27

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi StrokeStroke adalah terjadinya suatu defisit neurologis fokal atau global akibat peredaran darah otak berlangsung lebih dari 24 jam dan dapat menyebabkan kematian secara mendadak. 2.2Vaskularisasi Otak

Otak manusia mendapatkan perfusi aliran darah melalui arteri-arteri karotis dan vertebralis, dimana mulai sebagai arteri-arteri ekstrakranial dari aorta/pembuluh-pembuluh darah besar yang beredar melalui leher dan basis cranii untuk mencapai kavitas intracranial.Arteri karotis dan percabangannya sebagai sirkulasi anterior dan arteri vertebrobasilar sebagai sirkulasi posterior.14,15,16

Gambar 2.1 Vaskularisasi Otak

Pada sistem karotis terdiri dari arteri karotis komunis dan arteri karotis interna yang menyuplai nervus-nervus optikus, retina, dan bagian anterior dari hemisfer serebri yang terdiri dari lobus frontal, parietal, dan temporal. Arteri serebri media merupakan percabangan yang terbesar pada arteri karotis interna yang menyuplai claustrum, putamen, globus pallidus, dan bagian dari kepala. Arteri serebri anterior berawal sebagai percabangan medial dari arteri karotis interna yang menyuplai permukaan medial dan orbital dari lobus frontal. Arteri vertebralis biasanya berasal dari arteri subclavian yang memasuki kavitas kranial. Arteri basilar berasal dari penggabungan arteri vertebralis kanan dan kiri dan berakhir pada arteri serebri posterior kanan dan kiri yang menyuplai permukaan lobus temporal.

2.3Patofisiologi Stroke

Otak dalam perjalanan fungsinya bergantung pada adanya suplai oksigenasi yang adekuat dari pembuluh darah. Sirkulasi serebral bergantung pada refleks dari baroreseptor dan vasomotor yang berlangsung secara under control di pusat dari brainstem bagian bawah. Obstruksi arteri oleh adanya trombus atau emboli yang menyebabkan timbulnya plak aterosklerosis adalah penyebab yang lazim pada kerusakan iskemik fokal, tetapi menyebabkan kegagalan pada sirkulasi dan hipotensi dari suatu dekompensasi jantung/syok.1,9

Gambar 2.2 Patofisiologi plak aterosklerosis pada stroke iskemik16Adanya perkembangan lesi aterosklerosis di dalam dinding pembuluh darah merupakan suatu pertanda akan terbentuknya formasi timbunan lemak. Formasi timbunan lemak berperan sebagai akumulasi dari lipid-laden macrophages/sel-sel foam pada ruang subintimal pada pembuluh darah. Timbunan-timbunan lemak tersebut akan terlihat berwarna putih kekuningan yang menonjol ke dinding pembuluh darah. Timbulnya formasi lemak ini, dipicu oleh berbagai macam faktor untuk menimbulkan aterosklerosis, seperti adanya kelainan pada kadar profil lipid dalam darah dengan tanda-tanda peningkatan kadar kolesterol VLDL, LDL, kilomikron remnant, dan penunrunan kadar kolesterol HDL pada sirkulasi, sehingga disebut sebagai plak aterosklerosis.17

