Skenario C Hipersensitivitas

Skenario ACemas,Depresi, dan Gangguan Somatisasi2011

2.1 Skenario Kasus

Ny.Tuse 40 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan perih ulu hati, mual, pusing, dan merasa takut setiap hendak pergi bekerja, terutama bila hendak naik mobil. Keluhan ini dirasakan setelah suaminya meninggal ditabrak mobil 5 bulan yang lalu selain itu Ny. Tuse selalu merasa sedih dan gelisah.

Hasil pemeriksaan dokter, Ny.Tuse tidak memiliki penyakit pencernaan yang berat seperti ulkus peptikum, pemeriksaan faal hati dalam batas normal, tekanan darah 120/80 mmHg. Sebelumnya Ny.Tuse sudah berobat dari satu dokter kebeberapa dokter lainnya keluhan mual dan pusing yang tidak hilang, namun semua dokter selalu mengatakan Ny.Tuse tidak menderita penyakit apapun.

Ny.Tuse tidak mendengar bisikkan suara-suara dan tidak sangat menyakini memiliki penyakit tertentu.Ny.Tuse bekerja disebuah perusahaan sebagai buruh dengan gaji pas-pasan dan mempunyai 3 orang anak, masing-masing SD, SMP, SMA.2.3 Seven Jump Steps

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Perih ulu hati

: Sensasi nyeri yang dirasakan pada regio epigastrium.

2. Mual

: Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah.

3. Pusing

: Suatu fenomena yang sering dialami seseorang yang dapat berkaitan dengan penyakit fisik atau tekanan mental yang berlebihan.

4. Takut

: Kecemasan yang disebabkan oleh bahaya yang dikenali secara sadar dan realistis.

5. Gelisah

: Perasaan keprihatinan, ketidakpastian dan ketakutan tanpa stimulus yang dikaitkan dengan perubahan fisiologis. (anxietas)

6. Ulkus peptikum

: ulserasi membrane mukosa esophagus, lambung, atau duodenum akibat kerja lambung yang bersifat asam.

7. Bisikan suara-suara: persepsi sensoris yang mengenai indera pendengaran tanpa adanya sumber dari dunia luar. (auditori halusinasi)

8. Faal hati

: Fungsi hati

9. Menyakini memiliki : Keyakinan yang palsu menyangkut tubuh pasien. (waham penyakit tertentu somatic)

II.Identifikasi masalah

1. Ny.Tuse 40 tahun, dengan keluhan utama perih ulu hati, mual dan pusing serta erasa takut setiap hendak pergi bekerja.

2. Keluhan ini dirasakan setelah suaminya meninggal ditabrak mobil 5 bulan yang lalu. Setelah itu dia selalu merasa sedih dan gelisah.

3. Keluhan mual dan pusing yang tidak hilang setelah berobat dan dinyatakan oleh semua dokter bahwa Ny.Tuse tidak menderita penyakit apapun.

4. Ny.Tuse tidak mendengar bisikkan suara-suara dan tidak sangat menyakini memiliki penyakit tertentu.

5. Ny.Tuse bekerja sebagai buruh dengan gaji yang pas-pasan dan mempunyai 3 orang anak, masing-masing SD,SMP,SMA.

10. Analisis Masalah1. A) Bagaimana anatomi dari organ yang terlibat?

Jawab:

Pada region epigastrium terdapat beberapa organ antara lain lambung, duodenum, saluran empedu dan pancreas.

Lambung:Ventrikulus (lambung) terletak pada epigastrium dan terdiri dari mukosa, submukosa, lapisan otot yang tebal, dan serosa. Mukosa ventriculus berlipat-lipat atau rugae. Secara anatomis ventriculus terbagi atas kardiaka, fundus, korpus, dan pilorus. Sphincter cardia mengalirkan makanan masuk ke dalam ventriculus dan mencegah reflux isi ventriculus memasuki oesophagus kembali. Di bagian pilorus ada sphincter piloricum. Saat sphincter ini berrelaksasi makanan masuk ke dalam duodenum, dan ketika berkontraksi sphincter ini mencegah terjadinya aliran balik isi duodenum (bagian usus halus) ke dalam ventriculus (Budiyanto, 2005; Faradillah, Firman, dan Anita. 2009).

