referat varikokel beslawi

7/26/2019 referat varikokel beslawi

1/28

BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel yaitu dilatasi dan berkelok-keloknya vena dari pleksus pampiniformis pada

spermatic cord yang ditemukan kira-kira pada 15% anak remaja laki-laki, predominan pada

sisi sebelah kiri (Steeno et al, 1!"#$ al ini didokumentasikan pada tahun 1&&'-an yang

menyebutkan baha varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum baligh,

dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis ipsilateral yang tampak

dan reversibel dalam beberapa peristia setelah ligasi varikokel ()arell, 1&&5#$ *ada

kenyataannya, )ennett pada 1&& menjelaskan terjadinya peningkatan cairan semen setelah

ablasi varikokel$

Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja aal$

+arena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua, tampak baha

populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin meakili populasi dari deasa yang

akan punya varikokel$ *revalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan infertilitas

pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang

infertil setelah ligasi varikokel telah meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel

pada remaja dan hubungannya dengan disfungsi spermatogenik$

Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat

tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava inferior

atau vena renalis sampai di testis$ +adang varikokel merupakan faktor penyebab terjadinya

gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis$

*eninggian tekanan didalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur

yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti

kumpulan cacing$

*ermukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis$ ekanan pada

testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi yang khas yang menentukan

struktur organ testis$ pididimitis atau pembengkakan epididimis lain, hidrokel, atau tumor

testis tidak memberikan sensasi khas itu$

1


2/28

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dan Histologi

Anatomi1,.,/,5,",!,&

estis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum$ 0kuran testis pada

orang deasa adalah /2.,5 cm, dengan volume 15-.5 ml berbentuk ovoid$ +edua buah

testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis$ 3iluar tunika

albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta

tunika dartos$ 4tot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat

digerakkan mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap

stabil$

ambar 1$ 6natomi skrotum$

Secara histopatologi, testis terdiri dari 7.5' lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli

seminiferi$ 3idalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli,

sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig$ Sel-sel spermatogonium pada

proses spermatogenesis menjadi spermato8oa$ Sel-sel setoli berfungsi untuk member makan

2


3/28

pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis

berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron$

Sel-sel spermato8oa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan

mengalami pematangan9maturasi di epididimis$ Setelah mature (deasa# sel-sel spermato8oa

bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas

deferens$ Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens,

vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani$

ambar .$ istologi testis

estis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna

yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior,

dan arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika$

3


4/28

*embuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus

pampiniformis$ *leksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan nama

varikokel$

Sekitar '% varikokel terjadi pada sisi kiri$ +arena aliran darah balik didalam vena

spermatikus internus bertanggungjaab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena,

perbedaan dalam konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan kanan serta perkembangan

embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri$ Vena

spermatikus sinistra masuk ke vena renalis dekstra, sedangkan vena spermatikus internus

masuk ke vena cava inferior secara oblik$ :nsersi vena renalis kiri ke vena cava &-1' cm lebih

cranial dari insersi vena spermatikus internus$ 6lhasil, vena spermatikus internus kiri

mempunyai tekanan &-1' cm lebih besar, sehingga aliran darah relatif lebih lambat$

ambar 2$ *embuluh darah dari dan menuju testis

2.2 Definisi Varikokel

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna$ +elainan ini

terdapat pada 15% pria$ Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas

pada pria; dan didapatkan .1-/1% pria yang mandul menderita varikokel$

2. E!idemiologi

3ekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya

4


5/28

sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria$ 3iperkirakan

sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien

varikokel (bervariasi 1 - /1%#$ 6kan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami

gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar .' - 5'% didapatkan gangguan kualitas semen

dan perubahan histologi jaringan testis$ *erubahan histologi testis ini secara klinis akibat

mengalami pengecilan volume testis$ *engecilan volume testis bagi sebagian ahli

merupakan indikasi tindakan pembedahan, khususnya untuk pasien pubertas yang belum

mendapatkan data kualitas semen$ Salah satu cara pengobatan varikokel adalah dengan

tindakan pembedahan$ +eberhasilan tindakan pembedahan cukup baik$ erjadi

peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 5'- &'% dengan angka kehamilan

sebesar .'- 5'%$ kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor#,

muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan,atau adanya situs inversus$

tiologi varikokel secara umum>

5


6/28

1$ 3ilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang9atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus

pampiniformis$

.$ ipertensi V$ ?enalis atau penurunan aliran ginjal ke Vena +ava :nferior$

2$ urbulensi dari V$ Supra renalis kedalam juta V$ ?enalis internus kiri berlaanan

dengan kedalam V$ Spermatika interna kiri$

/$ ekanan segment iliaka (oleh feses# pada pangkal V$Spermatika $

5$ ekanan V$ spermatika interna meningkat letak sudut turun V$ ?enalis ' derajat$

