STEP 71. Apa saja Anatomi sistem vestibular ?Sistem Vestibular Sistem vestibular berperan penting dalam keseimbangan, gerakan kepala, dan gerak bola mata. Sistem vestibular meliputi organ-organ di dalam telinga bagian dalam. Berhubungan dengan sistem visual dan pendengaran untuk merasakan arah dan kecepatan gerakan kepala. Sebuah cairan yang disebut endolymph mengalir melalui tiga kanal telinga bagian dalam sebagai reseptor saat kepala bergerak miring dan bergeser. Gangguan fungsi vestibular dapat 13 menyebabkan vertigo atau gangguan keseimbangan. Alergi makanan, Dehidrasi, dan trauma kepala / leher dapat menyebabkan disfungsi vestibular. Melalui refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak. kemudian pesan diteruskan melalui saraf kranialis VIII ke nukleus vestibular yang berlokasi di batang otak (brain stem). Beberapa stimulus tidak menuju langsung ke nukleus vestibular tetapi ke serebelum, formatio retikularis, thalamus dan korteks serebri. (Sumber : Ensiklopedia Britannica, 1997) Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth, formasi (gabungan reticular), dan cerebelum. Hasil dari nukleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medula spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot postural (Watson et al., 2008).

2. Bagaimana fisiologi keseimbangan ?Fisiologi Keseimbangan Banyak komponen fisiologis dari tubuh manusia memungkinkan kita untuk melakukan reaksi keseimbangan. Bagian paling penting adalah proprioception yang menjaga keseimbangan. Kemampuan untuk merasakan posisi bagian sendi atau tubuh dalam gerak (Brown et al., 2006). Beberapa jenis reseptor sensorik di seluruh kulit, otot, kapsul sendi, dan ligamen memberikan tubuh kemampuan untuk mengenali perubahan lingkungan baik internal maupun eksternal pada setiap sendi dan akhirnya berpengaruh pada peningkatan keseimbangan. Konsep ini penting dalam pengaturan ortopedi klinis karena fakta bahwa meningkatkan kemampuan keseimbangan pada atlet membantu mereka untuk mencapai kinerja atletik yang unggul (Riemann et al., 2002a). Proprioception dihasilkan melalui respon secara simultan, visual, vestibular, dan sistem sensorimotor, yang masing-masing memainkan peran penting dalam menjaga stabilitas postural. Paling diperhatikan dalam meningkatkan proprioception adalah fungsi dari sistem sensorimotor. Meliputi integrasi sensorik, motorik, dan komponen pengolahan yang terlibat dalam mempertahankan homeostasis bersama selama tubuh bergerak, sistem sensorimotor mencakup informasi yang diterima melalui reseptor saraf yang terletak di ligamen, kapsul sendi, tulang rawan, dan geometri tulang yang terlibat 11 dalam struktur setiap sendi. Mechanoreceptors sensorik khusus bertanggung jawab secara kuantitatif terhadap peristiwa hantaran mekanis yang terjadi dalam jaringan menjadi impuls saraf (Riemann et al., 2002b). Mereka yang bertanggung jawab untuk proprioception umumnya terletak di sendi, tendon, ligamen, dan kapsul sendi sementara tekanan reseptor sensitif terletak di fasia dan kulit (Riemann et al., 2002a). Empat jenis utama dari mechanoreceptors yang membantu dalam proprioception yaitu, termasuk reseptor Ruffini, reseptor Pacinian, Golgi-tendonorgan (GTO), dan muscle spindle. Ruffini dan Pacinian reseptor berhubungan dengan sensasi sentuhan dan tekanan pada umumnya terletak di kulit (Shier et al., 2004). Reseptor Ruffini dianggap sebagai reseptor statis dan dinamis berdasarkan ambang rendahnya, reseptor ini lambat-mengadaptasi karakteristik. Melalui perubahan impuls tekanan terjadi perubahan tarik statis dan dinamis pada kulit dan sangat sensitif terhadap peregangan (Rieman et al., 2002a). Reseptor Pacinian, agak cepat beradaptasi, namun reseptor dengan ambang batas rendah yang dianggap reseptor lebih dinamis (Rieman et al., 2002a). Sementara juga sensor tekanan, reseptor Pacinian mendeteksi tekanan berat dan mengenali perubahan percepatan dan perlambatan gerak (Shier et al., 2004). Golgi tendon Organ dan muscle spindle mempunyai yang lebih besar untuk mengetahui posisi sendi selama gerak. Pertama GTOs berada di persimpangan musculotendinous dan bertanggung jawab untuk memantau kekuatan kontraksi otot untuk mencegah otot dari kelebihan beban (Brown et al., 2006). Terhubung ke satu set serat otot 12 dan diinervasi oleh neuron sensorik, GTOs memiliki ambang batas yang tinggi dan dirangsang oleh ketegangan otot yang meningkat. Keseimbangan tubuh dipengaruhi oleh system indera yang terdapat di tubuh manusia bekerja secara bersamaan jika salah satu system mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan keseimbangan pada tubuh (imbalance), system indera yang mengatur/mengontrol keseimbangan seperti visual, vestibular, dan somatosensoris (tactile & proprioceptive).

