BAB I

PENDAHULUAN

1.1LATAR BELAKANG

Mual (nausea) dan muntah (Emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering terjadi

pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap

saat dan malam hari. Gejala –gejala ini kurang lebih terjadi enam minggu setelah hari pertama

haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih sepuluh minggu. Mual dan muntah terjadi

pada 60 –80% primigravida dan 40 –60% multi gravida. Satu diantara seribu

kehamilan,gejala – gejala ini menjadi lebih berat.Perasaan mual ini disebabkan oleh karena

meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam

serum. Pengaruh Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas,mungkin karena sistem saraf pusat

atau pengosongan lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita hamil dapat menyesuaikan

dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang beratdapat berlangsung

sampai empat bulan. Jika pekerjaan sehari –hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi

buruk. Keadaan inilah yang disebut Hyperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan

fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. (Prawirohardjo, 2002).Mual dan muntah

merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan

oleh 50 –70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil

trimester pertama mengalami mual - mual dan 44% mengalami muntah –muntah. Wanita hamil

memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya menurun drastis,

turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut

Hyperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan dirumah sakit. Perbandingan insidensi

Hyperemesis gravidarum 4 : 1000 kehamilan. (Sastrawinata, 2004). Diduga 50% sampai 80%

ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira –kira 5% dari ibu hamil membutuhkan

penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit.Mual dan

muntah khas kehamilan terjadi selama trimester pertamadan paling sering disebabkan oleh

peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman

dan perasaan pada awal kehamilan. (Walsh, 2007)Hyperemesis gravidarum didefinisikan sebagai

vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi,

ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi

ini sekitar 3,5 per1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring

perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akan menjalani rawat inap. Hyperemesis

gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi penyembuhan berjalan

lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi ini sering terjadi diantara wanita primigravida

dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.(Lowdermilk, 2004)

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : Ny. Susianti

Umur : 17 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Nama suami : Tn. Erik

Umur : 17 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Nelayan

Pendidikan : SMP

Alamat : Ds. Sukolilo 03/03 Tuban

2.2 Anamnesa

Tanggal pemeriksaan 20 juli 2012

Keluhan utama :

Nyeri perut kanan bawah, mual dan muntah

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut kanan bawah dari jam 14.00. aebelumnya tidak pernah seperti ini.

Hamil 3 bulan, tidak ada riwayat perdarahan.

Pusing mulai dari awal kehamilan, mual (+), muntah (+) setiap kali makan. Nafsu makan

menurun. BAK lancar, BAB lancar

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi

Alergi udang dan telur

Riwayat haid

Menarche : 15 tahun

Haid : teratur

Siklus : lamanya 5 hari

Nyeri : (+) sebelum haid

HPHT : 23 – 04 -2012

Fluor : (+) berapa lama : 1 hari warna : putih, sedikit bau : (-)

Persalinan

Partus berapa kali : (-) yang terakhir : (-)

Partus yang lalu (SC, Vacum, dll )

Abortus : (-) hidup : (-)

Anak : (-)

Berapa kali menikah : 1x berapa lama menikah : 1 tahun

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis

TD : 120/70 mmHg t : 36,6ºC

N :96 x/mnt RR : 20 x/mnt

Status obstetric

Perdarahan (-)

HPHT : 23-04-2012

TPL : 30-01-2013

UK : 13-14 minggu

A : GI P0-0 13-14 minggu/T/H + Hiperemesis gravidarum

P : lapor dr. slamet sp. OG

- Rehidrasi RL 2 flash

- KN Mg 3

- Neurobath

- Ondansentron

- Sanmag

- Cek lab : DL, Keton, Bun-Creatinin, SGOT-SGPT

Follow Up

Tanggal pemeriksaan, 21-07-2012

S : Mual sudah berkurang, muntah sudah berkurang

O :

Status generalis

TD : 100/70 mmHg t : 36,5ºC

N :84 x/mnt RR :20 x/mnt

Status obstetric

Perdarahan (-)

HPHT : 23-04-2012

TPL : 30-01-2013

UK : 13-14 minggu

A : GI P0-0 13-14 minggu/T/H + Hiperemesis gravidarum

P :

