Case Repport Session

TUMOR INTRAKRANIAL

OlehNESSA NOVARISA06120008

PreseptorDR.dr. Darwin Amir, Sp.S (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKUKLTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRS DR M DJAMILPADANGBAB ITINJAUAN PUSTAKA

Tumor otak adalah suatu pertumbuhan jaringan yang abnormal di dalam otak. Yang terdiri atas tumor otak beingna dan maligna. Tumor otak beingna adalah pertumbuhan jaringan abnormal di otak, tetapi tidak ganas. Sedangkan maligna adalah kanker di dalam otak yang berpotensi menyusup dan emnghancurkan jaringan disbeelahnya atau yang telah menyebar ke otak dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.Tumor otak dapat dibagi menjadi dua tipe :(a) Tumor primer, yaitu tumor yang berasal dari dalam otak sendiri. Bisa berasal dari astrosit, oligodendroit, ependimosit, fibroblast arakhnoidal, neuroblas-meduloblas.(b) Tumor sekunder, yaitu tumor yang berasal dari karsinoma metastasis yang terjadi di bagian tubuh lainnya, yang paling sering adalah paru-paru, dan payudara.Beberapa macam klasifikasi berdasarkan lokasi :(a) Tumor supratentorial Hemisfer otak, terbagi lagi menjadi : Glioma (Glioblastoma multiforme, astrositoma, oligodendroglioma) Meningioma Tumor metastasis Tumor struktur median, yaitu : Adenoma hipofisis Tumor glandula pinealis kraniofaringioma(b) Tumor infratentorial Schwanoma akustikus Tumor metastasis Meningioma Hemangioblastoma

Menurut WHO terdapat tiga jenis glioma yang dapat dibedakan menjadi astrositoma, oligodendroglioma, dan mixed oligoastrositoma. Dari ketiga jenis ini, astrositoma merupakan tumor yang paling sering dan mencakup lebih dari 50% tumor ganas primer di otak. Istilah astrositoma pertama kali diperkenalkan pada abad ke 19 oleh Virchow dan gambaran histopatologi tumor ini diperkenalkan oleh Bailey dan Cushing pada tahun 1926.

Astrositoma merupakan neoplasma yang berasal dari sel-sel astrosit danmerupakan tipe tumor otak yang paling banyak ditemukan pada anak-anakmaupun pada orang-orang yang berumur antara 20 sampai 40 tahun. Walaupunberkembang lambat, namun bukan merupakan tumor jinak karena kualitas danlokasinya yang bersifat invasif didalam ruang tulang calvarium.

Di dalam otak dan medulla spinalis terdap sel-sel saraf dan juga sel yangmendukung dan memproteksi sel-sel saraf. Sel sel yang mendukung dikenaldengan nama sel-sel glial yaitu oligodendrosit, astrosit, sel-sel ependimal, sel-selschwan, mikroglia, dan sel-sel setelit. Tumor pada sel-sel ini dikenal denganglioma. Tumor- tumor astrositik adalah tipe glioma yang paling banyak danberkembang dari tipe sel berbnetuk bintang yang disebut astrosit. Astrositomadapat tejadi pada berbagai bagian otak, tetapi paling banyak ditemukan dicerebrum terutama di lobus frontal. Astrosit jarang teijadi di medulla spinalis.

Astrositomamenunjukkan relative benign dariakhir spectrum penyakit.Secaramikroskopiskelainanpadaastrositomasulitdibedakandaribentuk yang normal.Mitosis terjadijarangdanjumlahseltidaknampakmeningkat.Perubahanmikrosistikkadang-kadangmunculdanmembantudalammenentukan diagnose. Perubahan cerebral seringkalitidakterganggudan prognosis umumnyabaik.

Anaplastikastrositomamenunjukkanadanyakeganasan.Jenisiniseringmunculpadaumurpertengahandanbiasanyaterjadipadahemisper cerebral.Lesimenunjukkantempat yang jelasuntukoperasi, danbiasanyatidakadabataskelainan yang nyata.Secaramikroskopisdensitasselmeningkat.Selpleomorfikdan mitosis tampakterjadi.

Glioblastoma multiform menunjukkanbentukkeganasan yang paling ganasdariglioma.Tumor terjadipadaumumnya di hemisfer cerebral tetapimungkinsampaike brainstem danmeskipunjarangsampaijugakehemisfer cerebellar.Padasaatoperasi, dibuatkontrasantara tumor danotaksekitar yang normal, karenatidakadabatas yang jelas.Seringpada area perdaraahandannekrosis, yang secaramakroskopikmenunjukkangejalapenyakitini.Secaramikroskopis diagnosis ditegakkandenganidentifiaksipada area yang cellularity tinggi, pleomorphismeekstreme, proliferasi vascular dannekrosis.

Astrositoma, secaraumumdan yang paling banyak dipakai, menurutWorld Health Organization dibagi didalam beberapatipedan grade: AstrositomaPilositik (Grade I)Tumbuhlambatdanjarang menyebar ke jaringan disekitarnya.Tumor ini biasaterjadi pada anak-anak dan dewasa muda.Mereka dapat disembuhkan secaratuntas.Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempatyang sukar dijangkau, dapatmengancamkehidupan. AstrositomaDifusa (Grade II)Tumbuhlambat, namunmenyebar ke jaringan sekitarnya.Beberapa dapatberlanjut ke tahap banyakan terjadi pada dewasa muda. Astrositoma Anaplastik (Grade III)Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebarke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda disbanding dengan sel-sel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis iniberumur 41 tahun. Gliobastoma multiforme (Grade IV)Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yangnormal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun.Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yangsangatburuk.

PatofisiologiTumor ini akan menyebabkan penekanan kejaringan otak sekitarnya, invasi dan destruksiterhadap parenkim otak. Fungsi parenkim akanterganggu karena hipoksia arterial maupun vena,terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasanproduk metabolisme, serta adanya pengaruhpelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut darihal tersebut diatas. Efek massa yang ditimbulkandapat menyebabkan gejala defisit neurologis fokalberupa kelemahan suatu sisi tubuh, gangguansensorik, parese nervus kranialis atau bahkankejang.Astrocytoma low gradeyang merupakan gradeII klasifikasi WHO akan tumbuh lebih lambatdibandingkan dengan bentuk yang maligna. Tumordoubling timeuntuk astrocytoma low gradekira-kira 4 kali lebih lambat dibandingkan denganastrocytoma anaplastic (grade III astrocytoma).

Sering diperlukan waktu beberapa tahun antaragejala awal hingga diagnosa low grade astrocytomaditegakkan, interval ini kira-kira 3,5 tahun.Astrocytoma low gradeini seringkali disebut diffuseastrocytomaWHO gradeII.

Gejala-gejala klinikGejala klinis astrositoma sama dengan tumor intrakranial lainnya, diantaranya :

(1) Gangguan kesadaran akibat tekanan intra kranial yang meninggi.Proses desak ruang tidak hanya memenuhi rongga tengkorak yang tertutup tetapi juga bisa menimbulkan perdarahan setempat. Jaringan otak akan bereaksi menimbulkan edema akibat penimbunan katabolik disekitar jaringan neoplastik. Karena adanya penekanan pada vena yang akan mengembalikan darah ke jantung, terjadilah stasis yang cepat disusul dengan edema. Dapat juga alairan liquor tersumbat oleh tumor sehingga tekanan intrakranial cepat melonjak. Tekanan intrakranial yang meningkat secara progresif natinya akan dapat menimbulkan penurunan kesadaran dan manifestasi disfungsi batang otak yang dinamakan :a). Sindroma unkus atau sindrom kompresi diensefalon ke lateral.b). Sindrom kompresi sentral rostro kaudal terhadap batang otakc). Herniasi serebelum di foramn magnum.

(2) Gejala-gejala umum tekanan intra kranial yang meninggi yang terdiri dari :a) Sakit kepala yang merupakan gejala umum yang dirasakan pada setiap tahap tumor intrakranial. Sifat nyeri kepala itu adalah nyeri yang berdenyut-denyut dan seakan merasa kepala mau meledak. Nyerinya paling sering pada pagi hari karena selama tidur malam PCO2 serebral meningkat. Lonjakan aktivitas sesaaat seperti batuk, mengedan mempercepat nyeri kepala. Lokasi nyeri yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya. Tumor di fosa kranii posterior hampir semuanya menimbulakan sakit kepala pada tahap dini, yang berlokasi di kuduk sampai daerah suboksipital. Sebaliknya tumor supratentorial jarang menimbulkan sakit kepala di oksipital, keculai tumor nya sudah berheniasi di tentorium.b) Muntah yang sering terjadi pada pagi hari. Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan intrakranial sewaktu tidur, diamana PCO2 serebral meningkat. Sifat khas muntah pada orang dengan peningkatan tekanan intrakranial adalah proyektil atau menyembur dan jarang didahului dengan mual.c) Kejang fokal, dapat merupakan manifestasi utama dari tumor intra kranila pada 15% penderita. Meningioma pada konveksita otak sering menimbulkan kejang fokal pada gejala dini.Kejang umum dapat muncul sebagai manifestasi tekanan intrakranial yang melonjak secara cepat.d) Gangguan mental. Tumor serebri dapat menimbulkan demensia, apasia, gangguan watak dan intelegensi, bahkan psikosis tidak peduli lokasinya dimana.e) Perasaan abnormal dikepala. Banyak penderita tumor yang merasakan perasaan yang samar seperti pusing. Mungkin perasaan ini timbul karena adanya peningkatan tekanan intra kranial.(3) Tanda-tanda lokalisatorik yang menyesatkanSuatu tumor intra kranial bisa menimbulkan gejala yang berbeda sesuai dengan fungsi dari tempat yang didukinya. Manifestasi semcam inilah yang di sebut tanda-tanda lokalisatorik yang menyesatkan. Manifestasi itu diantaranya.a) Reflek patologik yang posotif pada kedua tungkai. Hal ini dapat ditemukan pada tumor yang hanya berlokasi pada satu hemisfer saja. Fenomena ini dapat dijelaskan oleh adanya pergeseran mesensefalon ke sisi kontralateral, sehingga pedinkulus serebri pada sisi kontralateral mengalami kompresi dan reflek patologik pada sisi tumor menjadi positif. Sedangkan reflek patologik pada sisi kontra lateralnya terhadap tumor adalah positif karean kerusakan pada jaras kortikospinal ditempatyang diduduki tumor itu sendiri.b) Gangguan mental. Seperti yang dijelaskan sebelumnya gangguan mental bisa saja terjadi, pada tumor intrakranial yang berlokasi dimanapun.c) Gannguan proses endokrin juga bisa timbul karena adanya proses desak ruang pada hipofisis. Desakan dari jauh dan pergerakan tumor secara tak lansung di ruang supratentorial dapat juga menggangu fungsi hipotalamus dan hipofisis.d) Ensefalomalasia akibat terjadinya kompresi pada arteri serebral oleh tumor dapat terjadi di daerah yang jauh dari lokasi tumor itu sendiri, sehingga gejala defisit yang timbul seperti afasia, tidak bisa dianggap sebagi tanda lokalisatorik.

(4) Tanda-tanda lokalisatorik yang benar.Dibawah ini akan di uraikan mengenai tanda lokalisatorik (manifestasi lokal) yang menunjuk pada suatu daerah yang diduduki oleh neoplasma khususnya atau tumor umumnya.a) Simpton lokal dari tumor di lobus frontal.Sakit kepala merupakan manifestasi dini. Muntah dan papil edema pada tahap lanjut atau mungkin malah tidak muncul. Muncul gejala kompensatorik terhadap kemunduruan intelegensianaya berupa Witselsucht yaitu suka menceritakan lelucon yang sering di ulang-ulang dan dijaikan sebagai bahan tertawaan. Terjadinya gangguan mental. Kejang tonik fokal yang dinamakan kejang adversif merupakan simpton lokal dari bagian frontalis disekitar daerah premotorik. Anosmia juga bisa menunjukkan gejala tumor frontalis jika patologi pada bagian perifer nervus olfaktorius bisa disingkirkan.b) Simpton fokal tumor di daerah pracentralTumor di daerah ini sering kali bertindak sebagai peransang daerah motorik, sehingga menimbulkan kejang fokal pada sisi kontra lateral sebelum munculnya manifestasi peninggian tekanan intra kranial. Jika tumornya sudah menimbulkan deksrusi struktur maka manifestasinya berupa hemiparesis kontralateral. Jika tumor tumbuh dibagaian falks serebri setinggi daerah prasentralis, maka paraparesis akan di jumpai. Juga gangguan miksi lebih sering dan erat kaitannya dengan tumor di fisura sagitalis daripada di bagian lain otak.c) Simpton fokal tumor di lobus temporalManifestasi di lobus ini kurang menonjol jika tumor mengenai bagian kanan temporal, kecuali bila bagian depan lobus yang terkena yakninya unkus. Bila unkus terkena oleh neoplasma maka munculah sreangan yang dinamakan Uncinate fit. Hemionopsia kuadran atas kontralateral harus dinilai sebagai tanda lokalisata yang khas bagi lesi di lobus temporal apabila ditemukan juga gejala-gejala yang menunjuk kepada tumor di lobus temporal, seperti tinitus, halusinansi audiotorik, dan afasia sensorik, beserta apraksia.d) Simpton fokal tumor di lobus parietalTumor di daerah ini dapat meransang korteks sensorik sebelum manifestasi lain dijumpai. Jika tumor sudah menimbulkan deksruksi struktural pada lobus parietal, maka segala macam perasaan pada tubuh kontra lateral tidak bisa dikenali dan dirasakan.bila mana bagian dalam lobus ini terkena maka bisa ditemukan gejala thalamic over-reaction yaitu suatu reaksi yang berlebihan terhadap ransangan protopatik. Dapat juga ditemukan agnosia, afasia sensorik serta apraksia.e) Simpton fokal tumor di lobus oksipitalTumor di daerah ini jarang, jika ada gejala yang menonjol adalah sakit kepala di oksiput. Kemudian dapat di susul dengan gangguan penglihatan dan agnosia visual.f) Simpton fokal tumor di korpus lolosumTumor di daerah ini menimbulkan gejala yang khas yang terdiri dari gangguan mental, terutama cepat lupa sehingga melupakan sakit kepala yang baru saja mereda. Demensia yang timbul sering disertai kejang umum maupun fokal. Gangguan tersebut dapat disusul dengan paraparesis.(5) Tanda-tanda fisik diagnostik pada tumor intrakraniala) Papiledema bisa muncul pada peningkatan tekanan intrakranial atau penekanan lansung pada nervus optikus. Jika terjadi tekanan intrakranial yang cepat maka papiledemnya memperlihatkan gambaran kongesti vena yang jelas, dengan papil yang berwarna merah tua dan perdarahan-perdarahan disekitarnya.b) Pada anak peningkatan tekanan intrakranial dapat memperbesar ukuran kepala dengan teregangnya sutura. Dan pada tumor vaskuler auskultasi pada kepala bisa menimbulkan bunyi bising.c) Hipertensi intrakranial dapat menyebabkan iskemia dan gangguan-gangguan vasomotik serebral, sehingga menimbulkan bradikardi dan tekanan darah sitemik yang meningkat secara progresif. Fenomena ini dianggap fenomena kompensatorik untuk menaggulangi iskemia.d) Irama dan frekwensi pernafasan berubah akibat melonjaknya tekanan intra kranial

Gambaran radiologisPemeriksaan computed tomography imaging(CT scan) dan magnetic resonance imaging(MRI)di daerah kepala dengan dan tanpa kontras, sangatmembantu dalam diagnosa, penentuan grading, danevaluasi patofisiologi tumor ini. MRI dapatmemberikan gambaran yang lebih baik dari padaCT scan. Pada pemeriksaan CT scan, gambaranlow gradeastrocytomaakan terlihat sebagai lesidengan batas tidak jelas, homogen, hipodens tanpapenyangatan kontras.

Gambar 1. CT scan low grade astrocytoma, kiritanpa kontras, kanan dengan kontras, tidaktampak penyangatan.

MRI Kepala

MRI dapat mendeteksi astrositoma yang tidak terdeteksi padapemeriksaan sken computer tomografi otak

Gambaran histopatologiTerdapat empat variasi gambaranhistopatologi low grade astrocytoma antara lain(Gambar 3) :(i) astrocytoma protoplasmic,umumnya terdapat pada bagian korteks dengan selselyang banyak mengandung sitoplasma. Bentukinimencakup 28% dari jenis astrositoma yangMenginfiltrasi ke parenkim sekitarnya(ii) astrocytomagemistocytic, sering ditemukan padaHemisfer serebral orang dewasa terdiri dari sel bundar yang besar dengan sitoplasma eosinofilik dan eksentrik. Bentuk ini mencakup 5-10% dari glioma hemisfer(iii) astrocytoma fibrillary,merupakan bentuk yang paling sering ditemukandan berasal dari massa putih serebral dengan selyang berdiferensiasi baik berbentuk oval dan kecil.Tumor ini ditandai dengan jumlah sel yangmeningkat dengan gambaran latar belakang yangfibriler. Untuk melihat gambaran fibriller ini dapatdigunakan glial fibrillary acidic protein (GFAP)dan(iv) campuran

PENGOBATANPada saat menentukan jenis pengobatan bagipenderita astrositoma, perlu dinilai manfaat yang akan diperolehnya. Manfaat tersebut diukur berdasarkan lamanya kelangsungan hidup penderita dibandingkan lamanya pemberian pengobatan. Dan yang paling penting adalah kualitas hidup penderita setelah pengobatan. Pengobatan utama yang dilakukan saat in mencakup : a) pembedahan, b) radioterapi, dan c) kemoterapi.

Pembedahan dilakukan berdasarkan besarnya tumor di dalam otak dan status fungsional penderita.Penderita yang mengalami tumor yang berlokasi dipusat vital dengan hemiparesis, disfasia/afasia, penderita usia lanjut bukan merupakan indikasi untuk operasi. Diagnostik dikonfirmasi melalui biopsi dan dilanjutkan dengan pemberian radioterapi. Penderita lainnya dapat dilakukan pembedahan, seperti open craniotomy dan stereotactic biopsy. Biopsi secara stereotaktik merupakan tindakan minimal invasive terutama terhadap tumor yang letaknya dalam dan di tempat yang sulit dicapai. Jika disertai dengan hidrosefalus, dapat dilakukan VP Shunt atau External VentricularDrainage (EVD). Peranan pembedahan bagi penderita antara lain untuk: (i) melakukan dekompresi terhadap massa tumor, (ii) mengambil jaringan untuk pemeriksaan histopatologi, sehingga dapat direncanakan pengobatan adjuvans dan memperkirakan prognosis.

Radioterapi sudah berhasil memperpanjang kelangsungan hidup penderita terutama dengangrade tumor yang tinggi. Pemberian radioterapi pada penderita astrositoma mampu memperkecil massa tumor dan memperbaiki gejala-gejala neurologis sebesar 50 - 75% kasus.

Pada saat ini, kemoterapi bukanlah pilihan utama untuk pengobatan astrositoma. Bila tumormenjadi ganas, pembedahan, radioterapi dan pemberian kemoterapi dapat dilakukan. Astrositoma yang ganas bersifat incurable, dan tujuan utamapengobatan adalah untuk memperbaiki gangguanneurologis (seperti fungsi kognitif) dan memperpanjang kelangsungan hidup penderita. Pengobatan simtomatis, rehabilitasi dan dukungan psikologis sangat penting. Pemberian steroidumunya akan memberikan hasil yang membaikkarena pengurangan efek massa tumor yang disertaiedema sekitar tumor. Pemberian steroid harus segeradihentikan setelah dilakukan tindakan pembedahan.

