ANALISIS MASALAH

1. Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit sedang, sensorium

komposmentis, gizi cukup, TD 130/80 mmHg, Nadi 92x/menit, suhu 38,7oC, nyeri ketok

CVA kanan (+)

a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik diatas?

Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

Keadaan Umum Sakit sedang Tidak tampak

sakit

Tidak normal

Sensorium Komposmentis Komposmentis Normal

Gizi Cukup Cukup Normal

Tekanan Darah 130/80 mmHg 110/70-140/90

mmHg

Normal,

(Normal tinggi

pada tekanan

sistolik)

Nadi 92 kali/menit 60-100

kali/menit

Normal

Suhu 38,7 oC 36,5-37,5 oC Febris

Nyeri Ketok

CVA

+ - Tidak Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik diatas?

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Penilaian keadaan umum merupakan penilaian subjektif dokter yang bisa dilihat dari

sikap pasien yang mengalami nyeri perut sebelah kanan

Suhu : 38,7 oC

Respon inflamasi terhadap infeksi saluran kemih oleh bakteri → produksi sitokin (Il-1,

IL-6 dan TNF-alfa) → pembentukan asam arakhidonat → pembentukan PGE 2 →

peningkatan set point di hipotalamus → demam.

Nyeri Ketok CVA

CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal. Sudut

dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom vertikal

dari tulang belakang itu sendiri. Nyeri ketok CVA menandakan bahwa sudah terjadi

infeksi pada parenkim ginjal yang sebelumnya kemungkinan infeksi tersebut hanya

sebatas ISK bagian bawah, dengan cara masuknya bakteri/kuman melalui ureter ke

ginjal. Sehingga apabila dilakukan nyeri ketok pada CVA pasien akan mengalami nyeri.

c. Apa tujuan dilakukan pemeriksaan CVA pada kasus?

Untuk mengetahui bahwa infeksi sudah terjadi pada bagian ginjal khususnya parenkim ginjal,

juga untuk mengindikasikan bahwa terjadi infeksi saluran kemih, pielonefritis, dan pasien

suspect nefrolithiasis.

2. Template

a. Apa diagnosis kerja pada kasus?

Pielonefritis akut

b. Apa etiologi dari diagnosis kerja pada kasus??

1. Bakteri (Escherichia coli, Klebsielle pneumoniac, Streptococus fecalis, dll). Escherichia

coli merupakan penyebab 85% dari infeksi.

2. Obstruksi urinari track. Misal batu ginjal atau pembesaran prostat.

3. Refluks, yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam

ureter.

4. Kehamilan

5. Kencing Manis

6. Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk melawan infeksi.

Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air

kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke

kandung kemih. Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau

pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan

meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.

Bacterial Etiology of Urinary Tract Infections

Bacteria % Uncomplicated % Complicated

Gram negative

Escherichia coli 70-95 21-54

Proteus mirabilis 1-2 1-10

Klebsiella spp 1-2 2-17

Citrobacter spp < 1 5

Enterobacter spp < 1 2-10

Pseudomonas aeruginosa < 1 2-19

Other < 1 6-20

Gram positive

Coagulase-negative staphylococci 5-10* 1-4

Enterococci 1-2 1-23

Group B streptococci < 1 1-4

Staphylococcus aureus < 1 1-23

Other < 1 2

Adapted from Hooton TM. The current management strategies for community-acquired

urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. Jun 2003;17(2):303-32

Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/245559-overview#aw2aab6b2b4

c. Bagaimana manifestasi klinis dari diagnosis kerja pada kasus?

Manifestasi klinis dari pielonefritis akut

- Demam, menggigil

- Nyeri pinggang peregangan kapsul ginjal

® menyebar ke perut bawah

® DD / Apendisitis

- Pemeriksaan Fisik:

- Tampak sakit berat

- Demam intermiten

- Takikardi

- Nyeri ketok CVA

- mual, muntah

d. Apa SKDI pada kasus?