-KN Mg 3

-Neurobath 1x1

-ondansentron 2x1

Tanggal pemeriksaan 23-07-2012

S : mual (-), muntah (-), BAB lancar, BAK lancar, makan minum (+)

O :

Status generalis

TD : 100/70 mmHg t : 36,5ºC

N : 68 x/mnt RR :20 x/mnt

Status Obstetri

Perdarahan (-)

HPHT : 23-04-2012

TPL : 30-01-2013

UK : 13-14 minggu

A : GI P0-0 13-14 minggu/T/H + Hiperemesis gravidarum

P : Pro USG (hasil : hamil 13 minggu)

Pasien pulang (KRS)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Lab DL

Hb : 13,0 g/dl

LED : 20/45 mm/jam

PCV : 37,7%

Eritrosit : 4.400.000/cmm

Hitung jenis sel : -/-/-/72/23/5

Leukosit : 11.500

Trombosit : 253.000

2. Faal Hati

SGOT : 17 U/L

SGPT : 12 U/L

3. Faal Ginjal

Bun : 12,9 mg/dl

Creatinin : 0, 88mg/dl

4. Keton

Keton uri +4

5. Plano Test

Plano test : positif

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada wanita yang

tengah hamil muda dan jika terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi serta tidak

imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil hingga

mengganggu pekerjaan sehari-hari. Hiperemesis Gravidarum pada umumnya menjadi buruk

karena terjadi dehidrasi (Mochtar, 1998). Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadi

secara berlebihan selamakehamilan (Farrer, 1999).

Hiperemesis Gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah/tumpah

yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat,sehingga mengganggu

kesehatan dan pekerjaan sehari-hari (Arief.B, 2009). Hiperemesis Gravidarum (Vomitus yang

merusak dalam kehamilan) adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang

sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-

Zion, MD).

3.2 Etiologi

Penyebab Hiperemesis Gravidarum hingga saat ini belum diketahui secara pasti, namun

diketahui bahwa beberapa faktor yang dapat menyebabkan Hiperemesis Gravidarum adalah

sebagai berikut:

1. Faktor Hormonal

a.Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

HCG sering dinyatakan sebagai penyebab paling mungkin HEG. Hal ini karena insiden HEG tertinggi terjadi pada

waktu HCG berada pada kadar yang tinggi dan karena HEG memiliki insiden yang lebih tinggi pada kondisi kadar

HCG tinggi, yaitu kehamilan kembar, kehamilan mola, dan sindrom Down. Bagaimana HCG dapat menyebabkan

HEG masih belum jelas, tetapimekanisme diduga karena efek yang pada proses sekresi di saluran pencernaan bagian

atas (GIT) atau adanya stimulasi fungsi tiroid karena kesamaan struktural untuk thyroid stimulating hormon(TSH).

b.Hipertiroidisme

Hipertiroidisme, biasanya bersifat sementara dan diduga sebagai salah satu faktorpenyebab HEG. HCG diduga

sebagai penyebab sementara terjadinya kenaikan kadar hormone tiroid. hCG adalah homolog untuk tiroid stimulating

hormone (TSH) dan berfungsi sebagai TSH agonis yang lemah. Oleh karena itu terjadi peningkatan total tri-

iodothyronine (T3) dan tiroksin(T4) dalam darah. Pada saat yang sama, kadar TSH dalam arah akan berkurang,

mungkin karena umpan balik negatif yang merupakan pengaruh T3 dan T4 pada pituitari dalam

mensekresikanTSH.

c.Progesteron

Para peneliti telah mencari hubungan antara HEG dan progesteron. Dalam tinjauan literature dijelaskan bahwa

mereka dengan mual dan muntah pada awal kehamilan memiliki tingkat progesteron secara signifikan lebih rendah.

Pada kehamilan yang mendapatkan progesterone selama fase luteal tidak menunjukkan peningkatan insiden HEG,

sehingga kadar progesteronyang tinggi (endogen atau eksogen saja) tidak menyebabkan HEG.

