BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangPromosi kesehatan berarti upaya memperbaiki kesehatan dengan cara memajukan, mendukung, dan menempatkan kesehatan lebih tinggi dari agenda, baik secara perorangan maupun kelompok. Oleh karena itu aspek promosi kesehatan yang mendasar adalah melakukan pemberdayaan sehingga individu lebih mampu mengontrol aspek-aspek kehidupan mereka yang mempengaruhi kesehatan (Ewles dan Simnett, 1994).

Banyak model yang dikembangkan untuk mencoba menerangkan bagaimana faktor-faktor dapat mempengaruhi kesehatan serta bagaimana pengetahuan membantu memperbaiki intervensi pencegahan dan promosi kesehatan. Salah satu model promosi kesehatan yang dapat mengoperasionalisasikan promosi kesehatan adalah model PRECEDE-PROCEED (Schmidt dkk., 1990; Simnett, 1994).

Model PRECEDE-PROCEED terdiri dari sembilan langkah. PRECEDE (Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation) dikembangkan oleh Green dan Kauter pada tahun 1980, digunakan pada fase diagnosis masalah, penetapan prioritas masalah, penetapan prioritas masalah, dan tujuan program, sedangkan PROCEED digunakan untuk menetapkan sasaran dan kriteria kebijakan, serta implementasi dan evaluasi. 1.2. Rumusan Masalah Ada beberapa rumusan masalah dalam makalah ini, yaitu:

1. Apa pengertian, sasaran, strategi, ruang lingkup promosi kesehatan?2. Bagaimana perencanaan promosi kesehatan?3. Apa pengertian model PRECEDE-PROCEED?

4. Apa saja langkah-langkah model PRECEDE-PROCEED?

5. Bagaimana aplikasi dari model PRECEDE-PROCEED?

1.3. TujuanAda beberapa rumusan tujuan dalam penyusunan makalah ini, yaitu:1. Menjelaskan pengertian, sasaran, strategi, ruang lingkup promosi kesehatan.

2. Menjelaskan apa saja yang harus diketahui tentang perencanaan promosi kesehatan.3. Menjelaskan pengertian model PRECEDE-PROCEED.

4. Menjelaskan langkah-langkah model PRECEDE-PROCEED.

5. Menguraikan contoh aplikasi dari model PRECEDE-PROCEED.

1.4. ManfaatBeberapa manfaat yang dapat diambil dari penyusunan makalah ini:1. Menambah pengetahuan tentang pengertian, sasaran, strategi, ruang lingkup promosi kesehatan.

2. Menambah pengetahuan tentang perencanaan promosi kesehatan.3. Menambah pengetahuan tentang pengertian model PRECEDE-PROCEED.

4. Menambah pengetahuan tentang langkah-langkah model PRECEDE-PROCEED.

5. Menambah pengetahuan tentang aplikasi dari model PRECEDE-PROCEED.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1. Promosi Kesehatan2.1.1. Pengertian Promosi Kesehatan

Istilah promosi kesehatan selama ini selalu dihubungkan dengan penjualan (sales), periklanan (advertising), dan dipandang sebagai pendekatan propaganda yang didominasi oleh penggunaan media massa. Dalam konteks kesehatan, promosi berarti upaya memperbaiki kesehatan dengan cara memajukan, mendukung, dan menempatkan kesehatan lebih tinggi dari agenda, baik secara perorangan maupun kelompok. Determinan pokok promosi kesehatan adalah aspek ekonomi, sosial, dan lingkungan yang seringkali berada di luar kontrol perorangan atau masyarakat secara kolektif.Oleh karena itu aspek promosi kesehatan yang mendasar adalah melakukan pemberdayaan sehingga indivisu lebih mampu mengontrol aspek-aspek kehidupan mereka yang mempengaruhi kesehatan (Ewles dan Simnett, 1994). Menurut pengertian tersebut terdapat dua unsur tujuan dan proses kegiatan promosi kesehatan dan memiliki kontrol yang lebih besar terhadapnya (aspek-aspek kehidupan mempengaruhi kesehatan). Definisi WHO, berdasarkan piagam Ottawa (Otawa Charter, 1986) mengenai promosi kesehatan sebagai berikut:

health promotion is the process of enabling people to control over and improve their health. To reach a state of comlete physical, mental, and social well-being, an individual or group must be able to identify and realize aspiration, to satisfy needs, and to change or cope with the environment.

Berdasarkan definisi di atas WHO menekankan bahwa promosi kesehatan merupakan suatu proses yang bertujuan memungkinkan individu meningkatkan kontrol terhadap kesehatan dan meningkatkan kesehatannya berbasis filosofi yang jelas mengenai pemberdayaan diri sendiri (self empowerment).Batasan ini menekankan bahwa promosi kesehatan adalah program masyarakat yang menyeluruh, bukan hanya perubahan perilaku, melainkan juga perubahan lingkungan. Perubahan perilaku tanpa diikuti perubahan lingkungan tidak akan efektif dan juga dapat dipastikan tidak akan bertahan lama. Contohnya, larangan untuk tidak membuang sampah sembarangan tidak akan efektif jika tidak tersedia kotak sampah yang memadai baik dalam jumlah, jarak maupun bentuk. Oleh sebab itu promosi kesehatan bukan hanya mengubah perilaku, tetapi juga mengharapkan perubahan lingkungan, system dan kebijakan kesehatan.

Gambar 1.2

Proses promosi kesehatan (Sumber: Depkes RI, 2007)

2.1.2. Sasaran Promosi KesehatanSasaran Promosi Kesehatan diarahkan pada individu atau keluarga, masyarakat atau lintas sektoral atau politis atau swasta, dan petugas atau pelaksana program.1. Individu / keluarga

a) Memperoleh informasi kesehatan melalui berbagai saluran (baik langsung maupun melalui media massa).

b) Mempunyai pengetahuan dan kemauan untuk memelihara, meningkatkan, dan melindungi kesehatannya.

c) Mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

d) Berperan serta dalam kegiatan sosial, khususnya yang berkaitan dengan lembaga swadaya masyarakat (LSM) kesehatan.

2. Masyarakat

a) Menggalang potensi untuk mengembangkan gerakan atau upaya kesehatan.

b) Bergotong royong mewujudkan lingkungan sehat.3. Pemerintah / lintas sektoral / politisi / swasta

a) Peduli dan mendukung upaya kesehatan, minimal dalam mengembangkan perilaku dan lingkungan sehat.

b) Membuat kebijakan sosial yang memperhatikan dampak di bidang kesehatan.4. Petugas / pelaksana program

a) Memasukkan komponen promosi kesehatan dalam setiap program promosi kesehatan.

b) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang member kepuasan kepada masyarakat.

2.1.3. Strategi Promosi Kesehatan

Penerapan promosi kesehatan dalam program-program kesehatan pada dasarnya merupakan bentuk penerapan strategi global, yang dijabarkan dala berbagai kegiatan. Strategi global dari WHO (1984) dikenal dengan strategi ABG (A, Advokasi Kesehatan; B, Bina Suasana; G, Gerakan Masyarakat).

a) Advokasi kesehatan

Upaya pendekatan kepada para pimpinan atau pengambil keputusan supaya dapat memberikan dukungan, kemudahan, dan semacamnya pada upaya pembangunan kesehatan.

b) Bina suasana (social support)

Upaya membuat suasana yang kondusif atau menunjang pembangunan kesehatan sehingga masyarakat terdorong untuk melakukan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

c) Gerakan masyarakat (empowerment)

Upaya memandirikan individu, kelompok dan masyarakat agar berkembang kesadaran, kemauan, dan kemampuan di bidang kesehatan atau agar secara proaktif, masyarakat mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

Ketiga strategi di atas merupakan satu kesatuan meskipun ruang masing-masing memiliki fokus yang berbeda. (Tabel 1.1)Tabel 1.1

Sasaran Promosi Kesehatan Berdasarkan Tatanan

Tatanan PHBSSasaran primerSasaran sekunderSasaran tersierProgram prioritas

Rumah tanggaAnggota rumah tangga yang memiliki masalah kesehatan, terutama ibu, bayi dan balitaKK, Orang tua/mertua, kader, toma/toga, LSM, petugas kesehatanKetua RT/RW, kepala desaKIA, gizi, kesehatan, lingkungan, gaya hidup, JPKM,

Institusi pendidikan

Siswa dan mahasiswaGuru, karyawan, BP, Organisasi siswa/mahasiswaKepala sekolah, pemilikKesling, gaya hidup, gizi, JPKM

Tempat kerjaKaryawan, manajer, serikat kerjaKaryawan, manajer/pengelola, Direktur, pemilik/pimpinan perusahaanKesling, gaya hidup

Tempat-tempat umumPengunjung, pengguna jasa, masyarakatPetugas kesehatanKepala daerah, direksiKesling, gaya hidup

