TUGAS MANDIRI SK 1

NAMA : ELISA ROSANI

NPM : 1102012074

LI.1. MM Eritropoisis

LO.1.1. Definisi Eritropoisis

Eritropoesis adalah proses pembuatan eritrosit, pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang. (Dorland edisi 31)

Eritropoisis diatur oleh horman eritopoitein, yaitu polipebtida yang sangat terglikolisilasi terdiri dari 165 asam amino drngan berat molekul 34 kDa.

LO.1.2. Mekanisme Eritropoisis

Sel darah berasal dari sel stem hemopoetik pluripoten yang berada pada sumsum tulang. Sel ini kemudian akan membentuk bermacam macam sel darah tepI. Asal sel yang akan terbentuk selanjutnya adalah sel stem commited, Sel ini akan dapat meghasilkan Unit pembentuk koloni eritrosit (CFU-E) dan Unit granulosit dan monosit (CFU-GM).

Pada eritropoesis, CFU-E membentuk banyak sel Proeritroblas sesuai dengan rangsangan. Proeritroblas akan membelah berkali-kali menghasilkan banyak sel darah merah matur ya itu Basofil Eritroblas. Sel ini sedikit sekali mengumpulkan hemoglobin. Selanjutnya sel ini akan berdifferensiasi menjadi Retikulosit dengan sel yang sudah dipenuhi dengan hemoglobin. Retikulosit masih mengandung sedikit bahan basofilik. Bahan basofilik ini akan menghilang dalam waktu 1-2 hari dan menjadi eritrosit matur.

1

Apabila sumsum tulang mengalami kelainan, misalnya fibrosis, eritropoesis akan terjadi di luar sumsum tulang seperti pada lien dan hati maka proses ini disebut juga sebagai eritropoesis ekstra meduler

LO.1.3. Faktor yang mempengaruhi Eritropoisis

Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah mencerminkan adanya keseimbangan antara pembentukan dan destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting, karena ketika jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan jumlah eritrosit akan meningkatkan kekentalan darah.

Untuk mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel baru diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2 juta per detik pada orang yang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormone dan tergantung pada pasokan yang memadai dari besi, asam amino dan vitamin B tertentu.

Hormonal Control

Stimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh hormone eritropoetin ( EPO ) dan hormon glikoprotein. Ginjal memainkan peranan utama dalam produksi EPO. Ketika sel-sel ginjal mengalami hipoksia ( kekurangan O2 ), ginjal akan mempercepat pelepasan eritropoetin.

Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan EPO :

Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang berlebihan Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah ( seperti yang terjadi pada defisiensi

besi ) Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan pada penderita

pneumonia.

2

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah merah dalam darah, sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan memulihkan penyaluran O2 ke jaringan ke tingkat normal. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresi eritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi, hipoksia tidak mengaktifkan langsung sumsum tulang secara langsung, tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikan stimulus hormone yang akan mengaktifkan sumsum tulang.

Selain itu, testosterone pada pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal. Hormone sex wanita tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBC pada wanita lebih rendah daripada pria.

Eritropoeitin

Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2 dalam jaringan ginjal. ↓ penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalam

darah → merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit →jumlah eritrosit meningkat→kapasitas darah mengangkut O2 ↑ dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke tingkat normal → stimulus awal yang mencetuskan sekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali.

Pasokan O2 ↑ ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb dapat lebih mudah melepaskan O2 : stimulus eritroprotein turun

Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-sel tsb terus berproliferasi menjadi elemen-elemen yg mensintesis Hb.

Bekerja pada sel-sel tingkat G1 Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai O2 & kebutuhan

mengatur pembentukan eritrosit.

LO.1.4. Morfologi Normal dan Patologik Eritropoisis

Morfologi normal

3

Morfologi normal berbentuk bulat atau agak oval dengan diameter 7-8 mikron (normosit). Dilihat disamping, eritrosit Nampak seperti bikonkaf dengan sentral akromia kira 1/3 – ½ diameter sel. Pada evaluasi sediaan darah apus maka yang perlu diperhatikan adalah 4S yaitu :

1. Size ( ukuran)2. Shape (bentuk)3. Staining (Warna)4. Struktur Intraseluler.

Morfologi Patologik Eritropoisis

Kelainan Eritrosit

Kelainan eritrosit dapat digolongkan menjadi :

1)      Kelainan berdasarkan ukuran eritrosit

Ukuran normal eritrosit antara 6,2 – 8,2 Nm (normosit)

Kelainan berdasarkan ukuran:

a)      Makrosit

      Ukuran eritrosit yang lebih dari 8,2 Nm terjadi karena pematangan inti eritrosit terganggu, dijumpai pada defisiensi vitamin B₁₂ atau asam folat.

