BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira-

kira 15% pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan

menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pada pria.1,2

Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan

yang diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui

pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis

pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk

diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel

intratestikuler.3,4

Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan

dengan pria fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis,

sering menyebabkan kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada

anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan

diagnosis cepat dan tepat dari kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar

kasus, penatalaksanaan tepat waktu, biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy,

bisa menghasilkan peningkatan kualitas semen.3,5

Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif

mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color

Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering

digunakan untuk mengevaluasi varikokel.2,3,6

1

Alasan penulisan referat ini adalah karena pentingnya pemahaman tehnik dan

memahami gambaran ultrasonografi varikokel sehingga dapat menyingkirkan

diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam penegakkan

diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana pada saat ini

merupakan pemeriksaan baku emas varikokel. Dengan penulisan referat ini

diharapkan kita dapat menambah pengetahuan serta memahami gambaran

ultrasonografi varikokel, sehingga dapat diterapkan dalam membantu penegakkan

diagnosis guna mendapatkan diagnosis dan tatalaksana yang cepat, tepat untuk

pasien.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada

pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal

vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada

vena spermatik internal. 4,5,7,8,9

B. Anatomi

Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk

oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 10-12 gram,

dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm, dan ukuran

anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen (hormon seks

pria).10

Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa,

tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika

vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam)

yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut

dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam

lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea

menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis. 10

3

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan

konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-tiap

lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan

elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing

support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang

terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.10

Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial.

Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing

hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut

androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron.

Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar

androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas.10

Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-kelok

saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus

seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. Kira-

kira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis. Epididimis

merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan

duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis terletak pada

permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan posterior

testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis panjang, berkelok yang

panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang

memuat stereocilia (microvilli panjang).10

Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail

epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus

dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat.11

Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta

setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan

4

suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak

superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua

pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada

spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical

inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang

dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang

dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran vena

testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan

berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan

bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana vena testikularis

sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.11,12,13

C. Epidemiologi

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada

pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada

pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada

sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah

kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi. 3,8,14

Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel

biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba

diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil. Meskipun

varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada

kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah

laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang

berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia

10-25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.5,15,16

5

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi,

dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya

suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang

dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala.17,18

D. Etiologi

Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks

renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik,

neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan

pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular

sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal,

tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari

atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu,

terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.4,17

E. Patofisiologi

Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena

spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan mekanisme

pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan

yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan

riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel

intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi vena

intratestikular.6

6

Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan

berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra

memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra pada

beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra;

dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular

sinistra.9

F. Manifestasi Klinis

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan

pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan menjadi

suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan fertilitas

menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas

sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.2

Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis

khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang

karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa

nyeri setelah berdiri sepanjang hari.16

Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik,

dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan

subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala

seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak

berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling

umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan

pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan

tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas

(22%) dan epididimorchitis (11%).4,19

7

G. Diagnosis

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam

posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.

Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT

scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama

dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color Doppler

menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis

varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur

serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. Pada CT

scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa berdilatasi menyangat.

Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh

darah, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan

intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord

memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa

dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum

terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.

Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran

retrograde bahan kontras ke arah skrotum.2,6,15,20,21

Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan

diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena. Varikokel

primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya dijumpai 95%.

Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau

mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada

vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis, sirosis,

atau tumor abdominal.9,20

8

Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis

yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi

Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena

spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis. 14

Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk

varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu

manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3:

varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8,22

Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia dapat

disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan trias

oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel sperma

immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan

varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen,

beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana

pembedahan varikokel.23

H. Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan

gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu

spermatokel dan ektasia tubular.4

Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma.

Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak

ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia

pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa

millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak

menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian

dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena

9

efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis

mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan

ini.24,25

Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan

dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen.

Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan

spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien

berusia lebih dari 45 tahun.18,26

I. Komplikasi

Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis,

jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel

dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan

motilitas sperma.27

Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek

merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis

semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen

pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan

pada follow up analisis semen mereka.16

Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi

biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu

resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu

atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel

mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.27

10

J. Penatalaksanaan

Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi

karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2)

pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan

memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel

sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan

infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu

parameter semen abnormal.8

Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah

varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu antara

terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli radiologi

terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan

pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.22

Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik

tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. Ligasi

varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan

dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular

berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.4,22

Barbalies et al membandingkan ketiga tehnik pembedahan dengan embolisasi

perkutaneus pada suatu penelitian prospektif, acak. Terdapat angka rekurensi yang

sama dengan semua keempat tehnik. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan

signifikan pada motilitas sperma pada semua kelompok, dengan ligasi inguinal secara

garis besar memperoleh hasil paling baik. Setelah prosedur untuk kembali ke aktivitas

normal, bagaimanapun secara signifikan lebih cepat setelah embolisasi dibandingkan

dengan pembedahan.22

11

BAB III

PEMBAHASAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal dan turtous dari vena-vena pada

pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Varikokel terjadi

12

akibat dari ketidakmampuan atau tidak adanya katup dari vena spermatik. Varikokel

lebih sering terjadi pada sebelah kiri. Manifestasi paling umum yaitu seperti massa

lunak atau pembengkakan yang menjadi lebih prominen dengan sikap tubuh berdiri

tegak atau mengejan. Varikokel secara signifikan lebih sering pada kelompok pria

infertil (40%) dibanding pada kelompok normal (15%). Varikokel ekstratestiskuler

terjadi pada 8 – 20% pria dewasa, sedangkan varikokel intratestikuler sangat jarang,

dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria simptomatik yang menjalani sonografi

testis. Varikokel merupakan salah satu dari penyebab umum infertilitas pria.

Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana sebagian besar

kasus dengan tatalaksana tepat waktu menghasilkan peningkatan kualitas semen.

Penegakan diagnosis varikokel penting karena merupakan penyebab infertilitas pria

yang paling sering dapat dikoreksi. Diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan saat

varikokel teraba atau tampak pada saat pemeriksaan, namun dapat lebih menantang

saat kelainan ini subklinis.4,5,6,13,28,29,37

Varikokel merupakan suatu kelainan penting yang menyebabkan gejala

signifikan pada beberapa pasien dan berhubungan dengan subfertilitas pada pasien

lainnya. Diagnosis akurat penting karena diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat

menyebabkan hilangnya gejala dan peningkatan jumlah sperma pada pasien

subfertil.22

Mekanisme dimana varikokel mempengaruhi fungsi testis tetap belum jelas.

Hipotesis paling umum diterima adalah varikokel mengakibatkan suatu peningkatan

temperatur testis yang memsupresi spermatogenesis. Pendapat lainnya karena refluks

metabolit adrenal dan ginjal, dan penurunan aliran darah dengan stasis. Sembilan

puluh persen dari semua varikokel terjadi pada sebelah kiri, 25% varikokel terjadi

bilateral.8,28

Adanya suatu varikokel klinis ditentukan oleh palpasi dan observasi pada

posisi berdiri sebelum dan selama manuver valsava. Klasifikasi menurut WHO: 0

13

(tidak varikokel), derajat I (teraba selama manuver valsava), derajat II (teraba tanpa

manuver valsava), dan derajat III (tampak melalui kulit skrotal). Varikokel subklinis

diklasifikasikan sebagai tidak teraba, tetapi dengan refluks retrograde pada manuver

valsava yang dapat ditunjukkan dengan CDU.1

Ultrasonografi diagnostik merupakan tehnik pencitraan yang paling sering

digunakan untuk melengkapi pemeriksaan fisik skrotum dan ultrasonografi

merupakan suatu alat yang akurat dalam mengevaluasi banyak kelainan skrotum.