Sasaran/institusi kesehatanPasien, pengantar, keluarga pasienPimpinan/direktur RS, Ka Daerah, Bappeda, DPRDKesling, gaya hidup

(Sumber: Depkes RI, 2000)2.1.4. Ruang Lingkup Promosi KesehatanBerdasarkan Konferensi Internasional Promosi Kesehatan di Ottawa, Kanada tahun 1986 yang menghasilkan Piagam Ottawa, promosi kesehatan dikelompokkan menjadi lima area berikut:

a) Kebijakan pembangunan berwawasan kesehatan (healthy public policy)

Kegiatan ditujukan bagi para pembuat keputusan atau penentu kebijakan. Hal ini berarti setiap kebijakan pembangunan dalam bidang apapun harus mempertimbangkan dampak kesehatan bagi masyarakat.

b) Mengembangkan jaringan kemitraan dan lingkungan yang mendukung (create partnership and supportive environment)

Kegiatan ini bertujuan mengembangkan jaringan kemitraan dan suasana yang mendukung terhadap kesehatan. Kegiatan ini ditujukan kepada pemimpin organisasi masyarakat serta pengelola tempat-tempat umum dan diharapkan memperhatikan dampaknya terhadap lingkungan, baik lingkungan fisik maupun lingkungan nonfisik yang mendukung atau kondusif terhadap kesehatan masyarakat.Tabel 1.2 Fokus Strategi Promosi Kesehatan

FokusStrategi

1. Advokasi kesehatan

Sasaran tersier dengan output adanya kebijakan

2. Bina suasana

Sasaran sekunder dengan iuran adanya kemitraan dan suasana yang mendukung

3. Pemberdayaan masyarakat

Sasaran primer dengan iuran adanya kegiatan masyarakatStrategi promosi tersebut diarahkan untuk

Mengembangkan kebijakan guna mewujudkan masyarakat yang sehat

Membina suasana, iklim, dan lingkungan yang mendukung

Memperkuat, mendukung, dan mendorong kegiatan masyarakat

Meningkatkan kemampuan dan keterampilan perorangan

Mengupayakan pembangunan kesehatan yang lebih memberdayakan masyarakat

c) Reorientasi pelayanan kesehatan (reorient health service)

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan merupakan tanggung jawab bersama antara pemberi dan penerima pelayanan. Orientasi pelayanan diarahkan dengan menempatkan masyarakat sebagai subjek (melibatkan masyarakat dalam pelayanan kesehatan) yang dapat memelihara dan meningkatkan kualitas kesehatannya sendiri. Hal tersebut berarti pelayanan kesehatan lebih diarahkan pada pemberdayaan masyarakat. Bentuk-bentuk pemberdayaan masyarakat dalam pemeliharaan dan peningkatan kesehatan bervariasi, mulai dari terbentuknya LSM yang pedul kesehatan, baik dalam bentuk pelayanan maupun bantuan teknis, sampai upaya-upaya swadaya masyarakat.

d) Meningkatkan keterampilan individu (increase individual skills)

Kesehatan masyarakat adalah kesehatan agregat, yang terdiri atas, kelompok keluarga dan individu. Kesehatan masyarakat terwujud bila kesehatan kelompok, keluarga dan individu terwujud. Oleh sebab itu, peningkatan keterampilan anggota masyarakat atau individu sangat penting untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan masyarakat memelihara dan meningkatkan kualitas kesehatannya.e) Memperkuat kegiatan masyarakat (strengthen community action)Derajat kesehatan masyarakat akan terwujud secara efektif jika unsur-unsur yang terdapat di masyarakat tersebut bergerak bersama-sama. Memperkuat keguatan masyarakat berarti memberikan bantuan terhadap kegiatan yang sudah berjalan di masyarakat sehingga lebih dapat berkembang. Di samping itu tindakan ini memberikan kesempatan masyarakat untuk berimprovisasi, yaitu melakukan kegiatan dan berperan serta aktif dalam pembangunan kesehatan.

Berbagai hasil penelitian memberikan bukti yang meyakinkan mengenai hasil kerja promosi kesehatan. Pendekatan yang menyeluruh dalam pembangunan kesehatan, dengan menggunakan lima ruang lingkup tersebut jauh lebih efektif dibandingkan dengan menggunakan pendekatan tunggal. Pendekatan melalui tatanan memudahkan implementasi penyelenggaraan promosi kesehatan. Peran serta masyarakat sangat penting untuk melestarikan bnerbagai upaya. Masyarakat harus menjadi subjek dalam promosi kesehatan dan pengambilan keputusan. Akses pendidikan dan informasi sangat penting untuk mendapatkan partisipasi dan pemberdayaan masyarakat.

2.1.5. Kode Etik Praktik Promosi Kesehatan

Promosi Kesehatan di Indonesia telah mempunyai visi, misi dan strategi yang jelas, sebagaimana tertuang dalam SK Menkes RI No. 1193/2004 tentang Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan. Visi, misi dan strategi tersebut sejalan dan bersama program kesehatan lainnya mengisi pembangunan kesehatan dalam kerangka Paradigma Sehat menuju Visi Indonesia Sehat. Visi Promosi Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1193/Menkes/SK/X/2004 adalah Perilaku Hidup Bersih & Sehat 2010 atau PHBS 2010. Yang dimaksud dengan PHBS 2010 adalah keadaan dimana individu-individu dalam rumah tangga (keluarga) masyarakat Indonesia telah melaksanakan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka :

a. Mencegah timbulnya penyakit dan masalah-masalah kesehatan lainnya

b. Menanggulangi penyakit dan masalah-masalah kesehatan lain, dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

c. Memanfaatkan pelayanan kesehatan

d. Mengembangkan dan menyelenggarakan upaya kesehatan bersumber daya masyarakatMisi Promosi kesehatan guna pencapaian visi yang telah ditetapkan antara lain: a. Memberdayakan individu, keluarga, dan kelompok-kelompok dalam masyarakat, baik melalui pendekatan individu dan keluarga, maupun melalui pengorganisasian dan penggerakan masyarakat

b.Membina suasana atau lingkungan yang kondusif bagi terciptanya perilaku hidup bersih dan sehat masyarakat

c. Mengadvokasi para pengambil keputusan dan penentu kebijakan serta pihak-pihak lain yang berkepentingan (stakeholders) dalam rangka :

Mendorong diberlakukannya kebijakan dan peraturan perundang-undangan yang berwawasan kesehatan

Mengintegrasikan promosi kesehatan, khususnya pemberdayaan masyarakat, dalam program-program kesehatan

Meningkatkan kemitraan sinergis antara pemerintah pusat dan pemerintah daerah, serta antara pemerintah dengan masyarakat (termasuk LSM) dan dunia usaha.

Meningkatkan investasi dalam bidang promosi kesehatan pada khususnya dan bidang kesehatan pada umumnya

2.1.6. Hambatan-Hambatan dalam Penyelenggaraan Promosi KesehatanPenelitian tentang tujuan kesehatan selama tahun 1990-an (di Amerika) memperlihatkan semakin pentingnya promosi kesehatan. Kurangnya program promosi kesehatan tampaknya merupakan alasan masih banyaknya hambatan yang muncul. Menurut Taylor, hambatan dalam penyelenggaraan tersebut diuraikan berikut ini:

a) Struktur dan sikap

Medical establishment berarti lebih mendorong penyembuhan daripada pencegahan, akibatnya upaya pendidikan, pencegahan dan promosi kesehatan diabaikan. Lebih lanjut kadang menemukan orang yang berisiko memerlukan waktu serta biaya dan bagi seorang dokter lebih mudah memberikan pengobatan bagi para pasien untuk menurunkan tekanan darah daripada meyakinkan pasien untuk berhenti merokok.b) Hambatan individual

Hal ini berkaitan dengan kebiasaan dan persepsi. Kebiasaan kesehatan yang dipelajari sejak kecil terkadang sulit diubah, demikian halnya juga dengan persepsi.

c) Jaring koperasi dan perencanaan yang rumit

Hal ini mencakup pelaku riset dan praktisi dari berbagai disiplin ilmu yang berbeda, serta policy maker (pembuat kebijakan) pada masing-masing tingkat.

2.2. Model Perencanaan Promosi Kesehatan Banyak model yang dikembangkan untuk mencoba menerangkan bagaimana faktor-faktor dapat mempengaruhi kesehatan serta bagaimana pengetahuan membantu memperbaiki intervensi pencegahan dan promosi kesehatan. Terdapat tiga jenis model yang termasuk dalam pengertian model kesehatan antara lain model kesehatan, model perilaku kesehatan, dan model pendidikan dan promosi kesehatan (Schmidt dkk., 1990; Simnett, 1994).