Penyebab lainnya adalahkarena rangsangan eritropoietin yang berakibat meningkatkatnya sintesa hemoglobin dan meningkatkan pelepasan retikulosit kedalam sirkulasi darah. Sel ini didapatkan pada anemia megaloblastik, penyakit hati menahun berupa thin macrocytes dan pada keadaan dengan retikulositosis, seperti anemia hemolitik atau anemia paska pendarahan.

b)      Mikrosit

      Ukuran eritrosit yang kurang dari 6,2 Nm. Terjadinya karena menurunnya sintesa hemoglobin yang disebabkan defisiensi besi, defeksintesa globulin, atau kelainan mitokondria yang mempengaruhi unsure hem dalam molekul hemoglobin. Sel ini didapatkan pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik, dan pada anemia defisiensi besi.

c)      Anisositosis

      Pada kelainan ini tidak ditemukan suatu kelainan hematologic yang spesifik, keadaan ini ditandai dengan adanya eritrosit dengan ukuran yang tidak sama besar dalam sediaan apusan darah tepi (bermacam-macam ukuran). Sel ini didapatkan pada anemia mikrositik yang ada bersamaan anemia makrositik seperti pada anemia gizi.

2)       Kelainan berdasarkan berdasarkan bentuk eritrosit

a)      Ovalosit

      Eritrosit yang berbentuk lonjong . Evalosit memiliki sel dengan sumbu panjang kurang dari dua kali sumbu pendek. Evalosit ditemukan dengan kemungkinan bahwa pasien menderita kelainan yang diturunkan yang mempengaruhi sitoskelekton eritrosit misalnya ovalositosis herediter.

b)      Sferosit

      Sel yang berbentuk bulat atau mendekati bulat. Sferosit merupakan sel yang telah kehilangan sitosol yang setara. Karena kelainan dari sitoskelekton dan membrane eritrosit.

c)      Schistocyte

      Merupakan fragmen eritrosit berukuran kecil dan bentuknya tak teratur, berwarna lebih tua. Terjadi pada anemia hemolitik karena combusco reaksi penolakan pada transplantasi ginjal.

4

d)      Teardrop cells (dacroytes)

      Berbentuk seperti buah pir. Terjadi ketika ada fibrosis sumsum tulang atau diseritropoesis berat dan juga dibeberapa anemia hemolitik, anemia megaloblastik, thalasemia mayor, myelofibrosi idiopati karena metastatis karsinoma atau infiltrasi myelofibrosis sumsum tulang lainnya.

e)      Blister cells

      Eritrosit yang terdapat lepuhan satu atau lebih berupa vakuola yang mudah pecah, bila pecah sel tersebut bisa menjadi keratosit dan fragmentosit. Terjadi pada anemia hemolitik mikroangiopati.

f)       Acantocyte / Burr cells

      Eritrosit mempunyai tonjolan  satu atau lebih pada membrane dinding sel kaku. Terdapat duri-duri di permukaan membrane yang ukurannya bervariasi dan menyebabkan sensitif terhadap pengaruh dari dalam maupun luar sel. Terjadi pada sirosis hati yang disertai anemia hemolitik, hemangioma hati, hepatitis pada neonatal.

g)      Sickle cells (Drepanocytes)

      Eritrosit yang berbentuk sabit. Terjadi pada reaksi transfusi, sferositosis congenital, anemia sel sickle, anemia hemolitik.

h)      Stomatocyte

      Eritrosit bentuk central pallor seperti mulut. Tarjadi pada alkoholisme akut, sirosis alkoholik, defisiensi glutsthione, sferosis herediter, nukleosis infeksiosa, keganasan, thallasemia.

i)        Target cells

      Eritrosit yang bentuknya seperti tembak atau topi orang meksiko. Terjadi pada hemogfobinopati, anemia hemolitika, penyakit hati.

