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KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA Jl.Suka Bangun 1 KM 6.5 Palembang 30126 Telp.(0711)373104 E-mail : [email protected] / Twitter : BEMpoltekkesplg/ FB : BEM Poltekkes Plg FORMULIR PENDAFTARAN BEM-KM POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG 2017-2018 FOTO 3 x 4 PILIHAN KEMENTERIAN PILIHAN 1 PILIHAN 2 Nama : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat Asli : Alamat Sekarang : Prodi/Jurusan : No. HP/WA : Id Line : Email : Jarak dari tempat tinggal sekarang ke : 1. Direktorat : 2. Kampus Analis Kesehatan : Riwayat pendidikan : SD : SMP : SMA :

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FORMULIR PENDAFTARANBEM-KM POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

2017-2018

FOTO 3 x 4

PILIHAN KEMENTERIANPILIHAN 1PILIHAN 2

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat Asli :

Alamat Sekarang :

Prodi/Jurusan :

No. HP/WA :

Id Line :

Email :

Jarak dari tempat tinggal sekarang ke :

1. Direktorat :2. Kampus Analis Kesehatan :

Riwayat pendidikan :

SD : SMP : SMA :

Riwayat Organisasi :

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1. 2. 3.

Riwayat Penyakit :

1. 2. 3.

Prestasi yang pernah diraih :

1. 2. 3.

Alasan memilih kementerian tersebut :

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Alasan memilih BEM-KM :

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