tugas baca vascular cannulation.pptx

VASCULAR CANNULATION ANDFLUID RESCUCITATION(KANULASI VASKULER DANRESUSITASI CAIRAN)

11 Juni 2012

ELN / UDI

Kanulasi vaskuler

Sarana untuk memasukkan obat dan cairan

Monitoring status hemodinamik yang akurat (sistole, diastole, dan MAP)

Mengambil sampel darah pada pasien kritis

Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4

Persiapan

Informed consent Memilih tempat kateterisasi Memposisikan pasien Desinfeksi daerah operasi Anestesi lokal



Kanulasi Vaskular

Arteri

Vena sentral

a.Radialis

a. Axillarisa.

Femoralis

a. DorsalisPedis

a. Temporalis Supf

a. brachialis

v. Subclaviav. Jugularis

Interna

v. Jugularis Externa

v. Femoralis

A. Pulmonali

s

Arterial catheterization(Kateterisasi arteri)

Indikasi1. Monitoring tekanan darah secara

kontinu, misalnya pada keadaan shock, krisis hipertensi, intervensi bedah mayor, pemberian obat vasoaktif dan inotropik

2. Sampel darah arteri diperlukan secara berkala, misalnya pada keadaan terpasang ventilator mekanik (monitor BGA)


Kontraindikasi

Terapi antikoagulan, karena meningkatkan resiko perdarahan dan hematom

Penyakit oklusi arteri berat dengan ischemia distal

Aliran darah kolateral tidak adekuat Graft vaskuler Infeksi kulit


Komplikasi

Perdarahan Ischemia Embolisasi distal Sepsis Neuropati Fistula arteriovenous Pseudoaneurysma


Tempat pemasangan (1)

Arteri radialisPaling sering dilakukan kateterisasi

pada a. radialis non dominan karena letaknya yang superfisial dan adanya dual blood supply ke manus

Untuk mengetahui apakah aliran darah kolateral adekuat, bisa dilakukan modified Allen test, doppler, plethysmografi, atau pulse oxymetri


Modified Allen test

1. Pasien mengangkat tangan yang terkepal erat

2. Pemeriksa menekan a. radialis dan ulnaris secara bersamaan

3. Pasien menurunkan tangan dalam posisi netral

4. Tekanan pada a. ulnaris dilepaskan5. Lihat pengisian kapiler pada manus

berupa kembalinya warna kemerahan dalam 6 detikSurgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4

Teknik kateterisasi a. radialis(direct threading)

A. Radialis dipalpasi 2 cm proksimal dari flexion skin fold

Kateter ditusukkan sepanjang perjalanan arteri dengan sudut 30-45° terhadap kulit

Saat terlihat darah pada kanul, jarum ditarik sambil kanul didorong masuk



Arteri AxillarisDigunakan untuk pemasangan kateter

arteri dalam jangka waktu yang lama karena ukurannya yang besar, tidak mengganggu pergerakan, kedekatannya dengan aliran darah sentral, dan aliran kolateral yang sangat banyak


Kerugian

Kesulitan akses Kurangnya visibilitas Letaknya di dalam sheath

neurovaskuler sehingga memperbesar resiko terjadinya defisit neurologis bila terbentuk hematom


Teknik kateterisasi a. axillaris(modified Seldinger)

Lengan atas pasien diposisikan ekstensi dan eksternal rotasi

Meraba a. axillaris pada titik di mana pulsasi paling kuat

Menusukkan kateter pada titik tersebut Saat terlihat darah pada kanul,

guidewire dimasukkan Jarum ditarik dan kateter dimasukkan


http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S000349759700636X-gr1.gif


Arteri femoralisMeskipun letaknya superfisial sehingga

memudahkan approach, ada beberapa kerugian kateterisasi a. femoralis yaitu

1. Berkurangnya mobilitas pasien2. Resiko kontaminasi dari kolostomi

dan drain luka abdomen3. Occult bleeding ke abdomen


Teknik kateterisasi a. femoralis Mengidentifikasi a. femoralis Menusukkan kateter panjang ukuran

20 G, 2 cm di bawah ligamentum inguinale dengan sudut 45° terhadap kulit

Selanjutnya menggunakan teknik modified Seldinger


http://www.pediatricsurgerymd.org/AM/Images/resource_images/catheter13.jpg


Arteri Dorsalis pedisPemeriksaan aliran kolateral melalui

a.tibialis posterior sebelum kateterisasi, dilakukan dengan cara :

1. Menekan a. dorsalis pedis2. Menekan kuku ibu jari kaki sampai

berwarna putih3. Melepas tekanan pada ibu jari kaki

sambil mengamati kembalinya warna kuku


Kateterisasi a. dorsalis pedis menggunakan teknik direct threading seperti a. radialis

