HUBUNGAN VARIKOKEL DENGAN INFERTILITAS

A. DEFINISI

Varikokel atau varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu

penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul

menderita varikokel.

Gambar 1. Varikokel

B. EPIDEMIOLOGI

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena

potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan

infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua

pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%

didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.

Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.

Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan

pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data

kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.

1

Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis

dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.

Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

Gambar 2. Penyebab Infertilitas pada Pria

C. ETIOLOGI

Etiologi varikokel secara umum diantaranya:

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif

pleksus pampiniformis.

2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri

berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.

5. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o

6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.

2

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel:

1. Faktor genetik.

Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat

pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.

2. Makanan.

Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh

darah.

3. Suhu.

Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi

di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.

4. Tekanan tinggi disekitar perut.

D. KLASIFIKASI

Tabel 1. Klasifikasi Varikokel

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

E. HUBUNGAN VARIKOKEL DENGAN INFERTILITAS

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui

beberapa cara, diantaranya:

1. Terjadi stagnasi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis

mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika.

3. Peningkatan suhu testis

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat diailrkan dari testis kiri ke

testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan

dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

3

F. PATOGENESA INFERTILITAS AKIBAT VARIKOKEL

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesis untuk menjelaskan fenomena

dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau

bilateral, termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan

disfungsiogonadal bilateral, refulks renal, metabolit adrenal dari vena renalis,

hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

1. Disfungsiogonadal bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi bilateral

disamping varikokel unilateral masih dalam penelitian. Aliran darah retrograde

sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi

mekanisme yang memungkinkan. Saypol dkk dan Green dkk keduanya

mendeskripsikan peningkatan aliran darah testicular bilateral dan peningkatan

temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artificial

unilateral.

Setelah itu, peneliti mendemostrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase

dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitive terhadap temperatur,

dengan suhu optimal kira-kira 33oC. Temperature optimal untuk sintesis

protein pada spermatid berkisar antara 34oC. Proliferasi sel germ mungkin

dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih

dari enzim-enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan

penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari

biopsi sampel pasien dengan varikokel.

2. Refluks dari Mekanisme vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat

satu sama lain dari vena renalis, Macleod menyebutkan bahwa derivat-derivat

dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini

bersifat vasoaktif (misal: prostaglandin), maka dapat terjadi bebahaya pada

fungsi testis. Beberapa studi tidak mendukung teori ini, tetapi peningkatan

jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten)

ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolik lainnya

seperti rennin, dehidroepiandrosteron, atau kotisol tidak ditemukan.

4

3. Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradient

tekanan (dan gradient oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal

dapat menyebabkan hipoksisa diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainya:

peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia dan

stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut tanji dkk,

pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari

studi histokimia.

4. Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemostrasikan bahwa pria yang merokok

memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak

merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk

terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali

terjadinya peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria

varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki impliksi sebagai kofaktor

pada pathogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal

sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentarasi

testicular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan

varikokel daripada pria dengan varikokel normal spermatogenesis atau

obstruksi azoospermia.

G. DIAGNOSA

Pasien datang ke dokter biasanya menegkuh belum mempunyai anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas

testis yang terasa nyeri.

Anamnesis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas

testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat,

dan ini terjadi akibat tekanan meninggi di dalam vena testis yang berkatup dari

muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Varikokel jarang

5

menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain

adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat,

hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau setelah

berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur rasa berat dan tumpul

tersebut menghilang.

Pada pemeriksaan dasar kelainan didalam skrotum terlebih dahulu harus

dijawab dua pertanyaan :

1. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas

disebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis sedangkan bila

kelainan terbatas disebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan didalam struktur

skrotum.

2. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak

menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat

member kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan

transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.

Pemeriksaan Fisik

Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus

diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang

mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk

spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu

tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan

isolasi suhu. Keadaan ni memungkinkan palpasi ketiga struktur didalam skrotum

secara teliti. Annulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian

bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus

inguinalis eksternus.

Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilateral sekaligus untuk membandingkan

kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian

besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak

mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik

untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah

pembuluh arteri dan vena serta otot kremasteer yang sukar diraba sendiri, kecuali

bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.

6

Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis yang memberikan

kesan raba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang

memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin

tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh

setiap orang yang diperiksa sebagi sensasi yang khas yang menentukan struktur

organ testis. Epididimitis atau kebengkakan epididimis lain, hidrokel atau tumor

testis tidak memberikan sensasi khas itu.

Pemeriksaan dilakukkan diruangan yang hangat dengan pasien dalam

posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali

dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat

secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava maneuver (mengejan).

Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”,

walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding

vena.

Gambar 3. Pemeriksaan Varikokel

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma card (penebalan, fatty cord ditemukan dalam

posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi

dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan

ukuran) dapat juga memberikan gambaran kepada pemeriksan ke patologi

intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks

kecurigaan terhadap varikokel akan menigkat.

7

Gambar 4. Orchidometer

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis

meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk

itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu,

karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

pampiformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut

subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam

menentukkan besar atau volume testis dilakukkan pengukuran dengan alat

orchidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak

, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil

analisi semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas

sperma, meningkatkan jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan

bentuk sperma (tapered).

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel, yaitu:

1. Angiografi/venografi

2. USG

3. MRI

4. CT Scan

5. Nuclear Imaging

8

H. PENATALAKSANAAN

Pada umunya varikokel terjadi dalam bentuk ringan, biasanya ditemukan disisi kiri

dan tidak menimbulkan gangguan fisik yang berarti, keadaan tersebut jarang memerlukan

tindakan pembedahan dan tidak mempunyai hubungan apapun dengan impotensi.

Masih terjadi silang pendapat diantara para ahli tentang perlu tidaknya melakukkan

operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah

menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan sprematogesis merupakan indikasi untuk

mendaptkan suatu terapi.

Gambar 5. Algoritma untuk penatalaksaan varikokel

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan

infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu

dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter

semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang

progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis

pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan

operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri

ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi

9

segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi

hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-

II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis,

jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk

dilakukkan varikolektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel

klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik

nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik

retrogrard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang

balon/coli pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan

bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena

spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti

migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian

kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi

perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini

memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan

dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri

testikular.

10