Lapisan epitel mukosa lambung terdiri dari sel mukus tanpa sel goblet. Kelenjar bervariasi strukturnya sesuai dengan bagiannya. Pada bagian cardiac kelenjar terutama adalah sel mukus. Pada bagian fundus dan corpus kelenjar mengandung sel parietal yang mensekresi HCl dan faktor intrinsik, dan chief cell mensekresi pepsinogen. Bagian pilorus mengandung sel G yang mensekresi gastrin (Chandrasoma, 2006).

Mukosa lambung dilindungi oleh berbagai mekanisme dari efek erosif asam lambung. Sel mukosa memiliki permukaan apikal spesifik yang mampu menahan difusi asam ke dalam sel. Mukus dan HCO3 dapat menetralkan asam di daerah dekat permukaan sel. Prostaglandin E yang dibentuk dan disekresi oleh mukosa lambung melindungi lambung dan duodenum dengan merangsang peningkatan sekresi bikarbonat, mukus lambung, aliran darah mukosa, dan kecepatan regenarasi sel mukosa. Aliran darah mukosa yang bagus, iskemia dapat mengurangi ketahanan mukosa (Price dan Wilson, 2006).

Fungsi utama lambung adalah sebagai tempat penampungan makanan, menyediakan makanan ke duodenum dengan jumlah sedikit secara teratur. Cairan asam lambung mengandung enzim pepsin yang memecah protein menjadi pepton dan protease. Asam lambung juga bersifat antibakteri. Molekul sederhana seperti besi, alkohol, dan glukosa dapat diabsorbsi dari lambung (Guyton, 1997).B) Apa penyebab perih ulu hati, mual dan pusing?

Jawab:Perih ulu hati dan mual adalah salah satu manifestasi gangguan saluran cerna dan organ yang berada di dalam ronga abdomen. Perih ulu hati dan mual dapat dikelompokkan berdasar lokasi nyeri yang dirasakan. Untuk mempermudah, pengelompokkan dibagi menjadi 9 regio. Adapun nyeri di regio epigastrium biasanya disebabkan kelainan pada organ lambung, duodenum, saluran empedu, dan pankreas.a. Peningkatan sekresi asam lambung(iritasi lambung(perih ulu hati

b. Peningkatan asam lambung(mual

c. kontraksi tonus otot yang berlebih, vaskularisasi yang meningkat(pusingC) Bagaimana patofisiologi perih ulu hati, mual dan pusing?

Jawab:

D) Apa yang menyebabkan rasa takut?

1. Faktor prilaku : misal, takut tikus atau kelinci

2. Faktor psikoanalitik

a) Kecemasan perpisahan

b) Ketakutan dengan warna merah, misalnya darah

c) Stres lingkungan kerja

d) Stresor seperti :

Kematian

Kritik

Penghinaan

kekerasanE) Bagaimana hubungan rasa takut hendak pergi bekerja dengan perih ulu hati, mual, pusing?

Jawab:

F)Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan yang dialami?

Jawab:

Wanita>pria = 5:1

Usia > 30 tahun dapat menjadi factor resikoG) Apa jenis rasa takut yang dialami Ny.Tuse?

Jawab:

Kasus gangguan anxietas pasca traumatic

2. A) Bagaimana hubungan ketakutan,,sedih dan gelisah dengan kejadian lima bulan lalu?

Jawab:

B) Bagaimana hubungan ketakutan dan kesedihan dengan keluhan pencernaan?Jawab:

3. A) Mengapa semua dokter mendiagnosa Ny .Tuse tidak menderita suatu penyakit apapun sedangkan dia mengalami mual, pusing, perih ulu hati?

Jawab:

Karena pada dasarnya rasa perih ulu hati, mual dan pusing yang dialami Ny. Tuse sebagai simbolisasi perasaan sehingga walaupun diobati secara medikamentosa tidak ada pengaruhnya karena memang organ tidak terlibat. Pada kasus ini Ny.Tuse mengalami gangguan somatoform yaitu suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. B) Mengapa Ny. Tuse selalu merasa curiga mengidap penyakit?

Jawab:Karena berdasarkan faktor biologi pasien memiliki gangguan perhatian dan kognitif sehingga menghasilkan persepsi dan penilaian yang salah terhadap input somati sensorik sehingga gangguan yang dilaporkan berupa distrabilitas berlebihan dan ketidakmampuan untuk membiasakan stimulus.