 

d.Estrogen

Mual adalah efek samping yang umum dari pengobatan estrogen, mendukung hipotesis bahwa mungkin estrogen

kausal yang berkaitan dengan HEG. Estrogen memiliki pengaruh terhadap beberapa mekanisme yang dapat

memodulasi factor yang menyebabkan HEG. Tingkat estrogen yang tinggi mengakibatkan waktu pencernaan di usus

lebih lambat dan pengosongan lambung akan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan yang tinggi. Pergeseran

pH dalamGIT bisa mengakibatkan manifestasi dari infeksi Helicobacter pylori subklinis, yang dapat berhubungan

dengan gejala gastrointestinal.

 

2.Faktor Organik 

 

Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamilserta resistensi yang

menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini.

 

Alergi, sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap anak 

3.Infeksi Helicobacter pylori (H pylori)

Ditemukannya organisme ini pada pasien yang resisten terhadap pengobatan konservatif. Helicobacter pylori adalah

basil gram negatif yang telah dikaitkan dengan penyakit ulkus peptikum. Pasien umumnya mengeluh mual, muntah

dan mulas. Hal ini gejala umum pada HEG.Skrining untuk Helicobacter pylori harus ditambahkan pada investigasi

hiperemesis gravidarum, terutama pada kondisi yang memanjang dimana hanya terpaku pada penatalaksanaan

konvensional dan kasus-kasus yang berlanjut sampai trimester kedua. Regimen non teratogenik  untuk penanganan

Helicobacter pylori harus dipertimbangkan.

4.Faktor Psikologis

Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan

pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung  jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan

konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi

hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.Ada penelitian yang membandingkan gejala psikologis pada wanita hamil

dengan dan tanpa HEG selama kehamilan. Subjek dengan gejala HEG jauh lebih tinggi gejala psikologisnya

dibandingkan dengan kecemasan dari para wanita hamil yang tidak menderita HEG. Gejala tersebut antara lain; gejala

depresi, histeria, psychasthenia, skizofrenia, somatisasi dan perilakuobsesif kompulsif. Penyebab gejala-gejala psikologis

tersebut karena trauma dan stress. Dapat disimpulkan bahwa HEG tidak berhubungan dengan gangguan psikologis dan

sulit untuk membuktikan bahwa HEG adalah murni psikologis karena banyak wanita mulai muntah sebelum mereka

mengetahui bahwa mereka hamil.

3.3 Patofisiologi

Hyperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila

terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan

alkalosis hipokloremik.

1. Hyperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai

untuk keperluan energi.Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosisdengan

tertimbunnya asam aseton –asetik, asam hidroksi butirikdan aseton dalam darah.

2. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntahmenyebabkan dehidrasi

sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida

airkemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke

jaringan berkurang

3. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah danbertambahnya ekskresi lewat ginjal

menambah frekuensi muntah –muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilahlingkaran

setan yang sulit dipatahkan.

4. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolitdapat terjadi robekan pada selaput

lendir esofagus dan lambung(Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan

gastrointestinal

3.4 Gejala dan Dampak Dari Hiperemesis Gravidarum

Meskipun penyebab dari Hiperemesis Gravidarum sendiri belum diketahui secara pasti, namun

beberapa gejala-gejala berikut ini perlu di ketahui sejak dini untuk mengantisipasi terjadinya

Hiperemesis Gravidarum.

Gejala-gejala Hiperemesis Gravidarum, menurut berat ringannya dapat dibagi kedalam 3

(tiga)tingkatan.

1)TingkatanI

Mual terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu

makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium, nadi meningkat

sekitar 100/menit, tekanan darah sistolik menurun,turgor kulit mengurang, lidang mengering dan

mata cekung.

2) Tingkatan II

Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lemah mengurang, lidah mengering dan

nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikteris, berat

badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi.

Aseton tercium dalam hawa pernafasan karena memiliki aroma yang khas dan dapat pula

ditemukan dalam kencing.

3) Tingkatan III

Keadaan umum lebih parah, muntah keadaan umum lebih parah, muntah henti,kesadaran

menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat tensi menurun,

komplikasi fatal terjadi pada susunan syaraf yang dikenal sebagai ensefalopati werniele, dengan

gejala: nistagmus, dipolpia dan perubahan mental, keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan

zat makanan,termasuk vitamin B kompleks, timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati.

Jika ibu hamil memiliki masalah atau gangguan kesehatan dengan Hiperemesis Gravidarum

dapat menyebabkan beberapa hal sebagai berikut:

Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada

selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat

perdarahan gastro intestinal.

Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis

terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurnaterjadilah

ketosis dengan tertimbunnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik dan aseton

dalam darah

Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi

sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan

khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga

aliran darah ke jaringan berkurang.

Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal

menambah frekuensi muntah–muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah

lingkaran setan yang sulit dipatahkan

3.5 Diagnosis

Secara klinis penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dilakukan dengan menegakkan

diagnosis kehamilan terlebih dahulu (amenore yang disertai dengan tanda-tanda kehamilan).

Lebih lanjut pada anamnesis didapatkan adanya keluhan mual dan muntah hebat yang dapat

mengganggu pekerjaan sehari-hari.

Pada pemeriksaan fisis diijumpai tanda-tanda vital abnormal, yakni peningkatan

frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, dan dengan semakin

beratnya penyakit dapat dijumpai kondisi subfebris dan penurunan kesadaran.

Pada pemeriksaan fisis lengkap dapat dijumpai tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat

dan sianosis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya sesuai dengan usia kehamilan

dengan konsistensi lunak, dan serviks yang livide saat dilakukan inspeksi dengan

spekulum.

Pada pemeriksaan laboratorium dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan

hematokrit, hiponatremia dan hipokalema, benda keton dalam darah, dan proteinuria.

Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk konsultasipsikologis.6.

 

Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan, juga untuk mengetahui kemungkinan

adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan molahidatidosa

3.6 Penatalaksanaan

1. Obat –obatan

a)Sedativa : Phenobarbital

b) Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B –

kompleks

c) Anti histamin : Dramamin, avomin

d) Anti emetik (pada keadan lebih berat) : Disiklominhidrokhloride atau khlorpromasin

Penanganan Hyperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.

2. Isolasi

a) Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapicerah dan peredaran udara yang baik.

b) Catat cairan yang keluar masuk.

c) Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalamkamar penderita, sampai muntah

berhenti dan penderita maumakan.

d) Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam.Kadang –kadang dengan isolasi saja

gejala –gejala akanberkurang atau hilang tanpa pengobatan.

3. Terapi psikologik

a) Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapatdisembuhkan.

b) Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan.

c) Kurangi pekerjaan sera menghilangkan masalah dan konflik

4. Cairan parenteral

a) Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan

fisiologis (2 –3 liter/hari).

b) Dapat ditambah kalium, dan vitamin (vitamin B kompleks,Vitamin C).

c) Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secaraintravena.

d) Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaanumum membaik dapat diberikan

minuman dan lambat launmakanan yang tidak cair.Dengan penanganan diatas, pada umumnya

gejala –gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik

5. Menghentikan kehamilanBila pegobatan tidak berhasil, bahkan gejala semakin berathingga

timbul ikterus, delirium, koma, takikardia, anuria, danperdarahan retina, pertimbangan abortus

terapeutik.

3.7 Pencegahan

 Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadiHyperemesis gravidarum dengan

cara:

1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinansebagai suatu proses yang

fisiologik.

2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang –kadang muntahmerupakan gejala yang

fisiologik pada kehamilan muda dan akanhilang setelah kehamilan 4 bulan.

3. Menganjurkan mengubah makan sehari –hari dengan makanandalam jumlah kecil tapi sering.

4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun daritempat tidur, terlebih dahulu

makan roti kering atau biskuit dengandengan teh hangat.

5. makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknyadihindarkan.

6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangatdingin.

7. Defekasi teratur

.8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting,dianjurkan makanan yang

banyak mengandung gula.

 

3.8 Prognosa

Dengan penanganan yang baik prognosis HEG sangat memuaskan. Namun demikian pada tingkat yang berat

penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

3.9 Komplikasi

Komplikasi yang biasa terjadi yaitu Ensefalopati Wernieke dengan gejala nistagmus, diplopia

dan perubahan mental serta payah hati dengan gejala tumbuhnya ikterus.