Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik

:007031 Ruang Perawatan

:Bangsal Nama Lengkap

:Tn. MRV Nama Panggilan

:R Tempat/Tanggal Lahir

:Jakarta, 10 Januari 1980 Umur

:34 tahun Jenis Kelamin

:Laki-laki Status Perkawinan

:Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

:Tamat SMA Pekerjaan

:Saat ini tidak bekerja Bangsa/ Suku

:Indonesia, Sumatera Agama

:Islam Alamat

:Cibubur Country GL 2/10, Cibubur, Cikeas Dokter yang Merawat

:Dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ Tanggal Masuk RSJSH: 2 April 2014Riwayat Perawatan

1. Tanggal 18 Februari 2012 19 April 2012 dirawat di RSIJ Klender

2. Tanggal 22 Juli 2012 22 Agustus 2012 dirawat di RSIJ Klender

3. Tanggal 31 Agustus 2012 29 September 2012 dirawat di RSIJ Klender

4. Tanggal

5. Tanggal 31 Desember 2013 31 Januari 2014 dirawat di RSIJ Klender

6. Tanggal 2 April 2014 sekarang dirawat di RSIJ Klender II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 29 Juni 2014, jam 09:00, di bangsal RSIJ Klender.

Alloanamnesis

Dengan Tn. A (kakak ipar pasien, umur 47 tahun pendidikan terakhir SMA, pekerjaannya sebagai pedagang), pada tanggal 5 April 2012, jam 19:00 WIB di melalui telpon. Dengan Tn. A pada tanggal 7 April 2012, jam 16:00 WIB di ruangan Perkutut.A. Keluhan UtamaPasien dating diantar oleh ayahnya ke RSIJ Klender dengan keluhan pasien marah-marah dan mengamuk tanpa sebab sejak 1 hari SMRS.B. Keluhan TambahanPasien tambah gelisah dan sulit tidurC. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dihantar oleh keluarga dalam keadaan kaki dan tangannya diikat ke RSJSH dengan keluhan pasien marah-marah dan mengamuk sejak 1 hari yang lalu. Menurut keterangan kakak ipar pasien, pasien dari kemaren suka marah-marah dan melemparkan barang di rumah. Keadaan pasien jadi seperti ini apabila keinginan pasien tidak dituruti. Pasien menjadi lebih agresif sehingga menendang kakak iparnya jam 05:00 sebelum dibawa ke rumah sakit ini.

Keluarga menambahkan, seminggu kebelakangan ini keadaan pasien lebih kelihatan agresif. Minum kopi lebih banyak dari sebelumnya dan merokok hampir 10-12 bungkus sehari. Apabil coba dihalangi dan keinginan pasien tidak dituruti keluarga, pasien akan mengamuk dan mengancam mau membunuh keluarganya. Pasien juga malas mandi mandi di waktu pagi. Kadang-kadang pasien mandi setelah 5 hari. Apabila disuruh mandi, pasien akan marah-marah dan mengatakan ia tidak suka ada peraturan. Keluarga menambahkan pasien kadang-kadang berperilaku aneh dengan membawa ember berisi air ke ruang tamu untuk mandi. Pasien juga kelihatan gelisah, sulit tidur di malam hari, mundar-mandir sendiri,senyum sendiri dan ketawa sendiri. Bila diajak bicara, bicaranya tidak nyambung dan pasien berubah jadi marah-marah.

Apabila ditanyakan kepada pasien kenapa dibawa ke rumah sakit, pasien mengatakan bahwa keluarganya membenci dirinya dan mencoba untuk membunuhnya. Selain itu, pasien mengatakan bahwa keluarganya menyembunyikan identitas pasien yang sebenar yang merupakan anak keturunan prabu yang berdarah ungu. Pasien juga menyatakan bahwa dia tidak suka tinggal bersama kakak dan ibunya.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan PsikiatrikPernah dirawat sebanyak 9 kali di RSJSH ini yaitu pada :

