukleusSel endotel tersebut kemudian memulai memproduksi molekul-molekul baru termasuk enzimEnzim akan menyebabkan terjadinya lubang kecil di dalam BM yang mengelilingi PDSel endotel berproliferasi dan bermigrasi keluar melalui lubang yang telah dibuat ke arah jaringan yang terinjuriMolekul-molekul spesifik (molekul adesi), atau integrin (v3, v5) membantu pergerakan tunas PD baru ke daerah yang ditujuSelain itu enzymes (matrix metalloproteinases, or MMP) berfungsi untuk melarutkan jaringan di depan tunas pembuluh darah baru, sehingga PD meluas ke jaringanPertumbuhan sel endotel, memutar membentuk tubeTube-tube PD saling berhubungan untuk membentuk loop-loop PD sehingga dapat digunakan untuk sirkulasiPD baru distabilkan oleh sel-sel otot yang khusus (smooth muscle cells, pericytes) yang memberikan dukungan secara struktural. Aliran darah dimulaiBiasanya PD darah baru bersifat lemah, sehingga pada jaringan granulasi sering terjadi odem

Faktor yang menginduksi angiogenesisBasic fibroblast growth factor (bFGF)Vascular endothelial growth factor (VEGF)fungsi :Mengikat proteoglikan di dalam basement membranMenyebabkan proliferasi Menginduksi sel endotel mensekresi proteinase untuk mendegradasi basement membraneMempromosikan migrasi sel endotelMembentuk secara langsung pembentukan vascular tube dari populasi sel endotel yang berekspansi Protein matriks ekstraselularFungsi:Mengatur tunas PD dalam angiogenesisBerinteraksi dengan integrin untuk migrasi sel endotel

Gingival free soft tissue autograff atau free gingival graft untuk menciptakan attached gingival baru dan menstranfer jaringan dari regio lain dan mulut (biasanya palatum) ke daerah gingival resipientSurvive jaringan graft di daerah resipient tergantung pada nutrisi dan suplay darah yang terjadi selama penyembuhanANGIOGENESIS PADA GRAFTINGFase awal penyembuhan graft peningkatan tekanan cairan interstisial, terutama untuk menekan mikrovesel di daerah graft, reflek vasokonstriksi terutama untuk retraksi pembuluh darah, selanjutnya mengurangi flow darah dari darah resipient, formasi temporary platelet plug, pelepasan substansi vasoaktif dari platelet, koagulasi darah dengan pembentukan fibrin clot.

Tahap awal proses penyembuhan (pada 48 setelah prosedur surgikal)adalah periode yang paling kritis untuk graft terjadi peristiwa:Tidak berfungsinya mikrosirkulasi dalam jaringan graft, survivenya tergantung pada difusi cairan dari pembuluh darah (periosteal vessel) dari daerah resipient. Penetrasi cairan pada graft oleh difusi dari daerah dikenal dengan plasmatic circulation. 3. Vena dan limfatik dalam graft belum baik selama periode ini, cairan yang memasuki jaringan donor terakumulasi, berperan pada edema dan secara klinis bengkak.4. Tidak ada sirkulasi atau darah pada fase awal, graft warnanya akan putih. 5. Secara klinik harus ada bleeding postoperative, kelebihan jumlah pembentukan clot atau juga ketebalan graft akan berperan dalam circulation plasmatic dan kesuksesan graft.

Fase vaskularisasi penyembuhan (3-6) hari setelah surgery kembali berwarna pink sampai graft nampak mulai ada sirkulasi Vaskularisasi jaringan graft terjadi dengan pertumbuhan kapiler baru dari mikrovesel didaerah resipien dan dengan menghubungkan elemen kapiler dalam graft dengan kapiler yang masuk dari jaringan resipient. Benih-benih sel endotel muncul dari pembuluh darah yang terpotong dan rusak. 3. Jaringan graft membentuk masa yang solid, dan susunan network anastomosis. 4. Darah mulai mengalir dari pembuluh darah asalnya akan terbentuk lumen-lumen. Awalnya flow pelan dan pembuluh darah secara ekstrim fermiabel terhadap cairan dan membentuk elemen dari darah. 5. Pada 6 hari vena dan chanel limfatik mulai tersusun kembali, clot terpisah dari donor dan daerah resipient mulai meresorpsi dan mengganti dengan jaringan ikat.

Fase ketiga yaitu proses penyembuhan (7-10 hari) setelah surgery. peningkatan jumlah pembuluh darah dalam jaringan donor, pembuluh darah tersebut mulai menerima susunan revaskularisasi.Pada 10 hari pleksus vaskular telah terbentuk dalam graft, khususnya dalam daerah yang langsung dibawah epitel. Fase akhir proses penyembuhan (14-28 hari setelah surgery), ditandai dengan peningkatan jumlah dan derajat organisasi dari jaringan ikat di daerah graft.

4. Ada penurunan vaskularisasi jaringan dalam jaringan normal. 5. secara klinis dalam proses grafting adalah adanya kenyataan bahwa beberapa kesalahan surgical atau misjudgement yang mencegah terjadinya rangkaian reorganisasi mikrosirkulasi dalam jaringan donor menghasilkan ischemia dan nekrosis jaringan, desquamasi epitel graft dan akhirnya kegagalan pada graft.

