iii

TESIS

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING

TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C

PADA PASIEN GLAUKOMA

MADE RIAN ANANTA

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

iv

TESIS

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING

TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN MITOMYCIN C

PADA PASIEN GLAUKOMA

MADE RIAN ANANTA

NIM 101 412 8104

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

v

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING

TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL

DIBANDINGKAN MITOMYCIN C PADA PASIEN GLAUKOMA

Tesis ini untuk memperoleh Gelar Magister

dalam Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

MADE RIAN ANANTA

NIM 101 412 8104

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

vi

Lembar Pengesahan Pembimbing

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 3 JULI 2014

Pembimbing I,

Pembimbing II

dr. Made Agus Kusumadjaja, Sp.M (K)

NIP. 196008281986101001

Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K)

NIP. 194506051971062001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur Program Pasca Sarjana

Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

Universitas Udayana

Prof.Dr.dr. Wimpie I. Pangkahila, Prof.Dr.dr.AA Raka Sudewi,Sp.S(K)

Sp.And.,FAACS NIP. 195902151985102001

NIP. 19461213 1971071001

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 3 Juli 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No. 1951/UN14.4/HK/2014 tertanggal 27 Juni 2014

Ketua : dr. I Made Agus Kusumadjaja, Sp.M(K)

Anggota :

1. Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K)

2. Prof. Dr. Ir. I. B. Putra Manuaba, M.Phil

3. Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes

4. dr. A. A. A. Sukartini Djelantik, Sp.M(K)

UCAPAN TERIMA KASIH

Pada kesempatan ini Penulis ingin memanjatkan puji syukur kepada Ida

Sang Hyang Widhi Wasa – Tuhan Yang Maha Esa atas asung wara nugraha-Nya

sehingga Penulis dapat menyelesaikan tesis ini yang merupakan karya tulis akhir

sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis – 1 Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan Program Pendidikan

Dokter Spesialis – 1 Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana, peserta program studi diwajibkan melakukan penelitian dan melaporkan

hasil penelitian tersebut pada masa akhir pendidikan. Tesis ini merupakan hasil

dari penelitian “Tekanan Intraokular dan Efek Samping Trabekulektomi dengan 5-

Fluorouracil Dibandingkan dengan Mitomycin C pada Pasien Glaukoma”.

Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa

bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini Penulis ingin mengucapkan rasa

terima kasih kepada:

1. dr. Made Agus Kusumadjaja, Sp.M(K) sebagai pembimbing yang telah

meluangkan waktu, memberikan petunjuk dan pengarahan dengan sabar,

sejak awal hingga penyusunan tesis ini.

2. Prof. Dr. N. K. Niti Susila, Sp.M(K) selaku pembimbing yang telah

meluangkan waktu memberikan saran dan masukan sehingga penelitian

dan tesis ini dapat terselesaikan.

3. Prof. DR. I. B Putra Manuaba, M.Phil yang telah meluangkan waktu

memberikan bimbingan dalam metode penelitian sehingga penelitian

dan tesis ini dapat terselesaikan.

4. dr. AAA Sukartini Djelantik, Sp.M(K) sebagai Ketua Program Studi

Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang

telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan

spesialisasi, memberikan petunjuk, nasihat serta bimbingan selama masa

pendidikan spesialisasi.

5. dr. Putu Budhiastra Sp.M(K) sebagai Kepala Bagian Ilmu Kesehatan

Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan

kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan

petunjuk, nasihat serta bimbingan selama masa pendidikan spesialisasi.

6. dr. Ni Kompyang Rahayu, Sp.M sebagai konsultan glaukoma di RS

Indera Denpasar yang telah berperan sebagai operator bagi sebagian

besar sampel dalam penelitian ini.

7. Seluruh Staf SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana yang telah membantu selama proses pendidikan

spesialisasi dan dalam penelitian ini.

8. Seluruh rekan residen peserta didik Program Pendidikan Dokter

Spesialis -1 Ilmu Kesehatan Mata yang telah banyak membantu selama

masa pendidikan dan masa penelitian.

9. Rasa syukur kepada Ayahanda dan Ibunda kami Ir. I Made Sukaya, MM

(Alm) dan dr. Nyoman Sunerti, Sp.M; saudari kami dr. Putu Vira

Rikakaya, S.Ked yang telah memberikan bekal pendidikan, dukungan,

motivasi dan semangat kepada Penulis selama masa pendidikan dan

penelitian ini.

Semoga tesis ini dapat memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna

bagi perkembangan pelayanan kesehatan mata serta bagi pendidikan Ilmu

Kesehatan Mata. Penulis menyadari tesis ini belum sempurna, sehingga kami

mengharapkan saran dan kritik agar pada penulisan berikutnya menjadi lebih

sempurna. Semoga Sang Hyang Widhi Wasa – Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.

Denpasar, Juli 2014

Penulis

ABSTRAK

TEKANAN INTRAOKULAR DAN EFEK SAMPING

TRABEKULEKTOMI DENGAN 5-FLUOROURACIL DIBANDINGKAN

DENGAN MITOMYCIN C PADA PASAIEN GLAUKOMA

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan ke-dua di dunia setelah katarak.

Pembedahan glaukoma paling populer adalah trabekulektomi dengan anti fibrotik.

Tujuan peneltian ini adalah untuk mengetahui perbedaan tekanan intraokular (TIO)

pada trabekulektomi dengan 5-fluorouracil (5-FU) dibandingkan dengan

Mitomycin C (MMC) pada pasien glaukoma.

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis terandomisasi yang mengamati

TIO dan efek samping pasca trabekulektomi dengan 5-FU dan trabekulektomi

dengan MMC selama tiga bulan. Periode penelitian sejak Desember 2013 sampai

Juni 2014. Sampel didapatkan 24 mata dari 24 pasien dengan glaukoma sudut

terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer.

Nilai rerata tajam penglihatan terbaik awal adalah logMAR 1,59±0,63 pada

kelompok 5-FU (T-5FU) dan logMAR 1,22±0,69 pada kelompok MMC (T-

MMC), p=0,75. Nilai rerata TIO awal pada kelompok T-5FU adalah 36,08±11,43

mmHg dan kelompok T-MMC 31,33±9,32 mmHg, p=0,45. Tiga bulan pasca

operasi tidak didapatkan perbedaan bermakna (p=0,86) pada nilai rerata tajam

penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU logMAR 1,42±0,71 dan kelompok T-

MMC logMAR 1,03±0,74. Perbedaan yang tidak bermakna juga didapatkan pada

nilai rerata TIO tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU

10,42±1,73 mmHg dan kelompok T-MMC 9,42±2,57 mmHg , p=0,14. Empat

mata dari kelompok T-MMC menglami hipotoni hari pertama pasca

trabekulektomi. Seratus persen sampel mencapai TIO < 18 mmHg tanpa bantuan

obat anti glaukoma selama tiga bulan pasca operasi.

Simpulan dari penelitian ini adalah tidak terdapat perbedaan yang bermakna

antara TIO tiga bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU dan kelompok

T-MMC. Efek samping pada kelompok T-5FU lebih minimal dijumpai dari pada

kelompok T-MMC.

Kata kunci: glaukoma, trabekulektomi, anti fibrotik, 5-fluorouracil, mitomycin c

ABSTRACT

INTRAOCULAR PRESSURE AND SIDE EFFECT OF

TRABECULECTOMY WITH 5-FLUOROURACIL COMPARE WITH

MITOMYCIN C ON GLAUCOMA PATIENTS

Glaucoma causes blindness number two in the world after cataract.

Trabeculectomy with anti fibrotic application is the most popular glaucoma

surgery. The objective of this study is to evaluate and compare intraocular

pressure (IOP) between trabeculectomy with 5-fluorouracil (5-FU) group and

mitomycin c (MMC) group on glaucoma patients.

This study design is a randomized clinical trial that prospectively observe

IOP and side effect of trabeculectomy either with 5-FU and MMC for three

months. This study began in December 2013 until June 2014. Samples included in

this study are 24 eyes from 24 patients with primary open angle glaucoma and

primary angle closure glaucoma.

Mean value of initial best corrected visual acuity was logMAR 1,59±0,63 in

5-FU group (T-5FU) and logMAR 1,22±0,69 in MMC group (T-MMC), p=0,75.

Mean value of the initial IOP in T-5FU group was 36,08±11,43 mmHg, and T-

MMC group 31,33±9,32 mmHg, p=0,45. Three months after trabeculectomy, we

found no significant difference (p=0,86) in the mean value of best corrected visual

acuity between T-5FU group logMAR 1,42±0,71 and logMAR 1,03±0,74 in T -

MMC group. No significant difference was also found in the mean IOP values

between T-5FU group 10,42±1,73 mmHg and T-MMC group 9,42+2,57 mmHg

with p=0,14. Four eyes in T-MMC group found to have hypotonia on the first day

post trabeculectomy. A hundred percent patients are able to achieve IOP < 18

mmHg without anti-glaucoma medication after three months after trabeculectomy.

The conclusions of this study there was no significant difference from initial

best corrected visual acuity and IOP until three months after trabeculectomy on T-

5FU group and T-MMC group. Side effect in T-5FU group seems minimal

compare with T-MMC group.

Keywords: glaucoma, trabeculectomy, anti fibrotic, 5-fluorouracil, mitomycin C

DAFTAR ISI

Sampul Dalam ................................................................................................. i

Prasyarat Gelar ................................................................................................ ii

Lembar Pengesahan Pembimbing ................................................................... iii

Penetapan Panitia Penguji .............................................................................. iv

Surat Pernyataan Bebas Plagiat ....................................................................... v

Ucapan Terima Kasih ...................................................................................... vi

Abstrak ............................................................................................................ ix

Abstract ........................................................................................................... x

Daftar Isi ......................................................................................................... xi

Daftar Tabel .................................................................................................... xiv

Daftar Gambar ................................................................................................ xv

Daftar Singkatan ............................................................................................. xvi

Daftar Lampiran .............................................................................................. xvii

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang………………….………………...................... 1

I.2. Rumusan Masalah ………………………………….…...……... 4

I.3. Tujuan Penelitian …………….........………....…...…...……… 4

I.4. Manfaat Penelitian……………………………………...……… 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA

II.1. Glaukoma......................………………………………………… 6

II.2. Dinamika Humor Akuos ....……………………………………… 9

II.3. Penatalaksanaan Glaukoma ……………………………………... 11

II.4. Trabekulektomi ………………………………...……..….......... 12

II.5. Proses Penyembuhan Luka .............………....……………….... 17

II.6. Anti Fibrotik .………………………………….………………… 18

II.7. 5-Fluorouracil ............................................................................. 19

II.8. Mitomycin C................................................................................ 20

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN

III.1. Kerangka Berpikir .…………………………………………….... 22

III.2. Konsep Penelitian……………………………………………….. 23

III.3. Hipotesis Penelitian…………………………………………….... 24

BAB IV METODE PENELITIAN

IV.1. Rancangan Penelitian………………………......………….......... 25

IV.2. Lokasi dan Waktu Penelitian…………………………………… 26

IV.3. Populasi Penelitian……………………………………………… 26

IV.4. Sampel Penelitian……………………………………………….. 26

IV.5. Identifikasi Variabel……………………………………………. 27

IV.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi………………………………….... 28

IV.7. Definisi Operasional…………………………………………….. 28

IV.8. Cara Kerja……………………………………………………….. 30

IV.9. Alat dan Bahan Penelitian…………………………………........ 35

IV.10. Analisis Data …………………………………………………... 36

IV.11. Alur Penelitian…………………………………………………. 37

BAB V HASIL PENELITIAN

V.1. Karakteristik Subyek Penelitian................................................... 38

V.2. Trabekulektomi, Tekanan Intraokular dan Komplikasi ............... 39

BAB VI PEMBAHASAN

VI.1. Subjek Penelitian ........................................................................... 44

VI.2. Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular dan

Komplikasi Trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil

dan Mitomycin C........................................................................... 47

BAB VII PENUTUP

VIII.1. Simpulan ..................................................................................... 54

VIII.2. Saran ........................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………......……...... 55

LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................. 60

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 5.1 Karateristik Subjek Penelitian ................................................. 39

Tabel 5.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular,

Komplikasi Awal dan Pasca Trabekulektomi dengan

5-Fluoruracil dan Mitomycin C ............................................... 42

Tabel 5.3 Resume Repeated Measurement Penurunan Tekanan

Intraokular Awal – Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi

pada Dua Kelompok Perlakuan ............................................... 43

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep.................................................. 23

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian............................................ 25

Gambar 4.2. Alur Penelitian............................................................... 37

Gambar 5.1. Boxplot Perbedaan Nilai Rerata Tekanan Intraokular

Awal – Tiga Bulan Pasca Trabekulektomi pada

Dua Kelompok Perlakuan................................................... 43

DAFTAR SINGKATAN

5-FU = 5-fluorouracil

AAO = American Academy of Ophthalmology

BMD = Bilik Mata Depan

CIGTS = Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study

CME = Cystoid Macular Edema

dkk. = dan kawan-kawan

DNA = Deoxyribo Nucleic Acid

MMC = Mitomycin C

OCT = Ocular Coherence Tomography

PACG = Primary Angle Closure Glaucoma

PMN = Polimorfonuklear

POAG = Primary Open Angle Glaucoma

RCT = Randomized Clinical Trial

RS = Releasable Suture

RSUP = Rumah Sakit Umum Pusat

SD = Standar Deviasi

TIO = Tekanan Intra Okuler

TM = Trabecular Meshwork

UM = Uveal Meshwork

WHO = World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Ethical Clearance Penelitian .............................................. 60

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian RSUP Sanglah dan RS Indera ............... 61

Lampiran 3 Penjelasan Penelitian ......................................................... 63

Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan................................. 65

Lampiran 5 Kuisioner Penelitian .......................................................... 66

Lampiran 6 Tabel Induk Penelitian ....................................................... 69

Lampiran 7 Output SPSS ........................................................................... 70

3

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Glaukoma adalah suatu gangguan penglihatan yang ditandai oleh kerusakan papil

saraf optik, gangguan lapang pandang khas dengan peningkatan tekanan

intraokular (TIO) sebagai faktor risiko utama. Tekanan intraokular tinggi apabila

terukur dua standar deviasi (SD) di atas TIO rata-rata pada populasi normal, yaitu

di atas 21 mmHg (AAO, 2011; Stamper, dkk., 2009).

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan ke-dua terbanyak di dunia

dan di Indonesia setelah katarak (WHO, 2006). Menurut AAO, 2011 glaukoma

primer secara umum dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka

primer (primary open angle glaucoma, POAG) dan glaukoma sudut tertutup

primer (primary angle closure glaucoma, PACG). Glaukoma sudut terbuka

disebut sebagai pencuri penglihatan karena perjalanan penyakit glaukoma sudut

terbuka mengakibatkan penderitanya baru sadar sesudah terjadi kerusakan lapang

pandang yang parah, sedangkan PACG pada saat serangan akut menyebabkan

nyeri kepala sehingga pasien tidak datang ke pelayanan kesehatan mata (Stamper,

2009; WHO, 2006).

Tekanan intraokular merupakan satu-satunya faktor risiko glaukoma

yang dapat dikontrol dengan obat-obatan maupun pembedahan. Terapi glaukoma

sendiri sudah cukup maju dengan ditemukannya berbagai obat-obatan anti

glaukoma dan teknik pembedahan filtrasi (AAO, 2011). Trabekulektomi

4

merupakan salah satu pembedahan filtrasi yang sering dikerjakan pada pasien

glaukoma. Trabekulektomi bertujuan menurunkan TIO dengan membuat saluran

humor akuos baru dari bilik mata depan (BMD) ke ruang subkonjungtiva.

Trabekulektomi dilakukan apabila terapi dengan medikamentosa gagal mencapai

TIO yang diinginkan atau menimbulkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi

oleh pasien. Target TIO pasca trabekulektomi belum disepakati karena bersifat

individual tergantung keadaan individu masing-masing pasien. Secara umum

target TIO yang diharapkan adalah 20-30% di bawah normal (AAO, 2011; Chen

dkk., 2008; Giaconi dkk., 2010).

Faktor sosial seperti jauhnya jarak fasilitas kesehatan yang tidak

memadai, atau ketidakpatuhan pasien dalam berobat dapat menjadi dasar

pertimbangan dilakukan operasi yang lebih awal. Biaya yang dikeluarkan untuk

trabekulektomi dikatakan lebih sedikit dari pada biaya yang harus dikeluarkan

untuk membeli obat-obatan anti glaukoma seumur hidup. Pada beberapa kasus

operasi lebih awal terbukti memberikan keuntungan yang lebih baik daripada

medikamentosa dalam hal mempertahankan TIO dalam batas normal dan

mengurangi jumlah kunjungan pasien ke layanan kesehatan mata (AAO, 2011;

Chen dkk., 2008).

Kegagalan trabekulektomi disebabkan oleh proliferasi fibroblas dan

pembentukan jaringan parut pada lokasi pembedahan (Chen dkk., 2008;

Mostafaei, 2011). Penggunaan anti fibrosis seperti mitomycin C (MMC) dan 5-

fluorouracil (5-FU) pada trabekulektomi pertama kali dikerjakan pada 1980-an.

Anti fibrosis awalnya digunakan pada pasien dengan risiko tinggi terhadap

5

kegagalan pembentukan bleb pasca trabekulektomi, namun saat ini sering

diberikan pada pasien tanpa risiko kegagalan trabekulektomi (Mochizuki, dkk.,

1997; Wells, 2011).

Saat ini trabekulektomi dengan MMC lebih sering dikerjakan

mengingat potensinya yang lebih besar dari 5-FU, namun MMC dikatakan

menimbulkan efek samping yang lebih besar. Efek samping aplikasi anti fibrosis

pada trabekulektomi adalah hipotoni yang menyebabkan efusi koroid dan hipotoni

makulopati, perdarahan supra koroid, BMD dangkal, infeksi seperti blebitis

sampai endoftalmitis, dan katarak. (AAO, 2011; Rezeghinejad, dkk., 2012).

Penelitian mengenai trabekulektomi dengan anti fibrosis cukup banyak

dilakukan, dengan berbagai rancangan penelitian, berbagai dosis dan durasi

aplikasi, serta cara aplikasi anti fibrosis yang berbeda-beda. Penelitian

randomized clinical trial yang secara langsung membandingkan TIO dan efek

samping pada kelompok trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU pada dua grup

paralel masih jarang dilakukan, sehingga hal ini dipandang penting untuk

kepentingan klinis dan pendidikan.

Penelitian retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012 di Afrika Barat

didapatkan nilai rerata TIO pada kelompok trabekulektomi dengan MMC lebih

baik dari pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU. Penelitian oleh Rahayu,

2013 tidak mendapatkan perbedaan TIO yang bermakna sampai satu bulan pasca

trabekulektomi dengan 5-FU dan MMC.

Trabekulektomi dengan MMC masih menjadi pilihan utama di Bali,

sedangkan trabekulektomi dengan 5-FU masih jarang dilakukan, padahal harga

6

satu vial MMC 16 kali lebih mahal dibandingkan harga satu vial 5-FU. Hal ini

tentu memberatkan sebagian pasien, karena anti fibrosis ini tidak ditanggung

dalam sistem jaminan kesehatan, sehingga biaya dibebankan kepada pasien.

I.2 Rumusan Masalah

1. Apakah tekanan intraokular pada trabekulektomi dengan 5-FU tidak berbeda

dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma?

2. Apakah efek samping pada trabekulektomi dengan 5-FU lebih minimal

dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma?

I.3 Tujuan Penelitian

I.3.1 Tujuan primer

Untuk mengetahui tekanan intraokular pada trabekulektomi dengan 5-FU tidak

berbeda dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

I.3.2 Tujuan sekunder

Untuk mengetahui efek samping pada trabekulektomi dengan 5-FU lebih minimal

dibandingkan dengan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

7

I.4 Manfaat Penelitian

I.4.1 Manfaat Teoritis

Manfaat yang ingin diberikan pada penelitian ini adalah

Sebagai sumber data mengenai penanganan glaukoma melalui trabekulektomi

dengan 5-FU memberikan TIO yang tidak berbeda dibandingkan

trabekulektomi dengan MMC.

I.4.2 Manfaat Praktis

Memberikan pilihan antifibrosis yang efektif dan lebih ekonomis.

Penanganan penderita glaukoma yang lebih optimal sehingga dapat mencegah

kerusakan papil saraf optik dan kerusakan lapang pandang.

8

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Glaukoma

Pada glaukoma terjadi peningkatan TIO yang diakibatkan oleh ketidakseimbangan

dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular sendiri dipengaruhi oleh

produksi oleh badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos pada jalur

konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera (AAO, 2011,

Stamper, dkk., 2009).

Galukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut

terbuka primer dan glaukoma sudut tertutup primer (AAO, 2011). Pada glaukoma

sudut terbuka primer (primary open angle glaucoma, POAG) terjadi peningkatan

resistensi pada trabecular meshwork (TM) sehingga menyebabkan hambatan

aliran keluar humor akuos. Lokasi resistensi pada TM belum diketahui secara

pasti, namun diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM. Pada

glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma, PACG) terjadi

aposisi iris perifer ke arah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar

humor akuos (AAO, 2011; Razeghinejad dkk., 2012; Stamper dkk., 2009).

Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

klinis, serta pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur,

lapang pandang yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang

sudah dalam stadium lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien

mengeluh sering menabrak benda-benda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan

9

nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan pasien. Pada pasien dengan PACG sering

terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai dengan penglihatan kabur, nyeri

bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat dingin disertai melihat

bayangan pelangi pada sumber cahaya (AAO, 2011; Blomquist dkk., 2005;

Stamper dkk., 2009).

Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam

penglihatan pasien, pengukuran TIO penderita dengan beberapa alat yang tersedia,

evaluasi kemungkinan ada penyebab primer dari peningkatan TIO serta penyulit

yang mungkin ada, serta evaluasi papil saraf optik cahaya (AAO, 2011;

Blomquist dkk., 2005; Stamper dkk., 2009).

Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang

merupakan baku emas. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya

didapatkan TIO meningkat lebih dari 21 mmHg, pada pemeriksaan papil saraf

optik didapatkan peningkatan rasio cup dan disk lebih dari 0,4, serta kelainan

lapang pandang (Blomquist dkk., 2005; Weinreb dkk., 2007).

Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi

adanya penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan

sel glia. Kehilangan jaringan diawali pada lamina kribosa disertai pemadatan dan

fusi dari laminar plates yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari

disc papil saraf optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan

yang lebih luas sampai mengenai cribiform plate. (AAO., 2011; Netland, 2008).

Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma diperkirakan

terjadi akibat kombinasi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Peningkatan TIO

10

merupakan faktor risiko utama kerusakan papil saraf optik pada penderita

glaukoma. Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses perkembangan

papil saraf optik pada penderita glaukoma. Teori pertama adalah teori mekanik

yang menyebutkan bahwa penekanan langsung terhadap serat akson dan struktur

pendukung saraf optik di sekitarnya mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates

dan interupsi aliran aksoplasmik yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel

ganglion retina. Teori iskemia menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural

yang diakibatkan oleh penurunan perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi

disebabkan oleh penekanan terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses

intrinsik dalam saraf optik. Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil

saraf optik (AAO., 2011; Stamper dkk., 2009).

Pemeriksaan papil saraf optik dilakukan dengan bantuan alat

oftalmoskopi direk, oftalmoskopi indeirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D.

Penggunaan lensa ini juga dapat membantu melakukan pengukuran secara

kuantitatif terhadap diameter disc dan cup dengan cara menyesuaikan tinggi

lampu celah (AAO., 2011; Netland, 2008; Stamper, dkk., 2009).

Pemeriksaan untuk membedakan penggauangan pada penderita

glaukoma dengan pada orang yang memiliki penggaungan fisiologis cukup sulit

dilakukan. Pada penderita glaukoma stadium awal yang perlu diperhatikan

adalah: pembesaran cup secara keseluruhan, pembesaran cup pada daerah tertentu,

perdarahan splinter superfisial, hilangnya lapisan serat saraf, translusensi

neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris

pada kedua mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan

11

antara glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup diperlukan pemeriksaan

gonioskopi. (AAO, 2011; Azura-Blanco dkk., 2002; Stamper dkk., 2009).

Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang

pandang, optical coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser

ophthalmoscopy. Pada penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang

pandang yang terjadi, yaitu: depresi general, skotoma parasentral, skotoma

Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek altitudinal, dan temporal wedge. Dengan

pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser ophthalmoscopy pemeriksa dapat

menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail serta dapat mengetahui

ukurannya secara kuantitatif (Azura-Blanco dkk., 2002; Blomquist dkk., 2005).

Prognosis penderita glaukoma tergantung oleh umur penderita, derajat kerusakan

saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf optik, ada tidaknya penyakit

sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan serta kepatuhan

penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang berusia tua, TIO

tinggi yang tidak responsif terhadap pengobatan, jaringan disc yang rapuh,

penderita penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat pengobatan,

penderita yang tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki prognosis yang lebih

buruk sehingga lebih sering mengalami kebutaan (Azura-Blanco dkk., 2002;

Morrison dan Pollack, 2003; Stamper dkk., 2009).

2.2 Dinamika Humor Akuos

Humor akuos diproduksi oleh mitokondria dan mikrovili sel epitel non pigmen

dari prosesus siliaris yang merupakan epitel berlapis ganda yang menutupi inti

12

stroma dan kaya akan pembuluh darah kapiler. Humor akuous diproduksi melalui

tiga mekanisme yaitu difusi, ultrafiltrasi, dan transport aktif. Difusi adalah

pergerakan pasif dari ion-ion yang larut dalam lemak melalui membran sel karena

adanya perbedaan konsentrasi. Ultrafiltrasi adalah pergerakan air dan substansi

yang larut dalam air melalui pori-pori mikro pada membran sel karena adanya

perbedaan osmotik atau perbedaan tekanan hidrostatik. Difusi dan ultrafiltrasi

merupakan mekanisme transport ion yang bersifat pasif. Sedangkan transport aktif

merupakan pergerakan dari substansi yang larut air tapi memiliki ukuran yang

lebih besar dan perpindahannya tidak tergantung pada adanya perbedaan tekanan

osmotik maupun tekanan hidrostastik (AAO, 2011, Azura-Blanco dkk., 2002;

Stamper dkk., 2009).

Humor akuos disekresi ke bilik mata belakang (BMB) yang

memberikan nutrisi kepada lensa. Humor akuos melewati pupil menuju BMD

sehingga dapat memberikan nutrisi kepada kornea. Aliran keluar humor akuos

dapat melalui dua jalur, jalur konvensional (jalur trabekular) dan jalur uveosklera.

Pada jalur konvensional humor akuos melewati trabecular meshwork (TM),

melewati dinding bagian dalam kanalis Schlemm menuju lumennya, dan akhirnya

menuju saluran pengumpul, vena akuos, dan keluar melalui sistem vena episklera.

Pada jalur non konvensional, sekitar 10-20% humor akuos melewati uveal

meshwork (UM), bagian anterior dari otot siliaris menuju ruang suprakoroid dan

akhirnya keluar melalui sklera. Humor akuos diproduksi dengan laju rata-rata 2,0-

2,5 µL/menit (AAO, 2011; Razeghinejad dkk., 2012).

13

Aliran humor akuos memiliki irama sirkardian sendiri, biasanya

menjadi lebih rendah pada malam hari, dan akan meningkat pada siang hari. Pada

malam hari laju aliran humor akuos hanya 43% dari aliran humor akuos pada pagi

hari. Irama sirkardian ini menjadi dasar bagi pemberian obat-obatan anti

glaukoma. Aliran humor akuos menurun seiring bertambahnya usia, pada

inflamasi okular, pada trauma okular, pengguna obat penurun tekanan darah, pada

penderita diabetes mellitus dan distrofia miotonik (AAO, 2011; Morrison dan

Pollack, 2003).

2.3 Penatalaksanaan Glaukoma

Penatalaksanaan penderita glaukoma ditujukan untuk menyelamatkan fungsi

penglihatan penderita dan meningkatkan kualitas hidup penderita glaukoma

dengan menurunkan TIO (Giaconi dkk., 2010). Pengobatan yang dipilih

diusahakan agar tidak menimbulkan efek samping yang berbahaya, tidak

mengganggu aktivitas penderita, dan dengan risiko yang sekecil-kecilnya (AAO,

2011).

Penatalaksanaan pasien dengan glaukoma terdiri dari pengobatan

medika mentosa dan pembedahan. Medika mentosa biasanya diberikan pada awal

pengobatan, sedangkan pembedahan dilakukan apabila pengobatan dengan obat-

obatan tidak memberikan hasil yang diinginkan. Obat-obatan anti glaukoma

terdiri dari analog prostaglandin, penghambat reseptor β selektif dan non selektif,

parasimpatomimetik seperti agen kolinergik dan antikolinesterase, penghambat

karbonik anhidrase oral dan topikal, agonis adernergik selektif dan nonselektif

14

terhadap α2, dan agen hiperosmosis (AAO, 2011; Giaconi dkk., 2010; Netland,

2008).

Pembedahan pada glaukoma biasanya dikerjakan apabila pengobatan

dengan terapi obat-obatan tidak tepat, tidak dapat ditolenransi, tidak efektif, atau

tidak dapat digunakan secara tepat oleh pasien sehingga pogresifitas glaukoma

terus berlangsung (AAO, 2011; Netland, 2008).

Saat ini masih diperdebatkan mengenai pembedahan glaukoma sebagai

terapi awal atau sebagai terapi akhir dari glaukoma (Netland, 2008). Collaborative

Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) yang mempelajari trabekulektomi

sebagai terapi awal pada glaukoma (dilakukan sebelum pemberian obat-obatan)

memberikan keuntungan berupa kontrol TIO yang lebih baik, mengurangi

kunjungan pasien ke oftalmologis, dan kemungkinan akan menyelamatkan

penglihatan pasien lebih lama. Temuan ini tidak berarti pasien yang menjalani

trabekulektomi sebagai terapi awal akan mendapatkan tajam penglihatan yang

stabil, karena terdapat insiden katarak yang cukup tinggi pasca trabekulektomi

(AAO, 2011).

2.4 Trabekulektomi

Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang

dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer di bawah flap

sklera. Flap sklera dapat memberikan resistensi dan membatasi keluarnya humor

akuos sehingga dapat mencegah terjadinya hipotoni, BMD yang dangkal sampai

15

datar, katarak, efusi koroid serosa dan hemoragik, edema makula serta edema

papil saraf optik (AAO, 2011; Berisha dkk., 2005; Trope, 2005).

Trabekulektomi mulai diperkenalkan pada tahun 1960-an oleh Sugar

dan Cairns. Sugar melakukan trabekulektomi eksperimental dengan flap sklera

lamelar pada mata di bank mata dan kemudian pada pasien wanita dengan

glaukoma pigmental. Pada prosedur ini, flap dijahit secara ketat sehingga tidak

terbentuk bleb. Hasil kontrol TIO pasca trabekulektomi dikatakan tidak

memuaskan, meskipun pada gonioskopi terlihat sebagian TM telah dieksisi.

Cairns melakukan pembukaan terhadap tepi kanalis Schlemm, namun tidak dibuat

filtrasi transsklera yang bertujuan untuk meningkatkan pengeluaran humor akuos

tanpa pembentukan bleb subkonjungtiva (Ehrlich dkk., 2005; Razeghinejad dkk.,

2012; Stamper dkk, 2009). Cairns melakukan eksisi pada kanalis Schlemm beserta

adneksa trabekular sehingga membuat pembukaan saluran humor akuos.

Trabekulektomi Cairns ternyata hanya dapat berfungsi baik apabila terbentuk bleb

pada sebagian besar kasus. Prosedur trabekulektomi terus berkembang untuk

meningkatkan tingkat kesuksesan dan mengurangi efek samping. Saat ini inovasi

dalam pembedahan glaukoma mulai kembali menuju pembedahan tanpa

membentuk bleb subkonjungtiva seperti deep sclerectomy dan viscocanalostomy

(Giaconi dkk., 2010; Razeghinejad dkk., 2012).

Pada awalnya trabekulektomi ini bertujuan untuk membuat aliran

humor akuos baru dari BMD ke ruang subkonjungtiva. Paradigma ini mulai

bergeser dengan tujuan utama trabekulektomi adalah untuk menciptakan fistula

trans sklera yang bertahan dalam waktu lama. Trabekulektomi yang berkembang

16

saat ini sebenarnya lebih tepat disebut sebagai sklerokeratektomi, karena tidak

dilakukan eksisi jaringan TM, melainkan dengan melakukan eksisi korneo sklera

di limbus (Mielke dkk., 2003; Razeghinejad dkk., 2012; Trope, 2005).

Pada trabekulektomi dapat dibagi menjadi beberapa tahap dasar,

seperti: exposure, conjunctival wound, flap sklera, parasintesis, sklerostomi,

iridektomi, penutupan flap sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan

konjungtiva (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008).

Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk

merotasikan bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior

dapat terlihat jelas. Prosedur ini sangat membantu dalam pembuatan flap

konjungtiva berbasis limbus. Prosedur ini sama dengan melakukan traksi pada

otot rektus superior, namun memberikan efek samping seperti ptosis dan

perdarahan sub konjungtiva (American AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Stalmans

dkk., 2006; Trope 2008).

Pada conjunctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada

kuadran superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan

menggunakan antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk

mengurangi risiko bleb terekspos dan disestesia bleb. Teknik flap konjungtiva

dapat berbasis limbus maupun forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan

kekurangan masing-masing. Flap konjungtiva berbasis forniks lebih mudah

dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat dilakukan penutupan agar dapat

menciptakan luka yang kedap air. Flap berbasis forniks mengakibatkan

terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu aliran

17

humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap

konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan

penutupan luka yang lebih aman, jauh dari limbus. Insisi flap konjungtiva

berbasis limbus dilakukan 8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhati-

hati agar jangan sampai mengenai otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini

dapat menurunkan risiko kebocoran pada bleb, namun mengakibatkan

pembentukan jaringan parut di posterior flap sklera sehingga menyebabkan

pembentukan bleb di anterior dekat limbus (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope

2008).

Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera dengan bentuk

segitiga, trapesium, setengah lingkaran tergantung keahlian operator. Tidak

terdapat keharusan ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan meiliki lebar sekitar

3-4 mm. Setelah flap sklera terbentuk harus diperhatikan supaya jangan sampai

terjadi kebocoran humor akuos terlalu awal (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope

2008).

Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi

dengan scleral punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai

aliran humor akuos ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer

laktat lewat parasintesis. Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor

akuos sudah seperti yang diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan

penjahitan apabila kedap udara. Apabila BMD datar pasca operasi, dapat

dimasukkan cairan ringer laktat lewat lokasi parasintesis untuk membentuk

kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar untuk mengindari oklusi

18

iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap sklera (AAO, 2011;

Chen dkk., 2008; Trope 2008).

Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi risiko oklusi sklerostomi

oleh iris dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus

dihindari pemotongan prosesus siliaris dan disrupsi serat zonula dan lapisan

hyaloid (AAO, 2011; Chen dkk., 2008; Trope 2008).

Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal

pasca operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari

atau beberapa minggu pasca operasi, jahitan dapat dilonggarkan untuk

meningkatkan aliran keluar humor akuos. Pada trabekulektomi menggunakan anti

fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan harus disesuaikan sampai tidak

terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan aliran masih dapat

terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera posterior

(AAO, 2011).

Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran

humor akuos di sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera.

Setelah aliran humor akuos sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan

penutupan konjungtiva dengan beberapa teknik menggunakan benang yang dapat

diserap berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva berbasis forniks, konjungtiva

dapat dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus, konjungtiva dan kapsula

Tenon ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan (AAO, 2011; Chen dkk.,

2008; Trope 2008).

19

Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dibagi menjadi

dua, efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat

berupa infeksi, hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema,

katarak, peningkatan TIO sementara, cystoid macular edema (CME), makulopati

hipotoni, efusi koroid, perdarahan suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan

penglihatan. Efek samping lambat dapat berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis,

edoftalmitis, bleb simtomatik, hipotoni, ptosis, dan retraksi kelopak mata (AAO,

2011; Giaconi dkk., 2010; Mochizuki, 1997; Shaarawy dkk., 2009).

2.5 Proses Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka pada trabekulektomi dimulai segera setelah insisi

jaringan (konjungtiva atau sklera) saat pembuluh darah rusak. Proses

penyembuhan selanjutnya melewati tiga fase: fase inflamasi, fase proliferasi, dan

fase remodelling (Khalili, dkk., 2011; Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb,

2007).

Pada fase inflamasi terjadi pembentukan klot yang terdiri dari

trombosit, fibrin, fibronektin, dan sel polimorfonuklear (PMN) dan munculnya

faktor pertumbuhan pada daerah luka. Faktor pertumbuhan berperan dalam

memulai kaskade respon penyembuhan luka. Selama beberapa hari ke depan

jumlah PMN semakin banyak, diikuti migrasi sel epitel sehingga menutupi daerah

luka. Jaringan akan bertambah tebal dalam bebrapa hari, diikuti berkurangnya

jumlah sel PMN kemudian yang diganti oleh datangnya sel mononuklear

(Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

20

Setelah satu minggu pasca insisi akan dimulai fase proliferasi, jumlah

fibroblas, sel monosit, dan pembuluh darah akan meningkat dan akan membentuk

klot fibrin di daerah luka. Fibroblas seperti actin dan mikrofilamen myosin

(myofibroblas) memiliki kemampuan untuk menarik tepi luka dan kemudian

menyatukan tepi luka dengan membentuk jembatan penyembuhan (Morrison dan

Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

Fase remodelling dimulai dimulai sekitar satu bulan setelah insisi,

enzim proteolitik yang berasal dari sel mononuklear, PMN, dan humor akuos akan

mencerna debris seluler dan klot. Fibroblas secara aktif menghasilkan kolagen,

glikosaminoglikan, dan elastin.

Kolagen terdeposisi pada lokasi luka secara ireguler dan menyebabkan

peningkatan massa di daerah luka. Glikosaminoglikan berfungsi mengatur

aktivitas metabolik di daerah luka. Setelah beberapa hari aktivitas enzim

metaloproteinase seperti kolagenase, gelatinase, dan stromelysin akan meningkat.

Kolagen akan di degradasi sehingga bentuk luka akan kembali menyerupai

sebelum insisi (Morrison dan Pollack, 2003; Weinreb, 2007).

2.6 Anti Fibrosis

Penyebab kegagalan dalam trabekulektomi sering disebabkan oleh fibrosis

episklera pasca operasi. Fibrosis merupakan proses alami yang terjadi sebagai

respon terhadap luka jaringan (Chen dkk., 2008; Khalili dkk., 2011). Anti fibrosis

berperan dalam menghambat penyembuhan luka dan fibrosis sehingga fistula

transklera dapat berfungsi dalam waktu yang lama untuk mengontrol TIO. Anti

21

fibrosis yang sering digunakan pada trabekulektomi adalah 5-FU dan MMC

(Razeghinejad dkk., 2012; Khalili dkk., 2011).

Penggunaan anti fibrosis meningkatkan kesuksesan trabekulektomi

untuk menurunkan TIO dalam waktu yang lama, namun hal ini diikuti oleh

peningkatan efek samping pasca operasi, sehingga anti fibrosis ini perlu

digunakan pada pasien dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi (AAO., 2011;

Khalili dkk., 2011). Beberapa keadaan yang merupakan faktor risiko yang

kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan pasca trabekulektomi adalah pasien

dengan riwayat operasi katarak, pasien dengan riwayat operasi pada konjungtiva,

inflamasi pada mata, afakia, usia muda, pasien dengan warna kulit gelap, dan

pasien dengan neovaskularisasi intraokular (Chen dkk., 2008).

2.7 5-Fluorouracil

5-Fluorouracil merupakan basa analog pirimidin yang memiliki aktivitas anti

fibrosis yang bersifat menghambat pertumbuhan fibroblas. 5-Fluorouracil akan

mengalami konversi intraseluler menjadi bentuk aktifnya deoxynucleotide 5-

fluoro-2’-deoxyuridine-5’-monophosphate (FdUMP) yang berperan menghambat

sintesis DNA melalui aksi pada thymidylate synthase (AAO., 2011). Khaw et al

pada tahun 1992 mendapatkan data bahwa paparan 5 menit tehadap 5-FU

mengakibatkan berhentinya pertumbuhan fibroblas pada Tenon konjuntiva. Hal

ini menjadi dasar penggunaan 5-FU sebagai anti fibrosis yang dapat memberikan

keberhasilan jangka panjang pada trabekulektomi (Razeghinejad dkk., 2012).

22

Pada awalnya 5-fluorouracil digunakan terhadap pasien dengan risiko

kegagalan trabekulekotomi yang tinggi, seperti pasien afakia atau pseudofakia,

glaukoma neovaskuler, dan pasien dengan riwayat operasi glaukoma yang gagal

sebelumnya. Cara penggunaan 5-FU dengan konsentrasi 50mg/ml dengan

disemprotkan pada spon, diletakkan di antara sklera dan konjungtiva selama 1-5

menit. Selain itu 5-FU juga dapat digunakan setelah pembedahan glaukoma

dengan dosis 5-10 mg dalam 0,1-0,5 cc dapat diinjeksi subkonjungtiva 1-2 kali

sehari selama 5-14 hari pasca operasi (AAO., 2011; Razeghinejad dkk., 2012).

Beberapa penelitian terandomisasi dengan skala besar di Afrika,

Singapura, dan Inggris mendapatkan bahwa penggunaan 5-FU intraoperatif pada

spon selama 5 menit aman digunakan pada pasien dengan risiko rendah yang

menjalani operasi untuk pertama kali. 5-fluorouracil meningkatkan kesuksesan

operasi tanpa menimbulkan efek samping yang signifikan (Giaconi dkk., 2010).

2.8 Mitomycin C

Mitomycin C merupakan antibiotik antineoplastik yang mengganggu fase

pertumbuhan sel. Mitomycin C 100 kali lebih poten dibandingkan dengan 5-FU.

Pemberian MMC dosis tunggal dikatakan lebih efektif dari pada pemberian 5-FU

berulang pasca trabekulektomi pada pasien dengan risiko kegagalan tinggi.

Mitomycin C diberikan pada saat pembedahan menggunakan spon yang telah

dibasahi MMC dengan dosis 0,2-0,5 mg/ml dan ditempatkan di antara sklera dan

flap konjungtiva selama satu sampai lima menit. Setelah spon dipindahkan, daerah

operasi dicuci dengan larutan garam. Para ahli menggunakan konsentrasi

23

antifibrosis yang lebih tinggi dengan durasi yang lebih singkat dan sebaliknya

(Razeghinejad dkk., 2012).

Sebuah studi prospektif terandomisasi yang membandingkan efektivitas

MMC (0,4mg/ml selama dua menit) dengan 5-FU (50mg/ml selama lima menit)

intraoperatif pada 108 mata yang menjalani trabekulektomi primer mendapatatkan

tidak ada perbedaaan di antara keduanya dalam hal tingkat kesuksesan, jumlah

pengobatan pasca operasi, tajam penglihatan, dan efek samping dalam 1 tahun

(Singh dkk., 2000).

Anti fibrosis dapat diberikan sebelum atau sesudah pembuatan flap

sklera, namun pemberian anti fibrosis tidak boleh dilakukan setelah membuat

hubungan BMD ke eksternal. Masuknya anti fibrosis intra kamera akan

menyebabkan timbulnya efek samping, karena anti fibrosis merupakan bahan

toksik bagi struktur internal bola mata (Chen dkk., 2008)

Anti fibrosis memiliki efek samping berupa lebih banyak hilangnya sel

endotel kornea pasca pembedahan, penipisan kornea, katarak, scleral melting,

sampai gangguan lapang pandang dan kehilangan penglihatan. Efek samping yang

ditimbulkan MMC diperkirakan lebih berat dari pada efek samping ole 5-FU

(Mochizuki dkk., 1997). Penggunaan anti fibrosis berperan pada kebocoran bleb

segera setelah pembedahan serta penurunan sekresi humor akuos yang dapat

menyebabkan hipotoni (Chen dkk., 2008; Razeghinejad dkk., 2012).

24

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Berpikir

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua di dunia setelah katarak.

Peningkatan TIO merupakan faktor risiko utama terhadap kerusakan papil saraf

optik dan kelainan lapang pandang. Glaukoma primer secara umum

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma

sudut tertutup primer.

Tekanan intra okuler dapat dipengaruhi produksi humor akuos oleh badan

siliaris dan sistem pengeluaran humor akuos dari bilik mata depan. Pada

glaukoma sudut terbuka primer terjadi hambatan keluar dari humor akuos akibat

peningkatan resistensi di trabecular meshwork. Pada glaukoma sudut tertutup

primer terjadi aposisi iris perifer pada sudut bilik mata depan. Hambatan

pengeluaran humor akuos dari bilik mata depan dapat meningkatkan TIO dan

menyebabkan glaukoma.

Terapi pembedahan populer dan sering dikerjakan oleh ahli glaukoma

adalah trabekulekromi dengan aplikasi anti fibrosis. Trabekulektomi dengan anti

fibrosis seperti 5-FU dan MMC dapat meningkatkan kesuksesan trabekulektomi,

namun juga dapat meningkatkan risiko efek samping pasca pembedahan. Efek

samping pasca operasi yang sering dijumpai adalah hipotoni akibat keborocan

bleb, over filtrasi, sampai infeksi intraokular. Keberhasilan trabekulektomi

dengan anti fibrosis dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal

25

yang berpengaruh antara lain usia, penyakit penyerta, miopia tinggi, dan riwayat

pembedahan sebelumnya. Faktor eksternal yang berpengaruh antara lain keahlian

operator, dosis, durasi dan metode aplikasi anti fibrosis.

3.2. Konsep Penelitian

Berdasarkan kajian pustaka dan kerangka berpikir yang sudah dikaji, selanjutnya

dapat dilihat kerangka konsep penelitian seperti yang disajikan pada Gambar 3.1.

Gambar 3.1. Bagan Kerangka Konsep

Glaukoma sudut terbuka primer

Glaukoma sudut tertutup primer

Trabekulektomi dengan 5-FU

Faktor internal:

Usia

Penyakit penyerta

Miopia tinggi

Riwayat

pembedahan

Trabekulektomi dengan MMC

TIO dan efek samping:

-1 hari pasca operasi

-7 hari pasca operasi

-1 bulan pasca operasi

-3 bulan pasca operasi

Faktor eksternal:

Operator

Metode, dosis,

durasi aplikasi anti

fibrosis

26

3.3. Hipotesis Penelitian

1. Tidak terdapat perbedaan tekanan intraokular pasca trabekulektomi dengan 5-

FU dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

2. Trabekulektomi dengan 5-FU memberikan efek samping lebih minimal

dibandingkan trabekulektomi dengan MMC pada pasien glaukoma.

27

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan randomized clinical trial pre dan post test yang

dilakukan secara prospektif untuk mengamati perbedaan TIO dan efek samping

pada pasien glaukoma satu hari, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca

trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU. Bagan rancangan peneitian ini dapat

dilihat pada Gambar 4.1. Opersasi trabekulektomi dilakukan oleh dua orang

operator (staf sub bagian glaukoma, Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas

Udayana RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar). Untuk menghindari bias akibat

operator maka didefinisikan prosedur standar trabekulektomi dengan anti fibrosis

pada sub bab 4.8.5.

Observasi 1 : tekanan intraokular awal pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

Observasi 2 : tekanan intraokular awal pada kelompok trabekulektomi dengan MMC

Perlakuan 1 : trabekulektomi dengan 5-FU

Perlakuan 2 : trabekulektomi dengan MMC

Observasi 3 : tekanan intraokular dan efek samping 1 hari, 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan pasca

trabekulektomi dengan 5-FU

Observasi 4 : tekanan intraokular dan efek samping 1 hari, 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan pasca

trabekulektomi dengan MMC

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian

Allocation random Perlakuan 1

Perlakuan 2

Populasi Sampel

Observasi 1

Observasi 2

Observasi 3

Observasi 4

Consecutive sampling

28

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di poliklinik mata dan kamar operasi RS Indera

Denpasar dan RSUP Sanglah Denpasar, mulai bulan Desember 2013 sampai Juni

2014 dan seluruh sampel yang ikut dalam penelitian telah menyelesaikan follow

up tiga bulan pasca trabekulektomi dengan anti fibrosis.

4.3. Populasi Penelitian

Populasi target penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka dan sudut

tertutup primer. Populasi terjangkau penelitian adalah pasien glaukoma sudut

terbuka dan glaukoma sudut tertutup yang datang ke Poliklinik Mata RSUP

Sanglah dan RS Indera Denpasar. Subjek penelitian adalah pasien glaukoma sudut

terbuka dan glaukoma sudut tertutup primer yang datang ke Poliklinik Mata

RSUP Sanglah dan RS Indera Denpasar yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak

masuk kriteria eksklusi.

4.4. Sampel Penelitian

4.4.1. Besar sampel

Besar sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap dua

kelompok:

29

dengan:

n1 = jumlah sampel pada kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

n2 = jumlah sampel pada kelompok trabekulektomi dengan MMC

Zα = berdasarkan batas kemaknaan α= 0,05 didapatkan 1,645

Zβ = berdasarkan power penelitian 95% didapatkan 1,960

S = simpang baku penelitian didapatkan 3,9 (Mostafei, 2011)

X1-X2 = perbedaan TIO yang dianggap bermakna ditetapkan 6 mmHg.

Berdasarkan rumus perhitungan besar sampel didapatkan jumlah n1 = n2 = 10,98

sampel = 11 sampel ditambah cadangan 10% sehingga didapatkan 12 sampel

pada setiap kelompok perlakuan.

4.4.2. Pemilihan Sampel

Sampel penelitian dipilih secara konsekutif kemudian dilakukan allocation

random dari populasi terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.5. Identifikasi Variabel

1. Variabel bebas adalah pasien glaukoma yang dilakukan trabekulektomi dengan

MMC dan trabekulektomi dengan 5-FU.

2. Variabel tergantung adalah TIO pasca trabekulektomi, efek samping pasca

trabekulektomi.

30

3. Variabel kendali adalah umur, jenis kelamin, waktu pengkuran TIO, riwayat

pengobatan.

4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.6.1. Kriteria inklusi

1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40 tahun sampai 70 tahun.

2. Penderita glaukoma primer sudut terbuka dan tertutup yang terdapat indikasi

untuk trabekulektomi oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah

dan RS Indera.

4.6.2. Kriteria eksklusi

1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti tindakan laser, iridektomi, maupun

trabekulektomi sebelum periode penelitian.

2. Pasien dengan kelainan pada kornea dan konjungtiva seperti keratitis,

keratopati,konjungtivitis, dan pterygium.

3. Pasien dengan myopia tinggi yang memerlukan koreksi lensa sferis > 6D.

4. Wanita yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan.

4.7. Definisi Operasional

1. Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut

terbuka dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yan ditegakkan

oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

31

2. Trabekulektomi dengan 5-FU adalah pembedahan filtrasi dengan membuat

saluran yang menghubungkan antara bilik mata depan dengan sub

konjungtiva dengan menggunakan 5-FU 50mg/mL selama lima menit, setelah

pembuatan flap sklera dan sebelum pembuatan sklerostomi.

3. Trabekulektomi dengan MMC adalah pembedahan filtrasi dengan membuat

saluran yang menghubungkan antara bilik mata depan dengan sub

konjungtiva dengan menggunakan MCC 0,2mg/mL selama tiga menit, setelah

pembuatan flap sklera dan sebelum pembuatan sklerostomi.

4. Tekanan intraokular adalah tekanan bola mata yang diukur menggunakan

tonometri aplanasi Goldman minimal dua kali pengukuran apabila selisih

diantaranya < 2mmHg dan dicatat nilai rata-ratanya atau apabila pengukuran

pertama dan kedua > 2mmHg maka dilakukan tiga kali pengukuran dan

kemudian dicatat nilai mediannya.

5. Umur adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan

pemeriksaan.

6. Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis saat

dilakukan pemeriksaan.

7. Waktu pengukuran TIO adalah jam pada saat dilakukan pengukuran TIO,

pengukuran dilakukan pada pukul 08.00 – 10.00 pagi.

8. Riwayat pengobatan adalah riwayat pemakaian obat-obat anti glaukoma

sebelum trabekulektomi, sampel penelitian hanya bolah maksimal

menggunakan timolol maleat 0,5% dua kali per hari dan asetasolamid dengan

dosis maksimal 3x250mg per hari selama satu bulan.

32

9. Kesuksesan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi

>6mmHg dan <18mmHg pada lebih dari dua kali kontrol baik tanpa bantuan

obat penurun TIO (complete success) atau dengan bantuan obat penurun TIO

(qualified success).

10. Kegagalan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi

didapatkan <6mmHg atau >18mmHg dan atau terjadi efek samping

penurunan tajam penglihatan, hipotoni, komplikasi bleb, dan infeksi pada dua

kali kontol.

11. Efek samping pasca trabekulektomi adalah efek samping yang terjadi pasca

trabekulektomi, apabila sampel mengalami minimal salah satu atau lebih dari

satu dari penurunan tajam penglihatan, hipotoni (TIO <6mmHg), komplikasi

pada bleb (dellen, kista tenon, kebocoran bleb), infeksi (blebitis,

endoftalmitis), dan skleromalasia.

4.8. Cara Kerja

4.8.1. Alokasi Subjek

Sampel penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi serta bersedia

menandatangani informed consent dilakukan pemeriksaan oftalmologi.

4.8.2. Prosedur Penelitian

4.8.2.1. Pemeriksaan Awal

Dilakukan anamnesis mengenai umur, jenis kelamin, riwayat pengobatan dan

riwayat keluarga.

33

4.8.2.2. Prosedur Pemeriksaan

- Pemeriksaan TIO dilakukan dengan menggunakan aplanasi Goldmann yang

dilakukan oleh peneliti.

- Pemeriksaan papil saraf optik dengan menggunakan lensa double aspheric 78

D (Volk).

- Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan menggunakan lensa gonioskopi 3

mirror.

- Pemeriksaan lapang pandang dengan perimeter Optopol di RSUP Sanglah

Denpasar dan Humphrey visual analyzer di RS Indera Denpasar.

4.8.3. Pengumpulan Data

Variabel yang dicatat adalah :

1. Nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, mata kanan atau kiri,

riwayat pengobatan dan riwayat keluarga.

2. Data pemeriksaan tajam penglihatan, kelainan segmen anterior dan

posterior, TIO, keadaan papil nervus optik dan hasil tes lapang pandang.

4.8.4. Persiapan Operasi

Anamnesa meliputi keluhan, riwayat penyakit, dan pengobatan yang sudah

digunakan. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan bantuan Snellen chart.

Pemeriksaan segmen anterior dilakukan dengan slit lamp. Pemeriksaan segmen

posterior dilakukan dengan funduskopi direk dan lensa 78 dengan bantuan slit

lamp. Tekanan intraokular diukur dengan tonometer aplanasi Goldmann.

34

Pemeriksaan sudut bilik mata depan dilakukan dengan lensa gonioskopi three

mirror. Pemeriksaan lapang pandang dilakukan dengan bantuan perimetri Optopol

di RSUP Sanglah Denpasar dan Humphrey visual analyzer di RS Indera

Denpasar. Hasil pemeriksaan dicatat dalam tabel penelitian.

Sampel didapatkan dari pasien glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup

primer yang berkunjung ke poliklinik mata RSUP Sanglah dan RS Indera

Denpasar. Pasien yang setuju untuk mengikuti penelitian ini akan membaca dan

menandatangani informed consent. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi dibagi secara stratified random berdasarkan kelompok umur

40-55 tahun dan kelompok umur 56-70 tahun. Sampel dengan nomor urut ganjil

akan masuk dalam kelompok A, yaitu kelompok trabekulektomi dengan 5-FU

dan sampel dengan nomor urut genap masuk dalam kelompok B, yaitu kelompok

trabekulektomi dengan MMC. Tindakan trabekulektomi dilakukan oleh dua orang

operator yang merupakan dokter konsultan divisi glaukoma (AK dan KR). Pasien

tidak mengetahui masuk dalam kelompok A atau kelompok B. Data sebelum dan

setelah operasi dikumpulkan dan dicatat oleh peneliti. Pasien yang akan menjalani

operasi di RSUP Sanglah dirawat satu hari sebelum sampai satu hari setelah

operasi, sedangkan pasien yang akan dioperasi di RS Indera datang pada hari

operasi dan langsung pulang setelah operasi.

35

4.8.5. Teknik Operasi Trabekulektomi

1. Buat flap konjungtiva fornix based sepanjang limbus, rawat perdarahan

dengan kauter.

2. Buat flap sklera sekitar 2mm dari limbus, berukuran 4x4 mm berbentuk

persegi.

3. Tempatkan 5-FU 50mg/ml pada spons selama lima menit pada kelompok

A dan MMC 0,2mg/ml selama tiga menit di balik flap sklera pada

kelompok B.

4. Parasintesis di daerah limbus temporal untuk menurunkan TIO.

5. Reseksi sklera dengan Kelly descemet puncher.

6. Iridektomi perifer.

7. Flap sklera dijahit dengan 2 buah dengan benang nylon 10.0 pada sudut

persegi.

8. Konjungtiva dijahit dengan benang nylon 10.0 pada ke-dua ujung sayatan.

9. Reformasi BMD dengan cairan ringer laktat dari lubang parasintesis.

10. Injeksi dexametason 2,5mg dan gentamicin 20mg subkonjungtiva di luar

area bleb.

4.8.6.Perawatan Pasca Operasi

Mata ditutup selama 24 jam pasca operasi, setelah dibuka dilakukan pemeriksaan

oftalmologi seperti penilaian tajam penglihatan dengan Snellen Chart, keadaan

segmen anterior dan keadaan bleb dengan slit lamp, dan pengukuran TIO dengan

36

tonometri aplanasi Goldman. Tetes mata kombinasi dexametason dan polimiksin

serta neomisin diberikan selama enam minggu pasca trabekulektomi.

Sampel penelitian diobservasi sebagai pasien rawat jalan dengan waktu

pemeriksaan pada hari pertama pasca trabekulektomi, tujuh hari pasca

trabekulektomi, satu bulan pasca trabekulektomi (28-31 hari), dan tiga bulan

pasca trabekulektomi (90-92 hari) pasca trabekulektomi.

Operasi dikatakan sukses apabila tekanan intraokular pasca operasi

>6mmHg dan <18mmHg pada dua kali kontrol dengan bantuan obat hipotensi

(qualified success) atau tanpa bantuan obat hipotensi (complete success). Operasi

dikatakan gagal apabila tekanan intraokular <6mmHg atau >18mmHg pada dua

kali kontrol pasca operasi. Hasil pemeriksaan yang dikatakan sebagai efek

samping pasca trabekulektomi antara lain:

a. Penurunan tajam penglihatan, dapat dikatakan ringan (penurunan tajam

penglihatan satu-dua baris pada Snellen chart), sedang (penurunan tiga-

empat baris pada Snellen chart), dan berat (penurunan > 5 baris pada

Snellen chart).

b. Tekanan intraokular <6mmHg sehingga menyebabkan choroidal

detachment, makulopati hipotoni, edema makula, dan oedem papil saraf

optik.

c. Efek samping pada bleb seperti dellen, high bleb (kista tenon), kebocoran

bleb (dengan atau tanpa lubang yang dilihat pada tes Seidel).

d. Infeksi seperti blebitis dengan atau tanpa reaksi pada bilik mata depan,

dengan atau tanpa hipopion, dan endoftalmitis.

37

e. Penipisan pada sklera atau skleromalasia.

Pemeriksaan TIO setiap kali kunjungan dilakukan oleh residen tahap III

yang sebelumnya telah mendapat pelatihan untuk melakukan pemeriksaan pada

pasien pasca trabekulektomi.

4.9. Alat dan Bahan Penelitian

- Snellen chart

- Slit lamp (Haag-Streit).

- Lensa double aspheric 78D (Volk).

- Perimetri Optopol (PTS-910 Compact).

- Humphrey Visual Analizer.

- Aplanasi Goldmann (Haag-Streit AT-900).

- Stratus OCT (Carl Zeiss)

- Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss)

- Pantocaine 0,5% (Cendo).

- Fluorescin strip (Omni Fluoro Ophthalmic Strips).

- Lensa gonioskopi (Haag-Streit).

- Mitomycin C.

- 5-Fluorouracil.

38

4.10. Analisis Data

Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif sehingga didapatkan karakteristik

sampel penelitian dan disajikan dalam bentuk tabel, grafik, dan narasi. Data

numerik akan dilakukuan uji normalitas data dengan uji Saphiro Wilk. Data

berdistribusi normal dan didapatkan nilai p > 0,05. Data numerik berdistribusi

normal dilakukan uji t independen dan repeated measurement. Tingkat

kemaknaan ditetapkan pada p < 0,05.

39

4.11. Alur Penelitian

Gambar 4.2. Alur Penelitian

Penderita POAG dan PACG di Poliklinik Mata

RSUP Sanglah Denpasar dan RS Indera Denpasar

Dicatat: visus dengan snellen chart, TIO dengan aplanasi Goldman, keadaan segmen anterior

dengan slit lamp, papilsaraf optik dengan lensa 78D dan OCT, sudut bilik mata depan dengan

lensa gonioskopi, lapang pandanga dengan Optopol atau Humprey

Sampel penelitian

Informed consent

Randomisasi

Follow up hari pertama, tujuh hari , satu

bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat:

Tajam penglihatan terbaik dengan

snellen chart, TIO dengan aplanasi

Goldman, keadaan segmen anterior

dengan slit lamp, keadaan segmen

posterior dengan lensa 78D

-

Kriteria inklusi:

1. Penderita glaukoma berumur ≥ 40 tahun sampai 70 tahun.

2. Penderita POAG dan PACG dengan indikasi trabekulektomi oleh dokter konsultan divisi glaukoma RSUP Sanglah dan RS Indera.

Kriteria eksklusi:

1. Riwayat pembedahan glaukoma seperti tindakan laser, iridektomi, maupun trabekulektomi

sebelum periode penelitian.

2. Pasien dengan kelainan pada kornea dan konjungtiva seperti keratitis,

keratopati,konjungtivitis, dan pterygium.

3. Pasien dengan myopia tinggi yang memerlukan koreksi lensa sferis > 6D.

4. Wanita yang sedang mengandung atau masih ingin memiliki keturunan.

Analisis statistik

Trabekulektomi dengan 5-FU Trabekuelktomi dengan MMC

Follow up hari pertama, tujuh hari , satu

bulan, tiga bulan pasca operasi dicatat:

Tajam penglihatan terbaik dengan snellen

chart, TIO dengan aplanasi Goldman,

keadaan segmen anterior dengan slit

lamp, keadaan segmen posterior dengan

lensa 78D

40

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 24 mata dari 24 pasien yang

terdiri dari 12 mata pada kelompok trabekulektomi dengan 5-fluorouracil (T-5FU)

dan 12 mata pada kelompok trabekulektomi dengan mitomycin c (T-MMC).

Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 5.1. Usia rerata pada

kelompok T-5FU didapatkan 60±8,06 tahun, sedangkan pada kelompok T-MMC

didapatkan 56,75±10,70 tahun. Rerata usia seluruh pasien yang menjalani

trabekulektomi dengan anti fibrosis pada penelitian ini adalah 58,38±9,41 tahun.

Pada kelompok T-5FU terdapat enam orang (50%) berjenis kelamin laki-

laki dan enam orang (50%) perempuan, sedangkan pada kelompok T-MMC terdiri

dari lima orang (41,7%) laki-laki dan tujuh orang (58,35%) perempuan.

Dari keseluruhan sampel, tujuh (29,17%) sampel berasal dari Kota

Denpasar, terdiri dari dua sampel pada kelompok T-5FU dan lima sampel pada

kelompok T-MMC. Dua belas (50%) dari 24 sampel berprofesi sebagai ibu rumah

tangga, yang terbagi masing-masing enam sampel (50%) pada setiap kelompok

perlakuan.

Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 11 (45,83%) mata

kanan dan 13 (54,17%) mata kiri. Pada kelompok T-5FU dilakukan

trabekulektomi pada delapan (66,7%) mata kanan dan empat (33,3%) mata kiri,

sedangkan pada kelompok T-MMC operasi dilakukan pada tiga (25%) mata kanan

41

dan sembilan (75%) mata kiri. Pada kelompok T-5FU terdapat enam (50%) mata

dengan diagnosis POAG dan enam (50%) mata dengan PACG, sedangkan pada

kelompok T-MMC terdapat tujuh (58,3%) mata dengan POAG dan lima (41,7%)

mata dengan PACG sehingga secara keseluruhan terapat 13 mata (54,17%)

dengan POAG dan sisanya 11 mata (45,83%) dengan PACG.

Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik T-5FU T-MMC

Usia rerata + SD (tahun) 60 + 8,06 56,75 + 10,70

Jenis Kelamin (n (%))

- Laki-laki

- Perempuan

6 (50%)

6 (50%)

5 (41,7%)

7 (58,3%)

Pekerjaan (n (%))

- PNS

- Swasta

- Pensiunan PNS

- IRT

0

3 (25%)

3 (25%)

6 (50%)

3 (25%)

0

3 (25%)

6 (50%)

Domisili (n (%))

- Denpasar

- Badung - Gianyar

- Tabanan

- Jembrana

- Buleleng

- Bangli

- Karangasem

2 (16,67%)

2 (16,67%) 2 (16,67%)

1 (8,33%)

0

3 (25%)

1 (8,33%)

1 (8,33%)

5 (41,67%)

3 (25%) 3 (25%)

0

1 (8,33%)

0

0

0

Mata yang dioperasi

- Mata kanan

- Mata kiri

8 (66,7%)

4 (33,3%)

3 (25%)

9 (75%)

Diagnosis

- POAG

- PACG

6 (50%)

6 (50%)

7 (58,3%)

5 (41,7%)

T-5FU: kelompok trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil; T-MMC: kelompok trabekulektomi

dengan Mitomycin C; POAG: primary open angle glaucoma; PACG: primary angle closure glaucoma

5.2 Trabekulektomi, Tekanan Intraokular, dan Efek samping

Tajam penglihatan terbaik awal pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR

1,59±0,63, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,22±0,69

dan tidak berbeda secara signifikan (p=0,75). Tekanan intraokular awal pada

42

kedua kelompok tidak berbeda bermakna, yaitu 36,08±11,43 mmHg pada

kelompok T-5FU dan 31,33±9,32 mmHg pada kelompok T-MMC (p=0,45).

Satu hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,45±0,70, sedangkan pada kelompok T-

MMC didapatkan logMAR 1,13±0,1 dengan p=0,97. Tekanan intraokular satu

hari pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU didapatkan 8,58±2,54 mmHg,

sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,21±3,79 mmHg (p=0,20). Pada

kelompok T-MMC didapatkan efek samping hipotoni pada empat mata,

sedangkan pada kelompok T-5FU tidak didapatkan efek samping satu hari pasca

trabekulektomi.

Tujuh hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,43±0,70; dan pada kelompok T-MMC

didapatkan logMAR 1,10±0,73 dengan p=0,97. Tekanan intraokular tujuh hari

pasca trabekulektomi, pada kelompok T-5FU didapatkan 9,67±1,56 mmHg,

sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 8,8±1,00 mmHg (p=0,46). Pada

kedua kelompok tidak didapatkan efek samping tujuh hari pasca trabekulektomi.

Satu bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71 tidak berbeda bermakna

dibandingkan dengan kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan

p=0,86. Tekanan intraokular pada kelompok T-5FU didapatkan 9,96±1,79 mmHg,

sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,83±1,90 mmHg demgan p=0,83.

Pada kedua kelompok tidak didapatkan efek samping satu bulan pasca

trabekulektomi.

43

Tiga bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71, pada kelompok T-MMC

didapatkan logMAR 1,03±0,74 dengan nilai p=0,86. Tekanan intraokular pada

kelompok T-5FU didapatkan 10,42±1,73 mmHg, sedangkan pada kelompok T-

MMC didapatkan 9,42±2,57 mmHg (p=0,14). Pada kedua kelompok tidak

didapatkan efek samping tiga bulan pasca trabekulektomi. Perbedaan antara nilai

rerata tajam penglihatan terbaik, TIO dan efek samping sejak awal sampai tiga

bulan pasca trabekulektomi pada kedua kelompok selengkapnya dapat dilihat

pada Tabel 5.2.

Perbaikan nilai rerata TIO dan tajam penglihatan terbaik sejak awal

pemeriksaan dibandingkan dengan nilai rerata TIO dan tajam penglihatan terbaik

satu hari, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca trabekulektomi berbeda

secara signifikan berdasarkan analisis repeated measurement. Hasil resume

perbaikan rerata TIO dapat dilihat pada Tabel 5.3, sedangkan boxplot perbedaan

nilai TIO antara ke-dua kelopok sejak awal sampai tiga bulan pasca

trabekulektomi dapat dilihat pada Gambar 5.1.

Pada penelitian ini selama tiga bulan follow up (dengan empat kali

pengukuran: hari pertama, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca

trabekulektomi dengan anti fibrosis), didapatkan angka keberhasilan 100% pada

kedua kelompok untuk mencapai complete success yaitu seluruh sampel

penelitian dapat mempertahankan TIO <18mmHg tanpa menggunakan obat

penurun tekanan bola mata.

44

Efek samping hipotoni terjadi pada empat sampel di kelompok T-MMC

namun tidak didapatkan pada kelompok T-5FU. Efek samping hipotoni yang

dijumpai pada hari pertama pasca trabekulektomi tidak dijumpai pada kunjungan

berikutnya sehingga tidak digolongkan sebagai kegagalan operasi, namun tetap

tercatat sebagai efek samping trabekulektomi. Efek samping pada kelompok T-

MMC berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kelompok T-5FU dengan

uji chi square dengan nilai p=0,03.

Tabel 5.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular, Efek Samping Sebelum dan Pasca

Trabekulektomi dengan 5-Fluoruracil dan Mitomycin C

T-5FU T-MMC p

Tajam penglihatan terbaik sebelum

operasi (rerata + SD) logMAR

1,59 ±0,63 1,22 ± 0,69 0,75*

TIO sebelum operasi (rerata + SD),

mmHg

36,08±11,43 31,33 ± 9,32 0,45*

Hasil 1 hari pasca operasi

- Rerata tajam penglihatan ±SD,

logMAR

- TIO (rerata + SD), mmHg

- Efek samping, n (%)

1,45±0,70

8,58±2,54

0

1,13±0,10

7,21±3,79

4

0,97*

0,20*

0,03**

Hasil 7 hari pasca operasi - Rerata tajam penglihatan + SD,

logMAR

- TIO (rerata + SD), mmHg

- Efek samping , n (%)

1,43±0,70

9,67±1,56

0

1,10±0,73

8,80±1,00

0

0,97*

0,46*

Hasil 1 bulan pasca operasi

- Rerata tajam penglihatan + SD,

logMAR

- TIO (rerata + SD), mmHg

- Efek samping , n (%)

1,42±0,71

9,96±1,79

0

1,03±0,74

7,83±1,90

0

0,86*

0,83*

Hasil 3 bulan pasca operasi

- Rerata tajam penglihatan + SD,

logMAR

- TIO (rerata + SD), mmHg - Efek samping , n (%)

1,42±0,71

10,42±1,73 0

1,03±0,74

9,42±2,57 0

0,86*

0,14*

T-5FU: kelompok trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil; T-MMC: kelompok trabekulektomi

dengan Mitomycin C, TIO: tekanan intraokular

*: dengan uji t independen

**: dengan uji chi-square

Efek samping pada kelompok T-MMC adalah hipotoni pada 4 dari 12 sampel.

45

Tabel 5.3 Resume Repeated Measurement Penurunan Tekanan Intraokular Awal – Tiga Bulan

Pasca Trabekulektomi pada Dua Kelompok Perlakuan

Tekanan Intraokular Mean Difference p

1 2 25,813 0,000

3 24,458 0,000

4 24,813 0,000

5 23,792 0,000

2 1 -25,813 0,000

3 -1,354 0,001

4 -1,000 0,048

5 -2,021 0,001

3 1 -24,458 0,000

2 1,354 0,001

4 0,354 0,287

5 -0,667 0,088

4 1 -24,813 0,000

2 1,000 0,048 3 -0,354 0,287

5 -1,021 0,001

5 1 -23,792 0,000

2 2,021 0,001

3 0,667 0,088

4 1,021 0,001

1: tekanan intraokular awal, 2: tekanan intraokular hari pertama pasca trabekulektomi, 3: tekanan

intraokular satu minggu pasca trabekulektomi, 4: tekanan intraokular satu bulan pasca

trabekulektomi, 5: tekanan intraokular tiga bulan pasca trabekulektomi.

Gambar 5.1 Boxplot Perbedaan Nilai Rerata Tekanan Intraokular Awal – Tiga Bulan Pasca

Trabekulektomi pada Dua Kelompok Perlakuan

46

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Subjek Penelitian

Trabekulektomi dengan anti fibrosis menjadi tren baru bagi ahli glaukoma di

seluruh dunia. Survei dari Siriwardana, dkk pada tahun 2004 mendapatkan 82%

dari 533 ahli glaukoma di Inggris pernah menggunakan anti fibrosis pada

trabekulektomi.

Pada penelitian ini didapatkan rerata usia pada kelompok T-5FU 60±8,06

tahun, sedangkan pada kelompok T-MMC 56,75±10,70 tahun. Rerata usia seluruh

pasien yang menjalani trabekulektomi dengan anti fibrosis pada penelitian ini

adalah 58,38±9,41 tahun. Penelitian oleh Beatty, dkk., 1998 mendapatkan rerata

usia 64,3±11 tahun, sedangkan penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan

rerata usia pasien 67,5±10 tahun.

Glaukoma merupakan suatu penyakit yang insidennya meningkat pada

usia lebih dari 40 tahun. Prevalensi POAG berdasarkan Roterham Study adalah

0,8% pada penduduk berusia > 40 tahun, sedangkan pada Barbados Eye Study

mendapatkan prevalensi 8% pada penduduk berusia > 40 tahun. Prevalensi

glaukoma tiga sampai empat kali lebih tinggi pada ras kulit hitam dan ras kulit

hitam memiliki empat kali lebih tinggi risiko mengalami kebutaan akibat

glaukoma dari pada ras lainnya. Prevalensi PACG paling tinggi didapatkan pada

ras Inuit, 20-40 kali lebih tinggi dibandingkan ras kulit putih, sedangkan ras kulit

47

hitam lebih kecil angka prevalensi PACG dibandingkan ras Inuit, asia, dan kulit

putih (AAO, 2011).

Pada penelitian ini telah dilakukan trabekulektomi dengan anti fibrosis

pada enam (50%) sampel perempuan dan enam (50%) sampel laki-laki pada

kelompok T-5FU, serta lima (41,7%) sampel laki-laki dan tujuh (58,35%) sampel

perempuan pada kelompok T-MMC. Secara keseluruhan jumlah sampel laki-laki

adalah 11 orang (45,83%) dan perempuan 13 orang (54,17%).

Penelitian oleh Beatty, dkk., 1998 mendapatkan 45% sampel penelitiannya

adalah laki-laki dan sisanya 55% perempuan, sedangkan penelitian oleh Mostafei,

2011 mendapatkan 81% sampel laki-laki dan 19% perempuan.

Beberapa faktor yang diketahui meningkatkan risiko POAG adalah

peningkatan TIO, peningkatan usia, ketebalan kornea sentral yang tipis, ras, dan

riwayat glaukoma pada keluarga. Kejadian POAG tidak berhubungan dengan

jenis kelamin, sedangkan pada PACG faktor risiko yang diketahui adalah jenis

kelamin perempuan, peningkatan usia, hipermetropia, dan riwayat glaukoma pada

keluarga (AAO, 2011).

Berdasarkan distribusi kabupaten atau kota sampel berasal, sebanyak tujuh

sampel (29,17%) berasal dari kota Denpasar, diikuti kabupaten Badung dan

Gianyar masing-masing lima sampel (20,83%). Hal ini mungkin disebabkan oleh

lokasi pengambilan sampel yang berada di Kota Denpasar yang berdekatan

lokasinya dengan Kabupaten Badung dan Gianyar sehingga lebih banyak pasien

yang dirujuk ke RS Indera atau RSUP Sanglah Denpasar. Rumah sakit ini juga

merupakan pusat rujukan di Bali, sehingga ada beberapa sampel yang berasal dari

48

Kabupaten yang cukup jauh seperti Karangasem dan Jembrana (masing-masing

satu sampel, 8,33%), dan Buleleng dengan 3 sampel (25%).

Profesi ibu rumah tangga adalah profesi dominan pada penelitian ini

dengan jumlah 12 sampel (50%) dari seluruh sampel, diikuti dengan profesi

pensiunan PNS dengan enam sampel (25%).

Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada total 11 (45,83%) mata

kanan dan sisanya 13 (54,17%) pada mata kiri. Pada kelompok T-5FU dilakukan

trabekulektomi pada delapan (66,70%) mata kanan dan empat (33,30%) mata kiri,

sedangkan pada kelompok T-MMC dilakukan trabekulektomi pada tiga (25%)

mata kanan dan sembilan (75%) mata kiri. Penelitian oleh Rahayu, 2013

didapatkan 25 sampel mata kanan, dan sisanya 15 sampel mata kiri. Glaukoma

primer tidak memiliki predileksi lateralitas mata yang terlibat karena terjadi pada

kedua mata atau bilateral.

Pada penelitian ini melibatkan 13 (54,17%) mata dengan diagnosis POAG

dan 11 (45,83%) mata dengan diagnosis PACG. Kelompok T-5FU terdiri dari

masing-masing enam (50%) mata dengan diagnosis POAG dan PACG. Pada

kelompok T-MMC terdiri dari tujuh (58,3%) mata dengan POAG dan sisanya

lima (41,7%) mata dengan diagnosis PACG.

Penelitian oleh Beatty, dkk., 1998 mendapatkan 75% sampelnya dengan

POAG, 8,5% dengan glaukoma uveitis, masing-masing 5,6% dengan glaukoma

capsulare dan glaukoma normo tensi, masing-masing 1,3% dengan PACG dan

glaukoma neovaskular, dan 2,7% dengan glaukoma kongenital. Perbedaan ini

kemungkinan besar disebabkan oleh perbedaan kriteria inklusi dan eksklusi pada

49

setiap penelitian. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan 23 mata dengan POAG

dan 27 mata dengan PACG.

6.2 Perbedaan Tajam Penglihatan, Tekanan Intraokular dan Efek Samping

Trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil dan Mitomycin C

Trabekulektomi dengan MMC dan 5-FU memberikan hasil yang bervariasi pada

beberapa penelitian. Penelitian dalam bidang ini cukup banyak dilakukan, namun

dengan berbagai metode penelitian, jenis, metode aplikasi, dosis dan durasi

aplikasi anti fibrosis yang berbeda. Penelitian yang secara langsung

membandingkan dua jenis antifibrosis yang berbeda serta diamati secara

prospektif masih jarang dilakukan (Mostafei, 2011).

Nilai rerata tajam penglihatan awal terbaik pada kedua kelompok

perlakuan didapatkan tidak berbeda bermakna (p=0,75), pada kelompok T-5FU

didapatkan logMAR 1,59±0,63 dan pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR

1,22±0,69. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan tajam penglihatan awal

adalah logMAR 1,41 pada kelompok T-MMC dan logMAR 1,15 pada kelompok

T-5FU. Tajam penglihatan terbaik pada kedua kelompok apabila dikonversikan ke

dalam skala meter, didapatkan rerata tajam penglihatan antara 1/60 – 4/60. Hal ini

menunjukkan bahwa pasien yang menjalani operasi datang dalam keadaan yang

parah atau stadium lanjut, baik terancam kebutaan sampai sudah mengalami

kebutaan.

Satu hari pasca trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada

kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,45±0,70, sedangkan pada kelompok T-

50

MMC didapatkan logMAR 1,13±0,10 dengan p=0,97. Tujuh hari pasca

trabekulektomi, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU

didapatkan logMAR 1,43±0,70; sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan

logMAR 1,10±0,73 dengan p=0,97. Satu bulan pasca trabekulektomi, rerata tajam

penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan logMAR 1,42±0,71 tidak

berbeda bermakna dibandingkan dengan kelompok T-MMC didapatkan logMAR

1,03±0,74 dengan p=0,86. Tiga bulan pasca trabekulektomi atau pengukuran

terakhir, rerata tajam penglihatan terbaik pada kelompok T-5FU didapatkan

logMAR 1,42±0,71 pada kelompok T-MMC didapatkan logMAR 1,03±0,74

dengan nilai p=0,86. Perbaikan secara signifikan terhadap nilai rerata tajam

penglihatan terbaik sejak awal hingga tiga bulan pasca operasi didapatkan melalui

uji repeated measurement.

Perbaikan tajam penglihatan pasca trabekulektomi sebagian besar

disebabkan perbaikan edema kornea yang diakibatkan peningkatan TIO. Pasca

trabekulektomi dengan TIO yang turun terjadi perbaikan edema kornea yang

berperan sedikit memperbaiki tajam penglihatan. Perbaikan tajam penglihatan

pada pasien glaukoma jarang dijumpai akibat resolusi penyakitnya karena

kerusakan serat saraf retina akibat glaukoma bersifat ireversibel.

Trabekulektomi bertujuan untuk membuat saluran baru yang mengalirkan

humor akuos dari bilik mata depan ke ruang sub konungtiva. Saluran baru

diharapkan dapat bertahan dalam jangka waktu lama sehingga dapat

mempertahankan TIO sesuai target yang diharapkan.

51

Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan TIO awal yang signifikan

antara kedua kelompok, pada kelompok T-5FU 36,08+11,43 mmHg dan pada

kelompok T-MMC 31,33+9,32 mmHg.

Penelitian retrospektif oleh Smith, dkk., 1997 mendapatkan rerata TIO

awal pada kelompok T-MMC 24,3+7,6 mmHg dan pada kelompok T-5FU

24,6+9,3 mmHg. . Pada penelitian oleh Beatty, dkk, 1998 didapatkan nilai rerata

TIO awal pada 72 mata dari 69 pasien yang menjalani trabekulektomi dengan

aplikasi MMC dibawah flap sklera adalah 28,4+6,9 mmHg. Penelitian oleh

Mostafei, 2011 mendapatkan TIO awal pada penelitiannya 31,2+9,8 mmHg pada

kelompok T-MMC sub konjungtiva dan 30,6+9,9 mmHg pada kelompok T-5FU

sub konjungtiva pada 40 mata dari 40 pasien dalam penelitiannya. Penelitian

retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012 didapatkan nilai rerata TIO awal pada

kelompok T-MMC adalah 25.4 ± 6.2 mmHg, dan pada kelompok T-5FU 25,8 ±

6,0 mmHg. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan nilai rerata TIO awal 33 ±

6,52 mmHg pada kelompok T-MMC dan 29,34 ± 4,61 mmHg. Perbedaan nilai

rerata TIO awal kemungkinan disebabkan perbedaan kriteria inklusi dan eksklusi

diagnosis glaukoma yang dimasukkan sebagai sampel penelitian.

Pada penelitian ini TIO satu hari pasca trabekulektomi pada kelompok T-

5FU didapatkan 8,58±2,54 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC

didapatkan 7,21±3,79 mmHg (p=0,20). Tekanan intraokular tujuh hari pasca

trabekulektomi, pada kelompok T-5FU didapatkan 9,67±1,56 mmHg, sedangkan

pada kelompok T-MMC didapatkan 8,8±1,00 mmHg (p=0,46). Tekanan

intraokular satu bulan pasca trabekulektomi pada kelompok T-5FU didapatkan

52

9,96±1,79 mmHg, sedangkan pada kelompok T-MMC didapatkan 7,83±1,90

mmHg dengan nilai p=0,83. Tekanan intraokular tiga bulan pasca trabekulektomi

pada kelompok T-5FU didapatkan 10,42±1,73 mmHg, sedangkan pada kelompok

T-MMC didapatkan 9,42±2,57 mmHg (p=0,14). Perbaikan secara signifikan

terhadap nilai rerata TIO sejak awal hingga tiga bulan pasca operasi didapatkan

melalui uji repeated measurement.

Penelitian oleh Smith, dkk., 1997 mendapatkan perbedaan rerata TIO yang

tidak bermakna pada kelompok T-MMC dan T-5FU setelah enam bulan follow up.

Sampel penelitian rata-rata kontrol sampai 20,9 bulan pasca trabekulektomi,

dengan nilai rerata TIO pada kelompok T-5FU 9,7±3,2 mmHg dan pada

kelompok T-MMC 10,2±3,6 mmHg. Pada penelitian oleh Beatty, dkk, 1998

didapatkan nilai rerata TIO tiga bulan pasca trabekulektomi dengan MMC

didapatkan 15,04±5,83 mmHg. Penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan

rerata TIO akhir penelitiannya pada enam bulan pasca trabekulektomi, didapatkan

11,43±4,9 mmHg pada kelompok T-MMC dan 13,6±3,9 mmHg pada kelompok

T-5FU namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Penelitian oleh

Rahayu, 2013 didapatkan perbedaan yang tidak bermakna pada TIO satu bulan

pasca trabekulektomi pada kelompok T-MMC 10,95 ± 4,76 mmHg dengan

kelompok T-5FU 11,65 ± 4,68 mmHg. Penelitian oleh Rahayu, 2013

mendapatkan nilai rerata TIO empat minggu pasca trabekulektomi didapatkan

TIO pada kelompok T-MMC 10,95 ± 4,76 mmHg dan 11,65 ± 4,68 mmHg pada

kelompok T-5FU.

53

Pada penelitian ini selama tiga bulan follow up (dengan empat kali

pengukuran: hari pertama, tujuh hari, satu bulan, dan tiga bulan pasca

trabekulektomi dengan anti fibrosis), didapatkan angka keberhasilan 100% pada

kedua kelompok untuk mencapai complete success yaitu seluruh sampel

penelitian dapat mempertahankan TIO <18mmHg tanpa menggunakan obat

penurun tekanan intraokular. Pada kelompok T-MMC follow up hari pertama

didapatkan empat pasien mengalami efek samping berupa hipotoni dengan TIO

<6mmHg, namun pada follow up ke-dua dan seterusnya TIO >6mmHg dan di

<18mmHg sehingga tetap digolongkan sebagai complete success. Efek samping

yang terjadi pada kelompok T-MMC berbeda bermakna dengan kelompok T-5FU.

Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian oleh Kim, dkk., 2008

mendapatkan kesuksesan trabekulektomi lebih tinggi pada kelompok T-MMC dari

pada kelompok T-5FU, namun perbedaan yang didapatkan tidak signifikan pada

68 mata dari 68 pasien di Afrika Barat. Penelitian oleh Lin, dkk., 2012

mendapatkan tingkat kesuksesan trabekulektomi dan efek samping yang sama

pada kelompok T-MMC dan T-5FU.

Penelitian oleh Beatty, dkk., 1997 mendapatkan angka keberhasilan

keseluruhan sebesar 83,3% (60 dari 72 mata) selama enam bulan follow up pasca

trabekulektomi dengan MMC dan sisanya 16,67% dikatakan gagal. Penelitian

oleh Smith, dkk., 1997 mendapatkan efek samping paling sering didaptkan adalah

kebocoran bleb baik pada kelompok T-5FU dan kelompok T-MMC. Penelitian

oleh Palanca-Capsitrano dkk., 2009 mendapatkan efek samping paling sering

didapatkan pada trabekulektomi dengan 5-FU dan MMC adalah kebocoran bleb

54

dengan frekuensi 4% dari 115 mata. Peneltian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan

88,9% kesuksesan trabekulektomi pada kelompok T-MMC sub konjungtiva dan

92,5% pada kelompok T-5FU sub konjungtiva dalam enam bulan follow up. Dari

40 mata yang menjalani trabekulektomi dengan injeksi anti fibrosis sub

konjungtiva terdapat tiga mata (dua mata dari kelompok T-MMC dan satu mata

dari kelompok T-5FU) yang mengalami hipotoni sehingga digolongkan

operasinya tidak baik. Penenlitian retrospektif oleh Anand dan Dawda, 2012

didapatkan efek samping berupa blebitis dan endoftalmitis pada satu mata dari

setiap kelompok trabekulektomi, dan empat mata mengalami hipotoni persisten

pada kelompok T-MMC. Penelitian oleh Rahayu, 2013 didapatkan dua mata

(10%) dari kelompok T-MMC mengalami efek samping berupa hipotoni dan bilik

mata depan yang dangkal.

Setiap tindakan pembedahan akan membawa risiko efek samping yang

dapat terjadi selama pembedahan maupun pasca pembedahan, bagitu juga

trabekulektomi. Efek samping pasca trabekulektomi dapat berupa hipotoni dan

infeksi. Hipotoni dapat disebabkan oleh kebocoran bleb dan over filtrasi humor

akuos. Hipotoni yang berlangsung lebih dari dua minggu dapat menyebabkan

munculnya hipotoni makulopati dan efusi koroid sehingga perlu intervensi.

Penanganan hipotoni antara lain pemberian midriatikum untuk melebarkan pupil

sehingga pangkal iris dapat sedikit menutup sklerostomi sampai penjaitan ulang

flap sklera sehingga aliran keluar dari humor akuos dapat dibatasi (AAO, 2011).

Trabekulektomi dengan MMC sering menyebabkan terjadinya hipotoni

terutama satu hari pasca trabekulektomi, kemungkinan disebabkan oleh potensi

55

anti fibrosis pada MMC yang lebih besar dari pada 5-FU sehingga menghambat

proses penyembuhan luka (AAO, 2011; Fraser, 2004). Penggunaan anti fibrosis

berperan pada kebocoran bleb segera setelah pembedahan serta penurunan sekresi

humor akuos yang dapat menyebabkan hipotoni (Chen dkk., 2008; Razeghinejad

dkk., 2012).

Kejadian infeksi pada pembedahan intraokular selalu menjadi efek

samping yang ditakutkan oleh operator dan pasien. Infeksi pasca trabekulektomi

dapat berupa blebitis, uveitis hingga yang paling ditakuti, yaitu endoftalmitis.

Kejadian infeksi pasca pembedahan intraokular tidak dapat diprediksi namun

dapat diminimalkan dengan tindakan asepsis lapangan operasi, penggunaan ruang

operasi dan instrumen yang steril, dan pemberian antibiotik topikal dan oral. Efek

samping lain yang ditakutkan pada pemberian anti fibrosis adalah penurunan

tajam penglihatan, komplikasi pada bleb (dellen, kista tenon), dan skleromalasia

atau penipisan sklera. (AAO, 2011; Fraser, 2004).

56

BAB VII

PENUTUP

7.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dibahas pada bab sebelumnya dapat

ditarik dua kesimpulan. Simpulan pertama, tidak terdapat perbedaan nilai rerata

TIO yang bermakna sampai tiga bulan pasca trabekulektomi antara kelompok T-

5FU dan kelompok T-MMC. Simpulan ke-dua, efek samping pada kelompok T-

5FU lebih minimal dibandingkan kelompok T-MMC.

Berdasarkan kedua simpulan tersebut di atas, trabekulektomi dengan 5-FU

dapat dipilih sebagai anti fibrosis pada pasien glaukoma. 5-Fluorouracil

memberikan kontrol TIO sama baik dengan MMC. Efek samping kelompok T-

5FU lebih sedikit didapatkan dari pada kelompok T-MMC.

7.2 Saran

5-Fluorouracil dapat digunakan sebagai agen anti fibrosis pada trabekulektomi

sebagai pilihan terapi pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka dan glaukoma

sudut tertutup. Harga satu ampul 5-FU hanya 6% dari harga satu vial MMC

sehingga lebih efisien digunakan dengan efek yang tidak berbeda secara

signifikan dan kemungkinan efek samping yang lebih kecil. Sebaiknya diperlukan

penelitian lanjutan untuk mengetahui TIO dan efek samping kedua obat ini dalam

jangka waktu yang lebih panjang.

57

DAFTAR PUSTAKA

AAO (American Academy of Ophthalmology). 2011. Glaucoma. American

Academy of Ophthalmology Basic and clinical science course. San

Fransisco: American Academy of Ophthalmology. p. 3-16.

Anand, N., and Dawda, V. K. 2012. A comparative study of mitomycin c and 5-

fluorouracil trabeculectomy in west africa. Middle East Af Jophthalmol

Jan-Mar;19(1):p.147-52.

Azuara – Blanco, A., Costa, V. P.,and Wilson, R. P., 2002. Hand Book of

Glaucoma. Hampshire: Martin Dunitz. p. 3-16, 31-67, 161-180, 201-

244.

Chen, T. C., Roy, H., and Benjamin, L. 2008. Glaucoma Surgery. Philadelphia:

Saunders Elsevier. p.1-28.

Beatty, S., Potamitis, T., Kheterpal, S., and O’Neill, E. C. O. 1998.

Trabeculectomy augmented with mitomycin c application under the

scleral flap. Br J Ophthalmol;82:p.397-403.

Berisha, F., Schmetterer, K., Vass, C., Dallinger, S., Rainer, G., Findl, O., Kiss,

B., and Schmetterer, L. 2005. Effect of Trabeculectomy on Ocular

Blood Flow. Br J Ophthalmol;89: p.185–188.

Blomquist, P. H., Gedde, S. J., Golnik, K. C., Wallace, D. K., and Wilson II, F.

M. 2005. Practical Ophthalmology. San Fransisco : American Academy

of Ophthalmology. p. 269-280.

58

Ehrlich, R., Snir, M., Lusky, M., Weinberger, D., Friling, R., and Gaton, D. D.

2005. Augmented Trabeculectomy in Paediatric Glaucoma. Br J

Ophthalmol 2005;89: p.165–168.

Fraser, S. 2004. Trabeculectomy and Antimetabolite. British Journal of

Ophthalmology; July 88(7): p. 855-6.

Giaconi, A. G., Law, S. K., Coleman, A.L., and Caprioli, J. 2010. Pearls of

Glaucoma Management. Los Angeles: Springer. p. 271-277.

Goldenfeld, M., Krupin, T., Ruderman, J.M., Wong, P. C., Rosenberg, L. F., and

Ritch, R., dkk. 1994. 5-Fluorouracil in initial trabeculectomy. A

prospective, randomized, multicenter study. Ophthalmology;

101:6:p.1024-9.

Khaw, P.T., Sherwood, M.B., and MacKay, S.L., 1992. Five-minute treatments

with fluorouracil, floxuridine, and mitomycin have long term effects on

human Tenon’s capsule fibroblast. Arch Ophthalmol;110:p.1150-4.

Khalili, A., Geogulas, S., and Khaw, P. T. 2011. Quality Use of Antifibrotics in

Trabeculectomy. Glaucoma New a Continuing Medical Education

Publication. Issue no 2. Karlshue: Phosworks. p. 9.

Kim YY, Sexton RM, Shin DH, Kim C, Ginde SA, Ren J, Lee D, and Krupin TH.

1998. Outcomes of primary phakic trabeculectomies without versus

with 0.5 to 1 minute versus 3 to 5 minute mitomycin-C. Am J

Ophthalmol;126:755-762.

59

Lin, Z. J., Li, Y., Cheng, J. W., and Lu, X. H. 2012. Intraoperative mitomycin c

versus intraoperative 5-fluorouracil for trabeculectomy: a systematic

review and meta-analysis. J Ocul Pharmacol Ther;28(2):p.166-73.

Mielke, C., Dawda, V. K., and Ananda, N. 2003. Intraoperative 5-Fluorouracil

Application During Primary Trabeculectomy in Nigeria: a Comparative

Study. Eye (2003) 17, p.829–834.

Mochizuki, K., Jikihara, S. Ando, Y., Hori, N., Yamamoto, T., and Kitazawa, Y.

1997. Incidence of Delayed Onset Infection after Trabeculectomy with

Adjunctive Mitomycin C or 5-Fluorouracil Treatment. British Journal

of Ophthalmology; 81: p. 877-883.

Morrison, J. C., and Pollack, I. P. 2003. Glaucoma Science and Practice. New

York: Thieme. p. 2-10, 24-79, 150-180, 354-363, 458-470.

Mostafaei, A. 2011. Augmenting trabeculectomy in glaucoma with

subconjunctival mitomycin c versus subconjunctival 5-fluorouracil: a

randomized clinical trial. Clinical Ophthalmology;5:p.491-4.

Netland, P. A. 2008. Glaucoma Medical Therapy. New York: Oxford University

Press. p.3-10, 33-45, 259-63.

Palanca-Capistrano, A. M., Hall, J., Cantor, L. B., Morgan, L., Hoop, J., and

WuDunn, D., 2009. Long-term outcomes of intraoperative 5-

fluorouracil versus intraoperative mitomycin c in primar

trabeculectomy surgery. Ophthalmology; 116(2):p.185-90.

Rahayu, N. K. 2013. Efficacy and safety trabeculectomy with mitomycin c and 5-

fluorouracil for patient with glaucoma.

60

Razeghinejad, M. R., Fudembeg, S. J., and Spaeth, G. L. 2012. The Changing

Conceptual Basis of Trabeculectomy: A Review of Past and Current

Surgical Techniques. p.1-6.

Shaarawy, T. M., Sherwood, M. B., and Grehn, F. 2009. Guidelines on Design

and Reporting of Glaucoma Surgical Trial. Amsterdam: Kugler

Publications. p.1-39.

Singh, K., Mehta, K., and Shaikh, N. M. 2000. Trabeculectomy with

Intraoperative Mitomycin C versus 5-Fluorouracil Prospective

Ransomized Clinical Trial. Ophthalmology 107; p.2305-9.

Siriwardana, E., Edmuns, B., and Khaw, P. T. 1988. National survey of

antimetabolite use in glaucoma surgery in The United Kingdom. British

Journal of Ophthalmology July (7): p. 873-6.

Smith, M. F., Doyle, J. W., Nguyen, Q. H., and Sherwood, M. B. 1997. Results of

intraoperative 5-fluorouracil or lower dose mitomycin C administration

on initial trabeculectomy surgery. J Glaucoma;6:104.

Stalmans, I., Gillis, A., Lafaut, A. S., and Zeyen, T. 2006. Safe Trabeculectomy

Technique: Long Term Outcome. Br J Ophthalmol;90: p.44–7.

Stamper, R. L., Lieberman, M. F., and Drake, M. V. 2009. Becker-Shaffer’s

Diagnosis and Therapy of The Glaucomas 8th edition. San Fransisco:

Mosby Elsevier. p.1-7, 462-542.

Trope, G. E. 2005. Glaucoma Surgery. Florida: Taylor and Francis Group. p.31-

50, 135-8, 255-65.

61

Weinreb, R.N., Brandt, J. D., Garway-Heath, D., and Medeiros, F. 2007.

Intraocular Pressure. Consensus Series 4. Amsterdam : Kugler Publications.

p.12-38.

Weinreb, R. N., and Mills, R, P. 1991. Glaucoma Surgery Principles and

techniques second edition. San Fransisco: American Academy of

Ophthalmology. p.2-63.

World Health Organization (WHO). 2006. Vision 2020 The Right to Sight.

Geneva: World Health Organization. p.1-6.

62

Lampiran 1. Ethical Clearance Penelitian

63

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Sanglah dan RS Indera

64

65

Lampiran 3. Penjelasan Penelitian

INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Penelitian “Tekanan Intraokular dan Efek Samping Trabekulektomi dengan 5-

Fluorouracil dan Mitomycin C pada Pasien Glaukoma”

Bapak/Ibu saat ini menderita penyakit yang disebut glaukoma, yaitu sekumpulan

penyakit yang terdiri dari kerusakan saraf mata dan gangguan lapang pandang

yang biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan bola mata. Glaukoma yang

dibiarkan tanpa penanganan atau dengan penanganan yang tidak cukup dapat

mengakibatkan kebutaan yang permanen. Pengobatan dari penyakit ini salah

satunya adalah dengan operasi yang bertujuan untuk menurunkan tekanan bola

mata, sehingga dapat mengurangi progresivitas dari glaukoma.

Glaukoma sering diturunkan oleh orang tua kepada anaknya, biasanya

terjadi pada ke-dua mata, namun glaukoma juga dapat terjadi sebagai akibat

trauma atau kecelakaan, efek samping penggunaan obat-obatan, penyakit kencing

manis dan kerusakan retina (lapisan saraf bola mata). Peningkatan tekanan bola

mata dapat terjadi akibat peningkatan produksi cairan bola mata maupun

hambatan pada jalan keluar cairan bola mata sehingga menyebabkan akumulasi

cairan di dalam bola mata.

Glaukoma dapat diterapi dengan pemberian obat-obatan dan operasi.

Operasi dikerjakan pada pasien glaukoma dengan tekanan bola mata yang tinggi

meskipun telah diberikan obat-obatan dengan dosis maksimal. Hasil operasi dapat

ditingkatkan dengan penggunaan obat anti fibrosis seperti 5-Fluorouracil dan

Mitomycin C. Penggunaan obat anti fibrosis memiliki efek samping seperti

meningkatkan risiko infeksi dan tekanan bola mata yang terlalu rendah pasca

operasi. Pemberian obat anti fibrosis dapat memberikan manfaat yang lebih besar

apabila dibandingkan dengan risiko efek samping yang cukup jarang tersebut.

Bapak/Ibu memenuhi persyaratan pada penelitian yang sedang kami

lakukan. Apabila Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian, kami mohon

66

kesediannya untuk menandatangani surat persetujuan dan bersedia untuk datang

kontrol pada waktu yang telah kami tentukan. Data mengenai Bapak/Ibu akan

kami rahasiakan. Pada penelitian ini Bapak/Ibu akan kami kelompokkan untuk

menjalani operasi trabekulektomi dengan 5-Fluorouracil atau Mitomycin C.

Apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan atau

memiliki keluhan, Bapak/Ibu dapat datang kembali untuk kontrol kapan saja

dengan menghubungi dokter yang merawat selama penelitian ini:

dr. Made Rian Ananta

Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpsar

Telepon: 081237042382

67

Lampiran 4. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telepon :

Setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai maksud, tujuan, dan

manfaat penelitian ini, maka menyatakan setuju dan bersedia ikut serta dalam

penelitian ini. Saya bersedia menaati semua peraturan yang diberikan. Saya

memiliki hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini bila saya menginginkan

dan tidak akan merusak hubungan dokter – pasien dengan saya.

Denpasar, .............................

Tanda tangan pasien Peneliti

............................................... dr.Made Rian Ananta

Saksi

.............................................

68

Lampiran 5. Kuisioner Penelitian

1. Nomor sampel :

2. Nomor CM :

3. Tanggal pemeriksaan :

4. Nama :

5. Umur :

6. Jenis Kelamin :

7. Pekerjaan :

8. Alamat :

9. Telepon :

10. Mata yang dioperasi : OD / OS

11. Diagnosis :

Pemeriksaan Pre Operasi

Pemeriksaan

Mata kanan Mata kiri

Tajam penglihatan (Snellen chart)

Tekanan bola mata (mmHg)

Papil nervus II

(CDR, nasalisasi pembuluh darah,

Bionet sign, perdarahan peri papil)

Lapang pandang

Riwayat pembedahan glaukoma :

laser, iridektomi, trabekulektomi

Kelainan kornea dan konjungtiva:

konjungtivitis, keratitis, keratopati,

pterigium

Myopia tinggi (koreksi >6D)

69

Pemeriksaan Satu Hari Pasca Operasi

Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart)

Tekanan intraokular (mmHg)

Skor Bleb

Kebocoran bleb

Infeksi:

- Blebitis

- endoftalmitis

Lainnya

Pemeriksaan Tujuh Hari Pasca Operasi

Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart)

Tekanan intraokular (mmHg)

Skor Bleb

Kebocoran bleb

Infeksi:

- Blebitis

- endoftalmitis

Lainnya

70

Pemeriksaan Satu Bulan (28-31 Hari) Pasca Operasi

Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart)

Tekanan intraokular (mmHg)

Skor Bleb

Kebocoran bleb

Infeksi:

- Blebitis

- endoftalmitis

Lainnya

Pemeriksaan Tiga Bulan (90-92 Hari) Pasca Operasi

Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Tajam penglihatan (Snellen chart)

Tekanan intraokular (mmHg)

Skor Bleb

Kebocoran bleb

Infeksi:

- Blebitis

- endoftalmitis

Lainnya

71

Output Data SPSS

Normalitas dan Homogenitas Data Numerik

Descriptives

Kelompok Perlakuan Statistic Std.

Error

TIO awal 5-FU Mean 36.0833 3.29935

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 28.8215

Upper Bound 43.3452

5% Trimmed Mean 35.4815

Median 40.0000

Variance 130.629

Std. Deviation 11.4293

0

Minimum 23.00

Maximum 60.00

Range 37.00

Interquartile Range 17.00

Skewness .525 .637

Kurtosis -.094 1.232

MM

C

Mean 31.3333 2.68930

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 25.4142

Upper Bound 37.2524

5% Trimmed Mean 30.8148

Median 27.5000

72

Variance 86.788

Std. Deviation 9.31600

Minimum 22.00

Maximum 50.00

Range 28.00

Interquartile Range 15.50

Skewness .761 .637

Kurtosis -.600 1.232

TIO satu hari

pasca

trabekulektomi

5-FU Mean 8.5833 .73297

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 6.9701

Upper Bound 10.1966

5% Trimmed Mean 8.3704

Median 8.0000

Variance 6.447

Std. Deviation 2.53909

Minimum 6.00

Maximum 15.00

Range 9.00

Interquartile Range 3.75

Skewness 1.443 .637

Kurtosis 2.971 1.232

MM

C

Mean 7.2083 1.09312

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 4.8024

Upper Bound 9.6143

5% Trimmed Mean 7.1204

73

Median 7.0000

Variance 14.339

Std. Deviation 3.78669

Minimum 2.00

Maximum 14.00

Range 12.00

Interquartile Range 7.13

Skewness .403 .637

Kurtosis -.674 1.232

TIO tujuh hari

pasca

trabekulektomi

5-FU Mean 9.6667 .44947

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 8.6774

Upper Bound 10.6559

5% Trimmed Mean 9.6852

Median 10.0000

Variance 2.424

Std. Deviation 1.55700

Minimum 7.00

Maximum 12.00

Range 5.00

Interquartile Range 2.50

Skewness -.026 .637

Kurtosis -.578 1.232

MM

C

Mean 8.8333 .58818

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 7.5388

Upper Bound 10.1279

74

5% Trimmed Mean 8.8148

Median 9.0000

Variance 4.152

Std. Deviation 2.03753

Minimum 6.00

Maximum 12.00

Range 6.00

Interquartile Range 3.00

Skewness .115 .637

Kurtosis -.776 1.232

TIO satu bulan

pasca

trabekulektomi

5-FU Mean 9.9583 .51661

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 8.8213

Upper Bound 11.0954

5% Trimmed Mean 9.8426

Median 9.7500

Variance 3.203

Std. Deviation 1.78960

Minimum 8.00

Maximum 14.00

Range 6.00

Interquartile Range 2.75

Skewness .867 .637

Kurtosis .856 1.232

MM

C

Mean 7.8333 .54818

95% Confidence Lower Bound 6.6268

75

Interval for Mean Upper Bound 9.0399

5% Trimmed Mean 7.8704

Median 8.0000

Variance 3.606

Std. Deviation 1.89896

Minimum 4.00

Maximum 11.00

Range 7.00

Interquartile Range 2.50

Skewness -.193 .637

Kurtosis .490 1.232

TIO tiga bulan

pasca

trabekulektomi

5-FU Mean 10.4167 .49937

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 9.3176

Upper Bound 11.5158

5% Trimmed Mean 10.3519

Median 10.0000

Variance 2.992

Std. Deviation 1.72986

Minimum 8.00

Maximum 14.00

Range 6.00

Interquartile Range 2.50

Skewness .484 .637

Kurtosis .367 1.232

MM Mean 9.4167 .74324

76

C 95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 7.7808

Upper Bound 11.0525

5% Trimmed Mean 9.5741

Median 10.0000

Variance 6.629

Std. Deviation 2.57464

Minimum 4.00

Maximum 12.00

Range 8.00

Interquartile Range 3.75

Skewness -.901 .637

Kurtosis .118 1.232

Tests of Normality

Kelompok

Perlakuan

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-

Wilk

Statisti

c

df Sig. Statistic

TIO awal 5-FU .228 12 .086 .859

MMC .217 12 .126 .870

TIO 1 hari post

op

5-FU .205 12 .174 .850

MMC .167 12 .200* .946

TIO 7 hari post

op

5-FU .168 12 .200* .946

MMC .199 12 .200* .914

TIO 1 bulan post 5-FU .204 12 .181 .869

77

op MMC .215 12 .131 .943

TIO 3 bulan post

op

5-FU .179 12 .200* .942

MMC .231 12 .077 .885

Tests of Normality

Kelompok

Perlakuan

Shapiro-Wilk

df Sig.