a. 27 Juni 2004 sampai 6 Juli 2004

b. 29 Juli 2005 sampai 6 September 2005

c. 23 Agustus 2006 sampai 19 September 2006

d. 16 September 2007 sampai 26 November 2007

e. 20 Maret 2010 sampai 6 April 2010

f. 10 Juni 2010 sampai 7 Juli 2010g. 29 Oktober 2010 sampai 1 Disember 2010

h. 11 April 2011 sampai 30 April 2011

i. 15 Maret 2012 sampai sekarang

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak ada riwayat gangguan medik dan tidak pernah mengalami sakit yang serius sampai dirawat. Kejang dan trauma kepala disangkal.3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mulai merokok sejak usia 15 tahun saat pasien berada di bangku SMP. Pasien merokok saat berkumpul bersama teman-temannya yang saat itu umurnya lebih tua daripada pasien. Awalnya pasien hanya mencoba-coba saja tetapi akhirnya keterusan sampai sekarang. Pasien mengaku saat berada di bangku SMP pula dia mulai memakai ganja dan minum-minuman keras yang juga didapatnya saat berkumpul bersama teman-temannya. Kegiatan ini terus rutin dilakukan sampai pasien mencapai bangku SMA. Saat SMA pasien mengaku merubah pemakaian NAPZA dari pemakai ganja menjadi pemakai putaw dan shabu. Menurut keluarganya pasien pernah kecanduan ganja dan beberapa obat terlarang yang lain namun keluarga tidak tahu. Awalnya bermula dari pergaulan pasien dengan teman-teman di SMP pasien. Pasien juga sering pulang mabuk-mabukan saat di SMA karena minum bersama teman-temannya.4. Riwayat Gangguan SebelumnyaPasien sudah pernah dirawat sebanyak 9 kali di RSJSH ini sejak dari tahun 2004 sehingga tahun 2012 ini. Pada tahun 2004, pasien dibawa ke RSJSH ini oleh Almarhum bapanya karena pasien kelihatan bengong, mundar-mandir sendiri, bicara sendiri dan senyum sendiri. Pasien juga sulit tidur di malam hari. Menurut keterangan keluarga, keadaan pada tahun 2004 ini muncul kurang lebih saat pasien tamat SMA. Saat di SMA lagi pasien sudah menunjukkan perubahan sikap dan perilaku seperti menyendiri di kamar, marah-marah dan mundar-mandir sendiri. Keluarga menambahkan, pasien mengatakan bahwa mendengar suara-suara bisikan yang menceritakan tentang dirinya dan keluarganya. Suara-suara itu menganggu dan menyebabkan pasien sulit untuk tidur malam. Di rawat selama 2 minggu di RSJSH dan pulang ke rumah.Pada pertengahan tahun 2005, pasien dibawa lagi ke RSJSH untuk dirawat karena pasien mengamuk dengan memukul bapanya. Menurut keterangan keluarga, pasien menjadi curiga dengan orang sekelilingnya dan menganggap keluarganya mau menjahati dirinya. Pasien sering membangunkan orang tua nya di malam hari dengan mengatakan ada orang yang mau membakar rumahnya. Apabila pasien coba ditenangkan, pasien menjadi marah-marah karena tidak ada yang mau percaya padanya. Saat ini juga, pasien mendengar suara-suara berbisik padanya memberitahukan bahwa pasien sebenarnya bukan anak kepada kedua orang tuanya yang sekarang. Dia sebenarnya diumpatkan dari orang-orang yang memburunya karena mau kepada kekuatan yang dimiliki pasien. Oleh karena pasien kelihatan gelisah dan tidak bisa tenang itu, pasien dibawa ke RSJSH..di rawat di sini sekitar 2 bulan. Selama pengobatan 2 tahun ini, pasien teratur minum obat dan kontrol. Setelah 2 bulan pengobatan, pasien diijinkan pulang ke rumahnya. Keadaan pasien membaik selama 5 hari di rumah. Pasien bisa mengurus diri dengan baik dan kelihatan tenang. 5 hari setelah pulang, pasien jadi kambuh lagi. Kali ini pasien jadi marah-marah dan suka minum kopi. Andai tidak dituruti, pasien akan mengamuk dan melempar barang di rumah. Keadaan pasien saat itu masih bisa dikawal oleh keluarga. Pengobatan dilanjutkan dan keluarga mengakui kontrol kurang teratur.Pada bulan Augustus 2006, pasien dirawat lagi di RSJSH karena mengamuk dan memukul bapanya. Almarhum bapanya yang kebetulan menghidap penyakit jantung meninggal setelah seminggu pasien di rumah sakit. Saat ini keluarga menceritakan pasien merasa ada sesuatu yang menganggunya. Pasien mendengar bisikan seorang perempuan yang menyatakan bahwa pasien mempunyai ilmu kebal yang tidak dimilik oleh sesiapa di dunia ini. Saat itu, pasien tidak bisa dikawal lagi. Pasien minum kopi hampir 6 bungkus sehari dan merokok hampir 10-12 kotak dalam waktu 24 jam. Suatu pagi pasien minta rokok ke bapanya, namun permintaan pasien tidak dituruti dan bapa pasien dipukul dan barang-barang dirumah dilemparkan. Pasien langsung diikat dan dibawa ke RSJSH oleh kakak ipar pasien yang waktu itu berada di rumah. dirawat hampir 1 bulan dan pasien diijinkan pulang apabila keadaan sudah stabil.

