BAB I

PENDAHULUAN

Status gizi merupakan hal yang penting diperhatikan selama masa kehamilan karena faktor gizi sangat berpengaruh terhadap status kesehatan ibu guna pertumbuhan dan perkembangan janin. Menurut Hendrawan Nasedul yang dikutip oleh Mitayani (2010), gizi pada saat kehamilan adalah zat makanan atau menu yang takaran semua zat gizinya dibutuhkan oleh ibu hamil setiap hari dan mengandung zat gizi seimbang dengan jumlah sesuai kebutuhan dan tidak berlebihan. Kondisi kesehatan ibu sebelum dan sesudah hamil sangat menentukan kesehatan ibu hamil. Sehingga demi suksesnya kehamilan, keadaan gizi ibu pada waktu konsepsi harus dalam keadaan baik, dan selama hamil harus mendapat tambahan energi, protein, vitamin, dan mineral.

Pertumbuhan pada janin dipengaruhi oleh interaksi dari potensi genetik dan lingkungan intrauterus. Ibu yang memasuki usia kehamilan dengan kondisi sehat dan tidak menderita penyakit berat atau kekurangan gizi akan memiliki bayi yang sehat. Kebutuhan energi menignkat sebesar 12%. Hal tersebut dikarenakan peningkatan 10% - 15% dari Basal Metabolic Rate (BMR) dan kebutuhan energi lebih meningkat pada akhir usia kehamilan.1 Oleh karena itu diperlukan nutrisi yang baik pada ibu yang sedang dalam proses kehamilan.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Vitamin D

Vitamin D adalah preprohormone yang dibuat oleh sebagian besar tanaman hidup dan hewan darat. Dalam arti kata sebenarnya, vitamin D bukanlah "vitamin" karena sumber utama vitamin D adalah apa yang kita sintesa sendiri - dalam kulit - dengan kurang dari 10% yang berasal dari sumber makanan. Vitamin D ada dalam dua bentuk utama vitamin D2 atau ergocalciferol dan vitamin D3 atau cholecalciferol. Sementara, tanaman tertentu mampu membuat kedua bentuk vitamin D, bentuk utama yang dibuat oleh tanaman adalah vitamin D2 mengikuti paparan ultraviolet B dari provitamin D2 ergosterol.2,3 Sebagai perbandingan, manusia bisa memetabolisme kedua vitamin D2 dan D3, tetapi hanya dapat mensintesis de novo vitamin D3.2.1.1. Sumber Vitamin D

Seperti yang ditunjukkan dalam gambar 1, sintesis de novo vitamin D3 pada manusia dan hewan lainnya dimulai dalam kulit dengan senyawa induk 7-dehydrocholesterol atau provitamin D3. Setelah paparan radiasi ultraviolet B di kisaran 280-320 nm, 7-dehydrocholesterol menjadi previtamin D3. Melalui reaksi termal berikutnya di kulit, previtamin D3 diisomerisasi menjadi vitamin D3. Hal tersebut penting untuk dicatat bahwa tidak seperti hormon steroid lainnya dalam tubuh yang substrat utama adalah kolesterol, sintesis vitamin D memerlukan prekursor 7-dehydrocholesterol dan sinar matahari pada panjang dan sudut gelombang tertentu. Tanpa reaksi ini, manusia bergantung pada asupan makanan vitamin D, yang mungkin dalam bentuk baik vitamin D2 atau D3.4

Gambar 2.1. Jalur sintesis vitamin D pada manusia.52.1.2. Metabolisme Vitamin D

Untuk memahami perbedaan antara kondisi ketika tidak hamil dan hamil dan efeknya pada metabolisme vitamin D, merupakan hal yang penting untuk memahami kondisi tidak hamil dahulu. Setelah sintesis, vitamin D mengikat vitamin D binding protein (VDBP) dan menemukan jalan ke dalam sirkulasi. Diet dan endogen vitamin D tampaknya bertindak sama dengan waktu paruh antara 12 dan 24 jam, panjang waktu tergantung pada seberapa cepat hati mengkonversi vitamin D menjadi 25-hidroksi-vitamin D (juga dikenal sebagai calcidiol). Vitamin D diukur dalam satuan internasional (IU) atau mikrogram dengan konversi dikenal 40 IU sama dengan 1 mikrogram.

Sementara itu, tampaknya ada tingkat konversi diferensial dari dua bentuk vitamin D untuk 25(OH)D.6 Dengan demikian, orang dengan gangguan fungsi hati akan berkurang konversi vitamin D menjadi 25(OH)D. Setelah sintesis, 25(OH) kemudian memasuki sirkulasi di mana ia terikat erat dengan VDBP. Hanya sejumlah kecil 25(OH)D tidak terikat atau "bebas". Waktu paruh dari 25(OH)D adalah 2-3 minggu, membuatnya menjadi indikator yang lebih baik dari status tubuh vitamin D. Dari catatan, 25(OH)D dapat dinyatakan sebagai ng/mL atau nmol/L. Konversi dari ng/mL ke nmol / L adalah 2,5 ; dengan demikian, konsentrasi 25(OH)D 20 ng/mL sama 50nmol/L.4

Setelah 25(OH)D terbentuk dalam hati,hal tersebut memasuki sirkulasi. Paling dikenal adalah pengolahan 25(OH)D oleh ginjal di mana 25(OH)D kompleks dengan VDBP dan megalin diambil oleh sel-sel epitel tubulus proksimal dan dikonversi ke bentuk hormon aktif vitamin D-dihidroksi-vitamin D (1,25(OH)2D atau calcitriol) dengan aksi daripada enzim mitokondria 1--hidroksilase. Efek endokrin 1,25(OH)2D termasuk triad klasik: (1) meningkatkan intestinal kalsium (seperti Ca2+ ion) penyerapan melalui tindakan calbindin; (2) meningkatkan reabsorpsi kalsium urin; dan (3) regulasi hormon paratiroid dalam loop umpan balik negatif yang memungkinkan kalsium untuk diserap dari saluran pencernaan, diserap dari urin, dan dimetabolisme dari tulang untuk mempertahankan homeostasis kalsium dalam tubuh. Karena kalsium sangat esensial untuk semua jaringan dan organ, terutama jantung, otot rangka dan otak, tubuh akan kalsium mengklaim jika diperlukan dari kerangka. Pada individu dengan kekurangan vitamin D, hanya beberapa jumlah vitamin D akan ditemukan dalam tubuh karena apapun yang datang ke dalam sirkulasi cepat diubah menjadi 25(OH)D dan kemudian ke 1,25(OH)2D untuk mempertahankan homeostasis kalsium.42.1.3. Vitamin D dalam Modulasi Fungsi Kekebalan Tubuh

Vitamin D tampaknya mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh dengan dua cara: (1) peningkatan regulasi sistem kekebalan tubuh bawaan; dan (2) penurunan regulasi dari sistem imun adaptif. Berfokus pada sistem kekebalan tubuh bawaan, mekanisme utama aksi vitamin D adalah melalui peptida endogen antimikroba yang disebut cathelicidin (LL-37), yang dihasilkan dalam menanggapi invasi mikroba melalui aktivasi tol-2 reseptor (TLR) pada monosit dan makrofag.7 Tidak mengherankan, elemen reseptor vitamin D (VDRE) yang terkandung di regio promotor gen untuk LL-37. VDRE hanya ditemukan dalam gen promotor LL-37 primata, menunjukkan bahwa kemampuan vitamin D untuk mempromosikan LL-37 aksi antibakteri adalah peristiwa yang relatif baru dalam evolusi. Baik 1,25(OH)2D dan 25(OH)D memiliki kemampuan untuk menginduksi ekspresi cathelicidin di monosit/makrofag dan epidermal lineage dalam sel yang secara bersamaan memiliki 25(OH)D hydroxylase.8

Dukungan yang signifikan untuk peran vitamin D dalam proses kekebalan tubuh dan fungsi datang pada tahun 2006 ketika Liu et al. menerbitkan studi penting dalam Ilmu. Sampel serum yang diambil dari subyek Afrika Amerika dengan rendah 25(OH)D yang tidak efisien dalam mendukung induksi cathelicidin mRNA; Namun, dengan penambahan 25 (OH) D bagi mereka dengan sampel 25(OH)D yang rendah pola ini terbalik. Dengan demikian, dalam seri percobaan ini, penambahan 25(OH)D3 memulihkan kemampuan dari individu dengan konsentrasi 25(OH)D yang rendah untuk mendukung induksi mediasi TLR2 / 1L daripada cathelicidin mRNA. Sebuah studi yang terkait dengan Fabri et al.9, menunjukkan bahwa IFN--mediasi aktivitas antimikroba daripada makrofag manusia, sangat penting dalam pasien HIV dan TB, tergantung pada vitamin D.

