Tugas Baca

Mekanisme Trauma

Oleh :

Herly Maulida Surdhawati, S.Ked

NIM. I4A011025

Pembimbing :

dr. Sulandri Gusasi Sp.BP-RE

BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

November, 2015

A. ANATOMI DAN FUNGSI KULIT

Kulit adalah salah satu organ terbesar dalam tubuh, mulai dari 0,025 m2

pada bayi baru lahir menjadi 1,8m2 pada orang dewasa. Itu terdiri dari dua

lapisan, epidermis atau dermis atau korium.

1. Epider

2. mis. Sel sel terluar dari epidermis salah sel kornifikatum mati. Mereka

bertindak sebagai pelindung terhadap lingkungan. Sel epidermis bermigarasi

dari membran basal untuk membentuk lapisan keratin disekitar selama 20 hari.

3. Lapisan ( 0,60-1,2 mm), yang terutama terdiri dari kolagen dan serta elastis,

pembuluh darah dan ujung saraf. Jauh didalam dermis adalah kel keringat, kel

sebaceus, dan folikeel rambut. Dermis adalah penghalang yang mencegah

hilangnya cairan tubuh dan kehilangan kelebihan panas tubuh baik melalui

mikrosirkular dan kel keringat. Kulit juga melindungi kita dari infeksi invasiv

dengan mencegah penetrasi mikroorganisme ke dalam jar subdermal.

Perlindungan lain di prakarsai oleh ujung saraf sensorik di dermis yang

mendeteksi sensasi sentuhan, tekanan, rasa sakit, dingin, dan panas.

4. Di bawah dermis adalah plexus kapiler dan lapisan subdermal lemak

B. KETEBALAN EPIDERMIS DAN DERMIS

Kulit orang yang lebih muda ketebalannya lebih tipis dibandingkan kulit

yang lebih tua, ketebalan kulit juga bervariasi secara signifikan diseluruh tubuh.

Kulit sangat tipis di berbagai bidang seperti wajah, leher anterior, dan bagian

medial extremitas atas. Epidermis memiliki ketebalan 30-55 nm diperut anterior

dan dada dan sampai 85 nm di paha.

2

Dermis memiliki ketebalan 500-900 nm di lengan dan kaki dan hingga

2250 nm di punggung sehingga paparan suhu yang sama dengan durasi yang sama

diberbagai bagian tubuh akan menghasilkan luka bakar dengan kedalaman yang

berbeda.

Gambar 5.1 Histologi dari kulit manusia menunjukkan epidermis(A), dermis(B), dan lapisan subdermal dari plexus kapiler dan lemak

3

C. PERPINDAHAN ENERGI DARI SUMBER PANAS KE TUBUH

Cedera termal terjadi akibat dari transfer energi dari sumber panas ke

tubuh. Transfer energi tergantung dari banyak faktor:

1. Konduktivitas dimana berbeda beda tergantung jairngannya

2. Tingkat absorpsi atau dissipasi dari panas dimana tergantung dari sirkulasi

perifer. Biasanya bisa diubah dengan kecepatan tinggi dan dengan tingkat

tinggi

3. Keberadaan insulator seperti rambut, lapisan kornifikasi dari permukaan

epitel, minyak alami dari kulit, dll

4. Total air di jaringan

5. Jumlah pigmentasi permukaan

6. Keberadaan pakaian bermacam jenis

Tidak ada dari faktor-faktor ini yang bisa untuk langsung menghitung di

pasien luka bakar. Mereka hanya mengilustrasikan kompleksnya dari respon

termal. Di situasi klinis klasifikasi dan tipe dari pasien luka bakar lebih baik

dikarakterkan dengan mengambil dan menghitung intensitas panasnya, durasi, dan

keterpaparan dan ketebalan epidermis dan dermis di area berbeda di tubuh.

D.PAPARAN PANAS VERSUS DURASI

Temperatur dari permukaan tubuh bisa ditambah menjadi suhu ekstrim

tanpa kerusakan jaringan local contohnya jika durasi paparannya hanya sebentar.

Peningkatan temperature di kulit dengan suhu sedang dengan waktu lama

biasanya tidak membuat kerusakan kulit yang signifikan. Paparan seperti itu

mungkin terjadi karena kemampuan tubuh yang bagus untuk berdifusi dan

4

mengeluarkan panas dengan sangat cepat. Tetapi, jika penyerapan panas melebihi

pengeluaran panas, temperature jaringan meninggi dan pemecahan jaringan

terjadi.

Kerusakan sel lokal tidak terjadi jika paparan suhu dibawah 440C kecuali

paparan melebihi 6 jam. Jika temperature dari 440C-510C di permukaan kulit dan

waktu paparan tebatas, kerusakan sel meningkat 2 kali lipat tiap kenaikan suhu. Di

atas 510C, jaringan akan rusak dengan sangat cepat. Di atas 700C, kerusakan

jaringan total akan terjadi dalam hitungan detik.

E. PENINGKATAN SUHU BERLEBIHAN DAN PENDINGINAN JARINGAN

Peningkatan suhu berlebihan dari jaringan tergantung dari suhu dan massa

dari objek yang terbakar; lamanya paparan; massa; konduktivitas suhu dan panas

spesifik dari tubuh yang terbakar, dan juga konveksi dari medium sekitar

Jaringan, dimana air adalah kompenen utama, seperti kulit, ditandakan

dengan suhu panas tertentu dan konduktivitas suhu yang rendah. Hasilnya,

jaringan mengalami Peningkatan suhu berlebihan dengan perlahan tapi penurunan

suhunya juga perlahan. Durasi dari Peningkatan suhu berlebihan menjadi lebih

panjang dari aksi agen pembakan eksternalnya.

Faktor yang paling penting dimana akan mengurangi tingkat Peningkatan suhu

berlebihan adalah :

1. Efek pendinginan dari sirkulasi darah

2. Cairan terkumpul pada edema karena peningkatan permeabilitas

mikrovaskular yang berfungsi seperti insulator dan lapisan pelindung

5

3. Air menguap dari luka bakar yang akan membuat lapisan pelindung dari

uap air di antara bahan bakar dan kulit

Sejak zaman dahulu korban luka bakar telah didinginkan jaringan yang

terbakar untuk mengurangi nyeri. Metode ini masih direkomendasikan di seluruh

dunia walaupun telah dilaporkan beberapa hasil yang berlawanan. Sebuah

penelitian menunjukkan efek pendinginan terhadap pembentukan edema dan

keselamatan jaringan dan memberi banyak penjelasan :

Mengurangi temperatur di bawah nilai batas

Penelitian dimana gradien temperature di kulit telah diukur dengan

thermocouple di lapisan kulit telah menunjukkan bahwa peningkatan temperature

pada pengaplikasian panas dan berkurang pada pendinginan. Di kulit yang tidak

didinginkan temperature kulit meningkat menjadi lebih tinggi pada pasca-terbakar

dan kembali menjadi lebih lambat disbanding dengan kulit yang didinginkan.

Efek positif dari pendinginan telah diketahui jika area yang terbakar langsung

didinginkan denga es baru yang mana menurunkan suhu subdermal dengan cepat.

Diller dkk (1983) memiliki kesimpulan yang berlawanan dengan

menggunakan model matematika untuk efikasi dari terapi dingin untuk luka

bakar. Ananlisis dibuat menggunakan mode menunjukkan bahwa tidak mungkin

pendinginan pasca-terbakar bisa menurunkan suhu jaringan cukup cepat untuk

menurunkan tingkat kerusakan sel.

Efek aliran darah mikrovaskuler

Efek langsung dari pendinginan adalah dikarenakan restiksi local aliran

darah dikarenakan adanya vasokontriksi karena dingin. Bahkan ketika pembuluh

6

darah superficial dan kulit telah hancur, kontriksi dari pembuluh yang lebih dalam

dari respon pendinginan akan mengurangi volume cairan mencapai jaringan yang

rusak.

Penurunan dari formasi edema, tetapi, diikuti dengan peningkatan jumlah

edema yang tidak tertangani pada luka melepuh. Peningkatan pembentukan edema

pasca-pendinginan ini berhubungan dengan temperature dan tingkat keterpaparan

dari cairan dingin dan mungkin karena hiperemi reaktif.

Inhibisi mediator inflamasi

Pendinginan akan memiliki banyak efek yang akan berpengaruh dengan

pembentukan edema, yaitu : stabilisasi sel mast; menurunkan penghasilan

histamine; menurunkan produksi kinin. Heggers dkk. (1982) telah menunjukkan

juga pendinginan akan menstabilkan produksi dari Tromboksan B2 dimana pada

tingkat tertentu akan mencegah iskemi dermis yang biasanya mengikuti luka

bakar.

Ada bukti dari literature dimana pendinginan local dengan waktu singkat

bisa mengurangi pembentukan edema karena vasokontriksi konkominan dari

penghasilan mediator inflamasi dimana menjelaskan efek analgesinya.

Pengurangan pembentukan edema, tapinya, hanya sementara karena hiperemi

reaktif. Selain itu, tidak mungkin dengan pendinginan pasca-terbakar bisa

menurunkan suhu jarungan cukup cepat untuk mengurangi dalamnya luka bakar.