Setahun setelah itu, pasien memukul tetangganya sampai tetangganya mengalami cedera. Pasien saat itu gelisah karena tidak dapat minum kopi dan merokok. Saat itu juga pasien sempat putus obat 1 minggu. Pasien meminta rokok kepada tetangga yang lewat di depan rumahnya. Namun, tersebut tidak menghiraukan pasien. Pasien jadi marah dan mengamuk. Tetangga dipukul sehingga ramai yang datang membantu meleraikan. Pasien langsung dibawa ke RSJSH untuk kali ke-4 dan dirawat dari pertengahan September sampai akhir November. Saat ini, pasien masih mendengarkan suara-suara yang banyak. Pasien kadang-kadang kelihatan bicara sendiri dan kadang-kadang menangis sendiri. Pasien diijinkan pulang apabila keadaannya tenang. Pasien rutin kontrol dan minum obat teratur. Keadaan pasien saat ini membaik dan menunjukkan perubahan yang positif.

Namun, setelah hampir 3 tahun, suatu kejadian berlaku pada bulan maret 2010 di mana pasien menusuk ibunya dibagian perut kiri dengan menggunakan sebilah pisau kecil. Kejadian berlaku diawal pagi. Saat itu pasien meminta untuk minum kopi, dan ibunya berusaha menyiapkan sarapan terlebih dulu sebelum membuatkan kopi untuk pasien. Mungkin karena pasien saat itu merasa terburu-buru, langsung menikam ibunya di dapur. Kejadian sempat dilihat kakak pasien. Kakak pasien langsung meminta bantuan suami dan tetangga. Pasien hanya ketawa-ketawa dan bicara sendiri setelah menusuk ibunya. Pasien diikat karena mengamuk-ngamuk tidak mau dibawa ke RSJSH. Ibu pasien dibawa ke RSUD Koja dan keadaannya stabil setelah itu. Pasien segera dibawa ke RSJSH dan dirawat. Pada tahun 2010 ini, pasien lebih agresif, lebih marah-marah dan mengamuk-ngamuk sehingga memukul beberapa orang tetangga serta kakak iparnya sendiri. Menurut keluarganya, saat iu pasien mengatakan mendengar suara-suara dari dunia lain yang mengatakan pasien harus mempraktikkan ilmu bela diri yang telah dipelajarinya. Bisikan itu menyuruh pasien membunuh wanita tua yang ada dirumahnya karena wanita itu akan menyebabkan kekuatannya berkurang. Maka, pasien menusuk ibunya. Sebanyak 3 kali pasien dirawat pada tahun 2010 ini. Keadaan pasien masih tetap sama. April 2011 yang lalu pasien dirawat lagi untuk kali yang ke-8 karena mengancam untuk membunuh tetangga nya dianggap coba menjahati dirinya dan keluarganya. Pasien mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa tetangganya iri dengan keluarga pasien dan coba menjahati keluarganya. Selain itu, pasien sering menganggu kakaknya dimalam hari dengan membangunkan kakaknya untuk minta uang buat membeli kopi dan rokok. Seperti biasa, kemauan pasien tidak dituruti dan pasien mengamuk dengan menojok tembok. Pasien juga melihat ada seorang perempuan berambut panjang mengekori dirinya dan mencium tangannya. pasien dirawat selama 2 minggu dan dibawa pulang.

Tahun ini pada pertengahan maret, pasien mengamuk jam 05:00 pagi karena kemaunanya tidak dituruti. Kakak ipar pasien ditendang dan pasien tidak bisa ditenangkan. Apabila ditanya, pasien mengatakan bahwa dia sebenarnya bukan dari keluarganya itu. Dia sebenarnya disembunyikan oleh keluarga ini dari keluarga pasien yang sebenar. Pasien merasakan bahwa dia sebenarnya dari keturunan Prabu yang memiliki darah ungu. Pasien menambahkan bahwa keluarganya yang sekarang coba menjahati dirinya dan mau membunuhnya. Pasien juga beranggapan bahwa dia adalah penulis kitab Weda dan telah menelan kitab itu. Pasien juga mengakui memiliki ilmu bela diri yang disebut sebagai ilmu Shiroite. Imu bela diri ini membolehkan pasien terbang dan melindungi dirinya dari kejahatan manusia. Pasien mempunyai keyakinan tidak akan mati dan akan kekal hidup selamanya karena mempunyai ilmu kekebalan yang membuatnya tidak akan mati. Pasien dirawat sudah hampir 3 minggu dan keadaan pasien kelihatan tenang.Selama 8 tahun ini apabila pasien sudah membaik dan disarankan untuk mencari pekerjaan, pasien menolak dan menyatakan bahwa hartanya masih banyak di bank. Pasien lebih suka sendirian, tidak mau diganggu. Pasien juga beberapa kali berperilaku aneh seperti membawa ember berisi air ke ruang tamu dan mau mandi di ruang tamu.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir cukup bulan, lahir normal pervaginam. Tidak ada komplikasi persalinan lain atau cacat bawaan pada pasien. Selama kehamilan ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat dan dimanjakan, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius(berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. Pasien diasuh oleh ibunya data kecil.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang agak pendiam tetapi rajin dan menurut kata. Pasien mempunyai banyak teman bermain. Hubungan pasien dengan keluarganya baik.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Pasien masih merupakan seorang yang pendiam tetapi masih rajin dan menurut kata. Pasien sangat suka merokok Marlboro, habis 4 bungkus per hari. Pasien pernah terlibat dalam perkelahian dan tawuran antar sekolah. Pasien masih dimanjakan oleh ibu pasien dan tidak pernah dipukul sama sekali. Pasien cenderung tertutup mengenai masalah pribadinya (pergaulan dan percintaan). Pasien terlibat dengan penggunaan obat terlarang dan NAPZA pada awal usia 15 tahun sampai usianya hampir 32 tahun. Selama ini, tingkah laku pasien mulai berubah.iv. Masa DewasaPergaulan pasien baik namun cenderung tidak betah berada di rumah. Pasien lebih suka berada diluar rumah dan berkumpul bersama teman-temannya.3. Riwayat PendidikanSD (6-12 tahun):

