KERANGKA ACUAN ( TOR )

KERANGKA ACUAN ( TOR ) PENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN ANALISIS ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS ( KLPCM )

A. LATAR BELAKANG

Berkas rekam medis merupakan pendokumentasian data yang menjadi bahan informasi dan laporan bagi rumah sakit yang menyangkut laporan morbiditas dan laporan mortalitas. Rekam medis yang berkualitas dan bermutu akan mencerminkan pula kualitas pelayanan medik. Salah satu cara untuk melihat kualitas rekam medis adalah dengan melihat ketepatan waktu pengembalian dan pengisian berkas rekam medis dari ruang perawatan ke unit rekam medis. Hal ini sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan secara tertulis, bahwa rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu. Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis ini melibatkan banyak dari tenaga kesehatan antara lain dokter, perawat, dan sebagainya.

Sesuai dengan landasan hukum rekam medis didalam salah satu pasalnya yang menyebutkan bahwa rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, maka sangat diperlukan untuk pengumpulan, pengolahan, dan analisis dari angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis ( KLPCM ) yang dilakukan secara rutin 3 ( tiga ) bulan sekali, oleh unit rekam medis yang kemudian dibuat kesimpulan tentang kecenderungan angka KLPCM dan dilaporkan kepada Direktur, Ketua Komite Medis dan keperawatan yang mengelola asuhan keperawatan.

B. TUJUANTujuan dari dibuatnya kerangka acuan ini adalah :1. Menunjang tertib administrasi khususnya dalan kelengkapan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis pasien sehingga kualitas pelayanan rekam medis meningkat.2. Mengetahui kecederungan / tren angka KLPCM3. Menurunkan prosentase angka KLPCM

C. RUANG LINGKUPRuang lingkup kerangka acuan ini meliputi kegiatan pengumpulan, pengolahan dan analisis data dari berkas rekam medis yang dikembalikan dari ruang perawatan ke unit rekam medis setiap hari

D. METODEKegiatan pengumpulan, pengolahan dan analisis angka ketidaklengkapan catatan medis ( KLPCM ) ini dilakukan dengan cara membuat format laporan pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap ke unit rekam medis. Kemudian dibuat rekapitulasi pasien keluar pertanggal, rekapitulasi harian dan bulanan ketidaklengkapan berkas rekam medis oleh dokter dan perawat.

Bentuk format harian pengembalian berkas RM pasien keluar pertanggal:NoUrutNo

NamaDokterTgl keluar

PtgsHasil Analisa

RegRmrurmRm123Rm45614Lkp

Bentuk format ketidaklengkapan berkas RM oleh dokter pertanggal:

NoNama DokterJml StatusStatusLengkap

Rm 1235

Bentuk format ketidaklengkapan berkas RM oleh dokter perbulan:

TglNama DokterJml StatusStatusLengkap

Rm 1235

Bentuk format berkas RM tidak lengkap pr dokter: NoUrut

NoRegNoRmNamaDokterTglmrsTglkrsTglstsRm1Rm2Rm3Rm5Rm17TglkblLamaKbl

Bentuk format ketidaklengkapan berkas RM oleh perawat:

PaviliunJml StatusStatus

Rm 4Rm 5Rm 6Rm 14

I

ICU

II

III

IV

Jml

Dari hasil rekapitulasi ketidaklengkapan berkas rekam medis oleh dokter dan perawat dibuat prsentasi sbb:

Ketidaklengkapan Dx utama =

X 100% Rm lain Isian DokterKetidak Lengkapan Rm lain (2, 3, 5, 17) = Status

X 100% Rm lain Isian DokterStatus Lengkap = Status Ketidak Lengkapan Status : Status yang Masuk - Status Lengkap

X 100% Status Yang Tidak Lengkap per RMKetidak Lengkapan Perawat = Status

X 100% Status Per Pav Tidak LengkapKetidak Lengkapan Perawat Per Paviliun = Status

Ketidaklengkapan dengan prosentase tertinggi merupakan kecenderungan / tren

E. ANALISA DAN LAPORANHasil analisa data yang dilakukan terhadap angka ketidaklengkapan catatan medis ( KLPCM ) baik oleh dokter maupun perawat dilaporkan secara rutin tiap 3 ( tiga ) bulan sekali kepada Direktur rumah sakit, Ketua Komite Medis, dan unit kerja yang mengelola asuhan keperawatan.F. PENUTUP Demikian kerangka acuan pengumpulan, pengolahan, dan analisis KLPCM yang dapat kami buat. Semoga kerangka acuan ini bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mengetahui angka ketidaklengkapan catatan medis secara rutin dan diharapkan adanya perbaikan untuk 3 ( tiga ) bulan berikutnya.

...................., 10 Januari 2010Unit Rekam Medis

..........................Ka.Ur. Rekam Medis