DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021) 3148991

Nomor : 934/ SK.I / X / 2015 Jakarta, 10 Oktober 2015

Perihal : Visum et Repertum mayat

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah, dr. Vicky Lumalessil, dokter forensik pada

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Rumah Sakit dr. Cipto Mangkunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Polri

Daerah Metro Jaya Direktorat Lalu Lintas Sat Lantas Polres Metro Jakarta dengan surat polisi

nomor B/10/X/2015/LLJB, tertanggal 10 oktober 2015, maka dengan ini menerangkan bahwa

pada tanggal sepuluh oktober dua ribu lima belas, pukul tujuh Waktu Indonesia Bagian Barat,

telah dilakukan pemeriksaan luar mayat pada tanggal sepuluh oktober dua ribu lima belas pukul

tujuh Waktu Indonesia Bagian barat bertempat di ruang bedah mayat Departemen Forensik dan

Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo,

dengan nomor registrasi 4202A atas mayat dengan keterangan sebagai berikut ………......

Nama : Tn. MH ……………………………………………………………………………

Umur : 70 tahun …………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………..

Warga Negara : Indonesia ………………………………………………………………………….

Pekerjaan : Dagang……………………………………………………………………………

Alamat : N/A ………………………………………………………………………………..

……………………………………….HASIL PEMERIKSAAN………………………………….

1. Label mayat tidak ada ………………………………………………………………………….

2. Terdapat satu buah kantong jenazah berbahan parasut bertuliskan “DINAS PERTAMANAN

DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2015” berwarna

orange………………..

3. Perhiasan mayat : ……………………………………………………………………………….

a. Jari manis kiri : cincin logam putih tanpa mata …....................................................................

b. Kelingking kiri : cincin logam putih tanpa mata ……………………………………………

c. Jari manis kanan : cincin logam putih tanpa mata ………………………………………….

d. Kelingking kanan : cincin logam putih tanpa mata …………………………………………

4. Pakaian mayat …………..

Lanjutan visum 934/ SK.I / X / 2015

Halaman ke 2 dari 4

4. Pakaian mayat : …………………………………………………………………………………

a. Kemeja lengan pendek bahan katun, warna hijau muda merk “ALISAN’ dengan ukuran

empat belas setengah, robek compang-camping pada lengan kiri, terdapat bercak darah pada

lengan kiri, tampak kotor pada saku kantong kanan atas. Saku kiri atas terdapat gelang-

gelang karet, dua cincin logam bermata warna hijau dan merah, tusuk gigi, tiga buah kunci,

satu buah silet TIGER, obat neonapazin, promag, paramex, uang logam lima ratus rupiah…

b. Celana tiga per empat bahan jeans tipis, warna kelabu merek “WHOOFER” dan tidak

terdapat ukuran, saku empat buah, dua diatas, dua dibawah, berisi uang sebesar tujuh puluh

sembilan ribu rupiah, dikiri atas berisi gelang-gelang karet dalam kantong plastik, saku

belakang kanan berisi uang logam seratus rupiah dan dua ratus rupiah. Saku belakang kiri

kosong. Pada daerah pertengahan jahitan terdapat bercak darah kering. Pada bawah kanan

bercak darah basah ……………………………………………………………………………...

5. Benda disamping mayat tidak ada ………………………………………………………………

6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada punggung

berwarna merah keunguan hilang pada penekanan ……………………………………………

7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia ras mongoloid berumur kurang lebih tujuh

puluh tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh tujuh

sentimeter, berat tubuh empat puluh dua kilogram , zakar tidak disunat ……………………..

8. Identitas Khusus : ………………………………………………………………………………..

a. pada perut kiri bawah terdapat bercak kecoklatan berukuran sembilan sentimeter kali

sepuluh sentimeter ………………………………………………………………………………

b. pada pipi kiri, dua sentimeter dari sudut mata terdapat tahi lalat menonjol berwarna coklat

berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga

sentimeter………………………………………………………………………………………..

c. pada pipi kiri sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter dibawah

sudut mata terdapat tahi lalat sewarna kulit menonjol, diatasnya terdapat depalan helai uban

9. Rambut berwarna hitam beruban tumbuhnya lurus, panjang delapan sentimeter ……………..

Alis mata berwarna hitam beruban tumbuhnya lurus, panjang satu sentimeter ………………

Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter …………….