7

F. KEDALAMAN LUKA BAKAR

Biasanya, dalamnya luka bakar telah diklasifikasikan berhubungan dengan

level anatomis dari luka tersebut (table 5.1, Gambar 5.2)

Luka bakar superficial

Luka bakar superficial melibatkan hanya lapisan luar epidermis dan

dicirikan dengan adanya eritema dan rasa sedikit tidak nyaman. Gejala utamnaya

adakah nyeri yang akan hilang dalam 48-72 jam. Nyeri dikarenakan produksi

prostaglandin local. Epitel yang rusak pun akan hilang dalam 5-10 hari tanpa

meninggalkan bekas luka.

Gambar 5.2 Bagian-bagian ini menunjukkan histology kulit dan kategorisasi luka bakar

8

Tabel 5.1.Kalsifikasi dan perbedaan klinik dari luka bakar pada kedalaman yang berbeda.

Kedalaman luka bakar

Penyebab paling umum Tampilan

Pembentukan blister Sensasi Hasil

Superficial

Luka bakar karena sinar matahari

Merah, menggembung - Nyeri

Sembuh dalam 7 hari

Ketebalan parsial

Dermis superfisial

Melepuh dengan durasi singkat

Merah atau pink dengan capillary return Ada Nyeri

Sembuh dalam 14 hari

Dermis dalam

Melepuh dengan durasi lama

Merah tanpa capillary return -

Tidak nyeri

Sembuh dalam 1 bulan

Kontak dengan suhu tunggu Basah dan lengket

Ketebalan full

Kontak dengan suhu tunggu

Menghitam dan gosong atau putih, kering dan pembuluh trombus -

Tidak nyeri Bergranulasi

Paparan bahan kimia dan listrik

Luka bakar sebagian

Pada luka bakar sebagian seluruh epidermis dan porsi variable dari dermis

dirusak oleh suhu tinggi. Apabila kerusakan oleh suhu tinggi melibatkan

epidermis dan sepertiga atas dari dermis luka bakar termasuk dalam luka bakar

dermal superficial. Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler pada area ini

menghasilkan zat kaya protein dengan edema interstitial. Cairan ini juga

mengangkat epidermis tipis yang terbakar yang nantinya akan membentuk blister.

Banyak saraf sensoris yang terlihat yang nantinya akan menghasilkan trauma yang

sangat nyeri. Luka bakar sedalam ini akan sembuh dalam 10-14 hari dengan luka

9

yang minimal. Epitelisasi yang cepat dari luka akan mengambil tempat dari folikel

rambut, kelenjar keringat, didalam dermis.

Luka bakar sebagian terkadang melibatkan epidermis dan juga dermis.

Pada luka bakar dermal yang dalam hanya sedikit variable epidermal yang tersisa.

Proses re-epitelisasi sangat lambat (berbulan-bulan) dan biasanya berasal dari

kelenjar dan folikel rambut pada lapisan lemak subdermal. Jaringan mati

merupakan penyokong pada kolagen dermal dan blister biasanya tidak terbentuk.

Nyeri biasanya terasa tetapi lebih ringan dari luka bakar superficial, karena

kebanyakan ujung saraf banyak yang rusak. Jaringan parut padat muncul apabila

luka dibiarkan sembuh secara spontan. Fungsi dari kulit tipis yang sembuh sangat

rendah Oleh karena itu, apabila memungkinkan luka bakar dermal dalam ini

sebaiknya dirawat sebagaimana luka bakar penuh.

Luka bakar penuh atau luka bakar subdermal

Kerusakan seluruh elemen kulit, luka bakar penuh atau subdermal,

terkadang juga melibatkan otot dibawahnya, tendon atau tulang. Pembuluh darah

dermal yang terkoagulasi panas meninggalkan jaringan tanpa pembuluh darah.

Permukaan luka bakar berwarna putih seperti lilin atau coklat seperti kulit atau

hitam. Karena pembakaran semua ujung saraf luka bakar ini tidak memberikan

sensasi nyeri. Eksisi dari jaringan yang mati sangat dibutuhkan seawal mungkin

diikuti dengan reaksi inflamasi yang terlihat. Area yang berpotensi untuk

diselamatkan ini bias berubah menjadi kerusakan penuh karena infeksi maupun

pengeringan luka. Yang terluar adalah zona hyperemia, yang merupakan letak

keterlibatan sel paling minimal dan penyembuhan spontan awal.

10

Biasanya sulit untuk mendiagnosis kedalaman luka bakar. Bagaimanapun,

untuk merencanakan perawatan, terutama eksisi awal, diagnosis awal yang akurat

sangat penting. Sebagai bantuan untuk mendiagnosis, poin poin berikut mungkin

bernilai:

1. Kombinasikan riwayat luka dan keadaan permukaan luka

2. Gunakan pinprick test untuk menilai nyeri, dan

3. Blanch-capillary return test untuk mengevaluasi mikrosirkulasi pada luka

4. Ukur suhu permukaan luka. Selisih suhu antara luka terbakar dan tidak

terbakar berkolerasi dengan kedalaman luka. Termografi dan temuan di

eksisi tangensial mungkin bias dipilih.

Gambar 5.3. Luka bakar pada bagian superficial dermis setelah terbakarnya tangan. Pada tangan kanan terdapat bula yang pevah dan menunjukkan lapisan dermis.Gambar 5.4.Luka bakar pada daerah subkutis di bagian siku pasien setelah kebakaran. Pada keadaan luka bakar akut biasanya disertai anastesi.

11

Gambar 5.5. 3 zona berbeda yang didasarkan pada perbedaan hantaran suhu ke

kulit. & 5.6. pasien yang datang ke rumah sakit dengan trauma kulit pada zona

ketiga.

Derajat berat luka

Derajat berat luka bakar didasarkan pada:

1. Ukuran permukaan badan yang terlihat

2. Keadaan luka

3. Lokasi luka

4. Usia pasien

12

5. Keberadaan luka yang lain maupun riwayat penyakit

Usia dan keberadaan luka tambahan atau penyakit adalah determinan

paling signifikan untuk bertahan hidup. Luka inhalasi meningkatkan derajat

mortalitas. Usia adalah factor mayor untuk bertahan hidup, terutama anak

dibawah 2 th dan dewasa diatas 60 tahun.

Dewasa dengan luka melebihi 15% dan anak anak melebihi 10% dari total

permukaan tubuh harus dirawat di RS. Area permukaan luar bakar diukur dengan

“rule of nines”. Menurut aturan ini, tiap lengan adalah 9%, tiap tungkat 18%,

bagian badan depan 18%, bagian badan belakang 18%, kepala dan leher 9% dari

total permukaan tubuh. Pada anak determinasi perlu dimodifikasi.

G. FISIKAL, LISTRIK

Luka elektrik merupakan masalah yang terus meningkat dalam dunia

industry. Mereka berkontribusi antara 3-9% dari semua admisi aku pusat luka

bakar. Luka bakar ini hanya sekitar hasil ketiga dari kabel tegangan tinggi.

Bagaimanapun,pasien tersebut mengalami berat bahkan luka yang fatal. Tingkat

tinggi ketidaktahuan diantara anak anak pada usia yang beresiko terkena bahaya

dan mekanisme dari luka.

Tenaga listrik dan kerusakan jaringan

Luka elektrik diakibatkan oleh konversi tenaga listrik menjadi suhu panas,

yang menyebabkan kerusakan jaringan. Faktor yang mempengaruhi banyaknya

kerusakan termasuk:

13

Voltase

Voltase tegangan tinggi mengionisasi partikel udara dan mungkin

Melewati beberapa meter. Fisik ini berhubungan dengan konduktor listrik yang

bukan merupakan kebutuhan dalam mempertahankan trauma jaringan. Tegangan

volt yang rendaj 45 V bisa sudah menjadi fatal.

Ampere

Amper menunjukkan dihasilkan oleh panas. Hukum joule menggambarkan

hubungan diantara rata-rata dan produksi panas. Angka ini yang mana panas

diproduksi stabil saat ini dalam setiap bagian listrik yang secara langsung

proporsional pada resistensi lintasan, kotak lintasan, dan durasi saat ini.

Digambarkan secara sistematis seperti berikut : J = I2.R.T

Dimana J = angka produksi panas yang dihasilkan joule, I= ampere saat ini, R =

Hambatan ohm dan T adalah waktu dalam hitungan detik. Fibrilasi panas

ventrikular telah diinduksi pada 100 A.

Hambatan

Agar untuk mengurangi resistensi jaringan hewan pada tulang, lemak,

tendon, kulit dan otot, darah dan saraf. Pemeriksaan klinis tidak selalu

berhubungan dengan baik dengan postulasi ini, bagaimanapun juga sebagai

contoh, walaupun saraf menunjukkan sedikit hambatan pada bagian saat ini dan

minimal panas yang dihasilkan, jaringan saraf sangat peka terhadap sedikit suhu

pada trauma suhu. Gambaran yang lebih modern terlihat perbedaan dari tahanan

jaringan yang begitu keciln pada reaksi total tubuh sebagai volume konduktor dari

500-1000 ohm. Panas menunjukkan bahwa didalam konduktor ini sebagai fungsi

14

dari voltase dan aliran voltase saat ini area cross-sectional atau densitas saat ini.