3. Mengapa pasien merasa mengalami vertigo disertai telinga berdenging dan kurang pendengaran ? Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal didapatkan pelebaran dan perubahan pada morfologi pada membran Meissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea, helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea.Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat terjadi ruptur membran Reissner sehingga endolimfe bercampur dengan perilimfe. Hal ini meyebabkan gangguan pendengaran sementara yang kembali pulih setelah membrana kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini yang menyebabkan terjadinya ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadinya serangan.Terjadinya Low tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distorsi yang besar pada daerah yang luas dari membrana basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah skala vestibuli dan skala timpani..Mekanisme terjadinya serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya penonjolan-penonjolan keluar dari labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan kanal ampula secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista.Tinitus dan perasaan penuh di dalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya tekanan endolimfatikus.

4. Mengapa pasien mengalami mual dan mengapa dokter memberikan obat simtomatik sedatif ? Mual Teori overstimulasi : rangsangan berlebuhan semua sistem vestibular mengalai gangguan timbul vetigo, nistagmus, mual dan muntah. Teori konflik sensoris : ketidakcocokan impuls sensoris antara sistem sensoris perifer yang berawal dr mata, vestibulum dan propioseptiknya tidak sinkron. Pada teori ini ditekankan proses pengelolaan sentral, yang diterima di sensoris perifer yang tidak sama -> bagian sentral juga akan mengalami gangguan Teori neural missmatch akibat gerakan yang tidak diduga, gerakan yang tidak diduga akan memunculkan reaksi sistem saraf otonom orang yang dapat mengkompensasi ada sistem adaptasi, tapi kalau mengalami gangguan tidak dapat beradaptasi keluhan vertigo Teori otonomik : dapat masuk di teori neural missmatch sistem saraf otonomnya terganggu akibat ada gerakan tidak terduga Teori neurohormonal ada gangguan di neurotransmiter.

Mengapa diberikan obat sedatif ?5. Apa hubungannya penderita pernah mengalami keluhan diatas tiga bulan yang lalu dengan penyakit sekarang ?3 bulan yang lalu juga mengeluh seperti ini, jika dapat dikompensasi bisa sembuh sendiri. Dari awalnya sudah ada gangguan di cairannya dan lain lain sehingga keluhan dapat timbul sewaktu waktu. Akibat penumbatan ductus ketidakseimbangan cairan meimbulkan hidropsendolimfaticus pelebaran ruang endolimfatikus Meningkatkan tekanan dalam sistem dan ruptur membran telinga.

