BLOK XVIIITUGAS INDIVIDU

PEMBAGIAN KOMPARTEMEN DAN TEKNIK FASIOTOMI PADA SINDROM KOMPARTEMEN

OLEHARDIANSYAHNIM. H1A012007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM 2015

KOMPARTEMEN OTOT EKSTREMITASSecara anatomi sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak, antara lain : Lengan atas terbagi menjadi dua kompartemen, yaitu :Anterior : terdiri dari otot biceps brachii, brachialis, choracobrachialis dibatasi tulang humerus, septum intermusculer lateral dan medial serta dipersarafi oleh nervus musculocutaneus. Diperdarahi oleh arteri brachialis dan vena chepalica. Posterior : terdiri dari otot triceps brachii, anconeus dibatasi oleh tulang humerus, septum intermusculer lateral dan medial serta dipersarafi oleh nervus radialis. Diperdarahi oleh arteri brachialis dan vena chepalica.

Lengan bawah terbagi menjadi tiga kompartemen, yaitu :Fleksor superficial : terdiri dari otot pronator teres, fleksor digitorum superficial, fleksor carpi radialis, palmaris longus, fleksor carpi ulnaris, ekstensor carpi radialis, brachioradialis. Dibatasi oleh tulang radius, septa profunda serta dipersarafi oleh nervus radialis. Diperdarahi oleh arteri radialis dan vena chepalica.Fleksor profundus : terdiri dari otot pronator quadrates, fleksor digitorum profundus, fleksor policis longus. Dibatasi oleh tulang radius, ulna dan membrana interossea. Dipersarafi nervus medianus dan nervus ulnaris. Diperdarahi oleh arteri ulnaris.Ekstensor : terdiri dari otot extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis. Dibatasi oleh tulang radius, ulna dan membrana interossea. Dipersarafi oleh nervus radialis, interosseous dorsal. Diperdarahi oleh interosseous dorsal. Tungkai atas terbagi menjadi tiga kompartemen, yaitu :Anterior : terdiri dari otot rectus femoris, vastus intermedius, vastus medialis. Dibatasi oleh tulang femur, septum intermusculare lateral, medial dan fascia lata. Dipersarafi oleh nervus femoralis.Medial : terdiri dari otot gracilis, sartorius, adductor manus, adductor longus. Dibatasi oleh tulang femur, fascia lata. Dipersarafi oleh nervus ischiadicus. Diperdarahi oleh arteri perforans.Posterior : terdiri dari otot biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus. Dibatasi oleh tulang femur, septum intermusculare lateral, medial dan fascia lata. Dipersarafi oleh nervus tibialis. Tungkai bawah terbagi menjadi empat kompartemen, yaitu :Anterior : terdiri dari otot tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus dan peroneus tertius. Dibatasi oleh tulang tibia, fibula, membran interosseus dan septum intermuscular anterior. Dipersafari oleh nervus peroneus profunda.Leteral : terdiri dari otot peroneus longus dan brevis. Dipersarafi oleh nervus peroneal superficial. Dibatasi oleh tulang fibula, septum intermuscular anterior, septum intermuscular posterior dan fascia profunda.Posterior superficial : dikelilingi oleh fascia profunda tungkai, terdiri dari otot gastrocnemius, soleus dan plantaris.Posterior profunda : berada diantara tulang tibia, fibula, fascia profunda transversa dan membran interosseous. Terdiri dari otot fleksor digitorum longus, fleksor hallucis longus, popliteus dan tibialis posterior. Diperdarahi oleh arteri dan vena tibialis posterior dan dipersarafi oleh nervus tibialis.

TEKNIK FASCIOTOMI PADA ACS (ACUTE COMPARTMENT SYNDROME)Teknik TarlowIncisi lateral dibuat mulai dari distal garis intertrocanterik sampai ke epikondilus lateral. Dieksisi subkutaneus digunakan untuk mengekspos daerah iliotibial dan dibuat insisi lurus sejajar dengan insisi kulit sepanjang fascia iliotibial. Perlahan lahan dibuka sampai vastus lateralis dan septum intermuskular terlihat, perdarahan ditangani bila ada. Insisi 1 5 cm dibuat pada septum intermuskular lateral perpanjangan ke proksimal dan distal. Setelah kompartemen anterior dan posterior terbuka, tekanan kompartemen medial diukur. Jika meningkat dibuat insisi setengah medial untuk membebaskan kompartemen adductor.Facsiotomi kompartemen tungkai bawah : Fibulektomi :Prosedur radikal dan jarang dilakukan dan jika ada, termasuk indikasi pada sindrom kompartemen akut. Insisi tunggal dapat digunakan untuk jaringan lunak pada ekstremitas. Teknik insisi ganda lebih aman dan efektif.