3)      Kelainan berdasarkan warna eritrosit

a)      Hipokromia

      Penurunan warna eritrosit yaitu peningkatan diameter central pallor melebihi normal sehingga tampak lebih pucat. Terjadi pada anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik, thallasemia dan pada infeksi menahun.

b)      Hiperkromia

      Warna tampak lebih tua biasanya jarang digunakan untuk menggambarkan ADT.

c)      Anisokromasia

      Adanya peningkatan variabillitas warna dari hipokrom dan normokrom. Anisokromasia umumnya menunjukkan adanya perubahan kondisi seperti kekurangan zat besi dan anemia penyakit kronis.

d)      Polikromasia

      Eritrosit berwarna merah muda sampai biru. Terjadi pada anemia hemolitik, dan hemopoeisis ekstrameduler.

4)      Kelainan berdasarkan benda inklusi eritrosit

a)      Basophilic stipping

5

      Suatu granula berbentuk ramping / bulat, berwarna biru tua. Sel ini sulit ditemukan karena distribusinya jarang.

b)      Kristal

      Bentuk batang lurus atau bengkok, mengandung pollimer rantai beta Hb A, dengan pewarnaan brilliant cresyl blue yang Nampak berwarna biru.

c)      Heinz bodies

      Benda inklusi berukuran 0,2 -22,0 Nm. Dapat dilihat dengan pewarnaan crystal violet / brillian cresyl blue.

d)      Howell-jouy bodies

      Bentuk bulat, berwarna biru tua atau ungu, jumlahnya satu atau dua mengandung DNA. Karena percepatan atau abnormalitas eritropoeisis. Terjadi pada anemia hemolitik, post operasi, atrofi lien.

e)      Pappenheimer bodies

      Berupa bintik, warna ungu dengan pewarnaan wright. Dijumpai pada hiposplenisme, anemia hemolitika.

LO.1.5. Fungsi Eritropoisis

Kegunaan klinis Eritropoitien

a. Anemia pada penyakit ginjal kronikb. Sindrom Mielodisplastikc. Anemia yang berkaitan dengan keganasan dan kemoterapid. Anemia pada penyakit kronik, misalnya Artritis Rematoide. Anemia pada keadaan prematuref. Penggunaan Perioperatif

LI.2. MM Hemoglobin

LO.2.1. Definisi Hemoglobin

Hemoglobin adalah Suatu protein terkonjugasi yang berfungsi dalam transport oksigen dan karbondioksida. Protein ini merupakan komponen utama eritrosit. Setiap gram Hb dapat mengandung 1,34 mL O2 . Kadar Hb tergantung umur, jenis kelamin, geografi, faktor sosial-ekonomi, ras.

Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen dan protein utama dalam sel darah merah. Hemoglobin membentuk ikatan reversibel yang tidak stabil dengan oksigen. Dalam keadaan kaya oksigen, hemoglobin disebut oksihemoglobin dan berwarna merah terang. Dalam keadaan kurang oksigen disebut deoksihemoglobin dan berwarna ungu kebiruan

Hemoglobin adalah molekul protein pada sel arah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru-paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah bewarna merah. Nilai normal hemoglobin adalah sebagai berikut:

6

Anak-anak              11 – 13 gr/dlLelaki dewasa        14 – 18 gr/dlWanita dewasa       12 – 16 gr/dlJika nilainya kurang dari nilai diatas bisa dikatakan anemia, dan apabila nilainya kelebihan

akan mengakibatkan polinemis.

LO.2.2. Proses pembentukan Hemoglobin dalam tubuh (Biosintesis)

Sintesis hemoglobin dimulai dalam proeritoblas dan dilanjutkan sedikit dalam reetikulosit. Hemoglobin terdiri dari suksinil koA yang berikatan dengan glisin untuk membentuk pirol. Kemudian 4 pirol akan bergabung membentuk protoporfirin IX yang kemudian bergabung dengan besi membentuk Heme. Setiap molekul Heme ini akan berikatan dengan rantai polipeptida panjang yang disebut globin. Globin disintesis oleh ribosom. Sifat rantai hemoglobin menentukan afinitas ikatan hemoglobin terhadap oksigen.