Dalam perkembangannya, pada puncak plak terbentuk fibrous cap yang menonjol ke dinding vaskular. Hasilnya pada sel endotel pembuluh darah akan memicu pengeluaran molekul-molekul adhesi yang terikat yang akhirnya menimbulkan beredarnya sel-sel monosit dalam sirkulasi. Akumulasi dari sel-sel monosit menyerupai respon klasik untuk perlukaan. Sel-sel monosit kemudian akan berubah menjadi makrofag yang bermigrasi melalui daerah-daerah pada sel endotel, kemudian memasuki lapisan subintimal dibawah pengaruh dari sitokin-sitokin kemoatraktan yang disekresi oleh sel-sel vaskular dalam menanggapi respon terhadap terbentuknya asam lemak dalam lipoprotein. Makrofag dapat bereplikasi dan menghambat ekspresi dari reseptor yang mengenali kelainan dari lipoprotein. Teraktivasinya trombosit dengan melepas sitokin-sitokin akan menyebabkan peningkatan dari formasi trombus secara lokal. Jika trombus ini secara lengkap menyumbat dinding pembuluh darah, akan menyebabkan infarknya jaringan distal. Sehingga apabila kemudian trombus-trombus ini beredar dalam sirkulasi akan menjadi suatu emboli.1,17Trombosis disebabkan oleh pembentukan formasi bekuan darah pada arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya peristiwa iskemik. Proses ini dipicu oleh proses patologi pada endothelium lokal yang menimbulkan plak aterosklerosis. Pada pembuluh yang lebih besar, aspek luminal pada plak aterosklerosis dapat didegradasi oleh enzim metalloproteinase yang mengakibatkan ruptur disertai lesi ulserasi. Ulserasi dapat menyebabkan trombosis in situ dan embolisasi. Pada pembuluh darah yang lebih kecil, terjadi mikroateroma diakibatkan oleh infark lakunar. Keadaan ini akan membentuk deposisi lipohyaline dan bersifat asimtomatik.9

Gambar 2.3 Plak aterosklerosis pada pembuluh darah16Terbentuknya emboli dapat menyebabkan gangguan sirkulasi pada pembuluh darah, khususnya ke otak yang apabila menjadi suatu sumbatan, maka suplai darah ke otak akan berkurang. Plak aterosklerosis di aorta dan arteri-arteri karotis dapat menyebabkan ulserasi akibat beredarnya emboli-emboli dari penumpukan kolesterol. Kelainan profil lipid dalam darah sangat rentan terhadap pembentukan tromboemboli dalam pembuluh darah. Peristiwa-peristiwa inilah yang menjadi suatu risiko iskemik makrovaskular terhadap terjadinya penyakit stroke iskemik.9Disfungsi otak terjadi apabila Cerebral Blood Flow (CBF) dibawah 50 mg/dL. Ketika suplai darah terganggu untuk 30 detik, maka metabolisme pada otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi-fungsi saraf mulai terhenti. Setelah lima menit terganggu, maka akan terjadi anoksia pada otak sehingga memperparah kerusakan pada otak dan bisa terjadi reversibel. Secara singkat, langkah-langkah yang terjadi terhadap perkembangan infark yaitu vasodilatasi lokal, stasis pada pembuluh darah dengan segmentasi dari eritrosit yang diikuti oleh edema dan nekrosis jaringan otak. Stroke iskemik dapat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor, yaitu faktor vaskular, faktor metabolik dan fisiologik, dan faktor hematologik pada stroke trombotik.1,7,9 Efek dari sumbatan arteri secara fokal pada jaringan otak dapat berubah sesuai dengan sumbatan yang terdapat pada sistem anastomosis dan kolateral.1

Gambar 2.4 Efek plak aterosklerosis pada pembuluh darah1 1. Infark aterosklerosis pembuluh darah besar

Adanya plak aterosklerosis pada lekukan salah satu pembuluh darah besar bila terjadi secara progresif, dapat menimbulkan stenosis yang diakhiri dengan sumbatan akibat trombosis di lumen yang sempit. Plak-plak arteriosklerosis dapat berkembang suatu waktu sepanjang arteri karotis dan sistem vertebrobasilar, tetapi yang terbanyak yaitu pada arteri karotis internal yang berasal dari arteri karotis komunis, bagian cervical dari arteri vertebralis di persimpangannya yang berasal dari arteri basilar, di percabangan arteri serebral media, di bagian proksimal posterior arteri serebral, dan di proksimal anterior arteri serebral yang melewati bagian anterior memutar ke corpus callosum.1,9