Fasciotomi insisi tunggal ( darvey, Rorabeck dan Fowler ) :Dibuat insisi lateral, longitudinal pada garis fibula, sepanjang mulai dari distal caput fibula sampai 3 4 cm proksimal malleolus lateralis. Kulit dibuka pada bagian anterior dan jangan sampai melukai nervus peroneal superficial. Dibuat fasciotomi longitudinal pada kompartemen anterior dan lateral. Berikutnya kulit dibuka ke bagian posterior dan dilakukan fasciotomi kompartemen posterior superficial. Batas antara kompartemen superficial dan lateral dan interval ini diperluas ke atas dengan memotong soleus dari fibula. Otot dan pembuluh darah peroneal ditarik ke belakang, kemudian diidentifikasi fascia otot tibialis posterior ke fibula dan dilakukan insisi secara longitudinal.Insisi sepanjang 20 25 cm dibuat pada kompartemen anterior, setengah antara fibula dan caput tibia. Diseksi subkutaneus digunakan untuk mengekspos fascia kompartemen. Insisi transversal dibuat pada septum intermuskular lateral dan identifikasi nervus peroneal superficial pada bagian posterior septum. Buka kompartemen anterior kearah proksimal dan distal pada garis tibialis anterior. Kemudian dilakukan fasciotomi pada kompartemen lateral ke arah proksimal dan distal pada garis tubulus fibula. Insisi kedua dibuat secara longitudinal 1 cm dibelakang garis posterior tibia. Digunakan diseksi subkutaneus yang luas untuk mengidentifikasi fascia. Dibuat insisi transversal untuk mengidentifikasi septum antara kompartemen posterior profunda dan superficial. Kemudian dibuka fascia gastrocsoleus sepanjang kompartemen. Dibuat insisi lain pada otot fleksor digitorum longus dan dibebaskan seluruh kompartemen otot tibialis posterior. Jika terjadi peningkatan tekanan pada kompartemen ini segera dibuka.

Fasciotomi pada lengan bawah : Pendekatan Volar ( Henry )Dekompresi kompartemen fleksor volar profunda dan superficial dapat dilakukan dengan insisi tunggal. Insisi kulit dimulai dari proksimal ke fossa antecubiti sampai ke palmar pada daerah tunnel carpal. Tekanan kompartemen dapat diukur selama operasi untuk mengkonfirmasi dekompresi, tidak ada penggunaan torniket. Insisi kulit mulai dari medial ke tendon bicep bersebelahan dengan siku kemudian ke sisi radial tangan dan diperpanjangan ke arah distal sepanjang brachioradialis dilanjutkan ke palmar. Kemudian kompartemen fleksor superficial di insisi mulai titik 1 atau 2 cm diatas siku ke arah bawah sampai pergelangan tangan.Kemudian nervus radialis diidentifikasi dibawah brachioradialis, keduanya kemudian ditarik ke arah radial. Kemudian fleksor carpi radialis dan arteri radialis ditarik ke sisi ulnar yang akan mengekspos fleksor digitorum profundus, fleksor pollicis longus, pronatus quadratus dan pronator teres. Karena sindrom kompartemen biasanya melibatkan kompartemen fleksor profunda harus dilakukan dekompresi fascia disekitar otot tersebut untuk memastikan bahwa dekompresi yang adekuat telah dilakukan.

Pendekatan Volar UlnarPendekatan volar ulnar dilakukan dengan cara yang sama dengan pendekatan Henry. Lengan disupinasikan dan insisi mulai dari medial bagian atas tendon bicep melewati lipatan siku terus ke bawah melewati garis ulnar lengan bawah dan sampai ke carpal tunnel sepanjang lipatan thenar. Fascia superficial pada fleksor carpi ulnaris di insisi ke atas sampai ke aponeurosis siku dan ke carpal tunnel ke arah distal. Kemudian dicari batas antara fleksor carpi ulnaris dan fleksor digitorum sublimis. Pada dasar fleksor digitorum sublimis terdapat arteri dan nervus ulnaris yang harus dicari dan dilindungi. Fascia pada kompartemen fleksor profunda kemudian di insisi.

Pendekatan Dorsal Setelah kompartemen superficial dan fleksor profunda lengan bawah didekompresi, harus diputuskan apakah perlu dilakukan fasciotomi dorsal ( ekstensor ). Hal ini lebih baik ditentukan dengan pengukuran tekanan kompartemen intraoperatif setelah dilakukan fasciotomi kompartemen fleksor. Jika terjadi peningkatan tekanan pada kompartemen dorsal yang terus meningkat, fasciotomi harus dilakukan dengan posisi lengan bawah pronasi. Insisi lurus dari epikondilus lateral sampai garis tengah pergelangan tangan, batas antara ekstensor carpi radialis brevis dan ekstensor digitorum komunis di identifikasi kemudian dilakukan fasciotomi.

IV.3. Fasciotomi untuk sindroma kompartemen kronik : Fasciotomi insisi tunggal : Teknik FronekDibuat sebuah insisi 5 cm pada pertengahan fibula dan kaput tibia atau melalui defek fascia jika terdapat hernia muskuler pada daerah keluarnya nervus peroneal. Nervus peroneal segera dicari dan dilewatkan fasciotom ke kompartemen anterior pada garis otot tibialis anterior. Pada kompartemen lateral, fasciotom diarahkan ke posterior nervus peroneal superficial pada garis fibular. Tutup kulit dengan cara biasa dan pasang pembalut steril .

Fasciotomi insisi ganda : Teknik RorebeckDibuat 2 insisi pada tungkai bawah 1 cm dibelakang garis posteromedial tibia. Kemudian dicari vena saphenus pada insisi proksimal dan tarik ke anterior bersama dengan saraf, masuk dan dibuka kompartemen superficial kemudian fascia profunda di insisi. Kompartemen profunda diekspos termasuk otot digitorum longus dan tibialis posterior dengan merobek sambungan soleus. Kumparan neurovaskuler dan tendo tibialis posterior kemudian di insisi ke proksimal dan distal fascia pada tendon tersebut. Tibialis posterior adalah kunci dekompresi kompartemen posterior dan biasanya berkontraksi ke proksimal antara fleksor hallucis longus, lebarkan batas antaranya untuk memeriksa kontraksinya. Tutup luka diatas drain untuk meminimalkan pembentukan hematom.