Kumis berwarna hitam beruban tumbuhnya lurus, panjang satu sentimeter ………………….

Jenggot berwarna hitam beruban tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter …….

10. Mata kanan terbuka,……………………

Lanjutan visum 934/ SK.I / X / 2015

Halaman ke 3 dari 4

10.Mata kanan terbuka, selaput bening mata jernih, teleng mata nol koma lima sentimeter, warna

tirai mata coklat, selaput bola mata terdapat pelebaran dengan bintik perdarahan, selaput

kelopak mata pucat ……………………………………………………………………………...

Mata kiri tertutup, selaput bening mata jernih, warna tirai mata coklat, selaput bola mata

terdapat pelebaran dan bintik perdarahan, selaput kelopak mata pucat ………………………

11.Hidung sedang, telinga oval …………………………………………………………………….

Mulut terbuka satu koma lima sentimeter, lidah tidak terjulur atau tergigit …………………...

12. Gigi geligi : …………………………………………………………………………………….

Pada rahang atas kanan gigi seri ke dua sisa akar, gigi ke tujuh dan delapan hilang akar ……

Pada rahang atas kiri gigi ke tujuh dan delapan hilang akar ……………………………………

Pada rahang kanan bawah gigi ke lima dan ke delapan hilang akar, gigi ketujuh sisa akar ….

Pada rahang kiri bawah, gigi ke enam sisa akar ………………………………………………...

Gigi geligi berjumlah dua puluh tiga ……………………………………………………………

13.Dari lubang mulut tidak keluar cairan atau darah ……………………………………………..

Dari lubang hidung tidak keluar cairan atau darah ……………………………………………

Dari lubang telinga kanan dan telinga kiri tidak keluar cairan atau darah ……………………

Dari lubang kemaluan keluar cairan putih keruh ………………………………………………

Dari lubang pelepas tinja tidak keluar ………………………………………………………….

14. Luka-luka : ……………………………………………………………………………………..

1. Lengan bawah kanan sisi belakang, lima sentimeter dibawah siku terdapat tiga luka lecet

masing-masing berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, dua sentimeter kali nol koma

lima sentimeter, dua sentimeter kali setengah sentimeter, dua sentimeter kali satu

sentimeter………………………………………………………………………………………..

2. Lengan atas kiri sisi depan sepuluh sentimeter diatas lipat siku terdapat luka terbuka tepi

tidak rata dengan dasar jaringan lemak, bila dirapatkan berbentuk garis sepanjang dua

sentimeter. Disekitarnya terdapat luka lecet berukuran tiga kali dua sentimeter ……………..

3. Pada paha kiri sisi luar, enam belas sentimeter dibawah tulang atas depan tulang usus

terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter

dikelilingi memar berwarna ungu berukuran dua belas sentimeter kali delapan sentimeter …

4. Pada tungkai bawah kiri sisi luar empat belas sentimeter dibawah lutut luka terbuka tepi

tidak rata dengan dasar otot, bila dirapatkan berbentuk garis sepanjang tiga sentimeter,

disekitarnya terdapat memar ungu berukuran tiga puluh dua sentimeter kali sepuluh

sentimeter ……………………………………………………………………………………….

5. Tepat pada pergelangan kaki kiri sisi dalam terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan

dasar tulang kering yang mencuat keluar terlepas dari sendinya , tepi tulang namun sudah

tidak ada lagi atau copot. Bila dirapatkan berbentuk garis sembilan sentimeter ………………

15. Patah tulang : …………………...

Lanjutan visum 934/ SK.I / X / 2015

Halaman ke 4 dari 4

15. Patah tulang : …………………………………………………………………………………...

1.Tampak dan terlihat pada tulang kering ……………………………………………………...

2. Tulang iga kiri belakang delapan dan sembilan teraba patah ………………………………

KESIMPULAN …………………………………………………………………………………….

Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia sekitar tujuh puluh tahun, ditemukan tanda-tanda

akibat kekerasan benda tumpul yaitu patah tulang pada tulang kering dan juga pada iga kiri

kedelapan dan sembilan…………………………………………………………………………….

Sebab mati tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah

mayat………………………………………………………………………………………………..

Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sejujurnya dan menggunakan keilmuan saya

yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum ……….

Dokter Pemeriksa

Vicky Lumalessil

NIP : 406151039