6. Apa saja macam macam gangguan keseimbangan dan bagaimana patofisiologinya ? Berdasarkan letak kelainan dan lesinya Central : melibatkan organ organ di sentral (cerebelum) Perifer : melibatkan neurosensoris di kokleaPerbedaan :Central : perlahan, continue dan berlangsung lama, jika ada perubahans ikap tidak berpengaruh, tidak ada tinitus dan pengurangan pendengaran, nistagmu horizontal dan vertikal, disertai tanda patofisiologi SSP, biiasa pada penyakit BPPV, sindrom meniere, vestibuar neuronitis dan labirinitis. Perifer : mendadak, episodik, berlangsung sikat beberapa menit sampai jam, jika ada perubahan sikap akan memengaruhi, tiniti dan kurang pendengaran positif, nistagmus horizonta. BPPV : ada patah di kupula gejalanya pusing pada arah kepala tertentu yang bersifat akut, gejala berat pada awal lalu lama lama ringanPenyakit menere : biasnya ada hidropsendolimfe pada koklea dan vestibulum. Hidrops dapat tejadi karena : tekanan hidrostatik arteri meningkat, tekanan osmotik kapiler berkurang, jalan keluar sakus endolimfatikus terjadi obstruksi atau penuyimbatan Penumpukan cairan endolimfe. Tinitus : termaksud salah satu gejala meniere, pasien merasa mendengar sesuatu dari dalam tubuh pasien. Bunyi yang berdenging.

7. Apa saja pemerikssaan fisik yang dibutuhkan untuk mengetahui gangguan keseimbangan ? Test romberg : beriri, mata tertutup, tangan dilipat di dada normal : dapagt berdiri 30 detik, kalau pasien gangguan ; tidak alam Gangguan cerebelar : semuanya bergoyang Gangguan vestibular : saat berdiri : tidak goyang tapi saat ditutup bergoyang Steping test : berdiri dan melangkh 50 langka, jika tempatnya berubah lebih dari 1 M dan berputar lebih 30 derajat : ganguan keseimbangan. Fungsi cerebelum : past pointing test : dilakukan dengan merenggangkan tangan keatas lalu telunjuk menyentuh telunjuk lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung: dilakukan dengan keadaan duduk, dimana pasien haruh melakukan ter tersebut dengan mata tertutup. Tandem gait : tumit telunjuk. Bila gangguan Vestibular : jalan kakinya menyimpang, namun kalau cereblar : terjatuh Uji unterbraiger : dua tangan penderita luruh kedepan lalu kaki diangkat satu sampai 90 derajat, jika ada gangguan keseimbangan akan jatuh ke lesi yang mengalami gangguan. Uji babinsky wail : melangkah lima langkah kedepan dan kebelakang selama setengah menit jika ada gangguan keseimbangan tidak akan lurus (membentuk pola bintang). Uji kalori : subjek ditempatkan di satu tempat sehingga canalis semisirkularis menjadi sejajar terhadap bidang yang vertikan dengan bumi. Lalu cairan hangat atau cairan yang dingin akan dialirkan ke salah satu liang telinga. Rangsangan panas akan muncul dari dan ke telinga dalam yang menimbulkan arus konfeksi di endolimfe, hal ini menybabkan defeksi kupula yang sebanding dengan gravitasi, kecepata maksimum dari komponen lambat dan yang nmanya nistagmus dikur bila tidak timbul penglihatan, respon ini akan berlangsung 2 3 menit. Respon akan berkurang pada rangsang satu telinga dibanding telinga lainnya : bukti defisit perifer pada telinga tersebut. Test ini untuk melihat nistagmus.

8. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk kasus ?Tidak ada tes definitive untuk memeriksa penyakit meniere. Ada beberapa penyakit dan kondisi yang memiliki gejala yang sama dengan penyakit meniere. Penyakit meniere tidak dapat didiagnosa hanya dari gejala yang ada. Berbagai kemungkinan harus dapat dibedakan dengan penyakit lain. Ketika dokter mengeliminasi penyakit lain dari gejala yang ada, maka dari situ baru penyakit meniere ditegakkan. 2)Tes yang mendukung untuk pemeriksaan penyakit meniere yaitu : 4)

1. Tes pendengaran ( tes penala )Pada tes penala didapatkan kesan tuli sensorineural pada penyakit meniere

2. Tes gliserinPasien diberikan minum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. Setelah 2 jam diperiksa kembali dan dibandingkan. Perbedaan bermakna menunjukkan adanya hydrops endolimfe.

3. AudiogramHasil audiogram pada penyakit meniere didapatkan tuli sensorineural, terutama nada rendah dan selanjutnya dapat ditemukan rekrutmen.