Dalam memahami kontribusi perilaku manusia untuk mengembangkan dan memelihara kesehatan dan kesakitan, terjadi perubahan dari pendekatan faktor tunggal, menjadi pendekatan yang lebih interaktif serta komprehensif. Para ahli kesehatan setuju bahwa kita perlu mengadopsi sebuah model yang mampu mengenal hubungan timbal balik dan interaksi dinamis antara faktor fisiologis, kognitif, perilaku, dan lingkungan yang dapat mempengaruhi kesehatan. Hal ini dikenal dengan istilah biopsikososial.

Gambar 1.5

Perubahan model linier ke multifactorial-systemic model

(Sumber: adaptasi dari Van Oost, 1991 dalam Smet 1994)

Satu masalah yang berkaitan dengan aplikasi promosi kesehatan adalah mengoperasionalisasikan tujuan dan metode ke dalam kampanye yang sesuai dan efektif. Terdapat banyak upaya untuk mengubah promosi kesehatan menjadi konsep yang lebih operasional. Secara umum model untuk operasionalisasi promosi kesehatan (Schmidt dkk., 1990; Simnett, 1994) adalah model kesehatan terapan dan model PRECEDE-PROCEED.Perencanaan merupakan bagian dari siklus administrasi yang terdiri dari tiga fase yaitu: a) perencanaan, b) implementasi, dan c) evaluasi, di mana ketiga fase tersebut akan mempengaruhi hasil.a) Perencanaan promosi kesehatan Suatu fase di mana secara rinci direncanakan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan yang muncul

b) Implementasi

Suatu waktu di mana perencanaan dilaksakan. Kesalahan-kesalahan sewaktu membuat perencanaan akan terlihat semasa proses implementasi, demikian pula halnya dengan kekuatan dan kelemahan yang muncul selama periode implementasi merupakan refleksi dari proses perencanaan.c) Fase evaluasiSuatu masa di mana dilakukan pengukuran hasil (outcome) dari promosi kesehatan. Pada fase ini juga dilihat apakah perencanaan dan implementasi yang telah dilaksanakan dapat dilanjutkan. Selain itu evaluasi diperlukan untuk pemantauan efisiensi dari promosi kesehatan dan sebagai alat bantu untuk membuat perencanaan selanjutnya.

2.3. Model Precede-ProceedModel yang dikembangkan oleh Green dan Kreuter (1991) pada tahun 1980, merupakan model yang paling cocok diterapkan dalam perencanaan dan evaluasi promosi kesehatan, yang dikenal dengan model PRECEDE (Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation). PRECEDE merupakan kerangka untuk membantu perencanaan mengenal masalah, mulai dari kebutuhan pendidikan sampai pengembangan program. Pada tahun 1991, model ini disempurnakan menjadi model PRECEDE-PROCEEDE. PROCEEDE merupakan singkatan dari Policy, Regulatory, and Organizational Contructs in Educational and environmental Development. Gambar 1 meringkas gambaran model PRECEDE-PROCEED.Green menganalisis perilaku manusia dimulai dari tingkat kesehatan, bahwa kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh 2 faktor pokok, yaitu faktor perilaku (behavior causes) dan faktor luar perilaku (non behavior causes). Meskipun model ini mendasarkan diri pada Model Kepercayaan Kesehatan atau Health Belief Model dan sistem-sistem konseptual lain, namun model Precede merupakan model sejati, yang lebih mengarah kepada upaya-upaya pragmatik mengubah perilaku kesehatan daripada sekedar upaya pengembangan teori. Green dan rekan-rekannya menganalisis kebutuhan kesehatan komunitas dengan cara menetapkan lima diagnosis berbeda, yaitu diagnosis sosial, diagnosis epidemiologi, diagnosis perilaku, diagnosis pendidikan, dan diagnosis administrasi/ kebijakan.Dalam aplikasinya, PRECEDE-PROCEED dilakukan bersama-sama dalam proses perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. PRECEDE digunakan pada fase diagnosis masalah, penetapan prioritas dan tujuan program, sedangkan PROCEED digunakan untuk menetapkan sasaran dan kriteria kebijakan, pelaksanaan, dan evaluasi. Menurut Schmidt dkk, model ini paling banyak diterima dan telah berhasil diterapkan dalam perencanaan program-program komprehensif dalam banayak susunan yang berlainan, serta model ini dianggap lebih berorientasi praktis. Berdasarkan pemikiran tersebut, Lawrence Green mengusulkan perencanaan promosi kesehatan melalui PRECEDE framework dan PROCEED framework sebagai terapi terhadap perilaku lama. Jika PRECEDE merupakan diagnosis, PROCEED adalah terapi dalam promosi kesehatan. Gambar 4.1 meringkas gambaran model PRECEDE-PROCEED.2.3.1. Pengertian Model PRECEDE-PROCEED

Green (1980) telah mengembangkan suatu model pendekatan yang dapat digunakan untuk membuat perencanaan dan evaluasi kesehatan yang dikenal PRECEDE. PRECEDE adalah singkatan Predisposing (predisposisi), Reinforcing (Memperkuat), Enabling (Mengaktifkan), Causes (Penyebab), Educational Diagnosis (Pendidikan Diagnosa) dan Evaluation (Evaluasi). PRECEDE memberikan serial langkah yang menolong perencana untuk mengenal masalah mulai dari kebutuhan pendidikan sampai pengembangan program untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Namun demikian pada tahun 1991 Green menyempurnakan kerangka tersebut menjadi PRECEDE-PROCEED. PROCEED (Policy, Regulatory, Organizational Construct in Educational and Environmental Development). PRECEDE-PROCEED harus dilakukan secara bersama.2.3.2. Tujuan Model Model PRECEDE-PROCEED

Bagian paling penting dari perencanaan program adalah analisis komunitas atau yang biasa dikenal sebagai analisis kebutuhan (need assessment). Keberhasilan program promosi kesehatan tergantung dari data yang didapat tentang individu, kelompok atau sistem yang akan menjadi fokus dari program. Berdasarkan data tersebut perencana program dapat memahami masalah kesehatan yang perlu diatasi dan sumberdaya yang tersedia. Model Procede dan Proceed juga berperan penting dalam perencanaan pendidikan dan promosi kesehatan karena menyediakan bentuk untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkaitan dengan masalah kesehatan, perilaku dan pelaksanaan program.

Model PRECEDE adalah kerangka untuk proses perkembangan sistematis dan program-program edukasi kesehatan, dikembangkan antara tahun 1968 - 1974. Tujuan PRECEDE pada fase diagnosis masalah, menetapkan prioritas masalah dan diagnosis program. PRECED untuk diagnosa dan perencanaan memimpin edukator kesehatan untuk berpikir secara deduktif, untuk memulai dengan konsekuensi final dan bekerja kembali ke penyebab asli. PROCEED ditambahkan pada model ini pada akhir 1980-an berdasarkan pada percobaan Lawrence W. Green bersama dengan Marshall Krueter pada berbagai macam posisi dengan pemerintahan federal dan Kaiser Family Foundation. Tujuan PROCEED digunakan untuk menetapkan untuk menetapkan sasaran dan criteria kebijakan, serta implementasi dan evaluasi. Kerangka PRECEDE didirikan pada persyaratan dari empat disiplin:

a) Epidemiologi

b) Ilmu pengetahuan sosial dan tindakan (behaviour),

c) Administrasi

d) EdukasiDalam penerapan PRECEDE, dua proporsi dasar ditekan: Pertama, kesehatan dan tindakan kesehatan disebabkan oleh faktor-faktor ganda, dan kedua, karena kesehatan dan tindakan kesehatan ditentukan oleh faktor-faktor ganda, upaya-upaya edukasi kesehatan untuk mempengaruhi tindakan harus multidimensional.

2.3.3. Langkah-Langkah Model PRECEDE-PROCEED

Menentukan Kebutuhan Promosi Kesehatan

Dilakukan dengan menggunakan kerangka PRECEDE-PROCEED sesuai gambar 4.1 dan 4.2. PRECEDE digunakan pada fase diagnosis masalah, penetapan prioritas masalah, penetapan prioritas masalah, dan tujuan program, sedangkan PROCEED digunakan untuk menetapkan sasaran dan kriteria kebijakan, serta implementasi dan evaluasi.

