usila

34
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mariati,S.Kep NIP : 19800314 200312 2 005 Jabatan : Perawat pelaksana Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Oktober 2013 Nomor : 1023 /Pusk-BP/BOK/ X / 2013 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN JUMLAH 1. Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Teratai Indah kelurahan Anrong Appaka (PP) 2 Orang x 1 hari x Rp.40.000 Rp . 80.000 JUMLAH Rp . 80.000 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Puskesmas Bonto Perak, 04 Oktober 2013 Mengetahui / Menyetujui

description

usila

Transcript of usila

Page 1: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Perawat pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Oktober 2013 Nomor : 1023 /Pusk-BP/BOK/ X / 2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Teratai Indah kelurahan Anrong Appaka (PP)2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 04 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 2: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Perawat pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 04 Oktober 2013 Nomor : 1034 /Pusk-BP/BOK/ X / 2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Baji Pa’mai kelurahan Bonto Perak (PP)2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 07 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 3: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Perawat pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 09 Oktober 2013 Nomor : 1055 /Pusk-BP/BOK/ X / 2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Tamalajjua kelurahan Bonto Perak (PP)2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 10 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 4: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Perawat pelaksana

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 10 Oktober 2013 Nomor : 1060 /Pusk-BP/BOK/ X / 2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Seruni kelurahan Sibatua (PP)2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 11 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 5: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 17 Oktober 2013 Nomor : 1082 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Ikramasita kelurahan Bonto Perak (PP) 2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 18 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 6: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 16 Oktober 2013 Nomor : 1076 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Nusa Indah kelurahan Anrong Appaka (PP) 2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 17 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 7: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 25 Oktober 2013 Nomor : 1116 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Baji Gau kelurahan Bonto Perak(PP) 2 Orang x 1 hari x Rp.40.000

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 28 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 8: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 23 Oktober 2013 Nomor : 1109 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Sejahtera kelurahan Sibatua(PP) 2 Orang x 1 hari x Rp.40.000,-

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 24 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 9: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 22 Oktober 2013 Nomor : 1103 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Kamboja kelurahan Anrong Appaka (PP) 2 orang x 1 hari x Rp.40.000,-

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 23 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 10: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 18 Oktober 2013 Nomor : 1087 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Anggrek kelurahan Anrong Appaka (PP) 2 orang x 1 hari x Rp.40.000,-

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 21 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 11: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati,S.Kep

NIP : 19800314 200312 2 005

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 21 Oktober 2013 Nomor : 1093 /Pusk-BP/BOK/ X /2013 dengan ini kami menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Anggrek kelurahan Anrong Appaka (PP) 2 orang x 1 hari x Rp.40.000,-

Rp. 80.000

JUMLAH Rp. 80.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 22 Oktober 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Mariati,S.KepNIP. 19800314 200312 2 005

Page 12: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaria S, SKM

NIP : 19730521 199803 2 006

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 20 Februari Nomor : 173 /Pusk-BP/BOK/ II /2013 dengan ini kami menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Mawar Putih Kelurahan Tekolabbua (PP)RP.40.000 x 1 hari x 1 orang

Rp. 40.000

JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 21 Februari 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Sunaria S, SKM NIP. 19730521 199803 2 006

Page 13: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muliati, AMK

NIP : 19830402 200604 2 016

Jabatan : Perawat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 19 Februari Nomor : 167 /Pusk-BP/BOK/ II /2013 dengan ini kami menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Maccini Baji Kelurahan Sibatua (PP)RP.40.000 x 1 hari x 1 orang

Rp. 40.000

JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 20 Februari 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Muliati, AMKNIP. 19830402 200604 2 016

Page 14: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaria S, SKM

NIP : 19730521 199803 2 006

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 22 Februari Nomor : 179 /Pusk-BP/BOK/ II /2013 dengan ini kami menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Kamboja Kelurahan Anrong Appaka (PP)Rp.40.000 x 1 hari x 1 orang

Rp. 40.000

JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 25 Februari 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Sunaria S, SKM NIP. 19730521 199803 2 006

Page 15: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muliati, AMK

NIP : 19830402 200604 2 016

Jabatan : Perawat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 25 Februari Nomor : 185 /Pusk-BP/BOK/ II /2013 dengan ini kami menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Sejahtera Kelurahan Sibatua (PP)RP.40.000 x 1 hari x 1 orang

Rp. 40.000

JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 26 Februari 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Muliati, AMKNIP. 19830402 200604 2 016

Page 16: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaria S, SKM

NIP : 19730521 199803 2 006

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 25 Februari Nomor : 189 /Pusk-BP/BOK/ II /2013 dengan ini kami menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Baji Gau Kelurahan Bonto Perak (PP)RP.40.000 x 1 hari x 1 orang

Rp. 40.000

JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 26 Februari 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Sunaria S, SKM NIP. 19730521 199803 2 006

Page 17: usila

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTO PERAK Jl. H. Gassing Kel. Bonto Perak Kec. Pangkajene

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaria S, SKM

NIP : 19730521 199803 2 006

Jabatan : Penyuluh Kes. Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 27 Februari Nomor : 194 /Pusk-BP/BOK/ II /2013 dengan ini kami menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1.Transport dari Puskesmas Bonto Perak ke Posyandu Cemara Kelurahan Tekolabbua (PP)RP.40.000 x 1 hari x 1 orang

Rp. 40.000

JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan

tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Bonto Perak, 28 Februari 2013

Mengetahui / MenyetujuiKepala Puskesmas Bonto Perak

Kabupaten Pangkep

Sitti Rohani, S.Kep, Ns, M.KesNIP. 19671228 198712 2 002

Pegawai Yang MelakukanPerjalanan Dinas

Sunaria S, SKM NIP. 19730521 199803 2 006