UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

STASE BEDAH

BLUD RS SEKARWANGI

Penguji Utama : dr. Usman Wahid, Sp.B

Penguji Pendamping : dr. Danny Pratama, Sp.B

Peserta Ujian :

Tohari Masidi Amin

2011730165

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Usia : 90 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Cisasah, Kabandungan

MRS : 14 Desember 2015

B. ANAMNESIS

AUTOANAMNESA

Keluhan Utama : Tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien tidak bisa buang air kecil tiba-tiba sejak 2 hari yang lalu. Karena tidak bisa

buang air kecil, pasien berobat ke klinik dokter umum 1 hari sebelum ke Rumah

Sakit. Kunjungan pertama pasien mengaku dipasang kateter untuk mengeluarkan

air kencingnya, setelah urin keluar, kateter tersebut dilepas. Pasien mengaku

keluar darah dan pasir. 3 jam kemudian pasien tidak bisa kencing lagi, lalu pergi

ke klinik dokter umum yang sama dan dipasang kateter urin. Urin yang keluar

masih bercampur darah terlihat dari urin bag. Kemudian pasien disuruh oleh

dokter umum ke poli bedah di Rumah Sakit dengan keadaan terpasang kateter.

Pasien mengaku buang air kecil tidak lancar sejak 1 minggu yang lalu.

Sering merasakan ingin segera buang air kecil dan tidak dapat ditahan, sering

mengedan saat memulai buang air kecil, air kencing yang keluar tersendat-sendat

dan pancaran air kencing lebih lemah dari biasanya. Saat mulai buang air kecil

pasien harus menunggu sampai air kecingnya keluar. Setelah buang air kecil

pasien sering merasa tidak puas dan masih menetes-netes. Pasien ingin buang air

2

kecil kembali ± 2 jam setelah buang air kecil sebelumnya. Pasien menyatakan

sering terbangun saat malam hari untuk buang air kecil, lebih dari 6 kali. Pasien

juga mengeluhkan nyeri pada saat buang air kecil. Pasien juga mengaku belum

pernah kencing berpasir sebelumnya. Pasien tahu kencing berpasir hanya dari

pemasangan kateter di klinik kemarin. Pasien mengeluhkan nyeri di pinggang kiri

dan menjalar sampai ke skrotum sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pegal

di pinggang kiri yang hilang timbul.

Riwayat demam dan riwayat terjatuh serta trauma lainnya disangkal.

Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan drastis selama beberapa bulan

ini. Pasien mengeluhkan batuk berdahak dan sesak yang hilang timbul sejak satu

tahun belakangan ini.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Psikososial : Pasien sering makan jeroan, dan setiap hari merokok lebih

dari 5 batang. Pasien menyangkal sering menahan buang air kecil. Pasien biasa

bekerja sebagai petani.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

Compos mentis

Tanda vital

- TD : 110/70 mmHg

- Suhu : 36,9°C

- Nadi : 82 x/menit

- Pernafasan : 24 x/menit

3

1) Status Generalis

Kepala :

Mata :

Hidung: Dalam Batas Normal

Leher :

Thorax

Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

- Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra

- Perkusi : Batas jantung normal

- Auskultas : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

- Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

- Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : Vesikular di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (+/+)

Abdomen

- Inspeksi : Distensi abdomen (-),tidak terdapat jaringan parut dan pelebaran vena

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen.

- Palpasi : Nyeri tekan kuadran abdomen (-), tidak ada pembesaran hepar dan spleen

Ekstremitas:

- Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

- Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

4

2) Status Urologi

Regio Costo Vertebra Angle (CVA)

Inspeksi : Dalam Batas Normal

Palpasi : Massa tumor (-), ballotemen ginjal (-/-)

Perkusi : Nyeri ketok costovetebral angle (-/+)

Regio Suprapubic

Inspeksi : Cembung, warna kulit sama dengan sekitar, scar suprapubic (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Distensi suprapubik (+)

3) Regio Genitalis Eksterna

Penis

Inspeksi : Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-),

eritema (-)

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)

Scrotum

Inspeksi : Dalam Batas Normal

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba 2 testis, dalam batas normal

4) Pemeriksaan Rectal

Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-), fissure ani (-), hemorrhoid (-)

Rectal Toucher : Spincter ani baik, Mukosa rectum licin, Rectum tidak kolaps, Massa

pada recti (-)

Pemeriksaan prostat :

Pole atas tidak teraba, sulcus prostat tidak teraba, tidak terdapat massa, permukaan rata,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Sarung tangan : Tidak ada darah/lendir yang

menempel pada jari. Kesan : Prostat membesar

5) Skor IPSS

Hasil dari score IPSS : 24 (Severe)

5

D. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

- Benign Prostat Hyperplasia

- Tumor Buli

- Nefrolitiasis

E. RENCANA PEMERIKSAAN

- Darah Perifer lengkap, ureum dan creatinin

- Urin Lengkap

- BNO-IVP

- USG

- Sitologi urin

F. RENCANA TERAPI

- Pemasangan Kateter Urin three ways

- IVFD RL 20 tpm

- Kalnex 2 x1 amp

- Vitamin K 1 x 1 amp

- Konsul Spesialis Bedah, rencana terapi pembedahan sesuai hasil penegakan

diagnosis.

6