Antikonvulsan tidak diberikan secara sistematik danhanya diberikan pada penderita yang mengalamikejang. Obat ini dapat menimbulkan efek sampingdan mengganggu pemberian kemoterapi. Mediandari kelangsungan hidup penderita astrositomaadalah 5-8 tahun.

PrognosisPrognosis penderita astrositoma tergantungdari tiga faktor : i) usia, ii)status fungsional, daniii) grade histologis. Penderita usia =45 tahun mempunyai kelangsungan hidup empat kali lebih besar dibandingkan penderita berusia =65 tahun. Pada low grade astrocytoma, prognosis akan lebih buruk jika disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial, gangguan kesadaran, perubahan perilaku, defisit nerologis yang bermakna, dan adanya penyangatan kontras pada pemeriksaan radiologi.

BAB IIILUSTRASI KASUSIDENTITAS PASIEN Nama: Tn . A / 742021Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 55 tahunSuku: MinangkabauAlamat: Jl. Palapa gading 6 no 30, Khatib sulaiman padang

AloanamnesisSeorang pasien Tn A laki-laki, umur 55 tahun masuk bangsal neurologi RSUP Dr M Djamil pada 15 Juni 2011, dengan :

Keluhan Utama :Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terjadi secara berangsur-angsur. Awalnya pasien masih bias membuka mata dan menyahut bila dipanggil. Lama kelamaan pasien tidak merespon lagi dengan panggilan. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan hanya terbaring di tempat tidur.Riwayat Penyakit Dahulu : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak 10 hari sebelum masuk runah sakit. Kelemahan terjadi secara berangsur-angsur. Awalnya pasien masih dapat berjalan dengan menyeret tungkai kananya tetapi sulit mengangkat lengan kanan. Sakit kepala dibagian kiri sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, makin lama makin hebat. Sakit kepala dirasakan meluas keseluruh kepala sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam sebelumnya tidak ada Riwayat keganasan ditempat lain tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak adaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama dan menderita penyakit keganasan.

Riwayat PekerjaanTidak ada yang berhubungan dengan penyakit pasien

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: burukKesadaran: Somnolen GCS )12 (E3M5V4Tekanan Darah: 140/80 mmHgNadi: 56x/menitNafas: 20x/menit, teratur, thorakoabdominalSuhu: 36,4oCStatus Gizi: KurangBB: 65 KgTB: 175 Kg

Status InternusKulit: tampak krusta kehitaman dengan dasar plak eritem pada seluruh tubuh, penyebaran generalisata, bilateral asimetris, ukran plakat sampai milier, batas tegas, bentuk tidak khas.Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikTHT: tidak ada kelainanKGB: tidak teraba pembesaran KGBLeher: JVP 5-2 cmH20Thoraks:I : gerakan simetris pada statis dan dinamisParuP : fremitus kiri sama dengan kananP : sonor kiri dan kananA : bronkovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-Jantung: I : iktus kordis tidak terlihatP : iktus kordise teraba 1 jari lateral LMCS RIC VP : batas jantung melebarA : bunyi jantung murni, teratur, bising -, gallop Perut :I : tidak tampak membuncitP : supel, hepar dan lien tidak terabaP : timpaniA : bising usus (+) normalKorpus vertebrae : Inspeksi : tidak ada deformitas Palpasi: Nyeri tekan tidak ada

Status NeurologisGCS: E3M5V4Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Brudzinsky I: (-) Brudzunsky II: (-) Tanda Kernig : (-)Tanda Peningkatan tekanan intra kranial Pupil: bulat, Isokor diameter 3mm/3 mm, RC +/+ N VI: gerak bola mata bebas kiri dan kanan Funduskopi: Papil udem (+/+) Nadi, TD: 56 x / menit, 140/80