Pada jalurnya frekuensi yang tinggi pada trauma yang berat pada ekremitas,

terutama bagian dengan area cross-sectional yang dibandingkan pada trauma

batang pada tekanan yang tinggi di kecelakaaan listrik yang dijelaskan pada

gambar. Ini juga menjelaskan kenapa kulit dengan berat terkena trauma pada

kontak hubingan yang mana densitasnya sangat hebat.

Transmisi listrik pada tubuh

Dua bagian dari transmisi listrik pada tubuh manusia bisa dirundingkan

yaitu konduksi dan busur juga fenomena yang tidak dilepaskan juga diteliti

Konduksi

Kulit menunjukkan hambatan yang tinggi pada listrik saat ini terutama saat

kering. Kekeringan, kulit yang tebal dari telapak dari tangan seorang laboran

memiliki resistensi diatas 1.000.000.

Gambar 5.6. A. Luka yang masuk pada tegangan trauma listrik relativ kecil dan terbakar pada pergelangan tangan tetapi kerusakan yang lebih dalam dan berat dari bagian mayor oleh polar otot dari lempengan lengan. Ingat bahwa fleksi klasik dari tangan dan jari. B. Pasien yang sama setelah insisi akut yang terbuat melewati kulit, jaringan subkutan dan fascia kompartemen otot. Hasil pada fasciotomy akut yang diumumkan bahwa relaksasi semua pembengkakan jaringan dan sirkulasi perifer.

15

Gambar 5.7 A. Seorang lelaki tua berumur 20 tahun dengan tengangan listrik yang tinggi pada trauma (16.000 V) dengan aliran dari tangan kiri menuju kaki kiri menghasilkan nekrosis yang berat dari lengan kiri dan kaki kiri tetapi tidak trauma pada batang. Lengan kiri bersirkulasi diluar pada sensi bahu dan tungkai bawah diamputasi dibawah sendi lutut. Pasien ini terselamatkan. B. Arteriogram menunjukan tipe dari hambatan arteri circumfleksa pada sedikit cm distal menuju humerus sirkumpleksa dan arteri pada dinding dada. Pasien yang sama sebagai A tak lama setelah masuk rumah sakit.

16

Gambar 5.8. lelaki berusia 36 tahun mengalami luka bakar yang dalam pada lengan kiri dan tungkai bawah dari 10.000 V. Amputasi dilakukan pada tingkat penyumbatan arteri utama dan nekrosis yang tak lama berkembang. Akhirnya pada akhirnya 1 tahun setelah kecelakaan.

17

Gambar 5.9 pada 14 dari 75 laki-laki dengan tegangan trauma yang tinggi, 25 mengalami pada ekremitas yang diamputasi (black area). 8 kurang dari 20 tahun dan 10 telah memiliki sedikitnya 2 ekremitas yang diamputasi.

Kulit palmar normal yang kering biasanya mempunyai resistensi sekitar

5000 ohm/cm2 sedangkan kulit yang basah hanya 1000 ohm/cm2. Stratum

korneum menyediakan sebesar itu untuk resistensinya. Biasanya titik masuk arus

melalui kulit yang mengalami tekanan, biasanya seperti area yang mengalami 18

nekrosis. Mayoritas masuknya kebanyakn terdapat pada ekstremitas atas (70-

90%). Dan kebanyakn tempat keluarnya ditemukan pada ekstremitas bawah (50-

80%). Jalue elektrisitas dari masuk sampai keluar memiliki jarak yang pendek

diantara dua poin. Hasil dari kecelakaan di beberapa jaringan atau organ di jalur

arusnya. Kadang kadang berbagai macam arus masih di observasi.

Pencetus

Pencetus dari kecelakaan arus listrik biasanya jarang terjadi. Pencetus akan

terjadi jika timbul aliran dari tubuh kelingkungan atau berkontak ke daerah tubuh

lainnya. Salibury dan pruitt (1976) menunjukkan bahwa dibawa kondisi normal

tegangan tinggi bisa menimbulkanjarak arus 2 sampai 3 cm tiap 10000 volt. Arus

yang ada bisa melukai orang sampai jarak 3 meter.. Reich dan key

memberitahukan bahwa area yang rawan listrik harusnya mempunyai tanda

bahaya yang jelas yang memberitahukan bahwa tempat itu bisa membahayakan

nyawa pada jarak itu. Temperatur dari arus tersebut bisa mencapai suhu 20000C-

40000C bahkan bisa mencapai suhu 200000C. Hal ini membuktikan kenapa bisa

menjadi dalam dan destruktif

Fenomena “non-release”

Fenomena ini dikarenakan kontraksi tetanus yang tertahan dari otot yang

kontak dengan arus listrik. Membuatnya tidak mungkin untuk korban melepaskan

diri dari sumber listrik. Alasannya karena kontraksinya adalah arus listrik dengan

arus 10-15 mA dimana diatas tingkat stimulus nyeri tetapi kelistrikannya kurang

untuk mencapai tingkat tetani dari otot pernafasan. Satu-satunya cara unutk lepas

dari fenomena ini adalah jika korban tidak sadarkan diri dan jatuh menjauhi

19

sumber listrik, jika ini terjadi, kecelakan sekunder seperti trauma skeletal dan

trauma CNS bisa terjadi. Kehati-hatian harus dilakukan jika inign melepaskan

orang dari situasi ini.

H.EPIDEMIOLOGI DAN TIPE CEDERA ELEKTRIS

Tren peningkatan dari insiden trauma elektrik di berbagai negara

dipengaruhi berbagai faktor, seperti budaya, status sosioekonomis, kurangnya

perhatian dan kurangnya kehati-hatian dalam penggunaan alat listrik, dan lain

lain.

Cedera tegangan rendah (dibawah 1000 V) terjadi 2,5-3 kali lebih sering

dibanding cedera tegangan tinggi. Cedera tegangan rendah adalah yang paling

sering terjadi di daerah perumahan. Semua jenis umur ikut terlibat, dan cedera

2,5-3 kali lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan. Cereda tersebut

dikarenakan cahaya maupun percikan api dari percikan mendadak dari arus

pendek dan akan melewati eksternal tubuh.

Cedera tegangan tinggi lebih sering terjadi di tempat kerja, di dekat

sumber listrik, rel kereta, dan lain-lain. Pasiennya biasanya masih muda berusia

kurang dari 30 tahun, hampir semua laki laki, dan dalam umur yang produktif.

Cedera ini biasanya serius. Biasanya setengah pasien yang terena sumber listrik

langsung menjadi bagian dari sirkuit listrik. Luka bakarnya biasanya melibatkan

area permukaan tubuh yang terbatas. Ekstrimitas atas lebih sering terjadi

dibanding ekstrimitas bawah. Amputasi biasanya diperlukan.

20

I. CEDERA JARINGAN DAN ORGAN SPESIFIK

Beberapa efek ke jaringan dari cedera elektris biasanya akut dan

membahayakan nyawa, laiinya onsetnya bisa dimulai bulalnan dan tahunan baru

kelihatan manifestasinya. Mortalitas bermacam macam dari 3-15 % untuk pasien

(dewasa dan anak-anak) yang sampai ke rumah sakit.

Sistem saraf

Cedera CNS dikarenakan tegangan dan arus listrik tinggi bisa

menyebabkan kematian. Kehialngan kesadaran jarang tapi biasanya bisa terjadi.

Lesi di berbagai tingkat CNS bisa terjadi dengan atau tanpa paralisis motorik dan

pernafasan. Kecacatan permanen bisa terjadi, kadang- kadang munculnya

terlambat. SpinalGambar 5.10 A kecelakaan listrik tegangan rendah yang terkena

pada bibir dan mulut pada anak laki laki yang mengunyah kabel. B pasien yang

sama sekitar 2 tahun lalu, tidak dilakukan pembedahan

Dengan kelumpuhan , parestesia atau nyeri pada bagian distal biasanya

dirasakan terlambat (koller dan orsagh 1989). Kecelakaan pada saraf perifer

seperti gangguan pada sel schwan, fragmentasi akson dan fibrosis pada saraf telah

dilaporkan.

Jantung

Fibrilasi ventrikel dan jantung hanya bergetar saja adalah gambaran klinis

dari kecelakaan listrik. Kerusakan pada myocardial dan infark myocardial. Ini

kebalikan dengan biasanya ( 10-30% cedera arus listrik) pasien dengan cedera

arus listrik menunjukkan ekg yang berubah ( atrial fibrilasi, takikardi

supraventricular, bundle branch blok, dll Esses dan peters 1981).

21

Ginjal

Cedera atau kerusakan pada ginjal dikarenakan kecelakaan arus listrik

jarang terjadi. Walaupun kerusakan akut pada ginjal biasa terjadi, dengan

mengeluarkan konsentrasi serum dari hemoglobin bebas dan mioglobulin yang

memblok transport tubular. Kerusakan ginjal ini biasanya 3-15% jika terkena arus

listrik yang besar.

Saluran pencernaan

Berbagai macam intra abdominal visceral mempertahankan cedera dengan

Gambar5.11 konsentrasi serum sodium, potassium, kreatinin, dan volume urin

pada usia 20 tahun setelah terkena arus tekanan tinggi (30.000 V).