Peran vitamin D sebagai modulator sistem kekebalan tubuh meliputi sistem imun adaptif juga. 1,25 (OH) 2D tidak hanya memiliki kemampuan untuk mempengaruhi proses dalam makrofag dan monosit, tetapi juga di limfosit T dan B juga. Reseptor vitamin D (VDR) ditemukan pada limfosit B dan T yang teraktivasi. Sedangkan 1,25(OH)2D tampaknya mengaktifkan proses bacteriocidal dalam makrofag dan monosit, ia memiliki efek yang berbeda, yang mencakup penekanan proliferasi sel-T dan modulasi sel-T fenotip dengan sifat anti-inflamasi [24]. Dengan mengikat ke VDR pada sel T, 1,25(OH)2D bertindak untuk: (1) menghambat proliferasi sel TH (helper) uncommitted dan (2) meningkatkan proliferasi daripada regulator imunosupresif sel T, atau TregS, dengan akumulasi sel-sel ini pada lokasi inflamasi. Tampaknya 1,25(OH)2D menekan fungsi sel B tertentu seperti proliferasi dan produksi immunoglobulin dan menghambat diferensiasi Prekursor limfosit-B ke sel plasma matang in vitro. Temuan in vitro ini membantu untuk menjelaskan hubungan yang signifikan antara kekurangan vitamin D dan penyakit autoimun, seperti lupus sistemik erythematosus, multiple sclerosis, rheumatoid arthritis, diabetes tipe 1 dan kanker tertentu, seperti usus besar, payudara, dan prostat. Selain itu, peran vitamin D dalam fungsi kekebalan tubuh mengintensifkan kebutuhan untuk membangun kecukupan vitamin D selama kehamilan.42.1.4. Identifikasi Defisiensi Vitamin D

Kekurangan vitamin D paling baik dipahami dalam hal penyakit tulang: riketsia pada bayi dan awal masa kanak-kanak dan osteopenia dan osteoporosis di masa dewasa. Di luar masa kanak-kanak, kekurangan vitamin D yang parah bisa terjadi pada wanita muda, termasuk mereka yang sedang hamil, dengan risiko tinggi pada usia lanjut dalam siklus hidup wanita. Meskipun ada beberapa kehilangan kalsium selama kehamilan melalui kebutuhan janin dan peningkatan ekskresi kalsium urin yang meningkat dengan memajukan kehamilan, ada efek rebound sehingga wanita multipara tidak pada peningkatan risiko osteopenia dibandingkan dengan wanita nulipara. Sepanjang kehamilan, jika seorang wanita kekurangan vitamin D, tampaknya mempengaruhi kesehatan tulang janin lebih dari ibu. Selain itu, berdasarkan data riketsia dan osteoporosis, tampak bahwa kesehatan tulang, yang terkait dengan produksi ginjal 1,25(OH)2D dan metabolisme kalsium dipertahankan pada tingkat yang jauh lebih rendah daripada konsentrasi vitamin D yang beredar dibandingkan dengan faktor-faktor kesehatan lain seperti fungsi kekebalan tubuh, yang tergantung pada pengiriman 25(OH)D kepada sel-sel dari jaringan target. Dengan demikian, ada kekurangan set poin yang berbeda: risiko riketsia meningkat secara signifikan ketika jumlah 25(OH)D yang beredar turun di bawah 10 ng/mL (25 nmol/L) sedangkan cathelicidin ekspresi mRNA sebagai penanda fungsi kekebalan tubuh terus ditekan sampai tingkat sirkulasi 25(OH)D mencapai minimal 20 ng/mL (50 nmol/L).4