Gambar 4.1 Kerangka PRECEDE-PROCEED

(Sumber: Green, Lawrence, dan Marshall, 1991)

Gambar 4.2

Indikator, dimensi, hubungan di antara faktor-faktor yang diidentifikasi pada fase 1,2,3 pada kerangka PRECEDE-PROCEED

a) Fase 1 (Diagnosis sosial)

Diagnosis sosial adalah proses menetukan persepsi masyarakat terhadap kebutuhannya dan aspirasi masyarakat untuk meningkatkan kualitas hidupnya,melalui partisipasi dan penerapan berbagai informasi yang didesain sebelumnya. Untuk mengetahui masalah sosial, digunakan indikator sosial seperti pada Gambar 4.2. penilaian dapat dilakukan atas dasar data sensus, vital statistik yang ada, atau pengumpulan data secara langsung ke masyarakat. Apabila data langsung dikumpulkan dari masyarakat, cara pengumpulan data yang dapat dilakukan adalah wawancara dengan informan kunci, forum yang ada di masyarakat, Focus Groups Discussion (FGD), nominal group process, dan survei.Penilaian dapat dilakukan atas dasar data sensus ataupun vital statistic yang ada, maupun dengan melakukan pengumpulan data secara langsung dari masyarakat. Bila data langsung dikumpulkan dari masyarakat, maka pengumpulan datanya dapat dilakukan dengan cara: wawancara dengan informan kunci, forum yang ada di masyarakat, focus group discussion (FGD), nominal group process, dan survei.Pada fase ini, praktisi dapat menggunakan kumpulan data multipel dari aktivitas-aktivitas (hasil wawancara dengan informan, diskusi kelompok, observasi terhadap partisipan, dan survei), untuk memahami kebutuhan masyarakat. Fase ini secara subjektif berupaya mendefinisikan kualitas hidup dalam masyarakat. Fokus pada fase ini adalah untuk mengenali dan mengevaluasi permasalahan sosial yang mempengaruhi kualitas hidup target populasi. Tahap ini membutuhkan perencana program untuk mendapatkan pengertian dari permasalahan sosial yang mempengaruhi kehidupan pasien, konsumen, siswa, atau komunitas, sebagaimana mereka memandang permasalahan tersebut. Hal ini diikuti oleh pembentukan penghubung antara permasalah tersebut dan permasalahan kesehatan spesifik yang dapat menjadi fokus dari edukasi kesehatan. Penghubung ini sangat penting dalam hidup dan, sebagai timbal balik, bagaimana kualitas hidup mempengaruhi permasalahan sosial. Metode yang digunakan untuk diagnosis sosial dapat menggunakan satu atau beberapa cara pada Community Assessment. Sebagai contoh, pada promosi kesehatan menangani kasus diare ialah Sebagian besar wilayah merupakan daerah rawa-rawa dan sebagian besar sumber air yang digunakan adalah sumur gali karena belum ada suplai air bersih oleh PAM ke darerah tersebut, sumber air lainnya berasal dari mata air yang tidak terlindungi misalnya penampungan air hujan. Cakupan jamban keluarga sebesar 75% tidak memenuhi syarat. Terdapat 2 sekolah dengan lingkungan yang tidak sehat, seperti kurangnya tempat sampah sehingga sampah dibuang di sembarang tempat. Terdapat pasar dengan lingkungan yang kotor. Terdapat industri yang limbahnya dapat menyebabkan pencemaran lingkungan.b) Fase 2 (Diagnosis epidemiologi)

Pada tahap ini, masalah-masalah kesehatan yang didapatkan dari tahap pertama tadi digambarkan secara rinci berdasarkan data yang ada, baik yang berasal dari data lokal, regional, maupun nasional. Dalam tahap ini dilihat bagaimana pengaruh atau akibat dari masalah-masalah kesehatan tersebut dengan mengacu pada mortalitas, morbiditas, tanda dan gejala yang ditimbulkan. Dari tahap inilah perencana menetapkan suatu prioritas masalah yang nantinya akan dibuat suatu perencanaan yang sistematis.Pada fase ini, siapa atau kelompok mana yang terkena masalah kesehatan (umur, jenis kelamin, lokasi, dan suku) diidentifikasi. Di samping itu, dicari pula bagaimana pengaruh atau akibat dari masalah kesehatan tersebut (mortalitas, morbiditas, disabilitas, tanda dan gejala yang timbul) dan cara menanggulangi masalah tersebut (imunisasi, perawatan atau pengobatan, modifikasi lingkungan atau perilaku). Informasi ini sangat penting untuk menetapkan prioritas masalah, yang didasarkan pertimbangan besarnya masalah dan akibat yang ditimbulkan, serta kemungkingan untuk diubah. Prioritas masalah harus tergambar pada tujuan program dengan ciri who eill benefit how much of what outcome by when.Diagnosis epidemiologi mencakup analisis data sekunder atau kumpulan data asli untuk memprioritaskan kebutuhan akan kesehatan masyarakat serta mempertahankan tujuan dan target dari program. Praktisi mengamankan dan menggunakan data statistik yang spesifik dari populasi target dalam rangka mengidentifikasi dan mengurutkan masalah dan tujuan kesehatan yang dapat memberikan kontribusi terhadap kebutuhan masyarakat yang teridentifikasi. Diagnosis epidemiologi membantu identifikasi faktor-faktor perilaku dan lingkungan yang berhubungan dengan kualitas kehidupan. Fokus pada fase ini adalah untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan yang spesifik dan faktor non-medis yang berhubungan dengan kualitas kehidupan yang buruk. Menjelaskan permasalahan kesehatan tersebut dapat: 1. membentuk hubungan antara permasalahan kesehatan, kondisi kesehatan lain, dan kualitas kehidupan; 2. Mendorong penyusunan prioritas masalah yang akan memandu fokus dari program dan pemanfaatan sumber daya secara efektif; dan 3. Menyusun kewajiban yang jelas pada masing-masing pihak. Prioritas-prioritas ini dijelaskan sebagai sebagai sebuah program objektif yang menjelaskan target populasi (WHO), outcome yang diinginkan (WHAT), dan seberapa banyak (HOW MUCH) keuntungan yang harus didapatkan target populasi, dan kapan (WHEN) keuntungan tersebut terjadi.Contoh data-data epidemiologi: Statistik vital Usia rentan meninggal

Kecacatan

Angka kejadian

Morbiditas

Mortalitas

Dari fase 1 dan 2 objektif program disusun, objektif program adalah tujuan-tujuan yang ingin dicapai sebagai hasil dari implementasi intervensi-intervensi. Contoh diagnosis epidemiologi dalam promosi kesehatan diare adalah banyaknya penduduk terutama balita dan anak-anak yang menderita mencret-mencret/diare dan angka kematian anak akibat diare cukup tinggi.

c) Fase 3 (Diagnosis perilaku dan lingkungan)

Diagnosis perilaku adalah analisis hubungan perilaku dengan tujuan atau masalah yang diidentifikasi dalam diagnosis epidemiologi atau sosial. Sedangkan diagnosis lingkungan adalah analisis paralel dari faktor lingkungan sosial dan fisik daripada tindakan khusus yang dapat dikaitkan dengan perilaku.Fase ini mengidentifikasi faktor-faktor, baik faktor internal maupun eksternal dari individu yang dapat berpengaruh terhadap masalah kesehatan. Fokus fase ini ditujukan pada identifikasi sistematis praktek kesehatan dan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan permasalahan kesehatan yang telah dijelaskan pada fase 2. Faktor-faktor ini mencakup penyebab non-perilaku (faktor individu dan lingkungan) yang dapat berkontribusi pada permasalahan kesehatan, tetapi tidak dikontrol oleh perilaku. Hal ini dapat mencakup predisposisi genetik, umur, jenis kelamin, penyait yang diderita, iklim, tempat kerja, ketersediaan fasilitas kesehatan yang adekuat, dan lain-lain. Perilaku yang menyebabkan permasalahan kesehatan juga dinilai. Bagian penting lain pada fase ini adalah kecenderungan terjadinya perubahan pada tiap permasalahan kesehatan pada fase 2. Mengulang kembali untuk membaca literatur-literatur yang telah ada maupun menerapkan teori-teori yang ada, merupakan elemen penting pada fase ini.Matrix Perilaku, untuk membantu mengenali target-target dimana intervensi yang paling efektif dapat diterapkan. Matriks ini membantu dalam mengidentifikasi sasaran dimana tindakan intervensi yang paling efektif dapat diterapkan. Langkah yang harus dilakukan dalam diagnosis perilaku dan lingkungan antara lain:a. Memisahkan faktor perilaku dan non-perilaku penyebab timbulnya masalah kesehatan.

b. Mengidentifikasi perilaku yang dapat mencegah timbulnya masalah kesehatan dan perilaku yang berhubungan dengan tindakan perawatan/pengobatan, sedangkan untuk faktor lingkungan dengan mengeliminasi faktor-faktor lingkungan yang tidak dapat diubah seperti faktor genetis dan demografis.

c. Urutkan faktor perilaku dan lingkungan berdasarkan besarnya pengaruh terhadap masalah kesehatan.

d. Urutkan faktor perilaku dan lingkungan berdasarkan kemungkinan untuk diubah.