Kerugian kateterisasi a. dorsalis pedis1. Ukuran kecil2. Tekanan darah sistolik 5-20 mmHg

lebih tinggi daripada a. radialis


http://cmbi.bjmu.cn/uptodate/pictures/pulm_pix/dorsalis.gif


Arteri Temporalis superficialisKebanyakan digunakan pada bayiKarena ukurannya yang kecil,

seringkali diperlukan exposure pembedahan untuk kateterisasi a. temporalis superficialis

Kerugian yang dapat terjadi adalah komplikasi neurologis akibat emboli cerebri


http://ars.sciencedirect.com/content/image/1-s2.0-S1079210407006026-gr1.jpg


Arteri BrachialisJarang digunakan untuk jangka panjang

karena sering terjadi komplikasi berupa

1. Neuropati n. medianus karena kompresi oleh hematom

2. Volkmann’s contracture3. Compartment syndrome lengan

bawah dan manusSurgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4

Galajda Z. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:407-409

Right brachial artery cannulation and position of the cannula below the subscapular artery: A, brachial artery; B, subscapular artery; C, ulnar

nerve; D, latissimus dorsi insertion.

Central venous catheterization(kateterisasi vena sentral)

Indikasi1. Akses terapi cairan, nutrisi

parenteral, dan obat vasoaktif2. Monitoring tekanan vena sentral

(Central Venous Pressure) pada pasien hipovolemia

3. Hemodialisis4. Pacu jantung5. Prosedur diagnostik jantung


Kontraindikasi

Kelainan karena trauma atau operasi sebelumnya


Komplikasi

Malposisi kateter Aritmia Embolisasi Cedera vaskuler, kardiak, pleura,

mediastinal, dan neurologis Pneumothorax Arterial puncture



Vena subclaviaPaling mudah dilakukan meskipun

volume darah banyak berkurangAkses dapat melalui supra atau infra

claviculaPendekatan infra clavicula lebih banyak

dipilih karena lebih mudah dan tidak mengganggu kontrol airway

Kerugiannya adalah resiko pneumothorax


Pendekatan supra clavicula

http://3.bp.blogspot.com/_-p7DcK-ba74/SpiagKNMZnI/AAAAAAAAAlk/C56m84Ud9Os/s400/scvein.jpg

Pendekatan infra clavicula



V. Jugularis internaKeuntungan: V. Jugularis interna kanan

perjalanannya langsung lurus ke v. cava superior, yang berguna untuk kateterisasi jantung dan pemasangan pace maker

Kerugian: sulit diakses pada keadaan volume darah berkurang dan kesulitan dressing


Akses dapat melalui:1. Anterior musculus

sternocleidomastoideus (SCM)2. Antara clavicula dan caput sternal m.

SCM3. Posterior m. sternocleidomastoideus

Jarum ditusukkan membentuk sudut kurang dari 45° terhadap kulit



V. Jugularis eksternaAngka kegagalan cukup tinggi, perlu

dilakukan manipulasi bahu agar guidewire dapat lewat

Dressing sulit karena lokasi di leherTidak cocok untuk akses vena sentral

jangka lama


Teknik kateterisasi v. jugularis eksterna

Mengidentifikasi v. jugularis eksterna yang menyilang SCM

Menusukkan kateter dengan sudut 15-20° terhadap kulit

Saat terlihat darah keluar, kanul didorong masuk bersamaan dengan jarum ditarik keluar

Kanul dihubungkan dengan kateter dan difiksasi


http://emprocedures.com/peripheraliv/images/EJ.jpg


V. FemoralisPenggunaannya untuk jangka lama

pada pasien kritis belum sepenuhnya dapat diterima karena resiko infeksi dan trombosis


Teknik kateterisasi v. femoralis Meraba v. femoralis 2 cm di bawah

ligamentum inguinale, tepat di medial a. femoralis

Jarum ditusukkan mengarah ke atas dengan sudut 45°

Ujung distal kateter tidak boleh melewati ligamentum inguinal untuk mencegah terjadinya hematom retroperitoneal


http://helid.digicollection.org/documents/h0186e/p64.gif

Doppler dan guiding USG sudah lama digunakan dalam kateterisasi vena sentral, terutama v. jugularis interna


Pulmonary artery catheterization(kateterisasi arteri pulmonalis)


Komplikasi

Kateter melingkar atau tersimpul dalam ventrikel kanan

False route ke pleura, pericardium, peritoneum, aorta, a. vertebralis, v. renalis, dan v. cava inferior

Ruptur a. pulmonalis Trombositopenia Cedera katup jantung


Teknik kateterisasi a. pulmonalis Mengetes balon kateter Introducer dimasukkan seperti memasukkan

kateter vena sentral, sampai ke a. pulmonalis Kateter dimasukkan sampai ujungnya mencapai

vena intrathoracal yang dibuktikan dengan perubahan pola respirasi

Balon dikembangkan dengan 1,5ml udara Kateter didorong melewati atrium kanan sampai

ventrikel kanan yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan sistolik secara tiba-tiba