SKDI pada pielonefritis akut tanpa komplikasi 4A

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara

mandiri dan tuntas

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan

penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

LEARNING ISSUE

PIELONEFRITIS AKUT

 

A. DEFINISI

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial

dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke

ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri  jarang mencapai ginjal

melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3% (Brunner & Suddarth,

2002: 1436). Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang

paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke  pelvis

ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 2000) Pielonefritis

merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd

aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668) Pielonefritis adalah inflamasi atau infeksi

akut pada pelvis renalis, tubula dan  jaringan interstisiel. Penyakit ini terjadi akibat infeksi

oleh bakteri enterit (paling umum adalah Escherichia Coli) yang telah menyebar dari kandung

kemih ke ureter dan ginjal akibat refluks vesikouretral. Penyebab lain pielonefritis mencakup

obstruksi urine atau infeksi, trauma, infeksi yang berasal dari darah, penyakit ginjal lainnya,

kehamilan, atau gangguan metabolic. Secara umum terdapat dua jenis Pyelonefritis yakni:

1. Pyelonefritis Akut Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi

berulang karena terapi yang tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang

berulang terjadi dua minggu setelah terapi selasai. Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian

bawah kearah ginjal akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius bagian atas

dikaitkan dengan selimut antibody bakteri dalam urine. Ginjal biasaya membesar disertai

infiltrasi interstisiil sel-sel inflamasi. Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut

kortikomedularis dan pada akhirnya akan menyebabkan atrofi dan kerusakan tubulus serta

glomerulus.

2. Pyelonefritis Kronis Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara

permanen akibat inflamasi yang berulang kali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan

terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan  parut

progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis

dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang

gawat.

B. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan hasil penelitian pielonefritis lebih sering terjadi pada anak  perempuan

dibandingkan dengan anak laki-laki. Karena bentuk uretranya yang lebih  pendek dan

letaknya berdekatan dengan anus. Studi epidemiologi menunjukkan adanya  bakteriuria yang

bermakna pada 1% sampai 4% gadis pelajar. 5%-10% pada perempuan usia subur, dan sekitar

10% perempuan yang usianya telah melebihi 60 tahun. Pada hampir 90% kasus, pasien adalah

perempuan. Perbandingannya penyakit ini pada  perempuan dan laki-laki adalah 2 : 1.

C. ETIOLOGI

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar)

merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50%

infeksi ginjal di rumah sakit. Selain E.coli bakteri lain yang juga turut serta dapat

mengakibatkan pielonefritis seperti klebsiella, golongan streptokokus. Infeksi biasanya

berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih. Pada saluran kemih yang sehat,

naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan

organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Berbagai

penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau

arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan

terjadinya infeksi ginjal. Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui

aliran darah. Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:

a. Kehamilan

b. Kencing manis

c. keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk

melawan infeksi.

D. PATOFISIOLOGI

Pielonefritis merupakan penyakit saluran kemih bawah yang pada mulanya  berawal

dari infeksi saluran kemih bawah. Pielonefritis disebabkan oleh infasi bakteri  pada saluran

kemih seperti bakteri : E.coli yang secara normal terdapat pada saluran  pencernaan, dan

secara tidak sengaja dapat menginfeksi atau terbawa ke saluran kemih karena pola kebersihan

yang salah. Disamping E.coli bakteri lain yang dapat menyebabkan pielonefritis adalah

klabsiella, streptococcus. Factor lain sebagai  predisposisi Pielonefritis seperti : kehamilan,

kondisi imun yang menurun, obstruksi saluran kemih, VUR, diabetes.

Pielonefritis terjadi berawal dari invasi bakteri ke dalam saluran kemih bagian  bawah,

kondisi tubuh dengan imun yang rendah, obstruksi saluran kemih, VUR dapat menghambat

eleminasi bakteri kedalam urine sehingga bakteri dapat berkembang biak dan menginfeksi

mukosa saluran kemih, di samping itu pada penderita diabetes dengan kadar gula yang tinggi

mengakibatkan glukosa yang lolos dalam filtrasi hanya dapat direabsorbsi sebesar nilai

maksimal reabsorbsi glukosa yaitu 220, sisa glukosa yang tidak dapat direabsorbsi lagi akan

terbawa dan terkandung dalam urine, hal tersebut mengakibatkan bakteri dapat berkembang

biak secara cepat dalam saluran kemih dan menginfeksi saluran kemih.