Table 5.3 perbedaan antara voltase rendah dan tinggi dengan frekuensi, jenis kelamin, umur, dan tipe cedera

Cedera listrik

Voltase rendah(<1000 V)

Voltase tinggi(>1000 V)

Frekuensi

Jenis Kelamin

2,7

Laki-laki : perempuan = 2,5 : 1

1

Laki-laki : perempuan = 1:0

Terbakar %

Laser 47 42

Arus listrik 52 7

Kena listrik langsung 1 51

Umur 1 bulan-85 tahun 10-47 tahun

Persentasi kematian (%) <1 3-15

Amptasi mayor (%) jarang 25-68

22

Gambar 5.10 A kecelakaan listrik tegangan rendah yang terkena pada bibir dan mulut pada anak laki laki yang mengunyah kabel. B pasien yang sama sekitar 2 tahun lalu, tidak dilakukan pembedahan

23

Gambar 5.11. konsentrasi serum dari sodium, potassium, kreatinin, dan

volume urin pada pasien trauma listrik.

Sebagai kegawatdaruratan abdomen akut atau klinis yang tertunda.

Gallblader muncul menjadi sensitif. Usus dan lambung atau ulkus duodenum

terjadi pengembangan lebih dahulu setelah kecelakaan listrik.

24

Paru-paru

Kematian yang mengiringi kecelakaan listrik bisa menjadi kegawatan

henti pernafasan oleh trauma CNS. Listrik yang secara langsung kontak dengan

dinding dada bisa merusak tulang rusuk, pleura dan bronkus-bronkiolus atau

parenkim paru, hasilnya adalah situasi akut life-treathening atau infeksi dan

sepsis pulmo.

Mata

Trauma akut cahaya pada mata bisa terjadi. Yang paling umum adalah sisa

gejala yang mengiringi kejadian trauma listrik terutama jika ia mengenai kepala

terjadilah katarak. Perkembangan lesi ini terjadi biasanya 3 tahun atau beberapa

tahun setelah trauma.

Sistem Vaskular dan jaringan otot

Ini adalah insidensi tinggi dari trauma yang berat pada exremitas oleh

tegangan listrik yang tinggi. Neuromuscular pada kerusakan yang irreversibel bisa

terjadi. Lesi pembuluh darah diamati dari sempit dan ketidakteraturannya lumen

pada oklusi atau penyumbatan arteri yang mengarahkan pada restorasi sirkulasi

dengan cangkok atau amputasi. Amputasi diperlukan pada 25-70% pasien dengan

trauma listrik akut. Obat untuk vasodilatasi bereaksi dengan langsung pada otot

pembuluh darah dan tidak berefek pada kasus ini yang mana mengindikasikan

kerusakan panas pada dinding arteri dan tidak mengalami vasospasme yang

menyebabakan penyempitan lumen vaskular.

Manajemen klinis

25

Trauma listrik prosedurnya yaitu menghancurkan luka yang mana sering

membutuhkan tindakan bedah untuk mencapai tujuan manajemen yaitu :

- Penilaian awal dan resusitasi umum

- Perawatan luka dan penutupan

- Rekosntruktive bedah

1. Penilaian awal dan resusitasi umum

Prioritas pertama adalah pastikan airways pernafasan adekuat pada

beberapa pasien yang masih tidak sadar atas trauma. Apabila intubasi endotrakeal

dibutuhkan, ingat pertama untuk melihat kemungkinan cedera spinal-cervikal. Ini

biasanya tidak ada indikasi untuk trakeostomi. Resusitasi jantung jarang sebagai

keperluan. Korban yang menunjukkan henti jantung dilokasi kecelakaan tidak

mencapai rumah sakit.

Prioritas selanjutnya pada pasien dengan injury yang luas atau jaringan

yang dalam dimulai dengan resusitasi cairan iv, Asetat ringer untuk resusitasi

awal harus diberikan pada rentang untuk mempertahankan urin output 75-100

ml/h pada dewasa. Ini penting untuk mengetahui bahwa pergantian cairan

dihitung pada presentase body surface area burn (BSAB) dan berat badan akan

menjadi terlalu tak dihiraukan. Psien dengan konduktivitas trauma listrik

membutuhkan 2-3 kali perkiraan pada BSAB, untuk mencegah kerusakan ginjal

terutama apabila urin menjadi merah atau merah kecoklatan, infus kristaloid harus

diberikan secara iv pada rentang untuk mempertahankan urion ouput 100 ml/h

atau lebih besar lagi sampai urin clear. Pada waktu yang sama,alkalinisasi dari

pasien harus sudah selesai sejak asidosis metabolik terjadi. 50 mlt dari 7,55

26

bikarbonat (45 mmol) bisa diberikan beberapa kali selama 1 jam setelah taruma.

Berikan pada total 300-400 mmol pada dewasa atau sampai pH urin diatas 6,5.

Pada kasus EKG yang abnormal atau kerusakan miokard yang vital dengan

monitoring jantung dan pengukuran enzim jantung pada kenaikannya yaitu

kreatin kinase, CK-MB, bukti nekrorsis miokard. Normalnya CK-MB

mengesampingkan trauma miokard (walaupun serum CK naik). Juga pada

kerusakan miokard, fraksi LH -1 (Lactic dehodygenase) meningkat pada nilainya

daripada LH-2.

2. Perawatan dan Penutupan luka

Ini penting untuk tetap mengingat bahwa ada tipe perbedaan pada trauma listrik :

A. Deep conduktive trauma listrik.

Pada luka yang low tension biasanya ada memar atau goresan luka.

Jaringan yang mati dipotong dan sesuai cangkok atau sampul kulit disediakan.

Pada trauma otot yang dalam terkadang tidak terlhat saat pemeriksaan awal,

proses lebih lanjut adalah seperti kematian otot. Penggunaan anti tromboksan

mungkin menguntungkan pada menghentikan dan menyelamatkan pada proses

pengancuran trauma. Angiografi pada awal, dapat menilai deteksi dari trauma

dalam dan sering mengindikasikan level amputasi adekuar, dibutuhkan untuk

penelurusan atau memperbaiki kerusakan arteri dengan menggunakan cangkok

vascular

B. Trauma busur.

27

Biasanya dalam dan besar pada panas atau cahaya. Jantung tidak

beraturan, fibrilasi ventrikel atau gagal nafas bisa terjadi. Cahaya pengapian

mungkin masuk pada permukaan tubuh.

C. Trauma asssociated.

Terjadi pada banyak pasien terutama yang jatuh dari ketungguan seperti

trauma spinal atau intrakranial, torax atau intra abdominal atau patah tulang,

3. Bedah rekonstruktive.

Tujuannya adalah untuk menggantikan jaringan dan improvisasi

maksimal dari fungsinya dalam sebagian sisa kerusakan eksremitas. Penggantian

prostetik untuk amputasi umum digunakan.

J. TRAUMA PETIR

Mekanisme trauma ini begitu kompleks dan tidak dipahami secara penuh.

Jalan dari awal atau sebaliknya dibentuk oleh sebuah pemimpin yang sebuah

stroke kembali mengikuti jalur yang sama dari direksi yang berlawanan. Puncak

rata-rata berkisar antara 10.000-200.000 A selama bagian fraksi dan potensial

berbeda diatas 20 x 106 V. Semua yang tinggi, pohon, tiang bendera dan lain lain

dan juga struktur logam, payung, alat golf dll pada area datar yang terbuka

mungkin berfungsi sebagai pemimpin dan harus dilindungi.

Trauma mungkin berasal dari superfisial kecil yang terbakar pada kulit,

terbakar pada regio objek logam seperti kalung, jam tangan,cincin, dll untuk

terbakar yang besar dari pakaian yang ada api. Sering tipikal permukaan

arborescent terbakar yang mana dengan kasar muncul dan terlihat.

28

Hanti jantung dan pernafasan dengan ketidaksadaran kadang-kadang

muncul ini penting untuk mengetahui resusitasi jangka panjang dengan pijat

jantung dan ventilasi diperlukan. Pasien ini bisa berada pada keadaan apneu untuk

waktu yang lama, kemungkinan karena trauma petir mengeantikaan metabolisme

seluler. Dilatasi pupil tidak boleh diasumsikan sebagai tanda kematian.

Macam-macam perbedaan trauma seperti konstusio kepala dan edem

serebral, fraktur, masalah ventilasi dll mungkin diikuti oleh sambaran petir.

Hipotermia, insufiensi sirkulasi dan asidosis metabolik mungkin menjadi

komplikasi yang memerlukan perhatian.

29

Gambar 5.13. pasien dengan trauma petir

K. FISIKA, RADIASI

Trauma mengikuti eksposur readiasi tergantung dosis, panjang gelombang

dan frekuensi gelombang. Spektrum elektromagnetik termasuk dalam mengurangi

panjang gelombang, gelombang radio, cahaya infra merah, cahaya yang terlihat,

cahaya ultraviolet, X-rays dan gammas Rays.

