Usulan Jkn Pkm Benjeng 2015
4
Lampiran : Nomor : Tanggal : USULAN KEBUTUHAN PUSKESMAS BENJENG - NO. NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN SATUAN KEMASAN KEMASAN 1 2 3 4 DAFTAR KATALOG OBAT JKN PUSKESMAS TAHAP I ( JANUARI - MARET 2015 ) 1 Alopurinol tablet 100 mg 100 tablet Kotak 2 Aminofilina injeksi 24 mg / ml - 10 ml 30 amp @ 10 ml Kotak 3 Amlodipin tablet 5 mg 30 tab Kotak 4 Asam Mefenamat kaplet 500 mg 100 kaplet Kotak 5 Asiklovir tablet 400 mg 100 tablet Kotak 6 Bisoprolol Tab ( 5 mg ) 30 tablet Kotak 7 Bedak salisil serbuk 2 % 50 gr Kotak 8 Desoksimetason 0,25 % krim Tube @ 15 gr Tube 9 Deksametason tablet 0,5 mg 100 tablet Kotak 10 Diazepam larutan rectal 5 mg/ 2,5 ml 5 tube @ 2,5 ml Kotak 11 Dimenhidrinat tablet 50 mg 100 tablet Botol 12 Domperidone Suspensi 5 mg/5ml 60 ml Botol 13 Domperidone tablet 10 mg 100 tablet Kotak 14 Epinefrina HCl (Adrenalin) injeksi 0,1 % 30 amp. @ 1 ml Kotak 15 Furosemid tablet 40 mg 100 tablet Kotak 16 Glukosa 5 % 1/2 NS ( Wida D5-1/2 NS ) 500 ml Botol 17 Glukosa 5% 1/4 NS ( Wida D5-1/4 NS ) 500 ml Botol 18 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized 100 tablet Kotak 19 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet Kotak 20 Isoniasid tablet100 mg 100 tablet botol 21 Kalsium laktat 500 mg tab 100 tablet Kotak 22 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet Kotak 23 Ketokonazol tablet 200 mg 50 tablet Kotak 24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube @ 5 g Tube 25 Lanzoprazol kapsul 30 mg 20 kapsul Kotak 26 Loperamida - HCl tablet 2 mg 100 tablet Kotak 29 botol @ 15 ml Botol 30 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet Botol 31 Polikresulen cairan ( Aptil ) 10 ml Botol 32 Pot @ 30 gram Pot Parasetamol drops 100 mg / ml ( 60 mg / 0,6 ml ) Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belerang endap 4 %
-
Upload
ferrybjpkm -
Category
Documents
-
view
245 -
download
2
description
dewe
Transcript of Usulan Jkn Pkm Benjeng 2015
Lampiran :Nomor :Tanggal :
USULAN KEBUTUHAN OBAT JKN JANUARI - MARET 2015PUSKESMAS BENJENG - DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
NO. NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN KEMASAN PABRIKAN
1 2 3 4 5
DAFTAR KATALOG OBAT JKN PUSKESMAS TAHAP I ( JANUARI - MARET 2015 )
1 Alopurinol tablet 100 mg 100 tablet Kotak PT. Pertiwi Agung
2 Aminofilina injeksi 24 mg / ml - 10 ml 30 amp @ 10 ml Kotak PT. Lucas
3 Amlodipin tablet 5 mg 30 tab Kotak PT. Pertiwi Agung
4 Asam Mefenamat kaplet 500 mg 100 kaplet Kotak PT. Bernofarm
5 Asiklovir tablet 400 mg 100 tablet Kotak PT. Shamparindo Perdana
6 Bisoprolol Tab ( 5 mg ) 30 tablet Kotak PT. Pratapa Nirmala
7 Bedak salisil serbuk 2 % 50 gr Kotak
8 Desoksimetason 0,25 % krim Tube @ 15 gr Tube PT. Dexa Medica
9 Deksametason tablet 0,5 mg 100 tablet Kotak
10 Diazepam larutan rectal 5 mg/ 2,5 ml 5 tube @ 2,5 ml Kotak PT. Actavis Indonesia
11 Dimenhidrinat tablet 50 mg 100 tablet Botol PT. Kimia Farma
12 Domperidone Suspensi 5 mg/5ml 60 ml Botol PT. Novapharin
13 Domperidone tablet 10 mg 100 tablet Kotak PT. Novapharin
14 Epinefrina HCl (Adrenalin) injeksi 0,1 % 30 amp. @ 1 ml Kotak PT. Phapros Tbk
15 Furosemid tablet 40 mg 100 tablet Kotak PT. Indofarma
16 Glukosa 5 % 1/2 NS ( Wida D5-1/2 NS ) 500 ml Botol PT. Widatra Bhakti
17 Glukosa 5% 1/4 NS ( Wida D5-1/4 NS ) 500 ml Botol PT. Widatra Bhakti