Gambar 2.5 Plak aterosklerosis pada pembuluh darah besar16Proses iskemia timbul akibat kegagalan perfusi distal ke daerah stenosis yang berat/sumbatan pada pembuluh mayor. Daerah infark tersebut bergantung pada aliran kolateral tetapi biasanya pada daerah distal. Sumbatan aterosklerotik tersebut dapat berujung pada infark serebri melalui mekanisme emboli. Pada stroke, emboli timbul dari situasi lesi ateroma proksimal yang menyumbat percabangan-percabangan arteri secara distal.1,9

2. Infark aterosklerosis pembuluh darah kecil

Infark yang terjadi pada pembuluh darah kecil disebut juga sebagai infark lakunar yang disebabkan oleh adanya sumbatan dengan proses aterosklerosis dan lipohyalinotik pada arteri kecil (30-300 m) di otak. Infark pada arteri kecil terjadi pada 20% kasus stroke.14

Gambar 2.6 Plak aterosklerosis pada pembuluh darah kecil16

2.4 Activity of Daily Living (ADL)

Menurut American Occupational Therapy Association (AOTA) Activity of Daily Living (ADL) diartikan sebagai tugas untuk mengurus diri. ADL merupakan bagian dari occupational performances (kemampuan bekerja) yang terdiri dari aktivitas produktif, aktivitas yang berhubungan dengan kesenangan, dan aktivitas mengurus diri atau ADL. Occupatinal performances sendiri adalah hal yang spesifik untuk tiap individu, misalnya aktivitas produktif dari seorang juru masak, tentu akan berbeda dengan aktifitas produktif dari penjahit, perbedaan dalam hal hobi ataupun kegiatan yang disenangi akan memberikan gambaran berbeda pula dari occupational performances, namun, ADL merupakan parameter yang di nilai sama pada setiap individu, karena hampir setiap orang memiliki kebutuhan yang sama dalam hal mengurus diri, misalnya mandi, makan, menggunakan toilet dan sebagainya, karena itu ADL sering digunakan sebagai tolak ukur rehabilitasi pasien yang sedang dalam masa penyembuhan dari suatu kecacatan, misalnya pasien paska serangan stroke.8 Berbagai penelitian telah menyusun berbagai kemampuan dalam ADL menjadi suatu parameter kuantitatif dalam menilai kemampuan pasien, salah satunya yang paling banyak digunakan hingga sekarang adalah indeks Barthel.102.4.1 Indeks BarthelIndeks Barthel, atau yang aslinya disebut sebagai Maryland Disability Index di perkenalkan pada tahun 1965 oleh Mahoney dan Barthel dan merupakan skala pengukuran ADL terbaik hingga sekarang. Barthel indeks dikembangkan dalam rangka mengukur beratnya ketidak mampuan pada orang yang mengalami penyakit yang mempengaruhi gerakan independen dari ekstremitas. 7Dari sekian banyak modifikasi yang dilakukan oleh berbagai sentra penelitian di seluruh dunia, ada 3 modifikasi dari indeks Barthel selain dari yang asli (10 parameter dengan skor 0-100), yaitu modifikasi dari Surya Shah, Frank Vanclay dan Betty Cooper (10 parameter dengan skor 0-100), modifikasi dari Collin et al (10 parameter dengan skor 0-20) dan modifikasi dari Hobart & Thompson (5 parameter dengan skor 0-15). Keduanya dimodifikasi dari indeks barthel dengan tujuan memudahkan penilaian dengan tetap memperhatikan validitas dari skor yang didapatkan.8,11,12 Tabel 2.1 Indeks Barthel11ParameterTidak dapat melakukanMembutuhkan bantuanSepenuhnya independen

