”VARIKOKEL”

Pembimbing :

dr. Tri Budiyanto, Sp. U

Disusun oleh :

Febrilia M.S . G4A014022

Keyko L. M. S G4A014024

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU BEDAHRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi

kira-kira 15% pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan,

dan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pada pria. Pada varikokel

didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang diklasifikasi

menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan

fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis pada

pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk

diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan

varikokel intratestikuler (Purnomo, 2000).

Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil

dibandingkan dengan pria fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan

kegagalan fungsi testis,sering menyebabkan kelainan pada parameter semen.

Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada

20-40% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari kelainan ini

sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat waktu,

biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy, bisa menghasilkan peningkatan

kualitas semen (Purnomo, 2000).

Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif,

relatif mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi

Color Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas

dan sering digunakan untuk mengevaluasi varikokel.

Alasan penulisan referat ini adalah karena pentingnya pemahaman

tehnik dan memahami gambaran ultrasonografi varikokel sehingga dapat

menyingkirkan diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam

penegakkan diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana

pada saat ini merupakan pemeriksaan baku emas varikokel. Dengan

penulisan referat ini diharapkan kita dapat menambah pengetahuan serta

memahami gambaran ultrasonografi varikokel, sehingga dapat diterapkan dalam

membantu penegakkan diagnosis guna mendapatkan diagnosis dan tatalaksana

yang cepat, tepat untuk pasien.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada

pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi

abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh

ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal (Rajeev dan Rupin,

2005).

B. Anatomi

Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk

oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 10-12

gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2

cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan

androgen (hormon seks pria) (Martini, 2004).

Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran

serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum

abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan

lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul

fibrosa yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang

membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari

tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea menebal dan

berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis (Martini, 2004).

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk

septum jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250

lobulus terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus

seminiferus yang sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus

mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing support cells disebut

sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus

memproduksi sperma pada awal pubertas (Martini, 2004).

Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut

kavum intersisial. Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel

intersisial (sel leydig). Luteinizing hormone menstimulasi sel-sel

intersisial untuk memproduksi hormon disebut androgen. Terdapat

beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron. Meskipun

korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar androgen

dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas

(Martini, 2004).

Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan

berkelok-kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima

sperma dari tubulus seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung

membentuk ductulus eferen. Kira-kira 12-15 ductulus eferen menghubungkan

rete testis dengan epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur

berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan duktus

eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis terletak pada

permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan

posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis

panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi

oleh epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang)

(Martini, 2004).

Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari

tail epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung

dengan duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada

glandula prostat (Martini, 2004).

Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang

dari aorta setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada

mediastinum dengan suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena

pampiniformis, yang terletak superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi

oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus beranastomose dan berjalan

superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic cord. Spermatic cord

dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior dan arteri

epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari arteri

pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang

dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster).

Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian

atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin

inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan

suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis

sinistra dengan suatu right angle (Martini, 2004).

C. Epidemiologi

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada

pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi

pada pria dewasa sekitar 10-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya

terdapat pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus,

meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral

sebelah kanan sangat jarang terjadi.

Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel

biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel

yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria

subfertil. Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum

remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian

oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui

adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia antara 6 sampai 9

tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10-25 tahun),

bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum

terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular

sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana

dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan

gejala.

D. Etiologi

Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks

renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks

ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom

malposisi visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan

skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular

ipsilateral terkait kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular

merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas.

Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan

suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral (Sharlip et al., 2001).

E. Patofisiologi

Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan

vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna

merupakan mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel

ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar

kasus asimptomatik atau berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas,

pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel intratestikular merupakan

suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi vena intratestikular (Rajeev

dan Rupin, 2005).

Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa

alasan berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena

testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c)

arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal

sinistra, dan menekan vena renal sinistra; dan (d) distensi colon descendens

karena feses dapat mengkompresi vena testikular sinistra (Rajeev dan Rupin,

2005).

F. Manifestasi Klinis

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal

dan pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel

dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria.

Hubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi, namun telah

dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas

sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel. Varikokel

pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya

diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang

karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat

atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari (Werner, 2014).

Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan

asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas

dengan perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan

hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering

varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler

ipsilateral. Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular

adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis

diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi

klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan

epididimorchitis (20 %) (Werner, 2014).

G. Diagnosis

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus

dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan

cara manuver valsava. Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu

pemeriksaan ultrasonografi, CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan

Utrasonografi merupakan pilihan pertama dalam mendeteksi varikokel.

Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color Doppler menjadi metode

pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis

varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai

stuktur serpiginosa predominan echo free (Struktur tubular anekoik/ lingkaran

cacing yang multiple) dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm.

Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa

berdilatasi menyangat yaitu gambaran struktur yang menyebar dari

mediastinum testis ke parenkim testikular. Pada MRI varikokel tampak sebagai

suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan

dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic

cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki

intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa

dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis

varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah

diperiksa dengan MRI. Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena

testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah

skrotum (Sharlip, 2001).

Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau

idiopatik dan diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan /

atau vena. Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri,

dimana setidaknya dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak

langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau mengoklusi vena testikular.

Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada vena spermatik yang

ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor

abdominal (Sharlip, 2001).

Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus

pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3

menurut klasifikasi Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan

sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat

teraba dari pleksus pampiniformis (Rajeev dan Rupin, 2005).

Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna

untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada

waktu manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver

valsava; derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi

(Rajeev dan Rupin, 2005).

Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia

dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali

mengemukakan trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan

peningkatan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik

semen yang khas pada pria infertil dengan varikokel. Koreksi

varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen, beberapa

penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana

pembedahan varikokel.

H. Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi

memberikan gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi

diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular.

Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi

sperma. Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis.

Spermatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining

ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran

spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa

sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan

pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum.

Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa.

Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan

bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini.

Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis

merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau

komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris,

sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah

60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.

I. Komplikasi

Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis,

jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu

varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi

pembentukan dan motilitas sperma. Terdapat bukti yang baik dimana

lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis.

Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan

varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai

96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up

analisis semen mereka.Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang

terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan

varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel,

varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi

dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa

skrotal dan nyeri berkepanjangan.

J. Penatalaksanaan

Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya

dikoreksi karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan

patologis; 2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3)

pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil.

Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba;

2) pasangan dengan infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi

infertilitasnya; 4) paling tidak satu parameter semen abnormal.

Ada 2 pendekatan yang dapat dilakukan dalam perbaikan varikokel: metode

pembedahan dan embolisasi perkutaneus. Pembedahan varikokel dapat

dilaksanaan melalui beberapa cara, termasuk di dalamnya metode pembedahan

terbuka baik melalui retroperitoneal, inguinal maupun subinguinal ataupun

metode laparoskop. Tatalaksana dengan metode embolisasi dilakukan dengan

embolisasi perkutaneus pada vena spermatika interna yang menonjol. Belum

ada penelitian yang menunjukkan terapi yang lebih unggul diantara seluruh

metode yang ada.

Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah

varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu

antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli

radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini

pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal

dengan kateterisasi.

Pembedahan

Beberapa metode pembedahan yang dapat dilakukan yaitu: ligasi tinggi

vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah

laparoskopi maupun varikokelektomi cara Ivanisevich.

Teknik pembedahan dilakukan dalam anestesi umum. Insisi dibuat

kemudian dicari vena skrotalis interna maupun cabangnya dan diligasi untuk

mengalihkan aliran vena ke pembuluh vena normal lainnya pada area pelvis.

Insisi dapat dilakukan retroperitoneal (ligasi tinggi), inguinal, maupun sub

inguinal. Ligasi laparoskopi tidak sering dilakukan. Seluruh cabang dari vena

spermatika interna harus sepenuhnya terligasi untuk mencegah rekurensi

maupun varikokel yang persisten. Setelah itu dilakukan penutupan kembali

sesuai laposan abdomen (Sharlip et al., 2001).

Terapi embolisasi perkutaneus

Cara ini dilakukan dengan sedasi intra vena dan anestesi lokal. Kateter

angiografi dimasukkan ke dalam sistem vena (bisa melalui vena femoralis

dextra, vena jugularis dextra maupun vena basilika). memasukkan bahan

sklerotik ke dalam vena spermatika interna. Terapi ini dikaitkan dengan rasa

nyeri yang lebih minimal dibandingkan dengan tindak pembedahan terbuka.

Tapi pada metode ini dibutuhkan ketersediaan dokter dengan pengalaman

dalam tekhnik akses radiologi intervensi. Karena dalam beberapa kasus

kurangnya pengalaman dan pengetahuan menyulitkan dalam penemuan vena

spermatika interna (Smith dan White, 2012).

BAB. III

KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan

tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan

menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular

merupakan kelainan yang umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular

merupakan kelainan yang jarang.

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan

analisis semen. Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil

menjadi metode paling terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel.

Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian

besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan

peningkatan kualitas semen.

Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular,

anekhoik (‘lingkaran cacing’), multipel, ukuran diameter lebih dari 2

mm yang biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis,

manuver valsava positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu

struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler.

Bila dilakukan pemeriksaan MRI akan tampak gambaran massa dari dilatasi,

serpiginosa pembuluh darah yang biasanya berdekatan dengan caput epididimis.

Namun peran MRI untuk diagnosis belum dapat dibuktikan karena masih belum

cukupnya jumlah pasien yang terdiagnosis dengan MRI.

Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya

dikoreksi karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan

patologis; 2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3)

pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil.

Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2)

pasangan dengan infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4)

paling tidak satu parameter semen abnormal. Ada 2 pendekatan yang dapat

dilakukan dalam perbaikan varikokel: metode pembedahan dan embolisasi

perkutaneus.

DAFTAR PUSTAKA

Martini, Frederick H. 2004. Fundamentals of Anatomy & Phsyology. 6th edition. San Fransisco: Pearson Education, Inc.

Purnomo, B. B. 2000. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : CV Sagung Seto.

Rajeev, K., Rupin, S. Varicocele and Male Infertility: current status. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2005. Vol. 55: 505-516.

Sharlip, I. D., et al. 2001. Infertility: Report on Varicocele and Infertility. American Urology Association.

Smith, S. J. Dan White Jr., R. I. 2012. Nonsurgical Treatment of Varicocele. Interventional Radiology, Adventist La Grange Memorial Hospital.

Werner, M. A. 2014. Varicoceles. Private Practice Limited to Male Infertility and Sexual Dysfunction.