Pasien mula bersekolah di SD di Cempaka Wangi. Prestasi akademik pasien rata-rata dan tidak pernah tidak naik kelas. Pasien disenangi oleh guru dan teman-temannya.SMP (12-15 tahun):

Pasien melanjutkan pelajaran di SMP di Vila Mas. Prestasi akademik pasien masih dalam kategori rata-rata namun pasien tidak pernah dapat ranking di sekolah. Pasien mulai merokok sejak berusia 15 tahun dan sudah mulai minum alkohol serta menggunakan narkoba. Pasien sering bolos karena ingin nongkrong dengan teman-temannya dan pernah ikut tawuran antar sekolah.SMA (15-18 tahun):

Pasien bersekolah di SMA di Arena Siswa karena mengikuti keluarganya berpindah ke sana. Prestasi akademik pasien masih dalam kategori rata-rata. Pasien sering bolos namun tidak pernah ikut tawuran antar sekolah. Pasien semakin kecanduan narkoba dan obat-obat terlarang yang lain bersama beberapa temannya. Pasien juga sering pulang ke rumah mabuk-mabukan.4. Riwayat PekerjaanPaien sebelumnya tidak pernah bekerja. Setelah selesai SMA, pasien langsung menderita penyakit ini. 5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien tidak rajin solat. Apabila diajak untuk berwudhu dan solat, pasien sering marah-marah dan keluar dari rumah. Saat sakit, pasien sering menolak bahwa dirinya sebenarnya tidak punya agama dan memiliki tauhidnya yang tersendiri. Pasien menelan kitab tauhidnya dan mengatakan keyakinan yang dianutnya sekarang ini adalah keyakinan yang membuat dia hidup kekal selamanya. Pasien tidak mempercayai agama karena menurut pasien, agama ini membuat manusia itu terikat dengan peraturan yang tidak jelas.6. Kehidupan Perkawinan/ PsikoseksualPasien belum menikah, perkembangan psikoseksual pasien masih dalam batas normal. Pasien mengalami mimpi basah pada saat SMP, dan pernah memiliki pacar sekali. Menurut pengakuan pasien, ia belum pernah berhubungan seksual sebelumnya.7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.F. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.N dan Ny.A. Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara dan dari pernikahan pertama ibu pasien. Hubungan pasien dengan kakanya akrab. Pasien merupakan anak yang pendiam dan dimanjakan almarhum bapa pasien. Bapa pasien meninggal dunia saat pasien dirawat kali ke-3 di RSJSH karena penyakit jantungp. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.GENOGRAM KELUARGA

EMBED PowerPoint.Slide.12 G. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal di rumah orang tua pasien, yang dihuni oleh 7 orang termasuk dirinya, ibu dan bapa. Interaksi pasien dengan orang serumah tidak begitu akrab. Sikap keluarga (terutama ibu) sangat suportif, dan cenderung terlalu memanjakan apabila pasien meminta sesuatu . Tetangga dan masyarakat sekitar sering merasa terganggu dan mengeluh perihal perilaku pasien. Biaya untuk kehidupan pasien dan ibu pasien adalah dari kakak ipar pasien. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga adalah kelas bawahan, dan pengobatan pasien dibantu dengan Surat Keluarga Miskin (Gakin).H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasa dirinya sakit apatah lagi merasa dirinya sakit jiwa. Pasien menjadi marah apabila dikumpul bersama orang dengan gangguan jiwa. Pasien menurut untuk makan obat karena disuruh perawat dan tahu tujuannya untuk apa. Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena tidak merasa sakit.III. STATUS MENTAL (tanggal 4 April 2012, jam 11:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos MentisKesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik tenang, tidak gelisah, namun sering senyum-senyum sendiri)Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/ menit