Personal higyene005

Mandi Sendiri005

Makan0510

Toilet0510

Menaiki tangga0510

Berpakaian0510

Kontrol Bowel0510

Kontrol Bladder0510

Ambulation (pergerakan)05-1015

Kursi Roda*005

Berpindah Kursi/Ranjang05-1015

Total0100

*di isi jika tidak mampu berjalan

Meskipun skala yang dibuat oleh Barthel dan kawan-kawan memiliki parameter yang dikembangkan berdasarkan bukti klinis dan dapat diujikan dengan hasil yang dapat dipercaya, namun Surya Shah, Frank Vanclay dan Betty Cooper menganggap bahwa sensitifitas dari indeks Barthel terbatas, hal ini dikarenakan indeks Barthel memiliki rentang skor yang cukup jauh, yaitu 0-5-10-15 (Tabel a) sehingga pasien pasien yang sudah mulai mengalami perbaikan dalam ADL nya namun masih membutuhkan sedikit bantuan akan memiliki skor yang sama dengan pasien yang benar-benar membutuhkan bantuan secara total. Dalam mengatasi hal tersebut Shah dan kawan-kawan mempersempit rentang nilai pada barthel indeks dengan cara menambahkan skala penilaian dari tiga poin menjadi 5 poin (Tabel 2.2).11 Tabel 2.2 Modifikasi Shah, dkk dari indeks Barthel.11ParameterKode

12345

Tidak dapat melakukanMencoba melakukan tetapi tidak amanMembutuhkan bantuan sedangMembutuhkan bantuan ringanSepenuhnya independen

Personal higyene01345

Mandi Sendiri01345

Makan025810

Toilet025810

Menaiki tangga025810

Berpakaian025810

Kontrol Bowel025810

Kontrol Bladder025810

Ambulation (pergerakan)0381215

Kursi Roda*01345

Berpindah Kursi/Ranjang0381215

Total0100

*Di nilai hanya jika skor ambulation = 0, dan pasien terlatih dalam manajemen kursi roda

Collin dan kawan-kawan membuat penyederhanaan dari indeks barthel dengan mempersempit rentang skalanya dan menurunkan skor maksimalnya menjadi 20 (Gambar 2.1). Meskipun penggunaannya menjadi lebih mudah, tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa modifikasi ini memiliki data yang lebih valid dibandingkan modifikasi lainnya, namun beberapa sentra penelitian menggunakannya dalam menilai perkembangan pasien-pasien stroke dikarenakan modifikasi ini akan mendapat informasi secara cepat.8

Gambar 2.1 Modifikasi Collin et al dari indeks Barthell.8

Terakhir adalah modifikasi dari Hobart dan Thompson. Penelitian mereka tidak hanya menyederhanakan skor dari indeks Barthel, namun juga mereduksi jumlah parameter yang digunakan menjadi 5 parameter. Dasar pemikiran dari penelitian ini adalah menyederhanakan Indeks Barthel agar dapat digunakan untuk populasi yang lebih luas. Meskipun penggunaan indeks Barthel dengan 10 item memakan waktu yang relative singkat, namun dalam populasi penelitian yang sangat banyak, penyederhanaan Indeks yang digunakan akan menghemat waktu yang cukup signifikan. Yang perlu ditekankan dalam indeks ini adalah, meskipun parameter yang digunakan direduksi menjadi 5, namun penelitian dari Hobart dan Thompson telah membuktikan bahwa secara psikometri modifikasi ini sama-sama terpercaya dan valid bila dibandingkan dengan indeks Barthel yang menggunakan 10 parameter. Dari berbagai seleksi mengenai validitas, aseptabilitas, responsivitas dan reliabilitas dari berbagai parameter yang akan digunakan dalam modifikasi ini, didapatkanlah 5 parameter baru dengan hasil paling memuaskan, yaitu transfers, bathing, toilet use, stairs dan mobility.12Tabel 2.3 Indeks Barthel lima parameter12ParameterRespon

0123

TransferTidak bisa, tidak ada keseimbangan dudukButuh bantuan fisik dari 1-2 orang, dapat dudukButuh bantuan ringan fisik atau verbalIndependen

BathingDependenIndependen--

Toilet UseDependenButuh bantuan tapi dapat melakukan sesuatu sendiriIndependen-

StairsTidak dapat menaiki tanggaButuh bantuan verbal/fisikIndependen-

MobilityImmobileIndependen dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan verbal/fisik satu orangIndependen/ menggunakan tongkat