Heme disintesis dari glisin dan suksinil KoA yang berkondensasi dalam reaksi awal membentuk asam alfa-aminolevulinat .

Protoporphyrin IX

7

Sintesis heme adalah suatu proses yang kompleks yang melibatkan beberapa tahapan enzimatik. Proses dimulai didalam mitokondria dengan kondensasi suksinil-CoA dan glisin membentuk asam 5-aminolevulinic. Lalu didalam sitoplasma akan menghasilkan coproporphrynogen III dan memasuki kembali mitokondria. Tahapan enzimatik yang akhir ini menghasilkan heme.

Globin

Globin adalah suatu rantai polipeptida (protein)Berbagai jenis rantai polipeptida:a. Globin alpha

b. Beta globin

c. gamma globin

d. Delta globin

e. Epsilon globin

f. Zetta globin

g. Teta globin

LO.2.3. Struktur Hemoglobin

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama

Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.

8

LO.2.4. Peranan Besi dalam Pembentukan Hemoglobin

Zat Besi (Fe) merupakan salah satu mineral yang sangat penting didalam tubuh baik saat masih berada didalam kandungan sampai dewasa atau lanjut usia. Zat besi dengan komsentrasi yang tinggi terdapat dalam sel darah maerah yang disebut Hemoglobin. Zat besi ini dibutuhkan untuk pembentukan hemoglobin yang berfungsi sebagai pembawa oksigen keseliruh tubuh termasuk otak. Hemoglobin mengangkut oksigen dari paru- paru dan dibawa ke sel- sel yang membutuhkannya untuk proses metabolism glukosa, lemak dan protein untuk mengahasilkan energy. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah menjadi merah.

Pengakutan dan penyimpanan besi sebagian besar diperantai oleh tiga protein : Transferin, reseptor transferrin 1 dan ferritin. Besi terdapat pada tubuh dalam hemoglobin, myoglobin, dan hemosiderin. Transferrin adalah protein pengangkut utama dalam darah dan hepcidin merupakan pengaturan utama absorpsi besi dan pelepasan besi daei makrofag. Hemoglobin terbentuk dari heme dan globin dimana heme itu sendiri terbentuk dari gabungan Fe dan protoporfirin dan kegunaan hemoglobin itu sendiri adalah untuk mengangkut oksigen yang akan di sebarkan ke seluruh tubuh

LO.2.5. Reaksi Oksi Hemoglobin

9

Hemoglobin terbentuk dari heme dan globin dimana heme itu sendiri terbentuk dari gabungan Fe dan protoporfirin dan kegunaan hemoglobin itu sendiri adalah untuk mengangkut oksigen yang akan di sebarkan ke seluruh tubuh

LI.3. MM. Anemia

LO.3.1. Definisi

Anemia adalah Ketidakcukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer. (Wintrobe’s clinical hematology 10 th edition,1998)

Anemia merupakan keadaan menurunnya kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah sel darah merah di bawah nilai normal yang dipatok untuk perorangan (Arisman, 2008).

LO.3.2. Etiologi

1. Kebutuhan meningkat:

• bayi dan anak: untuk pertumbuhan,

• wanita hamil: karena terjadinya hemodilusi, memenuhi kebutuhan pembentukan massa eritrosit (35%), dan sebagai cadangan pada saat melahirkan

• menyusui: kehilangan besi saat laktasi.

2. Intake besi kurang:

• diet rendah besi: makanan yang tinggi besi terutama bentuk heme.

• absorbsi terganggu

• aklorhidria / pasca gastrektomi : asam membantu penyerapan besi (sebagai chelator agent).,

• malabsorbsi : karena adanya kerusakan pada epitel usus terutama di duodenum.

3. Kehilangan besi: dalam bentuk Hb-uria, hemosiderinuria atau

hematuria.

• misalnya pada menstruasi, perdarahan sal.cerna (hemoroid, ulkus peptikum, hernia, keganasan, kolitis ulserativa dll), perdarahan sal. nafas (idiopathic pulmonary hemosiderosis).