D) Bagaimana yang seharusnya dilakukan oleh seorang dokter umum dalam menghadapi kasus seperti ini?Jawab:

1. Memberikan obat-obatan simptomatis

Seperti:

Keluhan gastritis: Antasida

Keluhan pusing: Analgetik ( Asam Mefenamat dosis 3x250mg

Untuk obat-obatan simptomatis bisa dihentikan bila keluhan telah berkurang atau hilang.

2. Melakukan pendekatan interpersonal

Seperti:

1. Pemberian nasehat, dorongan, dan motivasi atas masalah pasien.2. Ikut berempati pada keadaan pasien bertujuan terapi.4. A) Bagaimana interpretasi tidak mendengar bisikan suara-suara?Jawab:

Pada pasien tidak mengalami Halusinasi auditorik.B) Bagaimana interpretasi dari tidak sangat menyakini memiliki penyakit tertentu?

Jawab:

Pada pasien tidak mengalami hipokondriasis.5. Bagaimana hubungan social ekonomi Ny. Tuse dengan keluhan-keluhan sekarang?

Jawab:Status social ekonomi yang ada pada Ny.Tuse merupakan salah satu stressor yang memperburuk dari kondisi psikis pasien itu sendiri.6. Apa saja diagnose banding pada kasus ini?Jawab:

1. Disfungsi otonomik somatoform a. Ada gejala-gejala bangkitan otonomik (palpitasi, dypsnea, berkeringat) menetap & mengganggu

b. Ada gejala subjektif mengacu pada organ tertentu (epigastric pain)

c. Preokupasi dengan dan penderitaan (distress)dengan keadaan organnya tsb

d. Semua pemeriksaan hasil negatif

e. Histrionic personality 2. Gangguan hipokondrik

a. Ada keyakinan yang menetap 1 penyakit fisik serius yang melandasi keluhan b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari dokter bahwa tidak ditemukan abnormalitas c. Narsistic pesonality 3. Gangguan somatisasi a. Banyak keluhan fisik yang bermacam-macam

b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari dokter bahwa tidak ditemukan abnormalitas

c. Terdapat disabilitas dalam fungsinya lingkungan

d. Histrionic personality

7. Bagaimana Penegakkan diagnosis pada kasus ini?Jawab:

AnamnesisKeluhan perih ulu hati, mual, dan meras takut setiap hendak pergi bekerja.

Keluhan muncul semenjak suaminya meninggal ditabrak mobil 5 bulan lalu, pasien juga selalu merasa sedih dan gelisah. Pemeriksaan fisik ( normal ) Pemeriksaan laboratorium : complete blood, urine and feces.( normal ) Pemeriksaan tambahan : ECG, abdominal USG, stomach contrast X ray photos, thoracic X ray photos.( normal )Pada kasus tidak dijelaskan telah dilakukan pemeriksaan penunjang atau belum.Multiaxial Diagnose : Aksis I : F45.31 disfungsi otonomil somatoform dengan karakter saluran pencernaan bagian atas. Aksis II : F60.6 gangguan kepribadian cemas Aksis III : belum ada diagnosa

Aksis IV : pekerja buruh dengan gaji pas-pasan dan memiliki tiga orang anak masing-masing, SD, SMP, SMA

Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, distrakbilitas ringaan dalam fungsi, secara umum maasih baik.

8. Apa diagnosis kerja pada kasus ini?Jawab:

Gangguan cemas, depresi dan gangguan somatisasi9. Apa etiologi pada kasus ini?Jawab:

1. Faktor psikososial

Penyebab timbulnya somatisasi adalah tidak diketahui. Rumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai suatu tipe komunikasi social, hasilnya adalah menghindari kewajiban (sebagai contoh, mengerjakan ke pekerjaan yang tidak disukai), mengekspresikan emosi (sebagai contoh, kemarahan pada pasangan), atau untuk simbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan (sebagai contoh, nyeri pada usus seseorang).2. Faktor biologis

Beberapa penelitian menyatakan bahwa pasien memiliki gangguan perhatian dan kognitif karakteristik yang dapat menyebabkan persepsi dan penilaian yang salah terhadap masukan (input) somatosensorik. Gangguan berupa distraktibilitas yang berlebihan, ketidakmampuan untuk membiasakan terhadap stimulus yang berulang, pengelompokan konstruksi kognitif atas dasar impresionitsik, asosiasi parsial dan sirkumstansial, dan tidak adanya selektivitas.10. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?Jawab:

3. Prevalensi seumur hidup menderita gangguan = 0,1 0,2 %4. : = 5 : 15. >> 5 20 kali dari 6. Dimulai sebelum usia 30 tahun7. Prevalensi seumur hidup gangguan pada = 1 2 %8. Banyak terjadi pada pasien dengan pendidikan rendah dan miskin9. 2/3 dari seluruh pasien memiliki gejala psikiatrik yang dapat diidentifikasi 10. dari pasien memiliki gangguan mental11. Gangguan kepribadian yang sering kali menyertai adalah penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri, obsesi-kompulsif.11. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?Jawab:

1. Psikoterapi

Dilakukan dengan cara percakapan atau wawancara (interview). Dalam suatu wawancara, tidak dapat dipisahkan antara sifat teraupetik dan penegakkan diagnosis. Sehingga berartinya suatu wawancara tergantung dari sifat hubungan terapis dengan pasiennya tersebut. Agar tujuan terapeutik tercapai, hendaknya senantiasa diusahakan agar dokter dapat menciptakan dan memelihara hubungan yang optimal antara dokter dan pasien. Dalam mengajukan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien, senantiasa harus dipertimbangkan bilamana dan bagaimana kita akan menanyakan hal tersebut. Bila konteksnya kurang tepat, misalnya, pasien justru dapat merasa tersinggung atau dipermalukan oleh pertanyaan kita (nyata atau tidak nyata), pasien akan menolak atau menyangkal, atau akan membuat-buat jawabannya.1. Terapi kognitif-perilaku

pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

2. Terapi supportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.

3. Psikoterapi berorientasi tilikan

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, memiliki ego strength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur;bila tidak bisa minimal kita menfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi social dan pekerjaannya.2. Berikan obat-obat untuk meredakan gejala-gejala yang ada.

a. antasida

Untuk meringankan gejala perih ulu hati, mual, dan muntah dengan jalan menurunkan keasaman isi lambung.

b. analgetika

3. Berikan obat-obatan untuk antidepresan

Antidepresan adalah kelompok obat-obat yang heterogen dengan efek utama dan terpenting adalah untuk mengendalikan gejala depresi. Disamping itu juga digunakan untuk beberapa indikasi lain seperti gangguan cemas dan lain-lain.diberikan selama 6 bulan-1tahun

1.Imipramine (Tofranil)

menghambat reuptake norepinefrin atau serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT)

Dose: 50-75 mg PO initial; titrate gradually to 150 mg according to tolerance; range, 75-300 mg/d or in divided doses atau,

2.Fluoxetine (Prozac)

menghambat reuptake serotonin presinapsis dengan efek minimal atau tidak ada efek pada reuptake norepinefrin atau sertonin.

Dosis: 10-20 mg/d PO initial; 20-60 mg PO maintenance

Dosis: 10-20 mg/d PO initial; 20-60 mg PO maintenanceCara kerja:

Depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin di pasea sinap. Secara umum antidepresan bekerja pada system neurotransmitter serotonin dengan cara meningkatkan jumlah serotonin di pasea sinap.Efek samping:Beberapa efek samping yang mungkin terjadi antara lain:

1. Hipotensi (terutama pada usia lanjut)

2. Gangguan jantung (tampak kelainan pada EKG)

3. Gejala gangguan saraf otonom

4. Gejala gangguan susunan saraf pusat

5. Alergi

6. Gejala hematologi

7. Gejala psikis lain (maniacal, gelisah dan delirium)

3. Berikan obat-obatan untuk anti-anxietas

Diberikan sampai gejalanya hilang, dengan dosis tapering off. Berikan obat-obatan untuk anti-ansietas Antiansietas adalah kelompok obat-obat yang dipergunakan terutama untuk mengatasi kecemasan dan juga biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan antiepileptic.