Indeks Barthel harus digunakan sebagai data atas apa yang pasien lakukan, bukan atas apa yang pasien dapat lakukan, sehingga observasi secara langsung kepada pasien adalah cara yang terbaik, namun indeks barthel sendiri didesain agar dapat dilakukan secara cepat, agar dapat diperoleh data yang valid dalam waktu beberapa menit dengan mengumpulkan semua bukti yang ada mengenai kemampuan pasien dalam melakukan ADL, sehingga melakukan tes secara langsung atas parameter-parameter yang terdapat pada indeks Barthel tidaklah diperlukan. Sumber yang dapat digunakan untuk mengumpulkan bukti-bukti tersebut adalah wawancara dengan pasien, keluarga atau teman yang serumah, dan paramedis yang merawat apabila pasien berada dalam fasilitas rehabilitasi. Penelitian dari Collin et al menunjukkan bahwa wawancara terhadap keluarga dan perawat yang merawat pasien adalah cara tes yang paling cepat dan mudah, namun hasilnya tetap dapat dipercaya. Parameter pada indeks Barthel dapat dinilai dalam 24-48 jam, namun periode yang lebih lama dapat memberikan hasil yang lebih relevan. 8,12,132.4.2Interpretasi dan penggunaan Indeks Barthel

Tidak banyak peneliti yang menentukan interpretasi dari indeks Barthel karena pada dasarnya, indeks Barthel dibuat untuk mengevaluasi status dependensi pasien sebelum dan sesudah pengobatan. Nilai dari masing-masing item pada indeks Barthel tidak sama signifikannya dengan nilai total dari indeks Barthel, karena Barthel et al menyatakan bahwa derajat dependensi tidak digambarkan dari masing-masing kemampuan ADL pada indeks tapi digambarkan dengan skor total yang didapatkan, sehingga hanya ada dua interpretasi yaitu fully dependent (nilai skor 0) dan fully independent (nilai skor 100).

Shah et al adalah yang pertama membuat rentak interpretasi dari barthel indeks pada modifikasinya, yaitu 0-20 menunjukkan "total" dependency, 21-60 menunjukkan "severe" dependency, 61-90 menunjukkan "moderate" dependency, dan 91-99 menunjukkan "slight" dependency, namun, pengelompokkan ini tidak cukup signifikan karena tidak sesuai dengan tujuan awal indeks Barthel dibuat.

Pada indeks Barthel lima item, pengujian pada pasien-pasien stroke menunjukkan hasil yang secara signifikan sama terpercaya dengan bias yang relatif kecil apabila dibandingkan dengan indeks Barthel sepuluh item. Indeks ini dengan baik dapat digunakan dalam pendekatan penelitian untuk membandingkan kelompok pasien stroke secara deskriptif maupun analitik, namun, apabila digunakan dalam pendekatan klinis, misalnya untuk menilai perkembangan seorang pasien demi menentukan rencana pengobatan atau evaluasi hasil pengobatan, indeks Barthel lima item tidak akan memberikan gambaran yang baik dibandingkan dengan indeks Barthel sepuluh item, karena tentu saja pendekatan klinis membutuhkan data sebanyak-banyaknya demi didapatkannya penilaian komprehensif dari seorang pasien, dengan arti lain, pendekatan klinis membutuhkan data yang secara kuantitatif lebih baik.2.5Hubungan stroke dengan ADL

