UJIAN KASUS Obsgyn Ocid

8/10/2019 UJIAN KASUS Obsgyn Ocid

1/14

i

UJIAN KASUS

KETUBAN PECAH DINI (KPD)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Bagian Obsgyn Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada:

dr. H. A.I. Suratman Sp.OG (K)

Disusun oleh :

Azhar Arrosyid

20090310041

BAGIAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014


2/14

ii

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui ujian kasus dengan judul :


Pada Hari / Tanggal :

Tempat :

RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

Oleh : Azhar Arrosyid

20090310041

Disahkan oleh,

Dokter Penguji

dr. H. A.I. Suratman Sp.OG (K)


3/14

iii

KATA PENGANTAR

Assalamu alaikum wr. Wb.

Allahamdulillahirobbilalamin, segala puji bagi Allah SWT atas rahmat

dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam ujian kasus

untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan

profesi kedokteran di bagian Obstetri dan Gynecologi RSUD KRT Setjonegoro

Wonosobo dengan judul:


Penulisan ujian kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, maka

dengan kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terimakasih kepada:

1. dr. H.Agung Suhadi Sp.OG (K) , selaku dosen pembimbing dan dokter

spesialis obstetric dan gynecologi RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

2.

dr. H. A.I. Suratman Sp.OG (K), selaku dosen penguji dan dokter spesialis

obstetric dan gynecologi RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

3. Orang tua yang selalu memotivasi dan mendoakan keberhasilan

4. Temanteman koas angkatan 47

5. Perawat edelweis, bidan VK, Poli dan PKBRS yang membantu dalam

pembelajaran

Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan ujian kasus ini,

untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk

menyempurnakannya.

Wasalamualaikum wr.wb.

Wonosobo, 17 Juli 2014

Azhar Arrosyid


4/14

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

LEMBAR PENGESAHAN ii

KATA PENGANTAR iii

BAB I 1

LAPORAN KASUS 1

A. IDENTITAS PASIEN 1

B. ANAMNESIS 1

C. PEMERIKSAAN FISIK 2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 5

E. DIAGNOSIS 6

F. PENATALAKSANAAN 6

G. PERKEMBANGAN PASIEN 6

H. FOLLOW UP 1 Mei 2014 pukul 06.00 7

BAB II 10

PEMBAHASAN 10


5/14

1

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. Muhayatun

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Patak Banteng, 2/1 Kejajar, Wonosobo

No. RM : 606111

Tanggal masuk RS : 15 Juli 2014 pukul 20.300 WIB

Tanggal keluar RS : 16 Juli 2014

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Keluar cairan bening dari jalan lahir sejak pukul 12.00 WIB

Tanggal 15 Juli 2014 pukul 20.30

Seorang pasien datang ke IGD diantar bidan dengan keterangan G2P1A0

hamil aterm (40 minggu) dengan KPD 8 jam. Pasien merasa hamil 9 bulan.

Pasien mengaku tidak ada keluhan pusing, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri

ulu hati maupun pandangan kabur. Pasien mengatakan belum merasakan

kencang-kencang yang teratur, lendir darah belum keluar dan gerakan janin

masih dirasa aktif.

HPHT : 8 Oktober 2013

HPL : 15 Juli 2014

UK : 40 minggu

Riwayat menikah : 1x, sejak usia 22 tahun, selama 7 tahun.

Riwayat haid : usia 15 tahun, teratur (rata-rata 5-7 hari), siklus 30 hari,

dismenore (-), keputihan (-).

Riwayat obstetrik :


6/14

2

I. , 6tahun, di bidan, lahir spontan, BB 3500 gram.

II. Hamil ini

Riwayat ANC : rutin di bidan dan Puskesmas setiap bulan.

Riwayat KB : suntik per 3 bulan.

Riwayat penyakit : , hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-),

penyakit ginjal (-), alergi (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, tidak anemis

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Vital Sign

a.Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b.Nadi : 92/menit, teratur, kuat angkat, isi tegangan cukup

c.Pernafasan : 20x/menit, tipe thorakoabdominal

d.Suhu : 37 oC

4. Pemeriksaan kepala

a.Bentuk kepala : Mesochepal

b.Rambut : Dominan hitam, tidak mudah dicabut.