4. Karena cacat sel darah merah (SDM)Sel darah merah mempunyai komponen penyusun yang banyak sekali. Tiap-tiap komponen ini bila mengalami cacat atau kelainan, akan menimbulkan masalah bagi SDM sendiri, sehingga sel ini tidak berfungsi sebagai mana mestinya dan dengan cepat mengalami penuaan dan segera dihancurkan. Pada umumnya cacat yang dialami SDM menyangkut senyawa-senyawa protein yang menyusunnya. Oleh karena kelainan ini menyangkut protein, sedangkan sintesis protein dikendalikan oleh gen di DNA.

5. Karena kekurangan zat gizi

Anemia jenis ini merupakan salah satu anemia yang disebabkan oleh faktor luar tubuh, yaitu kekurangan salah satu zat gizi. Anemia karena kelainan dalam SDM disebabkan oleh faktor konstitutif yang menyusun sel tersebut. Anemia jenis ini tidak dapat diobati, yang dapat dilakukan adalah hanya memperpanjang usia SDM sehingga mendekati umur yang seharusnya, mengurangi beratnya gejala atau bahkan hanya mengurangi penyulit yang terjadi.

10

6. Karena perdarahanKehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi.

7. Karena otoimun

Dalam keadaan tertentu, sistem imun tubuh dapat mengenali dan menghancurkan bagian-bagian tubuh yang biasanya tidak dihancurkan. Keadaan ini sebanarnya tidak seharusnya terjadi dalam jumlah besar. Bila hal tersebut terjadi terhadap SDM, umur SDM akan memendek karena dengan cepat dihancurkan oleh sistem imun. 1.

LO.3.3. Klasifikasi

1. Klasifikasi Morfologik : yang berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan darah tepi atau dengan melihat indeks eritrosit.

a. Anemia mikrositik hipokromik = sel-selnya mengecil dan pucat(MCV< 80fl, MCH < 27 pg)- anemia defisiensi besi- thalassemia- anemia akibat penyakit kronik- anemia sideroblastik

b. anemia normositik normokrom(MCV 80 – 95 fl, MCH 27 - 34 pg)- anemia pasca perdarahan akut- anemia aplastic – hipoplastik- anemia hemolitik- anemia akibat penyakit kronik- anemia mieloplastik- anemia pada gagal ginjal kronik- anemia pada mielofibrosis- anemia pada sindrom mielodisplastik- anemia pada leukemia akut

c. Anemia makrositik hipokrom(MCV > 95fl)- Megaloblastik

a. Anemia defisiensi folat b.Anemia defisiensi vit. B12

- Non-megaloblastik : a. anemia pada penyakit hati kronik b. anemia pada hipotiroid c. anemia sindroma mielodisplastik

2. Klasifikasi anemia Etiopatogenesis : berdasarkan etiologi dan pathogenesis terjadinya anemia.a. Produksi eritrosit menurun

1. Kekurangan bahan untuk eritrosit a. Besi : anemia ADBb. Vit.B12 & asam folat di sebut sebagai anemia megaloblastik

2. Gangguan utilisasi besia. Anemia akibat penyakit kronik

11

b. Anemia sideroblastk3. Kerusakan jaringan sumsum tulang

a. Atrofi dengan penggantian jar.lemak : anemia aplastic/hipoplastikb. Penggantian oleh jar. Fibrotic/tumor : anemia mieloplastik

4. Fungsi sumsum tulanga. Anemia diseritropoetikb. Anemia pada syndrome mielodisplastik

a. Kehilangan eritrosit dari tubuh1. Anemia pasca perdarahan akut2. Anemia pasca perdarahan kronik

c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolysis)1. Factor ekstrakorpuskuler

a. Antibodi terhadap eritrosit : autoantobodi – AIHA(autoimmune hemolytic anemia) & isoantibodi – HDN (hemolytic disease of the newborn)

b. Hipersplenismec. Pemaparan terhadap bahan kimiad. Akibat infeksi parasitee. Kerusakan mekanik

2. Factor intrakorpuskulara. Gangguan membrane : hereditary spherocytosis & hereditary elliptocytosisb. Gangguan enzim : defisiensi pyruvate kinase & defisiensi G6PDc. Gangguan Hb : hemoglobinopati structural & thalassemiad. Bentuk campurane. Bentuk yang pathogenesis nya belum jelas

LO.3.4. Patofisiologi

1. anoksia organ target : kekurangan oksigen pada jaringan yang mau di tuju . menimbulkan gejala tergantung pada organ mana yang terkena

