PELAYANAN JKN DI FASKES PRIMER

TAHUN 2014

Disampaikan pada :Rakor administrasi JKN tgl 6 Mei 2014

1. REGULASI2. KEPESERTAAN3. PELAYANAN4. PEMBIAYAAN5. PELAPORAN

KOMPONEN POKOK

UU, Pepres, Permenkes, SE Menkes, SE Mensos

Kepesertaan, Pelayanan, Pembiayaan

Download di website: BPJS Kesehatan.go.iddinkeskulonprogo.go.id

CD dari BPJS Kes.

REGULASI

Cakupan peserta jamkes di KP Database peserta JKN Belum semua peserta JKN PBI pegang kartu

jamkesmas Perpindahan PPK 1 Pendaftaran Peserta JKN Updating Peserta JKN PBI Integrasi peserta JAMKESDA

KEPESERTAAN

JKN PBI (JAMKESMA

S)56%

JKN NON PBI12%

JKN MANDIRI0,2%

JAMKESOS MASALAH

SOS1%

JAMKESDA - COB31%

CAKUPAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN DI KULON PROGO

CAKUPAN PESERTA JAMINAN KESEHATANNO JENIS KEPESERTAAN 2013 2014

JML % JML %1 JKN NON PBI (PNS, TNI, POLRI)

45.654 9,53

45.654 10,972 JKN NON PBI (JAMSOSTEK)

3.013 0,63 3.013 0,72

3 JKN PBI (JAMKESMAS) 232.514 48,52 232.514 55,86

4 JKN MANDIRI 929 0,24 5 JAMKESOS (MASKIN & KADER)

60.475 12,62 - - 6 JAMKESOS MASALAH SOSIAL

3.939 0,82 3.939 0,957 JAMKESDA (COB)

133.603 27,88 130.110 31,26JUMLAH PENDUDUK

479.198 100 416.209 100

Petugas memberi informasi

Peserta Datang di faskes pilihan

Mengisi Lembar Pernyataan Pindah

Rekapitulasi data

Pengajuan ke BPJS

PERPINDAHAN PPK 1Peserta Datang Ke Kantor BPJS

Mengisi Lembar Pernyataan Pindah

Petugas memberi informasi

1. Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (DIP ); membawa KK, KTP & foto 3 X 4 berwarna.

2. Data diproses oleh petugas BPJS Kes., pembuatan Virtual Account (VA).

3. Membayar iuran di Bank yg ditunjuk (BNI, BRI, Mandiri)4. Menyerahkan Bukti Pembayaran ke BPJS Kes.5. BPJS mencetak kartu

Pendaftaran Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) / Mandiri

• Pemberi kerja/Badan Usaha mendaftarkan seluruh Karyawannya & Anggota Klg ke Kantor BPJS Kes dengan melampirkan :

1. Formulir Register BU/Badan Hukum lainnya 2. Data Karyawan & Anggota Keluarganya sesuai

format yg ditentukan oleh BPJS Kes.• Pemberi Kerja/BU menerima Virtual Account utk melakukan

pembayaran di Bank yg ditunjuk.• Penyerahan Bukti Pembayaran ke BPJS Kes• Cetak Kartu

Pendaftaran Peserta Penerima Upah (PPU)

PP no 101 th 2012 : Penerima Bantuan Iuran (PBI) Kesehatan Kemensos melakukan updating data JKN PBI tiap 6 bulan

KepMensos 146 th 2013 : Penetapan kriteria dan pendataan fakir miskin & tdk mampu

KepMensos 147 th 2013 : Penetapan PBI Jaminan Kesehatan SE Mensos 2 th 2013 : Pelaksanaan PBI Jaminan Kesehatan Instruksi Gubernur no 1 th 2014 : validasi & sinkronisasi data kepesertaan

jaminan kesehatan

Pelaksana di KP : Dinsosnakertrans & dibantu SKPD terkait (bag kesra, dinkes, BAPEDA) & Kader Penanggulangan Kemiskinan (KPK)

Periode : 6 bulan sekali

Updating & Validasi Data JKN PBI

Rawat Jalan Rawat Inap Kebidanan Ambulan Alat Kesehatan al : Protesa Gigi, dll PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) Program Rujuk Balik (PRB)

PELAYANAN

1. administrasi pelayanan2. pelayanan promotif preventif3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan8. Pemeriksaan penunjang diagnostik laborat tk I (pemeriksaan darah

sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, gol.darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.