TIO awal 5-FU 12 .076

MMC 12 .066

TIO 1 hari post

op

5-FU 12 .068

MMC 12 .584

TIO 7 hari post

op

5-FU 12 .578

MMC 12 .239

TIO 1 bulan post

op

5-FU 12 .064

MMC 12 .543

TIO 3 bulan post

op

5-FU 12 .531

MMC 12 .103

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

78

Test of Homogeneity of Variance

Levene

Statistic

df1 df2 Sig.

TIO awal Based on Mean .589 1 22 .451

Based on Median .251 1 22 .622

Based on Median and

with adjusted df

.251 1 21.200 .622

Based on trimmed

mean

.741 1 22 .399

TIO 1 hari post

op

Based on Mean 1.731 1 22 .202

Based on Median 1.717 1 22 .204

Based on Median and

with adjusted df

1.717 1 21.038 .204

Based on trimmed

mean

1.734 1 22 .201

TIO 7 hari post

op

Based on Mean .578 1 22 .455

Based on Median .478 1 22 .496

Based on Median and

with adjusted df

.478 1 20.810 .497

Based on trimmed

mean

.614 1 22 .442

TIO 1 bulan post

op

Based on Mean .046 1 22 .832

Based on Median .071 1 22 .792

Based on Median and

with adjusted df

.071 1 20.272 .792

Based on trimmed

mean

.051 1 22 .823

TIO 3 bulan post

op

Based on Mean 2.344 1 22 .140

Based on Median 2.227 1 22 .150

79

Based on Median and

with adjusted df

2.227 1 21.066 .150

Based on trimmed

mean

2.361 1 22 .139

Repeated Measurement TIO dan Tajam Penglihatan

Within-Subjects

Factors

Measure:MEASURE_

1

TIO

Dependent

Variable

1 TIO_0

2 TIO_1

3 TIO_7HR

4 TIO_2

5 TIO_3

Multivariate Testsb

Effect Value F Hypothesis df Error df Sig.

TIO Pillai's Trace .968 149.644a 4.000 20.000 .000

Wilks' Lambda .032 149.644a 4.000 20.000 .000

Hotelling's Trace 29.929 149.644a 4.000 20.000 .000

Roy's Largest Root 29.929 149.644a 4.000 20.000 .000

80

Multivariate Testsb

Effect Value F Hypothesis df Error df Sig.

TIO Pillai's Trace .968 149.644a 4.000 20.000 .000

Wilks' Lambda .032 149.644a 4.000 20.000 .000

Hotelling's Trace 29.929 149.644a 4.000 20.000 .000

Roy's Largest Root 29.929 149.644a 4.000 20.000 .000

a. Exact statistic

b. Design: Intercept

Within Subjects Design: TIO

Estimates

Measure:MEASURE_1

TIO Mean Std. Error

95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

1 33.708 2.140 29.282 38.134

2 7.896 .659 6.532 9.260

3 9.250 .372 8.480 10.020

4 8.896 .430 8.007 9.785

5 9.917 .450 8.986 10.848

81

Pairwise Comparisons

Measure:MEASURE_1

(I) TIO (J) TIO

Mean

Difference (I-

J) Std. Error Sig.a

95% Confidence Interval for

Differencea

Lower Bound Upper Bound

1 2 25.813* 1.812 .000 22.064 29.561

3 24.458* 1.968 .000 20.387 28.529

4 24.813* 1.842 .000 21.003 28.622

5 23.792* 1.974 .000 19.707 27.876

2 1 -25.813* 1.812 .000 -29.561 -22.064

3 -1.354* .346 .001 -2.071 -.638

4 -1.000* .479 .048 -1.990 -.010

5 -2.021* .518 .001 -3.093 -.949

3 1 -24.458* 1.968 .000 -28.529 -20.387

2 1.354* .346 .001 .638 2.071

4 .354 .325 .287 -.318 1.026

5 -.667 .374 .088 -1.441 .108

4 1 -24.813* 1.842 .000 -28.622 -21.003

2 1.000* .479 .048 .010 1.990

3 -.354 .325 .287 -1.026 .318

5 -1.021* .270 .001 -1.579 -.462

5 1 -23.792* 1.974 .000 -27.876 -19.707

2 2.021* .518 .001 .949 3.093

3 .667 .374 .088 -.108 1.441

4 1.021* .270 .001 .462 1.579

82

Based on estimated marginal means

*. The mean difference is significant at the .05 level.

a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no

adjustments).

Multivariate Tests

Value F Hypothesis df Error df Sig.

Pillai's trace .968 149.644a 4.000 20.000 .000

Wilks' lambda .032 149.644a 4.000 20.000 .000

Hotelling's trace 29.929 149.644a 4.000 20.000 .000

Roy's largest root 29.929 149.644a 4.000 20.000 .000

Each F tests the multivariate effect of TIO. These tests are based on the linearly

independent pairwise comparisons among the estimated marginal means.

a. Exact statistic

Within-Subjects Factors

Measure:MEASURE_1

Visus

Dependent

Variable

1 VA_0

2 VA_1

3 VA_7HR

4 VA_2

5 VA_3

83

Multivariate Testsb

Effect Value F Hypothesis df Error df Sig.

Visus Pillai's Trace .583 9.796a 3.000 21.000 .000

Wilks' Lambda .417 9.796a 3.000 21.000 .000

Hotelling's Trace 1.399 9.796a 3.000 21.000 .000

Roy's Largest Root 1.399 9.796a 3.000 21.000 .000

a. Exact statistic

b. Design: Intercept

Within Subjects Design: Visus

Mauchly's Test of Sphericityb

Measure:MEASURE_1

Within Subjects Effect Mauchly's W

Approx. Chi-

Square df Sig.

Visus .000 . 9 .

Mauchly's Test of Sphericityb

Measure:MEASURE_1

84

Within Subjects Effect

Epsilona

Greenhouse-

Geisser Huynh-Feldt Lower-bound

Visus .519 .572 .250

Tests the null hypothesis that the error covariance matrix of the orthonormalized transformed dependent variables is

proportional to an identity matrix.

a. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected tests are

displayed in the Tests of Within-Subjects Effects table.

b. Design: Intercept

Within Subjects Design: Visus

Tests of Within-Subjects Effects

Measure:MEASURE_1

Source

Type III Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

Visus Sphericity Assumed .476 4 .119 17.502 .000

Greenhouse-Geisser .476 2.077 .229 17.502 .000

Huynh-Feldt .476 2.287 .208 17.502 .000

Lower-bound .476 1.000 .476 17.502 .000

Error(Visus) Sphericity Assumed .625 92 .007

Greenhouse-Geisser .625 47.769 .013

Huynh-Feldt .625 52.595 .012

85

Tests of Within-Subjects Effects

Measure:MEASURE_1

Source

Type III Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

Visus Sphericity Assumed .476 4 .119 17.502 .000

Greenhouse-Geisser .476 2.077 .229 17.502 .000

Huynh-Feldt .476 2.287 .208 17.502 .000

Lower-bound .476 1.000 .476 17.502 .000

Error(Visus) Sphericity Assumed .625 92 .007

Greenhouse-Geisser .625 47.769 .013

Huynh-Feldt .625 52.595 .012

Lower-bound .625 23.000 .027

Tests of Within-Subjects Contrasts

Measure:MEASURE_1

Source Visus

Type III Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

Visus Linear .389 1 .389 28.333 .000

Quadratic .074 1 .074 9.838 .005

Cubic .006 1 .006 1.417 .246

Order 4 .007 1 .007 3.985 .058

Error(Visus) Linear .316 23 .014

86

Quadratic .173 23 .008

Cubic .094 23 .004

Order 4 .043 23 .002

Tests of Between-Subjects Effects

Measure:MEASURE_1

Transformed Variable:Average

Source

Type III Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

Intercept 197.608 1 197.608 78.247 .000

Error 58.085 23 2.525

87

Estimated Marginal Means

Visus

Estimates

Measure:MEASURE_1

Visus Mean Std. Error

95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

1 1.400 .137 1.116 1.685

2 1.290 .144 .993 1.588

3 1.266 .147 .962 1.570

4 1.230 .150 .918 1.541

5 1.230 .150 .918 1.541

88

Pairwise Comparisons

Measure:MEASURE_1

(I) Visus (J) Visus

Mean

Difference (I-J) Std. Error Sig.a

95% Confidence Interval for

Differencea

Lower Bound Upper Bound

1 2 .110* .029 .001 .050 .170

3 .134* .030 .000 .073 .195

4 .171* .031 .000 .106 .236

5 .171* .031 .000 .106 .236

2 1 -.110* .029 .001 -.170 -.050

3 .024* .010 .028 .003 .045

4 .061* .022 .012 .015 .107

5 .061* .022 .012 .015 .107

3 1 -.134* .030 .000 -.195 -.073

2 -.024* .010 .028 -.045 -.003

4 .037 .021 .091 -.006 .080

5 .037 .021 .091 -.006 .080

4 1 -.171* .031 .000 -.236 -.106

2 -.061* .022 .012 -.107 -.015

3 -.037 .021 .091 -.080 .006

5 .000 .000 . .000 .000

5 1 -.171* .031 .000 -.236 -.106

2 -.061* .022 .012 -.107 -.015

89

3 -.037 .021 .091 -.080 .006

4 .000 .000 . .000 .000

Based on estimated marginal means

*. The mean difference is significant at the .05 level.

a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

Multivariate Tests

Value F Hypothesis df Error df Sig.

Pillai's trace .583 9.796a 3.000 21.000 .000

Wilks' lambda .417 9.796a 3.000 21.000 .000

Hotelling's trace 1.399 9.796a 3.000 21.000 .000

Roy's largest root 1.399 9.796a 3.000 21.000 .000

Each F tests the multivariate effect of Visus. These tests are based on the linearly

independent pairwise comparisons among the estimated marginal means.

a. Exact statistic

Karakteristik Dasar Subyek

Group Statistics

Kelompok

Perlakuan N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Usia 5-FU 12 60.00 8.057 2.326

MMC 12 56.75 10.704 3.090

90

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Usia Equal

variances

assumed

2.173 .155 .840 22 .410 3.250 3.867 -4.770 11.270

Equal

variances

not

assumed

.840 20.436 .410 3.250 3.867 -4.806 11.306

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Jenis Kelamin Laki laki 6 5 11

Perempuan 6 7 13

91

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Jenis Kelamin Laki laki 6 5 11

Perempuan 6 7 13

Total 12 12 24

Crosstab

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Rumah Sakit RS Indera 10 8 18

RSUP Sanglah 2 4 6

Total 12 12 24

92

Crosstab

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Domisili Denpasar 2 5 7

Badung 2 3 5

Gianyar 2 3 5

Tabanan 1 0 1

Jembrana 0 1 1

Buleleng 3 0 3

Bangli 1 0 1

Karangasem 1 0 1

Total 12 12 24

93

Crosstab

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Pekerjaan PNS 0 3 3

Swasta 3 0 3

Pensiunan PNS 3 3 6

IRT 6 6 12

Total 12 12 24

Crosstab

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Mata OD 8 3 11

OS 4 9 13

Total 12 12 24

94

Crosstab

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Diagnosis POAG 6 7 13

PACG 6 5 11

Total 12 12 24

95

Tajam Penglihatan dan Tekanan Intraokular

Group Statistics

Kelompok Perlakuan N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Visus 5-FU 12 1.5858 .62899 .18157

MMC 12 1.2150 .69034 .19928

TIO awal 5-FU 12 36.0833 11.42930 3.29935

MMC 12 31.3333 9.31600 2.68930

Visus 1 hari post op 5-FU 12 1.4475 .69547 .20076

MMC 12 1.1333 .70706 .20411

TIO 1 hari post op 5-FU 12 8.5833 2.53909 .73297

MMC 12 7.2083 3.78669 1.09312

visus 7 hari post op 5-FU 12 1.4325 .70365 .20313

MMC 12 1.1000 .72567 .20948

TIO 7 hari post op 5-FU 12 9.6667 1.55700 .44947

MMC 12 8.8333 2.03753 .58818

Visus 1 bulan post op 5-FU 12 1.4242 .71236 .20564

MMC 12 1.0350 .73840 .21316

TIO 1 bulan post op 5-FU 12 9.9583 1.78960 .51661

MMC 12 7.8333 1.89896 .54818

Visus 3 bulan post op 5-FU 12 1.4242 .71236 .20564

MMC 12 1.0350 .73840 .21316

96

TIO 3 bulan post op 5-FU 12 10.4167 1.72986 .49937

MMC 12 9.4167 2.57464 .74324

Independent Samples Test

Levene's Test

for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Visus Equal

variances

assumed

.117 .735 1.376 22 .183 .37083 .26960 -.18828 .92995

Equal

variances not

assumed

1.376 21.812 .183 .37083 .26960 -.18856 .93023

TIO

awal

Equal

variances

assumed

.589 .451 1.116 22 .276 4.75000 4.25653 -4.07750 13.57750

Equal

variances not

assumed

1.116 21.140 .277 4.75000 4.25653 -4.09836 13.59836

Visus 1

hari

post op

Equal

variances

assumed

.001 .972 1.097 22 .284 .31417 .28630 -.27958 .90792

97

Equal

variances not

assumed

1.097 21.994 .284 .31417 .28630 -.27959 .90792

TIO 1

hari

post op

Equal

variances

assumed

1.731 .202 1.045 22 .307 1.37500 1.31612 -1.35446 4.10446

Equal

variances not

assumed

1.045 19.228 .309 1.37500 1.31612 -1.37746 4.12746

visus 7

hari

post op

Equal

variances

assumed

.002 .966 1.139 22 .267 .33250 .29179 -.27265 .93765

Equal

variances not

assumed

1.139 21.979 .267 .33250 .29179 -.27268 .93768

TIO 7

hari

post op

Equal

variances

assumed

.578 .455 1.126 22 .272 .83333 .74026 -.70186 2.36853

Equal

variances not

assumed

1.126 20.580 .273 .83333 .74026 -.70803 2.37470

Visus 1

bulan

post op

Equal

variances

assumed

.030 .863 1.314 22 .202 .38917 .29618 -.22508 1.00341

Equal

variances not

assumed

1.314 21.972 .202 .38917 .29618 -.22512 1.00346

TIO 1

bulan

post op

Equal

variances

assumed

.046 .832 2.821 22 .010 2.12500 .75325 .56285 3.68715

98

Equal

variances not

assumed

2.821 21.923 .010 2.12500 .75325 .56253 3.68747

Visus 3

bulan

post op

Equal

variances

assumed

.030 .863 1.314 22 .202 .38917 .29618 -.22508 1.00341

Equal

variances not

assumed

1.314 21.972 .202 .38917 .29618 -.22512 1.00346

TIO 3

bulan

post op

Equal

variances

assumed

2.344 .140 1.117 22 .276 1.00000 .89541 -.85698 2.85698

Equal

variances not

assumed

1.117 19.250 .278 1.00000 .89541 -.87248 2.87248

Efek Samping

Efek Samping * Kelompok Perlakuan Crosstabulation

Count

Kelompok Perlakuan

Total 5-FU MMC

Efek Samping 0 12 8 20

99

Hipotoni 0 4 4

Total 12 12 24

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 4.800a 1 .028

Continuity Correctionb 2.700 1 .100

Likelihood Ratio 6.351 1 .012

Fisher's Exact Test .093 .047

N of Valid Casesb 24

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,00.

b. Computed only for a 2x2 table