2. mekanisme adaptasi (kompensai) terhadap anemia :

a. penurunan afinitas Hb terhadap O2 dengan meningktkan enzim 2,3

b. meningktkan curah jantung

c. redistribusi aliran darah

d. menurunkan tekanan oksigen vena

Eritrosit/Hb menurun - kapasitas angkut oksigen menurun anoksia organ target

Mekanisme kompensasi tubuh

a. Kegagalan sintesis hemoglobin

12

Besi Protoporfirin

Defiensi Fe

Inflamasi kronik

Keganasan

Anemia Sideroblastik

b. Berkurangnya masa hidup eritrosit, biasanya pada anemia berat

• Kekurangan besi Hb turun adanya penurunan formabilitas dan fleksibilitas membran mudah didestruksi oleh limpa sel pensil, ovalosit, sel target

• Bentuk dan fleksibilitas membran eritrosit dipertahankan oleh O2 dan Co2.

LO.3.5. Manifestasi Klinik

1. Gejala umumDisebut sindrom Anemia atau Anemia Sydrome. Gejalanya diklasifikasikan menurut organ.a. Sistem Kardiovaskular : lesu, cepat leleh, palpitasi, takikardi sesak napas

saat bekerja, angina pectoris dan gagal jantung,b. Sistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga berdenging, mata berkunang-

kunang, kelemahan otot, irotabel, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas.c. Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurund. Epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut

tipis dan halus.2. Gejala khas anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis,

angularsis.

Anemia defisiensi besi- Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh,

bergaris garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok

- Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang

- Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan

- Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring- Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorida- Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti

tanah liat, es, lem dan lain-lain Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologic pada defisiensi

vitamin B12 Anemia hemolitik : icterus, splenomegaly dan hepatomegaly Anemia aplastic : perdarahan dan tanda-tanda infeksi

13

Heme Globin

Hemoglobin

Thalasemia (α,β)

3. Gejala akibat penyakit dasarYang timbul karena penyakit- penyakit yang mendasari penyakit anemia misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti : jerami. Kanker kolon dapat menimbulkan gejala berupa perubahan sifat defekasi, feses bercampur darah atau lendir.

LO.3.6. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan fisik

1. Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, icterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami.

2. Purpura : petechie dan ecchymosis3. Kuku : koilonychias (kuku sendok)4. Mata : icterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus5. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah,

glossitis dan stomatitis angularis.6. Limfadenopati7. Hepatomegaly8. Splenomegaly9. Nyeri tulang atau nyeri sternum10. Hemartrosis atau ankilosis sendi11. Pembengkakan testis12. Pembengkakan parotis13. Kelainan sistem saraf

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium hematologik

a. Tes penyaring meliputi pemeriksaan Kadar hemoglobin Indeks eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC) dengan elekronic

counting maka hasil HB, WBC( darah putih), PLT (trombosit). Apusan darah tepi

b. Pemeriksaan rutin, berfungsi untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit.

Laju Endap Darah (LED) Hitung Diferensial Hitung Retikulosit

c. Pemeriksaan Sumsum Tulang : untuk mendapat diagnosis definitif.d. Pemeriksaan atas indikasi khusus.

Anemia Defisiensi Besi : Serum iron, TIBC, Saturasi Transferin, dan Feritin serum.

Anemia Megaloblastik : asam folat darah/ eritrosit, vit. B12. Anemia Hemolitic : hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesis

HB. Anemia pada leukemia akut : pemeriksann sitokimia.

e. Pemeriksaan laboratorium non hematologic ; Faal ginjal Faal endokrin Asam urat Faal hati Biakan kuman, dll

f. Pemeriksaan penunjang lain Biopsy kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan

histopatologi Radiologi : torak, bone survey, USG, Skeningm limfangiografi.

14

Pemeriksaan sitogenetik Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = Polymerase Chain

Reaction, FISH = Fluorescence in situ hybridization, dll.)

LO.3.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Data diagnosis didasarkan atas hasil :a.         Penentuan klinis1).      Anamnese (karena defek produksi sel darah merah atau destruksi sel darah merah).2).      Pemeriksaan fisik.b.        Pemeriksaan tambahan / laboratorium

Berbagai uji hematologis dilakukan untuk menentukan jenis dan penyebab anemia. Uji tersebut meliputi kadar hemoglobin dan hematokrit, indeks sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar besi serum, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, kadar vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial.