"$ Sekunder > tumor retro, trombus V$ ?enalis, hidronefrosis$

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 2 komponen mayor yaitu> arteri testikular, arteri

kremaster dan arteri vasal$ @alaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal

dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat

dari testis, alaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma$ 3rainase

venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena

testikular (spermatika interna#, vasal (diferensial#, dan kremasterik (spermatika

eksternal#$ @alapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat

pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas

dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali

vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena$

Peningkatan &ekanan Vena

*erbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan

terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrograd$3arah vena dari testis kanan dibaa menuju vena cava inferior pada sudut obliAue

(kira-kira 2''#$ Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior

diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai

perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira-kira ''#$ :nsersi

menuju vena renalis kiri sepanjang &-1' cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari

vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri memiliki kolum hidrostatik yang

lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat

pada posisi vertikal$

6


7/28

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri

mesenterika superior dan aorta ('$!% dari kasus varikokel#, dan distalnya diantara

arteri iliaka komunis dan vena ('$5% dari kasus varikokel#$ Benomena nutcracker ini

dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri$5

Anastomosis Vena #olateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial

dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (C2-5#,

spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis$ Vena

spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level C/-penemuan ini

penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel$ *rosedur yang

dilakukan diatas level C/ memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan

multipel dari sistem vena spermatika$

#at'! (ang Inkom!eten

*ada tahun 1"", 6hlberg menjelaskan baha pembuluh testis berisi katup yang

protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan

pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel$ 0ntuk mendukung gagasan ini,

ia menemukan tidak adanya9hilangnya katup pada /'% postmortem vena spermatika

kiri dibandingakn dengan .2% hilangnya pada sisi kanan$ +eraguan telah

dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh

)raedel dkk menemukan baha ."$.% pasien dengan katup yang kompeten tetap

ditemukan varikokel$ )eberapa anatomis kini bahkan menjelaskan baha sebenarnya

tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri$

Patogenesis Pen(e)a) *angg'an S!ermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapacara, antara lain>

6$ erjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karena kekurangan oksigen$

)$ ?efluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin# melalui vena spermatika interna ke testis$

D$ *eningkatan suhu testis$

3$ 6danya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan

7


8/28

8at-8at hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga

menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi

infertilitas$

2.+ Patofisiologi

)eberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,

termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,

refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi

gonadotoksin$

Disf'ngsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral

disamping varikokel unilateral masih dalam studi$ 6liran darah retrograd sisi kanan

didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang

memungkinkan$ Eorgniotti dan FacCeod membuat hipotesa pada era tahun 1!'an,

dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel

memiliki temperarur intraskrotal dimana '$"' D lebih tinggi dibandingkan pada pasien

dengan oligosperma tanpa varikokel$ Saypol dkk dan reen dkk keduanya

mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan

temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial

unilateral$ Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan

hasil normalisasi dari aliran dan temperatur$ Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan

baha aktivitas 3


9/28

adrenal dapat menuju ke vena gonad$ =ika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis>

prostaglandin#, maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis$ asil dari beberapa

studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin

dan B, adrenomedulin (vasodilator poten# ditemukan pada vena spermatika pria

dengan varikokel$ Fetabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau

kortisol tidak ditemukan$ )eberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit,

refluks tidakmengubah9mempengaruhi spermatogenesis$

Hi!oksia

*ada era 1&'an, Shafik dan )edeir berteori baha perbedaan gradien tekanan

dan gradien oksigen subsekuen antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan

hipoksia diantara vena gonadal$ 3ua teori hipoksia lainnya yaitu> peningkatan tekanan

vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah

menyebabkan penurunan tekanan oksigen$ Fenurut anji dkk, pria dengan varikokel

memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia$ 3isamping

penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas

oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang$

*onadotoksin

)eberapa studi telah mendemonstrasikan baha pria yang merokok memiliki

efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok$ *erokok

setidaknya memiliki insiden . kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang

telah memiliki varikokel setidaknya 1' kali terjadi peningkatan insiden oligospermia

jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok$


10/28

pemeriksaan medis sebelum masuk sekolah tertentu, kompetisi olahraga, atau sengaja

datang berobat ke dokter karena teraba massa yang tidak nyeri pada skrotumnya$

Sering massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya didiagnosis sebagai

varikokel, hernia inguinalis, communicating hidrokel, hernia omental, hidrokel of the

cord$ Spermatokel, dan hidrokel skrotum merupakan diagnosis banding untuk massa

pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja$

Anamnesis

*ada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus

dijaab tiga pertanyaan>

a$ 6pakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas$ +elainan yang tidak terbatas di

sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan

terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum$

b$ 6pakah kelainan bersifat kistik atau padat$ +ista kecil kadang tidak menunjukkan

fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya

fluktuasi$ Gang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih

selalu bersifat tembus cahaya$

c$ *ertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus diperiksa

secara palpasi$ Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandungfunikulus spermatikus, epididimis, dan testis$ +arena untuk spermatogenesis testis

membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis

sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu$ +eadaan ini

memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti$ 6nulus

inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian baah$ Bunikulus spermatikus

dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus $ Sebaiknya

pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan $

3i dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya

terdiri atas otot$ *rosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba

seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia

inguinalis pada anak$ Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan

vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan

bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel$ 1',11

10


11/28

Pemeriksaan isik%

*emeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi

berdiri tegak untuk melihat dilatasi vena$ Skrotum haruslah pertama kali dilihat,

adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena$ =ika varikokel tidak terlihat secara visual,

struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava$

Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai Hbag of ormsH, alaupun

pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena$

ambar /$ *alpasi Bunikulus Spermatikus

*emeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi

berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi# dari varikokel $ *alpasi dan

pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan

ukuran# dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad$

6pabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan

terhadap varikokel akan meningkat$

+adangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis

meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel$ 0ntuk itu

pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop 3oppler sangat membantu,

karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

11


12/28

pampiniformis$ Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel

subklinik$

3iperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan$ 0ntuk lebih objektif dalam

menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat

orkidometer$ *ada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak,

karena telah terjadi kerusakan pada sel -sel germinal$

ambar 5$4rchidometer

0ntuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen$ Fenurut FcCeod, hasil

analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas

sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature# dan terdapat kelainan

bentuk sperma (tapered#$

Gambar 6. Varikokel grade III

12


13/28

2./ Pemeriksaan Pen'n0ang

)eberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel> "

- 6ngiografi9venografi

- 0S

- F?:- D Scan

-


14/28

b$ 0ltrasonografi

*enemuan 0S pada varikokel termasuk>

- Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis$

- *asien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari .$5 mm dan saat valsava manuever diameter

meningkat sekitar 1 mm$

- Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran

pembuluh darah dengan diameter 7 & mm$

- Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis#

- 0S 3oppler dengan pencitraan berarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya$- 0S 3oppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena> statis (grade :#,

intermiten (grade ::#,dan kontinu (grade :::#

- Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang

jelas pada testis$ ambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar

mediastinum testis$

3engan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, amm dkk

menemukan baha 0S memiliki sensitivitas sekitar .$.%, spesifitas 1''% dan

akurasi .$!%$

Positif !als'negatif

+ista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel$ =ika

meragukan, 0S 3oppler berarna dapat digunakan untuk diagnosa$ Varikokel

intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular$

14


15/28

ambar &$ 0S 3opler

0pper image>Congitudinal sonogram through the pampiniform pleus of the left

testis$ he image shos several anechoic tubes

$Coer image> he application of color 3oppler imaging in the same patient shos

bidirectional flo ithin the anechoic tubes$

2. Penatalaksanaan

Fasih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya

melakukan operasi pada varikokel$ 3i antara mereka berpendapat baha varikokel

yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesismerupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi$

