LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. A.CUsia: 29 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPendidikan: SMPStatus: BerceraiPekerjaan: BuruhAlamat: Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 7 Oktober 2015 pada pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta

A. Keluhan UtamaPasien datang bersama sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta untuk berobat karena pasien tidak bisa tidur sejak 2 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk berobat karena pasien tidak bisa tidur sejak 2 bulan yang lalu semenjak ayah pasien meninggal dunia, , pasien merasa menyesal tidak bisa melihat ayahnya untuk terakhir kalinya, hal inilah yang pertama kali membuat pasien tidak bisa tidur. Pasien mengaku mendengar suara-suara seperti orang memanggil-manggil namanya dan seperti suara orang mengaum. Pasien juga mengatakan melihat bayangan putih yang menyeramkan. Setelah terdapat gangguan seperti itu pasien berobat ke dokter di daerah kuningan dan mendapatkan obat tidur, setelah minum obat tersebut pasien mengaku bisa tidur. Namun keluhan seperti mendengar suara-suara dan melihan bayangan masih dirasakan. Obat habis dalam 3 hari yang lalu, pasien menjadi tidak bisa tidur kembali sehingga pasien beroba ke Poli Psikiatri.Saat 2 bulan pasien mengalami sulit tidur karena takut dan mendengar suara-suara tersebut. Pasien juga mengatakan melihat bayangan putih menyeramkan depannya, pasien mengaku bayangan tersebut hanya pasien yang melihatnya. Pasien tidak pernah merasakan seperti ada binatang yang menyentuh kulitnya. Pasien tidak mencium bau-bau menyengat, serta tidak merasakan sesuatu di mulutnya walaupun tidak makan. Pasien tidak merasa ada sesuatu yang mengontrol dirinya. Pasien tidak merasa orang lain mengetahui isi pikirannya. Pasien juga menyangkal bahwa ada seseorang yang menarik keluar pikiranya atau diisi oleh sesuatu kekuatan. Saat pasien berjalan keluar rumah pasien merasa orang disekitar sering melihat kearah pasien serta memperhatikan dan membicarakan pasien. Pasien merasa saat menonton TV pasien tidak dapat berkomunikasi dengan penyiar TV melalui tatapan mata penyiar tv tersebut, pasien juga tidak merasa penyiar TV membicarakan atau menyindir pasien. Pasien mengaku bahwa dirinya yang sekarang seperti dirinya yang dulu atau tidak berubah, lingkungan sekitar tidak terasa asing atau berubah walaupun pasien sudah lama tinggal di lingkungan tersebut. Pasien mengatakan ketika bercermin melihat bayangan yang terdapat pada cermin adalah dirinya sendiri.Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, memiliki 3 adik. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. Ayah pasien meninggal 2 bulan lalu. Pasien, ibu dan adiknya tinggal bersama satu rumah di daerah Majalengka. Namun saat ini pasien tinggal di kontrakan dekat dengan tempat bekerja yaitu di daerah Pulo Gadung. Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien sudah pernah menikah dan memiliki 1 orang anak, namun saat ini sudah bercerai 1 tahun yang lalu. Pasien merupakan tulang punggung keluarga Kebutuhan ekonomi sehari-hari pas-pasan.Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Pasien mengatakan mengalami keluhan seperti sejak 2 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien tidak memiliki keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol ataupun gula darah tinggi. Pasien juga tidak memiliki penyakit atau trauma pada kepalanya. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat mengkonsumsi NAPZA, alkohol, tetapi pasien merokok 1 bungkus perhari. Menurut orang tua pasien, pasien dilahirkan normal. Tidak ditemukan adanya kelainan selama kehamilan maupun pada saat proses persalinan. Tumbuh kembang pasien normal, dan pendidikan pasien juga normal. Pasien menempuh pendidikan tamat SD, dan SMP. Pasien tidak meneruskan sekolah lagi karena biaya. Pasien mengaku tidak pernah tinggal kelas, pasien dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan baik disekolah. Pergaulan pasien saat SD, dan SMP baik. Pasien mampu bersosialisasi dan memiliki banyak teman. Akhir-akhir ini perasaan pasien bingung. Pasien merasa bingung akan dirinya. Pasien saat ini sehari-hari masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti makan, mandi, dan bekerja. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan lingkungannya. Pasien rajin melakukan solat 5 waktu.Saat uji nilai pasien diminta menjawab suatu permasalahan. Diberikan pertanyaa bila terdapat anak kecil di pinggir jalan ingin menyeberang jalan seorang diri, apa yang akan dilakukan oleh pasien? lalu pasien menjawab akan menolong anak kecil tersebut untuk menyeberang hal ini menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan pengurangan sederhana 100 dikurangi 7 berturut-turut sampai 5 kali pasien dapat menjawab pertanyaan tersebut dengan benar. Pasien dapat menjawab waktu saat dilakukan wawancara yaitu siang hari. Pasien juga dapat menjawab tempat dilakukan wawancara yaitu poli psikiatri RSUP Persahabatan. Pasien dapat menjawab saat itu kegiatan yang sedang dilakukan adalah kegiatan wawancara atau tanya jawab. Pasien dapat menjawab saat ditanyakan siapa presiden RI sekarang yaitu Bapak Jokowi, serta Gubernur DKI Jakarta yaitu Ahok. Pasien juga dapat menjawab pertanyaan arti air susu dibalas dengan air tuba yaitu kebaikan dibalas dengan kejahatan.Pasien dapat mengingat dengan baik masa-masa sekolahnya dulu. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa saja yang digunakan pasien untuk menunju ke rumah sakit saat ini yaitu motor. Pasien juga mengingat 5 kata tempat yang disebutkan oleh dokter dan kemudian diikuti oleh pasien, 5 kata tersebut adalah Jakarta, Cirebon, Semarang, Yogyakarta, dan Surabaya.Tiga keinginan terbesar pasien saat ini adalah pasien ingin Pasien ingin membahagiakan ibu dan adiknya, pasien ingin berubah menjadi lebih baik, pasien ingin sembuh. Pasien merasa sakit dan ingin sembuh. Pasien masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan emosional atau mentalSebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini atau gangguan psikiatri. 2. Riwayat Gangguan PsikosomatikPasien tidak ada riwayat memiliki penyakit yang tidak kunjung sembuh.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/AlkoholPasien tidak ada riwayat menggunakan NAPZA, alcohol. Pasien merokok 1 bungkus perhari.4. Riwayat Gangguan NeurologiPasien tidak ada riwayat cedera pada kepala ,

