STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MJ

Usia : 5 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 7 Mei 2010

Agama : Islam

Suku / bangsa : Sunda

Pendidikan : TK

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Cijambe

Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2015

II.ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama : Nyeri tenggorok

Keluhan Tambahan : Nyeri menelan, nafsu makan menurun, demam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok

sejak 1 minggu SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri menelan sehingga nafsu

makannya menurun. Pasien juga merasa demam dan menurut Ibu pasien sering mengorok

saat tidur.

Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun lalu, akan tetapi

ketika pemeriksaan, pasien tidak mengeluhkan hal-hal tersebut. Dalam 3 tahun ini, pasien

mengaku mengalami keluhan serupa 3-4 kali dalam setahun. yang dirasakan terutama

setelah pasien mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan

Case Tonsilitis Kronik Hipertrofi 1

terkadang keluhan tersebut hilang sendiri tanpa pengobatan. Pasien 1 bulan yang lalu telah

berobat ke dokter namun belum banyak perbaikan. Riwayat batuk dan pilek disangkal.

Riwayat pegal-pegal disangkal. Riwayat nyeri telinga disangkal. Riwayat merokok

disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal oleh OS

- Riwayat kencing manis disangkal oleh OS

- Riwayat asthma disangkal oleh OS.

- Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh OS.

- Riwayat dirawat di RS, operasi THT disangkal oleh OS.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :Pasien senang mengkonsumsi gorengan dan minum es.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital :

- Suhu : Afebris- Nadi : 84 x / menit- Respirasi : 19 x/ menit- Tekanan darah : Tidak dilakukan

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Case Tonsilitis Kronik Hipertrofi 2

Daun telinga : Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

massa (-) massa (-)

Liang Telinga : Serumen (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-)

Gendang Telinga : Intak (+), hiperemis (-), Intak (+), hiperemis (-),

cone of light (+) cone of light (+)

Daerah Retro Aurikuler : Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

massa (-) massa (-)

TEST PENALA :

RINNE : Positif Positif

WEBER : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

SCHWABACH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK : Dalam batas normal Dalam batas normal

AUDIOGRAM : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

Vestibulum : Tenang (+/+), rambut (+/+)

Lubang Hidung : Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung : Sempit

Case Tonsilitis Kronik Hipertrofi 3

Septum : Deviasi (-)

Konka Inferior : Hiperemis (-/-),

hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior : Sekret (-/-), polip (-/-)

Pasase Udara : +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana : Dalam Batas Normal

Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi

Sekret : Tidak ada

Konka : Dalam Batas Normal

Muara Tuba Eustachius : Dalam Batas Normal

Torus Tubarius : Dalam Batas Normal

Fossa Rosenmuller : Dalam Batas Normal

Adenoid : Dalam Batas Normal

I. FARING

Arkus faring : Simetris, hiperemis (+)

Uvula : Berada di tengah

Dinding Faring : Hiperemis (+)

Tonsil : T3-T3, kripta melebar +/+,

detritus +/+, hiperemis +/+

Palatum : Tenang

Post Nasal drip : (-)

Reflek Muntah : (+)

II. LARING

Laringoskopi Indirek

Epiglotis : Dalam batas normal

Plika Ariepiglotika : Dalam batas normal

Pita Suara Asli : Dalam batas normal

Pita Suara Palsu : Dalam batas normal

Case Tonsilitis Kronik Hipertrofi 4

Aritenoid : Dalam batas normal

Rima Glotis : Dalam batas normal

Fossa Piriformis : Dalam batas normal

Trakhea : Dalam batas normal

III. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-)

IV. LEHER DAN KEPALA

KGB : Pembesaran(+)

Letak : Servikalis anterior

Massa :Ada,d:±1cm,immobile,

nyeri (-)

I. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berumur 5 tahun di Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 2 tahun SMRS, terakhir 1 minggu yang lalu. Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 minggu SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri menelan sehingga nafsu makannya menurun. Pasien juga merasa demam dan menurut Ibunya pasien sering mengorok saat tidur.

Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun lalu, akan tetapi ketika pemeriksaan, pasien tidak mengeluhkan hal-hal tersebut. Dalam 2 tahun ini, pasien mengaku mengalami keluhan serupa 3-4 kali dalam setahun. yang dirasakan terutama setelah pasien mengkonsumsi gorengan dan minuman dingin dan terkadang keluhan tersebut hilang sendiri tanpa pengobatan. Pasien 1 bulan yang lalu telah berobat ke dokter namun belum banyak perbaikan. Riwayat batuk dan pilek disangkal. Riwayat nyeri telinga disangkal. Riwayat merokok disangkal.

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : afebris, nadi 84 x/ menit , respirasi : 19x/menit. Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan palatum hiperemis. Pada inspeksi tonsil didapatkan T3-T3 terdapat kripta melebar dan terlihat detritus pada penekanan. Teraba pembesaran kelenjar getah bening servikal anterior.

Case Tonsilitis Kronik Hipertrofi 5

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Pemeriksaan darah rutin

-Usap tonsil

-Kultur resistensi

-ASTO (Anti-Steptolisin O)

VI. DIAGNOSA KERJA

Tonsilitis Kronik Hipertrofi

VII. PENATALAKSAAAN

Non medikamentosa:

o Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minum es.

o Memperbaiki hygiene mulut

o Istirahat yang cukup

o Minum obat yang teratur

o Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran

Medikamentosa :

o Cefixime 2 x 100 mg/ hari

o Paracetamol 3 x 500 mg/ hari

o Betadine Gargle 2 kumur/ hari

Operatif : Tonsilektomi

VIII. PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

Case Tonsilitis Kronik Hipertrofi 6