9. pemeriksaan penunjang sederhana lain yg dapat dilakukan di Faskes tk I10. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan 11. Pelaksanaan Prolanis dan Home Visit

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Puskesmas pemberi pelayanan mengajukan klaim pada puskesmas penerima dana kapitasi.

2. Puskesmas penerima dana kapitasi melakukan verifikasi & menginformasikan hasil verifikasi pada puskesmas pemberi pelayanan.

3. Puskesmas penerima dana kapitasi membayar kepada puskesmas pemberi pelayanan dan membuat kwitansi bukti pembayaran klaim pelayanan.

Mekanisme klaim antar puskesmas

1. Puskesmas mengundang Bidan Praktek Mandiri (BPM), (mengacu hasil pemetaan oleh Forum IBI).

2. Puskesmas memberikan penjelasan hal-hal substansi yang termuat dalam naskah PKS.

3. Puskesmas menyiapkan naskah PKS (2 bendel); 4. Bidan menyiapkan dua materai @Rp. 6.000,-5. Setelah naskah PKS disepakati dan ditandatangani kedua

belah pihak, puskesmas mengirimkan ke Dinkes untuk mendapatkan pengesyahan.

PKS Pelayanan Kebidanan

1. Bidan mengirim ke puskes paling lambat tgl 7 bulan berikutnya.

2. Puskesmas mengirim ke BPJS Kes. paling lambat tgl 10 bulan berikutnya.

3. Dalam masa transisi, jika terdapat pelayanan bulan Jan s.d Maret 2014, dapat diajukan pada bulan april 2014.

Mekanisme klaim kebidanan

Lamp.Permenkes 69/2013 :TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS ( NON KAPITASI )

NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dgn tindakan emergency dasar 750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & neonatal 125.000

7 Pelayanan KB :pemasangan IUD/Implant dan Suntik

100.00015.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

Klaim persalinan

PENGAJUAN KLAIM Paling lambat tgl 5 bulan berikutnya

Map merah :3 bendel : Map kuning :

1 bendel :

Klaim ANC, PNC, KB & pelaporan

Klaim ke BPJS melalui pusk

Klaim ke pusk

Klaim kebidanan ke JAMKESDA warna hijau

BERKAS KLAIM PERSALINAN

Map merah Surat pengantar Rincian berkas klaim tdi :

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 32. Salinan identitas peserta (Kartu Peserta, KK &

KTP)3. Kwitansi bermaterai utk rekap tindakan

persalinan (1 bulan)4. Salinan Surat Keterangan Lahir

Map kuning Rekap pelayanan ANC, PNC, KB Rincian berkas : a. Salinan Identitas peserta b. Salinan Lembar KIA (bukti kendali ANC, PNC) c. Bukti layanan KB

BERKAS KLAIM ANC, PNC, KB

1. BPJS Kesehatan menginformasikan kepada puskesmas

2. Puskesmas mengambil map berkas klaim bidan yang belum lengkap.

3. Puskesmas menginformasikan kepada bidan4. Bidan mengambil berkas ke puskesmas untuk

segera diperbaiki, dikirimkan bersama dengan berkas klaim bulan berikutnya

Berkas klaim yang belum lengkap :

1. BPJS Kes mentransfer dana klaim ke rekening puskesmas.

2. BPJS Kes mengirimkan surat pemberitahuan ke pusk.

3. Puskesmas mentranfer dana ke rekening bidan4. Puskesmas mengirimkan surat pemberitahuan ke

bidan

Berkas klaim yang sudah lengkap :

Jika :Atas indikasi medis pakai dana kapitasiAtas Permintaan Sendiri (APS) pasien membayarAta inisiatif puskesmas mempertimbangkan kecukupan dana kapitasi

PELAYANAN PENGEMBANGAN ???

Merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar faskes.

Tercantum dlm Addendum PKS Adinkes

PELAYANAN AMBULAN

Pelayanan Ambulan yg Tidak Dijamin

◦ Jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)◦ Rujukan parsial◦ Ambulan/Mobil Jenazah◦ Pasien rujuk balik rawat jalan

◦ Diajukan bersama dengan klaim Non kapitasi lainnya, berkas tdi :1. Kuitansi bermaterai cukup2. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)3. Rekapan pelayanan ambulan yang dilampiri4. Identitas pasien5. Surat Rujukan yang ditandatangan dan cap faskes

penerima rujukan6. Keterangan medis

Penggantian Biaya

PELAYANAN PROTESA GIGI◦ Paling cepat 2 tahun sekali untuk gigi yang sama ◦ Bersifat sebagai bantuan → Diperbolehkan iur biaya◦ Yg mengajukan klaim adalah faskes, bukan pasien◦ Maksimal Rp 1.000.000,-

Berkas klaim tdi :1. Kuitansi bermaterai cukup2. Form Pengajuan Klaim (FPK) 3. Rekapan pelayanan gigi dilampiri : Resep gigi/ bukti

pemasangan gigi, tanda terima prothesa gigi, Identitas pasien

Alur Pelayanan Protesa Gigi

Peserta datang ke Faskes/

Dokter Gigi faskes primer

Sesuai indikasi

medis , drg meresepkan prothesa gigi

Legalisasi resep oleh

BPJS Kesehatan

Pembuatan Prothesa

Klaim Prothesa Gigi ke BPJS

Kesehatan

PROGRAM RUJUK BALIK Yankes yg diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan

kondisi stabil dan masih perlu pengobatan jangka panjang, yang dilaksanakan di faskes tk I atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis yang merawat.

Obat diambil di apotik yg telah bekerja sama dgn BPJS

Penyakit meliputi :DM ,Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi, Schizoprenia, Stroke, Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

◦ Peserta mendaftarkan diri ke BPJS Center, menunjukkan : Kartu Identitas peserta Surat rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kes Lembar resep obat/salinan resep

◦ Peserta mengisi form pendaftaran peserta PRB◦ Peserta menerima buku kontrol Peserta PRB

Pendaftaran Peserta PRB

Program Pengelolaan Penyakit Kronis Sasaran : DM type II, Hipertensi Sistem Yankes dan pendekatan proaktif yg terintegrasi,

melibatkan Peserta, Faskes dan BPJS Kes dalam rangka pemeliharaan kesehatan utk mencapai kualitas hidup optimal dengan biaya yankes yg efektif dan efisien.

Aktivitas : Konsultasi medis/edukasi, home visit, senam, Pemantauan status Kesehatan.

Faskes mengajukan proposal kegiatan ke BPJS

PROLANIS

Dikirim : print out & soft file Bidan wajib punya arsip Bidan Puskesmas : mengkompilasi laporan & entry

rekap data di goggle drive Kelengkapan laporan menjadi prasyarat

pembayaran klaim

PELAPORAN

MEKANISME PELAPORAN

PUSKESMAS

DINKES KAB

DINKES PROP

Soft file excel & print out

Kompilasi & Input Data di Google Drive

BIDAN PRAKTEK

Analisa data

Semua program Jamkes (JKN, Jamkesda) melalui Google Drive

KTU dpt mengakses google drive

Sistem pelaporan

Klaim ranap : KK dari pasien tdk sama dgn KK di database peserta di BPJS

Klam persalinan :Tdk perlu legalisir data KK, Surat NikahPasien luar kabupaten ??? dianggap sbg pasien umumKlaim ANC 1 bendel saja

Keluhan :

Website Dinkes KP: www.dinkes.kulonprogokab.go.id

Menu Download : Materi Pertemuan

Materi rakor JKN tgl 6 Mei 2014

MATERI nanti siang,

SILAHKAN DOWNLOAD di: