7/21/2019 Tutorial Interna Dr.nurul 2 April.doc LBM 1

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-interna-drnurul-2-aprildoc-lbm-1 1/4

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn.K 

Usia : 75 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jatisari Rt 04/R 0! Jakenan "ati

Ruang : #ahlia

Tanggal masuk : ! A$ril %0!! "ukul 04.00 &I'

 N( )* : +,%54

I. ANAMNESA

Aut(anamnesa ilakukan engan $enerita an all(anamnesa ilakukan (leh anak $enerita

 $aa tanggal % A$ril %0!! $ukul !,.00 &I' i ruang #ahlia.

Keluhan utama :

 Neri i ulu hati

RPS

nset : keluhan mun1ul se2ak kurang le3ih + hari.

L(kasi : neri i ulu hati.

Kualitas : neri ulu hati irasakan se$erti itusuk-tusuk 2arum.

Kuantitas : neri mun1ul setia$ saat.

akt(r ang mem$er3erat : saat makan an minum $asien muntahakt(r ang mem$eringan : tiak aa.

e2ala $enerta : $anas naik turun tiak 3erkeringat an menggigil6 mual6

muntah6 $using se$erti memutar.

Kr(n(l(gis

"asien atang ke I# RAA (e(n( $ati6 engan keluhan neri $erut i ulu hati se$erti

itusuk-tusuk 2arum se2ak + hari ang lalu. "asien 2uga mengeluh $anas mun1ul se1ara

menaak6 emam naik turun tiak sam$ai n(rmal6 tiak isertai menggigil an 3erkeringat6

mual6 muntah setelah makan an minum muntahan sama se$erti a$a ang imakan an

iminum6 $using se$erti se$erti memutar6 6. 'A' arna kuning6 lem3ek6 'AK 2ernih

kekuningan6 tiak neri saat 'AK. "asien tiak mem$unai ke3iasaan minum (3at $egel

linu. e3elumna $asien suah 3er(3at ke(kter teta$i keluhan 3elum 3erkurang6 $asien lu$a

nama (3at a$a ang i3erikan.

7/21/2019 Tutorial Interna Dr.nurul 2 April.doc LBM 1

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-interna-drnurul-2-aprildoc-lbm-1 2/4

8ari $ertama $eraatan6 $asien masih mengeluh neri $aa ulu hati6 muntah arah %9

se3anak ! gelas 3elim3ing6 muntahan 3er1am$ur engan sisa makanan. *untah $ertama

sekitar $ukul 0%.00 &I' an keua sekitar $ukul 05.00 &I'. "asien suah tiak emam6

'A' 1air 3er1am$ur lenir an arah merah segar se3anak !9.

RPD

• Riaat arah tinggi ;<.

• Riaat $enakit 2antung i sangkal.

• Riaat ken1ing manis i sangkal.

• Riaat sesak na$as isangkal.

• Riaat 'A' 3er1amur arah isangkal.

• Riaat 'A' se$erti $etis isangkal.

• Riaat muntah arah isangkal.

• "asien 3elum $ernah sakit ang sama se3elumna.

RPK

• Tiak aa angg(ta keluarga ang sakit sama se$erti $asien

• Riaat arah tinggi6 $enakit 2antung6 ken1ing manis6 sesak na$as alam keluarga

isangkal.

Riwayat sosial ekonomi

• "asien tinggal 3ersama istri6 anak6menantu an ua (rang 1u1u.

• "asien suah tiak 3eker2a.

• "eng(3atan itanggung 2amkesmas.

Kesan ek(n(mi kurang.

II. Pemeriksaan Fisik 

#ilakukan $aa tanggal % A$ril %0!!

Vital sin

Tekanan arah : !!0/0 mm8g Nai : 09/menit

RR : %49/menit

uhu : ,+6,=)

• Keaaan umum : $asien tam$ak lemah6 $u1at6 kesan gi>i 1uku$

• Kesaaran : 1(m$(smentis

• Ke$ala : mes(1he$lae

• *ata : 1a ;/; si -/-

• 8iung : na$as 1u$ing hiung -/- is1harge -/-

• *ulut : 3i3ir $u1at ;<6 sian(sis -<6 3i3ir kering -<6 atr(?i $a$il@ t(matitis angularis@

• Leher : simetris6 $em3esaran kelen2ar getah 3ening -<

7/21/2019 Tutorial Interna Dr.nurul 2 April.doc LBM 1

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-interna-drnurul-2-aprildoc-lbm-1 3/4

Thora!

"ulm(

• Ins$eksi : $ergerakan ining aa kanan kiri simetris

• "al$asi : strem?remitus kanankiri

• "erkusi : s(n(r iseluruh la$ang $aru

• Auskultasi : Besikuler6 suara tam3ahan -<)(r

• Ins$eksi : $ulsasi iktus k(ris tiak tam$ak 

• "al$asi : $ulsasi iktusk(ris kuat angkat

• "erkusi : Reu$

- 'atas atas 2antung : I) II linea sternalis sinistra

- "inggang Jantung : I) III linea $arasternal sinistra- 'atas kanan 2antung : I) C linea sternallis e9tra

- 'atas kiri 3aah : I) C % 1m lateral linea mi1laBi1ula sinistra.

• Auskultasi : 3uni 2antung I6II reguler6 tiak aa 3ising

A"#omen

• Ins$eksi : atar6 tiak aa $em3esara (rgan.

• Auskultasi : $eristaltik ; n(rmal

• "al$asi : neri tekan e$igastrium

• "erkusi : tim$ani

$e%ar

• Ins$eksi : tiak terliha $em3esaran

• "el$asi : he$ar tiak tera3a

• "erkusi : $ekak 

Ekstremitas :

• eema ekstremitas su$eri(r -/-6 in?eri(r -/-

• Akral ingin : ekstremitas su$eri(r -/-6 in?eri(r -/-

• "u1at : ekstremitas su$eri(r ;/;6 in?eri(r -/-

III. Pemeriksaan Penun&an

!. La3(rat(rium tanggal ! A$ril %0!!

83 : 46! gr/l8t : !%65 D

Lek(sit : E500 U/ITr(m3(sit : 5+5.000 U/I

# : !40 mg/l

Fritr(sit : !6% 2uta /UL ,67-56E.!0.+<CFR : +6% ?l 7-E<

8FR : %%67 $g %+-,4<

7/21/2019 Tutorial Interna Dr.nurul 2 April.doc LBM 1

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-interna-drnurul-2-aprildoc-lbm-1 4/4

K8FR : ,,6% gr/l ,0-,7<

am3aran arah te$i :

Fritr(sit : mikr(sitik hi$(kr(mLek(sit : m(r?(l(gi n(rmal

Tr(m3(si 2umlah an m(r?(l(gi n(rmal

T : %!60 L G,56 "G,!<U/I

"T : %060 LG456 "G,4< U/I

Ureum arah : 5%67 mg/l !0-50 mg/l<Kreatinin arah : !6!0 mg/l 06+-!6% mg/l<