30

Panjang gelombang yang beradiasi lama biasanya tidak berbahan iosiniasi

dan hanya rusak jaringannya oleh panas saja. Akumulasi pengulangan eksposur

trauma jaringan. Panjang gelombang yang pendek sering menyebabkan rusak sel

jaringan yang berat yang sering terjadi dengan efek iosinisasi dengan

memproduksi radikal bebas.

Tabel 5.4 Ilustrasi sistematik dari spektrum elektromagnetikdan korespodensi aplikasi

Gelombang elektromagnetik

Frekuensi Aplikasi

Radiasi yang tidak terionisasi1 Hz

Panjang gelombangRadio

Gelombang Radio 1 mHz PenyiaranFM Diatermi

Gelombang mikro 1 GHZ MicrowaveOvenRadar

Cahaya infrared 1 THZ PemanasLaser

Cahaya terlihat

Cahaya ultraviolet FlurosensLampuSterlisasi

X-Rays

Gamma Rays

Radiasi ionisasi Diagnostik dan terapeutik X-Rays

31

Gambar 5.14. ilustrasi dari oksigen.

Insidensi

Semua insidensi dari kecelakaan radiasi sangat rendah. Radiasi di dunia

luar diterbitkan oleh Hubner dan Fry. Angka orang-orang yang termasuk dalam

kecelakaan dimana total radiasi tubuh terjadi pada 382 pada 20 aksidensi. Atas

eksposur ini, 9 meninggal secara akut dan 2 orang meninggal bertahap. Iradiasi

dari sumber luar seperti bom atom, iradiasi kobalt dan sumber radiografi. Tes

Suhu nuklear termasuk pada figur ini. Trauma radiasi dari hiroshima dan nagasaki

meledak dan chernobyl katastropi.

32

Radiasi bakar lokal

Hubner dan Fry merekam 47 radiasi lokal terbakar pada kecelakaanya

dimana gagal untuk ditemukan. Dari 47 kasus, 66 orang menerima luka bakar

serius dan 24 lainnya dibutuhkan untuk dibedah. Kecelakaan ini secara dalam dari

industri radiografi dan departemen X-Rays. Sekitar 80% pasien telah mengelami

trauma tangan.

Pada waktu trauma radiasi jarang terjadi saat damai. Dimana pengalaman

kami mengonsentrasikan macam-macam trauma yang terbatas. Banyak dari

pengetahuan pada tanggal dari beberapa pemeriksaan kecelakaan radiasi. Data

yang relevan dari mereka akan dibahas di bab ini.

Trauma radiasi yang tidak terionisasi

Panjang gelombang yang tinggi pada radiasi memprenetasikan jaringan

hidup sangat kecil atau tidak sama sekali. Efek dari material utamanya tidak

terionisasi pada radiasi suhu. Energi yang diserap disetorkan lokal sebagai panas

dimana bisa menyebabkan trauma suhu apabila dosisnya tinggi atau terulang pada

kepekaan jaringan seperti mata.

Kerusakan jararingan yang dilaporkan mengikuti gelombang radio.

Apabila mungkin, bagaimanapun bahwa gejala seperti sakit kepala, nausea dan

kelemahan bisa menjadi hasil dari eksposur yang besar.

Katarak dan gangguan sedang dari saraf pusat soistem sebagai lokal dalam

trauma suhu telah menghasilkan gelombang kecil.

Cahaya infrared bisa menyebabkan terbakarnya permukaan kulit dan

katarak

33

Trauma retina dan permukaan kulit terbakar bisa menjadi hasil eksposure

bahwa cahaya yang terlihat besar.

Trauma radiasi ionisasi

Panjang gelombang yang pendek seperti X-rays, gamma rays dan lain-lain

penterasi secara dalam dan onset pada efek yang muncul pada trauma sangat

panjang.

Radiasi ionisasi bisa menyebabkan trauma berat seperti radiasi pada

elektromagnetik atau partikel yang laya akan energi. Kerusakan sel diinduksi oleh

radiasi ionisasi yang berhubungan pada dosis dan dosis tergantung kecepatan

pelepasan energi. Pancaran cahaya partikel dari elektromagnetik yang

memproduksi ion ketika melewati bahan yang berasal dari radikal bebas dengan

bagian detiknya. Radikal ini berinteraksi pada proses alamiah yang berbeda

memberikan gejala pada beberapa jam atau hari.

Sumber dari radiasi ionisasi biasanya pada sinar 60Co gamma. Sinar 192Ir

gamma radiografi, sinar X-ray dan radiasi dari tes ledakan termonuklir atau

kejadian reaktor nuklear seperti insiden di Three Mile Island pada tahun 1979 dan

ledakan Chernobyl pada tahun 1986

Ledakan Nuklir

Peledakan dari senjata nuklir akan memunculkan gelombang ledakan

secara berkala, Temperatur pada gelombang panas dengan api yang besar dan

bagian awal dari radiasi (sinar neutron dan gamma), diikuti dengan zat radioaktif

yang lepas.

34

Dengan menit yang paling pertama mengikuti ledakan dari banyaknya

senjata nuklir sinar neutron dan gamma yang dipancarkan.

Radiasi pertama yang muncul berkontribusi sangat kecil kepada semua

korban dari biasa dari dari bom lebih dari 100 kt. Mengikuti ledakan dari bom

kecil, dan khususnya bom neutron, area letal dapat dari tempat radiasi pertama,

bagaimanapun, menjadi sangat bagus daripada dari panas dan ledakan.

Setelah permukaan terkena ledakan dari sebuah bom radioaktif di

dalamnya diproduksi sejalur dengan arah angin, ini biasa disebut pelepasan fokal.

Dan sebagian dari aktivitas radioaktif diproduksi dari ledakan yang dikarenakan

pelepasan fokal, ini dapat menjadi dosis letal dari radiasi yang di konsumsi oleh

orang-orang.

Bagian lain dari aktivitas radioaktif, telah terkandung pada partikel,

sehingga muncullah awan jamur. Tempat pengendapan dari material lalu

tergantung pada penghasilan sumbu ledak. Aktivitas radioaktif dari bom besar di

dalam megaton perkiraan masuk ke lapisan stratosposfer dimana ini

penyebarannya di seluruh dunia dan berakhir sebagai pelepasan global yang

membutuhkan waktu dalam bulan ataupun tahun. Aktivitas radioaktif dari bom

dengan hasil rendah juga mengendapkan di troposfer, dimana partikel radioaktif

melingkari dunia dengan sangat kuat dan tepat serta cepat. Akhirnya Partikel ini

mengendap di tanah selama beberapa minggu, ini disebut pelepasan intermediet.

Periode pada proses ini singkat sementara itu radioaktivitas lebih kuat dari

pelepasan global.

35

Pelepasan global mengakibatkan efek akut – radiation sickness. Pelepasan

intermediet biasanya mempunyai efek yang berkepanjangan, peningkatan insiden

dari kanker dan defek genetik. Keduanya bertipe pada efek dari perlakuan dari

luar, seperti sinar gamma. Pelepasan global, mempunyai proses yang panjang,

menyebabkan kerusakan pada radiasi luar. Yang lebih penting adalah adanya

gangguan ingesti atau pernapasan dari kehidupan panjang dengan radionklir

seperti strontium90 dan caesium 137.

Kejadian di dalam fasilitas reaktor atau nuklir juga dapat menambah

masalah dari kecelakaan yang disebabkan oleh kehidupan panjang dengan

radionuklir yang dinyatakan pada reaktror atau penyimpanan tank. Muncul pada

48 jam setelah terpapar radiasi. Gejala adalah terdiamnya sistem saraf otonom.

Total radiasi tubuh adalah lebih dari 2 Sv (1 Sievert = 1 joule/kg) memberikan

gejala yang semuanya dapat dilihat. Jaaringan yang paling sensitif terhadap

radioaktif adalah pergerakan sel-tulang, saluran pencernaan, dan organ reproduksi.

Dengan peningkatan paparan tubuh ke radiasi, semakin meningkat jumlah

irgan dan jaringan yang rusak. Setelah terpapar radiasi 1 Sv atau kurang gejala

neuromuscular terlihat seperti fatigue, apatis, disorientasi,sakit kepala, agitation,

dam hipotensi biasanya diikuti dengan syok hipotensi. Dengan semakin tingginya

dosis dari radiasi (0,5 Sv – 2,0 Sv)

Simptom dari penyakit gastrointestinal meliputi anorexis nervosa, mual,

muntah, diare, dan dehidrasi. Jika korban terkena radiasi tingkat tinggi yaitu

>50sv akan merusak sistem saraf pusat di dalam pembengkakan cerebral dan

pendarahan yg sering disertai dampak fatal.

36

Gambar 5.15. supresi sumsum tulang pada trauma radiasi.

Dari segi klinis tentang sakit akut yang disebabkan oleh radiasi, terdapat 3

fase klasik, fase prodormal dengan mual dan muntah, periode laten beberapa hari

bahkan minggu, dan fase kritis dengan demam tinggi, infeksi, manifestasi, dan

sakit yang cukup parah, dll

Diagnosis

Sangat sedikit dari kecelakaan akibat radiasi yang terjadi dan terlalu sedikit

physician yang memiliki pengalaman terhadap pasien yang terpajan radiasi

berlebih. Mereka tidak mempelajari teknik diagnosis atau tata laksana, dan

mereka percaya bahwa tidak ada keurgensian dari kasus pasien seperti ini.