Suhu

: Afeberis Pernafasan

: 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tinggi dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek, lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna coklat tidak berkerak dengan celana pendek berwarna coklat bertulisan RSJSH serta tidak memakai sandal. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang sama dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan Dokter muda dengan kontak mata dan konsentrasinya baik. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara:

Selama Wawancara:

Sesudah Wawancara:

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif wajar, bersahabat, kadang bersifat tertutup terutama apabila ditanyakan tentang keluarga.4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup, dan kadang menggunakan beberapa kalimat bali dan jepang. Jawaban pasien kurang konsisten pada tiap wawancara. Pasien suka menanyakan hal-hal yang aneh kepada dokter muda secara tiba-tiba. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): Euthym 2. Afek / Ekspresi Afektif: Luas

Arus

: Cepat Stabilitas

: Stabil

Kedalaman

: Dangkal (Saat menceritakan tentang kematian ayah pasien, ..pasien tidak terlihat sedih) Skala diferensiasi : Luas Keserasian

: Serasi

Pengendalian

: Cukup Dramatisasi

: Tidak ada Empati

: Tidak dapat diraba rasakanC. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

(+), auditorik, Pasien mendengar bisikan di telinga sejak tahun 2004 yang berupa suara- suara perempuan. Suara itu menyuruh pasien melakukan sesuatu seperti memukul orang, membunuh ibunya, dan memberitahu pasien bahwa orang sekeliling ingun menjahati dirinya. Pasien juga sering mendengar suara perempuan tersebut mengatakan pasien mempunyai ilmu bela diri dan ilmu kebal yang tidak dimiliki oleh orang lain. Pasien sering menurut apa yang diperintahkan suara tersebut. Contoh perintah yang diberikan oleh suara itu adalah seperti bunuh semua orang ini, mereka semua jahat sama lho... Pasien merasa sangat terganggu dengan suara-suara tersebut dan menyebabkan pasien menjadi sulit tidur dan marah-marah.b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanSesuai dengan tingkat pendidikan (SMA)

2. Pengetahuan UmumBaik ( Pasien tahu nama Presiden Indonesia sekarang dan sebelumnya. Pasien juga tahu presiden Amerika yaitu obama namun tidak tahu nama lengkapnya Obama).

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi baik. (pasien dapat mengulangi beberapa serial number yang dibacakan oleh dokter muda) Perhatian cukup (pasien perhatian pasien tidak teralih terhadap objek atau orang yang lewat didepannya).

5. Orientasi

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).

6. Tempat

Baik (Pasien tahu pasien dirawat di mana dan tahu alamat rumah pasien yang lengkap).

7. OrangBaik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9. Daya Ingat

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat pernah SD dan SMP di bali, dan teman-teman sekolahnya dulu di SD yang namanya Yoga).

10. Jangka Pendek

Baik (pasien dapat menyebutkan nama seorang dokter muda yang ditemui kemaren).

11. Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi dan menu sarapan pagi).

12. Pikiran Abstrak

Kurang (dapat mengartikan peribahasa udang di balik batu dengan berkata ada sesuatu namun menanyakan kenapa mesti ada maunya. Dan bapabila ditanya arti tong kosong nyaring bunyinya, pasien langsung menyanyi tanpa mengartikannya.Dapat menyebutkan persamaan bola dengan jeruk. (Pasien menyatakan bola dan jeruk bulat dan perbedaannya bola tidak bisa dimakan, jeruk bisa.

13. Visuospasial

Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti contoh)

14. Bakat dan kreativitasBaik (dapat menulis, menyanyi)

15. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri dengan rapih).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas

: Cukup

b. Kontinuitas

: Asosiasi longgar (+) c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

Waham kebesaran (+). Pasien merasakan pasien adalah anak dari keturunan Prabu yang memiliki darah Ungu. Selain itu, pasien mengakui mempunyai ilmu bela diri dan ilmu kekebalan yang dipelajari di Jepang yang dinamakan shiroite. Pasien juga mengakui akan hidup kekal abadi selamanya karena pasien telah menelan kitab suci.Waham Kejaran (+). Saat ini tidak kelihatan waham kejaran, namun menurut keluarganya, saat pasien sakit, pasien sering mengatakan ada yang mengekorinya dan coba membakar rumah.c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara diinterupsi oleh pasien lain).G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik). Uji Daya Nilai

Baik (apabila melihat anak kecil tabrakan mobil di jalan, pasien akan berusaha membantu membawakan anak kecil itu ke rumah sakit terdekat). Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 1 (Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit jiwa, dan tidak tahu kenapa ia dirawat dan menyatakan bahwa ia makan obat karena disuruh perawat).I. Reliabilitas: Taraf tidak dapat dipercayaIV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 4 April 2012 pukul 10:30 WIB)A. Status Internus

Keadaan Umum: Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/ menit

Suhu

: AfebrisPernafasan

: 20x/ menitKulit: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)Kepala: Normocephali, rambut warna hitam,lurus, distribusi merata, tidak mudah ..dicabut.

Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut: Bibir hitam, agak kering, terdapat luka lecet di bibir bawah, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).Gigi geligi: Baik, caries (+), hygien kurangUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil:T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan:Faring tidak hiperemisLeher:KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea .letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi: Tidak dilakukan

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Tidak dilakukanEkstremitas

Atas: Akral hangat, sianosis (-), edema (-) Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)..................Genitalia: Tidak diperiksaB. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak dilakukan5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada9. Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot .........................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 Maret 2012 di ruang Perkutut RSJSH..Nama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin

14,1g/dL11,3-16,0

Hematokrit

41%33-48

Trombosit

236ribu/uL130-450

Lekosit

13,600ribu mm34-10

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 27 Maret 2012 di RSJSH:

Deskripsi

Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.

Pulmo:

Corakan bronkovaskular meningkat

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal.Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tinggi dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek dan lurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna coklat tidak berkerak dengan celana pendek berwarna coklat bertulisan RSJSH serta tidak memakai sandal. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang sama dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan dokter muda dengan kontak mata dan konsentrasinya cukup.

Pasien mulai mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar orang lain sejak tahun 2004 Suara tersebut menurut pasien adalah suara perempuan yang tidak dikenali pasien. Suara tersebut kadang menyuruh pasien melakukan sesuatu dan kadang mengomentari setiap yang dilakukan pasien dan ini sangat mengganggu sekali buat pasien. Selama 8 tahun sakit ini, banyak kejadian telah berlaku dalam kehidupan pasien dan keluarga. Pasien sudah dirawat di RSJSH sebanyak 9 kali. Pada awal sakit dulu, pasien sering bicarasendiri, mundar-mandir sendiri dan kadang-kadang tersenyum sendiri. Pasien juga terlalu curiga dengan orang lain karena beranggapan orang sekelilingnya mau membunuh dan menyakiti dirinya. Selain itu, pasien pernah merasakan ada orang yang ingin membakar rumahnya. Pada tahun 2006, bapa pasien meninggal dunia setelah 1 minggu pasien dirawat di RSJSH akibat sakit jantung. Menurut keterangan keluarga, kematian bapa pasien ada kaitan dengan pasien karena almarhum bapanya kepikiran dengan penyakit anaknya ini. Pasien juga memukul bapanya sebelum dibawa ke rumah sakit saat itu. Pada tahun 2010, pasien menusuk ibunya dengan sebilah pisau di bagian perut kiri. Menurut pasien, ada suara yang menyuruh ia berbuat demikian. Pasien juga memukul 2 orang tetangga dan sering mengancam tetangga serta keponakakan mau membunuh mereka andai keinginannya tidak dipenuhi.

Selama dirawat di ruang Perkutut, pasien tidak mengaku dirinya sakit dan masih marah dengan keluarga pasien. Pasien masih mendengar bisikan-bisikan dan mempercayai bahwa dirinya memiliki keistimewaan yang tidak dimiliki oleh orang lain.Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Halusinasi auditorik (+), waham kebesaran (+), asosiasi longgar (+). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial

Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas, mengamuk, dan berperilaku aneh.2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:

-

-Waham

: kebesaran saat ini-Halusinasi

:auditorik (+) -Perilaku terdisorganisasi

:marah marah, mengamuk sehingga memukul kakak

ipar dan tetangga. Pasien juga pernah menusuk ibunya

dengan pisau. Selain itu, pasien pernah membawa

ember di ruang tamu mau mandi.Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia dan berlangsung lebih 1 bulan. Terdapat halusinasi auditorik yang menonjol

Terdapat waham kebesaran. Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol. Gejala pada pasien sudah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih Tidak didapatkan gejala mental organik dan bukan akibat penggunaan zat. Tidak ada perilaku tanpa tujuan, atau gejala katatonik yang menonjol.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental . Pasien mempunyai Ciri Kepribadian Dissosial karena menurut PPDGJ III: Pasien bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain.

Pasien cenderung tidak sabaran, juga terdapat iritabilitas yang menetap. Tetapi hal-hal tersebut belum menimbulkan hendaya dalam kehidupan pasien sehari-hari. Aksis III:Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis. Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan

Problem dengan keluarga

Hubungan pasien yang tidak akrab dengan ahli keluarga yang lain.

Problem dengan sosial dan lingkungan setempat

Lingkup sosial pasien yang tidak mendukung keadaan pasien yang sakit. Tetangga dan warga setempat menghina pasien karena pasien gila. Lingkungan tempat tinggal yang padat dan hygienis yang kurang menambahkan stress buat pasien.. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current

: 70-61 ( beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).GAF saat masuk RS: 20-11 (bahaya mencederai diri dan orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus mengurus diri).GAF HLPY

: 80-71 (Gejala bersifat sementara dan masih dapat diatasi, ...hendaya ringan dalam sosial)VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0) Aksis II: Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental, ciri keperibadian dissosial.