Massa intraskrotal dapat terdeteksi dengan sensitifitas hampir 100% dengan

pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi penting pada evaluasi massa skrotum

karena memiliki akurasi 98% sampai 100% dalam membedakan kelainan

intratestikular dari ekstratestikular. Perbedaan ini penting dalam tatalaksana penyakit

karena massa ekstratestikular paling banyak jinak, tetapi lesi intratestikular sebagian

besar ganas. Ultrasonografi color Doppler (CDUS) merupakan metode penting untuk

diagnosis penyakit skrotal karena kemampuannya menggambarkan anatomi dan

perfusi pada waktu yang sesungguhnya.30,31

Salah satu indikasi dari pemeriksaan ultrasonografi skrotum adalah untuk

mendeteksi varikokel. USG skrotum dilakukan dengan pasien dalam posisi supine

dan skrotum disangga oleh sebuah kain/handuk yand ditempatkan diantara paha.

Hasil optimal diperoleh dengan suatu transduser linear dengan frekuensi tinggi 7-10

MHz. Kedua testis harus diperiksa dalam potongan tranversal dan sagital. Ukuran

dan ekhogenisitas tiap testis dan epididimis dibandingkan dengan testis sebelahnya.

Ketebalan kulit skrotum dievaluasi. Color Doppler dan parameter pulsed Doppler

dioptimalkan untuk memperlihatkan kecepatan aliran rendah, menunjukkan aliran

darah pada testis dan struktur sekeliling skrotum. USG Power Doppler dapat juga

digunakan untuk memperlihatkan aliran intratestikular pada pasien dengan suatu

kelainan skrotum akut, sisi asimptomatik harus diperiksa terlebih dahulu supaya set

grey-scale dan Color Doppler memperoleh kondisi untuk memberi perbandingan

dengan sisi yang sakit. Gambar tranversal dengan bagian masing-masing testis pada

14

gambar yang sama sebaiknya diperoleh dalam mode grey scale dan Color Doppler.

Struktur dalam kantung skrotum diperiksa untuk mendeteksi massa ekstratestikuler

atau abnormalitas lainnya. Tehnik tambahan seperti penggunaan manuver valsava

atau posisi berdiri dapat digunakan jika diperlukan untuk evaluasi vena. Pasien

dengan varikokel, pemeriksaan ultrasonografi harus dilakukan pada posisi supine dan

berdiri.9,12

Ultrasonografi telah mendapat pengakuan dalam mendiagnosis varikokel,

karena avaibilitasnya, non invasif, murah dan khususnya menghasilkan temuan-

temuan dengan tanpa efek merugikan. Ultrasonografi telah menunjukkan menjadi

suatu metode yang mudah dan akurat dalam mendiagnosis varikokel klinis dan

subklinis. Ultrasonografi Color Doppler merupakan suatu metode diagnostik

terpercaya dan non invasif yang dapat digunakan dalam evaluasi varikokel testis

untuk memutuskan apakah akan di operasi atau tidak. Seluruh prosedur mencakup

indentifikasi pembuluh darah, ukuran diameter dan kalkulasi kecepatan aliran dapat

diselesaikan dalam beberapa menit.29,32,33

Perfusi testis dapat dievaluasi dengan Color Doppler, Power Doppler dan

spectral Doppler. Ultrasonografi Color Doppler dapat diandalkan menggambarkan

aliran intratestikular. Ultrasonografi Power Doppler menggunakan daya yang

digabungkan dari signal untuk menggambarkan adanya aliran darah. Perolehan daya

lebih tinggi lebih mungkin dengan ultrasonografi Power Doppler dibanding dengan

ultrasonografi Color Doppler standar, menghasilkan peningkatan sensitivitas terhadap

deteksi aliran darah.9

Varikokel merupakan dilatasi abnormal vena-vena pada spermatic cord dan

varikokel biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatika

interna. Hal ini mengakibatkan kegagalan drainase darah ke vena-vena spermatic

cord saat pasien mengambil posisi berdiri atau selama manuver valsava. Diameter

normal vena pleksus pampiniformis berkisar dari 0,5 sampai 1,5 mm, dengan

15

diameter main draining vein sebesar 2 mm. Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri

dari struktur tubular, anechoic (‘lingkaran cacing’), multipel, turtuos, ukuran

bervariasi dengan diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada

superior dan / lateral testis. Ketika besar, suatu varikokel dapat meluas secara

posterior dan inferior testis. Terkadang, internal ekho level rendah dapat terdeteksi

pada vena-vena yang berdilatasi ini, akibat tidak langsung dari aliran lambat. Vena-

vena yang berdilatasi mudah terkompresi oleh transduser. Ukuran vena meningkat

saat pasien berdiri atau melakukan manuver valsava. Aliran tampak dapat terlihat

dalam varikokel besar pada ultrasonografi konvensional. Pada Color Doppler aliran

tampak dengan mudah dalam varikokel dan meningkat dengan manuver valsava.