37

Physician pertama yang melihat seorang pasien yang terkena kecelakaan

akibat radiasi memiliki peran krusial. Hal tersebut menjadi sangat penting dari

seluruh informasi dari detail dari paparan berlebih. Orang yang mempunyai

informasi tersebut harus diwaspadai cepat. Nomor telpon dan lokasi harus didata

di beberapa hari ke depan, bisa juga ditambhkan. Koleksi dari spesimen biologi

setelah sebuah kecelakaan dapat menjadi penting. Setiap rumah sakit ruang gawat

darurat harus dilakukan secara manual pada pertolongan pertama dari cedera

radiasi.

Respon klinik

Klinikal respons lebih penting dibanding dengan pengukuran dosis dan

estimasi dari kerasnya cedera. Dosis fisik lebih kurang optimal untuk banyak

cedera, terutama karena terlampau mustahil untuk mengestimasi durasi dari

paparan sesuai dengan keakuratan rasional.

38

Gambar 5.16. A. eritema, nekrosis dan ulserasi pada trauma radiasi. B. Gambaran histologinyaMual dan muntah akibat paparan radiasi biasanya mulai antara 20 menit

dan 3 jam. terlihat muntah, merupakan indikasi dari paparan tingkat tinggi.

Muntah psycogenic, tidak terekspos dari kerasnya dan dekatnya orang tersebut

dengan kecelakaan. Diare, yang cepat dan eksplosive, terutama disertai darah,

juga merupakan indikasi dosis tinggi, biasanya diare merupakan symptom yang

kurang mampu digunakan untuk menilai derajat dari cedera dibandingkan dengan

muntah yang disebabkan oleh respons emosional. Kehilangan cairan yang serius,

protein, dan elektrolit, kadang2 sel darah merah.

39

Kulit berubah terlihat 24 jam. Inisiasi minimal reaksi adalah erythema dan

pembengkakan kulit atau melepuh. Ini mengubah kembali ke normal atau

peningkatan ke thrombosis pembuluh darah, nekrosis, dan ulserasi.

Menyembuhkan ulcer sangat lambat, scar adalah avscular dan cendeeung untuk

dihancurkan. Setelah setahun berubah menjadi malignan, yaitu biasanya basal atau

squamose karsinoma. Destruksi dari limpatik kadangkadang menjurus ke

lymphoedema dengan episode berulang dari lymphangitis dan cellulitis.

Kehilangan rambut juga terjadi seiring dengan lokal radiasi. Conjunctivitis dengan

inisial lakrimasi sering boros dengan dosis lebih lebar dari paparan keratitis bisa

terjadi dengan kecemasan.

Hasil laboratorium

Nilai laboratorium biasanya haemotological dan cytogenic, baik untuk

digunakan. Pengurngan lymphosit adalah indikator terkini dan terbaik dari tingkat

cedera.  Yang paling penting dari penuntun untuk terapi selanjutnya

membutuhkan level dari granulosit yang meningkat sekitar 15 hari setelah

paparan, ini merupakan prognosis baik.

Biopsi sumsum tulang, study tentang haematopoiesis dan terlihat aberasi

kromosom bisa dijadikan nilai diagnostic.

Untuk kecelakaan ini dimana sumber radiasi meliputi komponem neutron, penting

untuk mendirikan rasio neutron gamma dan penilaian dari peningkatan

radioactivity. Pengujian radiasi dapat terlihat dari sample darah, bagian dari tubuh,

rambut, kuku. Penilaian dari aktivasi logam di tubuh seperti berlian, jam tangan,

koin, dll juga dapat dinilai.

40

Gambar 5.17. respon limfosit pada radiasi.

Tatalaksana

Seseorang dengan kehilangan area kulit dapat diobati untuk pembakaran

suhu. Eksisi dan mengukir kulit kadang kadang dibutuhkan untuk menghindari

penyembuhan lambat dan perubahan malignant. Beberapa laboratorium, difollow

41

up perminggu secara haematological studies untuk 5 minggu ke bagian cedera

yang penting.

Korban yang telah terpapar radiasi serius membutuhkan koreksi dari

kehilangan cairan dengan infus untuk keseimbangan elektrolit, plasma, dan

transfusi darah. Tatalaksana symptomatic untuk muntah dan diare bisa membantu,

asupan nutrisi sangat penting juga.

Yang berat dan pertolongam hidup dari cedera radiasi harus ditangani oleh

unit spesialis. Satu tujuan penting adalah untuk menjaga pasien agar tetap hidup

untuk 5 minggu, ketika sumsum tulang kembali pulih. Sebuah unit ideal untuk

mengobati yang mempunyai fasilitas untuk pengobatan dari cedera sumsum

tulang, seperti pusat haematology aktif dan institusi spesialis kanker. Pasien

dengan leukimia dan limpoma karena kemoterapi ekstensif dan pengobatan

radiasi, muncul gambar yang sama dengan total cedera di tubuh.

2 masalah berat harus diselesaikan setelah paparan radiasi ke seluruh tubuh

terinfeksi dan perdarahan. Teknik kultur harus diselesaikan untuk mendeteksi

orgsnisme mungkin menjadi penting. Banyak pathogen harus diobati dengan

antibiotik spesifik. Isolasi, menggunakan fasilitas lingkungan lapisan steril . Sel

darah putih dan transfusi platelet dan immune globulin merupakan asupan yang

baik selama masa pengurangan dari sumsum tulang. Transplantasi alogenik

sumsum tulang dan sel dari hati fetus dicoba dengan beberapa cedera radiasi

terhadap seluruh tubuh.

42

Kimia

Agen racun yang larut air tidak dapat penetrasi kulit tidak sedikit lapisan

kulit menjadi rusak. Kulit terlihat larut lemak absorpsi perkutan.bagaimanapun

jika substabsi tersebut merupakan racun mereka akan muncul di ceders dan juga

berakibat untuk racun sistemik . Beberapa reaksi kimia akan menjadi lebih

beracun ketika terabsorpsi di kulit dibanding diabsropsi via rute oral, seperti

detoksifikasi di liver menggunakan bypassed. Bagaimanapun, kulit terdiri dsri

banyak enzim metabolisme yang juga beroperasi di liver,

Dermal toxicology merupakan cakupan luas, terdiri dsri cedera lokal ke

seluruh lapisan dsri kulit sebaik seperti efek sistemik setelah paparan akut dan

kronik terhadap agen racun. Judul ini akan fokus tentang non imunologikal reaksi

kulit setelah paparan akut terhadap kulit ke agen kulit di waktu tenang.

Rute terdering dari paparan terhadap agen racun pada kecekakaan besar

adalah inhalasi gas.

Epidemiologi dan sifat alami dari kejadian kimia

Hanya 2-4% pasien dengan luka bakar luas menderita luka bakar dari zat

kimia. Padahal ini, 15-20% luka bakar berasal dari industri dan kira-kira 1 % nya

adaalah luka bakar non industri. Korban sebagian besar adalah dewasa laki laki

pada umur yang sudah bekeerja. Kebanyakan termasuk dalam kurang dari 5 %

dari total luas permukaan tubuh. Hampir siapa saja dapat mengalami cedera ini

wajah dan leher adalah daerah yang paling umum terkena.

43

Zat kimia yang termasuk di rangkum dari literatur literatur dan di

tunjukkan pada tabel 5.6 . zat kimia yang termasuk pada cedera kulit adalah asam

( 40% ), produk inorganik (30%), basa (20%), dan produk organik (10%).

Luka bakar akibat zat kimia pada anak anak dibagi kedalam 5 kategori

berdasarkan mekanisme dari aksi dan atau agen zat kimia yang biasanya terdapat

dirumah.

Dehidrasi dan denaturasi biasanya disebabkan oleh asam kuat. Zat yang

menyebabkan pembengkakan biasanya menyebabkan lepuhan dengan melepaskan

amina jaringan. Zat yang korosif menyebabkan denaturasi dari protein dan ulkus.

Faktor dan kepentingan dari jenis-jenis cedera

Faktor berikut penting pada keragaman dari cidera lokal yang non alergi :

1. Jumlah dari agen racun

2. Konsentrasi dari larutan

3. Durasi dari pajanan, dan

4. Jika pajanan dibawah tekanan

5. Interaksi dari zat dengan air yang menghasilkan reaksi eksotermik besar

yang menyebabkan trauma termal.

6. Interaksi atau reaksi kimia antara dua atau beberapa zat yang

menghasilkan peningkatan racun.

Mekanisme dari racun yang merusak kulit

Usaha untuk mengklasifikasi mekanisme dari biokimia menghasilkan

perbedaan jenis lesi kulit berdasarkan pencapaian praktikal dibandingkan

pencapaian secara scientifi.

44

Iritasi adalah mekanisme yang paling serng ditemukan. Bertdasarkan oecd

guidelines for testing of chemical, iritasi kulitdidefinisikan sebagai hasil dari

perubahan infalamasi yang reversibel pada kulit tergantung pemakaian dari zat

tersebut.

Korosi didefinisikan sebagai cidera jaringan irreversibel tergantung aplikasi

dari zat tersebut. Korosi dimanifestasikan dengan ulserasi dan nekrosis dari sel

dengan pembentukan skar yang tidak teratur.