Aksis III: Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Problem ddengan keluarga dan problem dengan sosial serta lingkungan setempat.Aksis V: GAF current

: 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21

GAF HLPY

: 80-71

IX. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik: Tidak diketemukan kelainan organik maupun faktor herediter

B. Psikologik

: Halusinasi auditorik, waham kebesaran dan waham curigaC. Sosiobudaya : Pengetahuan pasien dan keluarga yang masih kurang tentang .penyakit pasien. Hubungan pasien dengan keluarga tidak begitu akrab.X. PROGNOSISQuo ad vitam: Ad Bonam (pasien hidup walaupun dengan disabilitas ringan. Pasien tidak pernah puny ide bunuh diri atau menyakiti diri sendiri).Quo ad fungsionam: Dubia ad bonam (pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya ..terkontrol).Quo ad sanationam: Dubia ad malam (pasien sudah 9 kali dirawat di rumah sakit. Minum obat kurang teratur, suka minum kopi dan merokok yang berlebihan. Dengan problem keluarga, lingkup sosial dan lingkungan setempat yang kurang mendukung, gejala-gejala pasien bisa kambuh lagi).Faktor-faktor yang mempengaruhia. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

Pernah bersekolah sampai SMA Tidak ada kelainan medik umum Tidak ada faktor herediter

Terdapat symptom positif yaitu waham dan halusinasi. Tidak ada perilaku suicidal.b. Faktor Yang Memperberat:

Tidak ada faktor pencetus yang jelas untuk kekambuhan pasien Punya riwayat penggunaan NAPZA selama kurang lebih 3 tahun sebelum tahun 2004 Belum menikah Ada perilaku assaultive Tidak bekerja Tilikan derajat 1XI. PENATALAKSANAAN1. Rawat Inap

Dengan indikasi: Untuk tujuan diagnostik.

Untuk menstabilkan medikasi.

Perilaku yang kacau dan emosi yang tidak stabil.

Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.2. Psikofarmaka

Risperidon 2 x 2 mg tab per oral

Riseperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan skizofrenia baik pada keadaan akut dan maintainance. Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua yang bekerja pada reseptor D2, 5HT2A sebagai antagonis kuat, dengan efek samping yang relative lebih rendah dari obat antipsikotik generasi pertama. Pemakaian risperidon yang teratur dapat mencegah terjadinya kekambuhan dan menurunkan dan lamanya perawatan. Risperidon ini efektif digunakan pada kasus yang sudah kronik dan insiden terjadinya efek samping tardive dyskinesia rendah.

Dosis risperidon dimulai dengan 1 mg/hari, selama beberapa hari, kemudian bila kurang atau belum ada respon dapat dinaikkan menjadi 2 mg/hari, kemudian dapat terus dinaikkan, tetapi pada dosis 4-6 mg perlu dilakukan evaluasi selama 2-3 minggu. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah 2-4 mg / hari, dengan dosis maksimal yang direkomendasi sebesar 6 mg. Pada pasien ini diberikan 2 x 2 mg yaitu 4 mg /hari.

Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral, dan umumnya pembaikan terlihat dalam 8 minggu setelah pemberian awal. Pasien juga disarankan untuk diet rendah lemak dan kolesterol, karena risperidon menyebabkan efek samping peningkatan berat badan dan serum lipoprotein (kadar lipid dalam darah).

Trihexyphenidyl 2 x 2mg tab per oral

Antikolinergik diberikan untuk mencegah atau bahkan mengatasi efek samping dari obat antipsikotik berupa sindrom ekstrapiramidal. Pada pasien diberikan meskipun tidak terdapat tanda-tanda EPS saat pemeriksaan, dengan tujuan medikasi anti-EPS profilaktik. Pasien juga menggunakan antipsikotik dengan jangka waktu yang lama.

Diberikan selama 14 hari dengan observasi tanda-tanda EPS, apabila tidak terdapat gejala EPS, THP dapat diturunkan sampai akhirnya dihentikan.

3. PsikoterapiDilakukan melalui: a) Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan kombinasi bimbingan serta terapi kelompok. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defence (pertahanan) pasien terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi (kemampuan) pasien mengahadapi stres (tekanan, kecewa, frustasi) rendah. Selain itu pasien mudah marah bila ada masalah. Pasien akan diajarkan cara untuk meningkatkan perawatan diri dan cara minum obat dengan teratur. Di terapi kelompok pula, pasien diajarkan cara untuk berkomunikasi dan bersosialisasi dengan baik.

b) Psikoterapi reedukatif

Tujuan psikoterapi reedukatif adalah untuk mencapai pengertian tentang konflik-konflik yang letaknya lebih banyak di alam sadar, dengan usaha berencana untuk menyesuaikan diri kembali, memodifikasikan tujuan dan membangkitkan serta mempergunakan potensi kreatif yang ada.