Kateter didorong melewati katup pulmonal sampai ke a. pulmonalis yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan diastolik secara tiba-tiba


Resusitasi cairan


Hipovolemia banyak dijumpai pada pasien trauma, pembedahan, dan ICU

1. Kehilangan darah2. Vasodilatasi3. Perubahan permeabilitas pembuluh

darah

Hipovolemia yang tidak segera dikoreksi akan merangsang pelepasan vasoaktif dan sitokin yang akan memperburuk keadaan pasien


Kristaloid

HipotonikDextrose in water IsotonikRinger Lactate (RL) HipertonikNaCl 7,5%


Kristaloid direkomendasikan untuk mengatasi hipovolemia pada penyakit kritis karena murah dan memiliki sedikit efek samping

Penundaan pemberian dan jumlah yang tidak adekuat dapat memperburuk keadaan mikrosirkulasi, endotel, dan oksigenasi jaringan


Kristaloid dapat melintasi membran vaskuler secara bebas sehingga cairan intravaskuler dapat ekstravasasi ke interstitial

Cairan yang ekstravasasi ini mencapai 75% dari pemberian sehingga hanya 25% yang tertinggal di dalam vaskuler

Karena itulah diperlukan kristaloid dalam jumlah besar untuk menstabilkan hemodinamik, 4-5x lipat volume koloid untuk mencapai efek yang sama


Hipertonik saline Memperbaiki fungsi kardiovaskuler

karena efek vasodilatasi langsung pada sirkulasi sistemik dan pulmonal, serta inotropik positif pada sel miokard

Kegagalan mikrovaskuler karena shock dapat diatasi dengan hipertonik saline karena kerjanya menghambat up regulation leukosit dan endothelial adhesion molecule yang biasanya muncul saat resusitasi dengan cairan isotonik


Koloid

Albumin Dextrans Gelatins1. Cross linked (Gelofundiol®)2. Urea linked (Haemaccel®): tinggi Ca

dan K3. Succinilated (Gelofusine®): rendah

Ca dan K Hydroxyethylstarch (HES)


Albumin

Protein plasma termahal Berguna untuk mengurangi edema

paru karena tekanan onkotik nya Tidak disarankan untuk pasien

dengan perubahan permeabilitas endotelium (post op cardiac, sepsis)

Tidak berguna untuk volume replacement (penggantian volume)


Dextrans

Campuran polidispersi dari polimer glukosa

Meningkatkan aliran mikrosirkulasi karena mengurangi pengendapan eritrosit dan platelet

Volume expansion Mengurangi viskositas darah Efek samping shock anafilaktik,

gangguan koagulasi, kesalahan crossmatch


Gelatins

Modifikasi kolagen sapi Berguna untuk mengatasi defisit

volume dan mempertahankan volume darah

Penambahan volume darah kurang lebih sama dengan volume gelatins yang diinfuskan


Hydroxyethylstarch (HES)

Derivat amilopektin Diekskresi melalui ginjal Berguna untuk volume replacement,

plasmapheresis, plasma expansion, mempertahankan stabilitas hemodinamik

Sediaan sangat bervariasi di tiap negara, dalam konsentrasi dan berat molekul yang berbeda


Sediaan HES tertentu dapat memperbaiki perfusi organ (splanchnic) dan mikrosirkulasi


Resiko resusitasi cairan (1) Masalah koagulasiKelainan faal hemostasis terjadi karena

kehilangan banyak darah, hipotermia, aktivasi jalur inflamasi yang berakibat aktivasi mekanisme prokoagulasi dan down regulation mekanisme antikoagulasi

Semua pengganti plasma menurunkan konsentrasi faktor koagulasi (hemodilusi)


Resiko resusitasi cairan (2) Faal ginjalAlbumin dan gelatins tidak memiliki

efek negatif terhadap ginjal, sementara dextrans memicu gagal ginjal akut hiperonkotik dan HES menyebabkan sel tubulus ginjal membengkak karena reabsorpsi makromolekul

Hidrasi dengan kristaloid dalam jumlah yang adekuat dapat mencegah efek di atas


Walaupun volume darah dapat dikembalikan lebih cepat dengan koloid daripada kristaloid, kristaloid tetap direkomendasikan sebagai terapi pertama pada shock perdarahan

Demikian juga walaupun HES memiliki efek yang menguntungkan terhadap microperfusion, kapiler, respons inflamasi, dan endotel, tetapi semua itu menjadi tidak bermakna bila pasien hipovolemik tidak ‘diisi’ dulu dengan kristaloid


tugas baca vascular cannulation.pptx

Documents

Transcript of tugas baca vascular cannulation.pptx