Sebuah zat mungkin hanya bisa memberikan iritasi sedangkan zat yang lain

seperti pajanan yang lama atau konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan

korosi.

Mekanisme biokimia seringkali tidak tercirikan dengan baik. Biasanya

iritasi mirip dengan luka bakar termal pada epidermis dan dermis superfisial.

Kerusakan akibat zat korosif mirip seperi luka bakar dermal atau luka bakar tebal.

Reaksi inflamasi pada kulit terkadang meghasilkan nyeri pembentukan lepuhan

dan kehilangan cairan; pada kerusakan yang luas hal ini bisa menyebabkan syok

sirkulatori. Infeksi dan episode septik dapat terjadi pada cedera korosif.

Tambahan untuk prinsip umum untuk mekanisme cidera non alergi lokal

yang berbeda adalah ciri ciri dari lesinya berdasarkan sifat alami dari material

toksik :

1.Ketika (asam hidroklorik, asam nitrik ) yang kuat mengalami kontak dengan

kulit yang lembab menyebabkan reaksi eksotermik. panas yang dihasilkan akan

menyebabkan luka bakar termal pada bagian atas cidera korosif. Luka bakar

akibat zat kimia terutama asam biasanya menyebabkan permukaan keras yang

45

kering dari nekrosis koagulasi. Permukaan yang keras ini menghentikan

masuknya zat asam lebih dalam pada kulit.

2. Basa (sodium, potassium atau amonium hidroksida) menghasilkan “luka bakar

yang lebih lembut” dan mempunyai kecenderungan untuk masuk dalam ke kulit.

Alasan hal ini adalah basa berkombinasi dengan lemak dan protein, menghasilkan

pencairan nekrosis. Banyak amina yang alifatik bekerja sama seperti basa.

3. Beberapa peroxida dan kromatte memiliki sifak pengoksidasi yang

menghasilkan kerusakan tipe korosif tapi mereka tidak masuk lebih dalam pada

lapisan kulit seperti basa.

4. Cedera kulit lokal yang terlihat setelah pajanan dari produk petroleum dan

hidrokarbon lainnya disebakan oleh sifat pengurai lemak dari agen ini. Biasanya

lesinya hanyalah iritasi tetapi setelah pajanan yang lama muncul korosi. Putih atau

5. Fosfor putih atau kuning akan terbakar diudara akan menghasilkan trauma

termal dalam.

6. Fungsi sitotksik yang lebih spesifik dapat di observasi contohnya cedera lokal

pada ceder kulit setelah paparan agen alkylasi. Beberapa cedera tertunda untuk

beberapa jam dan digambarkan dengan lepuhan yang mengandung cairan yang

kekuningan. Gambar 5.18 kasus kasus yang berat juga menunjukkan tanda tanda

dari keracunan sistemik yang disebabkan oleh penyerapan dari agen racun senya

kt dari sasam hidrofolik dapat memberikan gejala ketika terpapar kekulit (fig.

5.19).

7. Ionplorida juga seperti itu walaupun begitu tingkat penetrasinya kelapisan

lebih dalam ke tubuh (nonan et.all 1994). Berikut ini beberapa ion yan bereaksi

46

dengankalsium dan magnesium untuk membentuk cairan garam insolubel,

pengendapan garam kalsium melalui melalui metabolism seluler menghasilkan

kematian sel. Hal tersebut juga dipercaya bahwa ion potassium berhubungan dan

berkontribusi untuk nyeri yang hebat dimana dikarakteristikan dari paparan kulit

terhadap asam hydrofluoric. Hal ini merupakan resiko dari hipokalsemia sistemik.

8. Paparan terhadap kulit misalnya creosote dan giant hogweed akan menginduksi

kulit menjadi reaksi fototoksik ketika terpapar sinar ultraviolet yang merupakan

komponen dari sinar matahari. Peningkatan reaktifitas dari jaringan target

terhadap radiasi ultraviolet merupakan reaksi non imunologis. Tingkat reaksi

tersebut berdasarkan kedua hal yaitu paparan terhadap agen toksik dan paparan

terhadap sinar ultraviolet. Kemerahan dan pembengkakan sering terjadi, dan

kadang-kadang terjadi kulit melepuh.

9. Akhirnya, paparan terhadap kulit harus dipilah apakah itu sengatan ataupun

racun. Reaksi kulit secara local adalah kasus yang paling sering berhubungan

dengan aktifitas enzimatik karena injeksi dari racun. Enzin di eropa menambahkan

venom racun untuk instansi protease dan hialuronidase. Kedua reaksi dan

keracunan sistemik mungkin terjadi secara tersendiri. Local reaksi beragam

bentuk mulai dari kemerahan dan pembengkakan sampai terjadi hemolisis dan

nekrosis. Kadang-kadang sampai diperlukan eksisi dan transplantasi .

Diagnosis

Kerusakan lokal

Kerusakan local pada kulit yang paling sering terlihat secara langsung

setelah kulit terpapat agen toksik. Kadang-kadang gejala dari kerusakan local bisa

47

tidak terlihat dan injuri local akan terlihat selanjutnya Phenol dan cairan seperti

Phenol merupakan zat anastesi diperlukan untuk kulit dan zat tersebut bisa

menutupi gejala dari iritasi local dan rasa nyeri. Hal ini juga akan terjadi setelah

kulit mengalami kontak dengan cairan asam hidrofluorik dengan konsentrasi

rendah dimana hal ini akan menginisiasi gejala dari local ataupun keracunan

sistemik. Nekrosis seluler dan gejala lain mungkin tidak terlihat sampai beberapa

jam kemudian ketika ion florida sudah masuk kedalam kulit dan berinteraksi

dengan membrane seluler dari ion klasium. Asam kuat hidrofluorik disisi lain juga

menyebabkan lesi pada kulit.

L. KERACUNAN SISTEMIK

Keracunan sistemik diikuti dengan absorbs dari toksik pada kulit. Material

toksik sering terjadi kontak setelah masuk dan bertemu dengan substansi lipid

seperti organo pospat. Agen toksik memeasuki kulit dengan tingkat yang

berbeda-beda berdasarkan kemampuannya larut dalam lemak. Bahan organic yang

ada bertindak sebagai fesikel untuk beberapa industry kimia yang mungkin bisa

menghambat absorbs pada kulit. Kerusakan pada pertahanan kulit inflamasi

ataupun penyebab lain. Peningkatan aliran darah local kemudian akan

meningkatkan penyerapan zat kimia.

Gejala keracunan sistemik setelah adanya penyerapan pada kulit biasanya

terjadi dalam interval menit, jam ataupun hari tergantung dari organ target dan

tipe kerusakannya. Gejala awal berasal dari system saraf pusat (eksitasi, konfulsi

dan koma). Gejala lain yang berasal dari system sirkulasi darah (aritmia, fibrilasi

ventrikel dan syok) dan hemolisis atau metahemoglobinemia. Gejala dari sum-48

sum tulang, ginjal dan kerusakan hatisecara umum masih tidak ditemukan sampai

beberapa hari setelah terpapar. Hasil yang fatal biasanya terjadi berdasarkan

komplikasi sepsis dan kegagalan beberapa organ.

Hal tersebut sepenuhnya penting untuk menetukan sesegera mungkin

substansi apa yang terlibat didalamnya. Hal ini digunakan untuk menentukan

agen-agen toksik, terutama penting saat kulit mengalami kontak dimana berguna

untuk mencegah atau meminimalisir kerusakan local dan mencegah keracunan

sistemik. Antidotum universal tidak bisa digunakan, penggunaan terapi antidotum

harus di gunakan untuk indikasi yang spesifik (lihat pada penatalaksanaan

spesifik).

Pajanan pada mata

Mata bisa terpapar oleh gas, serbukan-serbukan, ataupun debu dimana hal

tersebut yang paling sering menyebabkan cidera mat. Percikan dari cairan ke mata

juga mungkin terjadi, terutama pada kecelakaan industrial. Cidera mata sering

terjadi bersamaan dengan cidera kulit, cidera saluran pernafasan atau keracunan

sistemik (Winemaker, et al 1992).

Biasanya zat toksik yang mengiritasi menyebabkan bola mata

mengeluarkn cairan, cidera epitel kornea atau keratitis. Effek dari kejadian

tersebut bisa terjadi langsung ataupun tertunda. Beberapa zat menyebabkan iritasi

yang cukup berat secara tiba-tiba, efek lainnya yaitu kerusakn yang bersifat

reversible, dan beberapa memberikan progress ke kerusakan yang cukup parah

(Rozenbaum et al 1991, Winemaker et al 1992). Semua kasus korosif pada mata

harus di evaluasi oleh seorang optalmologis.

49

Inhalasi dan ingesti

Inhalasi dari iritan dan gas beracun dan ingesti dari zat korosif, oksidatif atau

koagulatif akan didiskusikn dilain pembahasan.

Gambar 5.18.trauma kulit lokal setelah kegagalan injeksi agen toksik pada pasien dengan kanker

50

Gambar 5.19.kecelakaan kerja industri dengan asam hidroflorik.