e. Tetapkan perilaku dan lingkungan yang menjadi sasaran program.Setelah itu tetapkan tujuan perubahan perilaku dan lingkungan yang ingin dicapai program. Indikator masalah perilaku yang memengaruhi status kesehatan seseorang adalah pemanfaatan pelayanan kesehatan (utilization), upaya pencegahan (prevention action), pola konsumsi akanan (consumption pattern), kepatuhan (compliance), dan upaya pemeliharaan kesehatan sendiri (self care). Dimensi perilaku yang digunakan adalah earliness, quality, persistence, frequency, dan range. Indikator lingkungan yang digunakan adalah keadaan sosial, ekonomi, fisik dan pelayanan kesehatan, sedangkan dimensi yang digunakan terdiri atas keterjangkauan, kemampuan, dan pemerataan.Misalnya, diagnosis perilaku dan lingkungan pada promosi kesehatan diare adalah masih banyak warga yang belum memahami tentang pola hidup bersih dan sehat (kebiasaan BAB/BAK di pinggiran sungai, buang sampah di sungai, dsb), tercemarnya air sungai yang diandalkan untuk kebutuhan sehari-hari dan tidak tersedianya air bersih, tidak membiasakan diri mencuci tangan sebelum makan, orang tua yang anaknya terkena diare belum tahu bagaimana memberi pertolongan pertama (larutan gula-garam), penduduk tidak memiliki jamban/WC yang bersih dan ideal (pinggiran sungai sebagai MCK), dan kurang tersedianya tempat pembuangan sampah yang baik dan benar.

d) Fase 4 (Diagnosis pendidikan dan organisasi)

Sesuai dengan perspektif perilaku, tahap diagnosis pendidikan dan organisasional model Precede memberi penekanan pada faktor-faktor predisposisi, pendukung, dan penguat. Dua faktor pertama berkaitan dengan anteseden dari suatu perilaku tersebut, sedangkan faktor penguat merupakan sinonim dari istilah konsekuen yang dipakai dalam analisis perilaku. Faktor predisposisi (predisposing factors)Faktor yang mempermudah atau mendasari untuk terjadinya perilaku tertentu. Merupakan anteseden dari perilaku yang menggambarkan rasional atau motivasi melakukan suatu tindakan, nilai dan kebutuhan yang dirasakan, berhubungan dengan motivasi individu atau kelompok untuk bertindak. Faktor pemungkin (enabling factors)

Faktor yang memungkinkan untuk terjadinya perilaku tertentu atau memungkinkan suatu motivasi direalisasikan. Yang termasuk dalam kelompok faktor pemungkin adalah ketersediaan pelayanan kesehatan, aksesibilitas dan kemudahan pencapaian pelayanan kesehatan baik dari segi jarak maupun segi biaya dan sosial serta adanya peraturan-peraturan dan komitmen masyarakat dalam menunjang perilaku tersebut. Faktor penguat (reinforcing factors)Faktor yang memperkuat (atau kadang-kadang justru dapat memperlunak) untuk terjadinya perilaku tersebut. Merupakan factor yang memperkuat suatu perilaku dengan memberikan penghargaan secara terus menerus pada perilaku dan berperan pada terjadinya pengulangan. Merupakan faktor yang berperan setelah suatu perilaku telah dimulai. Faktor ini mendukung pengulangan atau tetapnya suatu perilaku dengan memberikan suatu penghargaan (reward) atau insentif secara berkelanjutan serta hukuman (punishmen) sebagai konsekuensi dari suatu perilaku. Hal tersebut digunakan untuk memotivasi dan menguatkan perilaku sehat dan outcome. Reinforcement bisa datang dari individu atau kelompok, seseorang atau institusi dalam lingkungan fisik atau sosial seperti keluarga, guru, akademis, dan lain-lain. Hal penting untuk memahami reinforcing factor adalah sejauh mana ketidakadannya akan berarti kehilangan dukungan untuk tindakan dari individu atau kelompok. Elemen penting pada fase ini adalah pemilihan faktor yang dapat dimodifikasi, yang paling dapat menghasilkan perubahan perilaku Proses pemilihan mencakup mengidentifikasi, memilah faktor-faktor ini ke dalam kategori-kategori (positif dan negatif), menempatkan prioritas pada tiap kategori, dan memprioritaskan salah satu kategori. Prioritas faktor bergantung kepada tingkat kepentingan (importance) dan kemampuan untuk diubah (changeability). Learning objectives dari faktor-faktor terpilih ini kemudian dikembangkan. Pemilihan faktor-faktor mana yang harus diubah untuk memulai dan menjaga (maintain) perubahan perilaku dilakukan pada fase ini karena intervensi spesifik juga disusun pada fase ini.Diagnosis edukasi dan organisasi ini lah yang digunakan untuk melihat hal-hal spesifik yang dapat meningkatkan atau menurunkan perilaku-perilaku yang berhubungan dengan kesehatan. Contoh diagnosis pendidikan dan organinasional:

Predisposing factors

Kurangnya pengetahuan tentang cara hidup bersih dan sehat

Kebiasaan MCK di sungai

Penggunaan air sungai sebagai sumber air minum dan masak

Kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan dan setelah BAB

Kurangnya pengetahuan tentang diare

Enabling factors

Terbatasnya sumber/fasilitas air bersih

Terbatasnya fasilitas jamban

Terbatasnya daya jangkau ke pusat kesehatan

Kegiatan PKK dan karang taruna yang tidak terlaksana dengan baik

Reinforcing factors

Perilaku tokoh masyarakat yang juga tidak memberikan contoh yang baik

Langkah selanjutnya adalah menetapkan tujuan pembelajaran yang akan dicapai berdasarkan faktor predisposisi yang telah diidentifikasi, dan menetapkan tujuan organisasional berdasarkan faktor penguat dan faktor pendorong yang telah diidentifikasi elalui upaya pengembangan organisasi dan sumber daya.e) Fase 5 (Diagnosis administrasi dan kebijakan)

Pada fase ini, dilakukan analisis kebijakan, sumber daya, dan peraturan yang berlaku yang dapat memfasilitasi atau menghambat pengembangan program promosi kesehatan. Untuk diagnosis administratif, dilakukan tiga penilaian, yaitu sumber daya yang dibutuhkan untuk melaksanakan program, sumber daya yang terdapat di organisasi dan masyarakat, serta hambatan pelaksanaan program. Untuk diagnosis kebijakan, dilakukan identifikasi dukungan dan hambatan politis, peraturan dan organisasional yang memfasilitasi program serta pengembangan lingkungan yang dapat mendukung kegiatan masyarakat yang kondusif bagi kesehatan.

Pada fase ini kita melangkah dari perencanaan dengan PRECEDE ke implementasi dan evaluasi dengan PROCEED. PRECEDE digunakan untuk meyakinkan bahwa program akan sesuai dengan kebutuhan dan keadaan individu atau masyarakat sasaran. Sebaliknya, PROCEED untuk meyakinkan bahwa program akan tersedia, dapat dijangkau, dapat diterima dan dapat dipertanggungjawabkan kepada penentu kebijakan, administrator, konsumen atau klien, dan stakeholder terkait. Hal ini dilakukan untuk menilai kesesuaian program dengan standar yang telah ditetapkan.Diagnosis administratif dilakukan dengan tiga penilaian, yaitu: sumber daya yang dibutuhkan untuk melaksanakn program, sumber daya yang ada di organisasi dan masyarakat, serta hambatan pelaksana program. Sedangkan pada diagnosis kebijakan dilakukan identifikasi dukungan dan hambatan politis, peraturan dan organisasional yang memfasilitasi program dan pengembangan lingkungan yang dapat mendukung kegiatan masyarakat yang kondusif bagi kesehatan. Misalnya, adanya kebijakan pemerintah dalam pemberantasan penyakit diare antara lain bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan, angka kematian, dan penanggulangan kejadian luar biasa (KLB). Sumber Data

Data masyarakat yang dibutuhkan oleh seorang perencana promosi kesehatan dapat berasal dari berbagai sumber seperti :

Dokumen yang ada

Langsung dari masyarakat, di mana kita bisa mendapatkan data mengenai status kesehatan masyarakat, perilaku kesehatan dan determinan dari perilaku tersebut,

Petugas kesehatan di lapangan

Tokoh masyarakat Cara pengumpulan data yang dapat dilakukan adalah:

a. Key informant approach

Informasi yang diperoleh dari informan kunci melalui wawancara mendalam atau Focus Group Discussion(FGD) sangat menolong untuk memahami masalah yang ada. Cara ini cukup sederhana dan relatif murah, karena informasi yang diperoleh dapat mewakili berbagai perspektif dan informan kunci sendiri selain memberikan data yang dapat digunakan dalam membuat perencanaan, juga akan membantu dalam mengimplementasikan promosi kesehatan.

