Vertigo ete
description
Transcript of Vertigo ete
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
STATUS NEUROLOGIS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Alamat : Tambun
Pekerjaan : Buruh
Suku : Jawa
Agama : Islam
Cekat Tangan : Kanan
II. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran selama 30 menit setelah
terjatuh mengendarai motor tanpa menggunakan helm 1 jam SMRS.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kecelakaan 1 jam yang lalu SMRS. Pasien sedang mengendarai
motor dan tidak memakai helm. Pasien ditabrak dari arah yang berlawanan oleh
motor kemudian pasien terjatuh dan kepala pasien yang tidak menggunakan helm
membentur trotoar jalan. Posisi jatuh pasien telentang yang kemudian tidak sadarkan
diri. Pasien sedang tidak dalam keadaan mabuk maupun menggunakan obat – obatan.
Setelah sadar, pasien tidak mengingat bagaimana terjadinya kecelakaan dan apa
yang terjadi setelah jatuh. Setelah itu pasien mengeluh sakit kepala. Menurut istri
pasien, pasien muntah sebanyak satu kali, menyemprot, isi muntahan berupa
makanan. Pasien menyangkal adanya lemah seisi anggota gerak, nyeri separuh badan,
kesemutan dan baal. Pasien juga menyangkal adanya ngompol ataupun bab spontan,
1
adanya nyeri saat menunduk. Serta menyangkal adanya perdarahan dari telinga
maupun hidung. Pasien ditolong oleh orang sekitar yang kemudian dibawa ke RSUD
Cibitung.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal.
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien.
2.5 Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak kelas 1 SMP. Pasien tidak
pernah menggunakan obat – obatan maupun zat terlarang.
2
1 jam SMRS
Tabrakan motorTidak pakai helmPenurunan kesadaran (+)Kepala bagian belakang terbentur aspalposisi jatuh pasien dengan badan telentang
30 menit SMRS
Penurunan kesadaran (+)Nyeri Kepala (+)Muntah (+)Pasien tidak ingat kejadian (+)Pandangan ganda (-)Lemah seisi anggota gerak (-)Nyeri separuh badan (-)Kesemutan separuh badan (-)Mabok (-)
MRS
Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)Muntah (+)Pasien tidak ingat kejadian (+)Keluar cairan dari telinga/hidung (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg (MABP) = 80
Nadi : 76 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,8°C
Status Generalis
Kepala : Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi baik dan tidak
mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3 mm.
Telinga : Bentuk normal, tidak ada perdarahan ataupun cairan
Hidung : Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1
KGB : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, nafas
tertinggal (-), bekas luka (-)
Palpasi : nyeri (-), fremitus vocal dan taktil teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor :
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill
Perkusi : Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal kiri,
batas jantung kanan ICS 4 parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4
midclavicula kiri)
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, luka (-), pelebaran vena (-)
3
Auskultasi : bising usus 8 x/menit, bruit (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Limpa: pembesaran (-)
Perkusi : timpani pada seluruh region
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-)
Status Neurologis
GCS : 12 (E3 M4 V5)
Pupil
Kanan Kiri
Bentuk Bulat isokor Bulat isokor
Diameter 3 mm 3 mm
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tak Langsung + +
Tanda Rangsang Meningeal : Dalam batas normal
Kanan KiriKaku Kuduk Tidak adaBrudzinki I Tidak adaLaseque Tidak ada Tidak adaKernig Tidak ada Tidak adaBrudzinki II Tidak ada Tidak ada
Saraf Kranial (saat pasien sudah sadar) : Dalam batas normal
Kanan Kiri
N.I Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
N.II
- Visus Belum dilakukan Belum dilakukan
- Lapang Pandang Normal Normal
- Warna Normal Normal
- Funduskopi Belum dilakukan Belum dilakukan
4
N.III
- M. Rektus Media Normal Normal
- M. Rektus Inferior Normal Normal
- M. Rektus Superior Normal Normal
- M. Obliqus Inferior Normal Normal
- M. Levator Palpebra Normal Normal
N. IV Normal Normal
N. VI Normal Normal
N. V
- Sensorik
VI Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
- Motorik Normal Normal
N. VII
- Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Motorik Normal Normal
N. VIII
- Vestibularis Belum dilakukan Belum dilakukan
- Cochlearis Belum dilakukan Belum dilakukan
- Rinne Belum dilakukan Belum dilakukan
- Weber Belum dilakukan Belum dilakukam
- Schwabach Belum dilakukan Belum dilakukan
N. IX dan X
- Arcus faring Naik ke atas Naik ke atas
- Gag Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Pengecapan (1/3 posterior
lidah)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
- M. Sternocleidomastoideus Normal Normal
5
- M. Trapezius Normal Normal
N. XII Normal Normal
Motorik: dalam batas normal
Kanan Kiri
Kekuatan
- Ekstremitas atas 5555 5555
- Ekstremitas bawah 5555 5555
Tonus
- Ekstremitas atas Normotonus Normotonus
- Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Trofi
- Ekstremitas atas Eutrofi Eutrofi
- Ekstremitas bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
- Biceps ++ ++
- Triceps ++ ++
- Patella ++ ++
- Achilles ++ ++
Refleks Patologis
- Hoffman – Tromner - -
- Babinski - -
Sensorik : Dalam batas normal
Kanan Kiri
Raba Halus
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal Normal
Nyeri
- Ekstremitas atas Normal Normal
6
- Ekstremitas bawah Normal Normal
Suhu
- Ekstremitas atas Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
- Ekstremitas bawah Tidak Dilakukan Tidak dilakukan
Getar
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal Normal
Proprioseptif
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal Normal
Otonom : Dalam batas normal
Kanan Kiri
Alvi Normal Normal
Uri Normal Normal
Hidrosis Normal Normal
Gait dan koordinasi (belum dilakukan)
Kanan Kiri
Romberg Belum dilakukan Belum dilakukan
Disdiadokinesis Belum dilakukan Belum dilakukan
Tes jari – hitung Belum dilakukan Belum dilakukan
Tes tumit – lutut Belum dilakukan Belum dilakukan
Rebond Phenomen Belum dilakukan Belum dilakukan
IV. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Riwayat Penurunan kesadaran 30 menit
Diagnosis topis : Cortex cerebri
Diagnosis etiologis : Trauma kapitis
Diagnosis patologis : Edema cerebri
V. DIAGNOSIS BANDING
7
-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan Radiologi : CT Scan Kepala dengan Bone Window
Hasil sbb :
- Corticol sulci dan gyri baik.
- Sistem ventrikel dan sisterna baik, tidak tampak peleberan/obilterasi maupun perdarahan.
- Tak tampak lesi hiper maupun hipodens di daerah supratentorial yang mencurigakan
infark/perdarahan/SOL.
- Tak tampak pergeseran garis tengah.
- Infrateritorial : cerebellum, pons, dan CPA tak tampak lesi hiper maupun hipodens yang
mencurigakan infark/perdarahan/SOL.
- Sinus frontalis, ethmoidalis, dan sphenoidalis baik, tidak tampak perselubungan.
- Tulang – tulang dan jaringan lunak calvaria baik.
8
VI. TATALAKSANA
Non medikamentosa
Monitoring derajat kesadaran, tanda vital, dan juga perkembangan gejala
pada pasien.
Pemasangan kanul nasal dengan oksigen 2 L/menit.
Pemasangan kateter urin.
Elevasi kepala 30°
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Vitamin C 1 x 400 mg
Citicolin 2 x 500 mg
9
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanactionam : ad bonam
10