Laporan Kasus

Ujian KasusOlehSenoadji Pratama102011101030

Pengujidr. Dita Diana Parti Sp.OG

SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSD. dr. SoebandiFakultas Kedokteran Universitas Jember2015

Materi : PP dan klasifikasi, SC, riwayat CPD, 1IdentitasNama: Ny. NUmur: 27 tahunAlamat: Krajan - MangliPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMANo RM: 069717Tanggal Pemeriksaan: 16 Maret 2015

AnamnesisKeluhan UtamaPerut terasa kenceng-kencengRiwayat Penyakit SekarangPasien merasa hamil 9 bulan. Sejak pukul 22.00 pasien merasakan kenceng-kenceng pada perutnya. Kenceng-kenceng dirasakan bertambah sering dan terasa sakit sampai ke punggung. Sejak tadi malam pasien sering pusing seperti tertekan benda berat, nyeri pada uluhati. Tadi pagi pasien mengalami mual dan muntah sebanyak 3 kali. Pasien tidak mengeluhkan adanya pandangan kabur. Pasien merasa mulai keluar sedikit lendir dari jalan lahir, namun tidak keluar darah. Kemudian pasien periksa ke PKM Mangli. Di PKM pasien ditensi didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg dan protein urin ++. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 2 cm. Kemudian pasien di rujuk ke RS dr. Soebandi karena tekanan darah tinggi dan adanya protein dalam urin.DD warna darah, PP1:2003AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluHipertensi sebelum kehamilan (-)Hipertensi pada kehamilan sebelumnya (-) Diabetes Melitus (-)Penyakit ginjal (-)Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Hipertensi pada keluarga (-)Riwayat diabetes melitus pada keluarga (-)Riwayat hipertensi saat kehamilan pada keluarga (saudara perempuan/ibu) (-)

Riwayat Pengobatan : obat dari posyandu, obat darah tinggi.AnamnesisRiwayat Menarche14 tahun/teratur/7 hari/dismenhorea (-)

Riwayat MaritalMenikah 1 kali : Usia 17 tahun

Riwayat ObstetriI. Perempuan/9tahun/bidan/2600gII Perempuan/6tahun/bidan/3300gIII Hamil ini

Riwayat KB : suntik 3 bulan terakhir 4 tahun yang lalu

Riwayat ANCRutin tiap bulan di posyandu sejak UK 12 minggu, UK 28 minggu 110/70UK 32 minggu 130/90 protein urin -UK 34 minggu 140/90 protein urin -UK 36 TD 170/100 protein urin ++

HPHT: 26 Juni 2014HPL: 2 April 2015TBJ: 2790 gramTB: 154 cmBB: 75 kgIMT: 33,3Pemeriksaan Fisik UmumVital Sign: TD :170/100 mmHgNadi : 88 x/menitRR: 24/menitSuhu : 36,5 oC

Pemeriksaan Fisik:kepala/leher: anemis (-) ikterik (-) cyanosis (-) dyspneu (-)Thorax: cor: S1 S2 Tunggal pulmo: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

PER, nadi & RR meningkat cz bleeding6Pemeriksaan ObstetriAbdomen: Inspeksi : Flat, Bekas SC -Auskultasi: BU (+), DJJ 148 x/menit, Perkusi: RedupPalpasi: LI: TFU 30 cm, 3 Jari dibawah Proc. XypoideusLII: Punggung kananLIII: Presentasi kepalaLIV: Sudah masuk PAPHis : 3 x 10 35Genital :VT : pembukaan 3 cm, efficement 25%, ketuban(+), teraba kepala UUK depan, kepala hodge I, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusatEkstremitas :akral hangat (+), oedema (+) pada extremitas bawah.

Ek DJJ distress janin 163 x SC7 Hasil LaboratoriumFaal ginjalKreatinin Serum0.7BUN7Urea14Asam urat4,8UrinalisisWarnaKuning jernihPH6,0BJ1,015Protein Urin+3 ~ 150 mg/dlGlukosaNormalUrobilin Normal BilirubinNegatifHematologiHemoglobin13,6 gr/dlLeukosit9,9 . 109/LHematokrit39,3 %Trombosit230. 109/LFaal HatiSGOT28SGPT16Albumin3,4Gula DarahGDA105 mg/dlLab UrinalisisUrinalisisKeton-Leukosit MakrosNegatifBlood makrosNegatif Nitrit

NegatifEritrosit0-2Leukosit0-2UrinalisisEpitel Squamous0-2Epitel renalNegatifKristalNegatifSilinderNegatifBakteriNegatifYeastNegatifDiagnosis KerjaG1P0000 UK 37-38 minggu Janin T/H inpartu kala I fase laten dengan PEBPlanningPlanning DiagnostikLab DL, Faal Hati, Faal Ginjal, Urin Lengkap (protein urine 24 jam )

Planning monitoringMonitoring ibu : Observasi keluhan ibu, TTV, CHPB, Lab DL, Faal Hati, Faal Ginjal, Urin Lengkap.Monitoring janin : Observasi DJJ, USG, NST

Hindari aktivitas fisik, intercorse, douching11PlanningPlanning TerapiInf RL yang mengandung D5%Inj MgSO4 20% IV : 4 g (loading dose), MgSO4 40% IM 5 g (maintanance).Nifedipin 3X10 mg

Planning ObstetriTerminasi Kehamilan

Hindari aktivitas fisik, intercorse, douching12TERIMA KASIH