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat PrenatalPasien dilahirkan dalam proses persalinan normal2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja:Pasien tumbuh dan berkembangnya sesuai usianya dan memiliki banyak teman. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya, serta dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan teman-temannya.3. Riwayat Pendidikan SD: Tamat SMP : Tamat4. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien bekerja sebagai buruh.5. Riwayat AgamaPasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat lima waktu dirumah 6. Aktivitas SosialAktivitas sehari-hari pasien berada dirumah. Pasien biasa bersosialisasi dengan tetangga sekitar pasien.

E. Riwayat KeluargaHubunga pasien dengan ibu, serta adiknya baik.

F. Situasi Sosial SekarangPasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, memiliki 3 adik. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. Ayah pasien meninggal 2 bulan lalu. Pasien, ibu dan adiknya tinggal bersama satu rumah di daerah Majalengka. Namun saat ini pasien tinggal di kontrakan dekat dengan tempat bekerja yaitu di daerah Pulo Gadung. Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien sudah pernah menikah dan memiliki 1 orang anak, namun saat ini sudah bercerai 1 tahun yang lalu. Pasien merupakan tulang punggung keluarga Kebutuhan ekonomi sehari-hari pas-pasan. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannnya. Pasien dapat mengurus dirinya sendiri.

G. Persepsis (Tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya Pasien ingin membahagiakan ibu dan adiknya. Pasien ingin berubah menjadi lebih baik. Pasien ingin sembuh.III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umun1. Penampilan Pasien laki-laki usia 29 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapih, ramah, ekspresi tenang, perawatan diri baik, proporsi tubuh normal, warana kulit sawo matang.2. Kesadaran Kesadaran umum: Compos mentis Kesadaran psikiatri: terganggu karena pasien memiliki halusinasi dan waham.3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan : baik. Aktifitas psikootor: pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.4. Pembicaraan Kuantitas: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan baik. Kualitas: bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti.5. Sikap terhadap pemeriksaPasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif1. Afek: pasien merasa bingung2. Ekspresi : Luas3. Keserasian : mood dan ekspresi sesuai4. Empati : pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Taraf pendidikanPasien sekolah tamat SD dan SMP. Selama menempuh pendidikan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pengetahuan umumBaik, dapat menjawab pertanyaan nama presiden Indonesia saat ini dan pasien dapat menjawab pertanyaan pengurangan sederhana pengurangan 7 berturut-turut sampai 5 kali dimulai dari 100-7.2. Daya konsentrasiBaik, pasien dapan mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Pasien juga mempu menjawab dengan benar pertanyaan pengurangan sederhana.3. Orientasi Waktu: Baik, Pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari. Tempat: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik psikiatri RS. Persahabatan. Orang:Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter Situasi: Baik, pasien mengetahui dia sedang berobat ke dokter 4. Daya Ingat Daya ingat jangka panjangBaik, pasien dapat mengingat dimana SD, dan SMP. Daya ingat jangka pendekPasien mengingat kendaraan yang digunakan pasien untuk sampai ke RSUP Persahabatan saat ini menggunakan motor. Daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengulang nama kota yang berikan oleh pemeriksa secara berurutan (Jakarta-Cirebon-Semarang-Jogya-Surabaya)5. Pikiran abstrakPasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari air susu dibalas dengan air tuba.6. Bakat kreatifPasien memiliki hobi berolahraga seperti main futsal.7. Kemampuan menolong diri sendiriBaik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri.

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi: Terdapat halusinasi auditorik,dan visual Ilusi : Tidak terdapat ilusi pada pasien 2. Depersonalisasi dan derealisasi Depersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi pada pasien. Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses Pikir1. Arus Pikir Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan. Kontuinitas: Koheren. Hendaya: Tidak terdapat herdaya berbahasa.2. Isi Pikiran Preokupasi: tidak terdapat preokupasi. Gangguan pikiranTerdapat Waham yaitu waham kejar.

F. Pengendalian ImpulsPengendalian impuls pasien saat wawancara baik.

G. Daya Nilai1. Norma SosialPasien bersosialisasi dengn lingkungan sekitarnya dengan baik2. Uji daya nilaiBaik, karena ketika diberi suatu permaslahan bila terdapat anak kecil di pinggir jalan ingin menyeberang jalan seorang diri, apa yang akan dilakukan oleh pasien? lalu pasien menjawab akan menolong anak kecil tersebut untuk menyeberang.

3. Penilaian realitasTerdapat gangguan dalam menilai realita,karena pasien memiliki halusinasi auditorik, dan visual.

H. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan KehidupannyaPasien ini menderita keluhan sejak 2 bulan. Pasien sudah berobat untuk tidak bisa tidurnya tetapi obat habis dan tidak bisa tidur kembali. Keluhan mendengar suara dan melihat bayangan masih tetap ada walaupun minum obat. Ayah pasien meninggal 2 bulan lalu. Pasien sudah bercerai 1 tahun yang lalu. Pasien bekeja sebagai buruh. Pasien merupakan tulang punggung keluarga. Kebutuhan ekonomi sehari-hari pas-pasan. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannnya. Pasien dapat mengurus dirinya sendiri.

I. TilikanTilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya.

J. Taraf Dapat DipercayaPemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan konsistensi terhadap setiap pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan Umum : Baik2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg Nadi: 84x/menit Frekuensi Napas : 20 x/menit Suhu: Afebris4. Bentuk Badan: Kesan dalam batas normal5. Sistem Kardiovaskular: Tidak ada kelainan6. Sistem Muskuloskeletal: Tidak ada kelainan7. Sistem Gastrointestinal: Tidak ada kelainan8. Sistem Urogenital: Tidak ada kelainan9. Gangguan Khusus: Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis1. Saraf kranial : Kesan dalam batas normal2. Saraf motorik: Kesan dalam batas normal3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal4. Susunan saraf vegetative: Tidak ada kelainan5. Fungsi luhur: Tidak ada kelainan6. Gangguan Khusus: Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Pasien peremepuan usia 29 tahun datang untuk kontrol dan obat sudah habis2. Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi auditorik dan visual, serta waham kejar.3. Gejala timbul sejak 2 bulan yang lalu4. Fungsi kognitif masih baik, begitu pula pengendalian impus masih baik. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala. Orientasi waktu, tempat, orang dan situai baik.5. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.6. Pasien tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA, alcohol. Pasien merokok.7. Pasien lahir secara normal. Masa kanak-kanak dan remaja menmiliki keampuan bersosialisasi dengan baik.8. Pasien menmpuh pendidikan tamat SD, tamat SMP. Pasien tidak pernah tinggal kelas,9. Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pasien.10. Pasien sudah bercerai, tinggal bersama ibu dan adiknya. Namun saat ini pasien tinggal dikontrakandekat dengan tempat bekerja. Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien merupakan tulang punggung keluarga.11. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik.

VI. FORMULA DIAGNOSTIKBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa1. Diagnosis Aksis I Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0). Dari anamnesis tidak terdapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual, serta waham. Maka pasien ini merupakan penderita gangguan psikotik (F.2). Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah berlangsung selama kurang lebih 2 bulan. Karena sudah berlangsung lebih dari 1 bulan, maka pasien merupakan penderita Skizofrenia (F.20). Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual serta terdapat waham kejar maka pasien ini menderita Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

2. Diagnosis Aksis IITumbuh dan kembang pasien pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara normal. Pasien memiliki teman. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien merupakan bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMP. Dari hasil anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas. Sehingga pasien bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena tidak adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada aksis II tidak terdapat diagnosis.

3. Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan tidak ditemukan kelainan. Maka pada aksis III tidak terdapat diagnosis.

4. Diagnosis Aksis IVPasien, ibu dan adiknya tinggal bersama satu rumah di daerah Majalengka. Namun saat ini pasien tinggal di kontrakan dekat dengan tempat bekerja yaitu di daerah Pulo Gadung. Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien sudah bercerai 1 tahun yang lalu. Pasien merupakan tulang punggung keluarga Kebutuhan ekonomi sehari-hari pas-pasan. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMP. Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri tanpa ada bantuan orang lain. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah sosial dan ekonomi, pasien dapat beraktivitas seperti orang normal lainnya.

5. Diagnosis Aksis VPada pasien didapatkan gejala ringan dan menetap, disabilitas rngan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 70-61.

6. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia Paranoid.Aksis II: Tidak terdapat diagnosisAksis III: Tidak terdapat diagnosisAksis IV: Memiliki masalah sosial dan ekonomi.Aksis V: GAF Scale 70-61.

7. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Tidak terdapat masalah organobiologik.Psikologis: Terdapat waham dan halusinasiSosioekonomi: Terdapat masalah sosioekonomi

8. PROGNOSISPrognosis ke arah baik Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh Pasien dapat bersosialisasi dengan baikPrognosis ke arah buruk Kurang mendapat dukungan dari keluarganya terhadap kesembuhan pasien

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:Ad vitam: BonamAd functionam: DubiaAd Sanationam: Dubia ad malam

9. TERAPIPsikofarmaka :Risperidon 2 x 2mgTrihexyphenidyl 2x2mg.

PsikoterapiPada pasien Edukasi mengenai penyakit pasien dan kondisi pasien Bila ada suara-suara yang timbul minta pasien untuk mengalihkan suara memberi tahu kepada keluarga untuk mendampingi pasien. Rutin minum obat dan kontrol ke dokter jika obat habis Ikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan rumah

DAFTAR PUSTAKA0. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.0. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2007.0. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

7