N. KranialisN. KranialisPemeriksaan

N.I (olfaktorius)Tidak dapat dinilai

N.IITidak dapat dinilai

N III, IV, VIDolls eye movement (+), reflek cahaya +/+, pupil bulat, isokor, diameter 3mm

N VReflek kornea +/+

N.VIIPlika nasolabialis simetris kiri = kanan lebih datar

N.VIIITes Okulo Auditorik (+)

N. IX dan XReflek muntah (+)

N.XITidak dapat dinilai

N.XIILidah tertarik kearah kiri (Posisi dalam )

5. Pemeriksaan Koordinasi: Tidak dapat dinilai6. Pemeriksaan MotorikLengan kananjatuh terlebih dahulu dengan tes jatuhTungkai kanan jatuh terlebih dahulu dengan tes jatuh(lateralisasi ke kanan), eutonus, eutrofi7. Pemeriksaan sensibilitasRespon (+) dengan rangsangan nyeri8. Sistim reflekReflek fisiologis ++/ +++Reflek Patologis -/ + (babinski)Respon terhadap rangsangan nyeri9. Fungsi OtonomMiksi: melalui kateterDefekasi: BAB dalam batas normalKeringat: sekresi keringat baikPemeriksaan LaboratoriumHb13,1 gr/dlLeukosit9.900/mm3Ht 40,2%Trombosit 90.000/mm3Na/K/Cl 139/4,5/106Ureum/creatinin22/1,1GDR129 gr/dl

EKGIrama sinus , HR 50 x/ menit, T inverted (-), ST elevasi (-), ST depresi (-), LVH/ RVH (-)Kesan sinus bradikardi

Pemeriksaan Penunjang Rontgen Cranial AP Lateral (Schaedel) CT Scan kepala

DIAGNOSISDiagnosis klinis: Penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N.VII, N XII tipe sentralDiagnosis topik:Sub korteks serebri hemisfer sinistraDiagnosis etiologi: SOL intrakranial (Tumor serebri)Diagnosis banding: Abses serebri

PrognosisQuo ad vitam: malamQuo ad sanam: malamQuo ad fungsionam: MalamTERAPIUmum Elevasi kepala 30o RL 12 jam / kolf O2 3L/menit NGT diet MCRGII 6x300 kkal Kateter urine,balance cairan

Khusus Dexamethason 4 x 10 mg (IV) tappering off Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

Follow Up Kamis, /16/06 /2011 :S/Pasien sadar (+), nyeri kepala (+)O/ KUKesadaranTDNdNfT

sedangCMC150/8062x/menit19 x/menit36,70C

Status neurologis :GCS: E4M6 V5TRM: (-) TIK: (-)N.Cranial: Pupil isokhor, 3 mm/3 mm, RC +/+, plikanasolabialis kanan lebih datar, lidah tertarik kea rah kiri (posisi dalam)Motorik: kanan 444/444 , kiri 555/555, eutnus , eutrofiSensorik: Eksteroseptif dan proprioseptif baikOtonom: BAB biasa, BAK melalui kateter, keringat biasaRF: ++/+++RP: -/+ (Babinski)Hasil CT Scan: Tampak lesi hipodens pada frontoparietal sinistra disertai perifokal udem dan mengobliterasi ventrikel lateral. Pons dan CPA baikKesan : Tumor serebriP/ Umum : O2 3 L/ menitDiet MC RG 6 x 300 kkalIVFD RL 12 jam/kolfKhusus:Dexametason 4 x 10 mg (IV)Ranitidin 2 x 50 mg (IV)Th/ Umum: Elevasi kepala 30 derajat IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolfKamis, /17/06 /2011 :S/Lemah lengan dan tungkai (+), nyeri kepala (-), mualmuntah (-), muntah (-)O/ KUKesadaranTDNdNfT