Kehamilan, pada saat kehamilan hormone estrogen meningkat sehingga akan

mengakibatkan vasodilatasi pada pembuluh darah, vasodilatasi mengakibatkan peningkatan

permeabilitas kapiler yang akhirnya akan mengakibatkan kebocoran protein plasma ke dalam

interstitial dan menarik cairan plasma ikut  bersamanya, hal tersebut akan mengakibatkan

tingginya tekanan onkotik plasma pada filtrasi glomelurus yang akan mengakibatkan cairan

berpindah dari kapsula bowment ke kapiler glomelurus melawan gaya filtrasi, disamping itu

pada kehamilan terjadi  penekanan pada vesika dan saluran kemih yang akan menghambat

aliran urine dan mengakibatkan penurunan eleminasi bakteri bersama urine. Dari mekanisme

diatas, akan terjadi infeksi pada saluran kemih bawah dan apabila tubuh tidak mampu

mengatasi fluktuasi bakteri dalam saluran kemih, maka  bakteri tersebut akan naik ke saluran

kemih bagian atas yang mengakibatkan peradangan-infeksi diparemkin ginjal

( Pielonefritis ).Pielonefritis merupakan kondisi yang sudah terjadi infeksi dalam paremkim

ginjal sehingga dapat diangkat diagnose PK: infeksi.

Pada pielonefritis terjadi reaksi radang dan pengikatan antara antigen dan antibody,

pengikatan tersebut mengakibatkan tubuh akan melepaskan mediator-mediator kimia yang

dapat menimbulkan gejala inflamasi. Mediator EP ( endogen pirogen ) dapat mengakibatkan

peningkatan suhu tubuh karena EP merangsang prostaglandin untuk meningkatkan thermostat

tubuh di hipotalamus dengan gejala ini dapat diangkat diagnose keperawatan

hipertermi.

 Kalekrein juga dapat menimbulkan rasa nyeri pada pinggang akibat peradangan atau

kerusakan jaringan parenkim ginjal karena saat radang mediataor ini dilepas untuk

merangsang pusat sensori nyeri, dengan demikian dapat diangkat diagnose keperawatan

nyeri akut.

 Disamping itu akibat kelainan pada medulla ginjal yang mengakibatkan gangguan

dalam pemekatan urine ditambah lagi peningkatan GFR akibat mekanisme radang pada ginjal

mengakibatkan timbulnya poliuri sehingga dapat diangkat diagnose keperawatan

Gangguan eleminasi urine.

Kehilangan cairan yang  berlebih baik ekstrasel maupun intrasel akibat gangguan

dalam proses reabsorbsi mengakibatkan sel-sel tubuh mengalami dehidrasi sehingga dapat

diangkat diagnose keperawatan kekurangan cairan tubuh.

E. MANIFESTASI KLINIS

Pielonefritis akut :

- demam

- menggigil

- nyeri panggul

- nyeri tekan pada sudut kostovetebral (CVA)

- lekositosis

- adanya bakteri dan sel darah putih pada urin

- disuria

-  biasanya terjadi pembesaran ginjal disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi.

 

PENATALAKSANAAN

Pielonefritis Akut Pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan

terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai

pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang

sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mencegah

berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut  biasanya lebih

lama daripada sistitis. Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik

atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah

program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan

antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah

ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka  panjang.

KOMPLIKASI

Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum &

Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669):

• Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula

akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila ginjal, terutama pada  penderita diabetes

melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.

• Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan

ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga

ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.

• Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan

perirenal, terjadi abses perinefrik. Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal

stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan

parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme

pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437). I.

 

PROGNOSIS

• Pielonefritis akut Prognosis pielonefritis baik bila memperlihatkan penyembuhan klinis

maupun  bakteriologis terhadap antibiotic.

DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2013. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, jilid 1 Edisi ke-6. Jakarta : Interna Publishing.

Widiarta, Bayu. Konsep Penyakit Pielonefritis. Dalam

https://www.academia.edu/6828789/KONSEP_PENYAKIT_PIELONEFRITIS_A

Diaskes pada tanggal 12 Mei 2015