Sirkulasi LimfatikStuktur limfatikSirkulasi limfatik secara umum dibuat dari system blind-end tubes lined dengan sel endotelmembentuk kapiler limfatik yang didistribusikan dalam celah jaringan darah dan bergabung untuk membentuk pembuluh limfa yang lebih besar, yang akhirnya masuk ke dalam sirkulasi umum melalui vena besar dalam torak

Ada beberapa perbedaan penting antara kapiler limfa dan kapiler darahkapiler limfa tidak mempunyai basement membrane dan sel-sel endotelnya bukan fenetrasi . Kapiler limfa lebih besar ukurannya dan mengandung filamen sitoplasmik kecil yang kontrakstil. Pembuluh limfa yang lebih besar mengandung otot halus dalam dindingnya dan juga ditandai oleh one-way valves yang sama dengan yang ditemukan dalam vena. 4.Kontraksi dan relaksasi pembuluh limfa, ditambah adanya valves memastikan aliran satu arah dari limfa dari space jaringan ke vena sentral. 5. Konstraksi, otot skeletal denyutan arteri dan tekanan subatmosfir dalam torak selama inspirasi bertanggung jawab untuk pergerakan limfa. 6. Dorongan/penggerak limfa yang berjalan dari celah jaringan disebabkan oleh ritmik kontraksi dari limfatik

Fungsi limfatikterlibat dalam merespon tubuh terhadap substansi antigenmempertahankan keseimbangan filtrasi-adsorbsi yang normal, menjaga tekanan cairan dalam jaringan interstisial dari kenaikan dan membantu menyebabkan pergerakan dan turnover cairan jaringan. Yang harus diingat bahwa dalam keadaan normal selalu ada sejumlah kecil protein, yang meningggalkan kapiler darah menuju interstisium. Protein ini dikembalikan ke sirkulasi umum oleh flow limfatik sebanyak 2-4 liter dalam 24 jam. Jika dalam beberapa mikrosirkulasi kapasitas limfatik berlebih, atau jika ada obstruksi maka cairan dan keseimbangan osmotik dalam jaringan akan terganggu dan menghasilkan edema.

EdemaAtau swelling yaitu pengumpulan cairan dalam celah interstisial yang menggembungkan jaringan. Terjadi karena gangguan keseimbangan filtrasi dan absorbsi cairan dalam kapilerPenyebab : 1) peningkatan tekanan filtrasi (tekanan hidrostatik darah), dilatasi arteriolar, konstraksi venula dan peningkatan tekanan venular, 2) penurunan tekanan osmotik koloid 3) peningkatan fermiabilitas kapiler sebagai hasil dari injuri atau inflamasi.

Jaringan yang edem menyebabkan pembengkakan dan peregangan oleh akumulasi cairan. Tekanan oleh peningkatan volume cairan akan mengeblok venula dan vena, menyebabkan stasis darah akan terjadi deoksigenasi dengan cepat, dan jaringan mungkin menjadi kehitam-hitaman atau gelap dibandingkan dengan yang normal. Apabila vena kolap terjadi peningkatan tekanan cairan interstisial, aliran darah melalui kapiler pelan, menjadi lembam (seret) dan akhirnya akan benar-benar berhenti. Darah cepat kehilangan oksigennya dan warna jaringan terlihat biru

Limfatik dalam jaringan mulut

Eksistensi system limfatik pulpa masih kontroversi. Bernik kapiler limfatik merupakan kantung yang kabur Dalam pulpa dekat pinggir pulpo-odontoblastic dan juga dalam zona odontoblastikSaluran pembuluh limfa berkumpul menjadi besar, dindingnya tipis dan bentuknya tidak teratur. Pembuluh yang besar terlihat mengandung valves. Ada variasi dalam pola drainasenya dan beberapa komunikasi antara pembuluh-pembuluh. Pembuluh limfa yang lebih besar mengalir melalui pulpa sejajar dengan nerves dan pembuluh darahMeninggalkan gigi melalui foramen apikal, mengumpul dan keluar menjadi pembuluh yang besar. Tekanan intra pulpa dapat diapresiasikan bahwa pulpa limfatik merupakan elemen kruisal dalam fungsi normal pulpa. Destruksi atau pemanjangan , obstruksi dari system ini pada dinding pembuluh yang tipis adalah tidak kompatibel dengan keberadaan pulpa

Kapiler limfa sulit untuk mengenal warna dalam mikroskop cahaya (karena dindingnya yang tipis, diameter yang kecil dan efek kabur pada serabut-serabut kolagen disekelilingnya dan substansi dasar) dan kesulitan melakukan pengirisan yang sangat tipis bila menggunakan mikroskop electron. Ditemukan dalam gingival dan membrane periodontal.

Pada tahap awal proses inflamasi limfatik gingival menggembung Pembuluh limfatik dalam membrane periodontal lebih banyak daripada dalam gingivalpembuluh limfa berhubungan langsung dengan periosteum serta pembuluh dalam tulang alveolaris (perivascular intraoseus lymfatic) melalui foramen apikalis.

Limfatik penting dalam mempertahankan integritas jaringan Kondisi normal mengembalikan cairan dan protein yang tidak diresorbsi oleh mikrosirkulasi ke sirkulasi umum. Dalam inflamasi mereka membantu proses inflamasi dengan membersihkan jaringan dari bakteri, cellular debris, cairan dan sel inflamasiMikrosirkulasi tanpa menyebutkan peranan limfatik adalah tidak sempurna.

Semoga suksesTerimakasih