Varikokel

Definisi

Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999). Varikokel

adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis. Merupakan gambaran lazim

dalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus pampiniformis bermuara

ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri dan vena kava

di kanan (Sabiston, 1994).Varikokel ini terbentuk dari massa yang mengalami konvolusi dari

vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena varikokel terbentuk dari vena

yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan cahaya seperti hidrokel.

Etiologi dan anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri

lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Patofisiologi

1. Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya

vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis

kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30 0). Sudut ini,

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan

drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah

prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta, dan distalnya diantara arteri iliaka

komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem

vena testikular kiri.

2. Anastomosis Vena Kolateral

3. Katup yang Inkompeten

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

a. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karena kekurangan oksigen.

b. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)

melalui vena spermatika interna ke testis.

c. Peningkatan suhu testis.

d. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-

zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga

menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi

infertilitas.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun

menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum

kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver

valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat bentukan

seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver

valsava

2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava

3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan

manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun

terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan

auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang

sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri

dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis

dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis

teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi

dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel

menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma

muda (immature,) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Pemeriksaan Penunjang

a. Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi

varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan

refluks darah venaabnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus

pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif,

teknik ini biasanya hanyadigunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk

menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang

simptomatik

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan

kontrasmedium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan

menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

b. Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

a. Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatandengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari

vena dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari 2-5 mm dan saat

valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm

b. Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaranpembuluh darah dengan diameter ± 8 mm

c. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,

anterior,posterior, atau inferior dari testis)

d. USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya

Terapi

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi

pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan

gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan

suatu terapi.

Tindakan yang dikerjakan adalah:

a. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah

laparoskopi,

Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil

peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria

golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I & II tanpa atrofi dilakukan

pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang

menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

b. Varikokelektomi cara Ivanisevich

c. Atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika

interna (embolisasi)

Evaluasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator

antara lain: (1) bertambahnya volume testis, (2) perbaikan hasil analisis semen (yang

dikerjakan setiap 3 bulan), atau (3) pasangan itu menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,

dan 50% pasangan menjadi hamil.

Daftar Pustaka

Sabiston, David C. (1994). Buku ajar bedah. Jakarta: EGC

Purnomo, Basuki. (2008). Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Infomedika