25(OH)D adalah ukuran standar emas klinis dalam status vitamin D. Namun, mengingat kompleksitas sistem VD, tidak jelas apakah 25(OH)D memiliki implikasi klinis yang sama pada semua wanita atau seluruh tahapan kehamilan. Sebagai contoh, meskipun tingkat 25(OH)D lebih rendah di antara perempuan kulit hitam daripada wanita kaukasia dalam suatu penelitian, tingkat Vitamin D Binding Protein mereka juga lebih rendah. Beberapa peneliti menyarankan mengukur tingkat hormon paratiroid sebagai penanda biologis kekurangan vitamin D. Namun, tingkat hormon paratiroid secara inkosisten dikaitkan dengan tingkat 25(OH)D ibu hamil. [15-19] Ini mungkin karena efek threshold: tingkat hormon paratiroid hanya meningkat ketika 25(OH)D sangat rendah (misalnya 20 ng/L). Namun, ambang batas tersebut belum teridentifikasi.10 Menurut laporan 2010 Institute of Medicine (IOM), 12 ng/L (30nmol/L) dari 25(OH)D adalah titik untuk "orang yang berisiko kekurangan tulang". "Beberapa tapi tidak semua berpotensi berisiko "dengan tingkat di bawah 20 ng/L (50nmol/L).

Namun, 2011 Buletin ACOG "Vitamin D: Screening dan Suplementasi" mendefinisikan defisiensi pada tingkat 25(OH)D kurang dari 20 ng/L (50 nmol/L). Titik potong/batas ini dan lain-lain digunakan untuk mendefinisikan defisiensi vitamin D dalam studi yang berbeda; Oleh karena itu, tingkat "kekurangan VD" di berbagai populasi tidak dapat langsung dibandingkan. Akhirnya, ada tersedia secara komersial tes 25(OH)D, yang tidak menghasilkan hasil yang identik. Hal ini membuat perbandingan data dari beberapa studi yang lebih rumit. Secara historis 25(OH)D telah diukur dengan immunoassay mengikat protein, tetapi cairan kromatografi dengan tandem mass spectroscopy mungkin teknologi yang paling akurat.112.1.5. Penatalaksanaan Defisiensi Vitamin D dalam Kehamilan

Paparan sinar matahari diukur dengan berbagai metode: lintang, musim, cakupan kulit dengan pakaian, pigmentasi kulit, dan etnis. Namun, dalam semua studi, paparan sinar matahari lebih secara signifikan berhubungan dengan peningkatan kadar vitamin D. Paparan sinar matahari dapat lebih erat kaitannya dengan tingkat vitamin D dari asupan vitamin D oral.12 Tidak ada uji coba paparan sinar matahari untuk meningkatkan tingkat vitamin D pada kehamilan.11,12

Suplementasi vitamin D kemungkinan meningkatkan tingkat 25(OH)D. Wanita yang mengkonsumsi suplementasi kurang mengalami defisiensi vitamin D dalam 3 kohort besar yang terkendali dengan baik (N = 1.539). RCT dari suplementasi vitamin D secara konsisten telah menunjukkan keberhasilan dalam meningkatkan tingkat 25(OH)D pada ibu hamil dan neonatus meskipun dengan dosis bervariasi dari 25(OH)D. 13 Hanya satu percobaan negatif dilaporkan dalam literatur, dan dosis yang 400 IU. Semua dosis lain yang lebih tinggi, mulai dari 800-1000 IU /hari untuk 100.000-200.000 IU diberikan sebagai dosis satu kali. Meskipun meningkat dengan suplemen, 25(OH)D tetap rendah dalam kebanyakan studi. Sebuah penelitian randomized double-blinded placebo controlled baru-baru ini dilakukan pada wanita hamil South Carolina. Kelompok perlakuan 2.000 IU vitamin D harian ditambah standar vitamin prenatal dan 4000 IU vitamin D harian ditambah standar vitamin prenatal dibandingkan dengan kelompok plasebo terdiri dari pil plasebo ditambah standar vitamin prenatal. Tingkat vitamin D rata-rata diukur pada 36 minggu adalah 79 nmol / L untuk kelompok kontrol, 105 untuk kelompok 2.000 IU, dan 119 untuk kelompok 4000 IU. Perbedaan ini bermakna secara statistik (p