Ultrasonografi Color Doppler akan memperlihatkan pembuluh darah terisi dengan

aliran darah balik dan secara khas meningkat pada manuver valsava atau posisi

berdiri dalam waktu lebih dari dua detik. Ultrasonografi Color Doppler telah

memperlihatkan peningkatan kemampuan diagnostik dari deteksi aliran balik pada

vena inkompeten. Refluks diukur permanen, intermiten atau singkat. Refluks

permanen signifikan untuk suatu varikokel. Refluks intermiten merupakan area

perdebatan dan biasanya tidak signifikan jika tidak terdapat varikokel yang teraba.

Menurut Sarteschi, varikokel dapat dibagi kedalam lima derajat sesuai dengan

karakteristik refluks dan lamanya, dan perubahan selama manuver valsava.

Klasifikasi CDU varikokel tersebut yaitu derajat 1: penemuan refluks memanjang

(lebih dari dua detik) pada pembuluh darah di saluran inguinal hanya selama manuver

valsava, sedangkan varicosity skrotal pada pemeriksaan grey-scale sebelumya tidak

terbukti; derajat 2: ditandai oleh suatu varicosity posterior kecil mencapai pole

superior testis dan diameternya bertambah setelah manuver valsava. Evaluasi CDU

dengan jelas menunjukkan adanya suatu refluks vena pada regio supratestikular

hanya selama manuver valsava; derajat 3: ditandai oleh pembulah darah yang tampak

melebar pada pole inferior testis saat pasien diperiksa dalam posisi berdiri, sementara

tidak ada ectasia terdeteksi jika pemeriksaan dilakukan pada posisi supine. CDU

menunjukkan suatu refluks yang jelas hanya pada manuver valsava; derajat 4:

16

didiagnosis jika pembuluh darah tampak melebar, meskipun pasien diperiksa dalam

posisi supine; dilatasi meningkat pada posisi berdiri dan selama manuver valsava.

Peningkatan refluks vena setelah manuver valsava merupakan kritera yang memenuhi

perbedaan antara derajat ini dari derajat sebelum dan berikutnya. Hipotrofi testis

umum pada derajat ini; derajat 5: ditandai oleh suatu ektasia vena yang jelas bahkan

pada posisi berdiri. CDU menunjukkan adanya suatu refluks vena penting yang tidak

meningkat setelah manuver valsava.5,9,12,20,22,23,28

Gambaran sonografi varikokel intratestikuler sama dengan gambaran

varikokel ektratestikuler. Sonografi gray-scale menunjukkan struktur tubular atau

oval, lurus atau berkelok, anechoic, yang menyebar dari mediastinum testis ke

parenkhim testikuler dengan diameter lebih dari 2 mm dan manuver valsava positif,

memastikan berasal dari vena. Varikokel intratestikuler dapat subkapsuler atau

mediastinal. Color flow Doppler juga memudahkan visualisasi varikokel

intratestikuler. Manuver valsava sangat penting seperti pembuluh darah yang tidak

dapat memperlihatkan aliran spontan. USG Color Doppler memperlihatkan suatu

pola aliran vena dengan suatu gelombang spektral vena khas, yang meningkat

dengan manuver valsava.6,17,18, 19,34

Kriteria diagnosis varikokel yaitu (a) pada USG gray-scale diameter vena

berukuran lebih dari 2 mm pada posisi supine atau diameter berukuran lebih dari 3

mm pada posisi berdiri; (b) ukuran bertambah lebih dari 1 mm pada maneuver

valsava; (c) pada USG color Doppler refluks lebih dari 2 detik pada manuver valsava.