4. Tes kaloriTes ini dilakukan untuk menilai fungsi keseimbangan, Setiap telinga dites secara terpisah, Pada telinga masing masing disemprotkan secara bergantian air dingin dan air hangat. Setelah beberapa saat akan timbul nistagmus yang arahnya berlawanan dengan arah semprotan. 6)Tes ini cukup berarti dengan kepekaan 60% (black-1980). Tes ini berguna untuk menentukan labirin yang hipoaktif dengan gambaran grafik adanya parese dari kanal. 7)

5. ElectronystamographyTes ini untuk menilai fungsi keseimbangan

6. Pemeriksaan radiologiSecara rutin harus dilakukan pemeriksaan tulang temporal dan kalau bisa dengan poli tomografi. Pada pemeriksaan ini bisa dijumpai meatus akustikus yang menyempit, tetapi kadang kadang melebar dan dijumpai otosklerotis dari optic kapsul. 8)

9. Apa diagnosis banding dari kasus ? Diagnosis penyakit meniere ditegakkan berdasarkan kombinasi dari gejala yang ada, tes pendengaran dimana terdapat gangguan pendengaran setelah serangan yang berangsur-angsur membaik lagi, serta setelah pengeliminasian dari penyakit lain. 3)Diagnosis dipermudah dengan dibakukan kriteria diagnosis yaitu :1. Vertigo hilang timbul2. Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf3. Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentralBila gejala khas dari penyakit meniere pada anamnesis ditemukan maka diagnosis penyakit meniere dapat ditegakkan. 1)Pemeriksaan fisik hanya diperlukan untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada pemeriksaan terdapat tuli saraf, maka kita sudah dapat mendiagnosa penyakit meniere. Sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan perbaikan dalam tuli saraf, kecuali pada penyakit meniere. Dalam hal yang meragukan kita dapat membuktikan adanya hydrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan shunt . Bila terdapat hydrops, maka operasi diduga akan berhasil dengan baik1. Tumor nervus akustikusVertigo sebagai gejala dini dari meningioma, schwannoma dan lain lain. Schwannoma atau neurinoma akustikus mula timbul dengan tuli perspektif unilateral yang progresif. Pada tahap dini terdapat vertigo. Kalau tumor itu menjalar dan merusak meatus akustikus interna, maka hemihipestesia fasialis dengan reflek kornea yang menurun atau lenyap dapat detemukan bersama adanya hemiparesis fasialis ringan akibat terlibatnya nervus trigeminus / ganglkion gasseri dan nervus facialis. Pemeriksaan kalorik dan audiogram sudah dapat memperlihatkan kerusakan disusunan vestibularis dan auditorik sesisi. Perjalanan penyakitnya sangat lambat. 9)

2. LabirintitisLabirintitis disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Labirintitis bakteri merupakan komplikasi dari mastoiditis, otitis media atau meningitis. Sedangkan pada labirinitis virus berkembang dalam perjalanan penyakit parotis epidemika dan rubeola. Pada labirinitis virus daya pendengaran normal atau sedikit terganggu. Sedangkan pada labirintitis bakteri dijumpai adanya tuli berat. Demam, sakit kepala dan nyeri di dalam telinga tidak selamanya ada. 9)

3. Neuritis vestibularisPenyakit ini timbul secara mendadak dengan serangan vertigo berat diiringi mual dan muntah. Nistagmus spontan menyertai serangan vertigo ini. Komponen cepat mengarah ke sisi yang normal. Pada tes kalorik ditemukan paresis vestibular unilateral. Tetapi yang membedakan dengan penyakit meniere yaitu pada penyakit ini pendengaran tidak terganggu. Dan dengan atau tanpa pengobatan serangan vertigo dapat hilang sama sekali dalam beberapa minggu atau dengan gejala sisa berupa vertigo posisional yang berlangsung sejenak dan bangkit sekali sekali saja. 9)