18 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized 100 tablet Kotak PT. Phapros Tbk
19 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet Kotak PT. Novapharin
20Isoniasid tablet100 mg
100 tablet botol
21 Kalsium laktat 500 mg tab 100 tablet Kotak PT. Afifarma
22 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet Kotak PT. Indofarma
23 Ketokonazol tablet 200 mg 50 tablet Kotak PT. Dexa Medica
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube @ 5 g Tube PT. Kimia Farma
25 Lanzoprazol kapsul 30 mg 20 kapsul Kotak PT. Indofarma
26 Loperamida - HCl tablet 2 mg 100 tablet Kotak PT. Ifars Farma
29 Parasetamol drops 100 mg / ml ( 60 mg / 0,6 ml ) botol @ 15 ml Botol PT. Indofarma
30 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet Botol PT. Indofarma
31 Polikresulen cairan ( Aptil ) 10 ml Botol PT. Pratapa Nirmala
32 Pot @ 30 gram Pot PT. Marin Liza Farmasi
33 Seftriakson injeksi 1 g 2 vial Kotak PT. Natura
34 Setirisin sirup 5mg / 5 ml botol @ 60 ml Botol PT. Indofarma
SATUAN KEMASAN
PT. Rama Emerald Multi Sukses
PT. Promedraharjo Farmasi Industri
PT. Phyto Kemo Agung Farma
Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belerang endap 4 %
NO. NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN KEMASAN PABRIKAN
1 2 3 4 5
SATUAN KEMASAN
35 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% 24 btl @ 5 ml Kotak PT. Cendo Industri Farmasi
36 Vitamin B Kompleks tablet 100 tablet Kotak PT. Kimia Farma
37 Zinc sirup 20 mg/5 ml 60 ml Botol PT. Meprofarm
Mengetahui dan menyetujui,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik
Dr. SOEGENG WIDODO Pembina Utama Muda
NIP. 19560315 198511 1 001
USULAN KEBUTUHAN OBAT JKN JANUARI - MARET 2015PUSKESMAS BENJENG - DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
6 7 8 9 10
100 86.00 8,600.00 100 860,688 30 3,822.00 114,660.00 3 343,980 30 187.00 5,610.00 200 1,122,000
100 112.00 11,200.00 500 5,600,000 100 336.00 33,600.00 50 1,680,000 30 645.00 19,350.00 20 387,000
1 1,250.00 1,250.00 1,000 1,250,000 1 9,983.00 9,983.00 60 598,980
100 62.00 6,200.00 200 1,240,000
5 11,525.00 57,625.00 10 576,250 100 104.00 10,400.00 17 176,800
1 3,333.00 3,333.00 100 333,300 100 167.00 16,700.00 10 167,000 30 8,100.00 243,000.00 10 2,430,000
100 85.00 8,500.00 20 170,000 1 7,700.00 7,700.00 200 1,540,000 1 7,700.00 7,700.00 200 1,540,000
100 209.00 20,900.00 10 209,000 100 150.00 15,000.00 200 3,000,000
100 65.00 6,500.00 3 19,500 100 70.00 7,000.00 110 770,000 100 245.00 24,500.00 10 245,000 50 300.00 15,000.00 30 450,000 1 1,600.00 1,600.00 300 480,000
20 473.00 9,460.00 100 946,000 100 89.00 8,900.00 8 71,200
1 5,200.00 5,200.00 400 2,080,000 100 319.00 31,900.00 3 95,700
1 17,393.00 17,393.00 300 5,217,900
1 2,000.00 2,000.00 500 1,000,000 2 3,300.00 6,600.00 40 264,000 1 7,999.00 7,999.00 200 1,599,800
SATUAN PER
KEMASAN
HARGA SATUAN TERKECIL ( Rp. )
E-CATALOGUE TAHUN 2015
HARGA SATUAN PER
KEMASAN ( Rp. )
E-CATALOGUE
TAHUN 2015
KWANTUM USULAN
JUMLAH HARGA (Rp.)
6 7 8 9 10
SATUAN PER
KEMASAN
HARGA SATUAN TERKECIL ( Rp. )
E-CATALOGUE TAHUN 2015
HARGA SATUAN PER
KEMASAN ( Rp. )
E-CATALOGUE
TAHUN 2015
KWANTUM USULAN
JUMLAH HARGA (Rp.)
24 11,500.00 276,000.00 3 828,000 100 107.00 10,700.00 120 1,284,000
1 7,400.00 7,400.00 600 4,440,000 43,016,098
Kepala Puskesmas BenjengDinas Kesehatan Kabupaten Gresik
dr. SOELISTYORININIP.19700405 200701 2023
