alur pelayanan jkn

28
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG

Transcript of alur pelayanan jkn

Page 1: alur pelayanan jkn

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk

RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG

Page 2: alur pelayanan jkn

REGULASI

ALUR PELAYANAN

PERMASALAHAN

PEMBAHASAN

Page 3: alur pelayanan jkn

UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPMENKES NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL

REGULASI

Page 4: alur pelayanan jkn

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBGs)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO HK.02.03/III/1346/2014 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

REGULASI

Page 5: alur pelayanan jkn

PESERTA JKN HAK :

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Puskesmas,Klinik,dr/drg Keluarga

2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Rumah sakit (tipe C-A)

3. Gawat Darurat

4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Page 6: alur pelayanan jkn

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan SEP Ol. pet.

Keuangan

Registrasi Oleh pet. RM

Legalisasi SEP oleh pet . BPJS

Form Case-Mix 7 variabel

terintegrasi SIM RS

RM Rawat Jalan Cek variabel

data dan pendukung

Penyiapan dan Distribusi Status

Oleh pet. RM

Pet. Poliklinik Cek kelengkapan

persyaratan. Diagnosa,

Prosedur, variabel data dan ttd oleh

Dokter.

FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)

Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter

Px Peserta JKN

H0

H0

H0

H0

Status RM, FCM, SEP dan Cek list

H0

H0

Cetak FCM Ol. Pet.

Keuangan H0 FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)

Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter

Px Rawat Inap

Lanjut ke alur Rawat Inap

Page 7: alur pelayanan jkn

ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan SEP Ol. pet.

Keuangan

Registrasi dan Cetak FCM

Oleh Petugas Pendaftaran IGD

Legalisasi SEP oleh pet . BPJS

Form Case-Mix 7 variabel

terintegrasi SIM RS

Rekam Medik Cek variabel

data dan pendukung

Penyiapan dan Distribusi Status

Oleh pet. IGD Pet. P1, P2, P3

Cek kelengkapan persyaratan.

Diagnosa, Prosedur, variabel data dan ttd oleh

Dokter.

FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)

Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter

Px Peserta JKN

H0

H0

H0

H0 Status, FCM, SEP

dan Cek list

H?

H?

FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)

Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter

Px Rawat Inap

Lanjut ke alur Rawat Inap

Page 8: alur pelayanan jkn

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan SEP Ol. pet.

Keuangan

Registrasi dan Cetak FCM

Oleh pet. RM

Legalisasi SEP oleh pet . BPJS

Form Case-Mix 7 variabel

terintegrasi SIM RS

Loket Pembayaran / Adm Px Pulang Meneliti kelengkapan berkas pendukung

sesuai cek list.

Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung

sesuai cek list. Px Peserta

JKN

H0

H0

H0

Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung

sesuai cek list.

H+1 s/d H+2

FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter

Form Case-Mix 12 variabel terintegrasi SIM RS

H0

H+1 s/d H+2

FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter

Page 9: alur pelayanan jkn

SISTEM CASEMIX INA-CBG

Suatu sistem pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper.

Page 10: alur pelayanan jkn

KOMPONEN CASEMIX

CASEMIX

Costing

Clinical Pathway

Teknologi Informasi

Coding

Page 11: alur pelayanan jkn

DEFINISI : Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang & pemeriksaan lainnya.

EPISODE

Page 12: alur pelayanan jkn

SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE :

1.EPISODE RAWAT JALAN Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.

2.EPISODE RAWAT INAP

Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6 jam di RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walau lama perawatan kurang dari 6 jam dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap

Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat satu episode rawat inap

EPISODE

Page 13: alur pelayanan jkn

FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

Page 14: alur pelayanan jkn

FORMULIR CASEMIX

FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

Page 15: alur pelayanan jkn
Page 16: alur pelayanan jkn

FORMULIR CASEMIX

Page 17: alur pelayanan jkn
Page 18: alur pelayanan jkn

Verifikasi Persyaratan - Bagian Keuangan

Entry data - Bagian Keuangan

Purifikasi data - Bagian Keuangan Verifikasi

Pemilahan pengajuan Belum layak

Penerimaan pengajuan klaim

Perbaikan data INA-CBG’s / Kelengkapan Persyaratan

Koding oleh koder - Rekam Medik

FASKES

VERIF. BPJS

Sudah layak

ALUR PELAKSANAAN KLAIM JKN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Pengajuan klaim - Bagian Keuangan

Page 19: alur pelayanan jkn

PERMASALAHAN-PERMASALAHAN

RAWAT JALAN

RAWAT INAP

EKSTERNAL (BPJS)

Page 20: alur pelayanan jkn

1. Formulir casemix terbawa oleh pasien. 2. Pendistribusian RM ke unit pelayanan terlambat. 3. Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di form casemix 4. Pengendalian Dokumen Rekam Medis kurang optimal

sehingga ada beberapa berkas yang terselip . 5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit bagi pasien

BPJS belum dijalankan secara menyeluruh. 6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan surat

rujukan.

RAWAT JALAN

Page 21: alur pelayanan jkn

1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai dengan resume medis.

2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan Dx sekunder

3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya : Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang medik

4.Resume medis tidak lengkap, misalnya : • Diagnosa dan procedur tidak terisi

• TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada

RAWAT INAP

Page 22: alur pelayanan jkn

5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan pasien/keluarga.

6.Pemeriksaan penunjang diberikan setelah pasien KRS.

7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau pemeriksaan penunjang khusus tetapi tidak ditulis pada resume medis dan tidak ada laporannya atau sebaliknya.

8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita direncanakan MRS

9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat MRS, dsb.)

RAWAT INAP

Page 23: alur pelayanan jkn

1. Belum ada petugas BPJS yang memberikan pelayanan purna waktu (24 jam).

2. Sering berubahnya peraturan / regulasi dari BPJS.

3. Belum adanya persamaan persepsi terhadap peraturan dan verifikasi klaim antara petugas BPJS dengan petugas RS (Diagnosa penyakit dan tindakan, kelengkapan berkas klaim, dll).

EKSTERNAL (BPJS)

Page 24: alur pelayanan jkn
Page 25: alur pelayanan jkn
Page 26: alur pelayanan jkn
Page 27: alur pelayanan jkn
Page 28: alur pelayanan jkn

TERIMA KASIH