5. Pemeriksaan mata

a. Konjungtiva : pada mata kanan dan kiri tidak nampak anemis

b.Sklera : mata kanan dan kiri tidak nampak ikterik

c.Pupil : isokor kanan-kiri, reflek cahaya +/+

d.Palpebra : tidak nampak edema pada palpebra kanan dan kiri

6. Pemeriksaan hidung

a. Bentuk : dalam batas normal, tidak ada deformitas

b. Sekret : tidak terdapat sekret hidung

7. Pemeriksaan mulut

a. Bibir : basah, tidak pucat, tidak sianosis

b. Lidah : lidah tidak kotor, tremor (-)


7/14

3

c.Faring : tidak hiperemis

8. Pemeriksaan telinga

a. Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas

b.Sekret : tidak ada

c.Fungsional : pendengaran baik

9. Pemeriksaan leher

a. JVP : tidak meningkat

b.Kelenjar tiroid : tidak membesar

c.Kelenjar limfonodi : tidak membesar

d. Massa : tidak tampak massa

10. Pemeriksaan thoraks

a. Paru

1) Inspeksi : simetris kanan kiri, retraksi (-),

ketinggalan gerak (-)

2) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

3) Perkusi : sonor semua lapang paru kanan dan kiri

4) Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan (-)

b.Jantung

1) Inspeksi : tidak tampak

2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC 5, LMC Sinistra,

kuat angkat

3) Perkusi : Batas jantung

a) Kanan atas : SIC II LPS dextra

b)Kanan bawah : SIC IV LPS dextra

c)Kiri atas : SIC II LMC sinitra

d)Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

4) Auskultasi : Bunyi Jantung S1>S2, irama reguler, tidak ada

bising jantung.


8/14

4

11.Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : massa (-), tanda peradangan (-), bekas luka (-)

Auskultasi : peristaltik (+),

Palpasi : nyeri tekan (-)

12.Pemeriksaan Ekstremitas

- Superior : deformitas (-/-), edema (-/-)

- Inferior : deformitas(-/-),edema (-/-)

Status Obstetri

1. Inspeksi : abdomen membesar sesuai masa kehamilannya, striae

gravidarum (+), sikatrik (-)

2.

Palpasi : teraba janin tunggal, memanjang, puka, presentasi kepala,

kepala teraba 4/5 bagian , His (+) jarang, TFU 29 cm.

3. Auskultasi : DJJ (+) 140 x/menit

4.

Pemeriksaan Dalam : vulva/urethra tenang, dinding vagina licin, serviks

tebal lunak di belakang, terbuka 1 jari, presentasi kepala, kepala H1,selket (-), AK (+), STLD (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Nilai Nilai rujukan

Hemoglobin 12,7 g/dl 11,715,5

Leukosit 12,4 /ul (H) 380010.000

Diff Count

Eosinofil 0,80 % (L) 24

Basofil 0,20 % 01

Neutrofil 76,70 % (H) 5070

Limfosit 15,80 % (L) 2540

Monosit 6,50 % 28


9/14

5

Hematokrit 38 % 3547

Eritrosit 4,1x10 /ul 3,85,2

Trombosit 178.000/ul 150400

MCV 92 fl 80100

MCH 31 pg 2634

MCHC 34 g/dl 3236

Masa perdarahan /BT 2 menit 1-3

Masa Pembekuan/CT 4 menit 3-6

Golongan darah O

HBsAg Negative Negative

E. DIAGNOSIS

KPD 8 1/2jam, sekundigravida, hamil aterm, bdp.

F. PENATALAKSANAAN

Rencana Persalinan Pervaginam

Dilakukan NST

Induksi misoprostol 25 mcg/oral/6 jam jika NST reaktif

Injeksi Ampisilin 3x1 gr

Observasi his dan DJJ

Evaluasi 6 jam

G. PERKEMBANGAN PASIEN

Pukul 20.30 15/7/2014 pasien datangKu : CM, baik, tidak anemis

VS : 120/80, Nadi 90 x/menit, RR 20x/menit, T 37 C

Palpasi : teraba janin tunggal, memanjang, puka, presentasi kepala, kepala

teraba 4/5 bagian , His (+) jarang, TFU 29 cm, DJJ (+) 140 x/menit.

Pemeriksaan Dalam : vulva/urethra tenang, dinding vagina licin, serviks

tebal lunak di belakang, terbuka 1 jari, presentasi kepala, kepala H1, selket

(-), AK (+), STLD (-).


10/14

6

Pukul 21.00

Hasil NST :

FHR baseline 130 bpm

Variabilitas >5 bpm

Akselerasi (+)

Deselerasi (-)

His (-)

Kesan : reaktif

Pukul 22.00

Mulai Induksi misoprostol 25 mcg/oral/6 jam/tab I/seri I a/i KPD 10 jam.

TD : 130/80 mmHg HIS (-) DJJ (+) 135 x/menit

Dx: KPD 10 jam, sekundigravida, hamil aterm, bdp, dalam induksi

misoprostol 25 mcg/oral/6 jam/tab I/seri I a/i KPD 10 jam.

Tx : Obs His dan Djj

Evaluasi 6 jam lagi (jam 04.00)

Pukul 00.30

Evaluasi

TD : 130/80 mmHg HIS (+) 3-4x/10/30-40/kuat DJJ (+) 135 x/menit

PD: vulva/urethra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis lunak di depan,

(+) 8 cm,presentasi kepala, kepala H2, selket (-), AK (+), STLD (+).

Dx : KPD 10 jam, hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif, dalam

riwayat induksi misoprostol 25 mcg/oral/6 jam/tab I/seri I a/i KPD 10

jam.