sedangCMC150/8078x/menit22 x/menit37,10C

Status neurologis :GCS: E4M6 V5TRM: (-) TIK: (-)N.Cranial: Pupil isokhor, 3 mm/3 mm, RC +/+, plikanasolabialis kanan lebih datar, lidah tertarik kea rah kiri (posisi dalam)Motorik: kanan 444/444 , kiri 555/555, eutnus , eutrofiSensorik: Eksteroseptif dan proprioseptif baikOtonom: BAB biasa, BAK melalui kateter, keringat biasaRF: ++/+++RP: -/+ (Babinski)Hasil CT Scan: Tampak lesi hipodens pada frontoparietal sinistra disertai perifokal udem dan mengobliterasi ventrikel lateral. Pons dan CPA baikKesan : Tumor serebriA/Penurunan kesadaran (perbaikan) + hemiparese dextra (perbaikan) + parese N VII, N XII tipe sentral (perbaikan ) ec Tumor serebriP/ Umum : O2 3 L/ menitDiet MC RG 6 x 300 kkalIVFD RL 12 jam/kolfKhusus:Dexametason 4 x 10 mg (IV)Ranitidin 2 x 50 mg (IV)Tumor removal

BAB IIIDISKUSI

Seorang pasien laki-laki umur 55 tahun masuk RSUP M. Djamil pada tanggal 15 juni 2011. Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terjadi secara berangsur-angsur. Awalnya pasien masih bias membuka mata dan menyahut saat dipanggil. Lama kelamaan pasien tidak merespn panggilan lagi dan hanya berbaring ditempat tidur. Kelemahan anggota gerak bagian kanan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan terjadi secara berangsur-angsur, makin lama makin berat. Pasien awalnya masih dapat berjalan dengan menyeret tungkai kanannya tetapi sulit mengangkat lengan kanan. Sakit kepala dirasakan meluas keseluruh kepala sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda peningkatan tekanan intracranial berupa udem papil ODS ( funduskopi) serta bradikardia. Selain itu ditemukan adanya plika nasolabialis kananlebih datar dan penarikan lidah ke kiri (posisi dalam). Pada pemeriksaan motorik didapatkan lengan dan tungkai kanan jatuh terlebih dahulu dengan tes jatuh.Dengan kesan lateralisasi ke kanan. Reflek fisiologis ++/+++ dan reflek patologi +/- (babinsky). Dari pemeriksaan laboratorium Hb 13,1, leukosit 9.900/mm3, Ht 40,2 %, trombosit 90.000/mm3, GDR 129 gr/dl, Na/k/cl 139/4,5/106, ur/cr 22/1,1. Ct scan kepala menunjukkan tampak lesi hipodens pada frontoparietal sinistra disertai perifokal udem dan mengobliterasi ventrikel lateral, Pons dan CPA baik. Dengan kesan tumor serebri. Dari EKG didapatkan kesan sinus bradikardi.Berdasarkan data-data diatas pasien didiagnosa dengan penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N VII N XII tipe sentral + parese N VI sinistra Ec tumor serebri. Gejala umum tumor serebri diantaranya adalah sakit kepala, mual , muntah, lesu dan gangguan kepribadian dan gangguan tingkah laku. Gejala tersebut mengalami progresifitas secara bertahap setelah onset yang terjadi dalam jangka waktu lama.Kortikosteroid dapat meringankan gejala tumor otak dengan cepat secara dramatis dengan mengurangi edemaedema sekitar tumor dan penurunan TIK.Kortikosteroid diindikasikan pada semua pasien dengan gejala tumor otak . Secara khusus edema peritumoral substansial dilihat pada neuroimaging jika radioterapi akan digunakan.Pada pasien ini diterapi umum dan khusus. Terapi yang digunakan berupa dexametason 4 x 10 mg (tapering off) dan ranitidine 2 x 50 mg IV. Pemberian dexametason ini bertujuan mengurangi edema serebri pada pasien ini karena kortikosteroid menurunkan tekanan intracranial terutama edema vasogenik dengan menurunkan permeabilitas kapiler yang meningkat.Pada pasien ini direncanakan untuk terapi bedah berupa reseksi tumor tapi keluarga menolak.