Selain itu, perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik untuk menentukan adanya penyakit akut atau kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

LO.3.8. Pencegahan

1. Memakan makanan yang berkadar besi tinggi:- sereal/ roti yang diperkaya dengan besi- hati- lentil dan kacang-kacangan- tiram- tahu- sayuran hijau berdaun seperti bayam- daging merah- ikan- buah kering seperti aprikot, prun dan kismis2. Makan dan minum makanan yang membantu tubuh menyerap zat besi, seperti jus jeruk, stroberi, brokoli atau buah-buahan lain dan sayur mayur dengan vitamin C.3. Jangan meminum kopi atau teh pada saat makan. Minuman ini membuat tubuh sulit untuk menyerap zat besi.4. Kalsium juga dapat menyebabkan sulitnya tubuh menyerap zat besi. Konsultasikan pada dokter bagaimana cara terbaik agar tubuh mendapatkan kalsium dan zat besi dalam jumlah yang cukup.5. Pastikan mengonsumsi cukup asam folat dan vitamin B12.6. Membuat pilihan menu makanan seimbang. Sebagian besar orang yang membuat pilihan makanan yang seimbang dan sehat memperoleh zat besi dan vitamin yang dibutuhkan tubuhnya dari makanan yang mereka makan. Diet dapat menyebabkan anemia.7. Diskusikan dengan dokter tentang konsumsi pil suplemen zat besi. Jangan mengonsumsi pil ini tanpa konsultasi dengan dokter. Pil ini ada dalam dua bentuk, yaitu Fe2+ dan Fe3+. Bentuk Fe2+ lebih mudah diserap oleh tubuh. Tetapi mengonsumsi pil ini dapat menyebabkan mual, muntah, sembelit dan diare. Efek samping ini dapat diminimalisir dengan cara berikut:a. Mulai dengan dosis separuh dari yang direkomendasikan. Tingkatkan dosis secara bertahap hingga dosis penuh.b. Konsumsi pil dengan cara membaginya menjadi dua, misalnya separuh pada saat sarapan, dan separuh pada saat makan malam.c. Konsumsi pil bersama-sama dengan makanan.

15

d. Jika suatu jenis pil membawa masalah pada tubuh, konsultasikan dengan dokter untuk mencoba jenis/ merk pil yang lain.8. Wanita pada usia subur yang tidak sedang hamil, sebaiknya menjalani uji anemia setiap 5 hingga 10 tahun sekali. 9. Wanita pada usia subur yang sedang tidak hamil yang memiliki masalah menstruasi, kelainan penyerapan zat besi dan sudah terdiagnosis anemia, sebaiknya menjalani uji anemia setiap tahun sekali.10. Mengikuti saran dokter untuk mengobati penyakit penyebab anemia agar anemia tidak semakin parah dan bisa disembuhkan

LO.3.9. Prognosis

LI.4. MM Anemia Defisiensi Besi

LO.4.1. Definisi

Anemia Defisiensi Besi adalah anemia yang ditimbulkan akibat kekosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoisis berkurang yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang.

LO.4.2. Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya asupan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:

a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

b. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia.c. Saluran kemih: hematuria.d. Saluran nafas: hemoptisis.

2. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yang kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan.

3. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).

LO.4.3. Patofisiologi

Tahap defisiensi besi, yaitu:• Tahap pertama

16

Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal.

• Tahap keduaPada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erythrocyte porphyrin (FEP) meningkat.

• Tahap ketigaTahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia defisiensi besi yang lebih lanjut.

Tabel 1. Tahapan kekurangan besi Hemoglobin Tahap I

(Normal)Tahap II(sedikit menurun)

Tahap III (menurun jelas)Mikrositik hipokrom

Cadangan besi (mg) <100 0 0Fe serum (ug/dl) Normal <60 <40TIBC (ug/dl) 360-390 >390 >410Saturasi transferin (%)

20-30 <15 <10

Feritin serum (ug/dl) <20 <12 <12Sideroblas (%) 40-60 <10 <10FEP (ug/dl eritrosit) >30 >100 >200MCV Normal Normal Menurun

PATOGENESIS

Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis.

Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total ( total iron binding capacity = TIBC ) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi ( iron deficiency anemia).

LO.4.4. Manifestasi Klinik

1. Gejala Umum Anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia ( anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7 -8 g/dl.

17

Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang- kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala - gejala dan tanda - tanda anemia akan jelas.

2. Gejala Khas Defisiensi Besi Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah

a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris -garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.

c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

LO.4.5. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan fisik

1. Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, icterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami.

2. Purpura : petechie dan ecchymosis3. Kuku : koilonychias (kuku sendok)4. Mata : icterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus5. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah,

glossitis dan stomatitis angularis.6. Limfadenopati7. Hepatomegaly8. Splenomegaly9. Nyeri tulang atau nyeri sternum10. Hemartrosis atau ankilosis sendi11. Pembengkakan testis12. Pembengkakan parotis13. Kelainan sistem saraf

Pemeriksaan penunjang

         Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun

         Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik

         Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi menurun

         Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP) meningkat

         sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat,pemeriksaan sum-sum tulang menunjukkan system ertropoetik hiperaktif sengan sel normoblast polikromatokrit  yang predominan.

         Kadar Hb <10 gr% , MCV<79 , MCHC <32 < mikrositik , hipokromik , poikilositosis , sel target.kurve prince jones bergeser kekiri.

         Leukosit dan trombosit normal

         Serum iron ( SI ) merendah dan iron binding capacity (IBC ) meningkat

Pemeriksaan Laboratorium

18

Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :

1.      Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer

dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks eritrosit sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemiahipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasissering dijumpai eosinofilia.

2.      Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompok normo

blast basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.

3. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat>350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.

4. Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik.

5. TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat.

6. Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.

7. Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop,

pemeriksaan ginekologi.

LO.4.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Penegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang diteliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Secara laboratorik untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut :

1.      Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan.

2.      Laboratorium : Anemia hipokrom mikrosister, Fe serum rendah, TIBC tinggi.

3.      Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang (sideroblast-)

4.      Adanya respons yang baik terhadap pemberian Fe.

Diagnosis Banding

Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :1. Thalasemia ( khususnya thalasemia minor ) :

19

a. Hb A2 meningkat.b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

2. Anemia karena infeksi menahun a. Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang – kadang terjadi

anemia hipokromik mikrositik.b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

3. Keracunan timah hitam ( Pb ) : Terdapat gejala lain keracunan Pb.4. Anemia Sideroblastik : Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.

LO.4.7. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberi terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral.

1. Terapi Oral

Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral adalah ferous glukonat, fumarat, dan suksinat dengan dosis harian 4-6 mg/kg/hari besi elemental diberikan dalam 2-3 dosis. Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong, tetapi ini akan menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan atau segera setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%. Preparat besi harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi.

2. Terapi parental

Pemberian besi secara IM menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Kemampuan untuk meningkatkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.

Indikasi parenteral:

Tidak dapat mentoleransi Fe oral

Kehilangan Fe (darah) yang cepat sehingga tidak dapat dikompensasi dengan Fe oral.

Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral (colitis ulserativa).

Tidak dapat mengabsorpsi Fe melalui traktus gastrointestinal.

Tidak dapat mempertahankan keseimbangan Fe pada hemodialisa

Preparat yang sering diberikan adalah dekstran besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml. Dosis dihitung berdasarkan :

Dosis besi (mg)=BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5

3. Terapi Transfusi

Transfusi sel-sel darah merah atau darah lengkap, jarang diperlukan dalam penanganan anemia defisiensi Fe, kecuali bila terdapat pula perdarahan, anemia yang sangat berat atau

20

yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respon terapi. Secara umum untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb <>

LO.4.8. Pencegahan

Beberapa tindakan penting yang dapat dilakukan untuk mencegah kekurangan besi pada awal kehidupan adalah sebagai berikut :

Meningkatkan pemberian ASI eksklusif. Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun. Memberi bayi makanan yang mengandung besi serta makanan yang kaya

dengan asam askorbat (jus buah). Memberi suplemen Fe pada bayi kurang bulan. Pemakaian PASI yang mengandung besi.

LO.4.9. Prognosis

Prognosa baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.

21