1. Derivat Benzodiazepin a. Lorazepam : untuk pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal

b. Clobazam : untuk pasien dewasa dan usia lanjut

c. Midazolam : untuk premedikasi tindakan operatif

d. Nitrazepam : sebagai anti-anxietas dan anti-insomnia, tapi lebih efektif sebagai anti-insomnia. (Dosis: 2,5-10 mg/hari menjelang tidur)e. Alprazolam: untuk ansietas, panic dengan atau tanpa agrofobia, depresi. (Dosis: dewasa: 3x0,25-0,5 mg/hari)f. Diazepam: untuk ansietas, gejala putus alcohol, kejang(epilepsy), menurunkan spame otot, rasa tegang. (Dosis: Dewasa: 4-40 mg/hari dalam 2-4 dosis)

2. Derivat Gliserol

- meprobamat (dosis: dewasa: 1,2-1,6 gr/hari dibagi 3-4 dosis(maksimal 2,4 gr/hari) 3. Derivat Barbiturat

-Fenobarbital (anisetas: dewasa: 30-120 mg/hari dibagi 2-3 dosis)12. Apa prognosis pada kasus ini?Jawab:

Dubia at bonam

13. Apa saja komplikasi pada kasus ini?Jawab:

a. Gastrointestinal ( Ulkus peptikum )

b. Kesehatan jiwa (Depresi berat, Schizophrenia)

14. Bagaimana preventif dan promotif pada kasus ini?Jawab:

1. Berikan psikoterapi untuk kepribadiannya.

2. Menghindarkan sesuatu yang dapat membuatnya stress.

15. Berapa level of competency pada kasus ini?Jawab:

Tingkat Kemampuan 3

3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

.16. Bagaimana Pandangan Islam pada kasus ini?Jawab:

Bersabarlah sejak pertama kali mendapat musibah (terutama bagi yang keluarganya menjadi korban oleh musibah), boleh bersedih tidak melebihi 3 hari. Hadis riwayat Anas bin Malik ra., ia berkata: Rasulullah saw. bersabda: Sabar itu pada awal kejadian. (Shahih Muslim No.1534)'Orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan, 'Innaa lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun' 'Sesungguhnya kami kepunyaan Allah, dan sesungguhnya kami akan kembali kepada Nya.' Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan rahmat dari Tuhannya, dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk." (al-Baqarah: 156-157).Kerangka Konsep:

Hipotesis:

Ny.Tuse 40 tahun mengalami perih ulu hati, mual, pusing, sedih dan gelisah yang disebabkan oleh gangguan cemas, depresi, dan gangguan somatisasi

Pusing

Penegangan otot

tonus otot kepala

Adrenalin

Mual

Perih ulu hati

Hiperasiditivasi gaster

peristaltik gaster

Sekresi HCL

Hipersimptom GI

Hiperaktif vagal

Acetylcolin

Aktivasi neurotransmiter

Saraf parasimpatis

Mempengaruhi saraf parasimpatis

Mengaktifkan saraf otonom

Mempengaruhi pusat nyeri di hipotalamus

Stressor

Perih ulu hati

Mual

Sekresi HCL , motiltas & tonus otot meningkat

Lambung

N.Vagus

Pengaruh terhadap system saraf otonom

pusing

Kontraksi otot2 kepala dan leher

adrenalin

adrenal

pituitary

Hipotalamus

Aktivasi HPA Axis yang terus-menerus

Meningkarnya pelepasan CRF

Timbulnya perasaan cemas yang berlebihan

Depresi

Stress pasca traumatik

Memunculkan pikiran2 menetap yg menganggu pd dirinya

Rasa cemas dan takut yang berlangsung lama

Perasaan sedih dan gelisah

Memunculkan pikiran2 menetap yang menganggu pada dirinya

Stressor psikis/ konflik emosi

5 bulan YL suami meninggal karena ditabrak mobil

Pusing

Kontraksi otot2 kepala dan leher

Adrenalin

Adrenal

Pelepasan ACTH & Cathecolamin

Hipofisis

Perih ulu hati dan mual

Sekresi asam lambung Motilitas & tonus otot lambung

Lambung

N. Vagus

Pengaruh terhadap saraf otonom

Merangsang Hipotalamus

System limbic menginterograsi emosi

Korteks serebri

Stressor psikis

Ketakutan & kesedihan

TUTORIAL 6 Blok 1618