Stroke menyebabkan kerusakan pada korteks atau parenkim otak, yang tampak sebagai defisit neurologis, karena sesungguhnya berbagai area dari cortex cerebri mengatur berbagai macam kemampuan organ, keseimbangan, gerakan motorik dan sebagainya. Dapat diambil kesimpulan, bahwa kerusakan terhadap area tertentu dari cortex cerebri, akan bermanifestasi kepada kelainan tertentu pula. Hubungannya dengan ADL, perlu diketahui, bahwa segala kemampuan dalam melakukan kebutuhan dasar, diatur oleh area spesifik tertentu dari cortex cerebri, sebagai contoh kemampuan untuk grooming (menyikat gigi, bercukur, menyisir) dan makan (menggunakan sendok, garpu) secara spesifik diatur sebagian besar oleh lobus parietal inferior dari cortex cerebri, lesi pada area ini akan menimbulkan kelainan yang disebut dengan bilateral motor apraxia, dimana pasien kehilangan kemampuan untuk mengatur gerakan tangan dalam memanipulasi benda. Kemudian kemampuan yang berhubungan dengan motorik ekstremitas (transfer, mobility, dressing, stairs) secara spesifik diatur sebagian besar oleh gyrus presentral dari cortex cerebri, lesi pada area ini akan menyebabkan hemiparesis kontralateral, dimana pasien akan kehilangan sebagian atau seluruh kekuatan motorik dari ekstremitas. Lebih lanjut, komponen performance, termasuk ADL sesungguhnya merupakan hasil dari proses yang rumit di otak. Sebelum dieksekusi menjadi sebuah gerakan motorik atau gerakan memanipulasi benda, performance merupakan sebuah hasil dari proses neurobehaviour yang terdiri dari tiga komponen utama (gambar 2.3). 10Stimulus SensorisProses di system saraf pusatRespon behavioral

Taktil

Proprioseptif

Kinesthetic

Vestibular

Visual

Auditori

Gustatory

Olfaktori Integrasi sensoris Perseptual Kognitif Glandular/emosional Pergerakan / motoric Ide dan pemikiran Emosi

Feedback

Gambar 2.3 Proses Neurobehaviour102.5Epidemiologi

Stroke merupakan penyakit ketiga terbanyak di dunia dengan angka mortalitas yang tinggi setelah penyakit jantung koroner dan kanker. Di Amerika Serikat, setiap 40 menit seseorang dapat terserang stroke dan setiap tiga menit seseorag meninggal akibat stroke. Setiap tahunnya di Amerika Serikat didapatkan sekitar 700.000 kasus penderita stroke pada usia 20 tahun ke atas.17Berdasarkan penelitian dari National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) didapatkan bahwa setiap tahunnya di dunia didapatkan prevalensi stroke sebanyak 795.000 orang, diataranya sebesar 610.000 orang pada serangan akut dan 185.000 orang pada stroke ulang. Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI pada tahun 1995 di Indonesia stroke menjadi penyebab kematian tertinggi di wilayah perkotaan, jumlahnya mencapai 15,9 persendari proporsi penyebab kematian di Indonesia. 172.6Kerangka Pemikiran

Pasien yang mengalami stroke akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL). Data WHO menunjukkan bahwa 17% hingga 40% pasien stroke akan membutuhkan bantuan dalam beraktivitas sehari-hari dan di Negara berkembang, 10% hingga 15% pasien stroke tinggal di fasilitas rehabilitasi. Secara sederhana stroke terdiri dari dua jenis, yaitu stroke iskemik dan stroke perdarahan. Pasien yang berhasil selamat dari serangan masing-masing jenis stroke ini akan menunjukkan gambaran gangguan ADL yang bervariasi, hal ini dibuktikan dalam penelitian dari Schepers dkk secara descriptive cross-sectional yang menunjukkan bahwa stroke iskemik menunjukkan perbaikan kemampuan ADL yang lebih cepat pada pengukuraan setelah 26 mingguIndeks Barthel lima item terbukti efektif digunakan dalam studi perbandingan grup, baik deskriptif maupun analitik yang telah diujikan kepada sekelompok pasien stroke oleh Hobart dan Thompson.Peneliti akan membandingkan secara descriptive cross-sectional pasien-pasien stroke iskemik dan stroke perdarahan setelah 2 tahun pasca serangan stroke dengan menggunakan Indeks Barthel lima item.

STROKE

Stroke Iskemik

Stroke Perdarahan

Gangguan ADL akibat stroke

Pengukuran dengan Indeks Barthel

7