b. Community forum approach

Cara lain yang dapat digunakan untuk mengumpulkan data adalah melalui forum diskusi. Di sini health promotor bersama-sama masyarakat mendiskusikan masyarakat yang ada.melalui cara ini dapat dicari jalan keluar dari masalah yang ada. Bila dilihat dari sudut program, cara ini sangat ekonomis, di samping itu promotor kesehatan juga dapat memahami masalah dari berbagai sudt pandang masyarakat.c. Sample survey appproach

Merupakan cara pengumpulan data kebutuhan masyarakat yang paling valid dan akurat, karena estimasi kesalahan bisa diseleksi. Namun demikian cara ini merupakan cara yang paling mahal. Metode yang dapat digunakan adalah wawancara dan observasi (terutama bila ingin melihat keterampilan atau skill).

f) Fase 6 (Implementasi)

Pada tahap ini, merencanakan suatu intervensi (secara besar pada fase-fase sebelumnya), berdasarkan analisis. Sekarang, yang harus kita lakukan adalah menjalankannya. Fase ini hanya berupa pengaturan dan pengimplementasian intervensi yang telah direncanakan sebelumnya. Pada fase ini, intervensi yang telah disusun pada fase kelima diterapkan secara langsung pada masyarakat. Contoh implementasi yang dapat dilakukan dalam penanggulangan masalah diare adalah :1. Promotif

Penyuluhan tentang diare, penanganan awal, dan pencegahan

Promosi dalam bentuk penyuluhan mengenai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Promosi penggunaan WC ideal dan sehat bagi keluarga

Menyebar informasi melalui media cetak mengenai diare dan pencegahaannya

Menyebar informasi melalui media cetak mengenai cara pembuatan oralit

Bekerja sama dengan pemuka masyarakat dan kader desa untuk menanggulangi diare

2. Preventif

Memperbaiki higienitas

Memperbaiki sanitasi

Pengolahan air bersih

3. Kuratif Rencana Terapi A (Terapi diare tanpa dehidrasi di rumah):Dalam tatalaksana diare di rumah: Jika anak tidak diberi ASI maka susu formula tetap diberikan. Jika berumur kurang dari 6 bulan dan belum mendapat makanan padat berikan susu formula selang-seling dengan Oralit/cairan rumah tangga. Rencana Terapi B (Terapi diare dengan dehidrasi ringan/sedang):1) Dalam pemberian cairan Oralit pada 4 jam pertama : untuk anak di bawah usia 6 bulan yang tidak diberi ASI, berikan 100-200 ml susu selang-seling dengan Oralit/ cairan rumah tangga.2) Dalam mengobservasi anak dan membantu ibu memberikan cairan Oralit, bila mata sembab pemberian Oralit dihentikan. Rencana Terapi C (untuk diare dengan dehidrasi berat):Terapi intravena Ringer Laktat bila diperlukan pada bayi setelah 1 jam pertama, diberikan 30 mg/kg dan dapat dilanjutkan untuk 5 jam berikutnya 70 mg/kg berat badan. Untuk anak-anak dan dewasa diberikan Ringer Laktat secara intravena dengan dosis 100 mg/kg berat badan. Obat-obat lain yang sering dikombinasikan dengan Oralit pada diare akut adalah Tetrasiklin, Trimetoprim, Metronidazol.4. Rehabilitasi: rujuk ke RS

g) Fase 7 (Evaluasi proses)

Fase ini bukanlah mengenai hasil, tetapi mengenai prosedur. Evaluasi disini berarti apakah kita sedang melakukan apa yang telah kita rencanakan sebelumnya. Jika, sebagai contoh, kita menawarkan melakukan pelayanan kesehatan diare tiga hari dalam sepekan pada daerah pedesaan, apakah dalam kenyataannya kita benar-benar melakukan pelayanan kesehatan tersebut. Kita juga menetapkan untuk memberikan penyuluhan setiap hari senin dan khamis untuk melakukan penyuluhan tentang diare dan penanganannya di puskesmas berdekatan, setiap selasa dan rabu melakukan penyuluhan ke sekolah-sekolah apakah kita benar- benar melaksanakan sesuai yang direncanakan.h) Fase 8 (Evaluasi dampak)

Pada fase ini, kita mulai melakukan evaluasi terhadap sukses awal dari upaya kita. Apakah intervensi tersebut menghasilkan efek yang kita inginkan pada faktor perilaku atau lingkungan yang kita harapkan untuk berubah. Mengukur efektifitas program dari sudut dampak menengah dan perubahan-perubahan pada faktor predisposing, enabling, dan reinforcing. Mengevaluasi dampak dari intervensi pada faktor-faktor pendukung perilaku dan pada perilaku itu sendiri. Faktor-faktor predisposisi (Predisposing factor)Faktor-faktor ini mencakup, pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan, sistem nilai yang dianut masyarakat, tingkat pendidikan, tingkat sosial ekonomi, dan sebagainya. Ikhwal ini dapat dijelaskan sebagai berikut. Untuk berperilaku kesehatan, misalnya: pemeriksaan kesehatan bagi ibu hamil diperlukan pengetahuan dan kesadaran ibu tersebut tentang manfaat pemeriksaan hamil, baik bagi kesehatan ibu sendiri dan janinnya. Disamping itu, kadang-kadang kepercayaan, tradisi dan sistem nilai masyarakat juga dapat mendorong atau menghambat ibu untuk periksa hamil. Misalnya, orang hamil tidak boleh disuntik (pemeriksa hamil termasuk memperoleh suntikan anti tetanus), karena suntikan bisa menyebabkan anak cacat. Faktor-faktor ini terutama yang positif akan mempermudah terwujudnya perilaku baru maka sering disebut faktor yang memudahkan.

Faktor-faktor pemungkin (Enabling factors)Faktor-faktor ini mencakup ketersedian sarana dan prasarana atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat, misalnya: air bersih, tempat pembuangan sampah, tempat pembuangan tinja, tersedianya makanan yang bergizi, dan sebagainya. Termasuk juga fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas, rumah sakit, poliklinik, posyandu, polindes, pos obat desa, dokter atau bidan praktek suasta (BPS), dan sebagainya. Untuk berperilaku sehat, masyarakat memerlukan sarana dan prasarana pendukung, misalnya: perilaku pemeriksaan kehamilan. Ibu hamil yang mau periksa hamil tidak hanya karena ia tahu dan sadar manfaat periksa hamil saja, melainkan ibu tersebut dengan mudah harus dapat memperoleh fasilitas atau tempat periksa hamil, misalnya: puskesmas, polindes, bidan praktik, ataupun rumah sakit. Fasilitas ini pada hakikatnya mendukung untuk atau memungkinkan terwujudnya perilaku kesehatan, maka faktor-faktor ini disebut faktor pendukung atau faktor pemungkin.

Faktor-faktor penguat (Reinforcing factors)Faktor-faktor ini meliputi faktor sikap dan perilaku tokoh masyarakat (toma), tokoh agama (toga), sikap dan perilaku para petugas termasuk petugas kesehatan. Termasuk juga di sini undang-undang, peraturan-peraturan baik dari pusat maupun pemerintahan daerah yang terkait dengan kesehatan. Untuk berperilaku sehat, masyarakat kadang-kadang bukan hanya perlu pengetahuan dan sikap positif serta dukungan fasilitas saja, melainkan diperlukan perilaku contoh (acuan) dari para tokoh masyarakat, tokoh agama, para petugas, lebih-lebih para petugas kesehatan. Disamping itu undang-undang juga diperlukan untuk memperkuat perilaku masyarakat tersebut. Seperti perilaku pemeriksaan hamil, serta kemudahan memperoleh fasilitas pemeriksaan hamil, juga diperlukan peraturan atau perundang-undangan yang mengharuskan ibu hamil melakukan periksa hamil. Oleh sebab itu intervensi pendidikan hendaknya dimulai mendiagnosis 3 faktor penyebab (determinan) tersebut kemudian intervensinya juga diarahkan terhadap tiga faktor tersebut.i) Fase 9 (Evaluasi hasil)

Apakah intervensi kita sungguh bekerja dalam menghasilkan outcome yang teridentifikasi pada komunitas pada fase 1 sebelumnya?. Intervensi ini mungkin dapat secara sukses dilakukan, prosesnya sesuai dengan yang direncanakan, dan terjadi perubahan yang memang diharapkan. Namun, hasilnya secara keseluruhan tidak memiliki dampak pada masalah yang lebih luas. Dalam hal ini, kita harus memulai kembali prosesnya sekali lagi, untuk melihat mengapa faktor yang kita fokuskan bukanlah faktor yang tepat, dan untuk mengidentifikasi faktor lain yang mungkin berhasil. Mengukur perubahan dari keseluruhan objek dan perubahan dalam kesehatan dan keuntungan sosial atau kualitas kehidupan (outcome) yang menentukan efek terbesar pada intervensi terhadap kesehatan dan kualitas kehidupan suatu populasi. Dibutuhkan waktu yang panjang untuk mendapatkan hasil, dan mungkin beberapa tahun untuk benar-benar melihat perubahan kualitas hidup pada populasi atau masyarakat.Beberapa outcome mungkin tidak terlihat nyata dalam beberapa tahun atau dekade. Perubahan gaya hidup yang dilakukan oleh orang muda untuk mencegah penyakit jantung dan stroke, sebagai contoh, biasanya tidak terlihat dalam kesehatan mereka hingga mereka berusia pertengahan. Bila outcome tidak terlihat dalam jangka waktu yang lama, maka kita harus bersabar dan tetap mengawasi proses dan dampak dari intervensi kita, dengan keyakinan bahwa outcome tersebut akan terlihat dengan nyata nantinya.Langkah-langkah untuk menetapkan prioritas masalah kesehatan meliputi hal-hal berikut.

a) Menentukan status kesehatan masyarakat.

b) Menentukan pola pelayanan kesehatan msyarakat yang ada.

c) Menentukan hubungan antara status kesehatan dan pelayanan kesehatan di masyarakat

d) Menentukan determinan masalah kesehatan masyarakat (meliputi tingkat pendidikan, umur, jenis kelamin, ras, letak geografis, kebiasaan atau perilaku dan kepercayaan yang dianut).

Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam menentukan prioritas masalah antara lain beratnya masalah dan akibat yang ditimbulkan, pertimbangan politis, dan sumber daya yang ada di masyarakat.

Mengembangkan Komponen Promosi Kesehatan

A. Menentukan tujuan promosi kesehatan

Pada dasarnya, tujuan utama promosi kesehatan mencakup tiga hal yaitu peningkatan pengetahuandan atau sikap masyarakat, peningkatan perilaku masyarakat, dan peningkatan status kesehatan masyarakat.

a) Tujuan UmumAcuan bagi lintas program dan lintas sektor dalam rangka pengembangan program PHBS percontohan untuk meningkatkan cakupan rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat secara bertahap dan berkesinambungan menuju Kabupaten/Kota Sehat.b) Tujuan Khusus Tersedianya pedoman pelaksanaan program PHBS Kabupaten/Kota percontohan untuk meningkatkan cakupan rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat. Terlaksananya pengembangan Kabupaten/Kota percontohan program PHBS. Meningkatnya cakupan rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat Meningkatnya Desa/Kelurahan dan Kabupaten/Kota SehatAgar tujuan dapat dicapai dan dijalankan sesuai keinginan, penetapan tujuan harus memenuhi syarat: Specific, Measurable, Appropriate, Reasonable, Time bound, dan dinyatakan dalam bentuk performance bukan effort.Berdasarkan luang lingkupnya tujuan promosi kesehatan terdiri atas tiga tingkatan (Green, 1991), yaitu:

a) Tujuan program

Tujuan program merupakan refleksi dari fase sosial dan epidemiologi, berupa pernyataan tentang apa yang akan dicapai dalam periode tertentu yang berhubungan dengan status kesehatan.tujuan ini harus mencakup who will in how much of what by when. Tujuan program juga sering disebut sebagai tujuan jangka panjang. (contohnya mortalitas akibat kecelakaan kerja pada pekerja menurun 50% setelah promosi kesehatan berjalan lima tahun).b) Tujuan pendidikan

Merupakan pendidikan atau pembelajaran yang harus dicapai agar tercapai perilaku yang diinginkan. Tujuan pendidikan disebut juga tujuan jangka menengah. (contohnya cakupan angka kunjungan ke klinik perusahaan meningkat 75% setelah promosi kesehatan berjalan tiga tahun).

c) Tujuan perilaku

Merupakan tujuan jangka pendek, yang merupakan gambaran perilaku yang akan dicapai dalam mengatasi masalah kesehatan. Tujuan perilaku berhubungan pengetahuan, sikap, dan tindakan (contohnya pengetahuan pekerja tentang tanda-tanda bahaya di tempat kerja meningkat 60% setelah promosi kesehatan berjalan enam bulan).B. Menentukan sasaran promosi kesehatan

Pada tahap ini, ditentukan sasaran langsung (primer) dan sasaran tidak langsung (sekuder dan tersier). Sasaran promosi kesehatan adalah individu dan kelompok, atau keduanya.

C. Menentukan isi promosi kesehatan

Komponen isi promosi kesehatan berisi bahan yang akan disampaikan kepada sasaran untuk meningkatkan pencapaian tujuan. Adapun persyaratan isi promosi kesehatan meliputi berorientasi pada tujuan (khususnya tujuan jangka pendek), dan harus disusun berdasarkan masing-masing tujuan jangka pendek paling sedikit jumlahnya sama dengan tujuan jangka pendek yang dirumuskan.

Isi pesan dapat dibuat dengan menggunakan gambar dan bahasa setempat sesederhana mungkin agar mudah dipahami oleh sasaran sehingga mereka merasa pesan tersebut benar-benar ditujukan untuk mereka dan diharapkan sasaran maumelaksanakan isi pesan tersebut.D. Menentukan metode yang akan digunakan

Beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam menentukan metode promosi kesehatan adalah sebagai berikut:

a) Aspek yang akan dinilai

Aspek pengetahuan, metode yang dapat digunakan misalnya penyuluhan langsung, pemasangan poster, spanduk dan penyebaran pamplet.

Aspek sikap, metode yang dapat digunakan berupa contoh konkret yang dapat menggugah emosi, perasaan, dan sikap sasaran, misalnya memperlihatkan foto, slide, film, atau video.

Aspek keterampilan, metode yang dapat digunakan berupa memberi kesempatan kepada sasaran untuk mencoba keterampilan tersebut. b) Sumber daya yang dimiliki masyarakat

c) Jenis atau jumlah sasaran

E. Menentukan media yang akan digunakan

Media dibuat untuk memudahkan pemahaman materi yang akan disampaikan. Media yang dipilih harus bergantung pada jenis sasaran, tingkat pendidikan sasaran, aspek yang ingin dicapai, metode yang digunakan, dan sumber daya yang ada. Media dapat digunakan di berbagai tempat antara lainsebagai berikut:

a) Rumah tangga (leaflet, model buku bergambar, benda nyata seperti buah-buahan, dan sayuran).

b) Tempat kerja dan sekolah (papan tulis, flipchart, poster, leaflet, buku cerita bergambar, kotak gambar gulung, dan boneka).

c) Masyarakat umum (poster, spanduk, leaflet, flannel graf, dan wayang).F. Menyusun rencana evaluasi

Pada tahap ini dijabarkan kapan evaluasi akan dilaksanakan, dimana dilaksanankan, kelompok sasaran yang mana yang akan dievaluasi, dan siapa yang akan melaksanakan evaluasi).G. Menyusun jadwal pelaksanaan

Merupakan penjabaran dari waktu, tempat dan pelaksanaan, yang biasnya disajikan dalam bentuk Gantt chart.BAB III

CONTOH APLIKASI PROMOSI KESEHATAN

DENGAN MODEL PRECEDE-PROCEED

Kecamatan Randu yang memiliki wilayah kerja 7.700 m2, dan memiliki 6 puskesmas pembantu, 14 posyandu, 8 bidan praktek swata yang ber penduduk sekitar 95.000 KK.

Di setiap Puskesmas pada kecamatan Randu memiliki sarana dan prasarana yang lengkap. Sistim rujukan kesehatanpun dapat ditempuh hanya dalam waktu 2 jam dari kecamatan ini. Kerjasama dengan lintas sektoral dalam tingkat kecamatan pun sangat baik.

Meskipun Penduduk dalam wilayah kerja Puskemas Randu mayoritas adalah petani cengkeh dan kopi yang memiliki tingkat pendidikan setingkat SMP namun tingkat religious nya tinggi dan mereka sangat memegang nilai nilai tradisional. Kecamatan Randu juga memiliki 16 SD, 7 SMP, 4 SMA dan 1 Madrasah Ibtidaiah.

Sistem pembuangan sampah di Kecamatan Randu belum dikelola dengan baik, pembuangan sampah sembarang tempat. Sebagian besar diwilayah kecamatan Randu ini seringkali mengalami banjir bila musim hujan yang dikarenakan aliran air dari kecamatan ke sungai yang terdapat di tengah kecamatan itu tidak lancar. Kesadaran masyarakat untuk masalah ini sangat kurang.

Pada setiap sekolah memiliki sistem pembuangan sampah yang belum sempurna juga, masih banyak sampah yang dibiarkan bertumpuk di pinggir sekolah, dan banyak jajanan yang dijual dipinggir jalan di setiap sekolah.