Penatalaksanaan Umum

Penatalaksanaan dari kejadian-kejadian yang menyebabkan keracunan zat

kimia dilakukan berdasarkan empat prinsip utama. Hal tersebut terbagi dalam

berbagai derajat, bersdasarkan keparahan pajanan , penetrasi dan karakteristik dari

agen toksik. 4 prinsip tersebut adalah :

51

1. Kecepatan dalam membuang agen toksik untuk mencegah kerusakan local

ataupun penyerapan toksik kedalam tubuh.

2. Terapi simptomatik

3. Terapi antidotum

4. Upaya dalam mengeliminasi racun

Gambar 5.20. seorang laki-laki 17 tahun dengan trauma inhalasi gas industri disertai luka trauma pada 27% bagian tubuhnya.

52

Membuang zat toksik dengan cepat

Paparan kulit. Hal yang vital dalam langkah ini yang bertujuan untuk

membatasi dan meminimalisir kerusakan jaringan dan penyerapan ke kulit yaitu

mengguyur dengan jumlah air yang banyak sesegera mungkin. Ada beberapa hal

yang menjadi kontraindikasi untuk step ini yaitu metalik Potassium dan sodium

bisa meledak dan menyembukan api jika ada kontak dengan air. Maka langkah

yang dilakukan dalam hal ini yaitu dengan cara mengkovernya dengan minyak.

Guyuran air harus melihat beberapa situasi dimana hal tersebut bisa

memproduksi panas dan menjadi zat korosif. Irigasi harus tetap dilanjutkan

sampai beberpa jam kedepan. Jumlah air yang sedikit dalam asam kuat akan

menyebabkan reaksi eksoterm yang membutuhkan jumlah air yang banyak untuk

menetralisir panas yang di produksi.

Bagian tubuh yang terpapar dengan fosfor putih yang ada diudara harus

tetap berada dalam air sampai bisa dilakukan pencucian dan debridement.

Tidak ada indikasi khusus untuk menetralisir asam maupun basa yang

terpapar kekulit dengan menggunakan asam lemah maupun basa lemah.

Paparan pada mata. Mengguyur mata yang terekspos dengan zat toksik

harus dilakukan sesegera mungkin dengan air. Untuk irigasi selanjutnya,

diberikan cairan salin fisiologis sebagai pilihan pertama.

Terapi simptomatik.

Terapi simptomatik itu penting. Penanganan dari fungsi vital seperti

menghindari obstruksi jalan nafas, membantu Ventilasi, menggantikan kehilangan

cairan, dan lain-lain adalah hal yang diperlukan pada penanganan pasien yang

53

keracunan. Penghilang nyeri terkadang diperlukan. Pajanan bahan kimia pada

mata biasanya menyebabkan nyeri, dan menyebabkan blefarospasme. Maka

korbannya perlu bantuan untuk menjaga kelopak mata terbuka. Anestesi topikal

akan memfasilitasi irigasi mata yang cukup dan membuat pasien lebih nyaman.

Terapi antidotum

Terapi antidotum sangat efektif untuk mengurangi kematian dan kecacatan

pada beberapa kasus keracunan. Antidotum universal tidak ada. Terapi antidotum

seharusnya hanya digunakan untuk indikasi yang spesifik, dan maka didiskusikan

pada hubungan denagn agen racun spesifik yang di rangkum dibawah ini.

Penanganan dari eliminasi racun

Hal ini adalah ukuran spesial yang di laksanakan pada rumah sakit dan

berhubungan dengan agen racun yang aktual.

Penanganan Spesifik

Yang paling umum adalah termasuk asam (yang paling umum adalah asam

sulfur) dan basa (soda kaustik adalah yang paling umum).

Beberapa zat kimia tidak hanya menyebabkan cidera luka bakar tapi disebabkan

karena ansorbsi melalui kulit ke sirkulasi, efek racun general, termasuk efek pada

hati (atrofi kuning akut) dan ginajl (gagal ginjal). Seperti bahan kimia seperti

fenol (asam karbolik), cresols (asam cressylic), metil bromade, asam kromik dan

formik, dan jenis bahan kimia organik lainnya. Luka bakar yang luas dari asam

dan basa juga dapat menyebabkan asidosis ataupun alkalosis.

54

Penanganan dari luka bakar zat asam atau basa

Larutan buffer fosdat spesial, dapat digunakan secara lokal pada kulit

sebagaimana digunakan sebagai larutan pencuci mulut atau larutan irigasi mata.

Ini dipakai pad apermukaan dan diulangi menggunakan kasa selama 20 menit atau

sampai zat kimia nya ternetralkan berdasarkan indikator pH-nya.

Formula dari larutan buffer adalah :

- Asam potasium fosfat (monobasic), KH2PO4 30g.

- Sodium fosfat diabasic, Na2HPO4 220g

- Air 1 liter

- Larutkan dengan penanganan panas. Saring, cek ph 6,8-7,0.

Asam Hidroflorik

Asam Hidroflorik digunakan pada pengetsaan kaca, barang tembikar dan

industri elektronik, pembersih jendela, dan lain-lain. Sangat sakit, luka bakar

dalam dapat di tangani, terutama pada jari dan tangan. Pasta dari 50% magnesium

oksida dengan gliserol atau gel kalsium glukonat (2,5%) dapat di pakai dan

dioleskan untung periode yang lebih panjang sampai tidak terdapat sakit. Untuk

jenis yang lebih berat dan untuk yang gagal memberikan perbaikan pada

penggunaan gel, cairan kalsium glukonat 10% dapat di suntikan didalam luka

bakar. Zat lainnnya yang telah direkomendasikan termasuk Cetavlon, hyamine,

Zephiran, dan senyawa amonium quarternary lainnya.

Asam kromik

Asam kromik digunakan untuk industri piring. Zat ini dapat menyebabkan

jaringan kulit nekrosis. Zat ini terkadang terserap dan menyebabkan gagal ginjal.

55

Eksisi dan grafting kulit mungkin di perlukan. Ulkus kronik yang timbul dapat

menjadi buruk, memerlukan waktu yang lama untuk sembuh bahkan untuk yang

ukurannya kecil.

Penanganan dari luka bakar akibat zat kimia inorganik

Banyak zat-zat kimia inorganik yang memiliki resiko potensial yang

digunakan pada industri. Beberapa juga merupakan zat yang berbahaya.

Fosfor

Zat fosfor akan terus membakar jika terkena udara. Maka luka bakar ini

harus di jaga pada keadaan tertutup basah sampai partikel dari fosfor telah

menghilang, yang mana dapt dilakukan dengan gunting tang metal steril dan

larutan buffer sodium bikarbonat 1% . Sebagai test akhir untuk menentukan

lokasi dari partikel fosfor sisa, pasien di tempatkan pada ruangan yang gelap

dimana ciri-ciri dari fosfor dapat terlihat. Sabun tembaga sulfat juga

direkomendasikan sebagai pertolongan pertama yang portabel. Larutan tembaga

sulfat 2% dan larutan sodium bikarbonat 5% pada hidroksietil selulosa1% dapat

juga di gunakan. Jika larutan tembaga sulfat digunakan, ini harus di cuci dari luka

sebelum diserap dan menyebabkan hemolisis.

Sodium dan potasium sianida

Terbakarnya kulit dapat disebabkan oleh lelehan dari sianida namun

biasanya hanya memberikan cidera panas. Terkadang efek racun terjadi dari

keracunan sianida. Henti napas dan koma bisa terjadi pada kasus ini. Oksigen dan

bantuan ventilasi sering kali diperlukan. Keracunan sianida dapat dtangani dengan

sodium thiosulfat 0,15 gr/ml. Pada orang dwasa diberikan 100 ml secara perlahan

56

melalui intravena. Jumlah ini diulang. Pada anak-anak diberikan jumlah dari 10-

80 ml tergantung pada umurnya.

Metalik sodium dan potassium c

Zat ini dapat meledak dan terbakar menjadi apai jika kontak dengan air

dan harus di simpan didalam minyak petroleum. Luka bakar harus ditangani

dengan pembilasan cepat dari zat-zat beracun dengan forcep setelah dilapisi

dengan minyak

Penganganan pada luka bakar akibat zat kimia organik

Fenol

Pada konsentrasi diatas 5 % fenol bersifat korosif pada kulit. Pada

konsentrasi yang lebih rendah zat ini sangat cepat diserap melalui kulit dan

membran mukosa. Area luka bakar itu tahan nyeri dan perkiraan dari dalamnya

lesi tidak pasti. Penyerapan lebih lanjut, efek racun pada sentral nervus sistem ,

ginjal, hati dan sel darah merah dapat terjadi. Penanganan pertama termasuk

pelepasan dari pakaian yang terkontaminasi dan pembilasan dengan air dalam

jumlah yang banyak. Bilas secepat mungkin dengan poliethyline glikol 400 atau

gliserol paling minimal 10 menit. Pada kasus luka bakar yang luas cairan

intravena dan penanganan dari asidosis metabolik diperlukan. Jika dalam pada

gagal nafas bantuan ventilasi diperlukan.

Lisol, cresol dan cresilic acid

Zat kimia ini memiliki efek yang sama seperti fenol dan harus ditangani

dengan cara yang sama.

57