Kombinasi (a) dan (b) atau (c) merupakan kriteria yang dipakai. Penilaian varikokel

berdasarkan refluks doppler pada valsava: tingkat 1: refluks statis (< 2 detik); tingkat

2: refluks intermittent (>2 detik); dan tingkat 3: refluks terus menerus atau refluks

selama respirasi normal.35

Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena

maksimum (mm), pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran

17

pada manuver valsava (tabel 1). Total nilai 0-9, dimana total nilai empat atau lebih

menetapkan adanya varikokel dengan CDU.36

Walaupun aliran spontan tidak dapat ditunjukkan juga pada kondisi aliran

rendah Color atau Power Doppler, meminta pasien untuk batuk, menarik nafas

dengan cepat atau melakukan manuver valsava yang kesemuanya efektif dalam

menghasilkan deteksi aliran. Pasien dengan posisi berdiri menambah pembuluh

darah tampak prominen.37

Gambaran ultrasonografi yang memberikan gambaran mirip dengan varikokel

dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular dimana

gambaran ektasia tubular memberikan gambaran ultrasonografi yang mirip dengan

gambaran varikokel intratestikular. Spermatokel merupakan suatu jenis umum dari

kista ekstratestikuler dan menggambarkan dilatasi kistik tubulus dari ductulus eferen

pada caput epididimis. Spermatokel biasanya unilokular tetapi bisa juga multilikolar

dan bisa berkaitan dengan vasektomi sebelumnya. Spermatokel umumnya ditemukan

pada kaput epididimis. Ukuran spermatokel bisa bervariasi dari beberapa millimeter

hingga beberapa sentimeter. Spermatokel akibat dari dilatasi tubulus epididimis. Kista

berisi cairan serosa jernih dimana spermatokel terisi dengan spermatozoa, debris

selular. Gambaran khas ultrasonografi spermatokel adalah struktur anekhoik

berdinding tipis, batas tegas, unilokuler atau multilokuler, ukuran bervariasi dalam

kaput epididimis yang mendeviasi testis ipsilateral. Secara khas, struktur tersebut

berisi internal echoes. Lesi kistik ini terkadang dengan septasi. Spermatokel dapat

hiperekhoik dan tampak solid karena produk protein yang membentuk kristal. Pada

USG Color Doppler tanda ‘turun salju’ dapat digunakan untuk memperkuat diagnosis

suspek spermatokel. Tanda ini dapat didefinisikan sebagai pergerakan internal

echoes, menggambarkan partikel – partikel solid, dalam suatu lesi kistik superfisial

yang arahnya menjauhi transduser setelah aplikasi ultrasonografi Power atau Color

Doppler. Spermatokel intratestikuler merupakan suatu lesi kistik intraparenkhim yang

melekat dengan mediastinum pada daerah rete testis.24,25,34,38

18

Gambaran ultrasonografi ektasia tubular atau juga dikenal sebagai

transformasi kistik rete testis yaitu tampak sebagai lesi anekhoik, multipel, struktur

avaskular dalam mediastinum dan sering berhubungan dengan spermatokel

ipsilateral. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, dan sering teridentifikasi

oleh lokasinya yang khas pada atau sekitar mediastinum testis. Temuan dilatasi kistik

pada atau sekitar mediastinum testis dan adanya kista epididymal merupakan

karakteristik dari ektasia tubular. Pada pemeriksaan Doppler tidak menunjukkan

aliran vaskuler dalam mediastinum testis yang membedakaanya dari suatu varikokel

intratestikuker.9,18

Spermatokel memiliki gambaran ultrasonografi berupa struktur anekhoik

berdinding tipis, batas tegas, unilokuler atau multilokuler, ukuran bervariasi dalam

kaput epididimis yang mendeviasi testis ipsilateral, berisi internal echoes, terkadang

dengan septasi. Spermatokel dapat hiperekhoik dan tampak solid. Pada USG color

doppler tanda turun salju dapat digunakan untuk memperkuat diagnosis suspek

spermatokel. Spermatokel intratestikuler merupakan lesi kistik intraparenkhim yang