Tx : Pindah ke meja gynekologi

Obs His dan DJJ

Pukul 00.45

Ibu ingin meneran kuat, vulva dan anus terbuka

TD : 130/80 mmHg HIS (+) 4x/10/40-45/kuat DJJ (+) 136 x/menit


11/14

7

PD: vulva/urethra tenang, dinding vagina licin, servik tidak teraba, lengkap,

kepala H3, selket (-), STLD (+), AK (+).

Dx: kala II

Tx : Pimpin persalinan

Siapkan resusitasi bayi

Pukul 00.50

Bayi lahir spontan, hidup, , BB: 2600 gram, PB : 46cm, Apgar Score 7/9

Injeksi Oksitosin 10 IU/IM

Pukul 00.55

Plasenta lahir, ukuran 20x20x2 cm, panjang tali pusat 50 cm, kesan

lengkap.

Injeksi Metergin 0,2 mg/IM

Dilakukan masase fundus uteruskontraksi uterus keras.

Perineum utuh

Dx: Post partum spontan, dalam riwayat induksi misoprostol 25 mcg/oral/6

jam/tab I/seri I a/i KPD 10 jam.

Tx: Amoxicillin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

SF 1x1tab

H. FOLLOW UP 16 Juli 2014 pukul 06.00

S/ ASI (+) lancar, perdarahan pervaginam minimal, BAK (+), BAB (-)

Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),

O/ KU : CM, baik, tidak anemis

Abdomen: supel, timpani, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

keras, bising usus (+) normal.


12/14

8

A/ Post partum spontan, dalam riwayat induksi misoprostol 25 mcg/oral/6

jam/tab I/seri I a/i KPD 10 jam.

P/ Amoxicillin 3x500mg

As. Mefenamat 3x500mg

SF 1x1 tab


13/14

9

BAB II

PEMBAHASAN

Pasien datang pada tanggal 15 Juli 2014 dengan keluhan utama keluar

cairan bening dari jalan lahir sejak jam 12.00 siang. Pasien datang dengan

keterangan G2P1A0 hamil 40 minggu. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik

didapatkan janin tunggal, letak memanjang, preskep, puka, kepala teraba 4/5

bagian, TFU 29 cm, DJJ (+) 140 kpm, v/u tenang, dinding vagina licin, serviks

tebal, lunak, di belakang, terbuka 1 jari, selket (-), AK (+) jernih, STLD (-),

preskep, kepala turun H1. Pasien ini di diagnosis dengan KPD 10 jam,

sekundigravida, hamil aterm, bdp. Lalu pasien direncanakan induksi misoprostol

25mcg/oral/6jam sampai dengan inpartu dan injeksi Ampicilin 1gr/IV

Induksi persalinan secara mutlak memiliki indikasi untuk keadaan-

keadaan darurat seperti ketuban pecah dini disertai korioamnionitis atau

preeklamsi berat. Adapun indikasi relatif, dimana induksi diberikan pada wanita

hamil aterm dengan riwayat partus presipitatus dan atau tinggal di tempat yang

jauh dari fasilitas pelayanan obstetrik.

Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa

kondisi di

bawah ini, yaitu:1

1. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan

menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, serta sumbu serviksmengarah ke depan.

2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD).

3. Tidak terdapat kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan.

4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul.

Apabila kondisi-kondisi di atas tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin

tidak memberikan hasil yang diharapkan. Untuk menilai keadaan serviks dapat

dipakai skorbishop


14/14

10

Diagnosis pada pasien ini ditegakan dengan melakukan anamnesis,

dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada

pasien ini adalah KPD 10 jam secundigravida hamil 40 minggu bdp dengan

rencana induksi misoprostol 25mcg/oral/jam sampai dengan inpartu dan injeksi

Ampicilin 1gr/IV

Management PROM aterm > 37 minggu.

Tidak ada perbedaan outcome segera melakukan induksi dengan oxytocin

atau PG.

Antibiotika profilaksis bila promnya lama.

Managemen aktif atau bergantung permintaan pasien

Managemen PPROM 3437 minggu.

Pertimbangkan pemberian steroid

Antibiotika profilaksis.

Awasi tanda2 infeksi.

Antibiotika yang sesuai bila terjadi chorioamnitis.

Managemen PPROM < 34 minggu.

Pemberian steroid.

Antibiotika prifilaksis

Tranfer ke senter yg lebih baik.

Awasi adanya infeksi.

Antibiotika yang sesuai bila terjadi chorioamnitis.

Managemen ekspektatif bila mungkin.

Penatalaksanaan dengan induksi persalinan dengan oksitosin sudah sesuai

dengan mempertimbangkan bahwa pada pasien ini mengalami ketuban pecah dini

pada usia kehamilan aterm dan bishop skor

UJIAN KASUS Obsgyn Ocid

Documents

Transcript of UJIAN KASUS Obsgyn Ocid