Cara pendekatan yang dapat digunakan antara lain adalah terapi perilaku dan kognitif (CBT). Terapi ini mengajarkan pasien untuk menilai pikiran dan persepsi mereka sebenarnya, tidak mendengar suara-suara (halusinasi) dan tidak bersikap apatis.Terapi ini efektif mengurangi gejala yang berat dan resiko relaps. Selain itu, terapi perilaku kognitif juga membantu dalam menghadapi situasi penuh stres, memperbaiki kemampuan berpikir dan memori serta belajar untuk bersosialisasi.

Keluarga juga harus dilibatkan dalam terapi. Pada terapi ini, keluarga diajarkan supaya mengerti kondisi yang dialami pasien sekarang supaya lebih bersedia dalam menangani pasien saat pasien pulang ke rumah. Keluarga juga harus dilatih supaya menjadi primary support group yang baik karena pasien mungkin akan mengalami masalah stigma dengan masyarakat. Selain itu, keluarga harus direedukasi tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa terapi keluargaefektif dalam menurunkan relaps. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga 25-50% sedangkan dengan terapi keluarga 5-10%4. Sosioterapi

Hal ini dilaksanakan dengan melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani. Sosioterapi yang bisa diterapkan pada pasien adalah social skills training.

Social Skills Training

Pelatihan ketrampilan sosial bertujuan untuk meningkatkan kemampuan performance dalam menghadapi situasi kehidupan sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk melakukan hubungan interpersonal, perawatan diri, dan menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitarnya. Mengenal dan memahami manajemen medikasi sehingga dapat mengoptimalkan hidup penderita skizofrenia. Pelatihan ini memfokuskan pada stressor-stresor lingkungan, dan defisit yang karakteristik dari setiap pasien. Komponen ketrampilan social meliputi ketrampilan dalam hal berkomunikasi, persepsi sosial, dan mengatasi masalah dalam situasi yang khusus. Ketrampilan dalam hal berkomunikasi yang diberikan berupa kemampuan untuk memulai, memelihara dan mengakhiri percakapn. Ketrampilan persepsi sosial yang diberikan berupa kemampuan seseorang untuk mempersepsikan situasi social secara akurat, melaksanakan ketrampilan interpersonal dan menganalisa situasi.

EMBED PowerPoint.Slide.12

2004

Bengong, mundar-mandir, senyum sendiri, sulit tidur dan suka menyendiri di kamar.

Riwayat NAPZA beberapa tahun sebelum ini

Halusinasi (+), waham kejaran (+)

2005

Mengamuk sampai memukul bapanya.

Halusinasi (+), waham kejaran (+)

Minum obat teratur

2006

Minum kopi dan merokok berat

Agitasi,mengamuk,

Bapa meninggal 1 minggu saat pasien dirawat

Halusinasi (+), waham kejaran (+)

Minum obat teratur namun sempat putus obat

2007

Mengamuk sampai memukul tetangga

Bicara sendiri, menangis

Halusinasi (+), waham kejaran (+)

Minum obat teratur namun tidak rutin kontrol

2012

Mengamuk menendang kakak iparnya

Kopi dan merokok berat

Halusinasi (+), waham kebesaran (+)

Masih dirawat di RSJSH

Saat ini tenang dan riang

2011

Mengamuk karena curiga org sekeliling mau menjahati dirinya

Halusinasi (+), waham kejaran (+), waham kebesaran.

Minum obat tidak begitu teratur, keluaga sulit mengawal pasien.

2010

3 kali dirawat tahun ini.

Mengamuk dan memukul tetangga dan keluarga, mengancam untuk membunuh.

Menusuk ibunya dengan pisau

Halusinasi (+), waham kejaran (+)

Minum obat tanpa dosis yang seharusnya.

Pasien sedang duduk dan ngobrol dengan beberapa akper di Perketut.

Pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa, dengan kontak mata dan perhatian yang . Pasien dapat menjawab pertanyaan, namun kadang-kadang jawaban kurang sesuai dengan yang ditanyakan. Pasien juga suka tiba-tiba menanyakan hal-hal yang aneh kepada dokter muda.

Pasien berjalan bersama dokter muda ke pintu pagar dan mengucapkan terima kasih kepada dokter muda.

Tn B, bapa pasien, 67 tahun, kuli di pelabuhan,meninggal

Ny C,ibu pasien, 66 tahun,ibu rumahtangga

Ny X,kakak pasien, 43 tahun,ibu rumahtangga

Tn A,kakak ipar pasien, 47 tahun, pedagang

S,14 tahun, keponakan pertama

T,12 tahun, keponakan kedua

N,9 tahun, keponakan ketiga

Pasien,28 tahun

Tinggal serumah

PETUNJUK

Tingkat keparahan sakit jiwa

Waktu

2004

2005

2006

2007

2010

2011

2012