4. Vertigo posisionil benignaVertigo benigna dikenal juga sebagai vertigo barany. Sindrome vestibuler ini paling umum, dan dijuluki posisional karena vertigonya timbul kalau kepala berputar kekanan atau ke kiri. Hal ini terjadi jika kepala menoleh ke kanan atau ke kiri dan jika merebahkan badan untuk berbaring atau berbalik ke samping waktu berbaring.10. Terapi apa yang harus diberikan kepada pasien sesuai dengan skenario ?Selama masa serangan, pasien dianjurkan untuk berbaring pada tempat datar. Menggerakkan anggota badan sesedikit mungkin, dengan mata terbuka dan melihat suatu fokus tempat secara tetap. Hal ini dapat membantu untuk mengurangi perasaan berputar. Tetaplah pada posisi ini sampai serangan vertigo hilang, kemudian bangun secara perlahan lahan. Setelah serangan pasien merasa sangat kelelahan dan buth tidur untuk beberapa jam. 3)Jika perasaan mual dan berputar tetap muncul dalam jangka waktu lebih dari 24 jam, maka yang dilakukan pertama adalah pemberian obat obat simtomatik, seperti sedative, dan bila terdapat mual dapat diberikan anti muntah. Setelah diagnosis telah ditemukan, baru diobati penyebabnya. 1)Untuk mengurangi tekanan hydrops endolimfa, maka diberikan obat obatan vasodilator. Tekanan endolimfa juga dapat dikurangi dengan cara disalurkan ketempat lain dengan jalan operasi, yaitu dengan membuat shunt. 1)Untuk memperkuat saraf pada penyakit meniere, dapat diberikan obat- obatan neurotonik dan obat obatan anti iskemik. 1)Rehabilitasi penting diberikan, sebab dengan melatih system vestibuler, terapi ini sangat menolong. Kadang kadang vertigo dapat diatasi dengan latihan teratur dan baik. Orang oramng yang kerena profesinya menderita vertigo servikal dapat diatasi dengan latihan yang intensif, sehingga gejala yang timbul tidak lagi menggangu pekerjaan sehari harinya. Misalnya pada pilot, pemain sirkus, dan olahragawan. 1)Obat obat yang sering digunakan selama serangan berlangsung :1. Diuretik TriamterineHarus diberikan secara kombinasi dengan asam folat pada wanita hamil, karena triamterine bersifat sebagai antagonis folat. Pemakaian dalam jangka panjang dapat menyebakan batu ginjal. 3) Amiloride Acetazolamide FurosemideFurosemide dapat diberikan bila terdapat alergi pada pemakaian obat obat di atas. Dosis yang digunakan dalam pemakaian obat ini harus kecil, karena obat ini sedikit bersifat ototoksik. 3)

2. Obat supresi vestibular Klonazepam, diberikan 0,5 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Lorazepam, diberikan 0,5 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Diazepam, diberikam 2 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Meclizine, diberikan 12,5 -25 mg 3-4 kali sehari

3. Kalsium chanel bloker Verapamil, berikan 120 -240 mg sehari Nimodipine Flunarizine

4. Steroid Dexamethasone Prednisone methylprednisolon

5. imunosupresan methotrexate Steroid Enbrel

11. Apa saja pelatihan fisik yang dibutuhkan untuk melatih sistem vestibular ?Terapinnya dilatih dengan memutarkan kepala : agar nistagmusnya dan keluhannya berkurang.

1. Boies LR, Adams GL, higler PA. Buku Ajar penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.1997.2. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 20073. BALLENGER4. Hearing System [online]. 2006 October 8 ; available fromhttp://jaapa.com/issues/j20060501/screen/menieres0506algo.gif5. Anonim. Menieres Disease [online]. 2007 December 21 ; available fromhttp://en.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9ni%C3%A8re's_disease6. Hain TC. Epidemilogy of Menieres disease [online]. 2008 January 9 ; available fromhttp://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/men_epi.html7. Gibson CM. Menieres Disease [online]. 2008 July 17 ; available fromhttp://www.wikidoc.org/index.php/Meniere's_Disease8. Hain TC. Etiology (causes) of Menieres Sindrome [online]. 2008 April 26 ; available from :http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/men_eti.html9. Hain TC. Menieres Disease [online]. 2008 December 6 ; available fromhttp://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/menieres.html10. Booth JB. Scott-Browns Otolaryngology. Fifth Edition. London: Butterworth. 1987.11. Soepardi EA, Iskandar N. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi ke lima. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2002