melekat dengan mediastinum pada daerah rete testis. Perbedaannya dengan varikokel

yaitu ukuran diameter lebih dari dua millimeter, bentuk lingkaran cacing, tidak ada

septasi, ukuran meningkat pada manuver valsava, pada pemeriksaan CDU akan

tampak refluks aliran darah.25,34,38

Ektasia tubular memiliki gambaran ultrasonografi sebagai lesi anekhoik,

multipel, struktur avaskular pada atau sekitar mediastinum testis, sering bilateral dan

asimetris, adanya kista epididimal. Sering berhubungan dengan spermatokel

ipsilateral. Pada pemeriksaan doppler tidak menunjukkan aliran vaskuler dalam

mediastinum testis. Perbedaanya dengan varikokel ekstratestikular dan varikokel

intratestikular yaitu pada pemeriksaan Doppler menunjukkan aliran vaskuler, tidak

berhubungan dengan spermatokel.9,18

19

Jika hanya memakai pemeriksaan fisik, hanya hingga 40% varikokel kecil

dapat teridentifikasi. Varikokel subklinis yang tidak dapat terdiagnosa dengan

pemeriksaan fisik memiliki peranan besar pada infertilitas, oleh karena itu terapi

varikokel berukuran kecil dimana dapat terdeteksi hanya dari penilaian radiologis

bisa memiliki efek sangat besar pada spermatogenesis. Oleh karena itu penggunaan

alat diagnostik dan kriteria untuk mendeteksi varikokel subklinis sama pentingnya

dengan varikokel klinis. Walaupun banyak peneliti memakai venografi sebagai suatu

metode baku emas untuk mendiagnosis varikokel, venografi merupakan metode yang

invasif dan mahal, memerlukan peralatan khusus dan berhubungan dengan

morbiditas, karenanya tidak tepat untuk skrining rutin. Ultrasonografi dan terutama

sekali CDS tampil menjadi metode paling terpecaya dan praktis untuk mendiagnosis

varikokel. Karena ketidakinvasifannya, ultrasonografi Color Doppler menggantikan

baku emas terdahulu venografi. Dalam penelitiaanya Giovanni et al menganjurkan

pemeriksaan fisik dan CDU bisa menjadi baku emas dalam investigasi varikokel

karena CDU tidak invasif dan ditolerir dengan baik oleh pasien.1,5,15

Gonda et al melaporkan sensitivitas 95% dengan batas diameter vena 2 mm.

Tetapi diameter vena sendirian tidak cukup untuk menunjukkan varikokel. Dalam

penelitiannya Chio et al melaporkan sensitifitas 93% dan spesifitas 85% untuk CDS

menggunakan kriteria baru (kombinasi diameter vena, durasi dan amplitude

perubahan aliran pada manuver valsava) dalam membandingkan dengan pemeriksaan

fisik. Dalam penelitian ini disebutkan refluks terdeteksi pada beberapa pasien dan

suatu penungkatan velocity aliran pada pasien lainnya dan peneliti menyatakan

pentingnya peningkatan ini untuk skoring varikokel. Mereka menerima velocity

aliran lebih dari 2 cm / detik signifikan.15

Dalam penelitian Kocakoc et al menunjukkan suatu korelasi signifikan antara

volume aliran dan diameter vena. Jadi, mereka mempertimbangkan suatu peningkatan

resiko kerusakan testis terkait dengan varikokel yang dapat lebih umum dialami pada

pasien yang memiliki diameter vena lebih besar.15

20

21

BAB. IV

KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada

pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial

infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi,

sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang.

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen.

Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling

terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara

tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis

dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen.

Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik

(‘lingkaran cacing’), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang

biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis, manuver valsava

positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu struktur yang menyebar

dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler. Sistem penilaian CDU pada

diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum, pleksus / jumlah diameter

vena, dan perubahan kecepatan aliran pada manuver valsava. Sedangkan gambaran

ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran

varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada

spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis, kadang dengan septasi, dapat

hiperekhoik dan tampak solid, USG color doppler tampak tanda ‘turun salju’, dan

22

pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan

asimetris, adanya kista epididimal.

23