Dalam laporan akhir tahun kepada Dinkes, wilayah Kecamatan Randu mempunyai angka kejadian diare yang tinggi yaitu 11-15% pertahun, terutama pada anak usia 5-9 tahun.1. Diagnosis Sosial

Kecamatan Randu sering banjir saat musim hujan Pekerjaan sebagian penduduk adalah petani cengkeh dan kopi Anak anak sering terserang diare2. Diagnosis Epidemiologi Wilayah Kec. Randu mempunyai angka kejadian diare yang tinggi, yaitu 11-15% pertahun, terutama pada anak usia 5-9 tahun3. Diagnosis Perilaku dan Lingkungan

Perilaku :

Kebiasaan penduduk untuk membuang sampah pada tempatnya yang rendah Tidak membiasakan diri mencuci tangan sebelum makan. Masih banyak sampah yang dibiarkan bertumpuk di pinggir sekolah dan banyak jajanan yang dijual dipinggir jalan di setiap sekolah.

Kurangnya pengetahuan penduduk mengenai cara pengolahan dan penyajian makanan yang sehat

Lingkungan :

Aliran air dari kecamatan ke sungai yang terdapat di tengah kecamatan tidak lancar akibat sampah Banjir sering terjadi akibat drainase yang tidak lancar4. Diagnosis Pendidikan dan Organisasi

a) Predisposing factor

Kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai penyakit diare dan cara penatalaksanaannya.

Kurangnya penyetahuan masyarakat mengenai pentingnya kebersihan lingkungan baik pengolahan sampah.b) Enabling factor

Kurangnya fasilitas tempat sampah di tempat umum.

Tidak berjalannya sistem pengolahan sampah secara benar.

Tidak tersedianya tempat cuci tangan di sekolah-sekolah, terutama sekolah dasar. Sistem drainase yang tidak baikc) Reinforcing factor Himbauan yang kurang dari tokoh masyarakat untuk menjaga kebersihan lingkungan. Kebiasaan membuang sampah sembarangan pada warga yang turut dicontoh oleh anak-anak.

5. Diagnosis Kebijakan dan Administrasi

Belum adanya kebijakan pemerintah setempat untuk memberikan sanksi bagi yang membuang sampah sembarangan. Belum berjalannya penyuluhan mengenai diare dan cara penatalaksanaannya.6. Implementasi

a) Prioritas Masalah

Masalah yang menjadi prioritas utama berkenaan dengan tingginya angka kejadian diare di Kecamatan Randu adalah kurangnya kesadaran masyarakat terutama anak-anak tentang kebersihan perseorangan serta kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang penyakit diare dan cara pencegahannyab) Tujuan Promosi Kesehatan

Tujuan umum

Menurunkan angka kejadian diare di Kecamatan Randu Tujuan khusus

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat mengenai pengolahan sampah dan kebersihan perseorangan. Meningkatkan pemahaman masyarakat tentang penyakit diare dan cara pencegahannya Meningkatkan pengetahuan masyarakat akan kebersihan penyajian makanan terutama terhadap anak-anak. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan puskesmas dan posyandu Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam menjaga kebersihan lingkungan dengan gotong royong.c) Sasaran Promosi Kesehatan

Kepala desa dan pemuka masyarakat di Kecamatan Randu SDM Kesehatan di Kecamatan Randu Seluruh masyarakat di Kecamatan Randud) Isi Promosi Kesehatan

Penjelasan cara pengolahan sampah dan dampak akibat sampah yang menumpuk

Pengertian penyakit diare dan bagaimana menangani serta mencegahnya.

Mengajak masyarakat untuk hidup sehat dan berpartisipasi untuk kebersihan lingkungan dengan gotong royong membersihkan wilayahnya

Menjelaskan metode penyajian dan pengolahan makanan yang bersih kepada orang tua dan pedagang yang berjualan di sekolah sekolah e) Metode Promosi Kesehatan

Penyuluhan mengenai penyakit diare dan pencegahannya. Penyuluhan mengenai pengolahan sampah Penyuluhan mengenai penyajian dan pengolahan makanan yang bersih dan sehat. Melakukan gerakan cuci tangan terhadap anak-anak SD Pemasangan poster mengenai makanan sehat bergizi dan seimbang Pemasangan poster mengenai pentingnya menjaga kebersihan lingkungan dengan mengolah sampah dan membersihkan lingkungan agar tidak banjir

Melakukan pelatihan penyajian dan pengolahan kepada orang tua dan pedagang yang berjualan di sekolah-sekolah

Menjaring dan melatih SDM Kesehatan dan kader dari masyarakat untuk bisa memberikan penyuluhan ke rumah-rumah penduduk mengenai pola makan yang sehat, bergizi dan seimbang serta peran kebersihan lingkungan dalam menunjang masyarakat yang sehat dan merubah perilaku masyarakat.f) Media Promosi Kesehatan

Poster Pamflet7. Evaluasi Proses

Evaluasi Output:

Dilaksanakan sebelum berakhirnya acara, dengan cara memberikan angket/kuesioner yang berisi pertanyaan sejauh mana peserta memahami materi yang telah disampaikan.

Evaluasi Outcome:Evaluasi dilaksanakan 1 bulan sekali berdasarkan persentasi angka kejadian diare di Kecamatan Randu8. Evaluasi Dampak

Menurunnya angka kejadian diare Meningkatnya pengetahuan SDM Kesehatan dan masyarakat mengenai diare, kebersihan perorangan dan lingkungan baik pengolahan sampah, cara penyajian dan pengolahan makanan. Peningkatan kesadaran masyarakat untuk mengikuti program yang dilaksanakan puskesmas Menilai perilaku masyarakat akan menjaga kebersihan Menilai kebiasaan cuci tangan anak-anak sebelum makan9. Evaluasi Hasil

Berkurangnya angka kejadian diare di Kecamatan RanduBAB IV

KESIMPULAN

1. Promosi kesehatan adalah kombinasi berbagai dukungan menyangkut pendidikan, organisasi, kebijakan, dan peraturan perundang-undangan untuk perubahan lingkungan dan perilaku yang menguntungkan kesehatan (Green& Ottoaon 1995)

2. Sasaran Promosi Kesehatan diarahkan pada individu atau keluarga, masyarakat atau lintas sektoral atau politis atau swasta, dan petugas atau pelaksana program.

3. Strategi promosi kesehatan meliputi advokasi kesehatan, bina suasana, dan gerakan masyarakat (WHO, 1984)

4. Perencanaan promosi kesehatan adalah suatu proses diagnosis penyebab masalah, penetapan prioritas, dan alokasi sumber daya yang ada untuk mencapai tujuan.

5. Model PRECEDE-PROCEED adalah model pendekatan promosi kesehatan yang dikembangkan oleh Green (1980) dan yang dapat digunakan untuk membuat perencanaan dan evaluasi kesehatan6. PRECEDE adalah singkatan Predisposing (predisposisi), Reinforcing (Memperkuat), Enabling (Mengaktifkan), Causes (Penyebab), Educational Diagnosis (Pendidikan Diagnosa) dan Evaluation (Evaluasi). PROCEED (Policy, Regulatory, Organizational Construct in Educational and Environmental Development).7. Model PROCEDE-PRECEED memiliki 9 langkah yaitu: diagnosis sosial; diagnosis epidemiologi; diagnosis perilaku dan lingkungan; diagnosis pendidikan dan organisasional; diagnosis kebijakan dan administrasi; implementasi; evaluasi proses; evaluasi dampak; evaluasi hasilDAFTAR PUSTAKA

1. Dignan, Mark. B & Carr Patricia, A: Introduction to Program Planning : A Basic Text for Community Health Education, Lea & Febringer, Philadelphia, 1981

2. Green, Lawrence & Kreuter, Marshall, W: Health Promotion Planning, An Educational and Environmental Approach, Second Edition, Mayfield Publishing Company, 1991

3. Greene, Walter & Simon-Morton:Introduction to Health Education, Waveland Press Inc, Prospect Height, Illness, 1990

4. Hartono B. Promosi Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit. Cetakan Pertama, Desember. Jakarta : Rineka Cipta, 2010.5. Maulana H. Promosi Kesehatan. Cetakan ke-3. Jakarta : EGC; 2010.6. Notoatmodjo S. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi. Edisi Revisi, September. Jakarta : Rineka Cipta; 2010.7. Notoatmodjo S. Prinsip-prinsip Dasar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Cetakan ke-3, Mei. Jakarta : Rineka Cipta; 2008.8. Notoatmodjo, S.Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta : Rineka Cipta; 2007.9. Notoatmodjo, S. Ilmu Perilaku Kesehatan. Cetakan Pertama, Maret. Jakarta : Rineka Cipta; 2007.

10. Promosi Kesehatan. Promosi Kesehatan Dalam Pencapaian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). http://www.promosikesehatan.com/?act=program&id=12. Diakses tanggal 11 Oktober 2011.11. Sigrid, G, Deeds : The Health Education Specialist, Loose Canon Publication, 19921