6lgoritma *enanganan Varikokel

15


16/28

ambar $ 6lgoritma untuk penatalaksanaan varikokel

6nalisis Sperma >

1$ 4ligospermia > volume ejakulat I 1 cc

.$ iperspermia > volume ejakulat J / cc

2$ 6spermia > volume ejakulat ' cc

/$ jumlah hitungan sperma J .' jt9cc

5$ iper8oospermia > spermato8oa J .5' juta9cc

"$ 4ligo8oospermia > spermato8oa 5- .' jt9cc

!$ 4ligo8oospermia ekstrim > spermato8oa I 5 jt9cc&$ +ripto8oospermia > anya ditemukan beberapa spermato8oa saja

$ erato8oospermia > Forfologi spermato8oa yg normalI 2' %

1'$ 6steno8oospermia > motilitas spermato8oa I 5' %

Indikasi &indakan 3!erasi

+ebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi$

16


17/28

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi

dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi

testis$ 0ntuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan

dilakukan tindakan operasi$ Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan

nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera$

Cigasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil

peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria

golongan usia ini$ ? emaja dengan varikokel grade : :: tanpa atrofi dilakukan

pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang

menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi$

Alternatif &era!i

0ntuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis,

ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi$ Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi $ eknik retrogard perkutaneus dengan

menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon9coil pada vena spermatika interna$

eknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan

sulitnya menuju vena spermatika interna$ ?adiographic occlusion juga memiliki komplikasi

seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya

ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian

kontras$

indakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari

vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik$ eknik ini memiliki angka performa

yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat

memberikan risiko trauma pada arteri testikular$

&eknik 3!erasi-

Cigasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik $ eknik

yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena leat kulit

skrotum$ 4perasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,

laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi$

1. &eknik ,etro!eritoneal 4Palomo5

eknik retroperitoneal (*alomo# memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika

interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri $ *ada

17


18/28

bagian ini, hanya 1 atau . vena besar yang terlihat $ Sebagai tambahan, arteri testikular

belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna $ +ekurangan dari

teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh

retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi$ Sebagai tambahan, angka

kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh pleus periarterial (vena

comitantes#, dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya aktu dan akan menimbulkan

kekambuhan$ *aralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama

dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad#, dan vena kremaster yang tidak

terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan$ Cigasi dari arteri testikular disarankan pada anak-

anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada deasa dengan infertilitas, ligasi arteri

testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis$

ambar 1'$ Fodified *alomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

*asien dalam posisi supinasi pada meja operasi$- :nsisi hori8ontal daerah iliaka dari umbilikus ke S:6S sepanjang !-1' cm tergantung

besar tubuh pasien$

- 6poneurosis F$ ternal obliAue diinsisi secara obliAue$

- F$ :nternal obliAue terpisah 1 cm ke arah lateral dari F$ ? ectus abdominis dan F$

ransversus abdominis diinsisi$

- *eritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi$

- *embuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting

menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum$

- 3ilanjutkan memotong dinding abdomen menuju F$ *soas posterior$

18


19/28

- 3engan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan I

1'% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik

dan mudah dikenali$

- *roses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif$ *ada kasus dengan vena tunggal

dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak

bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri$ *ada kasus dengan vena

multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju

dinding abdomen terligasi$ *embuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada

jarak !-& cm dan diligasi dengan pemisahan9pemotongan, kemudian dijahit permanen$

- Setelah hemostasis dipastikan, F$ 4bliAue internal, F$ ransversus abdominis, dan F$

ternal obliAue ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap$

- Basia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap$

- +ulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap$

2. &eknik Ing'inal 4I$anisse$i675

- :nsisi dibuat . cm diatas simfisis pubis$

- Basia F$ ternal obliAue secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma


20/28

. &eknik La!arosko!ik

eknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan

kerugian yang hampir sama$ *embesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,

untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular seaktu

melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung

dengan arteri testikular$ eknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus,

pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis$ +omplikasi ini lebih

serius dibandingkan dengan varikokelektomi open$

ambar 1.$ eknik laparoskopik

Indikasi dilak'kan o!erasi8

- :nfertilitas dengan produksi semen yang jelek

- 0kuran testis mengecil

- tidak terabanya palpasi vari setelah " bulan

postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia#

". Mi6ros'rgi6al $ari6o6ele6tom( 4Marmar9*oldstein5

20


21/28

Ficrosurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel$ Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan

pengelihatan, dan dengan menggunakanbantuan mikroskop pembesaran " hingga .5,

periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta

ekstraspermatik dan vena gubernacular seaktu testis diangkat$ Basia intraspermatika dan

ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah$ 6rteri testikular

dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop$ *embuluh limfatik

dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel$

21


22/28

22


23/28

23


24/28

amb ar 1 2 $ ek n ik Ficro su rg ica l

#om!likasi- idrokel

- ?ekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

- :skemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

%. &eknik em)olisasi/

- mbolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan local anestesi$- 6ngiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat leat vena femoralis kanan atau

vena jugularis kanan$

24


25/28

- +ateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan

varikokel terdapat di sisi kiri# dan kontras venogram$- 3ilakukan :SV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena$- +ateter kemudian dimanuever ke baah vena menuju kanalis inguinalis internal$- )iasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atauplatinum spring-

like emboli8ation coils$- Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka$- 3apat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi$- *ada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang :SV terblok,

kemudian kateter dapat dikeluarkan$- 3ibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 1' menit, untuk mencapai

hemostasis$ idak ada penjahitan pada teknik ini$ Setelah selesai, pasien diobservasi

selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan$ 6ngka keberhasilan proses ini

mencapai 5%$ 1/,15

ambar 1/$ mbolisasi

25


26/28

ambar 15$ Venogram pasca embolisasi

E$al'asi Pas6ao!erasi

*asca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain>

- )ertambahnya volume testis-

*erbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 2 bulan#- *asangan menjadi hamil

*ada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari

*alomo didapatkan &'% terjadi perbaikan volume testis, "'-&'% terjadi perbaikan analisis

semen, dan 5'% pasangan menjadi hamil$ 1"

2.1: Prognosis

ad vitam > dubia ad bonam

ad functionam > dubia ad bonam

ad sanactionam > bonam

BAB III

#ESIMPULAN

26


27/28

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat

gangguan aliran darah balik vena spermatika interna$ +elainan ini terdapat pada 15% pria$

Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan .1 -

/1% pria yang mandul menderita varikokel$

ingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan baha varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri !'-2 %#$ al ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

bermuara pada vena kava dengan arah miring$ 3i samping itu vena spermatika interna kiri

lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten$

=ika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai

adanya> kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor#, muara

vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus$ :ndikasi dari

dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi$

)eberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara

*alomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara :vanissevich,

atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika

interna ( embolisasi #$

*ada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari

*alomo didapatkan &'% terjadi perbaikan volume testis, "'-&'% terjadi perbaikan analisis

semen, dan 5'% pasangan menjadi hamil$

BAB V

DA&A, PUS&A#A

27


28/28

1$ =uri$ 0rologi Varikokel$ 3iunduh dari> http>99$urologi$or$id9pdf9=0?:..''2K"$pdf

.$ @im de =ong$ )uku 6jar :lmu )edah$ disi ke .$ D$ .''5

2$ +andell, Bouad ?$ Fale ?eproductive 3ysfunction, *athophysiology and reatment

$D?D *ress$ .''!

/$ 6nonim$ Varicocele :maging$3iunduh dari>

http>99emedicine$medscape$com9article92&..&&-imaging

5$ raham Sam 3, +eane homas $ lennLs 0rologic Surgery$ Cippincott @illiams M

@ilkins$ .''

"$ 6nonim$

http>99$varicoceles$com9nonsurgicalKvaricoceleK.''"$pdf

!$ Dooper, S Dhristopher et all$ .''"$ Varicocele$ :n > *oherty, F erard$ Current Diagnosis

and Treatment Surgery 13rdedition$ Fc-ra ill Dompanies$ Dasar%dasar !rologi$ disi 2$ D, =akarta>

12$ Schneck BN, )ellinger FB$ .''!$ Varicocele&'(normalities of the testes and scrotum and

their surgical management$ :n> @ein 6=, ed$ Camp(ell*alsh !rology$ th edition$

*hiladelphia, *a> Saunders lsevier$ Dhap$ "! hal$ 2!2-2!&$

1/$ Sjamsuhidajat, dkk$ .''5$ Varikokel$ :n > +uku ',ar lmu +edah$ disi .$ D, =akarta$

al> !!5

15$ Smith, = Steven, ?obert :$ @hite$ .''5$ -onsurgical Treatment of Varicocele.

referat varikokel beslawi

Documents

Transcript of referat varikokel beslawi